exacerbación del epoc

EXACERBACIÓN DEL EXACERBACIÓN DEL EPOCEPOC

Seminario - Medicina InternaSeminario - Medicina Interna

Facultad de Medicina, Universidad Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia.Nacional de Colombia.

Martín Gracia.Martín Gracia.

Noviembre 2007Noviembre 2007

Manejo – Exacerbación - EPOCManejo – Exacerbación - EPOC

DefiniciónDefinición Episodio en el curso natural de la enfermedad Episodio en el curso natural de la enfermedad

caracterizado por un caracterizado por un cambio cambio que esta que esta más allá del rango más allá del rango cotidiano cotidiano de las variaciones diarias en:de las variaciones diarias en: La La disnea disnea de base del pacientede base del paciente El patrón de la:El patrón de la:

tostos producción de producción de esputoesputo

Es de inicio Es de inicio agudoagudo Puede justificar un Puede justificar un cambio cambio en la en la medicación medicación regular en regular en

un paciente con EPOC subyacente.un paciente con EPOC subyacente.

Manejo – Exacerbación - EPOCManejo – Exacerbación - EPOC Las exacerbaciones son Las exacerbaciones son clasificadas clasificadas en función deen función de

la presentación la presentación clínicaclínica numeronumero de síntomas de síntomas La utilización de La utilización de recursosrecursos de atención en de atención en saludsalud

El El impactoimpacto de las exacerbaciones es de las exacerbaciones es significativo significativo y en un y en un paciente los paciente los síntomassíntomas y la y la función pulmonar función pulmonar pueden tomar pueden tomar varias varias semanas semanas parapara recuperar recuperar el estado y los valores de base.el estado y los valores de base.

Causas Causas más comunes de exacerbaciónmás comunes de exacerbación Infección Infección del árbol traqueo bronquialdel árbol traqueo bronquial ContaminaciónContaminación del aire del aire

Manejo – Exacerbación - EPOCManejo – Exacerbación - EPOC LaLa causa causa de aproximadamente una de aproximadamente una tercera parte tercera parte de las de las

exacerbaciones severas exacerbaciones severas no puede ser identificadano puede ser identificada..

Por lo menos Por lo menos 50% 50% de los pacientes tienen de los pacientes tienen bacterias en bacterias en concentraciones altasconcentraciones altas en sus vías aéreas en sus vías aéreas bajasbajas durante la durante la exacerbación.exacerbación.

El desarrollo de El desarrollo de respuesta inmune especifica respuesta inmune especifica a las cepas a las cepas bacterianas infectantes, y la asociación con bacterianas infectantes, y la asociación con neutrofilianeutrofilia de las de las exacerbaciones, también apoya una exacerbaciones, también apoya una etiología bacteriana etiología bacteriana de un de un porcentaje importante de las exacerbaciones.porcentaje importante de las exacerbaciones.


DIAGNOSTICODIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA SEVERIDADDE LA SEVERIDADHISTORIA MEDICAHISTORIA MEDICA El El incremento incremento de la de la disneadisnea es el principal síntoma de una es el principal síntoma de una

exacerbaciónexacerbación Signos y Sintomás frecuentemente Signos y Sintomás frecuentemente acompañantes acompañantes son:son:

SibilanciasSibilancias OpresiónOpresión en el pecho en el pecho Incremento de la Incremento de la frecuencia e intensidad frecuencia e intensidad de la tos y la de la tos y la

producción de esputo.producción de esputo. Cambio en el Cambio en el color y o consistencia color y o consistencia del del esputoesputo..

FiebreFiebre


DIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN DE LA SEVERIDADDIAGNOSTICO Y EVALUACIÓN DE LA SEVERIDADHISTORIA MEDICAHISTORIA MEDICA La exacerbación también puede ser acompañada por La exacerbación también puede ser acompañada por síntomas síntomas

no específicosno específicos, tales como:, tales como: Taquicardia y taquipneaTaquicardia y taquipnea MalestarMalestar InsomnioInsomnio SomnolenciaSomnolencia FatigaFatiga DepresiónDepresión


PUNTOS CLAVESPUNTOS CLAVES Son Son efectivosefectivos para el para el tratamientotratamiento de las exacerbaciones de las exacerbaciones

(Evidencia A).(Evidencia A). Los Los broncodilatadores inhalados broncodilatadores inhalados (Beta 2 agonistas (Beta 2 agonistas

inhalados con o sin anticolinérgicos)inhalados con o sin anticolinérgicos)

Glucocorticoides Glucocorticoides oralesorales Los pacientes que experimentan exacerbación del EPOC Los pacientes que experimentan exacerbación del EPOC

con con signos clínicos de infección signos clínicos de infección de las vías aéreas (v.g. de las vías aéreas (v.g. incremento incremento en el en el volumen y purulencia del esputovolumen y purulencia del esputo) pueden ) pueden beneficiarse con beneficiarse con tratamiento antibiótico tratamiento antibiótico (Evidencia B).(Evidencia B).


PUNTOS CLAVESPUNTOS CLAVESVentilación Mecánica No InvasivaVentilación Mecánica No Invasiva

La La ventilación mecánica no invasiva ventilación mecánica no invasiva en las exacerbaciones en las exacerbaciones (Evidencia A)(Evidencia A) Mejora la Mejora la acidosis respiratoriaacidosis respiratoria

Aumenta el Aumenta el pHpH Disminuye la necesidad de Disminuye la necesidad de intubación endotraquealintubación endotraqueal


PUNTOS CLAVESPUNTOS CLAVESVentilación Mecánica No InvasivaVentilación Mecánica No Invasiva

ReduceReduce PaCO2PaCO2 Tasa respiratoriaTasa respiratoria Severidad de la disneaSeveridad de la disnea Duración de la estancia hospitalariaDuración de la estancia hospitalaria MortalidadMortalidad


PUNTOS CLAVESPUNTOS CLAVES Nuevas anomalías radiológicasNuevas anomalías radiológicas..

Los Los medicamentosmedicamentos y la y la educacióneducación para ayudar a prevenir para ayudar a prevenir futuras exacerbaciones debe ser considerado como parte del futuras exacerbaciones debe ser considerado como parte del seguimiento.seguimiento.

Las exacerbaciones Las exacerbaciones afectanafectan La La calidad calidad de vidade vida El El pronosticopronostico de pacientes con EPOC de pacientes con EPOC


EVALUACIÓN DE LAEVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD SEVERIDAD DE LA DE LA EXACERBACIÓNEXACERBACIÓN

Se basa enSe basa en Historia medica Historia medica del paciente antes de la exacerbación.del paciente antes de la exacerbación. ComorbilidadesComorbilidades preexistentes preexistentes Síntomas Síntomas per seper se Examen físicoExamen físico Medida de los Medida de los Gases ArterialesGases Arteriales Demás pruebas deDemás pruebas de laboratorio laboratorio


EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DE LA EXACERBACIÓNEXACERBACIÓN

Pulsioximetría y gases en sangre arterialPulsioximetría y gases en sangre arterial

PulsioximetríaPulsioximetría saturación de oxígenosaturación de oxígeno

Necesidad de oxigenoterapiaNecesidad de oxigenoterapia



Gases en sangre arterialGases en sangre arterial Gravedad de la exacerbación.Gravedad de la exacerbación.

indican - insuficiencia respiratoria(respirando aire indican - insuficiencia respiratoria(respirando aire ambiente)ambiente)

PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa)PaO2 < 60 mm Hg (8,0 kPa) SaO2 < 90% SaO2 < 90% con o sin PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa)con o sin PaCO2 > 50 mm Hg (6,7 kPa)

Indicación de ventilación mecánica (en paciente insuficiencia Indicación de ventilación mecánica (en paciente insuficiencia respiratoria)respiratoria)

Acidosis de moderada a grave (pH < 7,36 )Acidosis de moderada a grave (pH < 7,36 ) Hipercapnia (PaCO2 > 45- 60 mm Hg,6-8 kPa)Hipercapnia (PaCO2 > 45- 60 mm Hg,6-8 kPa)



Obtener Obtener medidas previas de gases arteriales medidas previas de gases arteriales para comparar para comparar con las del episodio agudocon las del episodio agudo

Un Un cambio agudo cambio agudo en este examen es más importante que en este examen es más importante que los los valores absolutosvalores absolutos



Instruir a los pacientes para que lleven consigo el Instruir a los pacientes para que lleven consigo el resumen de resumen de su última evaluación su última evaluación cuando acuden al hospital con una crisis cuando acuden al hospital con una crisis agudaaguda..

Pacientes en Pacientes en Estadío IVEstadío IV EPOC muy grave EPOC muy grave cambio en el estado de concienciacambio en el estado de conciencia signo clínico de signo clínico de

mayor importancia mayor importancia indicativoindicativo de la necesidad de una de la necesidad de una evaluaciónevaluación

hospitalaria hospitalaria inmediatainmediata..



RadiografíaRadiografía

Rx tórax (posteroanterior y lateral)Rx tórax (posteroanterior y lateral)

diagnósticos alternativosdiagnósticos alternativos



ECGECG

Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha ArritmiasArritmias Episodios isquémicosEpisodios isquémicos



Tromboembolia pulmonar Tromboembolia pulmonar difícil de diferenciar difícil de diferenciar

Hipertrofia ventricular derechaHipertrofia ventricular derecha Agrandamiento del calibre de las arterias pulmonares Agrandamiento del calibre de las arterias pulmonares

centralescentrales



Deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar*Deben hacer pensar en tromboembolia pulmonar*

Presión arterial sistólica bajaPresión arterial sistólica baja Incapacidad para aumentar la PaO2 por Incapacidad para aumentar la PaO2 por encima de 60 mm encima de 60 mm

HgHg (8,0 kPa) - (8,0 kPa) - pesepese administración de administración de oxígenooxígeno a flujos altos a flujos altos

ProbabilidadProbabilidad de tromboembolia pulmonar elevada de tromboembolia pulmonar elevada Indicación de Indicación de tratamientotratamiento - junto con el de la exacerbación. - junto con el de la exacerbación.



Otras pruebas de laboratorio.Otras pruebas de laboratorio. Recuento de células sanguíneasRecuento de células sanguíneas

Policitemia (hematocrito > 55%)Policitemia (hematocrito > 55%) HemorragiaHemorragia

Recuento de leucocitos es poco informativoRecuento de leucocitos es poco informativo



Otras pruebas de laboratorio.Otras pruebas de laboratorio. Esputo purulentoEsputo purulento

indicación suficiente indicación suficiente tratamiento antibiótico tratamiento antibiótico Microorganismos bacterianos más frecuentes en Microorganismos bacterianos más frecuentes en

exacerbacionesexacerbaciones Streptococcus pneumoniaeStreptococcus pneumoniae Haemophilus influenzaeHaemophilus influenzae Moraxella catarrhalisMoraxella catarrhalis



Otras pruebas de laboratorio.Otras pruebas de laboratorio. No respuesta a tratamiento antibiótico inicial indicanNo respuesta a tratamiento antibiótico inicial indican

Cultivo de esputoCultivo de esputo AntibiogramaAntibiograma



Análisis bioquímicosAnálisis bioquímicos Posibles causas exacerbaciónPosibles causas exacerbación

Problema electrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, Problema electrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, etc.)etc.)

descompensación diabéticadescompensación diabética Alteración metabólica del equilibrio ácido-baseAlteración metabólica del equilibrio ácido-base

*Alteraciones q’ pueden estar en relación con *Alteraciones q’ pueden estar en relación con comorbilidades asociadascomorbilidades asociadas


DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIAGNÓSTICO DIFERENCIAL NeumoníaNeumonía Insuficiencia cardíaca congestivaInsuficiencia cardíaca congestiva

Aumento - niveles séricos - péptido natriurético cerebral Aumento - niveles séricos - péptido natriurético cerebral + clínica+ clínica

NeumotóraxNeumotórax Derrame pleuralDerrame pleural Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar ArritmiasArritmias *Falta de cumplimiento del tratamiento*Falta de cumplimiento del tratamiento


CUIDADOS DOMICILIARIOSCUIDADOS DOMICILIARIOS

Tratamiento broncodilatador:Tratamiento broncodilatador: Aumento - dosis – frecuenciaAumento - dosis – frecuencia

Tratamiento broncodilatador de acción corta Tratamiento broncodilatador de acción corta preexistentepreexistente

De Preferencia - un beta2- agonista. (De Preferencia - un beta2- agonista. (Evidencia AEvidencia A)) Si no se ha utilizado previamente – agregar - Si no se ha utilizado previamente – agregar -

anticolinérgico hasta mejoría – síntomasanticolinérgico hasta mejoría – síntomas


CUIDADOS DOMICILIARIOSCUIDADOS DOMICILIARIOS Glucocorticosteroides: Glucocorticosteroides:

SistémicosSistémicos Reduce - tiempo – recuperaciónReduce - tiempo – recuperación Más rápida - Restauración - Función pulmonar - (Más rápida - Restauración - Función pulmonar - (Evidencia AEvidencia A))

(FEV1)(FEV1) Hipoxemia ( PaO2 )Hipoxemia ( PaO2 )

ReducenReducen Riesgo de recaídaRiesgo de recaída Fracaso del tratamientoFracaso del tratamiento Días de hospitalizaciónDías de hospitalización


CUIDADOS DOMICILIARIOSCUIDADOS DOMICILIARIOS Glucocorticosteroides: Glucocorticosteroides:

Indicación Indicación glucocorticosteroides sistémicosglucocorticosteroides sistémicos

++BroncodilatadoresBroncodilatadores

En paciente estable En paciente estable FEV1 < 50% del valor de FEV1 < 50% del valor de referenciareferencia

Dosis de 30-40 mg de prednisolona/díaDosis de 30-40 mg de prednisolona/día Durante 7-10 díasDurante 7-10 días


TRATAMIENTO HOSPITALARIOTRATAMIENTO HOSPITALARIO

Riesgo de muerte - relación estrechaRiesgo de muerte - relación estrecha

Acidosis respiratoriaAcidosis respiratoria Presencia de comorbilidad importantePresencia de comorbilidad importante Necesidad de soporte ventilatorioNecesidad de soporte ventilatorio



CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Marcado Marcado incrementoincremento en la intensidad de los síntomas, como el en la intensidad de los síntomas, como el desarrollo súbito de disnea en reposodesarrollo súbito de disnea en reposo

Antecedentes de EPOC graveAntecedentes de EPOC grave Aparición de Aparición de signos físicos signos físicos (p.ej.: cianosis, edemas periféricos)(p.ej.: cianosis, edemas periféricos) Falta de respuesta al tratamiento Falta de respuesta al tratamiento médico inicialmédico inicial ComorbilidadesComorbilidades significativa significativa

(sigue)(sigue)



CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN

Exacerbaciones frecuentesExacerbaciones frecuentes Aparición de Aparición de arritmiasarritmias Dudas diagnósticasDudas diagnósticas Edad avanzadaEdad avanzada Soporte domiciliario insuficiente Soporte domiciliario insuficiente



CRITERIOS – INGRESO – UCI CRITERIOS – INGRESO – UCI Disnea grave Disnea grave que responde inadecuadamente al tratamiento que responde inadecuadamente al tratamiento

inicial inicial enen el servicio de el servicio de urgenciasurgencias Confusión, letargia, comaConfusión, letargia, coma Hipoxemia persistente o que empeora Hipoxemia persistente o que empeora (PaO2 < 40 mm Hg, 5,3 (PaO2 < 40 mm Hg, 5,3

kPa,)kPa,) Hipercapnia grave o que empeora Hipercapnia grave o que empeora (PaCO2 > 60 mm Hg, 8,0 (PaCO2 > 60 mm Hg, 8,0

kPa)kPa)

(sigue)(sigue)



CRITERIOS – INGRESO – UCI CRITERIOS – INGRESO – UCI

Acidosis grave o que empeora Acidosis grave o que empeora (pH < 7,25 ), a pesar de:(pH < 7,25 ), a pesar de: oxígeno suplementariooxígeno suplementario ventilación mecánica no invasivaventilación mecánica no invasiva

Necesidad de Necesidad de ventilación mecánica invasivaventilación mecánica invasiva Inestabilidad hemodinámica Inestabilidad hemodinámica - necesidad de uso de - necesidad de uso de

vasopresores vasopresores



Primeras decisiones a tomar en un Primeras decisiones a tomar en un servicio de urgencias servicio de urgencias sonson

Suministrar oxígeno de forma controladaSuministrar oxígeno de forma controlada Determinar si la exacerbación amenaza la vida del pacienteDeterminar si la exacerbación amenaza la vida del paciente

Indicación - inmediata – UCIIndicación - inmediata – UCI


TRATAMIENTO HOSPITALARIO - O EN URGENCIAS - TRATAMIENTO HOSPITALARIO - O EN URGENCIAS - DE EXACERBACIONES GRAVES - SIN RIESGO DE DE EXACERBACIONES GRAVES - SIN RIESGO DE MUERTEMUERTE

¿¿gravedadgravedad – síntomas? – síntomas? gasometría arterial gasometría arterial radiografía del tóraxradiografía del tórax

Administrar Administrar oxígenooxígeno en forma controlada en forma controlada RepetirRepetir - - gasometría arterial - gasometría arterial - pasados pasados 30 min30 min



Broncodilatadores:Broncodilatadores: Incrementar - dosis y/o frecuenciaIncrementar - dosis y/o frecuencia Combinar agonistas beta-2 y anticolinérgicosCombinar agonistas beta-2 y anticolinérgicos Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores propulsados Utilizar cámaras espaciadoras o nebulizadores propulsados

por airepor aire Si es necesario, considerar la asociación de metilxantinas Si es necesario, considerar la asociación de metilxantinas

por vía intravenosapor vía intravenosa



AgregarAgregar GlucocorticoesteroidesGlucocorticoesteroides por vía por vía oral o intravenosaoral o intravenosa

Considerar losConsiderar los antibióticos antibióticos Cuando existen Cuando existen signos de infección signos de infección bacteriana, por vía bacteriana, por vía oral oral

u ocasionalmente intravenosau ocasionalmente intravenosa



¿Considerar la ventilación mecánica no invasiva?¿Considerar la ventilación mecánica no invasiva?

En todo momento:En todo momento: Monitorizar el balance de fluidos y la nutriciónMonitorizar el balance de fluidos y la nutrición

Considerar la heparina subcutáneaConsiderar la heparina subcutánea Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej. Identificar y tratar las condiciones asociadas (p. ej.

insuficiencia cardiaca, arritmias)insuficiencia cardiaca, arritmias)



Oxigenoterapia controlada.Oxigenoterapia controlada.

Piedra angular del tratamiento hospitalarioPiedra angular del tratamiento hospitalario Corregir la hipoxemiaCorregir la hipoxemia

Exacerbaciones no complicadasExacerbaciones no complicadas Se alcanza con facilidad un valor adecuado de Se alcanza con facilidad un valor adecuado de

oxigenaciónoxigenación PaO2 > 60 mm Hg, 8,0 kPaPaO2 > 60 mm Hg, 8,0 kPa SaO2 > 90%SaO2 > 90%



Oxigenoterapia controlada.Oxigenoterapia controlada.

Puede presentarse retención de CO2 de forma insidiosa y Puede presentarse retención de CO2 de forma insidiosa y con escasas manifestaciones clínicascon escasas manifestaciones clínicas

*Tras administración de oxígeno - verificar - gases en *Tras administración de oxígeno - verificar - gases en sangre arterial a los 30-60 minutossangre arterial a los 30-60 minutos

oxigenación satisfactoria?oxigenación satisfactoria? retención de CO2 ?retención de CO2 ? acidosis ?acidosis ?



Tratamiento broncodilatador.Tratamiento broncodilatador.

Preferencia - Agonistas beta-2 de acción corta inhalados Preferencia - Agonistas beta-2 de acción corta inhalados ((Evidencia AEvidencia A))

No rápida mejoría - agregar anticolinérgicoNo rápida mejoría - agregar anticolinérgico controversia – efectividadcontroversia – efectividad



Metilxantinas (teofilina o aminofilina)Metilxantinas (teofilina o aminofilina) Uso por vía intravenosaUso por vía intravenosa de segunda líneade segunda línea Cuando - respuesta a - broncodilatadores - insuficiente Cuando - respuesta a - broncodilatadores - insuficiente

((Evidencia BEvidencia B)) Efectos beneficiososEfectos beneficiosos

volúmenes pulmonaresvolúmenes pulmonares parámetros clínicosparámetros clínicos



Metilxantinas (teofilina o aminofilina)Metilxantinas (teofilina o aminofilina)

Importantes efectos adversosImportantes efectos adversos



Broncodilatadores Broncodilatadores de acción prolongada de acción prolongada No hay No hay estudios clínicos – exacerbacionesestudios clínicos – exacerbaciones

beta 2- agonistas o anticolinérgicosbeta 2- agonistas o anticolinérgicos Con o sin glucocorticosteroides inhaladosCon o sin glucocorticosteroides inhalados


TRATAMIENTO HOSPITALARIOTRATAMIENTO HOSPITALARIO Glucocorticosteroides.Glucocorticosteroides.

Se recomienda - Se recomienda - vía oral o intravenosa vía oral o intravenosa ((Evidencia AEvidencia A).). Las Las dosis elevadas dosis elevadas se asocian con un riesgo significativo de se asocian con un riesgo significativo de

efectos secundariosefectos secundarios Dosis diaria de 30 a 40 mg Dosis diaria de 30 a 40 mg de prednisolona oral, durante de prednisolona oral, durante 7 7

a 10 díasa 10 días balance - eficacia y seguridad ( balance - eficacia y seguridad (Evidencia CEvidencia C)) El tratamiento más prolongado no se acompaña de una El tratamiento más prolongado no se acompaña de una

eficacia superior eficacia superior y aumenta el riesgo de efectos y aumenta el riesgo de efectos secundarios.secundarios.



AntibióticosAntibióticos Utilizar cuando(Utilizar cuando(Evidencia BEvidencia B):):

Tres síntomas cardinales:Tres síntomas cardinales: Aumento - disneaAumento - disnea Aumento - esputoAumento - esputo Aumento - purulencia esputoAumento - purulencia esputo

2 de los síntomas cardinales, si el aumento de la purulencia 2 de los síntomas cardinales, si el aumento de la purulencia del esputo es uno de ellos (del esputo es uno de ellos (Evidencia CEvidencia C))

Pcts Que requieran ventilación mecánica (invasiva o no Pcts Que requieran ventilación mecánica (invasiva o no invasiva) (invasiva) (Evidencia BEvidencia B))



AntibióticosAntibióticos Agentes infecciosos - virales o bacterianos – PredominanAgentes infecciosos - virales o bacterianos – Predominan

H.influenzaeH.influenzae S. pneumoniaeS. pneumoniae M. catarrhalisM. catarrhalis

*Los patógenos atípicos*Los patógenos atípicos Mycoplasma pneumoniaeMycoplasma pneumoniae Chlamidia pneumoniaeChlamidia pneumoniae

**no se conoce – prevalenciano se conoce – prevalencia



Indicaciones de selección relativas de la ventilación mecánica Indicaciones de selección relativas de la ventilación mecánica no invasivano invasiva

Disnea de moderada o grave intensidad con Disnea de moderada o grave intensidad con utilización de utilización de músculos accesorios y movimiento paradójico abdominalmúsculos accesorios y movimiento paradójico abdominal

Acidosis moderada-grave Acidosis moderada-grave (pH ≤ 7,35) y/o (pH ≤ 7,35) y/o Hipercapnia Hipercapnia (PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)(PaCO2 > 45 mm Hg, 6,0 kPa)

Frecuencia respiratoria Frecuencia respiratoria > 25 respiraciones/min> 25 respiraciones/min



Indicaciones de exclusión relativas de la ventilación mecánica Indicaciones de exclusión relativas de la ventilación mecánica no invasiva (cualquiera puede estar presente)no invasiva (cualquiera puede estar presente)

Paro respiratorioParo respiratorio Inestabilidad cardiovascular Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto (hipotensión, arritmias, infarto

agudo de miocardio)agudo de miocardio) Alteración del estado de concienciaAlteración del estado de conciencia, paciente no colaborador, paciente no colaborador Alto Alto riesgo de aspiraciónriesgo de aspiración Secreciones viscosas o copiosasSecreciones viscosas o copiosas



Indicaciones de exclusión relativas de la ventilación mecánica Indicaciones de exclusión relativas de la ventilación mecánica no invasiva (cualquiera puede estar presente)no invasiva (cualquiera puede estar presente)

Cirugía facial o gastrointestinal recienteCirugía facial o gastrointestinal reciente Traumatismo craneofacialTraumatismo craneofacial Anormalidades nasofaríngeas fijasAnormalidades nasofaríngeas fijas QuemadurasQuemaduras Obesidad extrema Obesidad extrema



Estimulantes respiratorios.Estimulantes respiratorios. No se recomiendan No se recomiendan

El doxapramEl doxapram No específicoNo específico Relativamente seguroRelativamente seguro Uso intravenoso en algunos paísesUso intravenoso en algunos países Sólo cuando la ventilación no invasiva no está disponible Sólo cuando la ventilación no invasiva no está disponible

o está contraindicadao está contraindicada



Soporte ventilatorio mecánicoSoporte ventilatorio mecánico Objetivos primariosObjetivos primarios

Disminuir la mortalidad y la morbilidadDisminuir la mortalidad y la morbilidad Aliviar los Aliviar los síntomassíntomas

IncluyeIncluye Modalidad ventilatoria Modalidad ventilatoria nono invasiva invasiva

Dispositivos de presión negativa o positivaDispositivos de presión negativa o positiva Modalidad invasiva (convencional)Modalidad invasiva (convencional)

Tubo oro/nasotraquealTubo oro/nasotraqueal TraqueostomíaTraqueostomía



Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI)Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI) Con presión positiva intermitente Con presión positiva intermitente

Resultados favorables(Resultados favorables(Evidencia AEvidencia A)) Tasa de éxito del 80 al 85%Tasa de éxito del 80 al 85% Mejora la acidosis respiratoriaMejora la acidosis respiratoria

Aumenta el pHAumenta el pH Reduce la PaCO2Reduce la PaCO2



Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI)Ventilación Mecánica No Invasiva (VNI)

Disminuye la gravedad de la disneaDisminuye la gravedad de la disnea Acorta el tiempo de hospitalizaciónAcorta el tiempo de hospitalización Reduce la tasa de intubaciónReduce la tasa de intubación

Reduce la mortalidad Reduce la mortalidad



Ventilación Mecánica INVASIVAVentilación Mecánica INVASIVA

IndicacionesIndicaciones Intolerancia a la VNI o fracaso de la mismaIntolerancia a la VNI o fracaso de la misma Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento Disnea grave con uso de músculos accesorios y movimiento

paradójico abdominalparadójico abdominal Frecuencia respiratoria > 35 respiraciones/minFrecuencia respiratoria > 35 respiraciones/min Hipoxemia que pone en peligro la vidaHipoxemia que pone en peligro la vida




IndicacionesIndicaciones Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60 mm Acidosis grave (pH < 7,25) y/o Hipercapnia (PaCO2 > 60 mm

Hg, 8,0 kPa)Hg, 8,0 kPa) Paro respiratorioParo respiratorio Somnolencia, alteración del estado de concienciaSomnolencia, alteración del estado de conciencia Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)Complicaciones cardiovasculares (hipotensión, shock)




IndicacionesIndicaciones Otras complicacionesOtras complicaciones

Alteraciones metabólicasAlteraciones metabólicas SepsisSepsis NeumoníaNeumonía Tromboembolia pulmonarTromboembolia pulmonar BarotraumaBarotrauma Derrame pleural masivoDerrame pleural masivo




Uso en EPOC en estadio terminal está influenciado porUso en EPOC en estadio terminal está influenciado por La probabilidad de reversibilidad del episodio La probabilidad de reversibilidad del episodio

desencadenantedesencadenante Los deseos del pacienteLos deseos del paciente La disponibilidad de los servicios de cuidados intensivosLa disponibilidad de los servicios de cuidados intensivos




RiesgosRiesgos Neumonía asociada al ventiladorNeumonía asociada al ventilador

Microrganismos multirresistentesMicrorganismos multirresistentes BarotraumaBarotrauma Fracaso del destete para la respiración espontáneaFracaso del destete para la respiración espontánea

““En pacientes a los que En pacientes a los que no fue posible la extubaciónno fue posible la extubación, puede ser , puede ser útil la útil la ventilación no invasiva ventilación no invasiva para facilitar el destete o evitar la para facilitar el destete o evitar la reintubación, pero no reduce la mortalidad”reintubación, pero no reduce la mortalidad”



Otras medidasOtras medidas

Administración de líquidosAdministración de líquidos Es esencial controlar el balance preciso de fluidosEs esencial controlar el balance preciso de fluidos NutriciónNutrición

Suplementaria Suplementaria paciente extremadamente Disneico paciente extremadamente Disneico para comerpara comer



Otras medidasOtras medidas

heparina de bajo peso molecularheparina de bajo peso molecular Pacientes inmovilizadosPacientes inmovilizados PolicitémicosPolicitémicos Individuos deshidratadosIndividuos deshidratados Con antecedentes de enfermedad tromboembólicaCon antecedentes de enfermedad tromboembólica



Otras medidasOtras medidas Drenaje adecuado del esputoDrenaje adecuado del esputo

Estimulación de la tosEstimulación de la tos Espiraciones forzadas de bajo volumenEspiraciones forzadas de bajo volumen

Pacientes con un volumen de esputo > 25 mL por día o con Pacientes con un volumen de esputo > 25 mL por día o con atelectasia lobaratelectasia lobar

Percusión manual o mecánica del tóraxPercusión manual o mecánica del tórax Drenaje postural de secrecionesDrenaje postural de secreciones


ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTOALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO

Criterios para el altaCriterios para el alta No requerir No requerir - - agonistas beta-2 agonistas beta-2 superior a cada 4 hsuperior a cada 4 h El paciente, previamente ambulatorio, El paciente, previamente ambulatorio, es capaz de caminar en es capaz de caminar en

su habitaciónsu habitación El paciente El paciente es capazes capaz

de comerde comer de de dormir sin despertarse dormir sin despertarse frecuentemente frecuentemente porpor disnea disnea

El paciente ha estado El paciente ha estado clínicamente estable durante 12-24 hclínicamente estable durante 12-24 h


ALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTOALTA HOSPITALARIA Y SEGUIMIENTO

Criterios para el altaCriterios para el alta Gases arteriales - estables durante 12-24 hGases arteriales - estables durante 12-24 h El paciente (o el encargado de cuidarlo) El paciente (o el encargado de cuidarlo) comprende comprende

perfectamente el perfectamente el uso uso correcto de los correcto de los medicamentosmedicamentos Se han hecho Se han hecho arreglos de seguimiento y de cuidados en el arreglos de seguimiento y de cuidados en el

domicilio domicilio (p. ej. visitas de enfermeros, aprovisionamiento de (p. ej. visitas de enfermeros, aprovisionamiento de oxígeno oxígeno y alimentos)y alimentos)

El paciente, sus familiares y el médico El paciente, sus familiares y el médico confíanconfían en que el en que el paciente puede ser tratado con éxitopaciente puede ser tratado con éxito


Seguimiento - 4-6 Semanas De Alta HospitariaSeguimiento - 4-6 Semanas De Alta Hospitaria

Capacidad para manejarse en su ambiente habitualCapacidad para manejarse en su ambiente habitual Medicion del FEVMedicion del FEV Reevaluacion de la tecnica inhalatoriaReevaluacion de la tecnica inhalatoria Comprension del regimen terapeutico recomendadoComprension del regimen terapeutico recomendado Necesidad de Necesidad de oxigenoterapia a largo plazo oxigenoterapia a largo plazo v/o de un v/o de un

nebulizador en el domicilio nebulizador en el domicilio (para pacientes con EPOC muy (para pacientes con EPOC muy grave en grave en estadio IVestadio IV))


Seguimiento - 4-6 Semanas De Alta HospitariaSeguimiento - 4-6 Semanas De Alta Hospitaria

Pasado este periodo, el seguimiento es semejante al de la Pasado este periodo, el seguimiento es semejante al de la EPOC estableEPOC estable Supervisión del abandono del hábito de fumarSupervisión del abandono del hábito de fumar Monitorización de la efectividad de cada uno de los Monitorización de la efectividad de cada uno de los

fármacos prescritosfármacos prescritos Supervisión de los cambios en los parámetros Supervisión de los cambios en los parámetros

espirométricosespirométricos


Si Durante La Exacerbación Se Produce Hipoxemia:Si Durante La Exacerbación Se Produce Hipoxemia:

Deben controlarse los gases en sangre arterial y/o la Deben controlarse los gases en sangre arterial y/o la pulsioximetríapulsioximetría

antes del alta hospitalariaantes del alta hospitalaria en los 3 meses siguientesen los 3 meses siguientes

Si el paciente se encuentra persistentemente hipoxémicoSi el paciente se encuentra persistentemente hipoxémico Instituir oxigenoterapia a largo plazoInstituir oxigenoterapia a largo plazo


ANTES DEL ALTA HOSPITALARIAANTES DEL ALTA HOSPITALARIA

Deben considerarse la vulnerabilidad del paciente a Deben considerarse la vulnerabilidad del paciente a padecer nuevas exacerbacionespadecer nuevas exacerbaciones

Vacunación (antigripal, antineumocóccica)Vacunación (antigripal, antineumocóccica) Conocimiento de las pautas del tratamiento actual y la Conocimiento de las pautas del tratamiento actual y la

técnica inhalatoriatécnica inhalatoria Cómo reconocer los síntomas de una exacerbaciónCómo reconocer los síntomas de una exacerbación


ANTES DEL ALTA HOSPITALARIAANTES DEL ALTA HOSPITALARIA

Debe considerarse la utilización deDebe considerarse la utilización de broncodilatadores de acción prolongadabroncodilatadores de acción prolongada glucocorticosteroides inhaladosglucocorticosteroides inhalados

reducen el número de exacerbaciones y reducen el número de exacerbaciones y hospitalizacioneshospitalizaciones

demoran la aparición de la próxima exacerbacióndemoran la aparición de la próxima exacerbación

exacerbación del epoc

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