8. artrita idiopatica juvenila

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 3, AN 2006 261

REFERATE GENERALE 8ARTRITA IDIOPATICÅ JUVENILÅ

Prof. Dr. V. PopescuClinica de Pediatrie ¿i Neurologie pediatricå,

Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATArtrita idiopaticå juvenilå (Juvenile Idiopathic Arthritis = JIA) este un termen care se referå la un grup de boli caracterizate prin artritåcronicå. JIA este cea mai comunå boalå reumatismalå cronicå la copil, fiind o cauzå semnificativå de „incapacitate”/dizabilitate petermen scurt sau lung. În articol sunt prezentate: etiologia ¿i fiziopatologia, clasificarea, diagnosticul diferen¡ial, tratamentul.Cuvinte cheie: Artrita idiopaticå juvenilå; etiologie ¿i fiziopatologie; clasificare; diagnostic diferen¡ial; tratament

ABSTRACTJuvenile Idiopathic Arthritis (JIA)

JIA is an umbrella term reffering to a group of disorders characterized by chronic arthritis. JIA is the most common chronic rheumaticillness in children and is a significant cause of short and long-term disability. This article discusses the classification, differential diagnosisand treatment of JIA.Key words: Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA); etiology and pathophysiology; classification; differential diagnosis; treatment

I. INTRODUCERE

Artrita idiopaticå juvenilå (juvenile idiopathicarthritis – JIA) este un termen „umbrelå“ care se re-ferå la un grup de boli caracterizate prin artritå cronicå.JIA este cea mai frecventå boalå reumaticå cronicå lacopil ¿i o semnificativå cauzå de incapacitate de scurtåsau lungå duratå.

Este o boalå întâlnitå la copilul sub vârsta de 16ani cu artritå (definitå ca o tumefac¡ie sau limitare ami¿cårii unei articula¡ii înso¡itå de durere, cåldurå lo-calå, durere, pozi¡ie antalgicå de repaus, limitare ami¿cårilor în articula¡iile afectate) pe o perioadå decel pu¡in 6 såptåmâni ca duratå, fårå alte cauze identifi-cabile de artritå. Inciden¡a JIA este variabilå de la 1 la22/100.000 cu o prevalen¡å de 8-150/100.000. Senoteazå douå vârfuri de maximå inciden¡å în raportcu vârsta: între 18 luni ¿i 4 ani ¿i între 10 ¿i 16 ani, peun fond relativ omogen al inciden¡ei cuprins între 6luni ¿i 16 ani de via¡å.

În prezent sunt folosite trei sisteme de clasificare apacien¡ilor sub vârsta de 16 ani cu artritå cronicå: aColegiului American de Reumatologie (ACR – Ameri-can College of Rheumatology), a Ligii europene împo-triva reumatismului (EULAR – European Leagueagainst Rheumatism) ¿i a Ligii Interna¡ionale a Asocia-¡iilor de Reumatologie (ILAR – the International Lea-gue of Associations for Rheumatology). Niciunul dincele 3 sisteme de clasificare nu este perfect: unii pa-cien¡i îndeplinesc criteriile pentru mai mult decât unsubtip, în timp ce al¡i pacien¡i sunt dificil de încadratîntr-un subgrup specific (în sistemul ILAR ace¿tipacien¡i sunt încadra¡i ca alte entitå¡i). În plus, existå

dificultatea în caracterizarea spondilartropatiilor ju-venile ce includ spondilita ankilozantå juvenilå ¿iartrita psoriazicå juvenilå. Aceste 3 sisteme de clasifi-care sunt prezentate în tabelele 1 ¿i 2.

II. ETIOLOGIE ªI FIZIOPATOLOGIE

De¿i cauzele artritei idiopatice juvenile (JIA =juvenile idiopathic arthritis) råmân neclare, boalapare så fie o „tråsåturå“ geneticå complexå ce inclu-de efectele unor gene multiple raportate/legate deimunitate ¿i inflama¡ie.

Unele ipoteze sus¡in cå artrita poate fi declan¿atåla o persoanå predispuså genetic de stress-uri psiho-logice, niveluri serice crescute de hormoni, de trau-matismul unei articula¡ii sau de infec¡ii bacteriene sauvirale. O serie de studii au implicat ca posibile cauzede JIA virusul rubeolei ¿i parvovirusul B19; este de-monstrat cå virusul rubeolic persistå în limfocite ¿i

Tabelul 1Clasificarea artritei cronice la copil

ClasificareaACR (1977)

ClasificareaEULAR (1978)

Clasificarea ILAR(1997)

Sistemicå Sistemicå Sistemicå

Poliarticularå PoliarticularåArtrita reumatoidåjuvenilå

PoliarticularåFR-negativ

PoliarticularåFR-pozitiv

Pauciarticularå Pauciarticularå Oligoarticularå• persistentå• extensivå

Artrita psoriazicåjuvenilå

PsoriazicåAsociatå cuentezite

Alte

262 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 3, AN 2006

realizeazå un focar de infec¡ie persistentå în sinovialaarticula¡iei, determinând o inflama¡ie cronicå (Lang ¿icolab, 1990). Aceste date au fost totu¿i dificil de re-produs în diversele laboratoare. Proteinele rezultateîn ¿ocul caloric bacterian pot fi poten¡iali „triggers“ aibolii (Tucker, 1993). Studiile efectuate asupra faptuluidacå alåptatea la sân scade dezvoltarea JIA sunt necon-cludente (Weiss ¿i Ilowite, 2005).

Alelele antigenelor de histocompatibilitate HLAclasele I ¿i II sunt asociate cu un risc crescut de JIA.Antigenl HLA-A2 clasa I este asociat cu artrita oligoar-ticularå cu debut precoce la fete (Murray ¿i colab, 1998).Antigenele HLA-DRB1*08 ¿i *11, DQA 1*04 ¿i *05,¿i DQB1*04 clasa II sunt asociate cu JIA oligoarticularåpersistentå ¿i JIA oligoarticularå extensivå. HLA-DRB1*08 conferå un risc crescut pentru poliartrita cuFR-negativ, HLA-DRB1*11 conferå un risc crescutpentru JIA cu debut sistemic. HLAB1*04, care esteasociat cu artrita reumatoidå de tip adult, este asociatcu un risc crescut de JIA poliarticularå FR-pozitiv.Antigenul HLA-B27 clasa I ¿i antigenele HLA-DRB*01¿i DQA1*010 clasa II sunt corelate cu artrita asociatåcu entezite (enthesitis-related arthritis – ERA) ¿i artritapsoriazicå juvenilå (JPsA) (Thomson ¿i colab, 2002).O serie de date ob¡inute prin tehnici de scanninggenome-wide în familii cu sib-pair demonstreazå cåsusceptibilitatea la JIA este influen¡atå de gene multiple(Donn ¿i colab, 2004).

Existå clar o disreglare imunå în JIA (Weiss ¿i Ilo-wite, 2005). Activarea ¿i consumul complementuluipromoveazå inflama¡ia ¿i cre¿terea nivelului seric decomplexe imune circulante ¿i este prezentå în JIA acti-vå. ANA (anticorpii anti-nucleari) sunt prezen¡i la 40%din pacien¡ii cu JIA, în special la fetele tinere cu boalåpauciarticularå (Petty ¿i colab, 1973). Aproximativ5%-10% din pacien¡ii cu JIA sunt FR pozitivi (Lang¿i colab, 1990).

Råspunsul imun mediat de limfocitele T este im-plicat în inflama¡ia cronicå, ¿i celulele T din lichidulsinovial sunt predominant celule mononucleare (Man-gee ¿i colab, 1998).

Pacien¡ii cu JIA au niveluri serice crescute ale in-terleukinelor (IL)-1, -2, -6, ¿i ale receptorului IL-2 ¿iniveluri crescute în lichidul sinovial al IL-1β, IL-6 ¿iIL-2R, sugerând un profil Th1 (Moore, 1999). Nive-lurile serice crescute ale IL-6, IL2R ¿i receptoruluiTNF (tumor necrosis factor) se coreleazå cu parametriiinflamatori, ca proteina C-reactivå la pacien¡ii cu JIAcu boalå activå. Nivelurile serice de IL-6 sunt crescuteîn JIA forma cu debut sistemic ¿i cresc cu fiecarepuseu de febrå, corelându-se cu boala activå ¿i cucre¿terea reactan¡ilor de fazå acutå (Mangee ¿i colab,1995).

III. CLASIFICAREA JIA

Clasificarea ILAR a JIA include ¿apte subtipuri:JIA (artrita idiopaticå juvenilå) cu debut sistemic,forma poliarticularå FR-pozitiv, forma poliarticularåFR-negativ, artrita asociatå cu entezitå (ERA – enthe-sitis-related arthritis), JpsA (juvenile Psoriatic arth-ritis) ¿i „alte“.

În ordinea frecven¡ei, subtipurile de boalå sunt JIAoligoarticularå (50%-60%), JIA poliarticularå (30%-35%), SOJIA (artrita idiopaticå juvenilå cu debut sis-temic) (10%-20%), JpsA (2%-25%) ¿i ERA (1%-7%).

Recunoa¿terea subtipurilor de JIA se bazeazå pemanifestårile clinice în cursul primelor 6 luni de boalå.Manifestårile clinice importante care ajutå la clasifica-rea pacien¡ilor includ prezen¡a de: entezite (inflama¡iasiturilor de ata¿are a ligamentelor, tendoanelor saufasciei pe os), dactilita, durerile lombo-sacrate, afecta-rea patului ungheal, sacro-ileita, psoriazisul, febra,rash-ul ¿i serozita).

1. Artrita idiopaticå juvenilå (JIA) oligoarticularå

JIA oligoarticularå este diagnosticatå la pacien¡iicu prezen¡a de artrite la mai pu¡in de 5 articula¡ii, încursul primelor 6 luni de boalå. Ace¿ti pacien¡i auafectate articula¡iile mari ale extremitå¡ilor inferioare(genunchi ¿i glezne). Debutul monoarticular cu afec-tarea numai a genunchiului este comunå, ¿i este våzutåla jumåtate din to¡i pacien¡ii (Cassidy ¿i colab, 1986;Calabro, 1969). Ace¿ti pacien¡i tind så evolueze înmod remarcabil favorabil ¿i frecvent nu acuzå dureri.Pacien¡ii oligoarticulari, în special fetele ANA-pozi-tive, au un risc crescut pentru dezvoltarea uveitei, deobicei cea mai severå problemå clinicå a acestui grupde pacien¡i. Nediagnosticatå, uveita poate evolua tor-pid spre cataractå, glaucom secundar, keratitå în bandå¿i spre compromiterea func¡iei vizuale. Artrita careråmâne localizatå la patru sau mai pu¡ine articula¡iieste desemnatå ca JIA oligoarticularå persistentå.

Un copil care dezvoltå artritå acutå la cinci sau maimulte articula¡ii dupå primele 6 luni de boalå este

Tabelul 2Elemente de diferen¡iere între cele 3 sisteme de clasificare

Abrevieri: IBD = inflammatory bowel disease (boala inflamatorieintestinalå)

JAS = juvenile ankylosing spondylitis (spondilita ankilozantå juvenilå) JpsA = juvenile psoriatic arthritis (artrita psoriazicå juvenilå)

ACR EULAR ILARTipul de debut 3 6 7

Vârsta de debut < 16 ani < 16 ani < 16 ani

Durata artritei > 6såptåmâni

> 3 luni > 6såptåmâni

Include JAS,JpsA

Nu Da Da

Include IBD Nu Da Da

Includeevolu¡ia Nu Nu Da

263REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LV, NR. 3, AN 2006

considerat cå are JIA oligoarticularå extensivå. Pânå la50% din pacien¡ii cu JIA oligoarticularå pot dezvolta oboalå extensivå, iar 30% vor avea aceea¿i evolu¡ie înprimii doi ani dupå efectuarea diagnosticului. Factoriide risc pentru boala extensivå includ: artrita tibiotar-sianå sau radiocarpianå, artrita simetricå, artrita locali-zatå la 2-4 articula¡ii ¿i o cre¿tere a VSH ¿i a AAN (Al-Matar ¿i colab, 2002). Boala extensivå conferå un prog-nostic nefavorabil.

Un studiu retrospectiv de evaluare a pacien¡ilor cuJIA la adul¡i, cu o medie de 16,5 ani de monitorizare,a demonstrat o ratå de remisiune de 12% la pacien¡iicu JIA oligoarticularå extensivå, în compara¡ie cu 75%la pacien¡ii cu JIA oligoarticularå persistentå (Minden¿i colab, 2002).

2. Artrita idiopaticå juvenilå (JIA) poliarticularå

Pacien¡ii cu artritå la 5 sau mai multe articula¡ii înprimele 6 luni de boalå sunt diagnostica¡i ca avândJIA poliarticularå. Acest subtip include copiii cu boalåFR-negativ (20%-30% din pacien¡ii cu JIA) ¿i boalåFR-pozitiv (5%-10% din pacien¡ii cu JIA) (Lang,1990). Ambele subtipuri afecteazå fetele mai frecventdecât båie¡ii.

Pacien¡ii FR-seronegativi dezvoltå frecvent poliar-tritå în copilåria micå, în contrast cu pacien¡ii FR-sero-pozitivi, care dezvoltå poliartritå în cursul perioadeitardive a copilåriei ¿i adolescen¡ei. Pacien¡ii sero-negativi au un prognostic variabil. Pacien¡ii cu acestsubtip nu prezintå o asociere HLA puternicå ¿i potreprezenta un grup de anomalii care pot fi mai departesubtipate.

Pacien¡ii sero-pozitivi sunt în principal fete adoles-cente cu afectarea micilor articula¡ii ¿i cu boalå erozivåseverå. Ace¿ti pacien¡i pot dezvolta noduli cutana¡i(nesensibili, leziuni ferme la punctele de presiune ¿ila nivelul tecilor tendoanelor). Asocierile Ag HLA laace¿ti pacien¡i sunt similare cu cele din artrita reuma-toidå a adul¡ilor seropozitivi ¿i probabil reprezintåexpresia precoce a artritei reumatoide a adultului.Artritele de obicei implicå articula¡iile mari ¿i mici alemâinilor ¿i picioarelor, de¿i scheletul axial, incluzândcoloana cervicalå ¿i articula¡iile temporo-mandibularepot fi afectate.

Deforma¡iile în butonierå (flexia articula¡iilor inter-falangiene proximale ¿i hiperextensia articula¡iilorinterfalangiene distale) ¿i diformitå¡ile în „gât de lebå-då“ (hiperextensia articula¡iilor interfalangiene proxi-male ¿i flexia articula¡iilor interfalangiene distale) suntcomune.

Uveita cronicå se dezvoltå mai rar decât în boalaoligoarticularå.

3. Artrita idiopaticå juvenilå (JIA) cu debut sistemic*

(SOJIA = systemic onset juvenile idiopathic arthritis)Artrita idiopaticå juvenilå cu debut sistemic (SOJIA)

este singurul subtip de JIA fårå o caracteristicå evidentåde vârstå, gen sau asociere HLA. La debut, manifes-tårile extra-articulare ce includ rash-ul, febra, adeno-patiile, hepatosplenomegalia ¿i afectarea seroaselor(serozite) sunt predominante. 10% din pacien¡i pot såprezinte numai manifeståri extra-articulare ¿i pot sånu prezinte artritå timp de multe luni. În situa¡ii clinicecorespunzåtoare, cu febrå caracteristicå ¿i rash clasic,diagnosticul probabil al unei boli cu debut sistemicpoate fi fåcut, acesta fiind înså confirmat numai dupådezvoltarea unei artrite persistente (Schaller, 1980).

Copiii cu SOJIA prezintå, în mod tipic, în timp de2 såptåmâni, febrå, clasic cu 2 „vârfuri“ zilnice (dou-ble quotidian). În cursul episoadelor febrile, frisoanelesunt comune, copilul având aspect de bolnav, dar cândfebra scade, starea copilului revine la normal (Isdale¿i colab, 1956).

Clasic, rash-ul este trecåtor (de obicei începe ¿i con-tinuå cu puseurile febrile) ¿i constå din macule discrete,circumscrise, de colora¡ie roz-somon, cu dimensiunide 2-10 mm, ce pot fi înconjurate de un inel palid saupot prezenta un centru clar. Stress-ul sau o baie fierbintepot exacerba rash-ul. Rash-ul este rar pruriginos ¿i nueste niciodatå cu aspect purpuric (Isdale ¿i colab, 1956).O dungå linearå pe tegumente, cunoscutå sub denu-mirea de fenomen Koebner, poate fi realizatå prin zgâ-rierea tegumentelor.

Artrita asociatå cu SOJIA este, în mod obi¿nuit,poliarticularå ¿i, de obicei, se manifestå în cursulprimelor 6 luni de boalå cu manifeståri sistemice. Atâtarticula¡iile mari cât ¿i cele mici sunt afectate (Schaller,1980). Artritele oligoarticulare, asimetrice sunt maipu¡in comune (Weiss ¿i Ilowite, 2005).

Paraclinic, la un pacient cu SOJIA activå, se notea-zå o anemie (care poate fi severå), leucocitozå, trombo-citozå, cre¿terea valorilor enzimelor hepatice ¿i a reac-tan¡ilor de fazå acutå. Titrul de AAN este rar pozitiv(Schaller, 1980). Pacien¡ii cu SOJIA au o evolu¡ievariabilå: 60-85% evolueazå spre remisiune sau ame-liorare, iar pânå la 37% din ei dezvoltå o poliartritåcronicå distructivå. Este necesar ca manifestårile siste-mice så se rezolve în câteva luni sau ani, perioadamedie de activitate a bolii fiind de aproximativ 6 ani(Swantesson ¿i colab, 1983). Factori predictivi pentruun prognostic nefavorabil includ: vârsta sub 6 ani lastabilirea diagnosticului, durata peste 5 ani a bolii,nivelul de IgA ¿i persisten¡a simptomelor sistemice(febrå prelungitå sub tratamentul sus¡inut cu corticos-teroizi) sau prezen¡a trombocitozei (numårul de

* În literatura medicalå mai veche este cunoscutå ca sindrom Wissler-Fanconi


trombocite ≥ 600 x 109/l) 6 luni în evolu¡ia bolii(Spiegel ¿i colab, 2000; Calabro ¿i colab, 1976;Cassidy, 1973). Modificårile radiologice concordantecu evolu¡ia bolii sunt asociate cu un prognostic favo-rabil, dar nu în mod necesar, cu statusul func¡ionalnefavorabil (Swantesson ¿i colab, 1983). Pacien¡ii cuSOJIA severå, care sunt trata¡i inadecvat, au o cre¿terea inciden¡ei amiloidozei (1,4-9%) (Minden ¿i colab,2002; Swantesson ¿i colab, 1983). Rata de mortalitatea pacien¡ilor cu JIA este mai micå de 0,3% în SUA,unde cele mai multe decese la pacien¡ii cu SOJIA suntsecundare sindromului de activare a macrofagelor,infec¡iei ca rezultat a imunosupresiei sau complica¡iilorcardiace (Wallace ¿i colab, 1991). Sindromul de acti-vare a macrofagelor este rar, dar este o complica¡ieamenin¡åtoare de via¡å în SOJIA, fiind caracterizat princre¿terea activårii ¿i demonstrarea histiofagocitozei înmåduva osoaså. Aceastå complica¡ie este atribuitåuneori sindromului hemofagocitic secundar sau mo¿-tenit sau limfohistiocitozei hemofagocitice.

Factorii „triggers“ includ o boalå viralå precedentåsau asocierea sau modificarea unei medica¡ii, în speciala medicamentelor antiinflamatorii nonsteroidiene,injec¡iilor intramusculare de aur, sulfasalazinei ¿i, mairecent, a etanercept-ului (Ramanan ¿i colab, 2003).

Pacien¡ii prezintå o boalå acutå, cu hepatospleno-megalie, limfadenopatie, purpurå ¿i sângeråri alemucoaselor ¿i pot dezvolta o insuficien¡å multior-ganicå. Pancitopenia, prelungirea timpului de protrom-binå ¿i timpului par¡ial de tromboplastinå, cre¿tereaprodu¿ilor de degradare a fibrinei, hiperferitinemia ¿ihipertrigliceridemia sunt obi¿nuit întâlnite. VSH estefrecvent scåzutå (o cheie pentru diagnosticul sindro-mului de activare macrofagicå versus exacerbarea saîn SOJIA) datoritå hipofibrinogenemiei secundarecoagulopatiei de consum ¿i disfunc¡iei hepatice (Silver-man ¿i colab, 1983; Sawhney ¿i colab, 2001; Grom ¿icolab, 1996). Afectarea activitå¡ii citotoxice a „naturalkiller“ ¿i a limfocitelor T CD8-pozitive, nivelul scåzutde perforin ¿i activarea endotelialå pot fi implicate înpatogenezå (Grom ¿i colab, 1996).

Tratamentul include puls-terapie cu metilpredni-solon (30 mg/kg cu un maximum de 1 g), la care uniipacien¡i nu råspund, ¿i cyclosporinå A (2-5 mg/kg/zi) (Sawhney ¿i colab, 2001). Pacien¡ii refractari potråspunde la dexamethasone ¿i etoposide (Henter ¿icolab, 1997; Henter ¿i colab, 2002).

4. Artrita asociatå cu entezitå(Enthesitis- related arthritis = ERA)Pacien¡ii cu spondilitå ankilozantå juvenilå ¿i artritå

asociatå cu boalå inflamatorie intestinalå sunt inclu¿iîn subtipul ERA (Enthesitis-related arthritis) (tabelul2). ERA are o prevalen¡å de 12-33/100.000 (Burgos-

Vargas ¿i colab, 1992) ¿i este cea mai comunå la båie¡iipeste vârsta de 8 ani. ERA prezintå o predispozi¡iegeneticå importantå, eviden¡iatå printr-un istoricpozitiv familial ¿i o înaltå frecven¡å a prezen¡ei AgHLA-B27 la pacien¡ii afecta¡i. Caracteristicile mar-cante ale bolii sunt durerea, redoarea ¿i eventualapierdere a mobilitå¡ii spatelui. ERA (enthesitis-relatedarthritis) trebuie suspectatå la orice copil cu artritåcronicå a scheletului axial ¿i periferic, cu entezitå(inflama¡ia punctului de inser¡ie al tendoanelor pe os)¿i cu FR ¿i AAN seronegativi. Artritele periferice, deobicei afectarea unor articula¡ii ale extremitå¡ilorinferioare, preced implicarea axialå iar artrita articula¡ieisacro-iliace poate necesita ani pentru a se dezvolta.Modificårile radiografice ale articula¡iei sacro-iliaceinclud: reducerea spa¡iului articular, eroziuni, sclerozå,osteoporozå a pelvisului ¿i unirea, îmbinarea (fuziu-nea) între sacru ¿i osul iliac (manifestare tardivå)(Schaller ¿i colab, 1969).

Artropatia bolii intestinale inflamatorii poateconstitui o dilemå de diagnostic, deoarece artrita poatefi prima manifestare a bolii. Elementele de diagnosticinclud simptome gastrointestinale, scådere în greutatesau insuficien¡å a procesului de cre¿tere, anomaliimuco-cutanate ca eritemul nodos, stomatita aftoaså¿i piodermita gangrenoaså. Existå douå forme distinctede boalå inflamatorie – artritå asociatå. În prima, oformå acutå poliarticularå, se eviden¡iazå în genereactivitatea bolii intestinale; ca o regulå artrita se amelio-reazå când boala gastrointestinalå se „lini¿te¿te“. În adoua, care este o formå mult mai tipicå a ERA (en-thesitis – related arthritis), evolu¡ia artritei este inde-pendentå de evolu¡ia bolii intestinale.

Manifestårile extra-articulare includ: uveita ante-rioarå, insuficien¡a aorticå, aortita, „weakness“ amu¿chilor ¿i febrå moderatå. Uveita acutå (diferitå deforma cronicå, comunå din boala oligo- ¿i poliarticu-larå) se dezvoltå la 27% din pacien¡i, este frecventunilateralå ¿i recurentå ¿i se prezentå cu aspectul deochi ro¿u dureros ¿i fotofobic, frecvent fårå sechele(Ansell, 1980). Datele de laborator demonstreazå ou¿oarå anemie, o leucocitozå normalå sau moderatcrescutå, o trombocitozå ¿i cre¿terea VSH (Burgos-Vargas ¿i colab, 1992; Schaller ¿i colab, 1969).

5. Artrita psoriazicå(JPsA = psoriatic arthritis)Artrita psoriazicå (JPsA = psoriatic arthritis) este

o artritå inflamatorie cronicå cu un vârf al vârstei dedebut în copilåria mijlocie. Diagnosticul JPsA estedificil, deoarece artrita poate så devinå evidentå cumul¡i ani anterior rash-ului. JPsA este o artritå asime-tricå care frecvent afecteazå genunchii ¿i gleznele ¿iarticula¡iile mici ale mâinilor ¿i picioarelor. Articula¡iile


interfalangiene proximale, articula¡iile interfalangienedistale ¿i „teaca“ tendoanelor sunt frecvent inflamate,determinând tumefierea difuzå a degetelor, cunoscutåca „sausage digit“ (degete cu aspect de cârnat) (Shore¿i colab, 1982).

Manifestårile extra-articulare includ: rash-ul, mo-dificåri ale unghiilor (incluzând depresiuni, onicholy-sis, semnul „picåturii de ulei“ – oil-drop sign) ¿i uveitå.O treime din pacien¡ii cu JPsA dezvoltå cåtre vârstade 15 ani rash-ul psoriazic (Petty ¿i colab, 1986). To¡ipacien¡ii cu JPsA trebuie examina¡i la lampa cu fantåla fiecare 6 luni, datoritå faptului cå la 17% din pacien¡ipoate fi constatatå o uveitå anterioarå (Southwood ¿icolab, 1989).

Datele de laborator eviden¡iazå: cre¿terea reactan-¡ilor de fazå acutå, anemie în cursul unei boli cronice¿i trombocitozå. Anticorpii antinucleari pot fi prezen¡i.

IV. MANIFESTÅRILE EXTRA-ARTICULARE ÎN JIA

1. Uveita

Uveita nongranulomatoaså anterioarå cronicå(iridociclita) se dezvoltå la peste 21% din pacien¡ii cuJIA ¿i la 19% din pacien¡ii cu JIA poliarticularå(Schneider ¿i colab, 2002). Uveita este prezentå celmai frecvent la tinerele fete cu boalå oligoarticularå ¿icu un titru pozitiv de AAN (Petty ¿i colab, 1973).Uveita este, de obicei, asimptomaticå, de¿i pacien¡iise pot prezenta cu conjunctivitå, pupile inegale, durerioculare ¿i cefalee. Uveita poate fi prezentå la efectua-rea diagnosticului, poate apårea în cursul evolu¡iei JIAsau poate fi o manifestare ini¡ialå a JIA. Pacien¡ii cuJIA trebuie examina¡i de rutinå, pentru a preveni întâr-zierea diagnosticului de uveitå (tabelul 3). Compli-ca¡iile uveitei includ sinechiile posterioare, cataracta,keratopatia în bandå, glaucomul ¿i afectarea vederii(pânå la 30% din cazuri).

Un studiu efectuat pe 703 pacien¡i cu JIA, urmåri¡ipe o perioadå de 1-5 ani, a constatat cå 13% dinpacien¡ii cu JIA oligoarticularå aveau uveitå, 4% aveaupierderea vederii la un ochi ¿i 17% aveau pierdereavederii la ambii ochi. Din cei 5% cu AJI forma poliar-

ticularå cu uveitå, 17% prezentau pierderea vederii.Nici unul din pacien¡ii cu SOJIA (forma de artritå idio-paticå juvenilå cu debut sistemic) nu aveau uveitå(Bowyer ¿i colab, 2003).

Tratamentul uveitei include: steroizi în aplicarelocalå ¿i midriatice pentru a scådea inflama¡ia ¿i apreveni sinechiile posterioare; picåturile oftalmice deglucocorticoizi pot fi administrate când pacientul estetreaz (în stare de veghe). Corticosteroizii pe cale oralåîn dozå de 2-4 mg/kg/zi cu un maximum de 1 gram/zipot fi necesari la pacien¡ii care nu råspund la terapiatopicå; în unele situa¡ii refractare la terapia oralå cucorticosteroizi se utilizeazå pulsterapia intravenoasåcu metilprednisolon, 30 mg/kg, cu rezultate benefice.Metotrexatul, ciclosporina A ¿i injec¡iile subcapsularecu steroizi pot fi benefice la pacien¡ii care nu au råpunsla glucocorticosteroizi. Cazuri raportate recent deuveite refractare la terapia citatå au råspuns la inflixi-mab ¿i etanercept (Schwartzman ¿i colab, 2002; Reiff¿i colab, 2001).

2. Afectarea nutri¡ionalå

Afectarea nutri¡ionalå este comunå la copiii cuboalå reumaticå. Necesitå¡ile calorice zilnice pentruun copil sunt de aproximativ 80-120 kcal/kg/zi înprimul an de via¡å, cu scåderea de 10 kcal/kg pentrufiecare perioadå de 3 ani care succede (Barness, 1992).Pe un studiu randomizat efectuat la 33 pacien¡i cuJIA, to¡i aveau un raport valoric total sub 50% subnevoile estimate (Henderson ¿i colab, 1991). Copiiicu JIA au o scådere a masei musculare slabe ¿i ocre¿tere a masei grase (Simon ¿i colab, 2003; Pepm-ueller ¿i colab, 1996). Cre¿terea cheltuielilor de energiedin rezerve a fost, de asemenea, constatatå, în special,la pacien¡ii cu SOIJA (artrita idiopaticå juvenilå cudebut sistemic), care au o semnificativå cre¿tere acheltuielilor energetice din rezerve, când se comparåcu un grup de control de copii sånåto¿i (Knops ¿icolab, 1999). Aceste efecte pot fi atribuite cre¿teriinivelurilor de Il-1 ¿i TNF-α (Ostrov, 1992). Este im-portant ca medicul pediatru så utilizeze ghidurile diete-tice pentru copiii sånåto¿i, bazându-se pe vârstå ¿i sex¿i nu pe greutatea actualå (Knops ¿i colab, 1999) ¿i caun dietetician sau nutri¡ionist så facå parte din echipade terapeu¡i, în special în cazurile în care se remarcåo malnutri¡ie semnificativå.

2.1. Tulburåri ale cre¿terii

Retardul cre¿terii ¿i instalårii pubertå¡ii sunt co-mune la pacien¡ii cu JIA. Cauzele acestora sunt multi-factoriale (tabelul 4) (Bechtold ¿i colab, 2003; Davies¿i colab, 1997; De Benedetti ¿i colab, 1991).

Copiii cu SOJIA ¿i cu boalå poliarticularå de lungåduratå sunt cu cel mai mare risc pentru diminuarea

Tabelul 3Frecven¡a examenelor oftalmologice la pacien¡ii cu JIA

* examenul oftalmologic se va efectua la fiecare 3-4 luni ** examenul oftalmologic se va efectua la fiecare 6 luni*** examenul oftalmologic se va efectua la fiecare 12 luni

Vârsta de debutSubtipul deJIA la debut < 7 ani � 7 aniOligoarticular

+ AAN- AAN

risc crescut*risc mediu**

risc mediu**risc mediu**

Poliarticular+ AAN- AAN

risc crescut*risc mediu**

risc mediu**risc mediu**

Sistemic risc scåzut*** risc scåzut***


cre¿terii liniare. Este important ca diminuarea cre¿teriiliniare så fie recunoscutå, deoarece aceasta constituieo evolu¡ie permanent nedoritå a bolii (Pepmueller ¿icolab, 1996; Knops ¿i colab, 1999; Bechtold ¿i colab,2003). În cursul perioadei de remisiune, pacien¡ii potrecupera dacå epifizele nu s-au închis prematur. Trata-mentul alternativ (o zi da, o zi nu) sau o dozå zilnicåsub 0,5 mg/m2 poate diminua efectele adverse ale cor-ticosteroizilor asupra cre¿terii (Ansell ¿i colab, 1974).

Hormonul de cre¿tere s-a demonstrat cå poate fieficent la pacien¡i selecta¡i cu retard sever de cre¿tere(Saha ¿i colab, 2004). S-a constatat o netå cre¿tere aînål¡imii (cu 1 DS pe o perioadå de 4 ani), mult maimare decât la un grup control la care se noteazå opierdere de 0,7 DS în înål¡ime. Aceastå cre¿tere netåde 1,7 DS poate determina o cre¿tere în înål¡ime finalåmai mare (Bechtold ¿i colab, 2003). Tulburarea locali-zatå a cre¿terii poate fi rezultatul: distruc¡iei nucleuluide cre¿tere, ca în microgna¡ie; accelerårii matura¡ieiosoase (ex: a oaselor carpiene la un pacient cu JIAoligoarticularå secundarå unei artrite cu evolu¡ie acti-vå); sau unei închideri premature a epifizelor, ca înbrahidactilie la degete. Cre¿terea în exces a unei ex-tremitå¡i se poate dezvolta la un pacient cu inflama¡iecronicå a genunchiului secundarå hiperemiei sauinflama¡iei (Calabro, 1969). Injec¡iile intra-articularede steroizi la nivelul genunchiului sunt utile, deoareceace¿tia controleazå inflama¡ia localå ¿i în acest felreduc inciden¡a unei discrepan¡e a lungimii gambei(Sherry ¿i colab, 1999).

2.2. Osteopenia/Osteoporoza

Ca o consecin¡å a bolii ¿i a tratamentului cu cortico-steroizi, copiii cu JIA au un risc crescut pentru osteo-penie ¿i osteoporozå, ¿i ca urmare un risc mare pentrufracturi. Osteoporoza este definitå ca o pierdere para-

lelå privind masa mineralå ¿i matricea osoaså, ce areca urmare o BMD (bone mineral density) mai marede 2,5 DS, sub media pentru vârstå ¿i sex. Osteopeniaeste definitå ca o maså osoaså scåzutå pentru vârstå,având o BMD între 1 ¿i 2,5 DS, sub media pentruvârstå ¿i sex. În interpretarea rezultatelor, dual energyx-ray photon absorptiometry scans este importantåpentru uzul pediatric ¿i nu pentru adult.

BMD (densitatea mineralå osoaså) scåzutå la copiiicu JIA, a fost asociatå cu o boalå severå la o vârståtânårå, cu IMC (indexul de maså corporalå) scåzut,lower lean body mass (masa corporalå slabå scåzutå),scåderea aportului de calciu ¿i vitamina D ¿i scådereaactivitå¡ii fizice. Reducerea nivelului activitå¡ii fizices-a demonstrat cå se coreleazå cu osteopenia (Lovell¿i colab, 1993) ¿i pânå la 5,6% din pacientele adoles-cente de sex feminin cu JIA au fost gåsite a fi osteo-penice pe baza BMD (bone mineral density – densitatemineralå osoaså) a coloanei vertebrale lombare. Estenesigur dacå diminuarea BMD este secundarå cre¿-terii rezorb¡iei osoase sau scåderii formårii osoase(Henderson ¿i colab, 2000). Il-1, care este crescutå încursul perioadei de activitate a bolii, stimuleazå activi-tatea osteoclastelor (Lipnick ¿i colab, 1993) ¿i un studiuconcluzioneazå cå insuficien¡a procesului de cre¿terea scheletului este rezultatul deprimårii formårii, maidegrabå decât al cre¿terii resorb¡iei osoase (Pepmueller¿i colab, 1996). Roth ¿i colab (2004) considerå cåanomalia musculoscheleticå importantå în JIA conståîn diminuarea masei ¿i for¡ei musculare, ce determinåo geometrie anormalå ososaså care poate predispunepacientul la fracturi. La foarte mul¡i copii cu JIA, BMD(densitatea mineralå osoaså) ¿i con¡inutul mineral osossunt sub normele pentru copii pre- ¿i postpubertari(Pepmueller ¿i colab, 1996; Henderson ¿i colab, 2000;Roth ¿i colab, 2004). Densitatea mineralå ososaså ¿imåsuråtorile regionale, în special la fetele postpuber-tare cu JIA, sunt semnificativ diferite fa¡å de cazurilecontrol (Pepmueller ¿i colab, 1996; Hop ¿i colab,1991). Pacien¡ii cu JIA activå sunt cu risc crescut încursul cre¿terii efortului fizic la pubertate, deoarece eipot så nu reu¿eascå så atingå cre¿terea normalå a maseiosoase (Rabinovich, 2002; Cassidy, 1999).

Cea mai bunå cale de a preveni aceste complica¡iieste controlul activitå¡ii bolii, încurajarea unui aportadecvat caloric ¿i de calciu ¿i promovarea activitå¡iifizice. La pacien¡ii ce primesc o terapie cu corticoste-roizi pe cale oralå trebuie så li se suplimenteze de laînceputul curei de corticosteroizi o dozå de 1200-1500mg de calciu ¿i 400 unitå¡i de vitaminå D (Rabinovich,2002; Cassidy, 1999). Utilizarea de bisfosfona¡i tre-buie så fie luatå în considerare la pacien¡ii care dez-voltå osteoporozå, de¿i existå „nelini¿ti“ privind sigu-ran¡a/securitatea la ace¿ti agen¡i la copil.

Tabelul 4Cauzele întârzierii generalizate a cre¿terii

• Metabolice– Cre¿terea necesitå¡ilor catabolice secundare

bolii active (Simon ¿i colab, 2003; Pepmueller ¿icolab, 1996)

• Endocrinologice– Scåderea nivelurilor factorului de cre¿tere 1

insulin-like (ILGF-1 = insulin-like growth factor 1)la copii secundar nivelurilor crescute de Il-6(Knops ¿i colab, 1999) ¿i de corticosteroizi(Pepmueller ¿i colab, 1996)

– Efectul supresor al corticosteroizilor peosteobla¿ti (Pepmueller ¿i colab, 1996)

• Malnutri¡ia– Ca¿exia secundarå cre¿terii nivelurilor de TNF-α

¿i de Il-1– Disfunc¡ia articula¡iei temporomandibulare,

retrogna¡ia (cauzå mecanicå de malnutri¡ie)– Anorexia secundarå gre¡urilor/vårsåturilor ¿i

ulcera¡iilor orale (methotrexat) ¿i gastritei (princorticosteroizi ¿i antiinflamatoare nesteroidiene).


V. CONSIDERAºII SPECIALE

1. Considera¡ii psihosociale

Huguyen ¿i colab (2000) au constatat cå pacien¡iicopii cu JIA nu diferå de copiii sånåto¿i în ceea ceprive¿te autoconsidera¡ia, motiva¡ia de succes ¿i teamade insucces ¿i înfå¡i¿area fizicå. Aproape niciunul dinpacien¡ii cu JIA nu prezintå semne de depresie; înmod contrar sunt studii care demonstreazå prezen¡adepresiei la aproximativ 5% din pacien¡ii cu JIA(Schanberg ¿i colab, 2003). Schanberg ¿i colab (2003)au constatat, de asemenea, anxietate psihosocialå co-relatå cu cre¿terea frecven¡ei ¿i intensitå¡ii durerii ¿ioboselii, la aproximativ 10% din pacien¡i.

Durerea este un factor major ce afecteazå capaci-tatea pacien¡ilor cu JIA de a îndeplini activitå¡i curente,zilnic, de participare zilnicå la ¿coalå ¿i la activitå¡ilerecreative. Copiii cu formå poliarticularå de JIA acuzådureri u¿oare sau moderate mai multe zile, iar durerea¿i rigiditatea determinå o cre¿tere a absenteismului¿colar ¿i participarea mai scåzutå la activitå¡ile sociale(Huygen ¿i colab, 2000). Pânå la 27% din pacien¡iicu JIA formå poliarticularå au o limitare a activitå¡ii¿colare, în special a educa¡iei fizice (Bowyer ¿i colab,2000). 74% din pacien¡i cu una sau nici o zi fårå dureriîn decurs de urmårire de 2 luni, apreciazå durerea laun nivel care interferå cu capacitatea lor de concentrare¿i cu limitarea activitå¡ilor efectuate. Reducerea durerii¿i asistarea educa¡iei fizice sunt considera¡i ca factoripredictivi favorabili la pacien¡ii cu JIA (Sällfors ¿icolab, 1993). În compara¡ie cu copiii sånåto¿i, pa-cien¡ii cu JIA cu forme u¿or sau moderat active au oactivitate fizicå semnificativ mai reduså ¿i o perioadåde somn semnificativ mai crescutå (Henderson ¿i cola-b, 2000; Henderson ¿i colab, 1995). Deoarece graduldurerii nu este necesar så corespundå cu gradul proce-sului inflamator, tratamentul durerii ¿i inflama¡ieitrebuie så fie efectuat separat. Managementul dureriicognitiv-comportamentale s-a demonstrat a fi trata-mentul eficient pentru dureri (Walco ¿i colab, 1992;Ilowite ¿i colab, 1992).

2. Incapacitatea/Invaliditatea

Pe baza scorului CHAQ (Childhood Health Assess-ment Questionnaire), s-a demonstrat cå pacien¡ii cuJIA poliarticularå prezintå o limitare func¡ionalå u¿oaråsau moderatå ¿i o cre¿tere a incapacitå¡ii func¡ionalecorelatå cu cre¿terea durerii ¿i contracturii/rigiditå¡iizilnice (Schanberg ¿i colab, 2003). Un alt studiu de-monstreazå cå pacien¡ii cu JIA au cele mai mari difi-cultå¡i la apucare/prindere, la îmbråcare ¿i la o seriede activitå¡i (Sällfors ¿i colab, 1993). Clasificarea Stein-brocker (1949) a fost folositå pentru evaluarea evolu-¡iei func¡ionale în JIA. Fetele au un risc de 2,5 ori mai

mare (intervalul de încredere/confiden¡å – IC = 95%,1,1-5,4), pacien¡ii cu formå poliarticularå de JIA auun risc de 5,5 ori mai mare (IC = 95%, 1,6-9,8) fiindclasifica¡i în clasele II-IV Steinbrocker (1949). Baza¡ipe aceastå clasificare, pacien¡ii cu JIA non-oligoar-ticularå au o limitare func¡ionalå semnificativå, în afara¿colii. 12% din pacien¡ii cu JIA forma poliarticularå¿i 30% din pacien¡ii cu SOJIA (artrita idiopaticå juve-nilå cu debut sistemic) sunt în clasa a III-a sau a IV-a(Bowyer ¿i colab, 2003) în clasificarea Steinbrocker.

VI. EVOLUºIA ADULºILOR CU JIA

O serie de studii au eviden¡iat cå 9% pânå la 83%din pacien¡ii cu JIA urmåri¡i pânå la 37 de ani aveauboalå care a persistat în perioada de adult, iar 14-48%din pacien¡i (31% global) aveau o evolu¡ie func¡ionalånefavorabilå, fiind clasifica¡i în clasa a III-a sau a IV-aSteinbrocker. Durata bolii, boala poliarticularå ¿i trata-mentul sistemic cu corticosteroizi sunt factori impor-tan¡i în determinarea evolu¡iei bolii (Zak ¿i colab,2000). Pacien¡ii cu JIA-poliarticularå FR-pozitiv aveauo evolu¡ie proastå; ei erau predominant de sex feminincu debut în perioada adolescen¡ei. Ei au necesitat oasisten¡å semnificativå, în ceea ce prive¿te igiena,îmbråcatul ¿i îndatoririle familiale (David ¿i colab,1994). Foster ¿i colab (2003) au constatat cå din 85de pacien¡i adul¡i, care au fost diagnostica¡i cu JIA,39% continuau så aibå o boalå activå. Într-un studiu,dintre pacien¡ii cu JIA cu durata bolii peste 10 ani,28% prezentau depresie (7% – u¿oarå, 21% moderatå-severå). Depresia se coreleazå cu incapacitatea ¿ipersisten¡a bolii active (David ¿i colab, 1994). 30%din pacien¡i nu au putut så facå studii superioare, iar21% au primit o înaltå educa¡ie. 30% din pacien¡i erau¿omeri ¿i ei au considerat cå aceastå situa¡ie s-a datoratbolii (David ¿i colab, 1994). Pânå la 72% din pacien¡i– cu formå oligoarticularå primar extensivå, cu formåpoliarticularå ¿i cu artritå idiopaticå juvenilå cu debutsistemic – au necesitat interven¡ii chirugicale legatede JIA (Zak ¿i colab, 2000; David ¿i colab, 1994).Pacien¡ii cu FR-pozitiv au avut cel mai mare numårde interven¡ii chirurgicale ce au constat în înlocuireaarticula¡iilor afectate (David ¿i colab, 1994).

Rata de mortalitate, bazatå pe date raportate dinSUA ¿i Canada este de 0,29/100 pacien¡i. Cele maimulte decese au fost raportate la pacien¡ii cu artritåidiopaticå juvenilå cu debut sistemic SOJIA (Walace¿i colab, 1991).

VII. DIAGNOSTIC DIFERENºIAL

Diagnosticul de JIA se bazeazå pe identificareacauzei, dupå excluderea a o serie de alte cauze posibile


printr-o anamnezå efectuatå cu grijå, asociatå cu unminu¡ios examen clinic ¿i cu o serie de examene para-clinice (radiografice ¿i teste de laborator). Semneleclinice importante cum ar fi manifestårile sistemicece preced infec¡ia, durata febrei, rash-ul ¿i caracteris-ticile artritei sunt utile în diferen¡ierea JIA de alte cauzede artritå (Popescu V, 1999).

Diagnosticul diferen¡ial al artritei acute include oserie de entitå¡i, din cadrul larg al artritelor reactive,bolilor inflamatorii, infec¡iilor, bolilor sistemice,malignitå¡ilor ¿i traumatismelor (tabelul 5).

Poate fi uneori dificil de diferen¡iat SOJIA (artritaidiopaticå juvenilå cu debut sistemic) ¿i JIA poliarti-cularå de alte cauze de boli sistemice cu poliartritå,cum ar fi reumatismul articular acut (acute rheumaticfever) ¿i alte vasculite ¿i boli reumatice sistemice.

Reumatismul articular acut determinå, în mod cla-sic, artritå migratorie spre deosebire de artrita asociatådin JIA. Febra în SOJIA este mult mai „înaltå“ ca aspect¿i de duratå mai lungå. Pacien¡ii cu JIA nu au niciodatåeritem supraadåugat care este, în schimb, destul de

comun în reumatismul articular acut. Participareaendocardicå sugereazå puternic un RAA (reumatismarticular acut), dar pericardita poate apårea atât înRAA cât ¿i în JIA.

Sarcoidoza este o boalå granulomatoaså cronicå,necazeificantå, neobi¿nuitå la copii, ce se manifeståprin febrå, artritå, uveitå, rash ¿i boalå pulmonarå.Artrita este caracterizatå prin hipertrofie sinovialåsubstan¡ialå ¿i chisturi sinoviale asociate, în special lapumni ¿i glezne. Uveita, fie anterioarå, fie posterioaråeste granulomatoaså ¿i nodularå, cu formarea de preci-pitate grosolane de keratinå. Erup¡ia macularå fixå sedeosebe¿te de rash-ul trecåtor din SOJIA (Cimaz ¿icolab, 2002).

Alte boli reumatice multisistemice pot fi diferen¡iatede JIA prin manifestårile clinice ¿i datele de laboratorspecifice.

Lupusul eritematos sistemic (LES) se prezintå, înmod obi¿nuit, la adolescen¡å, cu febrå ¿i poliartritåneerozivå, dureroaså ce afecteazå articula¡iile mari ¿imici (Klein-Gittelman ¿i colab, 2002). Titrul AANpoate fi pozitiv în LES ¿i în JIA poliarticularå ¿i oligo-articularå, iar LES ¿i SOJIA pot så se manifeste prinpoliserozitå cu febrå, dar ¿i prin hepatosplenomegalie¿i limfadenopatie; eritemul malar, nefrita, pancitopeniaautoimunå, hipocomplementia ¿i prezen¡a de auto-anticorpi anti-ADN ¿i al¡i autoanticorpi, sunt unici înLES.

Pacien¡ii cu sclerozå sistemicå ¿i dermatomiozitåpot avea poliartritå u¿oarå, simetricå, precoce, dar diag-nosticul devine evident odatå cu progresia simpto-melor. Pacien¡ii cu sclerozå sistemicå pot prezenta olimitare a gradului de mobilitate, secundar modificå-rilor sclerotice ale tegumentelor, care trebuie distinsede cele din artritele inflamatorii.

Numeroase cauze de oligoartritå este necesar såfie excluse anterior efectuårii diagnosticului de JIAformå oligoarticularå. În cele mai multe cazuri, dife-ren¡ierea poate fi fåcutå pe baza anamnezei (istoricde infec¡ii ¿i artritå cu duratå sub 6 såptåmâni). Artritasepticå poate fi excluså la orice pacient cu debut acutcu febrå, dureri articulare severe ¿i cu o articula¡ietumefiatå, caldå , eritematoaså, asociatå cu reactan¡ide fazå acutå crescu¡i. Lichidul sinovial trebuie exa-minat (frotiu, culturi), iar tratamentul cu antibioticetrebuie så fie început imediat, deoarece artrita septicåpoate conduce rapid la distruc¡ie articularå. Sacroileita¿i discita bacterianå sunt mult mai rare ¿i mai „silen-¡ioase“ clinic. Pacien¡ii cu artritå gonococicå potprezenta manifeståri sistemice (febrå, frisoane) ¿i rashîn asociere cu artritå ¿i tenosinovitå, în special lanivelul articula¡iilor pumnului ¿i gleznelor. Este im-portant ca pediatrul så ob¡inå un istoric de contactsexual, preferabil în absen¡a pårin¡ilor.

Tabelul 5Diagnosticul diferen¡ial al atritelor (Dupå Weiss ¿i

Ilowite, 2005)• Artrite reactive

PostentericeSindromul ReiterReumatismul articular acut (Rheumatic fever)Poststreptococic

• Artrite inflamatoriiAtrtritå idiopaticå juvenilå (JIA = juvenile

idiopathic arthritis)Boala intestinalå inflamatorieSarcoidoza

• Artrite infec¡ioaseArtrita septicåOsteomielitaBoala LymeArtrita viralåSacroileita bacterianåDiscita

• Artrite sistemiceBoala KawasakiBoala BehçetPurpura Henoch-SchönleinBoala seruluiLupusul eritematos sistemicDermatomiozitaScleroza sistemicå progresivå

• Artrite în cadrul malignitå¡ilorLeucemiaNeuroblastomulTumori osoase maligne

– Osteosarcom– Sarcom Ewing– Rabdomiosarcom

• Artrite în cadrul tumorilor benigneOsteomul osteoidOsteoblastomul

• Artrite traumaticeAccidentaleNon-accidentale


Artrita reactivå este o artritå acutå, sterilå, auto-inflamatorie, ce poate fi determinatå prin reactivitateîncruci¿atå (cross-reactivity) mediatå prin antigene(mollecular minicry) fa¡å de celulele T sau B. Artritareactivå postentericå trebuie puså în discu¡ie la oricecopil cu gastroenteritå ¿i artritå a marilor articula¡ii dela nivelul extremitå¡ilor inferioare. Sindromul Reiter* ,artritå reactivå postentericå asociatå cu manifeståriextra-articulare (conjunctivitå ¿i uretritå) constituie oentitate asociatå cu prezen¡a antigenului de histo-compatibilitate HLA-B27 (Petty ¿i colab, 1986). Pa-cien¡ii cu febrå, artritå ¿i o infec¡ie streptococicåprecedentå care nu îndeplinesc criteriile Jones de RAA(rheumatic fever) pot fi diagnostica¡i ca având artritåreactivå poststreptococicå.

Boala Lyme, determinatå de Borrelia burgdorferi,este o problemå majorå de sånåtate în ariile endemice(Szer ¿i colab, 1991). Artrita este o manifestare tardivåa bolii, dar boala poate fi prezentå, deoarece mu¿cå-tura/în¡epåtura fåcutå de cåpu¿ele Ixodes determinåun eritem care se extinde periferic, în formå inelarå,urmat de alte multiple eriteme inelare, la care se aso-ciazå febrå, cefalee, rigiditatea cefei ¿i artralgii migra-torii (stadiul I al bolii). În stadiul al-II-lea al bolii seasociazå manifeståri cardiace (bloc atrioventricular,pericarditå) ¿i manifeståri neurologice (în 15% dincazuri) cu meningitå, afectarea nervilor cranieni,neuropatie perifericå, radiculopatii, mielitå tranverså.Stadiul al III-lea al bolii este dominat de atacuri recu-rente de artritå, ce afecteazå articula¡iile mari. Diag-nosticul este confirmat prin teste serologice (ELISA¿i evaluare immunoblot).

Numeroase virusuri pot fi la originea unei artrite;în acest cadru sunt incluse: parvovirusul B19, virusulhepatitei B, rubeolic, varicelos, herpesvirus, small pox¿i HIV. Identificarea acestor entitå¡i trebuie întotdeaunaluatå în considera¡ie.

Artrita din boala Kawasaki, prezentå de obicei încursul fazei subacute a maladiei, este, în mod obi¿nuit,localizatå la genunchi ¿i glezne, de¿i ¿i articula¡iile miciale mâinilor pot fi afectate. Artrita din boala Kawasakipoate fi asociatå cu febrå persistentå (peste 5 zile), con-gestie conjunctivalå, modificåri ale mucoasei bucale,erup¡ia eritematoaså, tumefac¡ia mâinilor ¿i picioarelor,urmatå de descuama¡ie palmo-plantarå, adenopatie cer-vicalå ¿i o evolu¡ie prelungitå, în cursul cåreia aparfrecvent (în 70% din cazuri) complica¡ii cardiovasculare(miocarditå, pericardictå, vasculite diverse, anevrismecoronariene). Artrita asociatå cu descuama¡ie ¿i edemesubcutanate ale mâinilor ¿i picioarelor se diferen¡iazåde cele din SOJIA; uneori aceste diferen¡ieri sunt es-tompate (Weiss ¿i Ilowite, 2005).

Când artrita din purpura Henoch-Schönleinprecede purpura, nefrita sau manifestårile abdominale,diagnosticul poate fi dificil. În purpura Henoch-Schönlein, artrita rar se manifestå prin prezen¡a unui„revårsat“ sinovial ¿i inflama¡ia este, mult mai probabil,periarticularå. O serie de alte entitå¡i caracterizate prinartralgii sau mialgii pot fi în mod eronat diagnosticateca JIA. Prezen¡a de dureri osoase ¿i sensibilitate osoasåtrebuie så facå suspiciunea unei malignitå¡i care stå labaza manifestårilor citate. Prezen¡a unei discrepan¡eîntre numårul trombocitelor ¿i VSH (ex: relativåtrombocitopenie) poate constitui o cheie a diagnos-ticului (Cabral ¿i colab, 1999). Durerea nocturnå ¿ifebra de grad scåzut trebuie så conducå, de asemenea,la suspiciunea unei malignitå¡i. Copiii cu hipermobi-litate generalizatå acuzå predominant dureri articularecare apar seara ¿i, adesea, la trezirea din somn, fåråasocierea de tumefac¡ie sau rigiditate diminea¡a, con-trar fa¡å de JIA. Sindroamele de suprasolicitare casindromul patello-femoral ¿i boala Osgood-Schlattersunt comune la adolescen¡ii ce acuzå dureri la nivelulgenunchilor, exacerbate de exerci¡ii (efort fizic).

Fibromialgia ¿i distrofia simpateticå reflexå suntsindroame dureroase cronice cu debut în copilåriatardivå ¿i adolescen¡å. Durerea musculo-scheleticå fåråartritå este o manifestare predominantå. Aceste mani-feståri nu sunt inflamatorii ¿i diagnosticul este suspectatdacå pacientul prezintå o sinovitå evidentå.

VIII. TRATAMENT

Obiectivele tratamentului JIA includ controluldurerii ¿i inflama¡iei, conservarea func¡iei ¿i promo-varea cre¿terii normale, dezvoltårii generale ¿i a uneivie¡i bune. În ultimii câ¡iva ani, au fost efectuate remar-cabile progrese în tratamentul JIA odatå cu apari¡ia anoi agen¡i medicamento¿i care influen¡eazå favorabilJIA ¿i a unei terapii biologice.

1. Modalitå¡i terapeutice

• Terapia fizicå ¿i ocupa¡ionalåTerapia fizicå ¿i ocupa¡ionalå sunt importante må-

suri asociate terapiei medicamentoase deoarece men-¡in ¿i amelioreazå gradul de mi¿care, tonusul muscular¿i abilitatea pacien¡ilor în activitatea zilnicå. Atelelesunt utile în prevenirea contracturilor ¿i în ameliorareagradului mi¿cårii. Artroplastia poate fi necesarå lapacien¡ii cu deforma¡ii severe.

2. Medica¡ia antiinflamatoare nesteroidianå

Tratamentul ini¡ial al celor mai mul¡i pacien¡i cuJIA include injec¡iile intra-articulare cu corticosteroizi

* Denumirea de sindrom Reiter s-a propus sã fie scoaså din dic¡ionarele medicale deoarece autorul – Reiter a fost declarat criminal de rãzboi nazist(Panush ¿i colab, 2003).


cu ac¡iune de lungå duratå ¿i medica¡ia antiinfla-matorie non-steroidianå (figura 1).

Controlul durerii ¿i inflama¡iei cu medica¡ia antiin-flamatorie non-steroidianå este efectuat timp de 4-8 såp-tåmâni anterior debutului tratamentului cu o medica¡iede linia a doua. Naproxenul (15-20 mg/kg, divizat în 2doze zilnice; dozå maximå: 500 mg de 2 ori pe zi),tolmentinul (20-30 mg/kg, divizat în 3 doze pe zi; dozamaximå: 600 mg în prize pe zi), diclofenacul (2-3 mg/kg, divizat în 3 doze pe zi; doza maximå: 50 mg de 3ori pe zi) ¿i ibuprofenul (40 mg/kg, divizat în 3 doze pezi; doza maximå: 800 mg de 3 ori pe zi) sunt în modobi¿nuit utilizate, ¿i sunt, de obicei, bine tolerate, cu unu¿or discomfort gastro-intestinal. Alegerea medicamen-tului antiinflamator non-steroidian se poate baza pegustul medicamentului ¿i pe avantajele date de regimulmedical al reparti¡iei dozelor. Naproxenul este prescrisfoarte frecvent, dar trebuie utilizat cu precau¡ie la copiiiblonzi, deoarece ace¿tia pot dezvolta pseudoporfiriacutanea tarda, un rash fotosensibil cu cicatrice (Lang¿i colab, 1994). Indometacina (1-2 mg/kg, doza maxi-må: 200 mg/zi) este o medica¡ie antinflamatorie adec-vatå, utilizatå în mod curent în terapia artritei juvenileidiopatice asociatå cu entezite (ERA) ¿i în artrita idio-paticå juvenilå cu debut sistemic (SOJIA). Când serecomandå indometacinå, pacien¡ii trebuie så fie infor-ma¡i despre posibilitatea unor reac¡ii adverse (cefalee,dificultå¡i de concentrare ¿i tulburåri gastrointestinale– Ilowite, 2000).

Inhibitorii ciclo-oxygenazei (COX)-2 inhibitors(ex: celecoxib) inhibå selectiv enzima COX-2, permi-¡ând continuarea producerii de COX-1 ¿i determinândo scådere a inciden¡ei efectelor adverse gastrointes-tinale la adul¡i. De¿i complica¡iile gastrointestinale suntrare la copiii trata¡i cu antiinflamatoare nonsteroidiene,inhibitorii COX-2 pot fi utili la popula¡ii selectate, înspecial la copiii care au prezentat simptome gastro-intestinale semnificative (Keenan ¿i colab, 1995; Len¿i colab, 1999; Mulberg ¿i colab, 1993). În prezent seefectueazå studii pentru evaluarea eficacitå¡ii ¿i far-macocineticii inhibitorilor COX-2 la copil. O cre¿terea inciden¡ei evenimentelor cardiovasculare, în speciala insuficien¡ei cardiace congestive, a fost constatatåla pacien¡ii ce au luat rofecoxib, ¿i mai recent,celecoxib (Mamdani ¿i colab, 2004). Mecanismul princare inhibitorii COX-2 cresc riscul cardiovascularpoate fi, în parte, absen¡a inhibi¡iei producerii deprostaglandinå în trombocite, care ar putea inhibafunc¡ia lor ¿i astfel ar facilita producerea de tromboze.Cre¿terea riscului poate fi legat, de asemenea de re-ten¡ia de sodiu ¿i apå ¿i de cre¿terea presiunii sanguine(Krum ¿i colab, 2004). Sunt unele date care demons-treazå cå sodium/naproxen ¿i celecoxibul pot fi car-dioprotectori relativi (Krum ¿i colab, 2004; Weir ¿icolab, 2003), dar alte studii mai recente sugereazå cåla unele popula¡ii naproxenul poate prezenta toxicitatecardiovascularå. Sunt necesare studii, în continuare,pentru a determina dacå toxicitatea cardiovascularå

Figura 1Algoritm al tratamentului sugerat în JIA.

*enbrel = etanercept; **Il-6 MRA = humanized anti-interleukin-6 receptor antibody

Toate subtipurile de JIA

Medicamente antiinflamatorii nesteroidiene ¿isteroizi intra-articular

SOJIA JIA – forma poliarticularå– forma oligoarticularå

extensivå

4-8såptåmâni

� 5 articula¡iiactive

� articula¡iiactivemax MTX

5

4-8 såptåmâniboalå activå

Poliartritåactivå

Boalå sistemicåactivå ¿i severå

Glucocorticoizi +MTX ca agent

3-6 luni Poliartritåacutå

Se considerå administrarea de anakinra sau enbrel*sau infliximab sau thalidomidå sau Il-6 MRA**

Manifeståriactive sistemicesau boalå

3-6 luni

Methotrexat MTX

4-6 luni

Etanerceptsau infliximab

JIA – formaoligoarticularå

3 luni � 5 articula¡iiactive

� articula¡iiactive

5

Steroizi intra-articular

3-6 luni

Sulfasalazinå saumethotrexat


este un efect al tuturor inhibitorilor COX-2 sau altuturor inflamatoarelor non-steroidiene (Weiss ¿iIlowite, 2005).

3. Glucocorticoizii

Glucocorticoizii sunt medicamente anti-inflamatoriieficace care trebuie utilizate judicios la pacien¡ii cuartritå deoarece efectele adverse ale acestora includmanifeståri de tipul aspectului cushingoid, hipergli-cemiei, imunosupresiei, cataractei ¿i glaucomului,supresia medulo-suprarenalei, ulcerul peptic, dislipo-proteinemia, hipertensiunea arterialå, necrozå avas-cularå osoaså ¿i tulburåri ale SNC. De¿i glucocorti-coizii sunt principalul punct de sprijin al tratamentuluipentru controlul manifestårilor sistemice severe dinSOJIA, utilizarea lor la pacien¡ii cu JIA, formå poliarti-cularå trebuie limitatå la pacien¡ii cu dureri extreme ¿ilimitare func¡ionalå a mobilitå¡ii, în timp ce se a¿teaptåca o medica¡ie de linia a doua så-¿i demonstreze unoarecare efect (Milojevic ¿i colab, 2002). În raresitua¡ii, metilprednisolonul în puls-terapie (30 mg/kg,maximum 1 g) este utilizat în tratamentul pacien¡ilorcu SOJIA care nu au råspuns la glucocorticoizii pecale oralå. Odatå boala amelioratå, steroizii trebuie såfie scåzu¡i progresiv, cât mai rapid posibil (sau utiliza¡ila cea mai reduså dozå care controleazå simptomele).Tratamentul prin injec¡ii intraarticulare cu corticoste-roizi cu ac¡iune prelungitå constituie o metodå efi-cientå de tratament al artritelor, interval în care suntminimalizate efectele adverse sistemice prin medica¡iaoralå. Triamcinolonul hexacetonid (10-40 mg/articu-la¡ie sau 1-2 mg/kg/articula¡ie) este în mod obi¿nuitutilizat ¿i s-a demonstrat cå determinå ameliorareasemnelor ¿i simptomelor artritei, anomaliilor de cre¿tere¿i tulburårilor de mers care pot dura de mai multe luni(Eberhard ¿i colab, 2004; Brostrom ¿i colab, 2004;Zulian ¿i colab, 2004). Efectele adverse pot includeinfec¡ia, modificårile atrofice ale tegumentelor la loculinjec¡iilor ¿i calcificårile asimptomatice pe radiografii(Milojevic ¿i colab, 2002). Injec¡iile pot fi efectuatefårå risc la interval de 3 luni, dar aceea¿i articula¡ie artrebui så nu fie injectatå de mai mult de 3 ori pe an.

4. Agen¡i antireumatici ce atenueazå boala/medica¡iaremisivåAgen¡ii antireumatici ce atenueazå JIA includ:

sulfasalazina, metotrexatul ¿i etanerceptul. Al¡i agen¡iantireumatici ca hidroxiclorochina, D-penicilamina ¿iauranofinul nu ¿i-au demonstrat eficacitatea în probedublu-orb, placebo-control (Milojevic ¿i colab, 2002).Preparatele orale sau intramusculare cu aur sunt rarutilizate în JIA deoarece rata de råspuns slabå ¿i inci-den¡a de toxicitate crescutå s-a demonstrat în compa-ra¡ie cu metotrexatul ¿i al¡i agen¡i antireumatici. Pa-

cien¡ii cu SOJIA au prezentat o ameliorare cu trata-mentul lunar cu cliclofosfamidå i.v. ¿i imunoglobulinei.v.

• SulfasalazinaSulfasalazina (20-30 mg/kg/zi) s-a demonstrat mai

eficientå decât placebo în controlul artritei ¿i ameliora-rea parametrilor paraclinici în studii dublu-orb ¿iplacebo-control (van Rossum ¿i colab, 1998). Sul-fasalazina este utilizatå obi¿nuit în tratamentul JIAoligoarticularå ¿i spondiloartropatiile HLA-B27, de¿iun recent studiu nu a demonstrat eficacitatea sa(Burgos-Vargas ¿i colab, 2002). Folosirea sa, totu¿i,este limitatå la efecte adverse ca cefaleea, rash-ul, toxi-citatea gastrointestinalå, imunosupresia ¿i hipoimu-noglobulinemia. Hemograma ¿i transaminazele hepa-tice trebuie efectuate înainte de debutul tratamentului¿i monitorizate la interval de 2 såptåmâni, în cursulprimelor 3 luni, lunar în urmåtoarele 3 luni ¿i la 3 lunidupå aceea (Milojevic ¿i colab, 2002).

• Metotrexatul (MTX)MTX, antagonist al folatului, este agentul medica-

mentos de linia a doua, cel mai frecvent utilizat în JIA(Cron ¿i colab, 1999), în particular în forma poliar-ticularå ¿i în forma cu debut sistemic (SOJIA). Peste80% din pacien¡ii cu JIA prezintå un oarecare råspunsclinic la MTX ¿i o serie de studii sugereazå o întârzierea progresiei radiografice a leziunilor sub tratament.Pacien¡ii cu formå oligoarticularå extensivå de JIAråspund cel mai bine la MTX; pacien¡ii cu SOJIA nuråspund tot a¿a de bine la acest agent medicamentos(Ilowite, 2002).

MTX este tolerat destul de bine de copiii ce primescdoze de 0,3 mg/kg/såptåmânå la debut ¿i în continuaredoze mai mari – 1 mg/kg/dozå (nu mai mare de 25mg/såptåmânå pe cale oralå sau 15 mg/m2 subcutanat,pânå la un maximum de 50 mg/såptåmânå).

MTX pe cale subcutanatå poate fi mult mai eficientdecât pe cale oralå, dar pare så se men¡inå în platouca eficacitate, la doza de 15 mg/m2 (Ruperto ¿i colab,2002; Alsufyani ¿i colab, 2004). Toxicitatea gastro-intestinalå este cea mai comunå reac¡ie adverså, ceapare la 13% din pacien¡i (Weiss ¿i Ilowite, 2005).Efectele adverse adi¡ionale descrise dupå adminis-trarea de MTX includ, de asemenea, hepatotoxicitatea,ulcera¡iile mucoase orale, teratogenicitatea, imunosu-presia, boala pulmonarå, pancitopenia ¿i o cre¿tere ariscului de malignitate limfoproliferativå (Giannini ¿icolab, 1993). Boala pulmonarå este rarå la popula¡iapediatricå; existå cazuri, care nu au fost convingåtoare,de limfoame determinate de MTX la pacien¡ii cu JIA.Suplimentarea cu acid folic s-a demonstrat cå numic¿oreazå reac¡iile adverse gastrointestinale ¿i cuta-neo-mucoase, fårå înså så modifice efectele terapeu-tice ale MTX (Hunt ¿i colab, 1997). Enzimele hepatice


¿i hemograma trebuie så fie monitorizate la fiecare 1-2luni, de¿i boala hepaticå severå, ireversibilå este raråla copii (Passo ¿i colab, 1998). MTX trebuie oprit dacåenzimele hepatice depå¿esc de trei ori normalul. Pa-cien¡ii trebuie sfåtui¡i så nu facå vaccinåri cu virusurivii datoritå unor efecte imunosupresoare posibile aleMTX. Pacien¡ii cu JIA în remisiune de 1 an pot gradualså întrerupå MTX pentru reducerea poten¡ialå a toxici-tå¡ii pe termen lung al acestui medicament.

• LeflunomidLeflunomid, agent imunosupresor, care inhibå re-

versibil de novo sinteza pirimidinei, este recomandatîn terapia artritei reumatoide a adultului, iar în prezenteste studiat ¿i în terapia JIA. Rezultatele preliminarepublicate demonstreazå o eficacitate a sa similarå cuaceea a MTX (Silverman ¿i colab, 2004). Efectele saleadverse includ diareea, cre¿terea valorii enzimelorhepatice, anomalii cutaneo-mucoase ¿i teratogenicitate(Ilowite, 2002).

5. Agen¡i biologici/medica¡ia remisivå biologicå

Agen¡ii biologici, ce includ:– inhibitorii TNF- etanercept, infliximab, adali-

mumab;– anticorpii monoclonali anti-receptor de Il-1

(anakinra);– rituximab, depletor al celulelor β (β-cell depleter

rituximab)Au îmbunåtå¡it „arsenalul“ terapeutic al pacien¡ilor

cu artritå reumatoidå ¿i artritå idiopaticå juvenilå. Toateau un risc de imunosupresie, situa¡ie care recomandåca vaccinurile cu virus viu så fie relativ contraindicate.Au fost raportate cazuri de reactivare a tuberculozeila pacien¡ii care au primit inhibitori ai TNF; de aceeareac¡ia negativå la tuberculinå (PPD) trebuie demons-tratå la debutul terapiei cu ace¿ti agen¡i biologici. Dacåreac¡ia PPD este pozitivå, pacientul trebuie tratat cuhidrazida acidului izonicotinic cel pu¡in o lunå anteriorînceperii terapiei cu un agent biologic.

• EtanerceptCre¿terea nivelului TNF-a ¿i receptorului TNF

solubil sunt constatate în serul sanguin al pacientuluicu JIA. În plus, ace¿ti pacien¡i au, de asemenea,niveluri crescute ale TNF-a în lichidul sinovial (Eber-hard ¿i colab, 1994). Etanerceptul prin legarea sa cuTNF-α în circula¡ie previne interac¡iunea acestora cureceptorii såi de pe suprafa¡a celularå, împiedicândastfel activarea celularå ¿i perpetuarea cascadei infla-ma¡iei. Etanerceptul s-a demonstrat a fi eficient înstudii dublu-orb ¿i placebo-controlled la pacien¡ii cuJRA cu evolu¡ie poliarticularå care nu au råspuns sauau prezentat intoleran¡å la MTX; la ace¿tia, etaner-ceptul a fost eficient în controlul durerii ¿i tumefac¡ieiarticulare, precum ¿i în ameliorarea parametrilor

paraclinici (Lovell ¿i colab, 2000). S-a eviden¡iat, deasemenea, cå etanercept întârzie evolu¡ia radiologicåprogresivå a bolii (Lovell ¿i colab, 2000). Aproximativ3/4 din pacien¡ii care nu au råspuns adecvat la MTXpot avea un råspuns bun la etanercept. Dupå 2 ani deurmårire clinicå, pacien¡ii din studiul efectuat de Lovell¿i colab (2003) continuå så prezinte un excelent rås-puns. Date preliminare asupra etanercept-ului în com-bina¡ie cu MTX sau sulfasalazinå (agen¡i din grupulDMARDs – disease-modifying antirheumatic agents)au demonstrat o bunå toleran¡å (Haapasaari ¿i colab,2002) ¿i eficien¡å în JIA refractarå la alte terapii.

Etanercept, 0,4 mg/kg (maximum 25 mg), ad-ministrat subcutanat de 2 ori pe såptåmânå, are un rås-puns remarcabil ¿i este foarte recomandat la pacien¡iicu JIA oligoarticularå extensivå ¿i JIA poliarticularå,care nu au råspuns la antiinflamatoarele non-steroidiene¿i la MTX. Pårin¡ii ¿i, posibil, pacien¡ii adolescen¡i suntinstrui¡i în ceea ce prive¿te administrarea etanercept-ului în injec¡ii, în condi¡iile unei tehnici aseptice.

Etanercept a fost bine tolerat ¿i nu s-a constatatnici o cre¿tere a inciden¡ei infec¡iei în studiile cliniceplacebo-controlled (Weiss ¿i Ilowite, 2005). Cele maicomune reac¡ii adverse au fost reac¡iile locale la injec¡ii(39%) ¿i infec¡iile de tract respirator superior (35%);mai pu¡ini pacien¡i au acuzat cefalee, rinitå, simptomegastrointestinale ¿i rash cutanat (Lovell ¿i colab, 2000).Au fost raportate 3 cazuri de infec¡ie varicela-zoster,unul din cazuri cu meningitå asepticå (Lovell ¿i colab,2003). Este recomandabil ca cei care sunt susceptibiliså facå varicelå så fie imuniza¡i anterior (3 luni anteriordebutului terapiei cu etanercept), dacå este posibil.Orice pacient susceptibil a fi expus la varicelå trebuieså fie tratat cu imunoglubulinå varicelo-zoster ¿i acy-clovir la primul semn de infec¡ie (Lovell ¿i colab,2003). Pacien¡ilor copii cu expunere clarå la varicelåtrebuie så li se întrerupå temporar terapia cu etanercept(Ilowite, 2002).

De¿i etanercept-ul nu este în mod curent aprobatîn JpsA (artrita juvenilå psoriazicå) un studiu dublu-orb, placebo-controlled cu etanercept (25 mg subcu-tanat de 2 ori pe såptåmânå) la adul¡ii cu PsA a de-monstrat o remarcabilå ameliorare a artritei ¿i manifes-tårilor cutanate (Mease, 2002). Etanercept-ul a fost,de asemenea, demonstrat ca promi¡åtor în terapiaspondiloartropatiei la adul¡i.

• InfliximabInfliximabul leagå atât TNF-alfa solubil cât ¿i pe

cel deja fixat pe membrana celularå. Pacien¡ii adul¡icu artritå reumatoidå sunt trata¡i cu infliximab în dozåde 3-10 mg/kg, la debut (0), 2 såptåmâni, 6 såptåmâni,¿i apoi la fiecare 6-8 såptåmâni. În prezent existå datepreliminare asupra dozelor, eficacitå¡ii ¿i farmacoki-neticii la pacien¡ii pediatrici.


Într-un studiu recent, etanercept-ul ¿i infliximab-ul, în combina¡ie cu al¡i agen¡i antireumatici (sulfa-salazinå, MTX, D-penicilaminå, auranofin, hidroxiclo-rochinå) au fost gåsi¡i a fi egali ca eficacitate întratamentul pacien¡ilor cu artritå juvenilå psoriazicå(JPsA), artritå poliarticularå ¿i artritå juvenilå idiopaticåcu debut sistemic (SOJIA).

Inciden¡a efectelor adverse era mai mare ¿i maiseverå la grupul cu etanercept (Lahdenne ¿i colab,2003). Rezultatele unor studii dublu-orb, placebo-controlled au demonstrat eficacitatea la doza de 3 mg/kg ¿i la doza de 6 mg/kg, cu ameliorarea securitå¡iipacien¡ilor la doza de 6 mg/kg. Sunt necesare, în conti-nuare, studii care så evalueze beneficiile ¿i riscurile lainfliximab la pacien¡ii cu JIA ¿i JPsA (Lovell ¿i colab,2004).

• AdalimumabAdalimumab este un compus anti-TNF-alfa cu cel

mai lung timp de înjumåtå¡ire (12,4 zile), fiind consi-derat în prezent ca cel mai eficient agent biologic înJIA; se administreazå pe cale subcutanatå, la intervalde 2 såptåmâni, în doze de 0,9 mg/kg. Rezultateleunor studii recente dublu-orb, placebo-controlled,sugereazå eficacitatea sa deosebitå în JRA formapoliarticularå (Lovell ¿i colab, 2004).

• AnakinraAnakinra (anticorpi monoclonali anti-receptor de

IL-1) este utilizat în JIA refractarå la alte tratamenteremisive (inclusiv la agen¡ii anti-TNF), în monoterapie,în doze de 1,6-2,5 mg/kg sau 2,7 mg/kg subcutanatzilnic pe durate de 12 såptåmâni (Henrickson ¿i colab,2005) sau de 11,5 luni (Punaro ¿i colab, 2005). S-adovedit eficient în 58% din pacien¡ii cu JIA dupå 4luni de terapie, având o eficien¡å mai mare (în 79%)la pacien¡ii cu artritå idiopaticå juvenilå cu debut siste-mic (SOJIA). Câteva studii au raportat fie cazuri izo-late, fie grupuri mici de SOJIA care au råspuns favora-bil (rapid ¿i într-un grad înalt) la anakinra (Verbsky ¿icolab, 2004; Hendrickson ¿i colab, 2004; Irigoyen ¿icolab, 2004; Pasquale ¿i colab, 2004). Acest agent sedovede¿te a fi foarte eficient în subtipul de SOJIA alJIA.

• Anticorpii anti-receptor de interleukinå-6 (MRA)Existå dovezi cå SOJIA este, în parte, o boalå me-

diatå de Il-6. Într-un studiu efectuat pe pacien¡i cuSOJIA cu doze mari (8 mg/kg) de anticorpi anti-re-ceptor de interleukinå-6 (MRA) se noteazå o semnifi-cativå ameliorare a criteriilor ¿i indicilor de activitatea bolii în clasificarea ACR (American College ofRheumatology), în asociere cu o scådere a reactan¡ilor

de fazå acutå. MRA poate fi utilå la pacien¡ii cu boalåintractabilå care au primit corticosteroizi în doze înalte(Yokota, 2003; Choy, 2004).

6. Transplantul de celule stem autologe

Transplantul de celule stem autologe a fost consi-derat necesar în cazurile recalcitrante la terapia SOJIA.Remisiunea bolii drug-free a fost raportatå, dar proce-durile efectuate au fost înso¡ite de un risc crescut demortalitate semnificativå, de obicei, prin sindromulde activare macrofagicå (De Kleer ¿i colab, 2004).Transplantul de celule stem trebuie efectuat numai încentre cu experien¡å, dupå ce alte metode terapeuticeau e¿uat (Ilowite, 2002).

7. Concluzii la terapia AJI

To¡i pacien¡ii cu JIA trebuie ini¡ial så primeascåmedica¡ie anti-inflamatoare nesteroidianå ¿i, dacå estenecesar, trebuie så se ia în considera¡ie ¿i efectuareainjec¡iilor intra-articulare cu corticosteroizi.

Pacien¡ii cu JIA oligoarticularå persistentå au deobicei un råspuns bun ¿i nu necesitå alte interven¡ii.Pacien¡ii cu boalå poliarticularå beneficiazå de o terapieagresivå cu MTX ce amelioreazå func¡ia ¿i previneprejudiciile permanente ale bolii. Injec¡iile intra-arti-culare cu corticosteroizi sunt un bun adjuvant al tera-piei. Pacien¡ii cu JIA oligoarticularå extensivå ¿i pacien¡iicu JPsA care nu råspund la prima linie de tratamenttrebuie trata¡i ca ¿i pacien¡ii cu JIA poliarticularå.Pacien¡ii cu SOJIA, cu boalå activå sistemicå, pot nece-sita glucocorticoizi pe cale oralå pentru rapida amelio-rare/alinare a manifestårilor sistemice severe ce includpericardita, anemia progresivå, malnutri¡ia ¿i febrapersistentå. Metotrexatul trebuie så fie considerat întratamentul bolii articulare ca ¿i un agent de abandonal steroizilor. Sulfasalazina poate fi, în special, eficientåla pacien¡ii cu artritå idiopaticå juvenilå asociatå cuentezite, ca ¿i la pacien¡ii cu JIA oligoarticularå formåextensivå care nu råspund la antiinflamatoarele noste-roidiene.

În prezent, agen¡ii biologici care au fost proba¡ia fi eficien¡i în JIA sunt:

– etanercept-ul, care trebuie så fie utilizat la pa-cien¡ii cu boalå poliarticularå, care nu au råspunsla metotrexat ¿i

– anakinra (anticorpi monoclonali anti-receptorIl-1) în forma sistemicå de JIA.

Rezultate promi¡åtoare în SOJIA par så ofere, celpu¡in experimental, ¿i anticorpii anti-receptor de Il-6.


BIBLIOGRAFIE

1. Al-Matar MJ, Petty RE, Tucker LB et al – The early pattern of jointinvolvement predicts disease progression in children with oligoarticular(pauciarticular) juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 2002,46(10), 2708-2715.

2. Alsufyami K, Ortiz-Alvarez O, Cabral DA et al – The role ofsubcutaneous administration of methotrexate in children with juvenileidiopathic arthritis who have failed oral methotrexate. J Rheumatol,2004, 31(1), 179-182.

3. Ansell BM – Juvenile spondylitis and related disorders. In: Moll JMH,editor: Ankylosing spondylitis. Edinburgh (UK), Churchill Livingstone,1980, 120.

4. Ansell BM, Bywaters EGL – Alternate-day corticosteroids therapyin juvenile chronic polyarthritis. J Rheumatol, 1974, 1, 176-186.

5. Barness LA – Nutrition and nutritional disorders. In: Behrman RE,Kliegman RM, editors: Nelson textbook of pediatrics, 105-147, WBSaunders, Philadelphia, 1992.

6. Bechtold S, Ripperger P, Hafner R et al – Growth hormoneimproves height in patients with juvenile idiopathic arthritis: 4-yeardata on a controlled study. J Pediatr, 2003, 143, 512-519.

7. Bowyer SL, Roettcher PA, Higgins GC et al – Health status ofpatients with juvenile rheumatoid arthritis at 1 and 5 years afterdiagnosis. J Rheumatol, 2003, 30, 394-400.

8. Brostrom E, Hagelberg S, Haglund-Akerlind Y – Effect of jointinjections in children with JIA: evaluation by 3D-gait analysis. ActaPediatr, 2004, 93(7), 906-910.

9. Burgos-Vargas R, Petty RE – Juvenile ankylosing spondylitis.Rheum Dis Clin North Am, 1992, 18(1), 123-142.

10. Burgos-Vargas R, Vasquez-Mellado J, Pacheco-Tena C et al –A 26 week randomized, double blind, placebo controlled exploratorystudy of sulfasalazine in juvenile onset spondyloarthropathies. AnnRheum Dis, 2002, 61(10), 941-942.

11. Cabral DA, Tucker LB – Malignancies in children who initiallypresent with rheumatic complaints. J Pediatr, 1995, 134(1), 53-57.

12. Calabro JJ, Holgerson WB, Sompal GM et al – Juvenilerheumatoid arthritis; a general review and raport of 100 patientsobserved for 15 years. Semin Arthritis Rheum, 1970, 5, 257-298.

13. Cassidy JT – Abnormality in the distribution of immunoglobulinconcentration in juvenile rheumatoid arthritis. J Clin Invest, 1973, 52,1931-1936.

14. Cassidy JT – Osteopenia and osteoporosis in children. Clin ExpRheumatol, 1999, 17(2), 245-250.

15. Cassidy JT, Levinson JE, Bass JL et al – A study of classificationcriteria for a diagnosis of juvenile rheumatoid arthritis. ArthritisRheum, 1986, 29(2), 274-281.

16. Choy E – Clinical experience with inhibition of interleukin-6. RheumDis Clin North Am, 2004, 30, 405-415.

17. Cimaz R, Ansell BM – Sarcoidosis in the pediatric age. Clin ExpRheum, 2002, 20, 231-237.

18. Cron RQ, Sharma S, Sherry DD – Current treatment by United States andCanadian pediatric rheumatologists. J Pheumatol, 1999, 26, 2036-2038.

19. David J, Cooper C, Hickey L et al – The functional andpsychological outcomes of juvenile chronic arthritis in youngadulthood. Br J Rheumatol, 1994, 33, 876-881.

20. Davies UM, Jones J, Reeve J et al – Juvenile rheumatoid arthritis:effects of disease activity and recombinant human growth hormon oninsulin-like growth factor 1, insulin-like growth factor binding proteins1 and 3. Arthritis Rheum, 1997, 40(2), 332-340.

21. De Benedetti F, Massa M, Robbioni P et al – Correlation of Il-6levels with joint involvement and thrombocytosis in systemic JCA.Arthritis Rheum, 1991, 34, 1158-1163.

22. De Kleer IM, Brinkman DM, Ferster A et al – Autologus stem celltransplantation for refractary juvenile idiopathic arthritis: analysis ofclinical effects, mortality and transplant related morbidity. Ann RheumDis, 2004, 63, 1318-1326.

23. Donn R, Alourfi Z, Zeggini E et al – British PaediatricRheumatology Study Group. A functional promoter haplotype ofmacrophage migration inhibitory factor in linked and associated withjuvenile idiopatic arthritis. Arthritis Rheum, 2004, 50(5), 1604-1610.

24. Eberhard BA, Laxer RM, Andersson U et al – Local synthesis ofboth macrophage and T cell cytokines by sinovial fluid cells from childrenwith juvenile rheumatoid arthritis. Clin Exp Immunol, 1994, 96, 260-266.

25. Eberhard BA, Sison MC, Gottlieb BS et al – A comparison of theintra-articular effectiveness of triamcinolone hexacetonide and

triamcinolone acetonide in the treatment of children with juvenilerheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2004, 31(12), 2507-2512.

26. Foster HE, Marshall N, Myers A et al – Outcome in adults withjuvenile rheumatoid arthritis. A quality of life study. Arthritis Rheum,2003, 48(3), 768-775.

27. Giannini EH, Cassidy JT – Methotrexate in juvenile rheumatoid arthritis.Do the benefits outweigh the risks? Drug Saf, 1993, 9(5), 325-339.

28. Grom AA – Natural killer cell dysfunction: a common pathway insystemic-onset juvenile rheumatoid arthritis, macrophage activationsyndrome, and hemophagogytic lymphohistiocytosis? Arthritis Rheum,2004, 50(3), 689-698.

29. Grom AA, Passo MD – Macrophage activation syndrome in systemicjuvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr, 1996, 129(5), 630-632.

30. Haapasaari J, Kautiainen H, Hannula S et al – Good results fromcombining etanercept to prevailing DMARD therapy in refractoryjuvenile idiopathic arthritis. Clin Exp Rheumatol, 2002, 20(6), 867-870.

31. Henderson CJ, Lovell DJ – Nutritional aspects of juvenilerheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am, 1991, 17, 403-413.

32. Henderson CJ, Lovell DJ, Specker BL et al – Physical activity inchildren with juvenile rheumatoid arthritis: quantification andevaluation. Arthritis Care Res, 1995, 8(2), 114-119.

33. Henderson CJ, Specker BL, Sierra RL et al – Total-body bonemineral content in non-corticosteroid-treated postpubertal femaleswith juvenile rheumatoid arthritis. Frequency of osteopenia andcontributing factors. Arthritis Rheum, 2000, 43(3), 531-540.

34. Hendrickson M – Efficacy of anakinra in refractory systemic arthritis.Arthritis Rheum, 2004, 50(9), S438.

35. Hendrickson M – Sustained Efficacy of Anakinra in RefractarySystem Arthritis Falling Etanercept. Arthritis & Rheumatism, 2005,52, 583-684 (Abstr.)

36. Henter JI, Arico M, Egeler RM et al – HLH-94: a treatmentprotocol for hemophagocytic lymphohistiocytosis. HLH Study Group ofthe Histiocyte Society. Med Pediatr Oncol, 1997, 28(5), 342-347.

37. Henter JI, Samuelson-Horne A, Arico M et al for HistiocyteSociety – Treatment of hemophagocytic lymphohistiocytosis withHLH-94 immunochemotherapy and bone marrow transplantation.Blood, 2002, 100(7), 2367-2373.

38. Hop RJ, Degan JA, Gallagher JC et al – Estimation of bonemineral density in children with juvenile rheumatoid arthritis.J Rheumatol, 1991, 18, 1235-1239.

39. Hunt PG, Rose CD, Mc Ilvain-Simpson G et al – The effects ofdaily intake of folic acid on the efficacy of methotrexate therapy inchildren with juvenile rheumatoid arthritis. A controlled study.J Rheumatol, 1997, 24, 2230-2232.

40. Huygen ACJ, Kuis W, Sinnema G – Psychological, behavioral andsocial adjustment in children and adolescents with juvenile chronicarthritis. Ann Rheum Dis, 2000, 59, 276-282.

41. Ilowite NT – Current treatment of juvenile rheumatoid arthritis.Pediatrics, 2002, 100, 109-115.

42. Ilowite NT, Walco GA, Pochazchevsky R – Pain assesment injuvenile rheumatoid arthritis. The relationship between pain intensityand degree of joint inflammation. Ann Rheum Dis, 1992, 51, 343-344.

43. Irigoyen PI, Olson J, Hom C et al – Treatment of systemic onsetjuvenile rheumatoid arthritis with anakinra. Arthritis Rheum, 2004,50(9), S 437.

44. Isdale IC, Bywaters EGL – The rash of rheumatoid arthritis andStill’s disease. QJ Med, 1956, 99, 377-387.

45. Keenan GF, Giannini EH, Athreya BH – Clinically significantgastropathy associated with nonsteroid antiinflammatory drug usein children with juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1995,22(6), 1149-1151.

46. Klein-Gittelman M, Reiff A, Silverman ED – Systemic lupus erythe-matosus in childhood. Rheum Dis Clin North Am, 2002, 28(3), 561-577.

47. Knops N, Wulffraat N, Lodder S et al – Resting energyexpenditure and nutritional status in children with rheumatoidarthritis. J Rheumatol, 1999, 26, 2039-2043.

48. Krum H, Liew D, Aw J et al – Cardiovascular effects of selective cyclo-oxygenase-2-inhibitors. Expert Rev Cardiovasc Ther, 2004, 2(2), 265-270.

49. Lahdenne P, Vähäsalo P, Honkanen V – Infliximab or etanerceptin the treatment of children with refractory juvenile idiopathic arthritis:an open label study. Ann Rheum Dis, 2003, 62(3), 245-247.

50. Lang BA, Finlayson LA – Naproxen-induced pseudo-porphyria inpatients with juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr, 1994, 124, 639-642.


51. Lang BA, Shore A – A review of current concepts on the pathogenesisof juvenile rheumatoid arthritis. J Rheumatol, 1990, 17(Suppl 21), 1-15.

52. Len C, Hilario MO, Kawakami E et al – Gastroduodenal lesions inchildren with juvenile rheumatoid arthritis. Hepatogastroenterology,1999, 46(26), 991-996.

53. Lipnick RN, Vieira NE, Stuff JE et al – Calcium absorption andmetabolism in children with juvenile rheumatoid arthritis assessedusing stable isotopes. J Rheumatol, 1993, 20(7), 1196-1200.

54. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A et al – Etanercept in children withpolyarticular juvenile rheumatoid arthritis. N Engl J Med, 2000, 342, 763-769.

55. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A et al – Long-term efficacy and safetyof etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoidarthritis. Interim results from on ongoing multicenter, open label,extended-treatment trial. Arthritis Rheum, 2003, 489(1), 218-226.

56. Lovell DJ, Henderson CJ, Cawkwell G et al – Bone mineralcontent in juvenile rheumatoid arthritis and healthy controls (abstract).Arthritis Rheum, 1993, 36(Suppl 9), S171.

57. Lovell DJ, Ruperto N, Cuttica R et al – Randomized trial of infliximabplus methotrexate for the treatment of polyarticular juvenile rheumatoidarthritis. Presented at the American College of Rheumatology AnnualMeeting, San Antonio, TX. October 16-21, 2004.

58. Lovell DJ, Ruperto N, Goodman S et al – Preliminary data fromthe study of adalimumab in children with juvenile idiopathic arthritis.Arthritis Rheum, 2004, 50(Suppl), S436.

59. Mamdani M, Juurlink DN, Lee DS et al – Cyclo-oxygenase-2inhibitors versus non-selective non-steroidal anti-inflammatory drugsand congestive heart failure outcome in elderly patients: a populationbased cohort study. Lancet, 2004, 363(9423), 1751-1756.

60. Mangee H, Kenzian H, Gallistl S et al – Serum cytokines injuvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum, 1995, 2, 211-220.

61. Mangee H, Schauenstein K – Cytokines in juvenile rheumatoidarthritis (JRA). Cytokine, 1998, 10(6), 471-480.

62. Mease P – Psoriatic arthritis: the role of THF inhibition and theeffect of its inhibition with etanercept. Clin Exper Rheum, 2002,20(Suppl 28), S116-121.

63. Milojevic DS, Ilowite NT – Treatment of rheumatic disease in children:special consideration. Rheum Dis Clin North Am, 2002, 28, 461-482.

64. Minden K, Niewerth M, Listing J et al – Long-term outcome in patientswith juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum, 2002, 46(9), 2392-2401.

65. Moore TL – Imunopathogenesis of juvenile rheumatoid arthritis. CurrOpin Rheumatol, 1999, 11(5), 377-387.

66. Mulberg AE, Verbave M – Identification and treatment ofnonsteroidal anti-inflammatory drug-induced gastroduodenal injury inchildren. Am J Dis Child, 1993, 147(12), 1280-1281.

67. Murray KJ, Grom AA, Thompson SD et al – Contrasting cytokineprofiles in the synovium of different form of juvenile rheumatoidarthritis and juvenile spondyloarthropathy: prominence of interleukin 4in restricted disease. J Rheumatol, 1998, 25, 1388-1398.

68. Ostrov BE – Nutrition and pediatric rheumatic disease. Hypothesis:cytokines modulate nutritional abnormalities in rheumatic disease.J Rheumatol, 1992, 19 (Suppl 33), 49-53.

69. Panush RS, Paraschiv D, Dorff RE – The tainted legacy of HansReiter. Semin Arthritis Rheum, 2003, 32(4), 231-236.

70. Pasquale V, Allantaz F, Arce E et al – Dramatic clinical response to IL-1blockade in systemic onset juvenile idiopathic arthritis. Presented at the AmericanCollege of Rheumatology Annual Meeting, San Antonio, TX, 2004.

71. Passo MH, Hashkes PJ – Use of methotrexate in children. BullRheum Dis, 1998, 47(5), 1-5.

72. Pepmueller PH, Cassidy JT, Allen SH et al – Bone mineralizationand bone metabolism in children with juvenile rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 1996, 39(5), 746-757.

73. Petty RE, Cassidy JT, Sullivan DB – Clinical correlates of antinuclearantibodies in juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr, 1973, 83(3), 386-389.

74. Petty RE, Malleson P – Spondyloarthropaties of childhood. PediatrClin North Am, 1986, 33(5), 1079-1096.

75. Popescu V – Artrita reumatoidå juvenilå. In: Popescu V (ed):Algoritm diagnostic ¿i terapeutic în Pediatrie, vol. 1, cap. 72,715-724, Ed. Medicalå Amaltea, Bucure¿ti, 1999.

76. Rabinovich CE – Bone metabolism in childhood rheumatic disease.Rheum Dis Clin North Am, 2002, 28(3), 655-667.

77. Ramanan AV, Schneider R – Macrophage activation syndromefollowing initiation of etanercept in a child with systemic and juvenilerheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2003, 30, 401-403.

78. Roth J, Palm C, Scheunemann E et al – Musculoskeletal abnormalitiesof the forearm in patients with juvenile idiopathic arthritis related mainly tothe bone geometry. Arthritis Rheum, 2004, 50(4), 1277-1285.

79. Ruperto N, Murray KJ, Gerlon V et al – A randomized trial ofparenteral methotrexate comparing an intermediate dose with a higherdose in children with juvenile idiopathic arthritis who failed to respond tostandard doses of methotrexate. Arthritis Rheum, 2004, 50, 2191-2201.

80. Saha MT, Haapasaari J, Hannula S et al – Growth hormone iseffective in the treatment of severe growth retardation in childrenwith juvenile chronic arthritis. Double blind placebo-controlledfollowup study. J Rheumatol, 2004, 31(7), 1413-1417.

81. Sällfors C, Hallberg LRM, Fasth A – Well-being in children withjuvenile chronic arthritis. Clin Exp Rheumatol, 1993, 2, 569-576.

82. Sawhney S, Woo P, Murray KJ – Macrophage activation syndrome:a potentially fatal complication of rheumatic disorders. Arch Dis Child,2001, 85(5), 421-426.

83. Schaller JG – Juvenile rheumatoid arthritis. Pediatr Rev, 1980, 2(6),163-174.

84. Schaller J, Bitnum S, Wedgwood RJ – Ankylosing spondylitis withchildhood onset. J Pediatr, 1969, 74(4), 505-516.

85. Schanberg LE, Anthony KK, Gil KM et al – Daily pain andsymptoms in children with polyarticular arthritis. Arthritis Rheum,2003, 48(5), 390-397.

86. Schneider R, Passo MH – Juvenile rheumatoid arthritis. Rheum DisClin North Am, 2002, 28(3), 503-530.

87. Shore A, Ansell BM – Juvenile psoriatic arthritis-an analysis of 60cases. J Pediatr, 1982, 100(4), 529-535.

88. Silverman ED, Miller JJ, Bernstein B et al – Consumptioncoagulopathy associated with systemic juvenile rheumatoid arthritis.J Pediatr, 1983, 103(6), 872-876.

89. Silverman E, Mouy R, Spiegel L et al – Durability of efficacy,safety and tolerability of leflunomide or methotrexate over 48 weeksof treatment in pediatric patients with juvenile rheumatoid arthritis.Arthritis Rheum, 2004, 50, S90.

90. Simon D, Lucidarme N, Prieur AM et al – Effects on growth andbody composition of growth hormone treatment in children withjuvenile idiopathic arthritis requiring steroid therapy. J Rheumatol,2003, 30, 2492-2499.

91. Southwood TR, Petty RE, Malleson PN et al – Psoriatic arthritisin children. Arthritis Rheum, 1989, 92, 1007-1013.

92. Spiegel LR, Schneider R, Lang BA et al – Early predictors of poorfunctional outcome in systemic-onset juvenile rheumatoid arthritis: amulticenter cohort study. Arthritis Rheum, 2000, 43(11), 2402-2409.

93. Steinbrocker O, Traegger CH, Batterman RC –Criteria fordetermination of progression of rheumatoid arthritis and functionalcapacity of patients with the disease. JAMA, 1949, 140, 209.

94. Swantesson H, Akesson A, Eberhardt K et al – Prognosis injuvenile rheumatoid arthritis with systemic onset. A follow-up study.Scard J Rheumatol, 1983, 12(2), 139-144.

95. Szer IS, Taylor E, Steere AC – The long-term course of Lymearthritis in children. N Engl J Med, 1991, 325(3), 159-163.

96. Thompson W, Barret JH, Donn R et al – Juvenile idiopathicarthritis classified by the ILAR criteria: HLA association in UKpatients. Rheumatology, 2002, 41, 1183-1189.

97. Tucker LB – Juvenile rheumatoid arthritis. Curr Opin Rheumatol,1993, 5, 619-628.

98. van Rossum MAJ, Fiselier TJW, Franssen MJAM et al –Sulfasalazine in the treatment of juvenile chronic arthritis: a randomizeddouble-blind, placebo-controlled, multi-center study. Dutch JuvenileChronic Arthritis Stuy Group, Arthritis Rheum, 1998, 41, 808-816.

99. Verbsky JW, White AJ – Effective use of recombinant interleukin-1receptor agonist anakinra in therapy assistant systemic onset juvenilerheumatoid arthritis. J Rheumatol, 2004, 31, 2071-2075.

100. Walco GA, Varni JW, Ilowite NT – Cognitive-behavioral pain management inchildren with juvenile rheumatoid arthritis. Pediatrics, 1992, 89, 1075-1079.

101. Wallace CA, Levinson JE – Juvenile rheumatoid arthritis: outcome andtreatment for the 1990’s. Rheum Dis Clin North Am, 1991, 17(4), 891-904.

102. Weiss JE, Ilowite NT – Juvenile idiopathic arthritis. Pediatr Clin NAm, 2005, 52, 413-442.

103. Zak M, Pederson FK – Juvenile chronic arthritis into adulthood: along-term follow-up study. Rheumatology, 2000, 39, 198-204.

104. Zulian F, Martini G, Gobber D et al – Triamcinolone acetonid andhexacetonide intra-articular treatment of symmetrical joints in juvenile idiopathicarthritis: a double blind trial. Rheumatology, 2004, 43, 1288-1291.

105. Yokota S – Interleukin 6 as a therapeutic target in systemic onsetjuvenile idiopathic arthritis. Curr Opin Rheumatol, 2003, 13(5), 581-586.

106. Yokota S, Miyama T, Imagawa T et al – Phase II Trial of anti IL-6antibody (MRA) for children with systemic onset juvenile idiopathicarthritis. Arthritis Rheum, 2003, 48(9 Suppl), S429.

8. artrita idiopatica juvenila

Documents