بسماهللالرحمنالرحيم

ىوبحبسمكاللهماسمكاموت

Blok Kesehatan Anak POLIOMIELITIS dan AFP

AKIL BAEHAQIDepartemen Ilmu Kesehatan Anak

Fakultas Kedokteran UII Yogyakarta2011

POLIOMIELITIS

Sinonim:• Acute anterior poliomyelitis• Infantile paralysis• Penyakit Heine & Medin

PENDAHULUAN

• Penyakit virus dgn penularan cepat & mengenai sel anterior massa kelabu medulla spinalis & inti motorik batang otak kelumpuhan & atrofi otot

• Terdpt di seluruh dunia dgn beraneka ragam gambaran epidemiologis & klinis

PENDAHULUAN

• Pertama kali ditemukan oleh Jacob Heine (Ortopedik Jerman): mengidentifikasi gejala & gambaran patologi (1840). Medin (Dokter Anak Swedia): data epidemiologi (1890)

• Terutama menyerang pd anak < 5 th• Pencegahan sgt penting krn blm ada obat yg efektif• Vaksin polio mulai dikembangkan th 1953 &

penggunaannya 1960

ETIOLOGI• Virus polio, RNA virus, famili Picornavirus, genus

Enterovirus• Ø 20-32 nm, bentuk sferis dgn struktur utama RNA

terdiri dari 7.433 nukleotida, tahan pH 3-10 tahan terhdp asam lambung & empedu

• Tdk rusak dlm bbrp hr pd 2-8°C, tahan thd gliserol, eter, fenol 1% & bermacam2 detergen

• Mati 50-55°C selama 30 mnt, bahan oksidator, formalin, klorin & sinar ultraviolet

Electron micrograph of the poliovirus

ETIOLOGIScr serologi virus polio dibagi 3 tipe:

1. Tipe I Brunhilde2. Tipe II Lansing3. Tipe III Leon

• Tipe I paling sering menimbulkan epidemi yg luas & ganas, tipe II kadang2 menyebabkan wabah yg sporadik sedang tipe III menyebabkan epidemi ringan

• Di negara tropis & subtropis kebanyakan disebabkan tipe II & III

• Tdk menimbulkan imunitas silang

EPIDEMIOLOGI

• Tiga dekade pertama abad 20 80-90% penderita polio anak balita, kebanyakan < 2 th

• 1955 di Massachusett AS wabah polio 2.771 kasus & 1959 menurun menjadi 139 kasus

• 1972-1982 di Afrika 4.214 & Asia Tenggara 17.785 kasus (WHO)

EPIDEMIOLOGI

• Indonesia: epidemi di Bliton (1948) sampai ke Banda, Balikpapan, Bandung (1951), Surabaya (1952), Semarang (1954), Medan (1957) & Bali selatan (1976/1977)

Wild virus confirmed cases in Indonesia 2000-2011 (WHO, 2011)

Year Total case

2000 0

2001 0

2002 0

2003 0

2004 0

2005 3032006 0

2007 0

2008 0

2009 0

2010 0

2011 0

EPIDEMIOLOGI

• PIN polio: 30 Agustus 2005 & 27 September 2005. Target 24,4 juta balita

• Kebanyakan infeksi virus polio tanpa gejala atau timbul deman yg tdk spesifik

• Perbandingan asimptomatik & ringan sampai terjadi paralisis adalah 100:1 & 1.000:1

EPIDEMIOLOGI

Terjadi wabah polio biasanya akibat:• Sanitasi jelek• Padatnya jml penduduk• Tingginya pencemaran lingkungan oleh tinja• Pengadaan air bersih kurangPenularan dpt melalui:• Inhalasi• Makanan/minuman• Bermacam serangga seperti lipas, lalat dll

EPIDEMIOLOGI

• Penyebaran dipercepat bila ada wabah atau pd saat yg bersamaan dilakukan tindakan bedah, seperti tonsilektomi, extraksi gigi & penyuntikan

• Mortalitas tinggi terutama pd polio mielitis paralitik gagal napas

• Tipe ringan tdk dilaporkan adanya †• 90-95% poliomielitis tdk jelas/inapparent

Endemic Countries (WHO, 2011)

• Polio-endemic countries have never stopped transmission of wild poliovirus– AFGHANISTAN– INDIA– NIGERIA– PAKISTAN

FAKTOR PREDISPOSISI

1. Daya tahan tubuh (-) > mudah terkena polio berat2. ♂ > ♀. ♂ prapubertas 2 x > mudah menderita polio

paralitik3. Stres akibat kelelahan otot seperti OR berlebihan,

suntikan & kedinginan4. Pembedahan spt tonsilektomi/adenoidektomi sering

mempercepat paralisis tipe Bulbaris5. Penderita yg sebelumnya menderita penyakit spt

pertusis, campak & enteritis

PATOFISIOLOGI

• Virus polio ditularkan melalui fekal-oral• Virus bereplikasi dlm nasofaring & traktus

gastrointestinal menginvasi ke dlm jaringan limfoid menyebar scr hematogen

• Stlh periode viremia virus menjadi neurotropik destruksi motor neuron di kornu anterior atau batang otak

• Kerusakan pd motor neuron paralisis flaksid tipe bulbar atau spinalis

GAMBARAN KLINIS

• Masa inkubasi 7-14 hr, kadang 2-35 hr• Bila terkena infeksi polio, akan timbul salah satu

keadaan:– Infeksi asimptomatik (silent infection)– Poliomielitis abortif (mild/minor illness)– Poliomielitis non paralitik – Poliomielitis paralitik

GAMBARAN KLINIS

1. Infeksi asimptomatik • 95% penderita poliomielitis• Hanya dpt diketahui dari Px lab• Disebabkan oleh daya tahan tubuh yg baik tdk

terdpt gejala klinis sama sekali

GAMBARAN KLINIS

2. Poliomielitis Abortif• 5-10% infeksi polio• Gejala: demam jarang melebihi 39,5°C, nyeri

tenggorok, nyeri kepala, mual muntah, anoreksia, nyeri perut, malaise, faring sedikit hiperemi, Px neurologis N

• Berlangsung bbrp hr & Dx tdk dpt ditegakkan hanya berdasarkan gejala klinis Dx pasti ditemukan virus polio & kadar antibodi

GAMBARAN KLINIS

3. Poliomielitis nonparalitik• Bersifat bifasik, gejala awal berupa gejala abortif• Gejala ini timbul bbrp hr kadang diikuti masa

penyembuhan sementara kemudian msk dlm fase kedua dgn demam, nyeri otot

• Khas: nyeri & kaku otot belakang leher, tubuh & anggota gerak. Tanda Brudzinski, Kernig & Laseque (+), head drop (+)

3. Poliomielitis nonparalitik

• UUB menonjol & tegang, refleks tendon biasanya tdk berubah, tetapi dpt ↑ atau ↓ & didahului depresi refleks superfisial spt kremaster, abdominal

• Pd bayi dpt terjadi kejang. Gejala klinis berlangsung 2-10 hr, kadang terjadi paresis & paralisis sementara; paralisis permanen hanya pd sebagian kecil kasus

GAMBARAN KLINIS

4. Poliomielitis paralitik• Biasanya gejala klinis sama spt poliomieliotis

nonparalitik• Bentuk bifasik terjadi pd 1/3 kasus• Pd awalnya berupa gejala abortif, diikuti dgn

membaiknya keadaan selama 1-7 hr, kemudian disusul dgn timbulnya gejala > berat disertai tanda2 gangguan saraf

4. Poliomielitis paralitik

• Paralisis biasanya terjadi pd saat demam mulai turun. Ciri khas paralisis: asimetris & sering terjadi pd ekstremitas inferior spt m. quadriceps femoris, tibialis anterior, proneus & biasanya > berat dibandingkan otot yg lain; bila mengenai lengan biasanya pd biseps & triseps

• 20% kasus akan mengalami paresis kandung kemih, atonia usus & kadang ileus paralitik

4. Poliomielitis paralitik

Poliomielitis paralitik dibagi lagi atas:a) Bentuk spinalb) Bentuk bulbarisc) Bentuk bulbospinald) Bentuk ensefalitik

4. Poliomielitis paralitika) Bentuk spinal• Paralisis/paresis dpt mengenai otot leher, toraks,

abdomen, diafragma, ekstremitas. Ekstremitas yg lumpuh pd umumnya adalah ekstremitas yg plg banyak digerakkan pd masa preparalitik

• Gangguan sensibilitas (-)• Atrofi terjadi stlh 4-8 mgg mengalami paralisis,

perbaikan terjadi 6-18 bl• Paralisis & atrofi otot dpt terjadi lagi stlh bbrp th

sembuh dr poliomielitis paralitik (postpoliomyelitis progressive muscular atrophy)

4. Poliomielitis paralitikb) Bentuk bulbaris• Paralisis dpt mengenai 1 atau > saraf kranial dgn atau

tanpa gangguan pusat pernapasan & sirkulasi• Gambaran klinis dpt berupa:

– Saraf otak yg terkena• Bagian atas (N III-VII) prognosis baik & biasanya dpt sembuh• Bagian bawah (N IX-XII): pasase ludah di faring terganggu

terjadi pengumpulan air liur & mukus penyumbatan saluran napas ventilator

– Gangguan pusat pernapasan: irama napas tdk teratur bahkan gagal napas & kolaps mendadak

– Gangguan sirkulasi: hipotensi atau kegagalan sirkulasi perifer

– Gangguan termoregulator

4. Poliomielitis paralitik

c) Bentuk bulbospinalis• Mrpkn gejala campuran antara bentuk spinal

& bulbard) Bentuk ensefalitik• Gejala: iritabel, disorientasi, tremor, kadang

disertai kejang

LABORATORIUM• Px darah biasanya dbn. LED ↑ sedikit, leukopenia/leukositosis

ringan terjadi pd stadium dini• LCS: tekanan N, jernih, pleositosis antara 15-500 sel/mm3, sel

limfosit predominan tetapi pd stadium awal PMN > dominan. Protein N pd mgg ke-1, ↑ pd mgg ke-2 & 3. Glukosa & klorida dbn

• Isolasi virus polio: dr apusan tenggorok 1 mgg sblm & ssdh paralisis; Tinja pd mgg 2-6 bahkan sampai 12 mgg stlh gejala klinis surveilans AFP: selambat2nya pd mgg ke-2

• Px imunoglobulin mempunyai nilai Dx, bila terjadi kenaikkan titer antibodi 4 x IgG atau IgM (+)

RADIOLOGIS

• Px ini hanya menunjang Dx poliomielitis lanjut• Pd anak sdg tumbuh: tulang yg pendek,

osteoporosis dgn korteks yg tipis & rongga medula yg relatif lebar, penipisan epifisis, subluksasio & dislokasi sendi

DIAGNOSIS

Ditegakkan atas:• Gambaran klinis• Keadaan epidemiologi• Pemeriksaan LCS• Isolasi virus• Meningkatnya titer antibodi dlm darah

DIAGNOSIS BANDING

1. Poliomielitis nonparalitik• Aseptik meningitis

– Khususnya coxackie & echo virus diagnosis perlu ditemukan virus atau titer antibodi

• Meningitis purulenta & tuberkulosis– Pemeriksaan LCS & kultur

• Demam rematik, reumatoid artritis, serum sickness, pneumonia dini, disentri, tifoid, pielitis, tonsilitis akut LCS dbn

DIAGNOSIS BANDING

2. Poliomielitis paralitik• Pseudoparalitik

– Disebabkan oleh trauma, osteomielitis, & artritis

• Sindrom Guillain Barre– Gejala khas paralisis simetris, asenden, ada

gangguan sensibilitas. LCS: protein meningkat tanpa kenaikkan sel. EMG: penurunan kecepatan hantar saraf motorik

DIAGNOSIS BANDING Poliomielitis paralitik (lanjutan)

• Transverse myelitis/neuromyelitis optika– Penyebab tdk diketahui– Paraplegia di bawah lesi– Paralisis kandung kemih & rektum

• Tick bite paralisis– Riwayat gigitan binatang yg mengeluarkan toksin– Paralisis asenden, rasa sakit/parestesia, gangguan

sensibilitas, paralisis tipe flaccid, simetris– LCS: dbn

• Mielopati akut sekunder & polineuropati– Berhubungan dgn gangguan endokrin, tumor, intoksikasi

TERAPI

• Terapi spesifik (-)• Simtomatik & suportif• Istirahat total jgn dilakukan terlalu lama apabila

keadaan berat sdh reda• Istirahat sgt penting di fase akut krn terdpt

hubungan antara banyaknya keaktifan tubuh dgn beratnya penyakit

TERAPI

Poliomielitis abortif• Cukup analgetik & sedatif utk ↓ mialgia atau

nyeri kepala• Diet adekuat• Istirahat sampai suhu N utk bbrp hari, sebaiknya

aktivitas yg berlebihan dicegah selama 2 bln & 2 bln kemudian diperiksa sistem neuroskeletal scr teliti

TERAPI

Poliomielitis nonparalitik• Sama spt tipe abortif• Dpt dikombinasi dgn kompres hangat selama

15-30 mnt setiap 2-4 jam

TERAPIPoliomielitis paralitik• Perawatan di RS• Istirahat total minimal 7 hr atau sedikitnya sampai fase

akut dilampaui• Selama fase akut kebersihan mulut dijaga• Perubahan posisi penderita dilakukan dgn penyangga

persendian• Fisioterapi, dilakukan sedini mungkin ssdh fase akut,

mulai dgn latihan pasif mencegah deformitas• Interferon diberikan sedini mungkin, utk mencegah

terjadinya paralitik progresif

TERAPI

Poliomielitis bentuk bulbar• Perawatan khusus thd paralisis palatum, spt

pemberian makanan dlm bentuk padat atau semisolid

• Selama fase akut & berat, dilakukan drainase postural dgn posisi kaki lebih tingi (20°-25°), muka dimiringkan utk mencegah terjadinya aspirasi, pengisapan lendir dilakukan scr teratur & hati2, kalau perlu trakeostomi

KOMPLIKASI Akibat efek akut & permanen paralisis• Kegawatan akibat malfungsi respiratory,

pharyngeal, bladder, & bowel• Postpolio muscular atrophy muncul setelah

20-30 th kemudian

PENCEGAHAN

• Jgn masuk ke daerah wabah• Di daerah wabah sebaiknya dihindari faktor

predisposisi spt tonsilektomi• Mengurangi aktivitas jasmani yg berlebihan• Imunisasi aktif

PROGNOSIS

• Bergantung pd daerah yg terkena, beratnya lesi & penanganan thd gangguan pernapasan

• Angka † bervariasi dlm setiap epidemi 5-10%, † sering akibat lesi pd bulbaris & otot pernapasan

SURVEILANSACUTE FLACCID PARALYSIS (AFP)

DI INDONESIA

I. LATAR BELAKANG

Upaya bebas polio program ERAPO:• Imunisasi polio rutin• PIN• Surveilans AFP

II. TUJUAN SURVEILANS AFP DALAM ERAPO

TUJUAN UMUM

1. Mengidentifikasikan daerah risiko tinggi2. Memantau kemajuan program eradikasi

polio3. Membuktikan Indonesia bebas polio

TUJUAN SURVEILANS AFP DALAM ERAPO

TUJUAN KHUSUS

1. Menemukan semua kasus AFP yg ada di suatu wilayah

2. Melacak semua kasus AFP yg ditemukan di suatu wilayah

3. Mengumpulkan 2 spesimen semua kasus AFP selambat2nya 14 hr stlh kelumpuhan & dg tenggang waktu pengumpulan spesimen I & II ≥ 24 jam

4. Mengidentifikasi kemungkinan adanya virus polio liar di suatu wilayah melalui Px spesimen tinja semua kasus AFP yg ditemukan dlm wilayah tsb

III. KEBIJAKSANAAN

1. Memantau penyebaran virus-polio liar melalui pengamatan penderita AFP pd anak < 15 th

2. Dlm 1 th minimal menemukan 1 kasus AFP di antara 100.000 anak usia < 15 th

3. 1 kasus AFP mrpkn suatu Kejadian Luar Biasa 4. Zero report (laporan nol) mrpkn pernyataan tertulis

dari wilayah kerja RS & puskesmas bahwa di wilayah kerjanya ada/tdk ada kasus AFP setiap mgg stlh dilakukan pemantauan scr ketat

IV. STRATEGI

1. Menemukan kasus AFP minimal 1/100.000 penduduk berusia < 15 th melalui: Surveilans AFP di RS & masyarakat

2. RS, puskesmas, kabupaten/kota, propinsi & nasional membuat laporan zero report

3. Mengumpulkan 2 spesimen dari setiap kasus AFP dg tenggang waktu ≥ 24 jam, selambat2nya 14 hr sejak kelumpuhan

IV. STRATEGI

4. Melakukan Px spesimen tinja kasus AFP di lab nasional

5. Melakukan Px residual paralisis stlh 60 hr kelumpuhan pd semua kasus AFP yg ditemukan

6. Melibatkan dr. Sp.A &/atau dr. Sp.S dlm: • Memastikan kasus AFP & menentukan Dx awal• Menentukan adanya paralisis residual, serta

menentukan Dx pd saat kunjungan ulang 60 hr

V. PENGERTIAN

A. DEFINISI KASUS• Kasus AFP (tersangka polio--Suspected polio

case):

semua anak < 15 th dg kelumpuhan yg sifatnya flaccid, terjadi scr akut, bukan disebabkan oleh ruda paksa– Kelumpuhan terjadi scr akut: perkembangan

kelumpuhan yg berlangsung cepat (rapid progressive) antara 1-14 hr sejak mulai lemas sampai lumpuhnya maksimal

A. DEFINISI KASUS

• Kasus polio (confirmed polio case): Dlm surrveilans AFP, Dx pasti polio dpt ditegakkan berdasarkan kriteria klasifikasi-klinis atau klasifikasi-virologis

A. DEFINISI KASUS

• Berdasarkan kriteria KLASIFIKASI-KLINIS, suatu kasus AFP diDx sbg kasus polio apabila memenuhi salah satu dari kriteria:– Didptkan virus polio liar (virus polio yg bukan berasal dari

vaksin polio) pd Px spesimen– Tdk didptkan virus polio liar pd Px spesimen tapi:

• Spesimen tdk adekuat &:– Terdpt paralisis residual pd kunjungan ulang 60 hr stlh terjadinya

kelumpuhan– † sblm dilakukan kunjungan ulang 60 hr dg residual paralisis atau

tdk jelas keadaan kelumpuhannya– Tdk dpt diketahui keadaan kelumpuhannya 60 hr stlh kelumpuhan

(misalnya: tdk dpt di-follow up krn pindah & alamat tak diketahui)

Skema Klasifikasi Klinis AFP

AFP

Virus polio liar (+) Kasus polio

Virus polio liar (-)

Spesimen tdk adekuat

-Paralisis residual (+)

-Tdk ter-follow up

-† sblm kunjungan 60 hr

Spesimen adekuat Bukan kasus polio

A. DEFINISI KASUS

• Suatu kasus AFP diDx sbg kasus polio berdasarkan Kriteria KLASIFIKASI-VIROLOGI hanya apabila didapatkan virus polio liar pd Px spesimennya

Skema Klasifikasi Virologis AFP

AFP

Virus polio liar (+)

Kasus polio

Virus polio liar (-)

•Tdk ada spesimen, atau

•Spesimen tdk memenuhi syarat

Spesimen adekuat** Bukan kasus polio

•Paralisis residual (+), atau

•Meninggal, atau

•Tdk di-follow up

Komisi ahli

Polio kompatibel*

Paralisis residual (-)

A. DEFINISI KASUS

*POLIO KOMPATIBEL bila: • Kasus AFP yg tdk dpt diklasifikasi scr virologis

(lab), tetapi berdasarkan kajian klinis oleh para ahli dinyatakan sbg polio kompatibel

• Menunjukkan sistem surveilans AFP msh lemah, krn spesimen tdk adekuat yg disebabkan oleh keterlambatan penemuan klinis, keterlambatan pengambilan spesimen &/pengelolaan spesimen yg tdk baik

A. DEFINISI KASUS

**SPESIMEN ADEKUAT bila:• 2 spesimen dikumpulkan dlm tenggang waktu ≥ 24

jam, & diambil ≤ 14 hr stlh terjadinya kelumpuhan• Spesimen tiba di lab. dlm kondisi baik, yaitu:

– Beratnya ≥ 8 g– Tdk dlm keadaan kering– Suhu dlm kontainer pengiriman 0°-8° C berdasarkan

indikator temperatur atau msh ada cold pack yg beku dlm specimen carrier

– Tdk terdpt kebocoran pd pot tinja– Disertai formulir pengiriman spesimen yg telah diisi lengkap

V. PENGERTIAN

B. NOMOR EPID (Nomor Identitas Kasus AFP)• Suatu no. kode yg khas bagi setiap penderita AFP &

ditentukan sesuai dg tata cara penentuan no. EPID• Dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota yg membawahi

wilayah di mana penderita AFP berdomisili• Terdiri dari 9 digit, dg rincian:

– Digit I-II : kode propinsi– Digit III-IV : kode kabupaten/kota– Digit V-VI : tahun kelumpuhan– Digit VII-IX : kode penderita

V. PENGERTIAN

C. MOPPING-UP• Pemberian imunisasi polio massal berdasarkan

ditemukannya virus polio liar di suatu wilayah dgn kinerja surveilans AFP baik sesuai dgn standar sertifikasi bebas polio

• Pelaksanaannya dilakukan sesegera mungkin dr rumah ke rumah di daerah terbatas (terfokus)

C. MOPPING-UP

• Dilakukan 2 x dgn jarak 4 mgg & setiap putaran hrs diselesaikan secepat mungkin

• Sasaran mopping-up adalah klpk yg rentan thd penularan virus-polio yg ditentukan berdasarkan data surveilans AFP & data penunjang lainnya tanpa melihat riwayat imunisasi polio sebelumnya

• Apabila kinerja surveilans AFP tdk baik cenderung untuk dilakukan strategi PIN/sub PIN

AFP/polio case count (WHO, 2011)

• Country : Indonesia• Year : 2011• Updated on: 14-Apr-2011

AFP cases reported

Non-polio AFP rate

AFP cases with adequate specimens

(%)

Total confirmed polio cases

Wild-virus confirmed polio

cases

315 1.4 92 0 0

Indikator Surveilans AFP

1. Non Polio AFP rate anak usia < 15 th: >2/100.000

2. Persentase spesimen adekuat: 80%

3. Persentase pemeriksaan ulang 60 hr: 80%

4. Kelengkapan laporan mingguan: 90%

terimakasih

NII (Niversitas Islam Indonesia)mencuci otak mahasiswa

Sebelum Sesudah

سبحانكاللهموبحمدكاشهدانالالهاالان

استغفرك ت واتوباليك