31730159-curs-17-tumori

Conf. Dr. Ioan Buraga - Curs Neurologie

CURSCURSDE DE

NEUROLOGIENEUROLOGIE

UNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIEUNIVERSITATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

CAROL DAVILACAROL DAVILA

BUCURESTIBUCURESTI


TUMORILE CEREBRALE TUMORILE CEREBRALE

= procese expansive intracraniene= procese expansive intracraniene

-determina HIC prin modificări cantitative ale determina HIC prin modificări cantitative ale parenchimului, sângelui, LCR într-un continator inextensibilparenchimului, sângelui, LCR într-un continator inextensibil

HIC se manifesta HIC se manifesta clinicclinic : : - cefalee- cefalee- greata uneori si vărsături (in jet)- greata uneori si vărsături (in jet)- bradicardie- bradicardie- semne neurologice de focar- semne neurologice de focar- redoare de ceafa si alte semne de iritaţie meningeala - redoare de ceafa si alte semne de iritaţie meningeala - - alterarea stării de conştienta – mai ales la instalarea bruscaalterarea stării de conştienta – mai ales la instalarea brusca Examenul fundului de ochi evidentiaza - edem +/- staza papilara Examenul fundului de ochi evidentiaza - edem +/- staza papilara si leziuni hemoragicesi leziuni hemoragice


CLASIFICARECLASIFICARE

11. . tumori ale ţesutului neuroepitelialtumori ale ţesutului neuroepitelial ->-> numai din celule numai din celule gliale pentru ca neuronul matur NU se inmultestegliale pentru ca neuronul matur NU se inmulteste

- - tumori astrocitaretumori astrocitare- - tumori oligodendrocitaretumori oligodendrocitare- - glioame mixteglioame mixte- - ependimareependimare- - de plex coroidde plex coroid- - neuronale-gliale (celule embrionare) -> gangliocitom, neuronale-gliale (celule embrionare) -> gangliocitom, neurocitom central (frecvent la copii)neurocitom central (frecvent la copii)- - din glanda pineala -> pineocitondin glanda pineala -> pineociton- - embrionare -> neuroblastomembrionare -> neuroblastom- - meningeale -> meningiommeningeale -> meningiom

2.2. limfoame ale sistemului nervos centrallimfoame ale sistemului nervos central3.3. tumori ale celulelor germinaletumori ale celulelor germinale

- - germinomgerminom- - carcinom embrionarcarcinom embrionar

4.4. tumori ale regiunii şelaretumori ale regiunii şelare- - adenom pituitaradenom pituitar- - craniofaringiom = rezulta din punga lui Ratke, ramane craniofaringiom = rezulta din punga lui Ratke, ramane

ca un chist ca nişte celule calcificate, se ca un chist ca nişte celule calcificate, se dezvolta dezvolta supraselar, apoi invadează şauasupraselar, apoi invadează şaua

- - carcinom pituitarcarcinom pituitar 5. 5. tumori secundare metastaticetumori secundare metastatice


MRI of pituitary adenoma


Large intraventricular mass in neurocytoma


CT scan of craniopharyngioma


MRI of dysembryoplastic neuroepithelial tumor


FiziopatologicFiziopatologic• distructia tesutului cerebraldistructia tesutului cerebral• deplasarea spaţiului vascular si LCRdeplasarea spaţiului vascular si LCR• depasirea limitei de volum = > HIC insotita de edem depasirea limitei de volum = > HIC insotita de edem

papilarpapilar• edem vasogen edem vasogen – « fuga » lichidului din vas in parenchim– « fuga » lichidului din vas in parenchim - evident mai ales in substanţa alba, aspect - evident mai ales in substanţa alba, aspect

digitiform apare tardiv in substanţadigitiform apare tardiv in substanţa cenuşiecenuşie! edem citotoxic – in AVC prin distru! edem citotoxic – in AVC prin distruccţie neuronala => ţie neuronala =>

acumularea apei intracelularacumularea apei intracelular

Cele 2 tipuri coexista, dar predomina cel vasogen Cele 2 tipuri coexista, dar predomina cel vasogen • semne de suferinţa a parenchimului, ce nu sunt semne de suferinţa a parenchimului, ce nu sunt

concordante cu localizarea tumorii => «fenomen de concordante cu localizarea tumorii => «fenomen de angajare» = angajare» = false semne de localizare false semne de localizare (hernii subfaciale, (hernii subfaciale, subtentoriale de lob temporal -> modificări pupilare, subtentoriale de lob temporal -> modificări pupilare, amigdale cerebeloase dau aspect de redoare de ceafa) amigdale cerebeloase dau aspect de redoare de ceafa) ex. paralizia N oculomotor extern izolata => tumora ex. paralizia N oculomotor extern izolata => tumora cerebrala NU afectare pontinăcerebrala NU afectare pontină

• paralizia uni/bilaterala de N IVparalizia uni/bilaterala de N IV

Pot apare manifestări de tip Parkinsonian sau semne Pot apare manifestări de tip Parkinsonian sau semne uni/bilaterale de suferinta a cailor piramidaleuni/bilaterale de suferinta a cailor piramidale


DEBUT CLINIC DEBUT CLINIC – – greu de identificat – mai ales cele benigne ex. meningiom greu de identificat – mai ales cele benigne ex. meningiom

- «discrete» tulburări cognitive, comp- «discrete» tulburări cognitive, comport.ort., , obosobos. i. intelectuala, fara semne focalentelectuala, fara semne focale- hemipareza progresiva- hemipareza progresiva- crize epileptice cu debut tardiv- crize epileptice cu debut tardiv- HIC +/- semne de localizare- HIC +/- semne de localizare- sindroame definite- sindroame definite

- ttumorile primitive se localizează frecvumorile primitive se localizează frecv. . in in llobul frontal si obul frontal si temporaltemporal VARIANTEVARIANTE – alterarea generala a funcţiilor cerebrale cu– alterarea generala a funcţiilor cerebrale cua) “astenia” mentalaa) “astenia” mentala (psihomotor (psihomotoriie) -> nu e depresie !e) -> nu e depresie !- se accentuează in saptamani / luni- se accentuează in saptamani / luni; ; evolevol.. spre stupor -> coma spre stupor -> coma-- fara valfara val.. localizatori localizatoriee, in general , in general - - tumori ale structurilor centraletumori ale structurilor centraleb) cefaleeb) cefalee – ½ din tumori – ½ din tumori, , profunda, nepulsatila, difuza, nocturna profunda, nepulsatila, difuza, nocturna si dimsi dim. . la trezire, se disipează după câteva orela trezire, se disipează după câteva ore- poate mima migrena sau cluster headache - poate mima migrena sau cluster headache - determinata de edemul local, distorsiuni de vase, ulterior de HIC- determinata de edemul local, distorsiuni de vase, ulterior de HIC- uneori are valoare localizatorie- uneori are valoare localizatoriec)c) varsaturivarsaturi – acomp – acomp.. cefaleea (frecvent in tumori de fosa post cefaleea (frecvent in tumori de fosa post..))d). crize epilepticed). crize epileptice – focale/general – focale/general.; .; 20-30%20-30%; ; nu se tratează cu nu se tratează cu antiepileptice, raspund la anticonvulsivanteantiepileptice, raspund la anticonvulsivante; ; ff. . discrete la debutdiscrete la debut


Glioblastom multiform (GM) si astrocitom anaplazic (AA)Glioblastom multiform (GM) si astrocitom anaplazic (AA)

- - 11/5 din tumori/5 din tumori; ; debut – 30-40 ani AA; peste 40 (50-60) GM debut – 30-40 ani AA; peste 40 (50-60) GM; ; localizare – cortex, trunchi cerebral, cerebel, măduva spinăriilocalizare – cortex, trunchi cerebral, cerebel, măduva spinării- raport M/F = 2/1- raport M/F = 2/1; ; ocazional pot complica sindroame genetice ocazional pot complica sindroame genetice (neurofibromatoza)(neurofibromatoza)- se pot extinde -> la nivelul meningelui (-> proteinorahie - se pot extinde -> la nivelul meningelui (-> proteinorahie crescuta -100mg, pleiocitoza moderata in LCR – 10-100/min) crescuta -100mg, pleiocitoza moderata in LCR – 10-100/min) sau catre peretele ventricular sau catre peretele ventricular

->-> la nivel spinal => focare radiculare, la nivel spinal => focare radiculare, gliomatoza meningealagliomatoza meningealaTumorile cerebrale rar metastazeaza, ele se extind! Când totuşi Tumorile cerebrale rar metastazeaza, ele se extind! Când totuşi metastazeaza o fac doar in metastazeaza o fac doar in SNCSNC, extranevraxial insamantare , extranevraxial insamantare doar iatrogena.doar iatrogena.

CLINICCLINIC EEvolutie rapida (saptvolutie rapida (sapt.. – 1-2 luni) – 1-2 luni); ; simptome de sufsimptome de sufererinta difuzainta difuza; ; ccrize epilepticerize epileptice

RMNRMN - - efect de masa important => hernieriefect de masa important => hernieri - - in substanţa alba, posibila extensie prin corpul calos => in substanţa alba, posibila extensie prin corpul calos => ambele emisfereambele emisfere; ; infiltrare masiva infiltrare masiva (un emisfer, tot creierul) => (un emisfer, tot creierul) => gliomatoza cerebrala => tulbgliomatoza cerebrala => tulb..mentale, crize epilmentale, crize epil.., edem papilar , edem papilar


CT scan of glioblastoma multiforme arising from splenium (1)


CT scan of glioblastoma multiforme arising from splenium (2)


MRI (T2-weighted) of an anaplastic astrocytoma


Brainstem glioma (11)


CT scan of gangliogliomaThere was no response to contrast. A tumor cyst and calcification are evident.


ASTROCITOMULASTROCITOMUL

• cea mai frecventacea mai frecventa• la oameni tineri, copii – 20-30 anila oameni tineri, copii – 20-30 ani• grad 1-2 de malignitategrad 1-2 de malignitate; ; evoluţie lenta, puţin vascularizata => evoluţie lenta, puţin vascularizata =>

au tendinţa sa formeze chiste (se necrozează)!au tendinţa sa formeze chiste (se necrozează)! Se pot întâlni calcificări parţialeSe pot întâlni calcificări parţiale

• aspectul LCR - normal / uşoara proteinorahie aspectul LCR - normal / uşoara proteinorahie

CLINICCLINIC - - crize epileptice -> morfeice (in somn) crize epileptice -> morfeice (in somn) - semne focale tardive (discrete)- semne focale tardive (discrete); ; HIC si cefalee (tardiv)HIC si cefalee (tardiv) - modif- modif.. comport comport.., tulb, tulb. . de personalitate – de personalitate – loblobul temporalul temporal - semne de piramidalitate – deficit motor – lobul frontal- semne de piramidalitate – deficit motor – lobul frontal

- tulb- tulb.. de limbaj si sensibilitate – de limbaj si sensibilitate – lobul temporal si parietallobul temporal si parietal - ataxie – la copii – local- ataxie – la copii – local.. in cerebel, va det in cerebel, va det. . HIC precoceHIC precoce RMN RMN – masa difuza cu grad mic de edem, efect de masa localizat– masa difuza cu grad mic de edem, efect de masa localizat

PET PET - hipometabolism pentru glucoza- hipometabolism pentru glucoza


MR scans from 4 patients with grade 2 astrocytomaT2-weighted images (A and B) and FLAIR images (C and D). None of these tumors showed gadolinium contrast enhancement.


Low-grade glioma with edemaOn this MRI scan, the tumor (red arrow) is surrounded by edema (blue arrows), tracking into the white matter.


MRI of childhood supratentorial malignant glioma


OLIGODENDROGLIOMULOLIGODENDROGLIOMUL

• localizare in lobii frontal si temporal (40-70%), adesea localizare in lobii frontal si temporal (40-70%), adesea profund in substanţa albaprofund in substanţa alba• 1/3 degenerează malign = oligodendroblastom1/3 degenerează malign = oligodendroblastom• la debut – dezvoltare lentala debut – dezvoltare lenta• sângerare spontana => pseudo AVC (!dg diferenţial cu AVC)sângerare spontana => pseudo AVC (!dg diferenţial cu AVC)• crize epileptice focale / generalizatecrize epileptice focale / generalizate• semne de lateralizaresemne de lateralizare• poate calcificapoate calcifica; ; e sensibe sensibilil la chimioterapie la chimioterapie

EPENDINOMEPENDINOM• in ventricul / ţesutul cerebral adiacentin ventricul / ţesutul cerebral adiacent• frecvent in ventriculul IV la copil => semne de suferinţa de frecvent in ventriculul IV la copil => semne de suferinţa de fosa posterioara (ataxie), sindrom vestibular, vărsăturifosa posterioara (ataxie), sindrom vestibular, vărsături• clinic ~ gliomulclinic ~ gliomul• localizarea periventriculară trebuie diferenţiata de limfomul localizarea periventriculară trebuie diferenţiata de limfomul primar !primar !• poate debuta ca sindrom de coada de calpoate debuta ca sindrom de coada de cal


CT (noncontrast-enhanced) showing left frontal oligodendrogliomaCT of left frontal oligodendroglioma showing calcification and minimal mass effect.


MRI of cerebellar ependymoma(A) Horizontal view shows the enhancing tumor (red arrows), here with surrounding edema (yellow arrows). (B) Sagittal view with the tumor (red arrows) and the occluded fourth ventricle (green arrow).


MENINGIOMMENINGIOM- - 20 %20 %; ; raport M/F = 2/3 sau raport M/F = 2/3 sau 1/2; 1/2; pot insoti alte neoplaziipot insoti alte neoplazii- sporadice sau multiple ca in boala von Recklinhausen- sporadice sau multiple ca in boala von Recklinhausen- localizat pe convexitate sau la baza creierului- localizat pe convexitate sau la baza creierului- dezvoltare lenta, nu determina edem -> tumora benigna- dezvoltare lenta, nu determina edem -> tumora benigna- - !!după operaţie – progndupă operaţie – progn. f. . f. bun cu condiţia ca sângerarea sa fie bun cu condiţia ca sângerarea sa fie mica, iar ingrijirea postoperatorie sa fie fmica, iar ingrijirea postoperatorie sa fie f.. Buna Buna- - invadeaza sau erodeaza osul sau detinvadeaza sau erodeaza osul sau det.. reactie osteoblastica reactie osteoblastica

CLINICCLINIC ((DIFERIT IN FUNCTIE DE LOCALIZARE: DIFERIT IN FUNCTIE DE LOCALIZARE: - sant olfactic => anosmie, compresie NII => atrofie, edem papil- sant olfactic => anosmie, compresie NII => atrofie, edem papil. . pe NII contralateral (când e mare)pe NII contralateral (când e mare)- aripa mica a sfenoidului => paralizie N III, hipoestezie si - aripa mica a sfenoidului => paralizie N III, hipoestezie si parestezie in teritoriul oftalmic al N V ~ sindrom de tromboflebita parestezie in teritoriul oftalmic al N V ~ sindrom de tromboflebita a sinusului cavernosa sinusului cavernos- - sindrom apex – orbital = N III, IV, Va + IIsindrom apex – orbital = N III, IV, Va + II- tuberculum sala- tuberculum salarr => hemianopsie heteronima temporala => hemianopsie heteronima temporala- coasa creier => parapareza spastica cu evoluţie progresiva- coasa creier => parapareza spastica cu evoluţie progresiva RMNRMN – coada durala – coada durala - captează omogen substanta de contrast- captează omogen substanta de contrast


Meningioma cerebellopontine angleAxial MR imaging shows a well circumscribed mass in the right cerebellopontine angle that is slightly hyperintense on T2 and isointense to brain on the T1 weighted images. Post-contrast images show homogenous and strong enhancement throughout the mass and a prominent dural attachment at the base. The mass only deforms the adjacent parenchyma without altering the signal and the mass does not extend through the internal auditory canal.


Olfactory groove meningiomaCoronal T1 post-contrast images (A, B) show a diffusely enhancing mass along the floor of the interior cranial fossa with a dural attachment consistent with a meningioma. Axial image (C) also shows this mass along the left parasagittal olfactory groove. This mass also has resulted in cystic encephalomalacia along the side the mass.


Parasagittal meningiomaThis axial MRI shows a diffusely enhancing mass along the left parasaggital vertex with a prominent dural attachment along the interhemispheric fissure consistent with a meningioma.


LIMFOM PRIMARLIMFOM PRIMAR- apare in imunodepresii - SIDA, metastaze- apare in imunodepresii - SIDA, metastaze; ; rar congenital rar congenital- localiz- localiz.. supratentoriala – cortical supratentoriala – cortical sau periventricular (sau periventricular (LLCRCR??) )

CARCINOAME METASTATICECARCINOAME METASTATICE1. 1. craniene si duralecraniene si durale-- sân, prostata, mielom multiplu (MM), melanom malign sân, prostata, mielom multiplu (MM), melanom malign

(metastaze cu caracter hemoragic)(metastaze cu caracter hemoragic)- asimptomatice / nu- asimptomatice / nu; ; localizare la baza craniului => semne de localizare la baza craniului => semne de

nervi cranieni – IX, X, XI sau sindrom de hemibaza de craniu nervi cranieni – IX, X, XI sau sindrom de hemibaza de craniu Garcin (toţi nervii cranieni homolateral)Garcin (toţi nervii cranieni homolateral)

2. 2. cerebralecerebrale- plămân, sân, MM, tract gastro-intestinal, rinichi, vezica biliara, - plămân, sân, MM, tract gastro-intestinal, rinichi, vezica biliara,

ficat, tiroida, testicul, ovar (frecvent), prostata, esofag (rar)ficat, tiroida, testicul, ovar (frecvent), prostata, esofag (rar)- clinic => HIC cu evoluţie rapidaclinic => HIC cu evoluţie rapida; ; semne focale discretesemne focale discrete; ;

edem vasogen mareedem vasogen mare; ; pot mima dementepot mima demente; ; ataxie, crize ataxie, crize epilepticeepileptice

TRATAMENTTRATAMENT – unica – intervenţie chirurgicala – unica – intervenţie chirurgicala - chimioterapie- chimioterapie

- excizia tumorii si a metastazelor- excizia tumorii si a metastazelor - doua apropiate => excizie- doua apropiate => excizie - mulitple – chimioterapie paleativa- mulitple – chimioterapie paleativa


MRI of patient with small cell lung cancer metastatic to the parietal duraAxial T1-weighted CE MRI section near the vertex. The enhancing right parietal mass elicits vasogenic edema into the brain, displacing it. The mass is flattened against the inner table of the calvarium. This behavior is typical for a dural-based mass. The calvarium is normal here, but there is a “dural tail” (red arrow) associated with the lesion. Although a “dural tail” was once thought to be specific for meningioma, it is now known to occur with any lesion that involves the dura.


MRI showing large brain metastasisGadolinium-enhanced MR scan showing a large brain metastasis with considerable surrounding edema, and two smaller nearly lesions.


MRI showing multiple small brain metastasesGadolinium-enhanced MR scan showing multiple small brain metastases from melanoma.


MRI (gadolinium-enhanced) of multifocal primary central nervous system lymphoma


CARCINOMATOZA MENINGEECARCINOMATOZA MENINGEE• insamantarea cu celule neoplazice a meningelui si a insamantarea cu celule neoplazice a meningelui si a

ventriculilorventriculilor; ; adenocarcadenocarc.. mamar, pulmonar, tract gastro- mamar, pulmonar, tract gastro-intestinalintestinal

• clinic – cefaleeclinic – cefalee; ; dureri rahidienedureri rahidiene; ; poliradiculoneuropatiipoliradiculoneuropatii - - paralizii multiple de nervi cranieniparalizii multiple de nervi cranieni, , stari stari

confuzionale confuzionale • LCR – proteinorahie crescutaLCR – proteinorahie crescuta; ; pleiocitoza limfocitarapleiocitoza limfocitara• glicorahie scazutaglicorahie scazuta; +/- ; +/- metastaze parenchimatoasemetastaze parenchimatoase

SINDROMUL PARANEOPLAZIC NEUROLOGICSINDROMUL PARANEOPLAZIC NEUROLOGIC• frecvent in neoplasmele pulmonare, dar si ovariene, de tract frecvent in neoplasmele pulmonare, dar si ovariene, de tract

gastro-intestinalgastro-intestinal• apare prin Ac anti Ag tumorale ce determina reacţii incrucisate apare prin Ac anti Ag tumorale ce determina reacţii incrucisate

cu componente neuronale in SNC si SNPcu componente neuronale in SNC si SNPex. – encefalita hipocampica -> tulbex. – encefalita hipocampica -> tulb. . de comportde comport. . si de memorie si de memorie • degenerescenta cerebeloasa (sindrdegenerescenta cerebeloasa (sindr. . cerebelos paraneoplazic)cerebelos paraneoplazic)• sindrom opsoclonus – mioclonussindrom opsoclonus – mioclonus• leucoencefalita multifocala progresivaleucoencefalita multifocala progresiva• mielopatii paraneoplazice – necrozantemielopatii paraneoplazice – necrozante• ““stiff person syndrom” – afecteaza structurile CAstiff person syndrom” – afecteaza structurile CA• sindrom senzitivo – motorsindrom senzitivo – motor

31730159-curs-17-tumori

Documents