3.4. neurortopedia · 2016-08-01 · poliomielitis es una infección aguda causada por virus...

Ortopedia infantil Cirugía Ortopédica y Traumatología en zonas de menor desarrollo

Rodrigo Miralles (Centre de Cooperació al Desenvolupament, URV Solidaria)

Universitat Rovira i Virgili (Tarragona)

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3.4. Neurortopedia

33..44..11.. PPooll iioommiieell ii tt iiss

Es una infección aguda causada por virus neurotrópos con especial afinidad

por el asta anterior de la médula espinal y ciertos núcleos motores del

encéfalo provocando la necrosis del cuerpo de la neurona y la parálisis de los

músculos que activa. Esta parálisis fláccida no sigue ningún orden

topográfico, por lo que los fenómenos periféricos nunca son referibles a un

segmento medular único.

La incidencia es muy baja debido a las vacunaciones masivas pero la OMS

denunció 960 casos en el año 2004, aunque se sospecha que solo se informa

de un 10% de los casos.

Afecta generalmente a los niños en la primera infancia, siendo excepcional en

adultos. La fuente de infección está representada por el propio enfermo, el

convaleciente y el portador sano, que elimina virus con las heces, saliva y

excreciones. La infección penetra por vía nasofaríngea o digestiva (agua,

verduras o alimentos infectados). El período de incubación es de 5 a 10 días.

La presentación clínica es espinal, bulbar o bulboraquídea.

En el cuadro clínico de la forma espinal se distinguen tres períodos:

Período inicial o agudo (1-3 semanas): En la zona afectada hay

degeneración de las células motoras, que varía de la hinchazón (reversible

en parte) a la total destrucción de la célula. Estas lesiones son diseminadas

e irregulares, de allí que la función de algunas células motoras pueden

regresar mientras que otras células quedan destruidas para siempre.

Aparece como una enfermedad infecciosa, con fiebre, dolores

espinales y musculares, leve rigidez de nuca. La parálisis aparece

bruscamente después de algunas horas o de algunos días. La extensión de

la parálisis es variada, de un solo músculo afectado hasta la parálisis total

de los músculos del tronco y las extremidades. En los casos muy graves,

con parálisis de músculos respiratorios, sólo la respiración asistida puede

mantener con vida al paciente.




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Período de recuperación (6-12 meses): Desde el final del período agudo

hasta 12 meses; las células nerviosas no alteradas gravemente pueden

readquirir sus funciones; las fibras musculares correspondientes retoman

gradualmente su tono y fuerza contráctil, y la hipotrofia inicial se recupera

con el retorno de la función.

En esta fase la Fisioterapia es fundamental enfocada a que queden las

mínimas rigideces y deformidades para evitar posteriores cirugías.

Se estima que para que la parálisis sea visible, debe estar afectada más del

60% de las motoneuronas de una zona.

Período secuelas permanentes: Después del año del episodio agudo ya no

es posible ninguna recuperación de la parálisis. Las fibras musculares

denervadas se atrofian y son sustituidas por tejido fibrocolágeno y adiposo.

Las fibras musculares indemnes, al contrario, pueden aumentar de volumen

por hipertrofia compensatoria.

La parálisis afecta las extremidades inferiores en el 80-90% de los casos

con un grado de lesión variable dentro de los mismos grupos musculares lo

que requiere una exploración detenida con determinación de la actividad

muscular de cada uno de ellos.

Secuelas

a) Parálisis y deformaciones: Parálisis flácida, con disminución o

desaparición de reflejos tendinosos y atrofia muscular. Las deformaciones

se establecen en primer lugar por el dolor y la contractura de defensa

(cadera en flexión-abducción), o por causas estáticas y dinámicas. Las

causas estáticas se provocan cuando el paciente es mantenido largo tiempo

en una determinada posición. Las causas dinámicas se originan por

desequilibrio de fuerzas musculares que actúan sobre determinado

segmento. Una parálisis del cuádriceps favorece la rodilla en flexión. La

parálisis de los flexores dorsales del pie y el efecto de gravedad provocan

un pie equino, lo mismo que puede hacerlo el peso de la ropa de cama.




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Estas actitudes articulares se deben corregir al inicio ya que luego no se

puede debido a la retracción de los músculos, cápsula y ligamentos. Estos

desequilibrios dinámicos, durante el

periodo de crecimiento, causan

deformaciones del esqueleto y de las

articulaciones.

b) Alteración del crecimiento óseo: En

la edad infantil, produce acortamiento

del miembro paralizado, debido a

hipoplasia del esqueleto regional cuya

causa reside en la inactividad del

miembro paralítico.

c) Alteraciones tróficas, circulatorias y cutáneas: Piel fría y adelgazamiento,

hiperhidrosis, acrocianosis, eritema que se acentúan en invierno.

En los pacientes que sobreviven a la polio aguda, pueden aparecer nuevos

síntomas con el tiempo, lo que se conoce como el Síndrome Post-Polio,

caracterizado por fatiga, intolerancia al frío, manifestaciones

musculoesqueléticas como dolor muscular y articular, debilidad muscular

progresiva y atrofia muscular.

LLooccaall iizzaacciioonneess mmááss ffrreeccuueenntteess ddee llaa ppooll iioommiieell ii tt iiss

La poliomielitis afecta generalmente el miembro inferior, es más raro

superior y columna; en miembros inferiores afecta más lo distal, en cambio

en los superiores es lo proximal.

Los músculos más comprometidos en orden de frecuencia decreciente son:

tibial anterior, peroneos, tibial posterior, extensor común de los dedos del

pie, cuadriceps, tríceps sural, glúteos, músculos del tronco, deltoides y

músculos del brazo, antebrazo y mano.

Los músculos extensores de la extremidad inferior son los músculos

antigravitatorios: glúteo mayor para extender la cadera, cuadriceps para

extender la rodilla y tríceps sural para extender el pie. La debilidad o

parálisis de estos grupos provoca un flexo de cadera, rodilla y tobillo

incompatible con la bipedestación.




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Las deformidades más comunes son el pie equinovaro supinado, pie equino,

pie valgo pronado, pie calcáneo talo, pie bailante, rodilla flexa, rodilla

recurvada, cadera flexa y abducida, escoliosis, parálisis deltoides.

TTrraattaammiieennttoo

En el período de regresión los fines son dos:

a) Favorecer el retorno funcional de los músculos no definitivamente

paralizados, con estimulaciones eléctricas, masajes, baños calientes y sobre

todo gimnasia activa.

b) Prevenir la instauración de deformidades mediante tracciones, yesos

progresivos y férulas de yeso que mantengan al miembro en posición

correcta, tanto en el reposo como durante la marcha. Están indicadas las

liberaciones de partes blandas antes de que se deformen las articulaciones.

En el período de las secuelas permanentes el tratamiento es básicamente

quirúrgico con los siguientes objetivos:

- En los niños corregir los factores que puedan provocar deformidad

con el crecimiento

- Lograr que camine con la mejor estabilidad posible

- Corregir deformidades que interfieren con actividades de la vida

diaria o locomoción

- Estabilizar las articulaciones inestables

- Mejorar la actividad motora mediante transferencias tendinosas

- Corregir los factores que hacen necesaria una ortesis

- Corregir alteraciones de la extremidad superior

- Tratar la escoliosis

Después de a maduración esquelética está indicada la trasferencia

tendinosa y corrección a nivel esquelético.

Con las deformidades estructuradas del adulto hay que ser muy cauto ya

que ha tenido tiempo de crear algunas adaptaciones. Lo mismo sucede

cuando se intentan corregir múltiples deformidades procurando no crear

excesivas expectativas.




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Antes de iniciar un tratamiento retengamos las siguientes reflexiones:

AAnnááll iissiiss ddeell ppaacciieennttee

1- ¿Es capaz de caminar, con o sin ortesis?

2- ¿Es capaz de sentarse?

3- Movilidad activa y pasiva

4- Rango de movimiento de proximal a distal

5- Valorar fuerza muscular de extremidades y de tronco

6- Valorar rigidez articular extrínseca (músculos y aponeurosis) e intrínseca

(capsula y perfil óseo)

7- Presencia de dismetría de extremidades y de escoliosis

- Cada paciente con poliomielitis es un caso singular. No existen patrones estándares.

- Se deben valorar en su conjunto desde la edad, obesidad y medios a su entorno social y geográfico.

- La exploración en las extremidades se realiza de proximal a distal y el tratamiento de distal a proximal.

- Los sistemas extensores de la extremidad inferior (glúteo, cuádriceps y tríceps sural) estabilizan y permiten la bipedestación. Los sistemas flexores permiten la marcha.

- Evitar la desalineación del segmento inmediato superior.

- No cerrar la puerta a futuras correcciones.

- Dejar claras las expectativas y no crear falsas esperanzas.

- La decisión quirúrgica y el tipo de reparación puede ser más difícil e importante que la técnica quirúrgica en sí misma.




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PPiiee eeqquuiinnoo

Se produce por la parálisis de los músculos flexores dorsales más la acción

de la gravedad o la presión de la ropa de cama. Los flexores plantares

activos desvían el pie hacia abajo pudiendo llegar a marchar sobre las

cabezas de los metatarsianos.

Si el pie equino es moderado

no se debe corregir cuando

compensa la dismetría de la

extremidad o recurva la rodilla

si existe parálisis del

cuadriceps.

Se debe corregir si no existe

dismetría y provoca oblicuidad pélvica durante la marcha. Pasa

desapercibida en bipedestación ya que flexiona la rodilla para compensar.

Se corregirá si es severo y provoca metarsalgias, si se combina con un

varo-valgo del tarso posterior, si provoca excesivo recurvatum de rodilla o

si interfiere con la colocación de ortesis en la extremidad. Nunca caer en la

tentación de hipercorregir un pie equino, pero dejar un ligero equino cuando

la pierna es algo más corta.

Para tratarlo se debe valorar

el estado de la articulación

tibioastragalina ya que una

alteración grave hace

inefectivo el alargamiento del

tendón de Aquiles.

Si el perfil óseo está conservado se procede a realizar una liberación

extrínseca (alargamiento de Aquiles) y una liberación intrínseca

(capsulotomia posterior de la articulación tibioastragalina y subastragalina).

El alargamiento del tendón de Aquiles se puede realizar mediante la

tenotomía parcial alternada o por z-plastia. La primera en los casos leves y




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la segunda cuando se necesite abordar las articulaciones posteriores del

sistema periastragalino.

Se puede lograr

una flexión

dorsal activa

con la

transferencia

del tibial

posterior (o los

peroneos) a dorso del pie y evitar los dedos en garra que frecuentemente

existe transfiriendo el EHL y EDC al cuello de los metatarsianos (técnica de

Jones).

PPiiee eenn iinnvveerrssiióónn

Se produce por parálisis de los

músculos eversores y se asocia a

la parálisis de los flexores dorsales

provocando un pie equinovaro.

Cuando no existe alteración

esquelética se pueden colocar

yesos correctores progresivos

precisando estabilizarlo con

transferencia del tibial anterior a la

línea media del pie o el tibial

posterior a dorso del pie.

Dr. L. Lorenzo




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En pacientes mayores con alteración esquelética del pie importante hay que

valorar desde la liberación posteromedial del pie y artrodesis subastragalina

(conservando el valgo fisiologico) a la triple artrodesis modelante.

PPiiee ppllaannoo vvaallggoo

Generalmente provocado por peroneos y

EHL activos. El calcáneo se valguiza y el

pie se hunde. En pies laxos se puede

corregir con

una

artrodesis

extraticular

en el seno del tarso (técnica de Grice-Green)

para levantar el astrágalo y varizar el calcáneo.

Por encima de los 12 años se recomienda una

triple artrodesis.

Dr. L. Lorenzo

PPiiee ccaavvoo

Se produce por la falta de flexores plantares del pie que

cuando es grave verticaliza el calcáneo colocándolo en varo

(pie cavo posterior). La falta de flexores dorsales provoca

un pie cavo anterior con caída de los metatarsianos.

Se puede mejorar con una aponeurectomia plantar cuando

el cavo es moderado en individuos jóvenes, o una tarsectomia anterior en

pies más graves y en adultos.




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Para el varo del calcáneo la osteotomía valguizante (operación de Dwyer)

da unos buenos resultados estéticos y funcionales pero no corrige la

globalidad del pie.

La tarsectomia anterior corrige bien el tarsio anterior pero deja un pie

pequeño. Para evitar este acortamiento se recomienda la técnica de Japas

en que la tarsectomia dorsal en forma de cuña, precisando de la

aponeurectomia plantar para alargar el pie.

RRooddii ll llaa ff lleexxaa

Se debe a la parálisis de los

extensores de la rodilla (músculo

cuadriceps) e impide la bipedestación

y la marcha.

Es recomendable iniciar pronto la

corrección con yesos progresivos,

especialmente en niños pequeños. No

se debe realizar estos gestos

utilizando excesiva fuerza ya que se Dr. L. Lorenzo




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provocan escaras, microfracturas y aplanamiento de cóndilos femorales

llegando a la subluxación posterior de la tibia. En cada cambio de yeso se

pueden corregir 10º.

E individuos mayores los yesos progresivos no son útiles pero si la tracción

continua durante 2-3 semanas antes de la cirugía. Primero se debe corregir

el flexo mediante sección del cruzado anterior, capsulotomia posterior,

sección del tensor y de los gemelos en su inserción y alargar o seccionar los

isquiotibiales (técnica de Wilson).

Con buenos flexores la mejor opción es transferir los isquiotibiales a la

rótula (bíceps desde externo y recto interno y semitendinoso desde el lado

interno).

(Disección del Prof M LLusá)

Con isquiotibiales poco potentes se recomienda la osteotomia extensora

supracondilea de fémur, legando incluso a una discreta hiperextensión de

10º-15º.




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Cuando el material muscular no

es potente o la alteración del

perfil óseo es importante se indica

la artrodesis de rodilla que es

muy segura con el compresor de

Charnley o fijador externo.

RRooddii ll llaa rreeccuurrvvaaddaa

Se produce por la parálisis de los flexores de la rodilla. Si es moderada la

rodilla queda estabilizada en la bipedestación

TToorrssiióónn ddee tt iibbiiaa

Puede ser interna por acción de los isquiotibiales pero es más frecuente

externa por acción del tensor de la fascia lata retraído.

Se trata mediante osteotomia derrotativa por encima de la tuberosidad

tibial anterior.

La corrección de la derrotación permite colocar, si se precisa, de una ortesis

en la extremidad inferior.

PPiieerrnnaa gglloobbaallmmeennttee aa 00

Con el fin de obtener la

bipedestación solo cabe

colocar una ortesis de

apoyo isquiático lo que

mejorará la calidad ósea

y evitará fracturas. Para

ello hay que disminuir el

equino, alinear la subastragalina y corregir la rotación de la extremidad, si

fuera necesario.

En esta situación un pie equino se puede estabilizar con una tenodesis del

tendón de Aquiles a peroné, mejor que una artrodesis, en un pie sin apenas

musculatura.




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DDiissmmeettrr ííaa ddee eexxttrreemmiiddaaddeess

Una dismetria de 2 cm o menos es totalmente

tolerable y en muchas ocasiones y países hasta de 6-8

cm, aunque requiera de calzado corrector y

compensación con báscula de pelvis.

La corrección progresiva mediante fijador externo en

fémur o tibia está indicada.

CCaaddeerraa ff lleexxaa--aabbddooccttaa yy eenn rroottaacciióónn eexxtteerrnnaa

Se debe a la contractura por dolor de los músculos flexores, el tensor de la

fascia lata y los abductores lo que lleva a la posición de rana (frog legs).

Progresivamente se produce un acortamiento y fibrosis de estas estructuras

que reemplazan a los músculos paralizados.




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Dr.L. Lorenzo

Primero es la contractura antialgica y después la fibrosis de los músculos

paralizados con lo que resulta un acortamiento de estas estructuras. Esta

actitud lleva la báscula de la pelvis, actitud escoliótica lumbar hacia el

mismo lado y frenado de crecimiento óseo con acortamiento.

La retracción de la banda iliotibial ayuda a la báscula de la pelvis, la

escoliosis, el genu valgo y la rotación externa de la tibia. El acortamiento y

la abducción favorecen la actitud del pie en equinovaro.

La contractura unilateral de la cadera favorece la subluxación de la cadera

contraria. Cuando la actitud es bilateral la locomoción solo es posible

ayudado por la extremidades superiores gateando.

Esta deformidad no se

corrige con métodos

conservadores ya que es

muy compleja y su

tratamiento consiste en

alargar las estructuras

retraídas de la parte

anterolateral de la cadera

con los objetivos de:

- Lograr la extensión completa

- Eliminar la abducción y conseguir cierta aducción

- Lograr una actitud de la cadera en rotación neutra

- Lograr una pelvis horizontal




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Para lo cual se precisa de alargar la cinta iliotibial, el sartorio, desinsertar el

tensor de la fascia lata y el recto anterior. Ocasionalmente es necesario el

alargamiento de la aponeurosis del tendón del psoas y la capsulotomia

anterior de la coxofemoral.

HHoommbbrroo

El hombro paralítico que no puede lograr la estabilidad en una posición de

función para utilizar el codo y la mano es una gran incapacidad para la

extremidad superior

La artrodesis en posición funcional es una

buena solución y se debe realizar

precozmente pero con las siguientes

observaciones:

- En niños pequeños no lesionar el

cartílago de crecimiento proximal

del húmero para no interferir con su crecimiento

- Retirar todo el cartílago articular y confiar en un yeso

toracobraquial realizado correctamente.

- Se precisa de un buen trapecio, serrato anterior y aproximadores

de la escápula

- En pacientes mayores una estabilización con placa atornillada es

un buen sistema.

- Si está previsto realizar una flexoplastia de codo es útil comenzar

por esta para no tener dificultades con un hombro ya estabilizado.




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Prof. J. Nardi

CCooddoo eenn eexxtteennssiióónn

Se produce por la parálisis del bíceps y del braquial anterior con lo que el

paciente no puede llevarse la mano a la boca, la cabeza y al tronco.

Se puede corregir utilizando los músculos epitrocleares (flexores y

pronadores de la muñeca) transfiriéndolos en bloque al centro de la cara

anterior de la paleta humeral, siempre que la flexión pasiva del code sea,

como mínimo, de 30º a 110º y los flexo-pronadores esté a 4 o más.

Otras opciones con la transferencia del pectoral mayor o el tríceps al bíceps.

CCoonnttrraaccttuurraass ddeell aanntteebbrraazzoo

La contractura en pronación incapacita comer con la mano y llevársela a la

boca. En muchas culturas que utilizan la mano para comer es imprescindible

un mínimo grado de supinación. Se puede mejorar seccionando la

membrana interósea por abordaje volar seguida de una inmovilización

enyesada en supinación de 6-8 semanas.

La deformidad contraria es menos incapacitante pero dificulta la utilización

de otros instrumentos o abrir una puerta. No siempre hay que corregirla

pero mejora con la sección de la membrana intersosea por via dorsal

seguida o no de redirección del bíceps para lograr la pronación.




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MMaannoo

La funcionalidad de la mano paralítica se

condiciona a la utilización de silla de

ruedas o bastones. Mínimamente ha de

lograr una presa cilíndrica y tener una

cierta fuerza flexora.

Los dos problemas más importantes es

tener oposición manteniendo abierta la

primera comisura y teniendo unas metacarpofalángicas (MCF) e

interfalángicas (IF) con una cierta flexión.

Para la primera una artrodesis entre primer y segundo metacarpiano

mediante injerto de cresta ilíaca resulta puede ser suficiente. Para la rigidez

articular de MCF e IF es útil la capsulotomía y liberación articular seguida de

inmovilización en posición funcional.

CCoommeennttaarr iioo ff iinnaall

Ningún tratamiento ortopédico de las parálisis puede funcionar sin un

equipo adiestrado de Rehabilitación-Fisioterapia ni sin tener un

departamento de ortesis capaz de confeccionar aparatos económicos,

ligeros y adaptados a cada paciente con capacidad para repararlos,

ajustarlos y fabricar de nuevos durante el crecimiento o sencillamente con

el deterioro.

A parte de ello la lejanía de la vivienda al Hospital, falta de transporte y

medios, y factores culturales son un motivo de autoexclusión de los posibles

tratamientos.




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33..44..22.. PPaarrááll iiss iiss cceerreebbrraall

La parálisis cerebral es una enfermedad no

progresiva del sistema nervioso central como

consecuencia de una lesión del encéfalo con diversa

etiología. La lesión cerebral produce anomalías en la

función motora que se manifiesta en trastornos del

movimiento, los síntomas resultantes se atenúan

con el crecimiento y la maduración del tejido

nervioso.

En el 34% de los casos se trata de niños pretérmino y se asocia a

alteraciones de factores pre, peri o postnatales.

Los trastornos del movimiento se clasifican en parálisis espástica, atetosis,

ataxia o tipos mixtos. La espasticidad se manifiesta por aumento del tono

muscular y se percibe clínicamente como resistencia a los movimientos

pasivos de una extremidad

Los pacientes cuadripléjicos o dipléjicos, no padecen discrepancias de

longitud suficientemente importantes para representar un problema. Hay

que señalar la dismetría aparente debido a la contracción o retracción de los

aductores de una pierna en que una pelvis está más alta.

Para poder analizar la deformación es preciso conocer el tono y su

“voluntariedad” ya que la espasticidad en la contracción asociada a

voluntariedad se puede corregir reequilibrando los músculos, pero la

atetosis con componente voluntario e involuntario tiene pocas posibilidades

de éxito.

TTiippooss

Desde un punto de vista estrictamente clínico podemos identificar cuatro

grandes situaciones: diplejía espástica, tetraplejía espástica, hemiplejía, y

desviaciones o inestabilidad de la columna. La localización anatómica tiene

importancia a la hora de reequilibrar la musculatura. La monoplejia y la

hemiplejia tienen grandes posibilidades de reequilibrio pero la diplejia y la




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tetraplejia depende del grado de afectación y la precocidad del tratamiento

rehabilitador o quirúrgico.

Para el diagnóstico precoz se analiza la historia y la exploración clínica

integral. Diplejía espástica es la parálisis de las extremidades inferiores con

ligeras alteraciones motoras en las superiores y paraplejía las alteraciones

motoras puras de las extremidades inferiores.

En el espástico no todos los músculos están contraidos, el músculo

espástico es independiente, fuerte y dominante, irritable ante el más leve

estímulo, se caracteriza por hiperreflexia, Babinsky y Clonus; su exagerada

capacidad de reacción a los estímulos se traduce por el reflejo de

estiramiento, la hipertonía emotiva y la hipertonía en la marcha.

Exploración

Las lesiones del sistema nervioso intracraneal presentan secuelas

neuromusculares, acompañadas o no de trastornos intelectuales y

sensoriales. Los síndromes neuromotores resultantes permiten distinguir

cinco tipos de PCI: Con espasticidad (66%), atetosis (20%), ataxia (8%),

rigidez (4%) y temblores (2%).

Hay cuatro localizaciones del proceso lesional: En la zona cerebral motora

nos da espasticidad o flacidez; si la lesión es de los ganglios basales

aparece atetosis o temblores; si es cerebelosa predomina la ataxia y la

incoordinación y si la lesión es difusa hay rigidez.

Al examen físico solo un 25% de PC, espásticos moderados de cierta

inteligencia, los puede tratar el cirujano ortopédico y suelen presentar una

actitud característica en flexión: En miembro inferior (pie equino, rodilla

flexa, cadera en adducción-flexión-rotación interna, marcha en tijera); en

miembro superior (hombro junto al cuerpo), antebrazo en pronación,

muñeca en flexión palmar y adducción. Las formas parapléjicas o

hemipléjicas por su aceptable nivel intelectual, responden mejor a esta

terapia, no así las formas cuadripléjicas que afectan más al intelecto.

El examen muscular se deben completar los exámenes con bloqueo

anestésico, para eliminar la espasticidad y estudiar el estado de los

antagonistas, retracción de partes blandas; y también con radiografías.




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Las desviaciones típicas de la diplejía espástica en la cadera son el flexo el

aducto y la anteversión del cuello femoral. En la rodilla el flexo, en el tobillo

el equinismo, el pie equino-valgo-aducto y en la columna la escoliosis.

La tetraplejía espástica se asocia frecuentemente a atetosis distónicas y sus

problemas fundamentales son la luxación de caderas y la escoliosis.

La hemiplejia se caracteriza por la parálisis de la mitad del cuerpo y afecta

más a la extremidad superior que a la inferior, y en ésta el pie equinovaro

es lo más incapacitante.

Tratamiento

En países donde los recursos sanitarios son escasos la PCI acostumbra a

ser más frecuente y más grave, con un gran deterioro cognitivo.

En estos casos se debe matizar mucho la indicación quirúrgica limitándola a

aquellos pacientes que puedan llegar a colaborar, o si interfiere con la

higiene o la colocación de ortesis.

Se debe trabajar en equipo con neurólogo, psicólogo rehabilitador

fisioterapeuta y ortoprotésico. La cirugía ortopédica sólo podrá tratar las

formas espásticas moderadas o leves con un nivel mental aceptable. El

campo de acción se reduce a menos de un 25% de la PCI para tratar los

aspectos de la locomoción y de la prehensión.

Previamente se ha efectuado la reeducación y la fisioterapia, la

prescripción de ortesis para prevenir las posiciones viciosas desde muy

pequeño mediante férulas nocturnas y ortesis diurnas.

Hay actitudes viciosas que pueden deberse a predominio de agonistas

hipertónicos, rigidez por retracción de partes blandas y compensación a

distancia que provoca deformaciones. La contractura espástica desaparece

con la anestesia general o el bloqueo anestésico del nervio motor, la

deformidad no.

El tratamiento tiene por objetivo

1- Prevenir el desarrollo de actitudes viciosas mediante férulas y

ortesis




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2- Modificar ciertas actitudes viciosas que dificultan la deambulación

3- Facilitar la prensión en miembro superior y la deambulación en el

inferior

Indicación de las ortesis

1- Estirar tejidos blandos que estén tensos

2- Mejorar deformidad articular

3- Estabilizar la posición articular

4- Como preparación preoperatoria

5- Como protección postoperatoria

La cirugía está indicada

1- Cuando la reeducación fracasa para corregir la actitud viciosa

2- Cuando abrevia, simplifica o facilita la reeducación

3- Cuando factores de orden psicológico, estético o simplemente de

cuidados higiénicos lo justifican aunque el resultado funcional sea

mediocre o nulo

Codo en flexión

La posición en flexión de 30º, o menos, se pueden corregir pasivamente

pudiendo mejorar con la aponeurectomia o desinserción de los músculos

flexopronadores (epitrocleares).

Contracturas moderadas (30º a 70º) o las severas (más de 70º) mejoran

con el alargamiento en Z de tendón del bíceps, tenotomia intramuscular del

braquial anterior, desinserción de la capsula anterior y desinserción

proximal del supinador largo (braquioradialis).




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Antebrazo en pronación y muñeca en flexión

Generalmente asociada a la flexión del codo. Se trata de una disfunción

dinámica de los músculos pronadores (pronador teres y pronador

cuadratus). Debido a una sincinesia flexora la pronación se acentúa al

flexionar los dedos.

Recomendamos las técnicas utilizadas por Bastos Mora: desinserción

proximal de los músculos epitrocleares y transferencia del pronador

redondo (Pronator teres, PT) a radiales, sección del pronador cuadrado

(Pronator cuadratus, PC) y transferencia del cubital anterior (Flexor carpi

ulnaris, FCU) a radiales por el borde cubital del antebrazo. Con ello se

relaja la flexión del codo y del carpo, se mejora la extensión del carpo y la

supinación del antebrazo.

Disfunciones de los dedos

El predominio de la musculatura extrínseca de la mano (intrínsic minus

deformity) da lugar a una hiperextensión de las articulaciones MCF e

hiperflexión de las IF con la manifestación de una mano en garra, que si

acompaña de hiperflexión de l muñeca deja una mano totalmente

disfuncional.

Esta flexión de las IF proximales diminuye si pasivamente flexionamos las

MCF.

Bastos Mora recomienda tratarla desinsertando las bandeletas del flexor

común superficial (FDS) y pasarlas alrededor de la primera falange

suturándolas en el dorso, en forma de lazo. Esto flexiona automáticamente

la primera y extiende la segunda falange.

Si lo que predomina es la musculatura intrínseca (intrínsic plus deformity)

el aspecto es de hiperextensión de las primeras IF sin aumento de la flexión

de las MCF. Se debe a la luxación dorsal de las dos bandeletas laterales del

extensor largo. En general la repercusión funcional pede ser moderada.-

Si se cree conveniente corregirla se trata de estabilizar la segunda falange

en discreta flexión mediante la tenodesis de una bandeleta fijada a la

primera falange.




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La deformidad habitual del pulgar es la aducción permanente incluso

quedando bajo los demás dedos (dedo alojado en la palma) lo que impide

tomar cualquier objeto. Se trata de un intrínseco plus. Se trata

desinsertando los flexores cortos sea a nivel proximal como a nivel distal.

Otra posibilidad es que al extender los dedos sea el pulgar el que se sitúa

en la palma. Se trata de un intrínseco minus. Es una hiperactividad del

flexor argo y se trata halagándolo a nivel de la palma.

Disfunción de la cadera

La discinesia en flexión y aducción de la cadera es una de las situaciones

que alteran más el equilibrio y la marcha. Se trata de una hipertonía de

todo el grupo aductor, del pectíneo y ocasionalmente de los isquiocrurales.

Provoca la marcha en tijera que llega a arrastrar la pelvis, inclinándola, y

provocando una actitud escoliótica.

La discinesia en aducción se trata con la neurectomía completa del nervio

obturador. Cuando las circunstancias lo permiten se puede realizar el

bloqueo con toxina botulínica para demostrar la efectividad de la posterior

intervención.

La discinesia en flexión es debida a la hiperactividad del grupo flexor

principalmente del psoas. Esto provoca una báscula anterior de la pelvis y




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una contractura en flexión de la rodilla.

Se trata mediante la desinserción de

este músculo.

Cuando son los isquiocrurales los que

presentan hiperactividad se manifiesta

como una discinesia en extensión de la

cadera, asociada a una falta de flexión

de la rodilla. Se trata mediante la

desinserción de los isquiocrurales a

nivel del isquion. Llamamos la atención

en que bajo esta musculatura se

encuentra el tronco ciático, que no hay

que lesionar.

Alteraciones esqueléticas de la cadera

La persistencia de la actitud en flexión aducción de la cadera durante el

crecimiento puede provocar una coxa valga con la cadera centrada, una

subluxación o una luxación de la cadera.

Es evidente que se debe prevenir con la relajación quirúrgica a nivel

muscular. Si la deformidad aumenta se debe realizar una reducción abierta,

frecuentemente con osteotomía varizante del cuello femoral.

Si a nivel de cotilo existe insuficiencia de cobertura se realiza una

tectoplastia o una osteotomía de Chiari.

Discinesia en flexión de la rodilla

Se debe a la contractura o discinesia de los isquiotibiales que por ser

músculo biarticulares se comportan pasivamente como insuficientes.

Dr. L. Lorenzo




24

(Imágenes del Prof J Nardi)

El objetivo de la cirugía es convertir este músculo biarticular en

monoarticular permitiendo la extensión de la cadera pero no repercutiendo

en la posición de la rodilla.

Se recomienda la desinserción de los isquiocrurales de su

inserción distal, medial y lateral, para desinsertarlos en

los cóndilos femorales.

Una variante mucho más rápida de realizar, con lo que

elimina totalmente la acción flexora es desinsertan




25

también los gemelos del fémur y cruzar las inserciones. Es decir reinsertar

los isquios donde estaban los gemelos y los gemelos donde estaban los

isquios, según la variante de Bastos Mora.

Pie equino espástico

Se trata de un desequilibrio entre los músculos retrotibiales y pretibiales

con dominio de los posteriores y se acostumbra asociar a desviaciones

laterales, equino-varo o equino-valgo.

En el pie quedan prácticamente excluidas las

operaciones sobre el esqueleto ya que

acostumbran a perjudicar el equilibrio y la

bipedestación.

El equinismo simple o asociado a discreto varo

se corrige mediante el alargamiento de Aquiles que puede ser percutáneo

pero si existe varo la incisión distal debe ser medial.

La desviación en varo se corrige desinsertando el tibial anterior y

reinsertandolo en el peroneo lateral corto.




26

En el pie equino-valgo, además del alargamiento del Aquiles, se realiza una

redirección del peroneo lateral corto desinsertandolo, pasándolo por delante

del peroné y volviendo a insertarlo en su lugar de origen. El peroneo lateral

largo se desinserta en la planta del pie y se transfiere a dorso anclándolo al

tibial anterior.

Se puede completar la alineación con una artrodesis subastragalina.

33..44..33.. PPaarrááll iiss iiss bbrraaqquuiiaall oobbssttééttrr iiccaa ((PPBBOO))

En el momento del parto, al salir la cabeza y

quedarse enganchados los hombros puede

suceder se tengan que realizar movimientos de

lateralización o flexión y extensión del cuello

produciéndose tracciones de las estructuras del

cuello. De todas ellas, las más sensibles son los

nervios, que se pueden estirar y lesionarse.

Aunque es más frecuente en el parto de vértice

esto puede suceder en cualquier presentación.

El plexo braquial tiene forma triangular con la

base en el raquis cervical y el vértice a la altura

del tercio medio de la clavícula. La puesta a

tracción de este plexo por estiramiento de la

cabeza o por tracción sobre el hombro puede producir la ruptura completa o

el arrancamiento de las raíces de dentro de la columna, llevando a la

parálisis de la extremidad superior total o parcialmente.




27

Al explorar un recién nacido o un niño de pocos días se apreciar que mueve

menos una extremidad que la otra debe hacernos sospechar esta lesión.

Pero no es solamente ésta la que puede producir los mismos síntomas. La

exploración se realiza mediante el reflejo de MORO, que consiste

básicamente en movilizar las dos extremidades superiores, apreciando la

diferencia de movimiento y de agilidad que existe entre ambas. Cuando la

extremidad está lesionada o paralizada no

se mueve activamente, cayendo ésta sin

ninguna resistencia. Junto con la P.B.O. la

fractura de clavícula, la epifisiolisis del

húmero y la contusión simple del hombro

pueden producir un reflejo de MORO

asimétrico.

El diagnóstico diferencial se deberá

establecer con esas tres entidades. La fractura de clavícula es fácil de

diagnosticar porque existe deformidad y crepitación palpable sobre la

clavícula. La radiografía lo confirmará.

La epifisiolisis de húmero

es rara y difícil de

diagnosticar, ya que la

epífisis no es visible en el

momento de nacer.

Clínicamente puede

existir tumefacción del

hombro y un cierto

dolorimiento a la presión. En la radiografía es frecuente que no se vea nada,

como mucho un discreto desplazamiento entre el húmero y la escápula,

siempre realizado comparativamente con el hombro sano.

La contusión simple del hombro es un diagnóstico de exclusión y de

evolución, no existiendo signos clínicos ni radiológicos para confirmarla en

el momento de nacer.




28

La P.B.O. puede ser definida según su localización en parálisis alta, parálisis

baja o parálisis total.

La evolución puede dar tres tipos diferentes

de P.B.O. que en realidad son

manifestaciones del tipo de lesión que ha

sufrido. Existe una evolución rápida y

satisfactoria, con curación completa y sin

secuelas en un máximo de tres meses,

pudiendo apreciar la mejoría día a día durante los primeros días

(Neuropraxia). Se trata en realidad de una contusión del plexo braquial con

interrupción fisiológica pero no anatómica de las fibras nerviosas. En el

momento de nacer la parálisis acostumbra a ser completa y superior. No

existe diferenciación con los otros dos tipos.

Un segundo tipo de evolución sería una evolución satisfactoria pero lenta

(Axonotmesis). La lesión va a curar lentamente durante un año y durante

este tiempo se pueden producir rigideces con excesiva frecuencia en la

extremidad superior. Se trata en realidad de una lesión de los axones con

integridad de las vainas nerviosas. Al estar las vainas íntegras los axones se

van a ir recuperando aproximadamente a una velocidad de un milímetro por

día, permitiendo que la recuperación motora sea total. Debido al largo

tiempo que van a emplear en recorrer la distancia entre el plexo braquial y

las terminaciones motoras o sensitivas se está dando oportunidad para que

se establezcan rigideces, contra las cuales se debe luchar desde el primer

día.

El último tipo de lesión

anatómica sería el

arrancamiento de las

raíces de la médula o

la ruptura de los

troncos dentro del

plexo braquial




29

(Neurotmesis). Esta lesión no se puede recuperar nunca de forma total. El

nervio en su afán de recuperarla hará un neuroma al no poder entrar los

axones proximales en los troncos distales. En estos casos no existen

modificaciones clínicas en las exploraciones sucesivas.

Puede suceder que una PBO total, en un principio, se delimite a parálisis

parcial a los pocos días. En esos casos se juntan dos tipos diferentes de

lesiones. Por término general mientras más extensa es la lesión al principio

peor es el pronóstico, y si a los tres meses no ha habido signos claros de

recuperación hay que pensar en una lesión definitiva.

Basado en estos principios, el tratamiento debe realizarse de inmediato, una

vez establecido el diagnóstico. El no haber podido realizar un diagnóstico

diferencial con los demás tipos de lesiones no excluye el tratamiento, que

será al inicio idéntico para todos. Se trata de dejar al hombro en el mayor

reposo posible para lo cual se sujeta con un imperdible la manga de la

camiseta del lado afecto a la cama, con el brazo separado del cuerpo y el

codo doblado 90º. En esta posición se permite que las estructuras del

hombro permanezcan relajadas y ceda la inflamación que siempre existe

EVOLUCIÓN Tipo I: Recuperación rápida y sin secuelas Tipo II: Recuperación lenta total pero sin rigidec es Tipo III: No recuperación motora y rigideces




30

durante las primeras horas. Deberá permanecer en esta posición durante

los tres o cuatro primeros días.

Pasados estos días, deberemos adoptar una postura terapéutica con

respecto a la lesión. En el tipo I la evolución se puede ver con facilidad

durante los primeros días al realizar la exploración diaria, observándose

claramente la diferencia. Normalmente no requieren tratamiento.

El problema existe cuando a los 10 o 15 días existe muy poca diferencia con

la primera exploración o ninguna. En este caso nos podemos encontrar ante

un tipo II o III. En ambos casos nuestro mayor enemigo son las rigideces

que se establecen en toda la extremidad superior. Si el nervio se va a

recuperar, cosa que sucede en el tipo II, deben encontrarse los músculos y

las articulaciones en el mejor estado posible en cuanto llegue al final de su

recorrido y empiece a neurotizar sus terminaciones. Sería lamentable que

habiendo realizado el nervio el esfuerzo de recorrer toda la vaina nerviosa,

desde el plexo hasta las terminaciones motoras o sensitivas, se encontrara

que éstas están atrofiadas o las articulaciones que debe mover estuvieran

rígidas por contracturas musculares, capsulares o ligamentosas. Con estas

premisas, se debe establecer un sistema de movilización diaria y total de

toda la extremidad superior, que se le enseñará a la madre por el pediatra o

por el fisioterapeuta.

A los tres meses ya podemos establecer con alguna exactitud el diagnóstico

diferencial entre el grupo II y el grupo III. En este último no habrá

prácticamente diferencia con la primera exploración. El tratamiento es el

mismo que el grupo II.

Si a los seis meses no existe recuperación se puede realizar el abordaje

quirúrgico del plexo braquial, su exploración y su reparación con sutura o

injerto si es posible. La decisión de intervenir a estos niños a los 10 o 12

meses de edad es realmente difícil, pero la evolución puede ser tan

satisfactoria que compense las dificultades técnicas de una microcirugía de

plexo braquial a esta edad.

La secuela de la falta de rotación externa se puede solucionar con una

osteotomía derrotativa de humero.




31

EExxppeerr iieenncciiaa eenn eell HHoossppii ttaall CCeennttrraall ee MMaappuuttoo ((MMoozzaammbbiiqquuee)) ppoorr

eell DDrr MMaatthhiiaass SSmmaauucchh

Ha estudiado 84 casos en 2 años, con una incidencia de 0,89/1000 de los

nacidos vivos (la incidencia oscila entre 0,57/1000 de Gilbert (1991) y el

2,5/1000 de Hardy (1982)).

El 20% fue enviado con más de 4 semanas de edad. El 87% (73 casos) fue

una parálisis alta y el 13% (11 casos) una parálisis total.

En 55 casos el parto fue normal, en 22 laborioso y en 9 por cesárea.

El peso en 45 casos se situaba por encima de 3,5 Kg (uno de 5 kg).

Ha revisados 46 después de 6 meses de fisioterapia. Encontrando 36 de

ellos (78,3%) totalmente recuperados (33 Erb y 3 total). En 4 (8,7%)

recuperación parcial. En 6 (13%) ninguna recuperación (5 Erb y 1 total).

Se ha observado 2 contracturas de hombro, 1 déficit en la mano y 4 grave

alteración neurológica.

3.4. neurortopedia · 2016-08-01 · poliomielitis es una infección aguda causada por virus...

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