HipertiroidismoHipertiroidismoDr. Dante A. Gamarra GonzálezDr. Dante A. Gamarra González

Ministerio de Salud Hospital Nacional “Dos de Mayo”Servicio de Endocrinología

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMO

Hipertiroidismo Clínico: Hipertiroidismo Clínico: Definición: Definición: Síndrome clínico de múltiples etiologías, caracterizado por el Síndrome clínico de múltiples etiologías, caracterizado por el

exceso exceso de producción y liberación de hormonas tiroideas .de producción y liberación de hormonas tiroideas .TSH suprimida (menor al valor mínimo) y hormonas periféricas T4 libre y TSH suprimida (menor al valor mínimo) y hormonas periféricas T4 libre y

T3 libreT3 libreincrementadas.incrementadas.

Hipertiroidismo Subclínico: Hipertiroidismo Subclínico: Definición: Definición: Síndrome caracterizado por escasa Síndrome caracterizado por escasa manifestación clínica (oligoasintomático) con supresión de manifestación clínica (oligoasintomático) con supresión de TSH y hormonas periféricas T4 libre y T3 libre normales.TSH y hormonas periféricas T4 libre y T3 libre normales.

Epidemiología

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOCausas: Causas: a) Por sobre producción de hormonas tiroideas:a) Por sobre producción de hormonas tiroideas:Hipertiroidismo Primario:Hipertiroidismo Primario: Enfermedad de Graves Basedow (70% de casos).Enfermedad de Graves Basedow (70% de casos). Bocio Multinodular Tóxico.Bocio Multinodular Tóxico. Adenoma Tóxico.Adenoma Tóxico.Hipertiroidismo Secundario:Hipertiroidismo Secundario: Secreción Inadecuada de TSH: Adenoma Secreción Inadecuada de TSH: Adenoma

hipofisiario.hipofisiario. Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas.Síndrome de resistencia a hormonas tiroideas.Otros:Otros: Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma y Enfermedad trofoblástica (coriocarcinoma y

mola hidatiforme).mola hidatiforme).

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOClasificación: Clasificación: b) Por destrucción glandular: Transitoriasb) Por destrucción glandular: Transitorias Fase aguda de tiroiditis crónica.Fase aguda de tiroiditis crónica. Tiroiditis Sub-aguda.Tiroiditis Sub-aguda. Tiroiditis Silente.Tiroiditis Silente. Tiroiditis postparto.Tiroiditis postparto.

HIPERTIROIDISMOHIPERTIROIDISMOClasificación: Clasificación: c) Otras Causas:c) Otras Causas: Tirotoxicosis facticia.Tirotoxicosis facticia. Hipertiroidismo iatrogénico.Hipertiroidismo iatrogénico. Hipertiroidismo inducido por yodo.Hipertiroidismo inducido por yodo. Teratomas.Teratomas. Metástasis de carcinoma tiroideo.Metástasis de carcinoma tiroideo.

CUADRO Nº 09ETIOLOGÍA DEL HIPERTIROIDISMO EN PACIENTES

HOSPITALIZADOSHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 1999 - 2005

ETIOLOGIA NÚMERO PORCENTAJEENFERMEDAD DE GRAVES

BASEDOW 144 93.51BOCIO MULTINODULAR TÓXICO 5 3.25ADENOMA HIPERFUNCIONANTE 2 1.30

TIROIDITIS CRÓNICA HIPERT. 1 0.65TIROIDITIS SUBAGUDA 1 0.65

TUMOR TROFOBLÁSTICO 1 0.65TOTAL 154 100

FUENTE: OFICINA DE ESTADÍSTICA HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 2007

CUADRO Nº 10CAUSAS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES

CON ANTECEDENTE DE HIPERTIROIDISMOHOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO 1999 - 2005

CAUSA NÚMERO PORCENTAJEINFECCIOSAS 47 30.52STRESS SIN TRATAMIENTO 27 17.53INSUFICIENCIA CARDIACA 20 12.99FIBRILACIÓN 10 6.49PARALISIS PERIODICA HIPOKALEMICA 6 3.90CIRUGIA EMERGENCIA 5 3.25YODO RADIACTIVO 4 2.60PARTO 4 2.60INFARTO DE MIOCARDIO 2 1.30ALCOHOLISMO AGUDO 2 1.30FARMACODEPENDENCIA 2 1.30AMIODARONA 1 0.65TOTAL 154 100FUENTE: FICHA DE RECOLECCIÓN - 2007

ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

Es la más frecuente (70-80%)Es la más frecuente (70-80%) Predisposición familiar Predisposición familiar Etiología autoinmuneEtiología autoinmune Causada por anticuerpos Causada por anticuerpos

estimulantes de la tiroides o TSI.estimulantes de la tiroides o TSI. Género: mujeres 4:1 HLA+Género: mujeres 4:1 HLA+ Edad 30-40 añosEdad 30-40 años Mortalidad: 10-40%Mortalidad: 10-40%

Bocio MultinodularBocio MultinodularEnfermedad de PlummerEnfermedad de Plummer

Segunda causa Segunda causa de hipertiroidismo (25%)de hipertiroidismo (25%) Paciente generalmente edad avanzada > 60 Paciente generalmente edad avanzada > 60

años.años. Procedentes de zona endemica de Procedentes de zona endemica de

deficiencia de yodo.deficiencia de yodo. Antecedente de bocio.Antecedente de bocio. Sin oftalmopatía ni dermopatíaSin oftalmopatía ni dermopatía Gammagrama: Nódulos hipercaptantesGammagrama: Nódulos hipercaptantes Laboratorio: Predominio de T3 libre sobre el Laboratorio: Predominio de T3 libre sobre el

T4 libre.T4 libre. Tto inicial antitiroideo luego I 131 o Cirugía.Tto inicial antitiroideo luego I 131 o Cirugía.

ADENOMA TOXICOADENOMA TOXICO

Mayores de 40 añosMayores de 40 años Hipertiroidismo apáticoHipertiroidismo apático Alteraciones cardiacasAlteraciones cardiacas Sin oftalmopatía ni dermopatía.Sin oftalmopatía ni dermopatía. Adenoma folicular.Adenoma folicular. Gammagrama: nódulo hipercaptanteGammagrama: nódulo hipercaptante Laboratorio: TSH disminuido y T4 y T3 Laboratorio: TSH disminuido y T4 y T3

libres aumentados.libres aumentados. Tto inicial antitiroideos luego cirugía.Tto inicial antitiroideos luego cirugía.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Según la causa.Según la causa. Bloqueadores Bloqueadores ββ-adrenérgicos-adrenérgicos Drogas antitiroideasDrogas antitiroideas Iodo radioactivoIodo radioactivo CirugíaCirugía

BloqueadoresBloqueadores

Beta bloqueadores adrenérgicos: Propranolol 40 a 80 mg v.o cada 4 Beta bloqueadores adrenérgicos: Propranolol 40 a 80 mg v.o cada 4 a 6 horas. a 6 horas.

Bloqueadores selectivos beta: Atenolol 50 a 100 mg v.o. cada 24 Bloqueadores selectivos beta: Atenolol 50 a 100 mg v.o. cada 24 horas o Metoprolol de 25 a 100 mg cada 24 horas v.o.horas o Metoprolol de 25 a 100 mg cada 24 horas v.o.

No interfiere con los estudios diagnósticos.No interfiere con los estudios diagnósticos.

Controlan manifestaciones adrenérgicas.Controlan manifestaciones adrenérgicas.

Drogas AntitiroideasDrogas Antitiroideas

Mecanismo acción; Inhiben la Mecanismo acción; Inhiben la síntesis de hormona tiroidea síntesis de hormona tiroidea interfieren yodinación.interfieren yodinación.

Inhibe conversión de t4 a t3.Inhibe conversión de t4 a t3. Curación en enfermedad de Curación en enfermedad de

graves: 20 a 40%.graves: 20 a 40%. Interfiere con exámenes.Interfiere con exámenes.

Paciente hipertiroideo con enfermedad de graves Paciente hipertiroideo con enfermedad de graves basedowbasedow

Ideal en quien creemos que responderá al tratamiento Ideal en quien creemos que responderá al tratamiento con antitiroideos con antitiroideos

Hipertiroidismo leve a moderado.Hipertiroidismo leve a moderado. Pacientes jóvenes.Pacientes jóvenes. Poco tiempo de enfermedad.Poco tiempo de enfermedad. Bocio pequeño o moderado aumento.Bocio pequeño o moderado aumento. Niveles hormonales moderadamente Niveles hormonales moderadamente

anormales.anormales. Ausencia o títulos bajos de anticuerpos Ausencia o títulos bajos de anticuerpos

antitiroideos.antitiroideos.

AntitiroieosAntitiroieos

Propil tiouracilo: 300-600 mg/díaPropil tiouracilo: 300-600 mg/día Tiamazol Tiamazol (Tapazol 5 mg) (Tapazol 5 mg) ® Carbimazol ® Carbimazol

(Thyrozol(Thyrozol) 10 mg y 20 mg.) 10 mg y 20 mg. Dosis en hipertiroidismo: 30-60mg/díaDosis en hipertiroidismo: 30-60mg/día

Efectos colaterales:Efectos colaterales: Erupción cutánea, prurito, fiebre, hepatitis y Erupción cutánea, prurito, fiebre, hepatitis y

artralgias (3-5%)artralgias (3-5%) Agranulocitosis (0.3%)Agranulocitosis (0.3%)

Iodo Radioactivo (IIodo Radioactivo (I131131))

Tratamiento definitivoTratamiento definitivo Se indica cuando se logra el eutiroidismoSe indica cuando se logra el eutiroidismo E.G.B.: 5 a 15 mCiE.G.B.: 5 a 15 mCi Bocio multinodular: 30 a 50 mCiBocio multinodular: 30 a 50 mCi Requiere de aislamiento por una semana Requiere de aislamiento por una semana Contraindicado en el embarazoContraindicado en el embarazo Causa hipotiroidismo (20% al año)Causa hipotiroidismo (20% al año)

CirugíaCirugía Indicaciones Indicaciones Enfermedad de graves: Tiroidectomia total.Enfermedad de graves: Tiroidectomia total. Adenoma tóxico.Adenoma tóxico. Asociado a carcinoma.Asociado a carcinoma. Si esta contraindicado yodo 131.Si esta contraindicado yodo 131. Previo a cirugía se administra yodo orgánico Previo a cirugía se administra yodo orgánico

LugolLugol® gotas, 10 gotas al día por 10 días.® gotas, 10 gotas al día por 10 días.

Tormenta TiroideaPaciente con hipertiroidismo grave con:Paciente con hipertiroidismo grave con: Temperatura igual o superior a 38 grados centígrados.Temperatura igual o superior a 38 grados centígrados. Síntomas neurológicos: Agitación psicomotriz hasta coma.Síntomas neurológicos: Agitación psicomotriz hasta coma. Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, arritmias, Síntomas cardiovasculares: Taquicardia, arritmias,

insuficiencia cardíaca.insuficiencia cardíaca. Causa precipitante subyacente.Causa precipitante subyacente.

Es una complicación grave que pone en peligro la vida Es una complicación grave que pone en peligro la vida del paciente.del paciente.

Puntaje de Burch y Wartofsky

Puntaje > ó = de 45 : Tormenta tiroideaPuntaje > ó = de 45 : Tormenta tiroideaPuntaje entre 25-44 : Tormenta tiroidea Puntaje entre 25-44 : Tormenta tiroidea

inminenteinminente

Disfunción TermorregulatoriaDisfunción Termorregulatoria

37.2 a 37.737.2 a 37.7 55 37.8 a 38.237.8 a 38.2 1010 38.3 a 38.838.3 a 38.8 1515 38.9 a 39.3 38.9 a 39.3 2020 39.4 a 39.939.4 a 39.9 2525 > 40> 40 3030

Disfunción Cardiovascular

Taquicardia 99 a 109 5 110 a 119 10 120 a 129 15 130 a 139 20 > 140 25

Sistema Nervioso CentralSistema Nervioso Central

Leve Leve 10 10AgitaciónAgitación

Moderado Moderado 20 20Delirio, psicosis, letargia extremaDelirio, psicosis, letargia extrema

Severa Severa 30 30 Convulsiones, coma Convulsiones, coma 

Leve 5 Edema pedal

Moderado 10Rales pulmonares bibasales

Severo 15Edema pulmonarFibrilación auricular 10

Disfunción Gastrointestinal-HepáticaDisfunción Gastrointestinal-Hepática

ModeradoModerado 1010Diarrea, náuseas, vómitos, Diarrea, náuseas, vómitos, dolor abdominaldolor abdominal

SeveroSevero (ictericia no explicada)(ictericia no explicada) 20 20

Historia precipitanteNegativo 0Positivo 10

TRATAMIENTO

Medidas Generales.Medidas Generales. Antitérmicos, medidas físicas: Antitérmicos, medidas físicas:

Evitar salicilatos, dar Evitar salicilatos, dar paracetamol.paracetamol.

Reposición hidroelectrolítica: 3 Reposición hidroelectrolítica: 3 a 5 litros.a 5 litros.

Glucosa vitaminas Glucosa vitaminas hidrosolubles: Tiamina. hidrosolubles: Tiamina.

Digoxina y antiarritmicos: Digoxina y antiarritmicos: Control de niveles plasmáticos. Control de niveles plasmáticos.

Glucocorticoides: Hidrocortisona Glucocorticoides: Hidrocortisona 300 mg IV 100 mg cada 8 300 mg IV 100 mg cada 8 horas. horas.

Inhibición de síntesis de hormonas tiroideas.

Tiamazol (Thyrozol) (Tapazol). Dosis inicial 40 mg a 60 mg V.O. Luego 20 a

40 mg / 6 horas.Impedir la liberación de hormonas

tiroideas. Yoduros inorgánicos solución de yodo-

yodurada (Lugol: 8 gotitas/ vo cada 6 horas).

Solución saturada de yoduro potásico: 5 gotas cada 6 horas v.o. si no es posible.

MUCHAS GRACIAS