SINDROMUL DE HIPERTENSIUNE INTRACRANIAN

HIC - complex simptomatic care apare ca urmare a creterii volumului coninutului cranian peste limitele de toleran ale cutiei craniene - dezechilibru ntre conintorul aproape inextensibil i coninutul care tinde s-i mreasc volumul - apare mai trziu la sugari i btrni din cauza posibilitilor de compensare

Pres.I.C. normal = 5-10 cmc ap - supus unor numeroase variaii fiziologice: tuse, strnut, defecaie

1. Etiopatogenie

a. - prezena unui proces expansiv intracranian b. - acumularea n exces a LCR (hidrocefalie) c. - amplificarea patului vascular printr-o vasodilataie activ sau pasiv d. - edemul cerebral

1.1. Procesele expansive intracraniene - cele cu evoluie lent pot fi compensate, n ceia ce privete solicitarea lor spaial, pn la o dezvoltare de aproximativ 100 cmc (drenarea prin sectorul vascular, n afara craniului, o cantitate de snge din rezervoarele venoase-sinusurile cavernoase) - cele cu evoluie rapid (+edem cerebralperifocal) determin precoce HIC - localizarea proceselor expansive intracraniene - relaia cu cile de circulaie a LCR-ului

1.2. Acumularea n exces de LCR (hidrocefalia) - obstrucia parial sau total a cilor de scurgere a LCR-ului = frecvent - blocarea ariilor de resorbie a LCR-ului = rar - hipersecreia de LCR = f.rar 1.3. Amplificarea patului vascular - turgescena arterial: HTA, vasoplegie traumatic, hipercapnia - turgescena venoas: ngreunarea circulaiei sanguine de ntoarcere > cerc vicios n HIC

1.4. Edemul cerebral - proces de infiltraie seroas a parenchimului cerebral - spaii intercelulare: 100-200 n cortex pn la 800 A n subst.alb - edemul perifocal: - n jurul proceselor tumorale - imbibiie pur glial - neuronii nu particip - edemul inflamator: - participarea neuronilor - procese infecioase - edemul hemodinamic: - vasodilataie intens i brutal a sistemului arterialo-capilar cerebral - n subst.alb - edemul traumatic: - perifocal i generalizat - glia + neuroni ; - staz + vasoplegie - dezintegrri structurale ale esutului nervos - edemul toxic: - atingerea primitiv a gliei - predomin n subst.alb - mecanism hemodinamic

2. Simptomatologie: triada

cefalee vomismente staz papilar

2.1. Cefaleea - relativ precoce, constant i dominant - la nceput cu caracter local i intermitent - se accentueaz spre diminea - se accentueaz la tuse, defecaie, eforturi fizice - se atenueaz dup vrsturi sau odat cu apariia atrofiei optice poststaz - localizarea cefaleei poate sugera uneori localizarea tumorii cerebrale - cefalee intermitent: tumori flotante n ventriculi - patogenic: traciunea i distensia structurilor algosensibile - intracraniene: artere, meninge, inseria venelor pe sinusul longitudinal sup.

2.2. Vomismentele (vrsturi)

- acompaniaz frecvent cefaleea - uneori neacompaniate de grea - mai ales la tineri - mai ales n localizrile de fos cerebral post. - spontane, explosive, fr efort - uneori incoercibile "n jet" fr grea, independente de alimentaie, la mobilizarea capului

2.3. Staz papilar - la 70-85% din cazurile cu tumori cerebrale - mai frecvent n tumorile de fos cerebral posterioar, ventriculare, temporale, occipitale - procentul cel mai sczut n tumorile frontale, de ncl.bazali i de hipofiz - la aproximativ 20% din tumorile cerebrale, staz papilar poate lipsi (tumori infiltrative cu evoluie lent) - acuitatea vizual se conserv o lung perioad de timp - uneori apar "eclipse vizuale" = ambliopie sau amauroz intermitent (secunde . 2-3 minute) ; - cmpul vizual se pstreaz - apare atrofie optic secundar cu ngustarea cmpului vizual i scderea acuitii vizuale, care este ireversibil - dac HIC scade, staz papilar dispare n 2-3 sptmni - de cele mai multe ori bilateral ; - rareori unilateral ; - n angajri temporale - n abcese cerebrale ; - creterea precoce a TACR

2.4. Simptome asociate 2.4.1. pareze de nv.oculomotori - pareza de VI: - intermitent sau permanent - fr valoare localizatorie 2.4.2. tulb.vestibulare - frecvente ; - sdr.vestib.central - hipoexcitabilitate caloric 2.4.3. semne de iritaie meningean - sdr.meningean incomplet. 2.4.4. crize epileptice - de cele mai multe ori generalizate (independente de procesul expansiv)

2.4.5. tulb.psihice - apar reletiv trziu, alteori precoce - bradipsihie, apatie, indiferen, tulb.de memorie, afectarea proceselor asociative elementare, dezorientare temporospaial, depresie, stri confuzionale - tulb.de contien . com - evoluie ondulat n raport cu gradul de HIC 2.4.6. tulb.vegetative - bradicardie, aritmie - instabilitatea TA - bufeuri congestive cefalice - tulb.de respiraie n forme avansate (hiperpnee, respiraie Cheyne-Stokes)

2.4.7. tulb.endocrine - sdr.adiposo-genital - acromegalie 2.4.8. modificri la nivelul craniului - zgomotul de oal spart } la - mrirea volumului craniului } copii

2.5. Modificri paraclinice

2.5.1. rg.simpl a craniului - apar dup 4-6 spt. - lrgirea suturilor: pn la 16 ani - impresiunile digitale: arii rotunde cu densitate radiologic diminuat la nivelul vaselor craniului - modificri ale regiunii selare: - demineralizarea dorsului elar - decalcificarea planeului elar i a peretelui anterior al eii - decalcificarea apofizelor clinoide anterioare

2.5.2. EEG - mofificri EEG difuze, generalizate - modificrile EEG focalizate sunt mascate de cele generalizate - procese maligne = modificri EEG difuze - procese benigne = modificri EEG focalizate 2.5.3. gammaencefalografia - focare lezionale radioactive 2.5.4. arteriografia cerebral - exprimare indirect a hidrocefaliei - evidenierea procesului expansiv - evidenierea herniilor cerebrale - lipsa de umplere a unor vase sau a arborelui arterial carotidian n ntregime

2.6. Complicaiile HIC

2.6.1. circulatorii:

- efectele HIC asupra debitului sanguin cerebral ncep s apar atunci cnd presiunea intracranian depete 45 cmc ap - fenomenul Kochr-Cushing: TA se mrete reacional pentru a menine debitul sanguin

2.6.2. mecanice: herniile (angajrile) cerebrale

- ca urmare a presiunii ridicate neuniforme,encefalul are tendina hernierii prin orificiile durei mater, spre diferite spaii intracraniene, sau prin gaura occipital, spre rahis

a.- herniile amigdaleleor cerebelare - n foramen magnum - sub forma unui con ntre bulb i partea post.a infundibulului atlanto-occipital - mai ales n tumorile de fos cerebral post. - dup rahicenteze lombare la bolnavi cu HIC - simetrice sau asimetrice - se comprim bulbul circ.LCR-ului - simptome: fixarea capului n torticolis sau retrocalis, cefalee major, vrsturi, crize de rigiditate prin decerebrare, tulb.cardio-respiratorii, semne piramidale bilaterale, semne din partea ultimelor 4 perechi de nervi cranieni. com . stop respirator - evoluie subacut sau moarte rapid - prognostic f.sever

b.- herniile transtentoriale - hiatusul temporal = spaiul limitat anterior de apofizele clinoide, lateral de marginea liber a tentoriului (dur mater care acoper fosa cerebral post.) i post.de confluena celor dou foie tentoriale cu coasa creierului la nivelul sinusului longitudinal. Normal, n incinzura tentorial se gsesc: poriunea up.a tr.cerebral, uncusul, hipocampul, art.erebrale post. - de obicei se produce deplasarea n jos a structurilor temporale mediale (uncus, hipocamp) n fanta lui Bichat - rareori angajarea culmenului cerebelar ntre tr.cerebral i marginea liber a cortului cerebelului - n procese expansive supratentoriale - comprimarea tr.cerebral, tulb.circulaiei LCR, comprimarea venei lui Galen - pot fi: ant., lat., post. - peste 50% din bolnavii cu tumori cerebrale prezint grade diferite de hernii transtentoriale - de obicei tumorile temporale, traum.cerebrale i hem.cerebral - simptomatologie: accentuarea semnelor de HIC (redoarea cefei, crize de rigiditate prin decerebrare, paralizia perechii a III-a omolaterale cu midriaz, sdr.Parinaud, tulb.de vedere, tulb.vestibulare, hemiplegie la aprox.60% din bolnavi (10% omo-, 50% controlaterale), tulb.cardio-respiratorii, com progresiv - evoluie acut sau subacut

c.- herniile cingulare - gyrus cinguli sub coasa creierului - tumori emisferiale frontale - comprimarea art.cerebrale ant. - tulb.de memorie, confuzie mintal, lipsa de iniiativ, stupoare . com, monoplegie crural

2.7. Sdr.particulare

2.7.1. sdr.Foster-Kennedy: - atrofie optic primitiv cu scotom central prin compresiune direct a n.optic - staz papilar de partea opus - n: meningiomul anului olfactiv, meningiomul 1/2 intern al aripei mici a sfenoidului

2.7.2. sdr.Ectors

- form particular a herniilor transtentoriale - n tumorile circumvoluiei frontale a III-a - hemiplegie omolateral prin comprimarea piciorului peduncular controlateral - tulb.psihice de tip frontal - crize convulsive cu debut adversiv - semne de arie 8 Brodmann = hiperkinezii, rotarea capului spre leziune