Revista de Logopedia, Foniatría y Audiología (2014) 34, 185---190

Revista de

LOGOPEDIA, FONIATRÍA y AUDIOLOGÍAwww.elsevier.es/logopedia

CASO CLÍNICO

Tratamiento de la disfagia y la disglosia trasglosectomía total y reconstrucción con colgajo librefasciocutáneo anterolateral de muslo: a propósitode un caso

Itziar Galarza Ibarrondo ∗, Leire Ortiz Fernández y Borja Andikoetxea Agorria

Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Logopedia y Servicio de Cirugía Maxilofacial, Hospital UniversitarioCruces-Barakaldo, Servicio Vasco de Salud-Osakidetza, Barakaldo, Bizkaia, Espana

Recibido el 21 de noviembre de 2012; aceptado el 19 de noviembre de 2013Disponible en Internet el 1 de mayo de 2014

PALABRAS CLAVECaso clínico;Disfagia orofaríngea;Disglosia;Glosectomía total;Terapia precoz;Resultados

Resumen La cirugía oncológica en lesiones extensas de carcinoma lingual obliga a realizarresecciones amplias que precisan reconstrucción con colgajo libre periférico. Los colgajos librespermiten un aspecto físico más semejante al normal, pero debido a la especialización de la len-gua, no es fácil restituir su funcionalidad. Ello compromete la dinámica deglutoria en la faseoral y de transporte, además de la comunicación hablada. La terapia logopédica convencionalprecisa una media de 3-12 meses. Presentamos el caso clínico de un varón de 64 anos con car-cinoma epidermoide lingual estadio IVA (T4aN0M0) al que se le practicó glosectomía total conmandibulectomía marginal sinfisaria, reconstrucción con colgajo fasciocutáneo libre perforanteanterolateral del muslo y vaciamiento ganglionar funcional bilateral. Precisó traqueostomía ysonda nasogástrica para alimentación. Valoramos al octavo día posquirúrgico e iniciamos rehabi-litación por disfagia orofaríngea mecánica y disglosia precozmente a pie de cama. Los objetivosfueron: favorecer el sello labial, tragar saliva, manejo de secreciones, decanulación, coordina-ción neumofónica, inteligibilidad, deglución segura y eficaz, prevenir complicaciones y mejorarla calidad de vida. El paciente era capaz de comunicarse con su entorno directo en la sesiónquinta y realizar una ingesta oral con dieta blanda y líquidos espesados en la octava sesión,siendo retirada la sonda nasogástrica y derivado a domicilio el día 20 del postoperatorio. Seconcluye que la rehabilitación precoz e individualizada dentro de un equipo multidisciplinar es

la deglución y el habla, mejorando la calidad de vida del paciente.

indispensable para restituir Además, esta modalidad de actuación reduce los costes sociosanitarios.© 2012 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología.Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: itziargalarzaibarrondo@hotmail.com (I. Galarza Ibarrondo).

0214-4603/$ – see front matter © 2012 Elsevier Espana, S.L.U. y Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.rlfa.2013.11.003

186 I. Galarza Ibarrondo et al

KEYWORDSCase report;Oropharyngealdysphagia;Dysglossia;Total glossectomy;Early therapy;Results

Treatment of dysphagia and dysglossia after total glossectomy and reconstructionwith anterolateral thigh fasciocutaneous free flap: A case report

Abstract Oncological surgery in extensive lingual carcinoma lesions requires wide resectionand reconstruction with a peripheral free flap. Free flaps can provide a fairly normal phy-sical appearance but, due to the specialization of the tongue, it is not easy to restore itsfunctionality. This compromises the dynamics of swallowing in the oral and transport phaseand spoken communication. Conventional speech-language therapy requires an average of3-12 months. We present the case of a 64-year-old man with lingual epidermoid carcinomastage IVA (T4aN0M0) who underwent total glossectomy with marginal mandibulectomy of thesymphysis, reconstruction with an anterolateral thigh fasciocutaneous free flap, and bilateralfunctional lymphadenectomy. The patient required tracheostomy and a nasogastric catheterfor feeding. We evaluated the patient on the eighth postsurgical day and initiated rehabilita-tion of mechanical oropharyngeal dysphagia and dysglossia at the bedside. The objectives wereto encourage labial seal, swallowing of saliva, handling of secretions, decannulation, breat-hing and speaking coordination, speech intelligibility, and safe and effective swallowing and toprevent complications and improve quality of life. The patient was able to communicate withhis direct surrounding in the fifth session and was able to make an oral ingestion with a softdiet and thickened liquids in the eighth session. The nasogastric catheter was removed and thepatient was sent home on the 20th postoperative day. We conclude that early and individualizedspeech-language therapy within a multidisciplinary team is indispensable to restore swallowingand speech, improving the patient’s quality of life. In addition, this kind of intervention reducessocial and healthcare costs.

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EemLctomcosePOe(lcrprrfi(p1P

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glfuncional bilateral (figs. 2---5). Se practicó traqueosto-mía y colocación de sonda nasogástrica (SNG) para laalimentación.

© 2012 Elsevier Espana, S.LAll rights reserved.

ntroducción

l cáncer de lengua tiene una incidencia entre el 1,20 yl 2,56% entre todos los carcinomas diagnosticados en elundo y representa el 50% de los casos de cavidad oral.

os carcinomas de boca en estadios T2, T3, T4 son tratadoson cirugía para erradicar el tumor y se complementan conratamientos de radioterapia y/o quimioterapia. La cirugíancológica en lesiones extensas obliga a realizar reseccionesuy amplias, siendo preciso efectuar reconstrucciones con

olgajo libre periférico. La dinámica deglutoria en la faseral y de transporte, como la comunicación hablada, estáneriamente comprometidas tras la cirugía al reducirse casin su totalidad el rango de movilidad de la lengua (Mehanna,aleri, West, Nutting 2010; Matsui, Shirota, Yamashita,hno 2009; Sakuraba et al., 2009). Como consecuencia dello, se precisa un tiempo prolongado de nutrición enteralsonda nasogástrica o gastrostomía percutánea) hasta lograra ingesta por boca. Las transformaciones anatómicas de laavidad oral modifican seriamente la propia imagen corpo-al, comprometiendo severamente la calidad de vida delaciente (Zarek, 2006).A pesar de la complejidad y la seve-idad de las lesiones, podemos minimizar las minusvalías conehabilitación logopédica, realizando tratamientos especí-cos que ayuden a evitar las complicaciones respiratoriasneumonías por aspiración), nutricionales y comunicativas,aliando las minusvalías del enfermo (Pauloski et al.,993; Logemann, Pauloski, Rademarker y Colangelo, 1997;auloski, 2008; Velasco, Arreola, Clavé, Puiggrós, 2007).

aterial y método

e presenta el caso de un varón de 64 anos que acudió aa consulta del Servicio de Cirugía Maxilofacial de nuestro

and Asociación Espanola de Logopedia, Foniatría y Audiología.

ospital terciario con una lesión ulcerada en vientre lingualompatible con carcinoma epidermoide (fig. 1).

En el estudio radiológico la conclusión diagnósticaue de tumoración que infiltraba suelo de boca, porciónnterior de ambas hemilenguas y mandíbula. Adenopatíasilaterales en el límite de la normalidad desde el punto deista radiológico. En el estudio de extensión se descartaronesiones a distancia. Estadio IVA T4aN0M0.

Se practicó glosectomía total con mandibulectomía mar-inal sinfisaria y su reconstrucción con colgajo fasciocutáneoibre anterolateral del muslo y vaciamiento ganglionar

Figura 1 Carcinoma de base de lengua.

Glosectomía total y terapia precoz. A propósito de un caso clínico 187

Figura 2 Pieza quirúrgica de lengua en bloque.

Figura 3 Suelo de cavidad oral resultante del vaciamiento.

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Figura 4 Dibujo sobre el muslo del tejido donante.

A los 8 días de la cirugía solicitan valoración por nuestraparte.

Exploración física inicial

El enfermo estaba consciente, orientado y colaborador, por-tador de SNG y traqueotomizado con cánula de plata.

Objetivamos edema duro, doloroso, mandibular y cervi-cal, sin datos de infección local. Al explorar la cavidad oral

igura 5 Tamano y aspecto del injerto en suelo de cavidadral a los 45 días de la intervención.

isualizamos el colgajo fasciocutáneo libre anterolateral deluslo con sus puntos de sutura que ocupaba toda la cavidad

ral e impedía valorar el velo palatino. Presentaba ausenciae piezas dentarias y de sello labial en reposo, con babeontenso.

Además, observamos limitación de movilidad cervical,mpotencia del bucinador, incapacidad en deglución salivar

en movilización ascendente de laringe.El habla era ininteligible, solamente emitía la vocal «E»

on voz constrenida.

iagnóstico

isfagia orofaríngea secundaria a glosectomía total y man-ibulectomía, disglosia severa con fonación forzada.

rograma de intervención

ealizamos pautas específicas individualizadas de terapiarecoz a pie de cama durante el ingreso en la planta deospitalización del Servicio de Cirugía Maxilofacial de nues-ro Hospital. Iniciamos la terapia a los 8 días de la cirugíaiguiendo las recomendaciones terapéuticas expuestas porogemann et al. (1997), Ohmae, Karho y Hanyu (1997),elasco et al. (2007), Pauloski (2008) y Jacqueline y Robbins2012).

Los objetivos de la terapia fueron: favorecer el selloabial, tragar la saliva y manejar las propias secrecio-es. Lograr decanulación de traqueostomía, favoreciendo laoordinación neumofónica. Realizar ingesta de alimentos deorma segura y eficaz, previniendo complicaciones. Mejorara inteligibilidad del discurso y su calidad de vida.

El modelo de actuación fue el siguiente:

) Favorecer el sello labial. El primer paso era lograr queno babeara, tragara la saliva y gestionara sus propiassecreciones. Le informamos sobre la importancia de rea-lizar sello labial voluntario con el fin de desencadenar

el proceso deglutorio.Se realizaron praxias faciales paraactuar sobre la musculatura local (orbicular de los labios,elevador del labio superior y depresor del labio infe-rior, zigomático mayor y menor, masetero y bucinador).

1 I. Galarza Ibarrondo et al

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El equipo rehabilitador al alta hospitalaria le recomendócontinuar ejercitándose diariamente en la terapia ya apren-dida hasta la revisión en consultas externas del Servicio deMedicina Física y Rehabilitación. La finalidad de esta indica-ción fue seguir reforzando la dinámica deglutoria, lanecesidad de aplicar maniobra deglutoria seguradurante la ingesta para evitar infecciones respirato-rias, varias indicaciones gastronómicas de cómo realizar ladieta adaptada de disfagia y lectura de frases cortas parareforzar la precisión articulatoria, entonación, con ritmomoderado y abertura bucal para facilitar la comprensiónoral de su discurso.

Evolución

A los 25 días del alta hospitalaria refería buena toleranciaoral, realizaba ingesta de líquidos, no presentaba signos dedisfagia, sin pérdida de peso y con ausencia de complicacio-nes. En la consulta se le realizó una valoración objetiva yperceptual de la fonación y el habla.

Para la valoración objetiva se utilizó el software Dr.Speech 4.0. La fonación se registró con el Vocal Assessment,emitiendo la vocal «A» de forma sostenida durante 3 seg, yfue recogida por un micrófono profesional, unidireccional,a 15 cm de la boca. Los siguientes parámetros registradosfueron los siguientes: Hz: 118; Jitter: 0,14; Shimmer: 1,20;NNE: 14,52; HNR: 24,92, siendo estos parámetros referentesde normalidad.

La evaluación de la pronunciación se realizó en tiemporeal con el mismo software (Real Analysis), invitando a nues-tro paciente a emitir las vocales, deletrear el abecedario,la emisión de series secuenciales y frases, dando un planoarticulatorio concentrado en una sola zona, debido a lalimitada movilidad del injerto o pseudolengua del paciente(figs. 6---8).

La valoración perceptual se realizó con la audi-ción de estos registros. Primeramente evaluó el equipo

Comparison

Voice quaity estimates

Hoarse voice

Harsh voice

Breathy voice

3.0

3.0

18

3.0

-10.0

018

0.5

Jitter (%) S himmer (%) SD F0 (Hz)

SubjectDatabase

NNE (dB)

Habitual FO (Hz)

Jitter (%)

Shimmer (%)

FO tremor (Hz)

118,03

0,14

2,16

1,20

Voice data

NNE (dB)

HNR (dB)

SNR (dB)

Amp tremor (Hz)

-14,52

24,92

23,66

2,14

88

Centramos esta actuación terapéutica para asociarla ala actividad articulatoria de las consonantes bilabialesy al sello labial.Para lograr que tragara saliva le indi-camos que primeramente realizara la acción de sorberpara favorecer el transporte de la misma al istmo buco-faríngeo, a continuación extensión cervical y deglución.La estasis salival que presentaba en hipofaringe se resol-vió con la acción voluntaria de carraspear con la bocacerrada para mover los residuos faríngeos y seguida-mente deglutir con la maniobra de retracción mandibularpara evitar penetraciones hacia la vía respiratoria.Porotro lado, se trabajó la movilidad velar realizando gar-garismos en seco y la emisión la consonante velar /KA/,la vocal /A/ sostenida y simulación del bostezo. Losfonemas J/G con vocal consecutiva los pronunciaba parafacilitar el movimiento peristáltico faríngeo y mejorar sudiscurso.

) Coordinación neumofónica. La cánula fue taponada aintervalos de tiempo a lo largo del día, indicándoleque realizara una respiración tranquila en posición desedestación y posteriormente durante la deambulación.Durante este proceso se realizó terapia para facilitarla correlación neumofónica y evitar hipertensión glóticacon series consecutivas con volumen medio, ritmo mode-rado y entonando.

c) Lograr inteligibilidad del discurso. Para activar adap-taciones articulatorias compensatorias y maximizar lasestructuras restantes se inició el entrenamiento con lapronunciación de las vocales de forma sostenida y conamplia abertura bucal. Para restar temor al inicio de laactividad hablada, seguimos con las series consecutivas(días, meses, números) y habla espontánea con formasde salutación más habituales, progresando en dificultadsegún la evolución de la herida quirúrgica.

) Ingesta. Una vez que deglutía la saliva, se le aplicó laprueba de tolerancia oral utilizando el modelo de cri-bado de deglución de Scottish Intercollegiate GuidelinesNetwork (2004), que fue positivo para alimentos con vis-cosidad néctar y con un volumen de 2,5 ml. Se entrenó ladeglución con la ingesta de agua gelificada y productoslácteos con un volumen inicial de 2,5 ml, aumentándoloprogresivamente hasta 10 ml.

ontrol de evolución

urante la 5.a sesión de logopedia el paciente ya noabeaba, hablaba sin disnea con la cánula taponada, seacía entender en su entorno más directo, y en esta sesiónomenzó ingesta con agua gelificada.

El cirujano realizó cierre del traqueostoma a los 15 díasel postoperatorio, coincidiendo con la 7.a sesión de logo-edia.

A la 8.a sesión era capaz de realizar 3 tomas seguras yficaces al día, con dieta blanda triturada e hidratación coníquidos espesados.

A la 9.a sesión, día 20 del postoperatorio, se retiró laNG, porque ya ingería 5 tomas al día sin compromiso res-

iratorio, procediéndose al alta hospitalaria con derivaciónl domicilio.

La terapia se aplicó durante 9 sesiones, con una duracióne 30 min, en 20 días de ingreso hospitalario.

0 1 2 3

Figura 6 Análisis acústico de la fonación (software Dr. Speech4): parámetros y valoración cualitativa.

Glosectomía total y terapia precoz. A propósito de un caso clínic

2,4

300

400

500

600

700

800

900

15

-15

2,0F2 (kHz)

F1

(Hz)

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 0,7

Figura 7 Mapa topográfico recogido de la pronunciación de

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ml(2pcupd4

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una frase realizada por el paciente (software Dr. Speech 4 entiempo real).

rehabilitador, y un grupo de 5 evaluadores ajenos al pacientey que desconocían su historial clínico realizaron valoraciónperceptual.

Se realizó una puntuación de consenso con los siguientescriterios de Furia et al. (2001) midiendo la inteligibilidaddel 1 al 5 (1: se entiende sin problemas; 2: a veces no seentiende; 3: se entiende en contexto; 4: se entiende enocasiones; 5: no se entiende).

Esta valoración a su vez se simplifica finalmente de 1 a3 (Yanai et al., 2006) (1: bueno, se hace entender sin reali-zar audiciones repetidas; 2: moderado, difícil de entender,precisa repetición de la audición de los registros; 3: pobre,ininteligible o solo a veces se reconoce).

Esta valoración fue positiva en el reconocimiento de lasvocales, escuchadas sin seguir su orden secuencial, seriessecuenciales (abecedario y los meses) y una frase. Se obje-tivó dificultad para las consonantes /L/ /N/ /Q/ /R/ /X/,grado 2 de Furia, grado 1 de Yanai. Ello se deriva de la

memoria articulatoria y acústica de la acción hablada quepreviamente poseía el paciente.

2,4

300

400

500

600

700

800

900

14

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2,0F2 (kHz)

F1

(Hz)

1,8 1,6 1,4 1,2 1,0 0,9 0,8 0,7

Figura 8 Mapa topográfico de la pronunciación de la mismafrase realizada por un individuo sano (software Dr. Speech 4 entiempo real).

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A

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F

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evisión

n la literatura revisada se han descrito una media de, 6 y 12 meses de la cirugía para obtener la deglución segura

eficaz, con terapias específicas (Furia et al., 2001; Mittal Pauloski, 2003; Matsui et al., 2009; Alves, 2011).

En nuestro caso, el inicio del tratamiento logopédico fuerecoz, realizándolo a pie de cama, con el objetivo de evitarl anquilosamiento por retracción cicatricial, movilizando yinamizando la nueva configuración anatómica orofaríngea.

De esta forma se logran los objetivos con el menor coste,ejorando su calidad de vida y facilitando a sus familiares

a comprensión y el manejo de las minusvalías del enfermoZarek, 2006; Lewin y Broskstein, 2012; Dziegielewski et al.,013). En este paciente se restableció la deglución, sin com-licaciones, a los 20 días de la cirugía y la comunicación oralon su entorno más inmediato, valorándose su eficacia, conna escala perceptual (Furia et al., 2001, Yanai et al., 2008)or evaluadores ciegos ajenos al paciente con la audiciónel registro acústico fonológico con el software Dr. Speech.0.

onclusiones

a cirugía de glosectomía total con reconstrucción está jus-ificada en estadios avanzados (T3, T4) para mejorar laupervivencia. Los injertos con colgajo libre fasciocutáneonterolateral de muslo permiten un aspecto físico más seme-ante al normal, pero debido a la especialización de laengua no es fácil restituir su funcionalidad.

El manejo de estos pacientes es complejo, requierevaluaciones de un equipo multidisciplinar especializado

decisiones individualizadas. En nuestro caso la labor enquipo favoreció el inicio de la terapia durante el ingresoras la cirugía.

La terapia logopédica disenada y realizada de forma indi-idualizada restableció la deglución y la comunicación oralntes del alta hospitalaria, mejorando notablemente la cali-ad de vida del paciente. Los costes sociosanitarios se vieroneducidos al aplicar esta modalidad de actuación.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

ibliografía

lves, C. (2011). Speech therapy in total glossectomy ---- case study.Revista da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 16(4). On-line version.

ziegielewski, P., Michael, L., Rieger, J., Singh, P., Langille, M.,Harris, J. R., et al. (2013). Total glossectomy with laryngealpreservation and free flap reconstruction: Objective functionaloutcomes and systematic. The Laryngoscope, 128(1), 140---145.

uria, C., Kowaloski, L. P., Latorre, M. R., Angelis, E. C., Martins, N.S., Barros, A. P., et al. (2001). Speech intelligibility after glos-sectomy and speech rehabilitation. Archives of Otolaryngology

---- Head & Neck Surgery, 127, 877---883.

acqueline, A. y Robbins, J. A. (2012). Oropharyngeal strengthe-ning and rehabilitation of deglutitive disorders. In R Shaker,C Easterling, PC Belafsky, & GN Postma (Eds.), Manual of

1

L

L

M

M

M

O

P

P

S

S

V

Y

Y

909---918.

90

Diagnostic and Therapeutic Techniques for Disorders of Deglu-tition (pp. 237---257). New York: Springer.

ewin, J. S. y Broskstein. (2012 [consultado Oct 2013]). Speechand swallowing rehabilitation of patient with head andneck cancer,. Disponible en: http://www.uptodate.com/contents/speech-and-swallowing-rehabilitation-of-the-patient-with-head-and-neck-cancer.

ogemann, J. A., Pauloski, B. R., Rademarker, A. W. y Colangelo,L. A. (1997). Speech and swalowing rehabilitation for head andneck cancer patients. Oncology (Williston Park), 11(5), 651---659.

atsui, Y., Shirota, T., Yamashita, Y. y Ohno, K. (2009). Speech inte-lligibility after glossectomy. International Journal of Oral andMaxillofacial Surgery, 38(4), 339---345.

ehanna, H., Paleri, V., West, C. M. y Nutting, C. M. (2010). Headand neck cancer----Part 1: Epidemiology, presentation, and pre-vention. BMJ, 341, c4684.

ittal, B. B. y Pauloski, B. (2003). Swalowing dysfunction-prevention and rehabilitation strategies in patients withhead-and-neck cancers treated with surgery, radiotherapy andchemotherapy: A critical review. International Journal of Radia-tion Oncology, Biology, Physics, 57(5), 1219.

hmae, Y., Karho, T. y Hanyu, Y. (1997). Effect of posture strate-gies on preventing aspiration. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho,100(2), 220---226.

auloski, B. R., Logemann, J. A., Rademaker, A. W., McConnel, F.,

Heise, M. A., Cardinale, S., et al. (1993). Speech and swallo-wing function after anterior tongue and floor of mouth resectionwith distal flap reconstruction. Journal of Speech and HearingResearch, 36, 267---276.

Z

I. Galarza Ibarrondo et al

auloski, B. R. (2008). Rehabilitation of dhysphagia following headand neck cancer. Physical Medicine and Rehabilitation Clinics ofNorth America, 19(11), 889---928.

akuraba, M., Asano, T., Miyamoto, S., Hayashi, R., Yamazaki, M.,Miyasaki, M., et al. (2009). A new flap design for tongue recons-truction after total or subtotal glossectomy in thin patients.Journal of Plastic, Reconstructive et Aesthetic Surgery, 62,795---799.

cottish Intercollegiate Guidelines Network. (2004). Managementof patients with stroke: Identification and management of dysp-hagia. A national clinical guideline. Edinburgh: Royal College ofPhysicians.

elasco, M., Arreola, V., Clavé, P. y Puiggrós, C. (2007). Abordajeclínico de la disfagia orofaríngea: diagnóstico y tratamiento.Nutrición Clínica en Medicina, 1(3), 174---202.

anai, C., Kikutani, T., Adachi, M., Nisiwaki, K., Thorén, H. y eIizuka, T. (2006). Functional results after total and subtotal glos-sectomy with free flap reconstruction. In G. Raspall y J. GonzalezLagunas (Eds.), International Proceedings: European Associationfor Cranio-Maxillofacial Surgery (pp. 291---294). Medimond Inter.Proc. Publ.

anai, C., Kikutani, T., Adachi, M., Thoren, H., Suzuki, M. y Lizuka,T. (2008). Functional outcome after total and subtotal glos-sectomy with free flap reconstruction. Head & Neck, 30(7),

arek, A. (2006). Psychological responses of patients after partialor total glossectomy due to carcinoma of the oral cavity. AnnalesAcademiae Medicae Stetinensis, 3, 113---117.