7 hipofunsion h.h. diabetes insipida mediii hndm

HIPOPITUITARISMOHIPOPITUITARISMO

Dr. H. Lizardo Torres AparcanaDr. H. Lizardo Torres AparcanaMédico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo

Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de [email protected]

mailto:[email protected]

Fisiología del Fisiología del Hipotálamo - HipófisisHipotálamo - Hipófisis

HipófisisHipófisisLa La hipófisishipófisis o o glándula pituitariaglándula pituitaria

Silla turca (esfenoides)Silla turca (esfenoides)Tiene forma ovalada con un diámetro Tiene forma ovalada con un diámetro anteroposterior de 8 mm, trasversal de 12 anteroposterior de 8 mm, trasversal de 12 mm y 6 mm en sentido verticalmm y 6 mm en sentido verticalPesa en el hombre adulto 500 miligramos, Pesa en el hombre adulto 500 miligramos, en la mujer 600 mg y en las gestantes en la mujer 600 mg y en las gestantes hasta 700 mg. hasta 700 mg.

HLTA

Hipófisis anterior - AdenohipófisisHipófisis anterior - Adenohipófisis

2 clases fundamentales de células:2 clases fundamentales de células: Granulares: producen hormonas Granulares: producen hormonas

Acidófilas: Acidófilas: Proteínas: prolactina, GHProteínas: prolactina, GH

Basófilas:Basófilas:Glucoproteínas: LH, FSH, TSH, MSHGlucoproteínas: LH, FSH, TSH, MSH

AgranularesAgranulares

La célula hipofisiaria puede sintetizar varias hormonas y una La célula hipofisiaria puede sintetizar varias hormonas y una hormona puede ser sintetizada en varias célulashormona puede ser sintetizada en varias células

HLTA

50% 10-25% <10% 15-20% 10-20%

HLTA

HormonaHormona H. HH. H EstructuraEstructura EstimuladaEstimulada InhibidaInhibida

GHGH GHRHGHRH 191aa191aa Sueño,ejercicio,estrés, Sueño,ejercicio,estrés, hipoglicemia, hipoglicemia, GHRH, grelinaGHRH, grelina, , E2, vasopresina, serotonina, E2, vasopresina, serotonina, GABA, DA, NEGABA, DA, NE

Hiperglicemia Hiperglicemia SomatostatinaSomatostatinaGlucocorticoidesGlucocorticoides

PRLPRL 199aa199aa Gestación, lactancia, est. pezón, Gestación, lactancia, est. pezón, ejercicio, estrés, TRH, VIPejercicio, estrés, TRH, VIP

Dopamina (H), Dopamina (H), GABA, serotoninaGABA, serotonina

ACTHACTHAdrenocorticotropaAdrenocorticotropa

CRHCRH 39aa39aa==

Estimula cel. fasciculares y reticular Estimula cel. fasciculares y reticular de la corteza adrenal, NE, de la corteza adrenal, NE, serotonina, acetil colina, Histaminaserotonina, acetil colina, Histamina

GABAGABA

MSHMSH 13aa =13aa =39aa39aa

MRFMRF MIFMIF

TSHTSH TRHTRH 201aa201aa2 subunidades2 subunidades ==

TRH, E2, Estrés, frió, NE, HistaminaTRH, E2, Estrés, frió, NE, Histamina GH, glucorticoidesGH, glucorticoides

FSHFSH GnRHGnRH 204aa204aa 2 subunidades2 subunidades ==

NE, GABA, seratoninaNE, GABA, seratonina Péptidos opiodesPéptidos opiodes

LHLH GnRHGnRH 204aa204aa2 subunidades2 subunidades ==

NE, GABA, seratonina, NE. Acetil NE, GABA, seratonina, NE. Acetil colina. Histamina, colina. Histamina,

Peptidos opiodes, Peptidos opiodes, seratoninaseratonina

HLTA

HipopituitarismoHipopituitarismo

DefiniciónDefinición

Síndromes de deficiencia endocrina Síndromes de deficiencia endocrina debidos a una pérdida parcial o completa debidos a una pérdida parcial o completa de la función adenohipofisaria. de la función adenohipofisaria.

Van a depender de la forma de inicio y la causa. Van a depender de la forma de inicio y la causa. Las alteraciones que ocurren por compresión Las alteraciones que ocurren por compresión

usualmente siguen el siguiente orden:usualmente siguen el siguiente orden:GH > FSH > LH > TSH > ACTHGH > FSH > LH > TSH > ACTH

Las céulas corticotropas parecen ser particularmente Las céulas corticotropas parecen ser particularmente resistentes a las noxas y usualmente son las últimas resistentes a las noxas y usualmente son las últimas en perder la función.en perder la función.

La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad La deficiencia de ADH es rara en la enfermedad hipofisaria primaria, pero es común en las lesiones hipofisaria primaria, pero es común en las lesiones del tallo y del hipotálamo. del tallo y del hipotálamo.

La función de las glándulas diana disminuirá cuando La función de las glándulas diana disminuirá cuando todas las hormonas sean deficitarias todas las hormonas sean deficitarias (panhipopituitarismo).(panhipopituitarismo).

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Manifestaciones ClínicasManifestaciones Clínicas

Pueden presentar:Pueden presentar:1) Síntomas o signos de masa (cefaleas, 1) Síntomas o signos de masa (cefaleas,

defectos del campo visual) defectos del campo visual) 2) Hiposecreción de una o más hormonas 2) Hiposecreción de una o más hormonas

hipofisarias. hipofisarias. 3) También se sospecha masa en hipófisis 3) También se sospecha masa en hipófisis

si la silla turca aumenta de tamaño, o si si la silla turca aumenta de tamaño, o si hay compresión del quiasma óptico hay compresión del quiasma óptico (hemianopsia bilateral). (hemianopsia bilateral).

Síntomas y signosSíntomas y signos En el En el síndrome de Sheehan,síndrome de Sheehan, que afecta que afecta

mujeres, no desarrolla lactancia postparto como mujeres, no desarrolla lactancia postparto como consecuencia de necrosis hipofisaria por la consecuencia de necrosis hipofisaria por la hipovolemia y el shock producidos en el período hipovolemia y el shock producidos en el período del periparto inmediato. del periparto inmediato.

Las Las deficiencias de hormonas hipofisarias deficiencias de hormonas hipofisarias (aisladas) selectivas(aisladas) selectivas se ve en niños o se ve en niños o adolescentes que dejan de crecer o alcanzan la adolescentes que dejan de crecer o alcanzan la pubertad. pubertad.

Apoplejía hipofisiariaApoplejía hipofisiaria La La apoplejía hipofisariaapoplejía hipofisaria es causado por infarto es causado por infarto

hemorrágico de la glándula hipofisaria normal o por hemorrágico de la glándula hipofisaria normal o por tumor. Los síntomas agudos incluye cefalea tumor. Los síntomas agudos incluye cefalea intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones intensa, rigidez de nuca, fiebre y alteraciones visuales. visuales.

Aparezcan bruscamente grados variables de Aparezcan bruscamente grados variables de hipopituitarismo, y puede haber colapso vascular hipopituitarismo, y puede haber colapso vascular por deficiente secreción de ACTH y cortisol. por deficiente secreción de ACTH y cortisol.

LCR hemorrágico y RMN confirmará hemorragia.LCR hemorrágico y RMN confirmará hemorragia.

Hipopituitarismo - DiagnósticoHipopituitarismo - Diagnóstico

Se buscara anomalías estructurales Se buscara anomalías estructurales hipofisarias y deficiencias hormonales. hipofisarias y deficiencias hormonales.

Las radiografías de la silla turca y la Las radiografías de la silla turca y la exploración formal del campo visual exploración formal del campo visual pondrán de manifiesto los tumores. pondrán de manifiesto los tumores.

El procedimiento de imágenes de El procedimiento de imágenes de elección en adenomas hipofisarios es elección en adenomas hipofisarios es RMN con contraste.RMN con contraste.


Cuando se sospecha de un panhipopituitarismo, la evaluación inicial debe dirigirse a detectar deficiencias de TSH y ACTH, porque ambas patologías son potencialmente peligrosas para la vida.


Evaluación de la función tiroideaEvaluación de la función tiroidea

NNiveles de tiroxina libre (T4L), triyodotironina iveles de tiroxina libre (T4L), triyodotironina (T3) y TSH: (T3) y TSH: Usualmente todos están bajosUsualmente todos están bajos, , ya que los niveles elevados indican daño ya que los niveles elevados indican daño primario de glándula tiroides. primario de glándula tiroides. Administrar 200 a 500 mg de TRH sintética vía Administrar 200 a 500 mg de TRH sintética vía EV por 15 a 30 seg. Los niveles máximos de EV por 15 a 30 seg. Los niveles máximos de TSH en respuesta a la TRH se observan a los TSH en respuesta a la TRH se observan a los 30 min después de la inyección. 30 min después de la inyección.

Hipopituitarismo - DiagnósticoHipopituitarismo - Diagnóstico Evaluación de la secreción de ACTHEvaluación de la secreción de ACTH

Algunos pacientes con hiposuprarrenalismo Algunos pacientes con hiposuprarrenalismo presentan niveles basales de cortisol sérico presentan niveles basales de cortisol sérico dentro del intervalo normal, pero tienen una dentro del intervalo normal, pero tienen una reserva hipofisaria disminuida, con respuestas reserva hipofisaria disminuida, con respuestas menores de las normales a una o varias de las menores de las normales a una o varias de las pruebas que estimulan el eje ACTH-pruebas que estimulan el eje ACTH-suprarrenales.suprarrenales.

Hipopituitarismo - DiagnósticoHipopituitarismo - Diagnóstico Evaluación de la secreción de ACTHEvaluación de la secreción de ACTHSe administra insulina regular a una dosis Se administra insulina regular a una dosis

de 0,1 U/kg de peso corporal por vía EV a de 0,1 U/kg de peso corporal por vía EV a lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen lo largo de 15 a 30 seg y se obtienen muestras de sangre venosa para muestras de sangre venosa para determinar determinar GHGH, , cortisol y glucosacortisol y glucosa en el en el tiempo cero (antes de la administración de tiempo cero (antes de la administración de insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min insulina) y 20, 30, 45, 60 y 90 min después. después.


Evaluación de los niveles de GHEvaluación de los niveles de GHEn los adultos no se recomienda la detección En los adultos no se recomienda la detección selectiva rutinaria de la deficiencia de la GH, selectiva rutinaria de la deficiencia de la GH, porque no es costumbre someterles a porque no es costumbre someterles a tratamiento, aun cuando se detecte, a no ser en tratamiento, aun cuando se detecte, a no ser en caso de baja estatura y cuando el cierre de las caso de baja estatura y cuando el cierre de las epífisis no haya tenido lugar. epífisis no haya tenido lugar. Los niveles normales de IGF-1 indican que no Los niveles normales de IGF-1 indican que no existe deficiencia de GH; por otra parte, los existe deficiencia de GH; por otra parte, los valores bajos no demuestran que exista valores bajos no demuestran que exista deficiencia de GH. deficiencia de GH.


Evaluación de los niveles de prolactinaEvaluación de los niveles de prolactinaLos niveles de prolactina no están descendidos Los niveles de prolactina no están descendidos en todos los pacientes con hipopituitarismo. De en todos los pacientes con hipopituitarismo. De hecho, pueden existir niveles elevados en hecho, pueden existir niveles elevados en trastornos hipotalámicos, lo que libera a las trastornos hipotalámicos, lo que libera a las hormonas lactotróficas de los efectos hormonas lactotróficas de los efectos inhibidores de la dopamina. La inhibidores de la dopamina. La hiperprolactinemia resultante suele asociarse hiperprolactinemia resultante suele asociarse con hipogonadotropismo e hipogonadismo con hipogonadotropismo e hipogonadismo secundario. secundario.


Evaluación de los niveles de LH y FSHEvaluación de los niveles de LH y FSH

La determinación de estas hormonas en el La determinación de estas hormonas en el estado basal es muy útil para la evaluación del estado basal es muy útil para la evaluación del hipopituitarismo en las mujeres hipopituitarismo en las mujeres posmenopáusicas que no toman estrógenos, en posmenopáusicas que no toman estrógenos, en las cuales las concentraciones de las cuales las concentraciones de gonadotropinas circulantes son normalmente gonadotropinas circulantes son normalmente altas (>30 mUI/ml). altas (>30 mUI/ml).

Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial En la En la enfermedad autoinmunitaria enfermedad autoinmunitaria

poliglandularpoliglandular son frecuentes las deficiencias son frecuentes las deficiencias hormonales de dos o más glándulas endocrinas. hormonales de dos o más glándulas endocrinas. Si éstas son glándulas diana de la hipófisis, Si éstas son glándulas diana de la hipófisis, suele ser preciso considerar una causa suele ser preciso considerar una causa hipofisaria. Las determinaciones de las hipofisaria. Las determinaciones de las hormonas hipofisarias pertinentes hormonas hipofisarias pertinentes documentarán qué función hipofisaria es normal documentarán qué función hipofisaria es normal a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme a no ser que una hipofisitis linfocitaria forme parte del síndrome. parte del síndrome.

Síndrome de la silla turca vacíaSíndrome de la silla turca vacía Un daño en el diafragma sellar puede causar herniación Un daño en el diafragma sellar puede causar herniación

aracnoidea en el espacio sellar.aracnoidea en el espacio sellar. Puede ser consecuencia de una debilidad congénita del Puede ser consecuencia de una debilidad congénita del

diafragma sellar (primaria) en aquellos pacientes en diafragma sellar (primaria) en aquellos pacientes en quienes no se encuentre alguna causa secundaria. quienes no se encuentre alguna causa secundaria.

La forma secundaria suele ser ocasionada por infartos La forma secundaria suele ser ocasionada por infartos de adenomas hipofisiarios o cirugía o radiación que de adenomas hipofisiarios o cirugía o radiación que inducen el daño del diafragma sellar.inducen el daño del diafragma sellar.

En la RMN usualmente se demuestra el tejido hipofisario En la RMN usualmente se demuestra el tejido hipofisario comprimido contra el piso de la silla turca con desviación comprimido contra el piso de la silla turca con desviación del tallo hipofisario.del tallo hipofisario.

Síndrome de la silla turca vacíaSíndrome de la silla turca vacía Las funciones hipofisarias suelen ser normales por lo Las funciones hipofisarias suelen ser normales por lo

que usualmente es un hallazgo inesperado en una RMN.que usualmente es un hallazgo inesperado en una RMN. Si más del 90% del tejido hipofisiario está comprimido o Si más del 90% del tejido hipofisiario está comprimido o

atrofiado se manifiesta hipopituitarismo.atrofiado se manifiesta hipopituitarismo. El paciente típico es una mujer (>80%), obesa (75%) e El paciente típico es una mujer (>80%), obesa (75%) e

hipertensa (30%) puede tener hipertensión intracraneal hipertensa (30%) puede tener hipertensión intracraneal benigna (10%) y rinorrea de líquido cefalorraquídeo benigna (10%) y rinorrea de líquido cefalorraquídeo (10%).(10%).

Puede haber cefaleas y defectos del campo visual.Puede haber cefaleas y defectos del campo visual. Cerca de un 10% de pacientes desarrollan adenomas Cerca de un 10% de pacientes desarrollan adenomas

pequeños productores de GH o prolactina dentro del pequeños productores de GH o prolactina dentro del tejido hipofisiario comprimido.tejido hipofisiario comprimido.

Hipopituitarismo - TratamientoHipopituitarismo - Tratamiento

El tratamiento se orienta a la reposición de El tratamiento se orienta a la reposición de las hormonas de las las hormonas de las glándulas diana glándulas diana hipofuncionanteshipofuncionantes..

El tratamiento de la deficiencia de GH en El tratamiento de la deficiencia de GH en los adultos es innecesario. los adultos es innecesario.

TratamientoTratamiento Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor Cuando el hipopituitarismo se debe a un tumor

hipofisario, el tratamiento específico tiene que hipofisario, el tratamiento específico tiene que dirigirse al tumor además de al reemplazamiento dirigirse al tumor además de al reemplazamiento hormonal.hormonal.

TratamientoTratamiento En la apoplejía hipofisaria, el tratamiento En la apoplejía hipofisaria, el tratamiento

quirúrgico inmediato está justificado si aparecen quirúrgico inmediato está justificado si aparecen bruscamente alteraciones del campo visual o bruscamente alteraciones del campo visual o paresias oculomotoras o si la somnolencia paresias oculomotoras o si la somnolencia evoluciona a coma por compresión del evoluciona a coma por compresión del hipotálamo. Aunque el tratamiento médico con hipotálamo. Aunque el tratamiento médico con corticosteroides a dosis altas y el sostenimiento corticosteroides a dosis altas y el sostenimiento general pueden bastar en algunos casos, por general pueden bastar en algunos casos, por regla general debe emprenderse inmediatamente regla general debe emprenderse inmediatamente la descompresión transesfenoidal del tumor, a la descompresión transesfenoidal del tumor, a menudo hemorrágico. menudo hemorrágico.

Hormona AntidiuréticaHormona Antidiurética

Dr. H. Lizardo Torres Aparcana Dr. H. Lizardo Torres Aparcana Servicio de EndocrinologíaServicio de Endocrinología

Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo

Funciones FisiológicasFunciones FisiológicasLa vasopresina, también conocida como La vasopresina, también conocida como

hormona antidiurética (HAD), es un hormona antidiurética (HAD), es un nonapéptido sintetizado en el hipotálamo nonapéptido sintetizado en el hipotálamo por 2 tipos de neuronas: magnocelulares y por 2 tipos de neuronas: magnocelulares y parvocelulares.parvocelulares.

Las magnocelular están localizados Las magnocelular están localizados principalmente en el núcleo supraoptico y principalmente en el núcleo supraoptico y paraventricular.paraventricular.

ESTÍMULO• aumento de la

osmolaridad plasmática

•otros

vías nerviosas intrahipotalámicas

RECEPTORES osmorreceptores

hipotalámicos

información

CENTRO DE CONTROL neuronas neurosecretoras de

hipotálamo e hipófisis posterior. incremento de la liberación de ADH

orden

Objetivo: REESTABLECIMIENTO DEL

VOLUMEN Y DE LA OSMOLALIDAD DE LOS

LÍQUIDOS CORPORALES

CONDICIÓN CONTROLADA

VOLUMEN y OSMOLALIDAD DE LOS LÍQUIDOS

CORPORALES

EFECTOR riñón: células del

tubo colector

Funciones FisiológicasFunciones FisiológicasLos estímulos más importantes para la Los estímulos más importantes para la

secreción de AVP son:secreción de AVP son: Incremento de la osmolaridad plasmáticaIncremento de la osmolaridad plasmáticaDisminución de la PADisminución de la PAReducción del llenado cardiaco.Reducción del llenado cardiaco.

ReceptoresReceptores

Subtipo de Subtipo de receptorreceptor TejidoTejido FunciónFunción

V1V1 Hígado, músculo liso, Hígado, músculo liso, plaquetas, mayoría de plaquetas, mayoría de tejidos periféricos, SNCtejidos periféricos, SNC

VasoconstricciónVasoconstricción

V2V2 Células de los túbulos Células de los túbulos colectores del riñóncolectores del riñón

Restricción de Restricción de agua, agua, osmoregulaciónosmoregulación

V3V3 SNC (adenohipófisis)SNC (adenohipófisis) Secreción de CRHSecreción de CRH

DIABETES INSÍPIDADIABETES INSÍPIDA

Incapacidad para concentrar la Incapacidad para concentrar la orina por una alteración en la orina por una alteración en la

secreción o acción de la ADH y secreción o acción de la ADH y caracterizada por un patrón caracterizada por un patrón

clínico de poliuria.clínico de poliuria.

Diabetes Insípida CentralDiabetes Insípida Central

AdquiridasAdquiridas Trauma Trauma Neoplasias: macroadenomas, craniofaringiomaNeoplasias: macroadenomas, craniofaringioma Granulomas: neurosarcoidGranulomas: neurosarcoid Infecciosas: encefalitisInfecciosas: encefalitis Inflamatoria: neurohipofisitisInflamatoria: neurohipofisitis Vascular: Sind. de SheehanVascular: Sind. de Sheehan Embarazo: vasopresinasaEmbarazo: vasopresinasa IdiopáticaIdiopática

Congénitas Congénitas (Wolfram),defecto genético gen neurofisina(Wolfram),defecto genético gen neurofisina

CONDICIÓN

CONTROLADA

ESTÍMULOAumento de la osmolaridad plasmática



hipotalámicos

información


hipotálamo e hipófisis posterior. liberación de ADH

orden

REESTABLECIMIENTO DEL VOLUMEN Y DE LA

OSMOLALIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

CONDICIÓN

CONTROLADA




hipotalámicos

información



ordenEFECTOR

riñón: células del tubo colector

RESPUESTA aumento de

reabsorción de agua (caída de la diuresis)

hace que la osmolaridad

Se reestablece la homeostasis cuando la respuesta

plasmática (situación

controlada)recupere la normalidad.

REESTABLECIMIENTO DEL VOLUMEN Y LA

OSMOLALIDAD DE LOS LÍQUIDOS CORPORALES

ADH EXÓGENA

Diabetes Insípida NefrogénicaDiabetes Insípida Nefrogénica

Adquirida: Adquirida: drogas: litio-aminoglucósidos-rifampicinadrogas: litio-aminoglucósidos-rifampicinametabólica: hipokalemia-hipercalcemia-metabólica: hipokalemia-hipercalcemia-

hipercalciuriahipercalciuriaobstrucción: ureter o uretraobstrucción: ureter o uretravascular: isquemia: necrosis tubular agudavascular: isquemia: necrosis tubular aguda

Congénita: recesiva -ligada -X(AVP receptor-Congénita: recesiva -ligada -X(AVP receptor-2-gene; autosómica dominante y recesiva 2-gene; autosómica dominante y recesiva (gen aquaporina2)(gen aquaporina2)

•LESIÓN DEL EPITELIO TUBULAR

•ISQUEMIA

•TÓXICOS

•INFLAMACIÓN

•AUTOINMUNIDAD

•ETC.

CONDICIÓN

CONTROLADA




hipotalámicos

información



ordenEFECTOR

riñón: células del tubo colector

RESPUESTA aumento de

reabsorción de agua (caída de la diuresis)

NO Se reestablece la homeostasis

ADH EXÓGENA

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Anamnesis: Anamnesis: Poliuria permanente , importante (6- 12 ts/día), Poliuria permanente , importante (6- 12 ts/día), enuresis/nicturia, orina de aspecto pálido como enuresis/nicturia, orina de aspecto pálido como “agua”“agua”Polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosa-Polidipsia acompaña siempre la poliuria: imperiosa-insaciable-ininterrumpida insaciable-ininterrumpida Estado general poco comprometido: fatiga, Estado general poco comprometido: fatiga, somnolenciasomnolenciaEx. Físico: ausencia de signos orientadoresEx. Físico: ausencia de signos orientadoresExs lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni Exs lab. Inespecíficos: ex de orina sin proteinuria ni glucosuria, densidad urinaria: 1001-1002glucosuria, densidad urinaria: 1001-1002Exs. Específicos: Prueba de Restricción HídricaExs. Específicos: Prueba de Restricción Hídrica

DiagnósticoDiagnóstico

Laboratorio: Laboratorio: Prueba de restricción hídricaPrueba de restricción hídricaMedición de ADH.Medición de ADH.

Radiología: Radiología: TAC de hipotálamo-hipófisisTAC de hipotálamo-hipófisisRMN H-H: señal hiperintensa T1,corte sagitalRMN H-H: señal hiperintensa T1,corte sagital

Diabetes Insípida. Prueba de Diabetes Insípida. Prueba de Restricción HídricaRestricción Hídrica

Aumento de la Osm pl. sin aumento de Aumento de la Osm pl. sin aumento de la osm Ula osm UClearence de agua libre positivo a lo Clearence de agua libre positivo a lo largo de la pruebalargo de la pruebaEl El de osm U > a 50 % luego de la adm de osm U > a 50 % luego de la adm de dd-AVP indica DIC totalde dd-AVP indica DIC total

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

DI Central Total: análogos de ADH: dd-AVP: DI Central Total: análogos de ADH: dd-AVP: intranasal: 1- 3 puff cada 12 hrsintranasal: 1- 3 puff cada 12 hrsDI Central Parcial: drogas estimulantes de DI Central Parcial: drogas estimulantes de secreción residual de ADH: carbamazepina- secreción residual de ADH: carbamazepina- clofibrato; drogas potenciadoras de ADH a clofibrato; drogas potenciadoras de ADH a nivel renal: clorpropamidanivel renal: clorpropamidaDI nefrogénicas: diuréticos tiazídicos: DI nefrogénicas: diuréticos tiazídicos: inducen depleción de volúmeninducen depleción de volúmenaumento de aumento de la reabsorción de H2Oen túbulo la reabsorción de H2Oen túbulo proximalproximalreducen oferta de H2O a nivel reducen oferta de H2O a nivel tubular distaltubular distal

SIHADSIHAD

SIHAD - Definición SIHAD - Definición Conocido también con el nombre de Schwartz

Bartter. Proceso patológico, con presencia de Proceso patológico, con presencia de

hiponatremia secundaria a la retención de agua hiponatremia secundaria a la retención de agua libre libre secreción de ADH inapropiadamente secreción de ADH inapropiadamente elevada en relación a la osmolaridad del plasma elevada en relación a la osmolaridad del plasma e independientemente del control osmótico.e independientemente del control osmótico.

Esta enfermedad se caracteriza por una baja en sodio y la concentración de sales de la sangre (hiponatremia con hipoosmolaridad plasmática).

HIPONATREMIA.

El exceso de ADH

Gran reabsorción tubular de agua, con hemodilucion secundaria

Aumento del factor natriuretico atrial y frenacion de la aldosterona

Para intentar compensar esta situación

Aumento de la natriuresis

FisiopatologíaFisiopatología

Cuadro ClínicoCuadro Clínico Si la hiponatremia es moderada (>130 mEq/L) o el Si la hiponatremia es moderada (>130 mEq/L) o el

cuadro se ha desarrollado lentamente cuadro se ha desarrollado lentamente suele ser suele ser asintomático.asintomático.

Cuando la hiponatremia es grave (<110 o 120 Cuando la hiponatremia es grave (<110 o 120 mEq/L) mEq/L) aparece la sintomatología neurológica aparece la sintomatología neurológica sobre todo si el desarrollo es sobre todo si el desarrollo es rápidorápidoprogresivamente se desencadena la progresivamente se desencadena la aparición de:aparición de: Anorexia. Náuseas. Vómitos. Agitación psicomotriz. Confusiónllegando a presentarse convulsiones y coma, por

edema cerebral.

Nunca tienen edemas en miembros inferiores

Diagnóstico DiferencialDiagnóstico DiferencialHipotiroidismoHipotiroidismo Insuficiencia suprarrenalInsuficiencia suprarrenalHiponatremia dilucionalHiponatremia dilucional

Se tienen que excluir todas las demás Se tienen que excluir todas las demás para orientar el diagnóstico a SIHADpara orientar el diagnóstico a SIHAD

Criterios Diagnósticos - SIHADCriterios Diagnósticos - SIHAD

Se precisan todos los criterios mayores para el diagnóstico. Los menores son opcionales.

SIHAD - TratamientoSIHAD - Tratamiento El pilar del tratamiento es la restricción de la El pilar del tratamiento es la restricción de la

ingesta total de líquidos a menos de las ingesta total de líquidos a menos de las perdidas insensibles y la diuresis.perdidas insensibles y la diuresis. Reduce el agua corporal total y aumenta el sodio Reduce el agua corporal total y aumenta el sodio

sérico en 1 a 2%.sérico en 1 a 2%. Problema agudo: reponer de inmediato Problema agudo: reponer de inmediato

(venoclisis) solución salina hipertónica 3%(venoclisis) solución salina hipertónica 3% Hiponatremia de más de 24-48h riesgo de Hiponatremia de más de 24-48h riesgo de

mielinolisis pontina (síndrome neurológico mielinolisis pontina (síndrome neurológico agudo: tetraparesia, ataxia, movimientos agudo: tetraparesia, ataxia, movimientos extraoculares anormales)extraoculares anormales)

Diagnóstico y tratamiento de Diagnóstico y tratamiento de

Talla CortaTalla Corta

Dr. H. Lizardo Torres AparcanaDr. H. Lizardo Torres AparcanaMédico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo

Hospital Nacional Dos de MayoHospital Nacional Dos de Mayo

[email protected]


Talla/edad : Talla/edad : Talla Talla menor de -2 Desviaciones estándarmenor de -2 Desviaciones estándar

(DE) ó (DE) ó menor al 3er percentilmenor al 3er percentil según la media según la media para su edad y sexo de una población para su edad y sexo de una población determinada.determinada.

Velocidad de crecimiento subnormal o lenta: Velocidad de crecimiento subnormal o lenta: Menor a 4 cm/año entre los 3 años de edad y el Menor a 4 cm/año entre los 3 años de edad y el

inicio del desarrollo puberal. inicio del desarrollo puberal. Menor a 7 cm/año en menores de 3 años o en Menor a 7 cm/año en menores de 3 años o en

edad puberal.edad puberal.

Talla Baja: Talla Baja: Definición operativaDefinición operativa

Source: Tanner JM, Davies PSW, J Pediatrics 1985:107

Incremento de la talla: velocidad de Incremento de la talla: velocidad de crecimientocrecimiento

DiagnósticoDiagnósticoHistoria Clínica PersonalHistoria Clínica Personal Datos de somatometría al nacimiento.Datos de somatometría al nacimiento. Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento.Datos evolutivos de peso y talla del paciente hasta el momento. Acontecimientos de interés.Acontecimientos de interés. Encuesta dietética detallada.Encuesta dietética detallada. Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún Anamnesis dirigida para valorar la existencia de algún

padecimiento crónico subyacente (síntomas digestivos, padecimiento crónico subyacente (síntomas digestivos, respiratorios, cardíacos, neurológicos, infecciones recurrentes).respiratorios, cardíacos, neurológicos, infecciones recurrentes).

Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de Anamnesis del entorno social, práctica de deportes de competición.competición.

DiagnósticoDiagnósticoHistoria Clínica FamiliarHistoria Clínica Familiar Existencia de patología crónica familiar.Existencia de patología crónica familiar. Edad de la pubertad en padre y madre (estos Edad de la pubertad en padre y madre (estos

datos orientarán hacia un patrón de retraso datos orientarán hacia un patrón de retraso constitucional de crecimiento).constitucional de crecimiento).

Talla del padre y madre (es aconsejable Talla del padre y madre (es aconsejable hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea hacerlo en nuestra consulta, siempre que sea posible). Con estas tallas, podemos calcular la posible). Con estas tallas, podemos calcular la “talla diana familiar”.“talla diana familiar”.

Talla genética (TG)Talla genética (TG)

TG = TG = Talla Padre + Talla MadreTalla Padre + Talla Madre ±± 6.5 6.5 22

Varones + 6.5Varones + 6.5Mujeres – 6.5Mujeres – 6.5

Talla final adulta (TFA) = TG ± 5

Exploración físicaExploración física Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que Peso: es obligado comprobar el peso a la vez que

la talla.la talla. Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por Talla (se harán 3 medidas seguidas, y se dará por

válida la media de éstas).válida la media de éstas). El peso y la talla deberán ser evaluados en una El peso y la talla deberán ser evaluados en una

gráfica de crecimiento.gráfica de crecimiento. Examen físico por aparatos.Examen físico por aparatos. Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad.Valorar el desarrollo sexual, si procede, por edad. Valorar existencia de anomalías fenotípicas Valorar existencia de anomalías fenotípicas

asociadas.asociadas.


Exploración físicaExploración física Mediciones de las proporciones corporales:Mediciones de las proporciones corporales:

Medición del segmento superior (SS):Medición del segmento superior (SS): < 2 años (vértex-coccix); > 2 años (talla < 2 años (vértex-coccix); > 2 años (talla sentado).sentado). Medición del segmento inferior (SI):Medición del segmento inferior (SI):

Pubis-suelo o diferencia entre talla y segmento Pubis-suelo o diferencia entre talla y segmento superiorsuperior

La relación SS/SI en condiciones normales es:La relación SS/SI en condiciones normales es: Recién nacido: 1,7Recién nacido: 1,7 A los 3 años: 1,3 A los 3 años: 1,3 7 años: 1 7 años: 1


Exploración físicaExploración física Envergadura o brazada es la medida entre Envergadura o brazada es la medida entre

ambos dedos índices por delante del tronco. ambos dedos índices por delante del tronco. La diferencia brazada-talla en condiciones La diferencia brazada-talla en condiciones

normales es:normales es:< 7 años: < 3 cm.< 7 años: < 3 cm.8-12 años: Igual.8-12 años: Igual.> 12 años: > 1 cm (M); > 4 cm (V).> 12 años: > 1 cm (M); > 4 cm (V).


DiagnósticoDiagnósticoValoración del patrón de crecimientoValoración del patrón de crecimiento Se medirá al paciente cada 6 meses para determinar su Se medirá al paciente cada 6 meses para determinar su

velocidad de crecimiento: en un niño con talla inferior a -2 velocidad de crecimiento: en un niño con talla inferior a -2 DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es DE, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 es patológica y motivaría iniciar estudios.patológica y motivaría iniciar estudios.

En un niño con talla normal, una velocidad de crecimiento En un niño con talla normal, una velocidad de crecimiento inferior al percentil 25 de forma mantenida durante más de inferior al percentil 25 de forma mantenida durante más de 2-3 años debe ser también motivo de preocupación. 2-3 años debe ser también motivo de preocupación.

Un niño con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de Un niño con una talla entre -2 y -3 DE con una velocidad de crecimiento normal se trata con casi toda seguridad de una crecimiento normal se trata con casi toda seguridad de una variante de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y variante de la normalidad (familiar o retraso constitucional) y sólo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento periódico.sólo precisa tranquilizar a la familia y seguimiento periódico.

DiagnósticoDiagnóstico Analítica general: hemograma, VSG y bioquímica Analítica general: hemograma, VSG y bioquímica

completa (incluir chequeo de función renal y hepática).completa (incluir chequeo de función renal y hepática). Heces: parásitos, cultivo.Heces: parásitos, cultivo. Orina: cultivo, sistemático y sedimento.Orina: cultivo, sistemático y sedimento. Tiroides: TSH, T4 libre.Tiroides: TSH, T4 libre. Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es Digestivo: anticuerpos antitransglutaminasa (es

importante incluirlos en el estudio de todo niño con importante incluirlos en el estudio de todo niño con talla baja, ya que puede ser la única manifestación de talla baja, ya que puede ser la única manifestación de una enfermedad celíaca), vitamina B12 y ácido fólico.una enfermedad celíaca), vitamina B12 y ácido fólico.

Estudio radiológico de edad ósea.Estudio radiológico de edad ósea.


Estudio radiológico de edad ósea.Estudio radiológico de edad ósea. Se estudia realizando una radiografía de la Se estudia realizando una radiografía de la

mano y de la muñeca izquierda en proyección mano y de la muñeca izquierda en proyección PA en mayores de 2 años y se calcula por PA en mayores de 2 años y se calcula por medio de las epífisis distales del cúbito y del medio de las epífisis distales del cúbito y del radio, centros madurativos del carpo y las radio, centros madurativos del carpo y las epífisis metacarpofalángicas. epífisis metacarpofalángicas.

En menores de 2 años se estudia mediante En menores de 2 años se estudia mediante una radiografía lateral de pie y tobillo una radiografía lateral de pie y tobillo izquierdo.izquierdo.

Valoración de la edad óseaValoración de la edad ósea

Métodos de valoración de la Edad Ósea Métodos de valoración de la Edad Ósea

Atlas de Greulich- PyleAtlas de Greulich- Pyle Tanner –Whitehouse (TW2)Tanner –Whitehouse (TW2)

Utilidad de la Edad Ósea:Utilidad de la Edad Ósea:

Diagnóstico diferencial de los trastornos del crecimientoDiagnóstico diferencial de los trastornos del crecimiento Predicción de la Talla Final AdultaPredicción de la Talla Final Adulta

3 meses 3 años 6 años 10 años

13 años18 años






Exámenes Auxiliares para Evaluar Deficiencia Exámenes Auxiliares para Evaluar Deficiencia de Hormona de Crecimientode Hormona de Crecimiento

1. 1. Estudio de secreción espontánea de GHEstudio de secreción espontánea de GH

2.2. Test de estimulación de Hormona de crecimiento Test de estimulación de Hormona de crecimiento (GH)(GH)

TIPO ESTIMULOTIPO ESTIMULO FISIOLOGICOSFISIOLOGICOS Ejercicio, sueño, ayuno Ejercicio, sueño, ayuno FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS Insulina, ClonidinaInsulina, Clonidina AISLADOS AISLADOS Arginina, LDopa,Arginina, LDopa,

FARMACOLOGICOS FARMACOLOGICOS Propanolol + Ejercicio, Propanolol + Ejercicio, ASOCIADOSASOCIADOS Glucagón + Propanolol, Glucagón + Propanolol,

Propanolol +LDopa Propanolol +LDopa Insulina +TRH + LHRH,Insulina +TRH + LHRH,

Pruebas de valoración directa de GHPruebas de valoración directa de GH

Indicaciones del test de estimulación de GHIndicaciones del test de estimulación de GH

Talla por debajo de 3 DS en relación a la media del Talla por debajo de 3 DS en relación a la media del patrón para su edad y sexo.patrón para su edad y sexo.

Velocidad de crecimiento anormal: < 5 – 10 percentil Velocidad de crecimiento anormal: < 5 – 10 percentil para la edad sin etiología clara.para la edad sin etiología clara.

Talla de 2 a 3 DS debajo del promedio para su edad con Talla de 2 a 3 DS debajo del promedio para su edad con una desaceleración del crecimiento (<25 percentil) que una desaceleración del crecimiento (<25 percentil) que no puede ser explicado.no puede ser explicado.

Disfunción hipotálamo-hipofisiaria (tumores, irradiación) Disfunción hipotálamo-hipofisiaria (tumores, irradiación) con desaceleración del crecimiento con desaceleración del crecimiento

Déficit de otras hormonas hipotálamo-hipofisiarias Déficit de otras hormonas hipotálamo-hipofisiarias congénitas o adquiridas.congénitas o adquiridas.

NORMAL: respuesta de GH a dos estímulos NORMAL: respuesta de GH a dos estímulos diferentes superior o igual a 10ng/ml.diferentes superior o igual a 10ng/ml.

Déficit Clásico Total: < 5ng/mlDéficit Clásico Total: < 5ng/ml

Déficit Parcial: 5 a < 10 ng/ml.Déficit Parcial: 5 a < 10 ng/ml.

Lawson Wilkins (1995)Lawson Wilkins (1995)

Test de estimulación de GHTest de estimulación de GH

1.1. Determinación de IGF1 (Factor de crecimiento Determinación de IGF1 (Factor de crecimiento similar a la insulina tipo1)similar a la insulina tipo1)

2.2. Determinación de IGFBP3 (Transportador de IGF-1)Determinación de IGFBP3 (Transportador de IGF-1) Ambas son dependientes de los valores de GH. Ambas son dependientes de los valores de GH. Valores bajos de IGF-1 y IGFBP-3 Valores bajos de IGF-1 y IGFBP-3 sugierensugieren déficit de déficit de GHGHSin embargo, un valor bajo no es diagnóstico porque Sin embargo, un valor bajo no es diagnóstico porque son sensibles a otros factores como el estado son sensibles a otros factores como el estado nutricional y enfermedades sistémicas crónicas.nutricional y enfermedades sistémicas crónicas.

Valoración indirecta de GHValoración indirecta de GH

Deficiencia de GH en el niñoDeficiencia de GH en el niño

• Talla corta (< 2 DS T/E )• Disminución de la velocidad de crecimiento• Edad ósea Retardada• Comienzo en la segunda infancia o en la

pubertad• Test de estimulación de GH patológicas (2)

Usos Aprobados de GH en Usos Aprobados de GH en Desórdenes del Crecimiento Desórdenes del Crecimiento

19851985Deficiencia de GH pediátricosDeficiencia de GH pediátricos19931993Insuficiencia Renal CrónicaInsuficiencia Renal Crónica19961996Síndrome de TurnerSíndrome de Turner20002000Síndrome de Prader-WillySíndrome de Prader-Willy20012001RCIURCIU20032003Talla corta idiopáticaTalla corta idiopática20072007Sd. NoonanSd. Noonan

Otras indicaciones de GH Otras indicaciones de GH

Deficiencia de GH en el AdultoDeficiencia de GH en el Adulto HIV HIV Nanismos Genéticos:Nanismos Genéticos:

Sd. de Siver-RousellSd. de Siver-Rousell

ControversialControversial Grandes QuemadosGrandes Quemados AcondroplasiaAcondroplasia

Retraso Constitucional delRetraso Constitucional delCrecimiento Y DesarrolloCrecimiento Y Desarrollo

Etiología no definidaEtiología no definida Diagnóstico por exclusiónDiagnóstico por exclusión Más frecuente en varones. Talla baja (-2DS para edad y sexo) Edad ósea retrasada. Exploración física normal, genitales infantiles pero no hipoplásicos.

Vello pubiano suele ser normal para la edad (adrenarquia es normal)

Test de GH NormalTest de GH Normal Niveles de testosterona, FSH y LH en rango prepuberal. RCCD es un diagnóstico presuntivo que sólo se confirma con la

aparición de la pubertad más adelante. Generalmente, seguidos evolutivamente, se acaban desarrollando

con normalidad y alcanzan su talla diana, por lo que no precisan tratamiento.

Pubertad tardíaPubertad tardía

Pubertad tardía o retrasadaPubertad tardía o retrasada El concepto es estadístico: Retraso en el El concepto es estadístico: Retraso en el

inicio de la maduración del eje gonadal inicio de la maduración del eje gonadal evidenciado por volumen testicular < 3 cc evidenciado por volumen testicular < 3 cc a los 14 años y ausencia de brote a los 14 años y ausencia de brote mamario a los 12 años, edades en las que mamario a los 12 años, edades en las que el 95% de los chicos y chicas el 95% de los chicos y chicas respectivamente han iniciado la pubertad.respectivamente han iniciado la pubertad.

Pubertad retrasadaPubertad retrasada Para que el desarrollo puberal transcurra en tiempo y ritmo Para que el desarrollo puberal transcurra en tiempo y ritmo

normales se requiere:normales se requiere: Integridad estructural y funcional de las neuronas Integridad estructural y funcional de las neuronas

hipotalámicas productoras de GnRHhipotalámicas productoras de GnRH Secreción de GnRH organizada en pulsos de intensidad y Secreción de GnRH organizada en pulsos de intensidad y

amplitud apropiados.amplitud apropiados. Integridad estructural y funcional de las células Integridad estructural y funcional de las células

gonadotropas.gonadotropas. Integridad estructural y funcional de las gónadas.Integridad estructural y funcional de las gónadas. Integridad funcional de los receptores de hormonas Integridad funcional de los receptores de hormonas

sexuales en sus órganos diana.sexuales en sus órganos diana. Mínima función tiroidea y ausencia de inhibidores del eje Mínima función tiroidea y ausencia de inhibidores del eje

gonadal (hiperprolactinemia e hipercortisolismo).gonadal (hiperprolactinemia e hipercortisolismo).

7 hipofunsion h.h. diabetes insipida mediii hndm

Documents