ira y exacerbación de epoc

Insuficiencia Respiratoria Aguda y exacerbación de EPOC

Dr. Mauricio Trejo Residente de Medicina Interna

Insuficiencia respiratoria aguda

Fallo del sistema respiratorio en la oxigenación y/o eliminación de CO2.

Fishman's Pulmonary Diseases and Disorders. McGraw-Hill Professional; 4 edition, 2008

Clasificación

• Hipoxémica– PaO2 < 50-60 mmHg. Ej: Neumonía grave, edema

agudo de pulmón• Hipercápnica

– PaCO2 >50 mmHg + ph < 7.36. Ej: Procesos obstructivos

• Mixta

• Aguda (mins-hr) o crónica (días)Fundamentos de cuidados críticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine. 4ª edición. Marzo, 2012

Etiología

• Hipoxémica: Neoplasias, infecciones, contusión pulmonar, ICC, SIRA, atelectasia, fibrosis quística, TEP

• Hipercápnica: Opiáceos, benzodiacepinas, propofol, hiponatremia, hipocalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hiperglucemia, neoplasias, neuroinfección, HIC, SAOS, lesión diafragmática, miastenia gravis, ESM, Guillain Barré, neoplasias vía aérea superior, traumatismos de tórax, neumotórax, espondilitis, obesidad, dolor, ascitis

Fundamentos de cuidados críticos en soporte inicial. Society of Critical Care Medicine. 4ª edición. Marzo, 2012

• Hipoxémica– Baja relación V/Q– Gradiente P(A-a)O2: (FiO2 x (PB-47)) – (1.25 x

PaCO2): < 20 mmHg

• Hipercapnia– Aumento en espacio muerto o ventilación alveolar

minuto


Cuadro clínico

• Alteración del estado de alerta• Aumento del trabajo respiratorio• Bradipnea• Cianosis• Diaforesis• Taquicardia• Hipertensión


Gasometría


Tratamiento

• Oxígeno suplementario– Puntas nasales: O2 al 100% + flujo 0.5- 5 l/min.

Depende la ventilación minuto.– Mascarillas Venturi (mascara facial con entrada de

aire): O2 al 100% + FiO2 24-50%– Mascarilla con bolsa : FiO2 60-90%


OXIGENOTERAPIA

• Aporte artificial de oxigeno a concentraciones mayores de las encontradas en el aire ambiente.

• Su objetivo principal es la oxigenación tisular que se consigue cuando la presión parcial de O2 es mayor a 60 mmHg (Saturación mayor a 90%).

• Herramienta terapéutica fundamental en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria aguda o crónica.

Luna MC, Asensio de la cruz O, Cortell I, Martinez MC, Barrio MI, Pérez E, et al. Fundamentos de la oxigenoterapia en situaciones agudas y crónicas: indicaciones, método, controles y seguimiento. An Pediatr 2009; 71: 161-174.

FUNDAMENTOS FISIOLÓGICOS

Objetivos: Prevenir hipoxemia

Tratar la hipertensión

pulmonar

Reducir el trabajo

respiratorio y miocardico


EFECTOS DE LA OXIGENOTERAPIA

• Al aumentar la pO2 al incrementar la concentración de O2 del aire ambiente, los mecanismos de compensación disminuyen.

• Revierte la hiperventilación, la taquicardia y la vasodilatación hipoxemica.

• Sin embargo, un aumento excesivo de la pO2 tiene efecto perjudicial sobre la ventilación alveolar por depresión de los centros que la controlan.


METAS Y RECOMENDACIONES

• Mantener una saturación normal en todos los pacientes críticamente enfermos.

• 94-98%• Para los pacientes con EPOC o con otras

enfermedades que tengan FR para hipercapnia (obesidad morbida, deformidades NM, o desordenes NM) la meta es 88-92%.

• La saturación disminuye en posición supina por lo que lo ideal es mantener al paciente sentado

Guidelines for emergency use in adult patients .Thorax BTS 2008; 63.

¿Qué pacientes necesitan oxigenoterapia?

• Todos paciente con hipoxia aguda o con riesgo de esta, incluyendo pacientes con traumatismos severos y choque.

• Pacientes con intoxicación por monóxido de carbono y neumotórax (aunque no estén hipoxémicos).

• Todo paciente con traumatismo severo, choque u otra enfermedad severa debe de tratarse de manera inicial con altas concentraciones de O2 con una mascarilla reservorio. Después de ajusta dependiendo resultados de GASA.

Guidelines for emergency use in adult patients .Thorax BTS 2008; 63.

Tratamiento

• B2 agonistas– Salbutamol: MNB c/2-4h– Terbutalina: 1-2 disparos c/4-6h o SC c/30 mins

• Anticolinérgicos– Ipatropio : MNB c/6-8h

• Corticoesteroides– 1mg/kg


Exacerbación EPOC

Definición

Un episodio en el curso de la enfermedad, caracterizado por un cambio en la disnea basal,

tos y/o expectoración, que va más allá de la variabilidad diaria, de inicio agudo, y que puede

requerir un cambio en la medicación del paciente

Consenso sobre atención integral de las agudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (ATINA-EPOC). Semergen. 2012;38(8):511---525

• Factor predictor más sensible: Historia de agudizaciones previas– Exacerbador frecuente:

• Al menos 2 en el último año (GOLD)• 2 o más exacerbaciones en el último año (ECLIPSE)

• Mortalidad 10-60%


Etiología

Infeccioso (70%

)

• Bacteriano (50%): H. Influenzae, S. pneumoniae y M. Catarhallis

• Viral (20%): Rhinovirus, coronavirus, influenza

Polución

• Dióxido de nitrógeno, dióxido de azufre, ozono

Otros

• Incumplimiento de tratamiento• Temperatura ambiental


Cuadro clínico• Disnea

– Tiempo de evolución del incremento– Características

• Tos – Incremento y/o cambios en el ritmo habitual

• Expectoración– Cantidad, dificultad para expulsar, color, aspecto

• Otros: Sibilancias, dolor torácico, hemoptisis, fiebre, palpitaciones, cefalea, diaforesis, desorientación, somnolencia


Escala mMRC

Guia de Practica Clinica para el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con EnfermedadPulmonar Obstructiva Cronica (EPOC) - Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Estadificación

• Leve• Moderada• Grave• Muy grave

Guia de Practica Clinica para el Diagnostico y Tratamiento de Pacientes con EnfermedadPulmonar Obstructiva Cronica (EPOC) - Guia Espanola de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2012;48(Supl 1):2-58

Anthonisen

Nabil Al Lawati, MD, MRCP, J. Mark FitzGerald, MD, MB, FRCPC, FRCPC. Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. BC MEDICAL JOURNAL VOL. 50 NO. 3, APRIL 2008

¿Manejo ambulatorio vs hospitalización?


Laboratorio y gabinete

• Gasometría arterial• BH• Rx de tórax PA y lateral


Manejo• Oxigenoterapia

– En pacientes con Sat < 92%– Mantener saturación con la menor cantidad de O2

• B2 agonistas– Salbutamol 5mg (1 ml) / 2.5mg en cardiopatas

• Anticolinérgicos– Bromuro de ipatropio 250-500 mcgr

• Corticoides sistémicos– 0.5 mg/kg/día durante 7-14 días


Broncodilatadores

SEGUNDO CONSENSO MEXICANO PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LA EPOC. Revista del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Edición Especial 2003

Esteroides


Manejo

• Antibióticos– Agudización con los 3 síntomas cardinales– Pacientes con 2 síntomas cardinales, uno de ellos

siendo la purulencia del esputo– Pacientes con agudización grave


• Obtener cultivo de expectoración si:– Sin respuesta tras 72hrs– Pacientes que recibieron antibióticos en las últimas 4 meses

previos– Tratamiento con esteroides– Más de 4 agudizaciones/año– FEV1 < 30%

Leve


Moderada


Grave


Extremadamente grave


VMNI


VMI


Criterios de alta hospitalaria

• La estabilidad clínica debe permanecer al menos 24 h antes del alta y debe incluir:

– Paciente no precise medicación por vía ivintravenosa– No precise broncodilatadores de acción corta a

intervalos menores de 4-6 h– Capacidad de deambular, comer y dormir sin

interrupciones por la disnea– Capacidad de manejar su enfermedad en domicilio.


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