หัวข้อ - srinakharinwirot...
TRANSCRIPT
แผนการสอนรายหวขอ (Topic Module)
หวขอ Overview of the head injury
รายวชา ศศ 501 (SG501) 2(2-0-4)
ผสอน นายแพทยไกรยศ เกยรตสนทร
วตถประสงคหวขอ
1. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบค าจ ากดความของการ
บาดเจบทศรษะ
2. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบระบาดวทยา (Epidemiology)
ของการบาดเจบทศรษะ
3. เพอใหนสตแพทยมความรและความเขาใจเกยวกบกลไกการเกด(mechanism)
ของการบาดเจบทศรษะ และ กลไกของพยาธสภาพ (Patho-mechanism) ของ
การบาดเจบทสมอง
4. เพอใหนสตแพทยทราบและเขาใจอยางถกตองในการเลอกใชตวชวดทใชบอก
ระดบความรนแรงทศรษะ
เนอหาหวขอ
1. ค าจ ากดความของการบาดเจบทศรษะ (Definition of the head injury)
2. ระบาดวทยาของการบาดเจบทศรษะ (Epidemiology of the head injury)
3. กลไกการบาดเจบทศรษะ (Mechanism of the head injury)
4. กลไกการเกดพยาธสภาพของการบาดเจบทสมอง (Patho-mechanism of
Traumatic brain injury)
5. ตวชวดในการประเมนความรนแรงของภาวะการบาดเจบทศรษะ (Parameters of
the head injury assessment)
สอการสอน
1. เอกสารค าสอน
2. สอการสอนแบบ Slide ประกอบการบรรยาย (ผลตสอการสอนดวย MS Power
Point)
ระยะเวลาการสอน 90 นาท
แผนการสอน ระยะเวลา 1.5 ชวโมง โดยแบงเปน
1. อธบายวตถประสงคของหวขอ 5 นาท
2. บรรยายเนอหาวชา 65 นาท
3. สรปเนอหาวชา 10 นาท
4. อภปรายซกถาม 10 นาท
สอนนสตแพทยปการศกษาละ 5 กลม กลมละ 1.5 ชวโมง คดเปนการสอน
เทยบเทา 7.5 หนวยชวโมง
การวดและประเมนผล
1. การวดผลโดยใชขอสอบ MCQ และ MEQ
2. การประเมนผลตดเกรดโดยการองกลม
เอกสารอานประกอบ
1. เอกสารประกอบการสอน
2. Alice Theadom, Valery Feigin, Florence C M Reith, Andrew I R Maas.
Epidemiology of traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor.
Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2748 –
2754.
3. David F Meaney, D Kacy Cullen. Biomechanical basis of traumatic brain
injury. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery.
7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2755 – 2764.
4. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of
neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 685.
Overview of The head injury
นพ.ไกรยศ เกยรตสนทร
ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตร มศว
ค าจ ากดความของการบาดเจบทศรษะ (Definition of the head injury)
การบาดเจบทศรษะ(Head injury) คอ การไดรบความกระทบกระเทอนทท าใหเกดพยาธ
สภาพตอศรษะ ซงนบรวมทงอวยวะอนไดแก scalp, skull, dura mater, arachnoid mater, pia mater,
cerebral vessels และ brain parenchyma ทงนการบาดเจบทศรษะมกมความสมพนธหรอพบรวมกน
กบการบาดเจบของบรเวณๆใบหนา (Maxillofacial injury) และ การบาดเจบกระดกตนคอ (Cervical
spine injury) จงพบวาในต าราบางเลมระบการบาดเจบเปน Cranio-maxillofacial injury ซงหมายถง
การบาดเจบทศรษะและใบหนา สวน Cranio-cervical injury จะหมายความถงการบาดเจบทศรษะ
และกระดกตนคอ ตามล าดบ
โดยทงนการบาดเจบศรษะ (Head injury) ตามขางตน ไดมการใหความส าคญเฉพาะเปน
พเศษกบการบาดเจบในสวนของสมอง เนองจากเปนอวยวะทเมอมการบาดเจบจะมโอกาสความ
เสยงทเกด morbidity and mortality ตอผปวยสงมาก โดยเรยกเปนภาวะการบาดเจบของสมอง
(Traumatic Brain Injury) โดยมการใหนยามคอ การเปลยนแปลงของหนาทการท างานหรอเกดพยาธ
สภาพของสมองอนเนองมาจากการไดรบแรงกระท าจากภายนอก ดงนน Traumatic Brain Injury
(TBI) จงถอเปนสวนหนงของการบาดเจบทศรษะ
ระบาดวทยาของการบาดเจบทศรษะ (Epidemiology of the head injury)
การบาดเจบทศรษะเปนปญหาทสาคญของประเทศและโลก อบตการณทรายงานมกจะ
แตกตางกนขนอยกบค านยามและวธการเกบขอมล
โดยอบตการณการเกดภาวะบาดเจบทศรษะในสหรฐอเมรกาอยทประมาณ 103 รายตอ
ประชากร 100,000 คนตอป,ในยโรปอยทประมาณ 7.1-472.6 รายตอประชากร 100,000 คนตอป, ฝง
เอเชยอยทประมาณ 56.3-417 รายตอประชากร 100,000 คนตอป, ในทวปแอฟรกาอยทประมาณ
316.42 รายตอประชากร 100,000 คนตอป และในนวซแลนดพบอตราสวนสงถงประมาณ 811 ราย
ตอประชากร 100,000 คนตอป
มกพบในผปวยทเปนเพศชายมากกวาเพศหญง ในอตราสวน male : female เทากบ 1.63-
2.76 : 1 ในสหรฐอเมรกาและแคนาดา, 1.18-3.55 : 1 ในยโรป และ 1.15-4.25 :1 ในเอเชย
ชวงอายของผปวยพบวามอบตการณสง ในชวงอายวยรน (20-29 ป) และวยกลางคน (40-50
ป) และมกพบในกลมทเศรษฐานะต า
อตราการตายจากการบาดเจบทศรษะ มการรายงานทหลากหลายในแตละประเทศและใน
แตละผลงานวจย ขนกบความรนแรงทเกด และววฒนาการของแตละประเทศดวย โดยมการพบ
อตราการตายอยท 17-18 รายตอประชากร 100,000 คนตอปในทวปอเมรกาเหนอ, อตราการตายอยท
6.8-72 รายตอประชากร 100,000 คนตอปในทวปยโรป, อตราการตายอยท 80.73 รายตอประชากร
100,000 คนตอปในทวปแอฟรกา
ตารางท 1 อตราการตายทวโลก (Alice Theado, Valery Feigin, Florence C.M.Reith, Andrew I.R.Maas. Epidemiology of Traumatic Brain
Injury. In: H. Richard Winn, editor. Youmans & Winn Neurological Surgery.7 th edition. PA:Elsevier;2017. p. 2751)
สาเหตของการบาดเจบทศรษะมความเปลยนแปลงไปตามยคสมยและววฒนาการของ
เทคโนโลยในดานตางๆ ในปจจบนมปจจยทเปนสาเหตในความรนแรงของการบาดเจบทศรษะ
สงขน เชนความเรวของยานพาหนะ, ตกสงตางๆ และรวมถงความรวดเรวในการขถงสงตางๆ ท าให
ผคนมแนวโนมของอารมณทวบวาบ ทะเลาะววาทไดโดยงาย โดยสรปในปจจบน สาเหตของการ
เกดการบาดเจบทศรษะทพบบอยไดแก อบตเหตจราจร, ตกจากทสง, ถกท ารายรางกาย, อบตเหตจาก
การเลนกฬา และอบตเหตจากการท างาน โดยสาเหตทพบมากทสดคออบตเหตจราจรและตกจากท
สง ซงพบรายงานรวมจากสองสาเหตนรวมกนของหลายงานวจยในหลายๆประเทศโดยเฉลยสงถง
60%-85%
กลไกการบาดเจบทศรษะ (Mechanism of the head injury)
1. Static mechanism เปนกลไกการบาดเจบทมแรงกระท ากบศรษะเปนเวลานาน (นานกวา
200 msec.) เชน ลมแลวเกดการไถลของศรษะกบพนเปนเวลานาน ซงพยาธสภาพทเกดขน
มกท าใหเกดกะโหลกศรษะแตก หรอฐานกะโหลกศรษะแตกได
2. Dynamic mechanism เปนกลไกการบาดเจบทพบมากกวา static mechanism โดยแรงทมา
กระท ากบศรษะใชเวลาสน (นอยกวา 50 msec.) จะแบงเปน 2 ประเภทตามกลไกของแรง
ทมากระท า ดงน
2.1 contact force คอ การบาดเจบทเกดกบศรษะขณะอยนง หรอเคลอนไหว
เลกนอย เชน ถกต ถกยง เปนตน พยาธสภาพทเกดขน อาจจะเกดทบรเวณทม
แรงมากระท าโดยตรง (coup lesion) เชน skull fracture (รปท 2), epidural
hematoma, contusion เปนตน หรออาจจะเกดบรเวณตรงขามกบบรเวณท
กระทบวตถ (contrecoup) ซงกลไกของการเกดเชอวาขณะทมวตถกระแทกลง
บนกะโหลกศรษะ กะโหลกศรษะจะมการยบตว และคนตวอยางรวดเรว สงผล
ใหเกด negative pressure ดานตรงขามซงเปนสาเหตท าใหสมองบรเวณนน
บาดเจบ ซงเปนกลไกทพบในผปวย infant หรอ เดก ทกะโหลกยงมความ
ยดหยนอย
รปท 1 แสดง local contact effect, (A) ภาวะปกตของกะโหลกศรษะ , (B)ขณะมแรงกด (compressive force) มากระท าทกะโหลกศรษะสวน outer skull
surface ท าใหเกดแรงยด (tensile force)ท inner skull surface, (C) ในสภาวะปกตกะโหลกศรษะจะมความสามารถในการทนตอแรงยดไดไมด ท าใหเวลา
กะโหลกศรษะแตก จงแตกท inner table กอน
2.2 inertial force (head motion injury หรอ acceleration-deceleration
injury) คอการบาดเจบทเกดขน ขณะทศรษะมความเรวไปกระทบกบ
กระทบกบวตทอยนงหรอก าลงเคลอนท เชน ขบรถไปชนตนไม ขบรถไป
ชนรถทวงสวนมา เปนตน เมอมความเรวของศรษะมาเกยวของ หลงจากม
การกระแทกแลวสมองยงมการเคลอนทภายในกะโหลกอนเนองมาจาก
แรงเฉอย ในขณะทกะโหลกและdura มการหยดนง สงผลให bridging
vein นนมการฉกขาด เกดเปน subdural hematoma (จากการศกษาพบวา
subdural hematoma ประมาณ 60% เกดจาก inertial force) นอกจากนยงม
ผลท าให brain parenchyma บาดเจบเกดเปน concussion, DAI หรอ
hemorrhage ทเปน contrecoupได (รปท 3) ซงความรนแรงของการ
บาดเจบขนกบความเรวของศรษะกอนทจะมการกระแทก และระยะเวลาท
สมองมการเคลอนทในกะโหลกศรษะ (duration) (รปท 4)
รปท 2 แสดงต าแหนงทถกกระแทกซงท าใหเกดการบาดเจบของสมองฝงตรงขามได (Patrick J. Lynche, illustrator. Contrecoup.svg. Wikipedia Commons [Internet].2006 [cited 2018 May 2].
Available from: http:// commons.wikimedia.org/wiki/File:Contrecoup.svg)
รปท 3 แสดงความสมพนธระหวางระยะเวลาไดรบแรง inertia กบการบาดเจบของสมองทมากขนตามล าดบ ซงแบงเปน 3 ระดบ ดงภาพ
Zone I, very brief duration การ
บาดเจบของสมองมกอยนอก surface ของ brain
Zone II, slightly longer duration
มการบาดเจบของ bridging vein และ peripheral brain parenchyma
Zone III longer duration จะท าให
เกด DAI หรอ Coma
กลไกการเกดพยาธสภาพของการบาดเจบทสมอง (Patho-mechanisms of Traumatic brain
injury)
ตามทไดอธบายขางตนภาวะ Traumatic Brain Injury (TBI) ไดถกศกษาและวจยในเรอง
ของ head injury เปนพเศษ เนองจากเปนสาเหตทท าใหเกด morbidity and mortality แกผปวยไดมาก
กลไกการเกดพยาธสภาพของสมองเมอไดรบการบาดเจบจงมการศกษาและสรปไดเปนสองระยะ
ดงน
ระยะท 1 การบาดเจบทสมองระยะแรก (primary brain injury) เปนการบาดเจบทเกดขน
ทนททมกระทบตออวยวะชนตางๆ ของศรษะ ไดแก
1.1 กะโหลกศรษะ (skull)
- กะโหลกแตกราวเปนแนว (linear skull fracture) พบประมาณ 80%ของกะโหลกแตกทก
ชนด เกดจาแรงกระแทกโดยตรง (contact force) ซงการบาดเจบแบบ head motion injury
หรอ acceleration ไมสามารถท าใหเกด linear skull fracture ได
- กะโหลกแตกยบ (depressed skull fracture) เกดจากการกระทบอยางแรงดวยวสดทมขนาด
นอยกวา 2 ตารางนว และแรงกดทกระท าตอกะโหลกตองแรงกวาหรอเทากบความหนาของ
กะโหลกสวนนน
- กะโหลกแตกราวบรเวณฐาน (basilar skull fracture) พบใน anterior & middle cranial
fossa, บรเวณทพบบอยทสดคอ cribriform and ethmoid junction ปญหาทพบไดบอยคอ
A) Massive bleeding ในภาวะฐานกะโหลกแตกจรงๆแลว มกมเลอดออกใน
ปรมาณทไมมาก แตเนองจากภาวะฐานกะโหลกแตกมกพบรวมกบการแตกของกระดก
ใบหนารวมดวย (maxillofacial injury) ดวยสาเหตนจงท าใหมการเสยเลอดทมาก และ
เนองจากเลอดออกจากบรเวณทฐานกะโหลกแตก และเราไมสามารถหามเลอดโดยตรงได
เลอดมกจะออกจากจมกและห การหามเลอดใชวธ anterior และ posterior nasal packing
รวมกบ fluid resuscitation รวมทง blood transfusion
B) Cerebrospinal fluid (CSF) leakage เนองจากมการฉกขาดของเยอหมสมอง
ทต าแหนงมฐานกะโหลกแตก ท าให CSF รวออกมา หากเกดจากการแตกของ anterior
cranial fossa ผปวยมกมาดวย CSF rhinorrhea เนองจาก CSF รวผานบรเวณ cribriform
plate ลงมา แตถาหากเกดจากการแตกของ middle cranial fossa ผปวยกจะมาดวย CSF ไหล
ลงคอ มกใหประวตวามน าเคมๆไหลลงคอ เนองจาก CSF มกไหลผานรอยแตกบรเวณ
petrous bone แลวผานเขา Eustachian tube ภายใน middle ear ไหลออกส nasopharynx ใน
บางครง CSFอาจปนกบเลอดออกมาท าใหแยกไดยาก วธแยกงาย ๆ คอใหน าน าหยดลงท
กระดาษกรองหรอ gauze ถามการแยกชนของน า คอ วงดานในสแดงและวงดานนอกสจาง
กวา จะบงบอกถงวาม CSF รว (Halo sign or Target sign : รปท 5) หรอสงน าตรวจด
ประมาณน าตาลโดยใช Glucose oxidized test strips (false positive ไดหากมเลอดปนหรอ
สารคดหลงปน แตหากผลออกมาปน negative คอนขางมนใจไดวาไมม CSF รว) และวธท
แมนย าทสดคอตรวจหา beta2-transferin ( พบเฉพาะใน CSF, perilymph, and vitreous
humor)
รปท 4 แสดง target หรอ halo sign (Ravi Sunder and Kevin Tylor. Basal skull fracture and the Halo sign. CMAJ, March 19 2013
185(5)416)
C) Cranial nerve (CN) injury โดยถาฐานกะโหลกดานหนาแตก (frontal bone
หรอ sphenoid bone) CN ทพบบาดเจบไดบอยไดแก CN II หรอ CN III ถาฐานกะโหลก
ดานหลงแตก (petrous part ของ temporal bone) สวนมากมกมรอยแตกเปนไปตามแนวของ
petrous ridge (longitudinal fracture) มกม CN VII injury ประมาณ 20% และ CN VIII
injury โดยมลกษณะของ conductive hearing loss จากการฉกขาดของเยอแกวห แตหากรอย
แตกนนขวางแนวของ petrous axis (transverse fracture) มกท าใหเกด CN VII ประมาณ
50% และ CN VIII injury โดยมลกษณะของ sensorineural hearing loss (รปท 6)
รปท 5 แสดงรปของ temporal bone fracture และincidence of facial palsy (Ent Teamwork 432.Trauma and
Foreign bodies. [PDF] [cited 2018 May 2]. Available from:
http://ksumsc.com/download_center/Archive/4th/432/432%20Teams/ENT/OSCE%20and%20SAQ/Trauma%20and%20Foreign%20Bodies%20Hx%20%26%20Ex.pdf)
1.2 เนอสมองช า (brain contusion)
เปนภาวะทมเลอดแทรกอยทเซลลสมองใตชน pia mater โดยไมมการฉกขาดของ
ชนarachnoid mater ต าแหนงพบไดบอย คอบรเวณสมองสวน frontal และ temporal
เนองจากเปนจดทอยชด bony prominent จงเกด coutrecoup effectไดบอยกวาบรเวณอน
และม contusion ไดมากกวาบรเวณอน ซงทฤษฎการเกด coutrecoup contusion ตามหลก
ทางกลศาสตร เชอวาเมอมแรงมากระทบหนงศรษะหรอกะโหลกดานใดดานหนง ท าใหเกด
แรงบวก (positive force) ทสมองดานนน สวนบรเวณสมองซกตรงขามทถกกระแทกจะ
เคลอนทตอไปดวยแรงเฉอย ท าใหมแรงดนลบ (negative pressure)เกดขนตรงบรเวณนน
ซง negative pressure นมผลท าใหน าทอยในเซลลและนอกเซลลเปลยนไปเปนฟองอากาศ
(bubbles)และชองวาง(cavitation) มผลท าใหเกด tensile strength ตอเสนเลอดและเนอ
สมอง ท าใหเกดการบาดเจบของเสนเลอดและเนอสมองและเกดภาวะเลอดออกตามมาได
(รปท 7)
รปท 6 แสดงการเกดcoup and coutre-coup contusion (Dennis W. Klima. Neurological Trauma. [Internet] 2016
[cited 2018 May 3]. Available from: https://musculoskeletalkey.com/neurological-trauma/)
1.3 การบาดเจบกระจายทวไปของเนอสมอง (diffuse white matter injury)
มกเกดกบผปวยบาดเจบทางสมองอยางรนแรง ท าใหหมดสตทนททรบการกระทบ
โดยไมมระยะของการรสกตว ซงความรนแรงของการบาดเจบทางสมองนนขนกบความ
แรงของแรงทมากระท า และระยะเวลาทแรงนนกระท ากบสมอง (magnitude of force,
duration) ดงนนพยาธสภาพทเกดกบสมองมกจะรนแรง และการรสกตวมกไมดตงแตเกด
เหต
1.4 เนอสมองฉกขาด (brain laceration)
การทมการฉกขาดของเนอสมอง รวมกบการฉกขาดของเนอเยอ arachnoid and pia
mater
1.5 เสนเลอดบาดเจบและฉกขาด (vascular injuries)
การบาดเจบหรอฉกขาดของเสนเลอดเกดไดทงเสนเลอดแดงหรอเสนเลอดด า ซง
ท าใหเกดกอนเลอดสวนของเหนอเยอบหมสมอง(epidural layer), ใตเยอบหมสมอง
(subdural layer), เนอสมอง(intraparenchymal area) และ subarachnoid space ซงการ
บาดเจบเหลานมกสงผลใหเกดภาวะความดนในกระโหลกศรษะสงตามมา
1.6 การบาดเจบของเซลลสมองและเนอเยอสมอง (cellular / tissue damage)
- Astrocyte ซงในภาวะปกต astrocyte จะท าหนาทปรบสมดลของ cation และ
anion ใน extracellular space ใหเหมาะสม โดยการ uptake K+ ดงนนเมอมการบาดเจบ
เกดขนมผลท าใหสมดล K+ เสยไป โดยพบวาม K+ ใน extracellular space มากขน สงผลให
เกด cytotoxic edema ตามมา
- Axon ในภาวะปกต axon ท าหนาทล าเลยงสารสอประสาทและCa++ ไปปลอย
ออกส synaptic cleft เมอมการบาดเจบจะท าใหการล าเลยงสารตางๆถกตดขาด มผลท าให
intracellular Ca++สง และเกด mitochrondial swelling ท าใหมการปลอย cytochrome c และ
กระตนกระบวนการ caspase ท าใหเกด apoptosisในทสด จากการศกษาทางพยาธวทยา
พบวาภายหลงการบาดเจบจะมการรวมตวกนของ axonทหลงเหลออยกบ myeline sheath
เปนลกษณะเปนกอนกลม เรยกวา “retraction ball” และ axonบางสวนจะหายไป (wallerian
degeneration) นอกจากน axonยงท าหนาทเปน inhibitory modulator เมอ function ของ
axon เสยไป อาจสงผลใหเกด posttraumatic seizure, spasticity ได
- Ion channels(channelopathy), จากการศกษาของ Wolf and colleaues พบวา
หลงจากมการบาดเจบจะเกด sodium-potassium pump dysfunction สงผลสองประการดงน
ประการแรกเกดการ shift ของ K+ ออกนอกเซลล จงสงผลใหม Ca++ shift เขามาในเซลล
แทน ประการทสองเกด Na+ influx เขาเซลล กระตนท าให sodium-calcium exchanger
ท างานมากขน เพอผลก Na+ ออกจากเซลล ทงสองประการมผลท าให Ca++ ภายในเซลลเพม
มากขน
- Synaptic function, ภายหลงการบาดเจบนอกจากจะมการเปลยนแปลงของ
ระดบสารสอประสาทและเกลอแรใน extracellular spaceแลว ยงพบวาระดบของexcitatory
amino acid (EAAs)ผดปกต เชน glutamate สงขนจากภาวะปกต 50-60 เทา มผลท าให
synaptic function นนผดปกตไป จากการศกษาในสตวทดลองพบวาการเปลยนแปลงของ
ระดบ glutamate สมพนธกบการท างานของ hippocampus ในระยะยาว ซงมสวนส าคญใน
การท างานของสมองเกยวกบการเรยนร (learning) และความจ า(memory)
ระยะท 2 การบาดเจบทสมองระยะทสอง (secondary brain injury) เปนการบาดเจบทเกด
หลงจากการบาดเจบระยะแรก มผลท าใหการบาดเจบของสมองเปนมากยงขน ซงปจจยทสงผลให
เกด secondary injury เรยกวา “secondary insult” หรอ “second hit”
การดแลรกษาผปวยบาดเจบทางสมองจากอบตเหตนนมความจ าเปนทจะตองเขาใจและม
ความรเกยวกบ secondary brain injury เปนอยางด เนองจากเปนปจจยทสามารถคาดการณลวงหนา
และสามารถท าการรกษาเพอลดความรนแรงของการบาดเจบได ดงนนจดมงหมายทส าคญในการ
ดแลผปวยอบตเหตบาดเจบทางศรษะนน คอการรกษาและปองกนการเกด secondary brain injury
นนเอง ซงไดแก
2.1 Hypoxia/Ischemia
อบตเการณของการเกดสมองขาดเลอดพบไดถง 60%-90% หากมการบาดเจบทาง
สมองแบบรนแรงอย จากการศกษาในสตวทดลองพบวาต าแหนงทขาดเลอดนนอยไดทกท
ของสมองถงแมวาจะไมไดเปนบรเวณทไดรบการกระแทกกตาม ดงนนจงกลาวไดวาการ
บาดเจบของสมองเพยงจดๆเดยว(focal injury) สามารถท าใหเกดglobal ischemiaได
ความรนแรงของการขาดเลอดขนกบ cerebral blood flow (CBF) และระยะเวลาท
ขาดเลอด ซงพบวาถา CBFนอยกวา 10 mL/100 g per minute เปนเวลามากกวา 60 นาทจะ
เกดภาวะสมองขาดเลอดแบบถาวร (infarction) แตถาหากเราสามารถ resuscitation จนเพม
CBFไดทนเวลาสมองจะสามารถกลบสภาวะปกตได
รปท 7 แสดงความสมพนธระหวางสภาวะการขาดเลอดกบเวลา (Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM, Macoux FW,
FitzGibbon SJ, DeGilorami U, Ogemann RG. Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurgery 1981 Jun:54(6):773-82)
CEREBRAL BLOOD FLOW (mL/100g/min)
CONSEQUENCES
ตารางท 2 แสดงการเปลยนแปลงระดบเซลลในขณะทสมองกดการขาดเลอด
2.2 ภาวะสมองบวม (Brain edema)
ภาวะสมองบวม(brain edema) เปนภาวะทเนอสมองเพมปรมาตรเนองจากการบวม
น าภายหลงไดรบบาดเจบทศรษะ แบงออกเปน 3 ประเภท ไดแก Vasogenic, Interstitial and
Cytotoxic edema
2.3 ความดนในกะโหลกศรษะสง (increase intracranial pressure)
40-60 Normal
20-30 Start of neurological symptoms
16-20 Isoelectric EEG
10-12 Na+/K+ pump failure, cytotoxic edema
<10 Complete metabolic failure(infarction)
เปนภาวะทมความดนของของเหลวในชองเวนตรเคล (ventricular fluid pressure)
มากกวา 15 เซนตเมตรปรอทหรอ 20 เซนตเมตรน าขนไป
รปท 8 แสดงใหเหนถง vicious circle ของ head injury, เมอมการบาดเจบทางสมอง เกดICPสง สงผลให CBFลดลง เมอCBFลดลงท าใหเกดภาวะ ischemia ซงภาวะischemia ท า
ใหเกด cytotoxic edema และน าไปสภาวะ ICP ทสงขนไปอก
ตวชวดในการประเมนความรนแรงของภาวะการบาดเจบทศรษะ (Parameters of the head injury
assessment)
1. ประเมน signs and symptoms
การประเมนรปแบบนในอดตจะใชการประเมนระบบเกา ซงประกอบไปดวย alert ,
drowsiness , somnolence , stuporous , semi-comatose and comatose ซงการสอสารระหวาง
แพทยและบคลากรการแพทยดคลมเครอ ปจจบนจงใชเปนการประเมน Glasgow Coma
Scale and Score (GCS) เปนหลกในการประเมนสากล
2. ประเมนจาก CT scan
การประเมนรปแบบนใช Marshell score เปนตวประเมนเพอใหทราบถงความ
รนแรงของภาวะบาดเจบทศรษะ ดงตารางท 3
CATEGORY DEFINITION
Diffuse injury I No visible intracranial pathology
Diffuse injury II Cistern present with midline 0-5 mm.
Diffuse injury III Cistern compressed with midline shift 0-5 mm.
Diffuse injury IV Midline shift > 5mm.
Mass lesion High- or mixed-density lesion>25mL
ตารางท 3 Classification of Head Injury Based on CT Findings: Marshall Score
References
1. Alice Theadom, Valery Feigin, Florence C M Reith, Andrew I R Maas. Epidemiology of
traumatic brain injury. In: H Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological
surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017. p. 2748 –54.
2. David F Meaney, D Kacy Cullen. Biomechanical basis of traumatic brain injury. In: H
Richard Winn, editor. Youmans & Winn neurological surgery. 7th ed. PA: Elsevier; 2017.
p. 2755 –64.
3. Michael R Fernside, Donald A Simpson. Epidemiology. In: Peter L Reilly, Ross Bullock,
editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London: Hodder
education; 2005. p. 3 – 25.
4. Robert Anderson, Jack Mclean. Biomechanics of closed head injury. In: Peter L Reilly,
Ross Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed. London:
Hodder education; 2005. p. 26 – 40.
5. A David Mendelow, Peter J Crawford. Primary and secondary brain injury. In: Peter L
Reilly, Ross Bullock, editors. Head injury pathophysiology and management. 2nd ed.
London: Hodder education; 2005. p. 73 – 92.
6. Mark S Greenberg. Head trauma. In: Mark S Greenberg, editor. Handbook of
neurosurgery. 5th ed. Ontario: Webcom Limited; 2001. p. 626 – 85.
7. David K Menon, Karen Schwab, David W Wright, Andrew I Mass. Position statement:
definition of traumatic brain injury. Archives of physical medicine and rehabilitation.
2010; 91: p. 1637 – 40.
8. Min Li, Zilong Zhau, Gongjie Yu, Jianning Zhang. Epidemiology of traumatic brain
injury over the world: a systemic review. Austin neurology & neurosciences. 2016; 1(2):
p. 1 – 14.