ficha psicopedagogica
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7/17/2019 Ficha Psicopedagogica
http://slidepdf.com/reader/full/ficha-psicopedagogica-568d7d334fd9a 1/4Velasco 24 - 38 yVeloz Telef: (593-3) 2961 506 / 2961 507 Fax: (593-3) 2961506 ext111 Aptdo: 06-01-105 [www.sfelipeneri.edu.ec]
DEPARTAMENTO DE CONSEJERIA ESTUDIANTILFICHA PSICOPEDAGOGICA
AÑO LECTIVO 2014-2015
1. DATOS DE IDENTIFICACION / INFORMACION
APELLIDOS Y NOMBRES DEL ESTUDIANTE:
FOTO
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:NUMERO DE CEDULA:DIRECCION DOMICILIO: SECTOR:TELEFONOS:
2. DATOS FAMILIARES
Nombre de la Madre Edad Estado Civil Instrucción Profesión uOcupación
Lugar de Trabajo
Teléfonos de ContactoConvencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________ Mail: ___________________________________
Nombre del Padre Edad Estado Civil Instrucción Profesión uOcupación
Lugar de Trabajo
Teléfonos de Contacto
Convencional: ___________________ Celular: _____________________ Trabajo: _________________ Mail: ___________________________________
Especificar el Nombre del Representante Legal: __________________________________
Esta casilla se completa solamente si el estudiante se encuentra bajo el cuidado de otra persona queno sean sus progenitores.
NombreRepresentante
Legal/Cuidador/Tutor
Parentesco Edad Profesión uOcupación
Teléfono deContacto
Lugar de Trabajo
3. REFERENCIAS FAMILIARES DEL ESTUDIANTE
Personas con quien vive el estudiante: (especificar todas las personas que conforman la estructurafamiliar) ______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Tipo de Familia: Funcional Disfuncional
Numero de Hermanos: ____ Numero de Hermanas: ____ Lugar que ocupa el estudiante: ______ Edad de Hermanos: _________________ Edad de Hermanas: _________________
Número de Hermanos/as que estudian en la Institución: _______
Grado o Curso de Hermanos/as que estudian en la Institución: ________________________________
Familiares con algún tipo de discapacidad: SI NO Parentesco: _________________________
Observaciones: ________________________________________________________________________
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4. DATOS DE SALUD.El estudiante tiene algún tipo de Discapacidad: _________________ SI NO
Determinar cuál: ___________________________________________
El estudiante tiene alguna condic ión médica específica: _________ SI NODeterminar cuál: ___________________________________________
El estudiante padece de alergias: ____________________________ SI NODeterminar cuál: ___________________________________________
Especificar medicamentos que utiliza: _____________________________________________________ El estudiante recibe atención médica en:
Subcentro de Salud Hospital Público Hospital Privado
Especificar alguna otra dificultad de salud (enfermedades, accidentes, cirugías)
______________________________________________________________________________________
5. DATOS ACADEMICOS / RENDIMIENTO ESCOLAR
Fecha de ingreso a la institución: DD MM AA
Institución Educativa de la que procede: ___________________________________________________ Dificultades de Adaptación Escolar:
Académicas Conductuales Sociales Emocionales Familiares
Apti tudes e intereses personalesMayor
DesempeñoMenor
DesempeñoPreferencia No
Preferencia
LecturaEscrituraMatemáticasCiencias NaturalesCiencias SocialesDibujoMúsicaDeportes
Dignidades alcanzadas: _________________________________________________________________
Logros académicos: ____________________________________________________________________ Actividades Extracurr iculares: ___________________________________________________________
6. HISTORIAL VITAL (Embarazo y Parto).
Edad de la Madre al momento del embarazo: ______________________
Dificultades en el Embarazo:SI NO SI NO SI NO
Rubiola Diabetes Gestacional DrogadicciónVaricela Hipertensión TraumatismosSífilis Hemorragias Embarazo alto riesgo Anemia Eclampsia Amenaza de AbortoVIH Pre-eclampsia Embarazo ectópicoInfecciones Alcoholismo Violencia intra-familiar
Otros: _______________________________________________________________________________
Medicamentos durante el Embarazo: _____________________________________________________ Características del Parto:
Al término PrematuroCesárea Parto normal
Otras dificultades en el parto: ____________________________________________________________
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7. DATOS DE LA INFANCIA.
Peso al nacer: ___________________ Talla al nacer: ___________________
Gateo: SI NOEdad en que empezó a caminar: ________________
Edad a la que hablo por pr imera vez: ____________ Periodo de lactancia: _________________________
Edad hasta la cual uti lizo biberón: ______________
Edad en la que aprendió a controlar esfínteres: ____________
Antecedentes patológicos familiares
Patología Miembro Familiar Patología Miembro Famil iarObesidad Dificultades de Atención
Diabetes DrogadicciónEnfermedades Cardiacas Alcohol ismoHipertensión Problemas de AprendizajeEnfermedades Mentales Retraso escolarProblemas de Lenguaje Retraso mentalEpilepsia Síndrome de DownParálisis cerebral Problemas motrices
Otro tipo de antecedente de salud familiar: _________________________________________________
8. COMPORTAMIENTO
Impresión de los Padres de Familia o Representante Legal. Marque con una X lo que usted considere.
Comportamiento Nunca Algunas Veces MuchasVeces
Casi Siempre
ActividadTranquiloInquietoDestructivo Agresivo AtenciónConstanteCortaNula
VariableCrisis ColéricasBerrinches Avienta cosas cuando se enoja Arremete verbalmenteIrascible AdaptaciónSe separa de los padresSe adecua a la situaciónReacciones catastróficasLabilidad EmocionalLlora
Pasa del llanto a la risaSe emociona
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Relaciones FamiliaresDificultad en la relación con Mamá
Dificultad en la relación con PapáDificultad con Hermanos/asSueñoPromedio de sueño en la noche N. Horas: _____ SonambulismoDuerme siestaPesadillas o terrores nocturnosDificultad para conciliar el sueñoDifícil despertarSueño continuoComportamiento a la hora de comerPermanece sentado
Juega con los cubiertosDerrama los alimentosCome sin dist racciónHábitos alimenticiosCuantas comidas al día realiza (n.__)Es selectivo en los alimentosTiempo LibreTVJuegos electrónicosComputadoraJuegos al aire libreJuegos de fantasíaLectura
Juegos colectivosJuegos de construcciónSocializaciónRetraído Abierto AisladoFacilidad para hacer amigosSus amigos sonDe su edadMayores a su edadMenores a su edadOtros
Nombre de quien proporciona la información : _______________________________________
________________________________ _______________________________
Firma Firma del PsicólogoRepresentante Legal Departamento de Consejería Estudiantil