ANAMNESIS PSICOPEDAGGICA

Anlisis global del desarrollo y del aprendizaje

I. IDENTIFICACINa) Nombre: ____________________________________________________________b) Fecha de Nacimiento: _________________________________________________c) Edad: ______________________________________________________________d) Nombre del padre: ____________________________________________________e) Nombre de la madre: __________________________________________________f) Domicilio: __________________________________________________________g) Establecimiento: _____________________________________________________h) Escolaridad: _________________________________________________________i) Fecha entrevista: _____________________________________________________

II. MOTIVO DE CONSULTA (principales dificultades)____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

III. HISTORIA FAMILIARa) Grupo familiar:_________ Padres casados _________ Unin libre (convivientes)

_________ Padres separados _________ Vive con otros familiares

b) PADRE:Edad: ______________________________ Ocupacin: _________________________Relacin con el hijo(a): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c) MADRE:Edad: ______________________________ Ocupacin: _________________________Relacin con el hijo(a): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d) HERMANOS:

Hijo nico: ________ N de hermanos: ________ Edades respectivas: _____________Relacin con hermanos: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

e) ANTECEDENTES NEUROLGICOS, PSICOLGICOS O PSIQUIATRICOS:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IV. HISTORIA PRENATALa) Embarazo deseado: __________ b) Medidas anticonceptivas: ___________c) Dificultades en la concepcin: ________ Cuales: ____________________________d) Embarazo bajo vigilancia mdica: ________________f) Enfermedades o trastornos sufridos durante el embarazo:Anemia ________________ Vmitos ____________________Trast. Renales ____________ Trast. Cardacos ______________

Hemorragias _____________ Sarampin___________________Accidentes ______________ Problemas emocionales _________Hipertensin ____________ Amenaza de aborto ____________Toxemia ________________ Ingesta de alcohol o drogas ______

g) Informacin destacable:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

V. HISTORIA PERINATALa) Parto natural, inducido o cesrea: ________________________________________b) Anestesia durante el parto: _____________________________________________c) Cordn alrededor del cuello:____________________________________________d) Problemas de respiracin: ______________________________________________e) Llanto: _____________________________________________________________f) Color: ______________________________________________________________g) Apgar: _____________________________________________________________h) Peso: ______________________________________________________________i) Talla: ______________________________________________________________j) Alguna dificultad a destacar: __________________________________________________________________________________________________________________

VI. HISTORIA DEL DESARROLLOa) Relatar su desarrollo y recordar algn tipo de dificultad para:-Sentarse: ______________________________________________________________-Gatear: _______________________________________________________________-Caminar: ______________________________________________________________-Comer solo: ___________________________________________________________-Vestirse: ______________________________________________________________-Control de esfnter diurno y nocturno: _______________________________________

VII. DESARROLLO DEL LENGUAJEa) Relatar el desarrollo del nio, recordando:-Primeras palabras: ______________________________________________________-Lenguaje conectado: ____________________________________________________- Dificultades: ________________________________________________________________________________________________________________________________

VIII. ANTECEDENTES PATOLGICOSa) Problemas en la alimentacin: __________________________________________b) Problemas oculares: __________________________________________________c) Ausencias o posibles petit mal: __________________________________________d) Patologas del sueo: __________________________________________________e) Epilepsia: ___________________________________________________________f) Reaccin frente a un medicamento: ______________________________________g) Problemas de sensibilidad y percepcin auditiva: ___________________________h) Enfermedades:Peste cristal ___________ Difteria ______________ Parotiditis ____________Varicela ______________ Encefalitis ____________ Meningitis ___________Rubola ______________ Traumatismos __________ Alergias _____________Intoxicaciones (alimentos, alcohol, medicamentos) _____________________________Intervencin quirrgica___________________________________________________i) Problemas neurolgicos como: Dolor de cabeza ___________ Doble visin ___________ Vmitos ___________Entumecimiento ___________ Equilibrio _____________j) Datos importantes: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

IX. HISTORIA PSICOSOCIALSociable ___________ Tmido __________ Obsesivo _____________Meticuloso _________ Nervioso _________ Sensible ______________Llorn ____________ Teme a la critica _____ Dependiente __________Aptico ___________ Destructivo _________ Hiperactivo ___________Se desanima fcilmente _____________ Miedos especficos _____________________Impulsividad ________ Autocontrol ___________ Agresivo _____________

Relatar las relaciones del nio con otros pares: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

X. HISTORIA EDUCACIONALa) Asistencia a sala cuna: ____________ Jardn infantil: ______________________b) Present dificultad para adaptarse: _______________________________________c) Como se integr a la escolaridad bsica: __________________________________d) Cambio de escuela, motivos: ____________________________________________e) Interconsulta, a quien: _________________________________________________f) Relacin con compaeros y compaeras: __________________________________g) Sus gustos: __________________________________________________________h) Sus habilidades: ______________________________________________________i) Tratamiento con especialistas: __________________________________________j) Actividades recreativas, hobby: _________________________________________k) Atencin: ___________________________________________________________l) Comportamiento y rendimiento escolar: _________________________________________________________________________________________________________

XI. CON RELACIN A LA FAMILIAa) Composicin familiar: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________b) Alteraciones en el tiempo: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________c) Relaciones intra familiares actuales: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________d) Actividades que realizan como familia: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

XII. SITUACIN ECONMICAa) Casa propia _________ Arrendada_________ Otro___________b) Promedio ingreso econmico mensual: ________________________________c) Computador: Si _________ No__________ d) Internet: Si___________ No _________

__________________________ ____________________________ FIRMA MAM Y/O PAP FIRMA PSICOPEDAGOGA