8. exacerbación de epoc act 1

JJDCJJDC

Exacerbación de Exacerbación de EPOCEPOC

Dr. J. Javier Díaz CastañónDr. J. Javier Díaz Castañón

Hospital Dr. Angel LeañoHospital Dr. Angel Leaño

JJDCJJDC

AgendaAgenda

DefiniciónDefinición FisiopatologíaFisiopatología EtiologíaEtiología

BacterianaBacteriana Tratamiento Tratamiento

AntimicrobianoAntimicrobiano HospitalizaciónHospitalización

Ventilación no invasivaVentilación no invasiva

JJDCJJDC

Definición / AnthonisenDefinición / Anthonisen

DefiniciónDefinición• Incremento de la disnea.Incremento de la disnea.

• Expectoración mucopurulenta.Expectoración mucopurulenta.

• Incremento en el volumen de la expectoración.Incremento en el volumen de la expectoración.

Severidad Severidad • 1= 3 datos1= 3 datos

• 2= 2 datos2= 2 datos

• 3= 1 dato (Historia de infección 5 días, fiebre no explicada, 3= 1 dato (Historia de infección 5 días, fiebre no explicada, sibilancias, tos o incremento del 20% en la FR o Cardiaca.sibilancias, tos o incremento del 20% en la FR o Cardiaca.

Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CPW Ann Intern Med 1987;106:196-204Ann Intern Med 1987;106:196-204

JJDCJJDC

DefiniciónDefinición

: “ Un empeoramiento sostenido de la : “ Un empeoramiento sostenido de la condición del paciente de su estado condición del paciente de su estado estable y mas allá de las variaciones estable y mas allá de las variaciones normales diarias, que es aguda en su normales diarias, que es aguda en su instalación y que necesita de un cambio instalación y que necesita de un cambio en el tratamiento regular en un paciente en el tratamiento regular en un paciente con EPOC”con EPOC”

Rodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPDRodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPD ExacerbationExacerbation CHEST 2000; 117:398S–401SCHEST 2000; 117:398S–401S

JJDCJJDC

Subclasificación de la ExacerbaciónSubclasificación de la Exacerbación

Leve: El paciente tiene un aumento en la Leve: El paciente tiene un aumento en la necesidad de medicamentos que puede manejar necesidad de medicamentos que puede manejar en su propio ambiente.en su propio ambiente.

Moderada: El paciente tiene un aumento en la Moderada: El paciente tiene un aumento en la necesidad de medicamentos y siente la necesidad de medicamentos y siente la necesidad de buscar atención medica.necesidad de buscar atención medica.

Severa: El paciente o el medico reconocen la Severa: El paciente o el medico reconocen la obvia necesidad de hospitalización por el rápido obvia necesidad de hospitalización por el rápido agravamiento.agravamiento.

Rodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPDRodriguez RR . Toward a Consensus Definition for COPD ExacerbationExacerbation CHEST 2000; 117:398S–401SCHEST 2000; 117:398S–401S

JJDCJJDC

Fisiopatología de la ExacerbaciónFisiopatología de la Exacerbación Incremento en la disneaIncremento en la disnea

• Incremento del catabolismoIncremento del catabolismo

• Disminución del calibre de la vía aéreaDisminución del calibre de la vía aérea BroncoespasmoBroncoespasmo Infiltración inflamatoria de la pared bronquialInfiltración inflamatoria de la pared bronquial Edema de la pared bronquialEdema de la pared bronquial Aumento de la secreción y la viscosidad del mocoAumento de la secreción y la viscosidad del moco Alteración en la relación V/QAlteración en la relación V/Q

Incremento del esputoIncremento del esputo• Hipertrofia de las glandulas mucosasHipertrofia de las glandulas mucosas

• Hiperplasia de las células caliciformesHiperplasia de las células caliciformes

• Degranulación de las celulas caliciformesDegranulación de las celulas caliciformes

Presencia de purulencia o incremento en estaPresencia de purulencia o incremento en esta• Infiltración de Neutrofilos Infiltración de Neutrofilos

• Infiltración de EosinofilosInfiltración de Eosinofilos AJ White AJ White Thorax:2003:58;1,73-80Thorax:2003:58;1,73-80

JJDCJJDC

Inflamación NeutrofilicaInflamación Neutrofilica

AJ White Thorax:2003:58;1,73-80AJ White Thorax:2003:58;1,73-80

JJDCJJDC

Causas de insuficiencia respiratoria en el paciente con Causas de insuficiencia respiratoria en el paciente con

enfermedad pulmonar obstructiva crónicaenfermedad pulmonar obstructiva crónica

Causas de tipo respiratorioCausas de tipo respiratorio

Infecciones respiratoriasInfecciones respiratorias Inhalación de irritantesInhalación de irritantes NeumotóraxNeumotórax Embolia pulmonarEmbolia pulmonar Depresión respiratoria Depresión respiratoria

(fármacos, alcohol)(fármacos, alcohol) Disminución de la Disminución de la

potencia muscularpotencia muscular Cáncer pulmonarCáncer pulmonar

Causas de tipo no respiratorioCausas de tipo no respiratorio

Insuficiencia cardiacaInsuficiencia cardiaca Cardiopatía isquemicaCardiopatía isquemica Infecciones no respiratoriasInfecciones no respiratorias Colapso vertebral Colapso vertebral

(osteoporosis)(osteoporosis) Traumatismos (costales, Traumatismos (costales,

vertebrales)vertebrales) Reflujo gastroesofágicoReflujo gastroesofágico Desnutrición y miopatíaDesnutrición y miopatía Ansiedad y pánico Ansiedad y pánico

Alat Alat Arch Bronconeumol 2004;40(7):315-25Arch Bronconeumol 2004;40(7):315-25

JJDCJJDC

Etiología de las ExacerbacionesEtiología de las Exacerbaciones

Sethi et al. Chest 2000;117:380s-385sSethi et al. Chest 2000;117:380s-385s

80% 80% infecciososinfecciosos

20% 20% no-infecciosasno-infecciosas

40 – 50% Bacterias40 – 50% BacteriasTípicasTípicas

30 - 40%30 - 40%infección Viralinfección Viral

5 - 10%5 - 10%Bacterias AtipicasBacterias Atipicas

FactoresFactoresAmbientalesAmbientales

No adherencia aNo adherencia aSus medicamentosSus medicamentos

JJDCJJDC

Etiología de las ExacerbacionesEtiología de las ExacerbacionesInhalación de IrritantesInhalación de Irritantes

Contaminación ambientalContaminación ambiental PM-10PM-10 OzonoOzono Dioxido de nitrogenoDioxido de nitrogeno Dioxido de sulfuroDioxido de sulfuro

Aumento de la morbilidad y mortalidad en Aumento de la morbilidad y mortalidad en períodos de contaminación aumentada.períodos de contaminación aumentada.

Sethi Infect Dis Clin N Am 18(2004) 861.882Sethi Infect Dis Clin N Am 18(2004) 861.882

JJDCJJDC

Exacerbación InfecciosaExacerbación Infecciosa

Colonización vs InfecciónColonización vs Infección

BroncoscopíaBroncoscopía

Epidemiología MolecularEpidemiología Molecular

Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía Aérea

JJDCJJDC

Exacerbacion: Etiología Bacteriana ?Exacerbacion: Etiología Bacteriana ?Estudios de cultivo de esputoEstudios de cultivo de esputo

Gump et al. ARRD 1976,113:465-473Gump et al. ARRD 1976,113:465-473

25 pacientes25 pacientes

Consultas cada 2 Consultas cada 2 semanas por 4 añossemanas por 4 años

Cultivo de esputoCultivo de esputo

1886 consultas1886 consultas

116 116 exacerbacionesexacerbaciones

1870 estables1870 estables

EstableEstableExacerbacionExacerbacion

0

10

20

30

40

50

60

SPSP HIHI

%%

33.1

59.957.0

37.2

JJDCJJDC

Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaPrincipales Patógenos en Exacerbaciones (esputo)Principales Patógenos en Exacerbaciones (esputo)

Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11

96149614

687687

140 – 2180140 – 2180

14 14 estudiosestudios

48.648.6

53.753.7

28.1 – 88.628.1 – 88.6

Esputo Esputo

TotalTotal

MediaMedia

RangoRango

ComentarioComentario

No. deNo. depacientespacientes

% % Cultivo +Cultivo +

31.231.2

13 – 5013 – 50

No No tipificabletipificable

H. H. influenzaeinfluenzae

1414

4 – 214 – 21

M. M. catarrhaliscatarrhalis

14.214.2

7 – 267 – 26

S. S. pneumoniaepneumoniae

Porcentaje de aislamientos totales Porcentaje de aislamientos totales

JJDCJJDC

Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaOtros Patógenos en Exacerbaciones (esputo)Otros Patógenos en Exacerbaciones (esputo)

Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11Obaji & Sethi. Drugs and Aging; 2001;18:1-11

MediaMedia

RangoRango

ComentarioComentario

5.85.8

1 – 131 – 13

UCI UCI

Exacerbación Exacerbación recurrenterecurrente

P. P. aeruginosaaeruginosa

6.46.4

1 – 201 – 20

Papel ? Papel ?

S. S. aureusaureus

11.411.4

3 – 193 – 19

UCI UCI

Exacerbación Exacerbación

recurrente recurrente

Entero-Entero-bacteriasbacterias

Porcentaje de aislamientos totalesPorcentaje de aislamientos totales

9.49.4

0 – 320 – 32

aislado aislado frecuentefrecuente

ColonisaciónColonisaciónOral Oral

Papel ? Papel ?

H. H. parainfluenzaeparainfluenzae

JJDCJJDC

Exacerbación de EPOC: Exacerbación de EPOC: Etiología ViralEtiología Viral

Gump et al. ARRD 1976; Buscho et al. JID 1978; Smith et al. ARRD 1980Gump et al. ARRD 1976; Buscho et al. JID 1978; Smith et al. ARRD 1980

La Infección viral seLa Infección viral seasocia con el 30% asocia con el 30% ExacerbacionesExacerbaciones

Cuadruplica titulos Cuadruplica titulos de anticuerposde anticuerpos

Cultivo de secresión Cultivo de secresión respiratoriarespiratoria

Proporción de exacerbaciones viralesProporción de exacerbaciones virales

35

25

20

15

7.5 7.5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

InfInf ParaPara RhinoRhino CoronaCorona AdenoAdeno VSRVSR

JJDCJJDC

Los Antibioticos Mejoran la evolución Los Antibioticos Mejoran la evolución de las Exacerbaciones Tipo I-IIIde las Exacerbaciones Tipo I-III

Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204Anthonisen et al. Ann Intern Med 1987;106:196-204

PlaceboPlaceboAntibioticoAntibioticopp<0.01<0.01

TodasTodas Tipo ITipo I Tipo IITipo II Tipo IIITipo III

55

43

60

70

0

25

50

75

6863

7074

Exito (%)Exito (%)

JJDCJJDC






JJDCJJDC

Etiología InfecciosaEtiología InfecciosaEstudios de muestras x broncoscopía en exacerbaciones de EPOCEstudios de muestras x broncoscopía en exacerbaciones de EPOC

EstudioEstudio SujetosSujetos MetodoMetododiagnosticodiagnostico

% bacterias% bacteriasH. H.

InfluenzaeInfluenzaeM. M.

CatarrhalisCatarrhalisS. S.

PneumoniaePneumoniae

H. H. ParainfluenzaeParainfluenzae

P. P. AeruginosaAeruginosa

FagonFagon 50 UCI y 50 UCI y V.M.V.M.

Cepillo Cepillo protegidoprotegido

5050 66 33 77 1111 33

MonsoMonso 2929externosexternos


51.751.7 1010 22 33 -- 22

SolerSoler 50 UCI y 50 UCI y V.M.V.M.


LBA, LBA, aspirado aspirado endotraqendotraq

5656 1111 44 44 -- 99

PelaPela 4040externosexternos


52.552.5 11 22 1010 11 --

Sethi S, Murphy TFSethi S, Murphy TF Clin Microbiol Rev 2001;14(2):336-63Clin Microbiol Rev 2001;14(2):336-63

Patógenos aisladosPatógenos aislados

JJDCJJDC

Broncoscopia en ExacerbaciónBroncoscopia en Exacerbación

Monso et al. AJRCCM 1995: 1316-20Monso et al. AJRCCM 1995: 1316-20

% positivos% positivos 10,000 ufc/ml10,000 ufc/ml

25.0

51.7

5.0

24.1

0

10

20

30

40

50

60

EstableEstableExacerbaciónExacerbación

pp<0.04<0.04 pp<0.03<0.03

%%

JJDCJJDC






JJDCJJDC

exex exex exex


Paciente X seguimientoPaciente X seguimiento

HIHI HIHI HIHI HIHI HIHI

101088 101066 101066 101088 101077

1 mes1 mes

11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313

Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71Sethi et al. NEJM 2002, 347:465-71

JJDCJJDC

Tipificación molecularTipificación molecular


H. influenzaeH. influenzae asilamiento de asilamiento de esputoesputo

Lisados bacterianos enteros Lisados bacterianos enteros

Analisados en un gel Analisados en un gel SDS -PAGE SDS -PAGE

JJDCJJDC

Paciente X: seguimientoPaciente X: seguimiento

11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313

exex exex exex1 mes1 mes


101088 101066 101066 101088 101077

AA AA BB CC CC

JJDCJJDC

Paciente Y: SeguimientoPaciente Y: Seguimiento


1 mes1 mesexex exex exex exexexexexex exex

22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 2626 2828 3030 3232 343411 33 55 77 99 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333

MCMC MCMC MCMC MCMC MCMC

101066 101077 101088 101099 101077

JJDCJJDC

M. catarrhalisM. catarrhalis Aislada de esputoAislada de esputo

ADN Genomico purificadoADN Genomico purificado

Analisis CHEFAnalisis CHEF

Tipificación de M. catarrhalisTipificación de M. catarrhalis


JJDCJJDC

Paciente Y: SeguimientoPaciente Y: Seguimiento


1 mes1 mesexex exex exex exexexexexex exex

22 44 66 88 1010 1212 1414 1616 1818 2020 2222 2424 2626 2828 3030 3232 343411 33 55 77 99 1111 1313 1515 1717 1919 2121 2323 2525 2727 2929 3131 3333

MCMC MCMC MCMC MCMC MCMC

101066 101077 101088 101099 101077

AA BB CC DD EE

JJDCJJDC

33

15.4

26.2

17.1

48.8

16.6

32

18

13.6

18.2

0

10

20

30

40

50

TodosTodos HIntHInt MCMC SPSP PAPA

Aislamiento de nuevas cepas y Aislamiento de nuevas cepas y exacerbaciónexacerbación

**

**

**

**

Riesgo Relativo (95% Riesgo Relativo (95% CI) de exacerbación:CI) de exacerbación:

Todos Todos 2.152.15 (1.83- (1.83-2.63)2.63)

HInt HInt 1.691.69 (1.37-2.09) (1.37-2.09)

MC MC 2.962.96 (2.39-3.67) (2.39-3.67)

SP SP 1.771.77 (1.14-2.75) (1.14-2.75)

PA PA 0.61 (0.21-1.82)0.61 (0.21-1.82)


Nueva cepa +Nueva cepa +Nueva cepa –Nueva cepa –

*p<0.05*p<0.05

Frecuencia de exacerbación Frecuencia de exacerbación

JJDCJJDC

Epidemiología Molecular de Epidemiología Molecular de patógenos bacterianos en EPOCpatógenos bacterianos en EPOC

La Infección Bacteriana en EPOC es un proceso La Infección Bacteriana en EPOC es un proceso dinamico dinamico

La adquisición de nuevas cepas de patógenos La adquisición de nuevas cepas de patógenos bacterianos esta asociada con el doble de riesgo bacterianos esta asociada con el doble de riesgo de padecer una exacerbaciónde padecer una exacerbación

Los tres patógenos mas importantes comparten Los tres patógenos mas importantes comparten esta asociaciónesta asociación


JJDCJJDC






JJDCJJDC

Inflamación de la Vía AéreaInflamación de la Vía AéreaPaciente X:Paciente X: seguimientoseguimiento

11 22 33 44 55 66 77 88 99 1010 1111 1212 1313

exex exex exex1 mes1 mes


101088 101066 101066 101088 101077

AA AA BB CC CC

SPSP00 00 00 00 00 00

JJDCJJDC

Elastasa de Neutrofilos en Exacerbaciones: Elastasa de Neutrofilos en Exacerbaciones: Muestras PareadasMuestras Pareadas

Sethi et al. Chest 2000; 118:1557-65Sethi et al. Chest 2000; 118:1557-65

100000

10000

1000

100

10

1

Patógeno +Patógeno +

EN (mU/mL)EN (mU/mL)

Patógeno –Patógeno –

p=0.004p=0.004

JJDCJJDC

Diagnóstico de la ExacerbaciónDiagnóstico de la Exacerbación

Clínico – AnthonisenClínico – Anthonisen DisneaDisnea Aumento de EsputoAumento de Esputo Esputo PurulentoEsputo Purulento

Gram y Cultivo de esputoGram y Cultivo de esputo Radiografías de Tórax Radiografías de Tórax Estudio serológicos no útilesEstudio serológicos no útiles

JJDCJJDC

Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones

BroncodilatadoresBroncodilatadores

CorticoesteroidesCorticoesteroides

AntibióticosAntibióticos

OxigenoOxigeno

MucolíticosMucolíticos

Ventilación no invasivaVentilación no invasiva

Ventilación invasivaVentilación invasiva

JJDCJJDC

BroncodilatadoresBroncodilatadores• Bromuro de IpratropioBromuro de Ipratropio

• 40 40 g c/20 minutos (IDM)g c/20 minutos (IDM)

• .5 mg c/20 minutos (.5 mg c/20 minutos (micronebulizadomicronebulizado))

2 agonista2 agonista• 200 200 g c/20 minutos (IDM)g c/20 minutos (IDM)

• 2.5 mg c/20 minutos (2.5 mg c/20 minutos (micronebulizadomicronebulizado))

• Bromuro de Ipratropio más Bromuro de Ipratropio más 2 agonista2 agonista

• Xantinas (nivel sérico)Xantinas (nivel sérico)• Impregnación y dosis ajustada al paciente.Impregnación y dosis ajustada al paciente.


Chest 2001;119:1190-1209Chest 2001;119:1190-1209

JJDCJJDC

Estudios Randomizados de CorticoesteroidesEstudios Randomizados de Corticoesteroides

Estudio / añoEstudio / año Tamaño de la Tamaño de la muestramuestra

Corticoide Corticoide utilizadoutilizado

Parametro medidoParametro medido efectoefecto

Bullard et al /1996Bullard et al /1996 138138 Hidrocortizona Hidrocortizona 100 mgs IV DU100 mgs IV DU

Aumento del Aumento del VEF1 de 0–6 hrs.VEF1 de 0–6 hrs.

No BeneficoNo Benefico

Davies et al /1999Davies et al /1999 5656 Prednisolona 30 Prednisolona 30 mgs/dia x 14 diasmgs/dia x 14 dias

Aumento del Vef1 Aumento del Vef1 preBd y Menos preBd y Menos días hospitaldías hospital

Benefico Benefico

p < 0.05p < 0.05

Thompson et al / Thompson et al / 19961996

2727 Prednisona 60 Prednisona 60 mgs/dia x 3 dias mgs/dia x 3 dias luego luego diminuyendodiminuyendo

Aumento del Aumento del VEF1VEF1

BeneficoBenefico

P < 0.05P < 0.05

Emerman et al / Emerman et al / 19891989

100100 Metilprednisolona Metilprednisolona 100 mgs IV DU100 mgs IV DU

Dias hospitalDias hospital

Aumento Vef1Aumento Vef1

No beneficoNo benefico

Albert et al / 1980Albert et al / 1980 4444 Metilprednisolona Metilprednisolona 35 mgs IV cada 6 35 mgs IV cada 6 hrs.x 3 diashrs.x 3 dias


Prebd.Prebd.

BeneficoBenefico

p < 0.05p < 0.05

Niewoehner et al / Niewoehner et al / 19991999

271271 Metilprednisolona Metilprednisolona 125 mgs cada 6 hrs 125 mgs cada 6 hrs IV x 3 dias y post IV x 3 dias y post prednisona en prednisona en disminucióndisminución


días Hospitaldías Hospital

BeneficoBenefico

P < 0.05P < 0.05

Douglas C. McCrory,et al CHEST 2001; 119:1190–1209Douglas C. McCrory,et al CHEST 2001; 119:1190–1209

JJDCJJDC


OxigenoOxigeno

• Efecto sobre hipertensión pulmonar.Efecto sobre hipertensión pulmonar.

• Disminuye sobrecarga de corazón derecho.Disminuye sobrecarga de corazón derecho.

• Mejora el trabajo de la respiración.Mejora el trabajo de la respiración.

• Usar lo mínimo necesario.Usar lo mínimo necesario.

• Vigilar hipercapnia, principalmente en paciente Vigilar hipercapnia, principalmente en paciente

que llegan con hipercapnia y/o acidosis que llegan con hipercapnia y/o acidosis

respiratoria.respiratoria.

JJDCJJDC


MucolíticosMucolíticos En 5 Estudios Aleatorizados Controlados , En 5 Estudios Aleatorizados Controlados ,

no mejora Vef1, ni tiempo de hospital, 2 no mejora Vef1, ni tiempo de hospital, 2

mejoraron score de síntomas.mejoraron score de síntomas.

FisioterapiaFisioterapia Ningún estudio mejoró Vef1Ningún estudio mejoró Vef1

2 estudios empeoraron Vef12 estudios empeoraron Vef1CHEST 2001; 119:1190–1209CHEST 2001; 119:1190–1209

JJDCJJDC

Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con

placeboplacebo

Tratamiento de las ExacerbacionesTratamiento de las Exacerbaciones Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con Meta-analisis de estudios de antibióticos controlados con

placeboplacebo

Saint et al. JAMA 1995; 273:957Saint et al. JAMA 1995; 273:957

––1.01.0 1.01.0––0.50.5 1.51.500 0.50.5

Elmes Elmes et alet al. 1957. 1957

Berry Berry etet alal. 1960. 1960

Fear and Edwards. 1962Fear and Edwards. 1962

Elmes Elmes etet alal. 1965. 1965

Petersen Petersen etet alal. 1967. 1967

Pines Pines etet alal. 1972. 1972

Nicotra Nicotra etet alal. 1982. 1982

Anthonisen Anthonisen etet alal. 1987. 1987

Jorgensen Jorgensen etet alal. 1992. 1992

TodosTodos

Favorece placeboFavorece placebo Favorece antibioticoFavorece antibiotico

Tamaño del efectoTamaño del efecto

JJDCJJDC

Tiempo a la siguiente exacerbaciónTiempo a la siguiente exacerbaciónCuración ClínicaCuración Clínica

Baja y alta en carga bacteriana Baja y alta en carga bacteriana

Tiempo a recaidaTiempo a recaida

Ca

rga

Ba

cte

ria

na

(U

fc/m

l)C

arg

a B

ac

teri

an

a

(Ufc

/ml)

Tiempo(dias)Tiempo(dias)

Horizonte Horizonte ClínicoClínico

AB1AB1

AB2AB2

AB3AB3

Exac. ABExac. AB CuraCura CuraCura CuraCura Termina Termina AB AB

Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (suppl 36):9-19Miravitlles. Eur Respir J 2002;20 (suppl 36):9-19

JJDCJJDC

Estudios comparativos mejor diseñadosEstudios comparativos mejor diseñados

Gemifloxacina vs Claritromicina “GLOBE”Gemifloxacina vs Claritromicina “GLOBE” Eficacia clínica similarEficacia clínica similar Eficacia bacteriologica Eficacia bacteriologica

• Gemifloxacina 86.7% Claritromicina 73.1%Gemifloxacina 86.7% Claritromicina 73.1%• Gemifloxacina menos exacerbaciones y Gemifloxacina menos exacerbaciones y

hospitalizacioneshospitalizaciones

Moxifloxacina vs Tratamiento HabitualMoxifloxacina vs Tratamiento Habitual ESTUDIO MOSAICESTUDIO MOSAIC

Sethi Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 861–882Sethi Infect Dis Clin N Am 18 (2004) 861–882

JJDCJJDC

Estudio MOSAICEstudio MOSAIC

Estudio prospectivo, multicentrico, Estudio prospectivo, multicentrico, multinacional, aleatorizado, doble-ciego para multinacional, aleatorizado, doble-ciego para comparar la efectividad de comparar la efectividad de MMoxifloxacina oxifloxacina tabletas tabletas OOrales vs tratamiento antibiotico oralrales vs tratamiento antibiotico oral

SStandard administrado como manejo de tandard administrado como manejo de primera linea en pacientes externos con primera linea en pacientes externos con Exacerbación Exacerbación AAguda guda IInfecciosanfecciosa

de bronquitis de bronquitis CCronica.ronica.

CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004CHEST 125:3, Marzo 2004

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VEFVEF1 1 a la inclusióna la inclusión

13.5 13.8

29.9 29.9

27.0

29.2 29.6

27.2

0

5

10

15

20

25

30

<30 30 - <50 50 - <70 > 70

VEFVEF11 (% del valor predicho) (% del valor predicho)

%%

MoxifloxacinaMoxifloxacina

ComparadorComparador

Pacientes protocoloPacientes protocolo

MoxifloxacinaMoxifloxacina ComparadorComparadorpromedio (SD)promedio (SD) 53.6 (19.5)53.6 (19.5) 52.9 (19.7)52.9 (19.7) (p= 0.53)(p= 0.53)

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Tratamiento ComparativoTratamiento Comparativo

Amoxillina 500 mg tidAmoxillina 500 mg tid

Claritromicina 500 mg bidClaritromicina 500 mg bid

acetil Cefuroxima 250 mg bidacetil Cefuroxima 250 mg bid

65 (21.8%)65 (21.8%)

95 (31.9%)95 (31.9%)

138 (46.3%)138 (46.3%)n=298n=298

Población de protocoloPoblación de protocolo

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Patógenos aislados en la Patógenos aislados en la aleatorizaciónaleatorización

Población microbiologicamente valida Población microbiologicamente valida

H. influenzae (62)H. influenzae (62)

S. pneumoniae (26)S. pneumoniae (26)

M. catarrhalis (25)M. catarrhalis (25)

Enterobacteriaceae (15)Enterobacteriaceae (15)

Other Gram negative (12)Other Gram negative (12)

H. parainfluenzae (16)H. parainfluenzae (16)

S. aureus (7)S. aureus (7)

4.3%38.0%

16.0%15.3%

9.2%

7.4%

9.8%

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Respuesta ClínicaRespuesta Clínica

Eficacia a los 7-10 días post-tratamientoEficacia a los 7-10 días post-tratamientoResolución ClinicaResolución Clinica



70.9

62.8

69.7

62.1

56

58

60

62

64

66

68

70

72

ITTITT PPPP(95% CI; 1.40, 14.87) (95% CI; 0.26, 15.95)

%%

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Antibióticos administrados debido a Antibióticos administrados debido a fracaso en el tratamientofracaso en el tratamiento

ITTITT PPPPp=0.006p=0.006 p=0.030p=0.030



%%7.6

14.1

8.8

14.8

0

2

4

6

8

10

12

14

16

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Seguimiento a largo plazo Seguimiento a largo plazo Tiempo a la siguiente exacerbaciónTiempo a la siguiente exacerbación

Promedio del numero de días a la siguiente exacerbaciónPromedio del numero de días a la siguiente exacerbación

Desde la aleatorización a la nueva exacerbación o a los 9 meses.Desde la aleatorización a la nueva exacerbación o a los 9 meses.

132.8

118.0

110

115

120

125

130

135



p=0.03

Todos los pacientes

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Conclusiones MOSAICConclusiones MOSAIC

La Moxifloxacina fue equivalente al La Moxifloxacina fue equivalente al tratamiento habitual en relación al éxito tratamiento habitual en relación al éxito clínico.clínico.

La Moxifloxacina mostró superioridad La Moxifloxacina mostró superioridad sobre tratamiento habitual en curación sobre tratamiento habitual en curación clínica, erradicación bacteriológica y clínica, erradicación bacteriológica y tiempo a la siguiente exacerbacióntiempo a la siguiente exacerbación

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Patrones de Sensibilidad de Gérmenes Patrones de Sensibilidad de Gérmenes Respiratorios mas habituales en LatinoaméricaRespiratorios mas habituales en Latinoamérica

S.pneumoniaeS.pneumoniae H.influenzaeH.influenzae M.catarrhalisM.catarrhalis

PenicilinaPenicilina 71.471.4 -- --

AmoxicilinaAmoxicilina 85.585.5 87.287.2 6.26.2

Amoxi-Ac.clavulanicoAmoxi-Ac.clavulanico 85.585.5 99.699.6 100100

CefuroximaCefuroxima 81.281.2 98.898.8 9999

CefotaximaCefotaxima 88.988.9 100100 100100

CotrimoxazolCotrimoxazol 58.158.1 60.360.3 96.996.9

AzitromicinaAzitromicina 87.287.2 100100 100100

ClaritromicinaClaritromicina 86.286.2 91.791.7 100100

TetraciclinaTetraciclina 74.474.4 98.398.3 96.996.9

LevofloxacinoLevofloxacino 99.699.6 100100 100100

MoxifloxacinoMoxifloxacino 99.699.6 100100 100100

TelitromicinaTelitromicina 100100 98.498.4 100100

Datos del programa SENTRYDatos del programa SENTRY14. 14. (234 cepas) y del programa Protekt (234 cepas) y del programa Protekt

1515 (514 cepas) (514 cepas)

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Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las Clasificación de la EPOC con los patógenos causantes de las exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado exacerbaciones y tratamiento antibiótico ambulatorio recomendado

ALAT 2004ALAT 2004

VEF1VEF1Patógenos mas Patógenos mas

frecuentesfrecuentesTratamiento Tratamiento

RecomendadoRecomendado

EPOC leve sin EPOC leve sin factores de riesgofactores de riesgo

> 50%> 50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalisS.pneumoniaeS.pneumoniaeC.pneumoniaeC.pneumoniaeM.pneumoniaeM.pneumoniae

Amoxicilina-acido Amoxicilina-acido clavulanicoclavulanicoaa

CefuroximaCefuroximaAzitromicina o Azitromicina o ClaritromicinaClaritromicina

EPOC leve con EPOC leve con factores de riesgofactores de riesgobb

> 50%> 50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalis

SPRPSPRP

Los anteriores +Los anteriores +Moxifloxacina, Moxifloxacina, Gatifloxacina, Gatifloxacina, Levofloxacina Levofloxacina TelitromicinaTelitromicina

EPOC moderadaEPOC moderada 35-50%35-50% H.influenzaeH.influenzaeM.catarrhalisM.catarrhalis

SRPRSRPRGram(-) entericosGram(-) entericos

MoxifloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacinaGatifloxacinaLevofloxacinaLevofloxacinaTelitromicinaTelitromicina

Amoxicilina-acido Amoxicilina-acido clavulanicoclavulanico

EPOC severaEPOC severa < 35%< 35% H.influenzaeH.influenzaeSRPRSRPR

Gram(-) entericosGram(-) entericosP.aeruginosaP.aeruginosa

MoxifloxacinaMoxifloxacinaGatifloxacinaGatifloxacinaLevofloxacinaLevofloxacina

CiprofloxacinaCiprofloxacina( sospecha de ( sospecha de P. P. AeruginosaAeruginosa))

Amoxicilina-acido clavulanico (si Amoxicilina-acido clavulanico (si alergia a quinolonas)alergia a quinolonas)

SPRP SPRP S. PneumoniaeS. Pneumoniae resistete a penicilina, resistete a penicilina, aa o ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam o ampicilina-sulbactam, amoxicilina-sulbactam b b los factores de riesgo Tabla 4.los factores de riesgo Tabla 4.

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Características Clínicas de GravedadCaracterísticas Clínicas de GravedadALAT 2004ALAT 2004

CaracterísticasCaracterísticas LeveLeve ModeradaModerada SeveraSevera

Edad (años)Edad (años) <60<60 60-7060-70 >70>70

Disnea basalDisnea basal Grandes esfuerzosGrandes esfuerzos Medianos esfuerzosMedianos esfuerzos Pequeños esfuerzosPequeños esfuerzos

Tabaquismo activoTabaquismo activo NoNo SiSi SiSi

ComorbilidadComorbilidad** NoNo SiSi SiSi

Oxigeno en casaOxigeno en casa NoNo NoNo SiSi

Exacerb. año Exacerb. año previoprevio

<4<4 >4>4 >4>4

Hospital año previoHospital año previo 00 11 >1>1

Antibioticos en los Antibioticos en los ultimos 15 diasultimos 15 dias

NoNo SiSi SiSi

*Cardiopatia isquemica, cor pulmonale, Insuficiencia renal o hepática, Cardiopatia isquemica, cor pulmonale, Insuficiencia renal o hepática, o diabetes mellitus insulina dependienteo diabetes mellitus insulina dependiente

Factores de RiesgoFactores de Riesgo

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Indicaciones para hospitalizaciónIndicaciones para hospitalización

Respuesta inadecuada al tratamiento ambulatorioRespuesta inadecuada al tratamiento ambulatorio Incapacidad para deambular, comer, o dormir debido a Incapacidad para deambular, comer, o dormir debido a

la disneala disnea Apoyo domiciliario inadecuadoApoyo domiciliario inadecuado Comorbilidades graves (Insuficiencia cardiaca, Diabetes, Comorbilidades graves (Insuficiencia cardiaca, Diabetes,

Isquemia miocárdica, etc.)Isquemia miocárdica, etc.) Alteración del SNC - Confusión o letárgicaAlteración del SNC - Confusión o letárgica Hipoxemia o hipercapnia gravesHipoxemia o hipercapnia graves Fatiga de músculos respiratoriosFatiga de músculos respiratorios Necesidad de Ventilación asistidaNecesidad de Ventilación asistida

Celli B.Celli B. Am J Respir Crit Care Med 1995;152: Am J Respir Crit Care Med 1995;152: S77-S120S77-S120.

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Ventilación MecanicaVentilación Mecanica

VVentilación deentilación de PPresión resión PPositiva ositiva NNo o IInvasivanvasiva

Antes de la ventilación mecánica invasiva.Antes de la ventilación mecánica invasiva. No una alternativa a la Ventilación Invasiva No una alternativa a la Ventilación Invasiva

sino una maniobra previa muy efectiva.sino una maniobra previa muy efectiva. Características de los pacientesCaracterísticas de los pacientes

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VPPNI para Falla respiratoria en exacerbaciones VPPNI para Falla respiratoria en exacerbaciones de EPOC: Revisión Cochrane y Metaanálisisde EPOC: Revisión Cochrane y Metaanálisis

Riesgo de falla en el tratamientoRiesgo de falla en el tratamiento

BMJ BMJ VOLUME 326 25 JANUARY 2003VOLUME 326 25 JANUARY 2003

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Criterios de Selección para VPPNI en Criterios de Selección para VPPNI en

Exacerbaciones de EPOCExacerbaciones de EPOC

Establecer la necesidad de asistencia VentilatoriaEstablecer la necesidad de asistencia Ventilatoria Disnea Moderada a SeveraDisnea Moderada a Severa Aumento de la frecuencia respiratoria > 24 x minutoAumento de la frecuencia respiratoria > 24 x minuto Uso de músculos accesorios de la respiración o respiración Uso de músculos accesorios de la respiración o respiración

paradójica abdominal paradójica abdominal Alteraciones Gasométricas: Ph < 7.35 (7.30-7.35)*Alteraciones Gasométricas: Ph < 7.35 (7.30-7.35)* PaCO2 > 45 mm Hg (45-60 mmHg)*PaCO2 > 45 mm Hg (45-60 mmHg)* PaO2/FIO2 < 200 mm HgPaO2/FIO2 < 200 mm Hg

Nicholas S Hill MD Respiratory Care Nicholas S Hill MD Respiratory Care JAN 2004 VOL 49 NO 1JAN 2004 VOL 49 NO 1

* (GOLD 2003)* (GOLD 2003)

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Criterios de Selección para VPPNI en Criterios de Selección para VPPNI en Exacerbaciones de EPOCExacerbaciones de EPOC

Excluir Pacientes con Contraindicaciones para VPPNIExcluir Pacientes con Contraindicaciones para VPPNI Paro respiratorioParo respiratorio Inestabilidad médica (choque séptico o cardiogénico, Inestabilidad médica (choque séptico o cardiogénico,

Sangrado Digestivo alto no controlado, Infarto Agudo de Sangrado Digestivo alto no controlado, Infarto Agudo de Miocardio o arritmia no controlada)Miocardio o arritmia no controlada)

Incapacidad para proteger Vías AéreasIncapacidad para proteger Vías Aéreas Secreciones excesivas (Alto riesgo de aspiración)*Secreciones excesivas (Alto riesgo de aspiración)* Poca cooperación o Agitación (Somnolencia)*Poca cooperación o Agitación (Somnolencia)* Incapacidad para ajustar la mascara (trauma Incapacidad para ajustar la mascara (trauma

craneofacial, anormalidades nasofaringeas)*craneofacial, anormalidades nasofaringeas)* Cirugía reciente de vías aéreas altas o digestivas altasCirugía reciente de vías aéreas altas o digestivas altas Obesidad extrema*Obesidad extrema*

Nicholas S Hill MD Respiratory Care Nicholas S Hill MD Respiratory Care JAN 2004 VOL 49 NO 1JAN 2004 VOL 49 NO 1 * (GOLD 2003)* (GOLD 2003)

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Ventilación MecánicaVentilación MecánicaIndicacionesIndicaciones

Disnea graveDisnea grave Uso de músculos accesorios y disociación Uso de músculos accesorios y disociación

toracoabdominaltoracoabdominal Frecuencia respiratoria >35 / minutoFrecuencia respiratoria >35 / minuto Hipoxemia que pone en peligro la vida del Hipoxemia que pone en peligro la vida del

pacientepaciente

( PaO2 <40 mm Hg ó PaO2 / FIO2 <200 )( PaO2 <40 mm Hg ó PaO2 / FIO2 <200 ) Acidosis respiratoria severa pH <7.25Acidosis respiratoria severa pH <7.25 Hipercapnia grave >60 mm HgHipercapnia grave >60 mm Hg

Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002 Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002

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Ventilación MecánicaVentilación MecánicaIndicacionesIndicaciones

Paro respiratorioParo respiratorio SomnolenciaSomnolencia Alteraciones del estado de alertaAlteraciones del estado de alerta Complicaciones cardiovasculares (Hipotensión, Complicaciones cardiovasculares (Hipotensión,

choque, falla cardiaca)choque, falla cardiaca) Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas, Otras complicaciones: Alteraciones metabólicas,

sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, sepsis, neumonía, embolismo pulmonar, barotrauma, derrame pleural masivo, etc.barotrauma, derrame pleural masivo, etc.

Falla de la VPPNI (Ventilación de Presión Falla de la VPPNI (Ventilación de Presión Positiva No Invasiva)Positiva No Invasiva)

Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002 Consenso Mexicano para tratamiento de la EPOC Nov 2002

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Exacerbación de EPOCExacerbación de EPOC

Hacen falta estudios controladosHacen falta estudios controlados Antibióticos (espectro amplio o definido)Antibióticos (espectro amplio o definido) EsteroidesEsteroides Antibióticos y Esteroides (dosis y duración)Antibióticos y Esteroides (dosis y duración) Componente, contenido, transporte de mocoComponente, contenido, transporte de moco Mejorar fuerza muscular y reducir fatigaMejorar fuerza muscular y reducir fatiga Prevención de infecciónPrevención de infección Marcadores biológicos de Infección e inflamaciónMarcadores biológicos de Infección e inflamación Etc.Etc.

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Exacerbación de EPOCExacerbación de EPOCconclusionesconclusiones

La principal causa ---- Infecciosa La principal causa ---- Infecciosa Corticoesteroides sistémicos importantesCorticoesteroides sistémicos importantes Broncodilatadores Broncodilatadores OxigenoOxigeno Ventilación no invasivaVentilación no invasiva

8. exacerbación de epoc act 1

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