exacerbación de epoc 2015

© 2015 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE (GOLD):

TEACHING SLIDE SET January 2015

This slide set is restricted for academic and educational purposes only. Use of the slide set, or of individual

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http://www.goldcopd.org

MANEJO DE LA EXACERBACION DE LAEPOC

Amel J Bracho-Balcázar,MD.FACPInternista

Asociación Colombiana de Medicina Interna (Miembro Emérito)Fellow of The American College of Physicians

jueves, 11 de junio de 15

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EPOC : una enfermedad común, prevenible y tratable , se caracteriza por la limitación del flujo aéreo persistente que es generalmente progresiva y asociada con una respuesta inflamatoria crónica mayor en las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases .

Las exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad global en pacientes individuales.

DEFINICION DE EPOCGOLD Board of Directors: 2015


Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD (GOLD 2015 )

Mecanismos Subyacentes a la Limitación del Flujo Aéreo en le EPOC

Enfermedad de Vía Aérea Pequeña

▸ Inflamación ▸ Fibrosis, Tapón luminal▸ Aumento de la resistencia

Destrucción Parenquimatosa

▸ Pérdida de Uniones alveolares▸ Disminución de la Elasticidad

Limitación del Flujo Aéreo



◆ Genes◆ La exposición a partículas◆ El humo del tabaco◆ Exposición laboral a polvos orgánicos e inorgánicos◆ La contaminación del aire de la calefacción y cocinar con biomasa en viviendas mal ventiladas◆ Contaminación del aire exterior

◆ Crecimiento y desarrollo de los pulmones◆ Género◆ Edad◆ Las infecciones respiratorias◆ El nivel socioeconómico◆ El asma / hiperreactividad bronquial◆ Bronquitis crónica

Factores de Riesgo para EPOC



‣ Genes‣ Infecciones

‣ Estatus Socioeconómico

Envejecimiento de la Población

Fumar Cigarrillos

Expos. ocupacional/ químicos

Fumador Pasivo

Polución Ambiental



▶ El diagnóstico clínico de la EPOC debe considerarse en cualquier paciente con disnea , tos crónica o producción de esputo , y una historia de exposición a factores de riesgo para la enfermedad.( Descartar TBP *)

▶ Se requiere una espirometría para hacer el diagnóstico ; la presencia de un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador confirma la presencia de limitación del flujo aéreo persistente y por lo tanto de la EPOC .

Diagnóstico y Evaluación de la EPOC



✴ Los objetivos de la evaluación de la EPOC son para determinar la gravedad de la enfermedad, incluyendo la severidad de la limitación del flujo aéreo , el impacto sobre el estado de salud del paciente , y el riesgo de futuros eventos.

✴ Las comorbilidades son frecuentes en los pacientes con EPOC , y debe ser considerado activamente y tratados apropiadamente si está presente.




SINTOMAS▸ Disnea▸ Tos Crónica▸ Esputo

FACTORES DE RIESGO▸ Tabaco▸ Ocupación▸ Polución

ESPIROMETRÍARequerida para Estabalecer el Diagnóstico




Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría

▶ La espirometría debe realizarse después de la administración de una dosis adecuada de un broncodilatador de acción corta inhalado, para minimizar la variabilidad .

▶ Un VEF1 / CVF < 0,70 post- broncodilatador, confirma la presencia de limitación del flujo aéreo .

▶ Siempre que sea posible , los valores deben ser comparados con los valores normales relacionados con la edad para evitar el sobrediagnóstico de la EPOC en los ancianos.



1 2 3 4 5 6

1

2

3

4

Volu

me,

lite

rs

FVC 5

1

FEV1 = 4L

FVC = 5L

FEV1/FVC = 0.8

Time, Sec

Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La Espirometría



Evaluación de la Limitación al flujo de aire: La EspirometríaVo

lum

e, li

ters

Time, seconds

5

4

3

2

1

1 2 3 4 5 6

FEV1 = 1.8L

FVC = 3.2L

FEV1/FVC = 0.56

Normal

Obstructive



EPOC Rx DE TORAX



▶ Determinar la gravedad de la enfermedad , su impacto en el estado de salud del paciente y el riesgo de eventos futuros ( por ejemplo, las exacerbaciones ) para guiar la terapia.

▶ Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado: ◆ Nivel actual de los síntomas del paciente ◆ Severidad de la anormalidad espirométrica ◆ Frecuencia de las exacerbaciones ◆ Presencia de comorbilidades .

Evaluación de la EPOC : Objetivos



En pacientes con FEV1/FVC < 0.70:

GOLD 1: Leve FEV1 > 80% del predicho GOLD 2: Moderado 50% < FEV1 < 80% del predicho

GOLD 3: Severo 30% < FEV1 < 50% del predicho

GOLD 4: Muy Severo FEV1 < 30% del predicho

*Basado en FEV1 Post-Broncodilator

Clasificación de la Severidad de la EPOC por Espirometría



▶ Evaluar síntomas▶ Evaluar el grado de limitación del flujo aéreo mediante espirometría▶ Evaluar el riesgo de exacerbaciones

◆ Utilice la historia de exacerbaciones y la espirometría : Dos exacerbaciones o más en el último año o un FEV1 < 50 % del valor predicho son indicadores de alto riesgo . ◆ La hospitalización por una exacerbación de la EPOC se asocia con un mayor riesgo de muerte

Evaluación de la EPOC : Objetivos



A B C D

Fenotipo Agudizador con

Enfisema

Fenotipo Agudizador con

Bronquitis Crónica

Fenotipo Agudizador

FENOTIPOS CLINICOS DE

EPOC



Grado 0 Ausencia de sensación disnéica,excepto al realizar ejercicioo intenso

Grado 1 Disnea al andar de prisa o subir una cuesta poco pronunciada

Grado 2 Incapacidad de mantener el paso de otras personas de la misma edad, caminando en llano,debido a dificultad respiratoria, o tener que parar a descansar enllano al propio paso

Grado 3 Tener que parar a descansar al caminar 100 mts.o en pocos minutos al andar en llano

Grado 4 La disnea impide al paciente salir de casa o aparece con actividads como vestirse

Clasificación Funcional Según Disnea basal MRC modificada



0 1 2 3B

IMC > 21 ≤ 21

O FEV1 ≥ 65 50 - 64 36 - 49 ≤ 35

D Disnea mMRC

0 - 1 2 3 4

ExFrecuencia Exacerbaciones graves

0 1 - 2 ≥ 3

Indice BODEx (Urgencias )



ILEVE

IIMODERADA

IIIGRAVE

IIIMUY GRAVE

FEV1

DISNEA mMCR

Nivel de Actividad Física

Hospitalizaciones



EXACERBACION DE EPOC



▶ DEFINICION:

"Es un evento agudo caracterizado por un empeoramiento de los síntomas respiratorios del paciente que están más allá de las variaciones normales del día a día y conduce a un cambio en la medicación ".

EXACERBACION DE EPOC



Causas de Exacerbaciónde la EPOC

1. Infección traqueobronquial (50% de los casos restantes)

2. Otras : • Polución ambiental (inhalación de gases ó sustancias irritantes) • Mal manejo de secreciones en la vía aérea (disminución de la humedad) • Hipertensión pulmonar aguda (tromboembolismo pulmonar, etc) • Insuficiencia cardiaca congestiva • Administración inapropiada de oxígeno ó de otros medicamentos (hipnóticos, tranquilizantes, beta- bloqueadores, etc.) • Reflujo gastroesofágico y/o broncoaspiración • Miopatías ú otras causas de fatiga de los músculos respiratorios • Otras

3. Causa no identificada (mas de 30 % de los casos)



✴ Marcado aumento en la intensidad de los síntomas✴ EPOC subyacente grave✴ La aparición de nuevos signos físicos✴ La falta de responder al tratamiento médico inicial ✴ La presencia de comorbilidades graves✴ Exacerbaciones frecuentes✴ La edad avanzada✴ Ayuda domiciliaria insuficiente

Tratamiento de las exacerbaciones : Indicaciones de ingreso hospitalario



‣ Mediciones de gases en sangre arterial ( en el hospital ): PaO2 < 8,0 kPa con o sin PaCO2 > 6,7 kPa cuando se respira aire ambiente indica insuficiencia respiratoria.

‣ Las radiografías de tórax : útiles para descartar diagnósticos alternativos .

‣ ECG: puede ayudar en el diagnóstico de la coexistencia de problemas cardíacos .

‣ Hemograma : identificar la policitemia , anemia o sangrado .

‣ Esputo purulento durante una exacerbación : indicación para iniciar tratamiento antibiótico empírico.

‣ Las pruebas bioquímicas : detectan alteraciones electrolíticas , la diabetes y la mala nutrición .

‣ Pruebas de espirometría : no se recomienda durante una exacerbación .



Agudización Muy Grave (Amenaza Vital )

✴ Paro Respiratorio✴ Disminución del Nivel de Conciencia✴ Inestabilidad hemodinámica✴ Acidosis respiratoria (pH < 7,30)

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros :



Agudización Grave

✴ Disnea 3 o 4 de la escala mMCR✴ Cianosis de nueva aparición✴ Utilización de musculatura accesoria✴ Edemas periféricos de nueva aparición✴ SpO2 < 90% o PaO2 < 60 mmHg✴ PaCO2 > 45 mmHg✴ Acidosis Respiratoria Moderada (pH: 7,30-7,35)✴ Comorbilidad significativa grave (Cirrosis,EC, ERC )✴ Complicaciones(ICC, Arrirmias, etc.)

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los de amenaza vital :



Agudización Moderada

✴ FEV1 basal < 50%✴ Comorbilidad cardíaca no grave✴ Historia de 2 o más agudizaciones en el último años

Se debe cumplir al menos uno de los siguientes criteros y ninguno de los anteriores:

Agudización Leve

TextoNo se debe cumplir Ninguno de los criterios previos



Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo

Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis altas⇢Espaciador

Corticoides Sistémicos⇢Orales

Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre

Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia progresiva

Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal manejo de secreciones

Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP

Hidratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición

Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen



Considerar VNI o IntubarpH < 7,35

Mantener PaO2

Revaluar GA en 2 hrs pH < 7,35 - PaO2 adecuada

Continuar TTo Instaurado

Revaluar GA en 2 horas

PaCO2 >40mmHG

Continuar TTo. Instaurado

Gases Arteriales

O2 adecuada- Evaluar PaCO2

Hipercapnia? PaCO2 > 40 mmHg

NO SI

NO

SI


OXIGENOTERAPIA

Puntas Nasales

Sistema Venturi




Ventilación Mecánica NO invasiva Bi-PAP

Indicaciones: ◆ Ortopnea con signos de fatiga de los músculos de la respiración: alternancia de respiración abdominal y respiración costal superior, períodos de taquipnea y períodos de hipopnea, desaparición de las sibilancias y los ruidos respiratorios sin mejoría de la disnea ◆ Frecuencia respiratoria > 35/min ◆ Acidemia (pH < 7.30) e hipercapnia ( PaCO2 > 45 mmHg)

❋ BiPAP: titular presiones inspiratorias entres 8 a 12 cmH2O y espiratorias entres 3 a 5 cmH2O.



Ventilación Mecánica NO invasiva Bi-PAP

‣ Paro respiratorio ‣Inestabilidad cardiovascular (hipotensión, arritmias, infarto del miocardio) ‣Somnolencia, alteración del estado mental, falta de cooperación ‣ Alto riesgo de broncoaspiración ‣ Anormalidades nasofaríngeas ‣ Secreciones abundantes y viscosas‣ Cirugía facial o gastroesofágica reciente ‣ Trauma craneofacial

Contraindicaciones



VENTILACION MECANICA INVASIVA

Indicaciones

• Paro respiratorio • Estupor, coma • Inestabilidad hemodinámica (hipotensión o edema pulmonar refractarios) • Falla de la ventilación mecánica no invasiva • Hipoxemia refractaria • Comorbilidad que requiera per se ventilación mecánica invasiva



Tratamiento de las exacerbaciones : BRONCODILATADORES

BETA-AGONISTAS ⇢ Salbutmol

Inhalados Vs Nebulizados*

De Efecto Corto Vs Larga duración*

IDM - 100 µg/inhalación : 2 a 4 inhalaciones cada 20 minutos.

Solución para nebulizar 1 mL / 5 mg /20 gotas* 1 gota* = 250 µg 2.5 a 5 mg en 2-3 mL de solución salina (0.5 a 1 mL) cada 20 minutos



INHALADORES NEBULIZADORES



Tratamiento de las exacerbaciones : BRONCODILATADORES

ANTI-COLINERGICOS⇢ Bromuro de ipratropio


IDM - 18 µg/inhalación 2 – 3 inhalaciones cada 20 minutos.

Solución para nebulizar 1 mL / 0.25 mg / 20 gotas / 1 gota= 12.5 µg 0.25 – 0.5 mg (20 a 40 gotas) cada 20 minutos



Tratamiento de las exacerbaciones : CORTICOSTEROIDES

V.O. ⇢ Prednisolona


• Dosificación : 40 mg/día por un período máximo de dos semanas

I.V. ⇢Hidrocortisona

• Dosificación : 100 mg/ cada 8 - 12 horas*

*solo si hay intolerancia a la VO



Gravedad Agudización Patógeno AB elección AB Alternativa

LEVEH.influenzaeS.pneumoniaeM.catarralis

Amoxacilina-Ac clavulánico MoxifloxacinoLevofloxacino

Moderada

Los Anteriores +S.pneumoniae resistente a penicilina

MoxiflloxacinoLevofloxacino

CeftriaxonaAmoxacilina/AC clavulánico

Grave/Muy Grave Los Anteriores MoxifloxacinoLevofloxacino

CeftriaxonaCefotaxima

Amoxacilina/Ac clavulánico

Riesgo(+) P.aeruginosa Los anteriores + p.aeruginosa

CiprofloxacinoLevofloxacino dosis máxima

Beta-lactámicos con actividadantiseudomónica

Meropenen,Cefepima,Pip/Tazo,Ceftazidime

Antibióticos



Oxigeno Gasometría Previa⇢Hipercapnia⇢Flujo

Broncodilatadores Inhalador Vs Nebulización⇢Dosis altas⇢Espaciador

Corticoides Sistémicos⇢Orales

Antibióticos Signos de Infección⇢Esputo⇢Fiebre

Xantinas IV Pobre respueta ⇢Hipercapnia progresiva

Fisioterapia Respiratoria Desacuerdo⇢Mal manejo de secreciones

Heparina Profilactica Alto riesgo de TVP/TEP

Hudratación y Nutrición adecuada Hiperviscosidad/Desnutrición

Tratamiento de la Exacerbación de la EPOC, Resumen



Muchas Gracias por su atención..!


exacerbación de epoc 2015

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