Tiroidite, nodulii Tiroidite, nodulii tiroidieni, gusa endemica tiroidieni, gusa endemica

si cancerul tiroidiansi cancerul tiroidian

Conf. Dr. H. UrsuConf. Dr. H. Ursu

CLASIFICAREA TIROIDITELORCLASIFICAREA TIROIDITELOR

Tiroidita acuta supurativa – foarte raraTiroidita acuta supurativa – foarte rara

Tiroidita subacuta – frecventaTiroidita subacuta – frecventa

Tiroidita Hashimoto – frecventaTiroidita Hashimoto – frecventa

Tiroidita Riedel – foarte rara.Tiroidita Riedel – foarte rara.

Tiroidita acuta supurativa Tiroidita acuta supurativa este produsa de infectii este produsa de infectii bacteriene, inclusiv cu Pneumocystis carinii la cei ci bacteriene, inclusiv cu Pneumocystis carinii la cei ci AIDS.AIDS.

Apare la varstnici si la cei cu imunodepresie.Apare la varstnici si la cei cu imunodepresie. Are o prevalenta egala pe sexe.Are o prevalenta egala pe sexe. Se manifesta prin Se manifesta prin febra si rubor, calor, dolor, tumorfebra si rubor, calor, dolor, tumor la la

nivelul lojei tiroidiene.nivelul lojei tiroidiene. La cei cu AIDS, evolutia poate fi atipica, cronica !!La cei cu AIDS, evolutia poate fi atipica, cronica !! ParaclinicParaclinic, au VSH crescut si hiperleucocitoza. , au VSH crescut si hiperleucocitoza. RIC este RIC este

normala, iar anticorpii anti – TPO sunt negativi. normala, iar anticorpii anti – TPO sunt negativi. TSH TSH plasmatic este de regula normal (= normotiroidism).plasmatic este de regula normal (= normotiroidism).

TerapiaTerapia consta din antibiotice plus incizie si drenaj. consta din antibiotice plus incizie si drenaj. Daca diagnosticul si terapia sunt Daca diagnosticul si terapia sunt intarziate,intarziate, poate fi poate fi

letala (mediastinita acuta descendenta necrozanta).letala (mediastinita acuta descendenta necrozanta).

Tiroidita subacuta Tiroidita subacuta este cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa .este cea mai frecventa cauza de gusa dureroasa .

Deseori apare dupa o IACRS. Cauza este viralaDeseori apare dupa o IACRS. Cauza este virala

Se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, de Se manifesta prin gusa dureroasa spontan si la palpare, de consistenta ferma, cu iradiere auriculara si cu subfebrilitate. consistenta ferma, cu iradiere auriculara si cu subfebrilitate.

Asociaza Asociaza tirotoxicoza tranzitorietirotoxicoza tranzitorie,urmata de hipotiroidism tranzitoriu. ,urmata de hipotiroidism tranzitoriu. La 5 % din cazuri, hipotiroidismul este La 5 % din cazuri, hipotiroidismul este permanent!!permanent!!

ParaclinicParaclinic : VSH mult marit, nr leucocite normal, RIC la 24 ore este  : VSH mult marit, nr leucocite normal, RIC la 24 ore este scazuta, TSH supresat cu T4 liber crescut, anticorpi anti – TPO scazuta, TSH supresat cu T4 liber crescut, anticorpi anti – TPO normali.normali.

TratamentTratament : Prednison ( doza initiala de 30 mg/zi, in doze : Prednison ( doza initiala de 30 mg/zi, in doze descrescande, timp de circa 6 - 8 saptamani ), beta blocante ( pentru descrescande, timp de circa 6 - 8 saptamani ), beta blocante ( pentru tirotoxicoza tranzitorie ).tirotoxicoza tranzitorie ).

Efectul benefic al glucocorticoizilor este rapid ( cedeaza durerea si Efectul benefic al glucocorticoizilor este rapid ( cedeaza durerea si subfebrilitatea ). Nu se administreaza antibiotice ( are cauza virala ).subfebrilitatea ). Nu se administreaza antibiotice ( are cauza virala ).

Tiroidita Hashimoto Tiroidita Hashimoto este este cea mai frecventa cauzacea mai frecventa cauza atat atat dede hipotiroidism hipotiroidism cat si de cat si de gusagusa in tari cu in tari cu aport crescut de aport crescut de iodiod, precum SUA. , precum SUA.

Pe langa forma cu gusa ( tiroidita Hashimoto ) de tiroidita Pe langa forma cu gusa ( tiroidita Hashimoto ) de tiroidita cronica autoimuna, exista si varianta cronica autoimuna, exista si varianta atroficaatrofica a acesteia din a acesteia din urma ( particularitate - urma ( particularitate - anticorpi blocantianticorpi blocanti ai receptorului de ai receptorului de TSH crescuti in plasma ).TSH crescuti in plasma ).

Incidenta maxima intre 30 – 50 ani si mult mai frecventa la Incidenta maxima intre 30 – 50 ani si mult mai frecventa la femei ( cca 10/1 ).femei ( cca 10/1 ).

Are etiologie autoimuna, cu anticorpi anti – tiroperoxidaza Are etiologie autoimuna, cu anticorpi anti – tiroperoxidaza ( anti TPO ) net si persistent crescuti.( anti TPO ) net si persistent crescuti.

ClinicClinic, au o gusa difuza, consistenta ferma, indolora si o , au o gusa difuza, consistenta ferma, indolora si o buna parte au manifestari de hipotiroidism. Foarte rar se buna parte au manifestari de hipotiroidism. Foarte rar se asociaza cu oftalmopatia Graves.asociaza cu oftalmopatia Graves.

ParaclinicParaclinic : Aproximativ 90 % au anticorpi anti – TPO  : Aproximativ 90 % au anticorpi anti – TPO pozitivi si numai < 50 % au anticorpi anti – tiroglobulinici pozitivi si numai < 50 % au anticorpi anti – tiroglobulinici ( anti – Tg ) crescuti. ( anti – Tg ) crescuti.

TSH plasmatic este crescut, deoarece au hipotiroidism TSH plasmatic este crescut, deoarece au hipotiroidism subclinic sau clinic manifest. Ecografic, aspectul gusii este subclinic sau clinic manifest. Ecografic, aspectul gusii este global hipoecogen. VSH este normal, iar RIC nu are global hipoecogen. VSH este normal, iar RIC nu are valoare diagnostica ( fiind variabila ).valoare diagnostica ( fiind variabila ).

Terapia de electie – doze substitutive de levotiroxina Terapia de electie – doze substitutive de levotiroxina sodica, care au ca scop normalizareaTSH plasmatic. Este sodica, care au ca scop normalizareaTSH plasmatic. Este utilizata atat in hipotiroidismul clinic manifest, cat si in cel utilizata atat in hipotiroidismul clinic manifest, cat si in cel subclinic ( atunci cand exista anticorpi anti TPO crescuti si/ subclinic ( atunci cand exista anticorpi anti TPO crescuti si/ sau dislipidemie ). sau dislipidemie ).

In cursul terapiei cu levotiroxina sodica, In cursul terapiei cu levotiroxina sodica, nu se recomandanu se recomanda monitorizarea anticorpilor anti – TPO ; deoarece in monitorizarea anticorpilor anti – TPO ; deoarece in majoritatea cazurilor acestia nu scad sub terapia amintita. majoritatea cazurilor acestia nu scad sub terapia amintita.

Cei cu tiroidita Hashimoto au un Cei cu tiroidita Hashimoto au un riscrisc usor crescut de usor crescut de limfom primitiv tiroidian ; limfom primitiv tiroidian ; in cazin caz de macronoduli tiroidieni de macronoduli tiroidieni asociati, se recomanda scintigrama tiroidiana si punctie cu asociati, se recomanda scintigrama tiroidiana si punctie cu ac subtire ( in caz de nodul « rece » scintigrafic )ac subtire ( in caz de nodul « rece » scintigrafic )

Tiroidita RiedelTiroidita Riedel este o tiroidita cronica este o tiroidita cronica foarte rarafoarte rara, ce , ce apare mai frecventa la femei. apare mai frecventa la femei.

Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si Tesutul fibros inlocuieste pe cel tiroidian si se extinde la se extinde la tesuturile din jurtesuturile din jur. Uneori poate sa apara hipoparatiroidism. . Uneori poate sa apara hipoparatiroidism.

Se poate confunda cu un cancer sau limfom tiroidianSe poate confunda cu un cancer sau limfom tiroidian. . Gusa este de consistenta Gusa este de consistenta duradura, indolora, este compresiva , indolora, este compresiva ( dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie ).( dispnee inspiratorie, stridor, disfonie, disfagie ).

Sunt eutiroidieni sau hipotiroidieni.Sunt eutiroidieni sau hipotiroidieni. Anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi la 40 – 70%, DAR Anticorpii antitiroidieni sunt pozitivi la 40 – 70%, DAR

asocierea cu boli autoimune este asocierea cu boli autoimune este rararara si probabil si probabil intamplatoare.intamplatoare.

Punctia cu ac subtire nu poate, de regula, stabili Punctia cu ac subtire nu poate, de regula, stabili diagnosticul.diagnosticul.

Este parte din Este parte din fibroscleroza multisistemicafibroscleroza multisistemica ( fibroza ( fibroza retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita retroperitoneala, fibroza mediastinala, colangita sclerozanta, pseudotumora orbitara fibrotica ).sclerozanta, pseudotumora orbitara fibrotica ).

TratamentTratament - raspuns favorabil la glucocorticoizi.Se - raspuns favorabil la glucocorticoizi.Se asociaza levotiroxina sodica in caz de hipotiroidism.asociaza levotiroxina sodica in caz de hipotiroidism.

NODULII TIROIDIENINODULII TIROIDIENI

Circa 5% din nodulii tiroidieni sunt maligniCirca 5% din nodulii tiroidieni sunt maligni Noduli tiroidieni peste 1cm ( Noduli tiroidieni peste 1cm ( macronodulii macronodulii ) )

sunt depistiati sunt depistiati ecograficecografic la la 25 %25 % din din populatia generala ( L Heghedus, 2003 ).populatia generala ( L Heghedus, 2003 ).

Macronodulii tiroidieni sunt depistati Macronodulii tiroidieni sunt depistati ecografic ecografic mult mai frecventmult mai frecvent decat prin decat prin examen examen clinic ( la cca 5 % clinic ( la cca 5 % din populatia din populatia generala, in SUA generala, in SUA ). ).

Nodul rece, necaptant lobar stang

Date Date cliniceclinice care sugereaza caracterul malign care sugereaza caracterul malign sunt** : sunt** :

- antecedente familiale de cancer tiroidian - antecedente familiale de cancer tiroidian medularmedular

- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin- varsta sub 20 sau peste 60 ani, sexul masculin - - radioterapieradioterapie in doze antiinflamatorii la nivelul in doze antiinflamatorii la nivelul

capului sau gatului, in copilarie sau capului sau gatului, in copilarie sau adolescentaadolescenta

- crestere recenta- crestere recenta - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de - nodul dur, cu contur neregulat, fixat de

planurile profundeplanurile profunde - crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni- crestere sub tratament cu hormoni tiroidieni - disfonie de data recenta- disfonie de data recenta - macroadenopatie laterocervicala homolaterala- macroadenopatie laterocervicala homolaterala

Testele tiroidiene recomandate in caz de Testele tiroidiene recomandate in caz de noduli tiroidieni sunt : noduli tiroidieni sunt :

TSH plasmatic ultrasensibilTSH plasmatic ultrasensibil ecografia tiroidianaecografia tiroidiana punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB )punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) calcitonina plasmaticacalcitonina plasmatica

Operarea nodulilor tiroidieni benigni este Operarea nodulilor tiroidieni benigni este considerata un act medical considerata un act medical ineficient.ineficient.

Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana Pentru nodulii tiroidieni solizi, punctia tiroidiana cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru cu ac subtire ( FNAB ) are un rol major pentru diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei diferentierea nodulilor benigni, majoritari de cei maligni. maligni. FNAB necesita un citopatolog FNAB necesita un citopatolog experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.experimentat, fiind o metoda lipsita de riscuri.

Daca aspectul citologic este malign sau suspect Daca aspectul citologic este malign sau suspect (2 variante din 3), se recomanda cura (2 variante din 3), se recomanda cura chirurgicala, iar daca este aspect benign se chirurgicala, iar daca este aspect benign se recomanda monitorizare clinica si ecografica.recomanda monitorizare clinica si ecografica.

Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic, Nodulii chistici, cu aspect ecografic transsonic, necesita o punctie evacuatorie.necesita o punctie evacuatorie.

Aspecte Aspecte ecografice ecografice sugestive pentru sugestive pentru malignitatea nodulului sunt* :malignitatea nodulului sunt* :

- Aspect hipoecogen- Aspect hipoecogen - Microcalcificari- Microcalcificari - Absenta unui halou periferic- Absenta unui halou periferic - Margini neregulate - Margini neregulate - Hipervascularizatie intranodulara ( ex. - Hipervascularizatie intranodulara ( ex.

Doppler )Doppler ) - Adenopatie regionala- Adenopatie regionala * sunt semnificative cand apar in diverse * sunt semnificative cand apar in diverse

asocieri !asocieri !

Nodul autonom lobar stang

Tratament Tratament : : - nodulii- nodulii autonomi autonomi – chirurgical sau cu iod – chirurgical sau cu iod

radioactiv. radioactiv. - noduli cu aspect citologic - noduli cu aspect citologic malign sau malign sau

suspectsuspect de malignitate – cura de malignitate – cura chirurgicala.chirurgicala.

- tratamentul cu hormoni tiroidieni ai - tratamentul cu hormoni tiroidieni ai nodulilor tiroidieni cu citologie benignanodulilor tiroidieni cu citologie benigna

Mixedemul congenital este una din cele Mixedemul congenital este una din cele mai frecvente cauze de retardare mentala mai frecvente cauze de retardare mentala care poate fi prevenita si apare la 1/4000 care poate fi prevenita si apare la 1/4000 nou nascuti. In absenta tratamenului cu nou nascuti. In absenta tratamenului cu hormoni tiroidieni sau daca acest hormoni tiroidieni sau daca acest tratament se incepe tardiv, apare retardare tratament se incepe tardiv, apare retardare mentala mergand pana la CRETINISM mentala mergand pana la CRETINISM SPORADIC. SPORADIC.

In zonele cu carenta iodata severa poate In zonele cu carenta iodata severa poate sa apara CRETINISM ENDEMIC, cea mai sa apara CRETINISM ENDEMIC, cea mai grava complicatie a gusii endemice.grava complicatie a gusii endemice.

Cretinismul ENDEMIC poate fi prevenit printr Cretinismul ENDEMIC poate fi prevenit printr – o profilaxie iodata continua si eficienta – o profilaxie iodata continua si eficienta (iodarea universala a sarii, IUS), pe cand (iodarea universala a sarii, IUS), pe cand cretinismul SPORADIC poate fi prevenit prin cretinismul SPORADIC poate fi prevenit prin administrarea de levotiroxina in primele 4 administrarea de levotiroxina in primele 4 saptamani dupa nastere, fapt posibil datorita saptamani dupa nastere, fapt posibil datorita screeningului neonatal pentru mixedemul screeningului neonatal pentru mixedemul congenital.congenital.

Retardarea mentala usoara – este segmentul Retardarea mentala usoara – este segmentul cel mai larg (85%), cu QI intre 50 -55 si 70; cel mai larg (85%), cu QI intre 50 -55 si 70; poate atinge niv educational specific clasei a poate atinge niv educational specific clasei a sasea.sasea.

Screeningul neonatal pentru mixedemul congenital este Screeningul neonatal pentru mixedemul congenital este justificat:justificat:

- Este frecvent –mai frecvent decat fenilcetonuria, pentru - Este frecvent –mai frecvent decat fenilcetonuria, pentru care exista screening neonatalcare exista screening neonatal

- Pentru prevenirea retardarii mentale este necesar un - Pentru prevenirea retardarii mentale este necesar un diagnostic foarte precocediagnostic foarte precoce

- Diagnosticul clinic la nastere este foarte dificil ( numai la - Diagnosticul clinic la nastere este foarte dificil ( numai la cca 10%, la 1 din 10 cazuri), iar cand se diagnosticheaza cca 10%, la 1 din 10 cazuri), iar cand se diagnosticheaza clinic este prea tarziu (pentru IQ)...clinic este prea tarziu (pentru IQ)...

- Exista teste sensibile si specifice pentru screening (TSH - Exista teste sensibile si specifice pentru screening (TSH plasmatic)plasmatic)

- Tratament eficient, ieftin si bine tolerat (levotir- Tratament eficient, ieftin si bine tolerat (levotiroxina), care oxina), care se incepe in primele 4 saptamani de viatase incepe in primele 4 saptamani de viata

Daca TSH in ziua a cincea este peste 20 mU/L, Daca TSH in ziua a cincea este peste 20 mU/L, dozare TSH si FT4 sunt imediat necesare pentru dozare TSH si FT4 sunt imediat necesare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului.confirmarea sau infirmarea diagnosticului.

Doza initiala de levotiroxina este de 50 microg/zi, in Doza initiala de levotiroxina este de 50 microg/zi, in functie de greutatea corpului.functie de greutatea corpului.

Pentru imbunatatirea compliantei terapeutice, Pentru imbunatatirea compliantei terapeutice, monitorizarea cazurilor depistate trebuie efectuata monitorizarea cazurilor depistate trebuie efectuata de un endocrinolog. de un endocrinolog.

Screeningul este utilizat intr – o serie de maternitati Screeningul este utilizat intr – o serie de maternitati din Bucuresti, Cluj, Timisoara.din Bucuresti, Cluj, Timisoara.

Tiroida este unica printre glandele endocrine prin Tiroida este unica printre glandele endocrine prin dependenta sa de microelementul iod pentru productia dependenta sa de microelementul iod pentru productia normala de hormoni ( Boyages, 1993). La adultul normal, normala de hormoni ( Boyages, 1993). La adultul normal, tiroida utilizeaza zilnic cca 80 micrograme de iod pentru tiroida utilizeaza zilnic cca 80 micrograme de iod pentru sinteza de hormoni tiroidieni ( Glinoer, 2006).sinteza de hormoni tiroidieni ( Glinoer, 2006).

Gusa endemica este o problema majora de sanatate Gusa endemica este o problema majora de sanatate publica, consecinta a deficitului de iod in sol si apa potabilapublica, consecinta a deficitului de iod in sol si apa potabila

Estimare OMS ( 1999 ) : cca 38%(o treime!! ) din populatia Estimare OMS ( 1999 ) : cca 38%(o treime!! ) din populatia globului traieste in zone deficitare in iod, din 130 tariglobului traieste in zone deficitare in iod, din 130 tari

Estimare 1994 - 11,2 milioane au cretinism endemic si alte Estimare 1994 - 11,2 milioane au cretinism endemic si alte 43 milioane sunt afectate de un oarecare grad de retardare 43 milioane sunt afectate de un oarecare grad de retardare mentala (nr total cazuri de retard ce puteau fi prevenite: 54 mentala (nr total cazuri de retard ce puteau fi prevenite: 54 milioane!!) milioane!!)

Este cea mai frecventa forma de retardare mentala, care Este cea mai frecventa forma de retardare mentala, care poate fi PREVENITA prin masurile de profilaxie iodata, dar poate fi PREVENITA prin masurile de profilaxie iodata, dar niciodata nu poate fi tratata (are caracter ireversibil ).niciodata nu poate fi tratata (are caracter ireversibil ).

In 1989 in Europa, aportul de iod era normal (suficienta de In 1989 in Europa, aportul de iod era normal (suficienta de iod ) in numai 5 tari : Finlanda, Norvegia, Suedia, Elvetia si iod ) in numai 5 tari : Finlanda, Norvegia, Suedia, Elvetia si AustriaAustria

Gusa endemica este doar cea mai Gusa endemica este doar cea mai vizibila consecinta a deficitului de iod, vizibila consecinta a deficitului de iod, pe cand afectarea SNC este cea mai pe cand afectarea SNC este cea mai IMPORTANTA consecinta a carentei de IMPORTANTA consecinta a carentei de iod.iod.

Fiecare copil are DREPTUL la un aport Fiecare copil are DREPTUL la un aport adecvat de iod pentru o dezvoltare adecvat de iod pentru o dezvoltare normala, fiind un drept al copilului normala, fiind un drept al copilului (inclusiv in viata intrauterina) (Obregon, (inclusiv in viata intrauterina) (Obregon, 2005)2005)

Profilaxia iodata trebuie sa fie o preocupare continua, Profilaxia iodata trebuie sa fie o preocupare continua, deoarece trebuie sa aiba caracter CONTINUU. deoarece trebuie sa aiba caracter CONTINUU. Intreruperea profilaxiei iodate intr – o zona IDD duce Intreruperea profilaxiei iodate intr – o zona IDD duce la cresterea din nou a prevalentei gusii la copii si la la cresterea din nou a prevalentei gusii la copii si la scaderea ioduriei medii.scaderea ioduriei medii.

In zonele cu deficit iodat sever pot sa apara In zonele cu deficit iodat sever pot sa apara macronoduli tiroidieni la copii si adolescenti, ce macronoduli tiroidieni la copii si adolescenti, ce trebuie diferentiati ecografic si citologic de AK trebuie diferentiati ecografic si citologic de AK tiroidian.tiroidian.

Astfel, intr – o zona cu IDD severa, prevalenta Astfel, intr – o zona cu IDD severa, prevalenta nodulilor tiroidieni palpabili la fete din Zair cu varsta nodulilor tiroidieni palpabili la fete din Zair cu varsta de 5 ani era de 8%!!(Dremier, 1996)de 5 ani era de 8%!!(Dremier, 1996)

Profilxia iodata are ca obiectiv principal 2 grupuri tinta Profilxia iodata are ca obiectiv principal 2 grupuri tinta : sarcina si perioada de alaptare plus nou nascutii si : sarcina si perioada de alaptare plus nou nascutii si copii mici (de fapt corespund la perioada de maturare copii mici (de fapt corespund la perioada de maturare cerebrala!!)cerebrala!!)

SPECTRUL AFECTIUNILOR TIROIDIENE PRODUSE PRIN DEFICIT DE IODSPECTRUL AFECTIUNILOR TIROIDIENE PRODUSE PRIN DEFICIT DE IOD ( SPECTRUL IDD) ( SPECTRUL IDD)

1. perioada fetala - avorturi, cresterea 1. perioada fetala - avorturi, cresterea mortalitatii perinatale, cretinism endemicmortalitatii perinatale, cretinism endemic

2. perioada neonatala – gusa neonatala, 2. perioada neonatala – gusa neonatala, hipotiroidism neonatal, retardare mintala, hipotiroidism neonatal, retardare mintala, risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de accident nuclear, ADHD (?)accident nuclear, ADHD (?)

3. copilarie si adolescenta – gusa, 3. copilarie si adolescenta – gusa, hipotiroidism subclinic, risc crescut de hipotiroidism subclinic, risc crescut de iradiere a tiroidei in caz de accident nucleariradiere a tiroidei in caz de accident nuclear

4. adulti – gusa cu fenomene compresive, 4. adulti – gusa cu fenomene compresive, hipotiroidism, hipertiroidism indus de iodhipotiroidism, hipertiroidism indus de iod

RECOMANDARI PRIVIND APORT ZILNIC DE IODRECOMANDARI PRIVIND APORT ZILNIC DE IOD

Prescolari 90 microgramePrescolari 90 micrograme Scolari ( 6 - 12 ani ) 120 microgrameScolari ( 6 - 12 ani ) 120 micrograme Adulti 150 microgrameAdulti 150 micrograme Sarcina si alaptare 200 – 250 Sarcina si alaptare 200 – 250

microgramemicrograme

Clasificarea revizuita* a gusii endemice**Clasificarea revizuita* a gusii endemice** (Delange, Hetzel, 2006) (Delange, Hetzel, 2006)

Gradul 0 – Gusa nu este vizibila sau Gradul 0 – Gusa nu este vizibila sau palpabila ( absenta gusii )palpabila ( absenta gusii )

Gradul 1 – Gusa este doar palpabila dar nu Gradul 1 – Gusa este doar palpabila dar nu este vizibila cand gatul este in pozitie este vizibila cand gatul este in pozitie normalanormala

Gradul 2 – Gusa este vizibila cand gatul este Gradul 2 – Gusa este vizibila cand gatul este in pozitie normalain pozitie normala

Caz de cretinism endemic (36ani) din jud Arges, nascut in 1969…Caz de cretinism endemic (36ani) din jud Arges, nascut in 1969…reflectand reflectand

o carenta iodata o carenta iodata severasevera in satul Albesti in anul respectiv) (IQ=20, in satul Albesti in anul respectiv) (IQ=20, retard mental sever)retard mental sever)

JIXIAN – a success storyJIXIAN – a success story In localitatea Jixian, din nord-estul Chinei - In localitatea Jixian, din nord-estul Chinei - inainte deinainte de

profilaxia iodata - exista un deficit iodat sever (profilaxia iodata - exista un deficit iodat sever (11,4%11,4% din din populatie avea populatie avea retard mental severretard mental sever) )

Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut Dupa introducerea profilaxiei iodate, NU au mai aparut cazuri NOI de retard mental sever (cretinism)cazuri NOI de retard mental sever (cretinism)

Dupa 8 ani de Dupa 8 ani de profilaxie iodata continuaprofilaxie iodata continua s – au s – au constatat urmatoarele efecte benefice (Li J, 1987, citat constatat urmatoarele efecte benefice (Li J, 1987, citat de J Dunn, 2003):de J Dunn, 2003):

- abandonul scolar a scazut de la - abandonul scolar a scazut de la 50% la 2%50% la 2% - venitul pe cap de locuitor a crescut de cca - venitul pe cap de locuitor a crescut de cca 10 ori10 ori, , imbunatatind nivelul lor de traiimbunatatind nivelul lor de trai

EVALUAREA SEVERITATII IDDEVALUAREA SEVERITATII IDD

Prevalenta gusii la copiii din zonele cu suficienta de iod Prevalenta gusii la copiii din zonele cu suficienta de iod este sub 5%este sub 5%

Aceasta evaluare este la baza programului national de Aceasta evaluare este la baza programului national de evaluare a IDD si de control al masurilor de preventie a evaluare a IDD si de control al masurilor de preventie a IDD.IDD.

Esentiale sunt prevalenta gusii la copii ( 7 – 14 ani ) si Esentiale sunt prevalenta gusii la copii ( 7 – 14 ani ) si ioduria medie ioduria medie

Prevalenta gusii la copii : sub 5% - normal, intre 5 – Prevalenta gusii la copii : sub 5% - normal, intre 5 – 19,9% - IDD usor, intre 20 – 29,9% - IDD moderat si 19,9% - IDD usor, intre 20 – 29,9% - IDD moderat si peste 30% - IDD sever.peste 30% - IDD sever.

SARCINA si DEFICITUL DE IOD SARCINA si DEFICITUL DE IOD

De retinut faptul ca apar – concomitent - 2 De retinut faptul ca apar – concomitent - 2 modificari metabolice:modificari metabolice:

- Cresterea necesarului de iod in sacina- Cresterea necesarului de iod in sacina - Cresterea necesarului de hormoni tiroidieni in - Cresterea necesarului de hormoni tiroidieni in

sarcinasarcina

Cresterea necesarului de iod in sarcina este Cresterea necesarului de iod in sarcina este consecinta cresterii clearance – ului renal al consecinta cresterii clearance – ului renal al iodului si a transferului transplacentar de iod iodului si a transferului transplacentar de iod anorganic de la mama la fat.anorganic de la mama la fat.

BENEFICIILE I.U.S.BENEFICIILE I.U.S.1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ1.Impiedica o scadere ireversibila a IQ

2.Scade prevalenta gusii – difuze sau nodulare2.Scade prevalenta gusii – difuze sau nodulare

3.Scade prevalenta hipertiroidismului non – autoimun ( adenom 3.Scade prevalenta hipertiroidismului non – autoimun ( adenom toxic ,gusa toxica multinodulara) – pe termen lung !!toxic ,gusa toxica multinodulara) – pe termen lung !!

4.Creste raportul carcinom papilar – carcinom folicular 4.Creste raportul carcinom papilar – carcinom folicular ( prognostic mai bun )( prognostic mai bun )

5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian 5.Scade prevalenta carcinomului anaplastic tiroidian

6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear 6.Scade captarea I 131 in caz de accident nuclear (radioprotectie mai buna a tiroidei ) (captarea iodului este net (radioprotectie mai buna a tiroidei ) (captarea iodului este net

crescuta in zonele sarace in iod, tiroida fiind avida de iod)crescuta in zonele sarace in iod, tiroida fiind avida de iod)OBS: 4,5 si 6 (aproape jumatate) se refera la cancerul tiroidian!!OBS: 4,5 si 6 (aproape jumatate) se refera la cancerul tiroidian!!7. In Polonia, a scazut semnificativ incidenta cancerului gastric7. In Polonia, a scazut semnificativ incidenta cancerului gastric (Golkowski, 2007); mucoasa gastrica are pompa de iod (NIS).(Golkowski, 2007); mucoasa gastrica are pompa de iod (NIS).

Profilaxia iodata si tipurile Profilaxia iodata si tipurile histologice de carcinom tiroidianhistologice de carcinom tiroidian

Austria 1952 – 59 , raport PC/ FC=0,2/1Austria 1952 – 59 , raport PC/ FC=0,2/1 Austria 1970 – 75 , raport PC/ FC=1,1/1Austria 1970 – 75 , raport PC/ FC=1,1/1

dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare dupa suplim. iod 10 mg KI / kg sare Austria 1990 – 95 , raport PC/FC=4/1 Austria 1990 – 95 , raport PC/FC=4/1

dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare.dupa suplim. iod 20 mg KI / kg sare.

PC = carcinom papilar, FC = carcinom folicularPC = carcinom papilar, FC = carcinom folicular

DEZAVANTAJELE I.U.S.DEZAVANTAJELE I.U.S.

1. Hipertiroidismul indus de iod **1. Hipertiroidismul indus de iod **

2. Creste prevalenta tiroiditei Hashimoto 2. Creste prevalenta tiroiditei Hashimoto (o tiroglobulina bogata in iod este mai (o tiroglobulina bogata in iod este mai imunogena decat cea saraca in iod)imunogena decat cea saraca in iod)

HIPERTIROIDISMUL INDUS DE IODHIPERTIROIDISMUL INDUS DE IOD Este principala complicatie a profilaxiei iodateEste principala complicatie a profilaxiei iodate Cea mai bine studiata a fost cresterea prevalentei Cea mai bine studiata a fost cresterea prevalentei

tirotoxicozei o perioada de 10 – 12 ani in Tasmania, tirotoxicozei o perioada de 10 – 12 ani in Tasmania, Australia la sfarsitul anilor ’60, dupa iodarea concomitenta a Australia la sfarsitul anilor ’60, dupa iodarea concomitenta a painii, laptelui si administrarea de tablete de iodura de painii, laptelui si administrarea de tablete de iodura de potasiu. In 1967, incidenta tirotoxicozei era de 5 ori mai potasiu. In 1967, incidenta tirotoxicozei era de 5 ori mai mare decat in 1963. mare decat in 1963.

Din fericire, nu afecteaza copii si femeile gravide, principalii Din fericire, nu afecteaza copii si femeile gravide, principalii beneficiari ai profilaxiei iodate.beneficiari ai profilaxiei iodate.

Are deseori caracter tranzitoriuAre deseori caracter tranzitoriu

Practic nu poate fi evitata in prima faza a profilaxiei iodate!!Practic nu poate fi evitata in prima faza a profilaxiei iodate!!

Afecteaza pe cei cu gusi nodulare preexistente si avand Afecteaza pe cei cu gusi nodulare preexistente si avand zone de autonomie functionala.zone de autonomie functionala.

CRETINISMUL ENDEMICCRETINISMUL ENDEMIC Este complicatia cea mai severa a gusii endemiceEste complicatia cea mai severa a gusii endemice

Retardarea mintala SEVERA este componenta esentiala a Retardarea mintala SEVERA este componenta esentiala a boliibolii

Exista doua elemente definitorii majore ( epidemiologic si Exista doua elemente definitorii majore ( epidemiologic si profilactic ):profilactic ):

A. Se asociaza cu un deficit iodat sever – iod urinar mediu A. Se asociaza cu un deficit iodat sever – iod urinar mediu sub 20 microg /L sub 20 microg /L

B. Dupa introducerea profilaxiei iodate nu mai apar cazuri B. Dupa introducerea profilaxiei iodate nu mai apar cazuri noi de boala. In zonele cu deficit iodat sever, profilaxia noi de boala. In zonele cu deficit iodat sever, profilaxia iodata este URGENT necesara !!!iodata este URGENT necesara !!!

CRETINISMUL ENDEMICCRETINISMUL ENDEMIC

Exista contrast intre absenta unui tratament al Exista contrast intre absenta unui tratament al cretinismului endemic si eficienta maxima plus cretinismului endemic si eficienta maxima plus

costul relativ redus al profilaxiei iodate!!costul relativ redus al profilaxiei iodate!!

Prin comparatie, cretinismul sporadic ( din Prin comparatie, cretinismul sporadic ( din mixedemul congenital netratat ) se trateaza prin mixedemul congenital netratat ) se trateaza prin substitutie tiroidiana permanenta, initiata in urma substitutie tiroidiana permanenta, initiata in urma depistarii prin screening neonatal.depistarii prin screening neonatal.

Surdomutismul este uneori singura manifestare Surdomutismul este uneori singura manifestare

de carenta iodata severa, intelectul fiind normal.de carenta iodata severa, intelectul fiind normal.

TUMORI MALIGNTUMORI MALIGNE TIROIDIENEE TIROIDIENE

cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancerul tiroidian este cel mai frecvent cancer endocrincancer endocrin

In SUA are o prevalenta in crestereIn SUA are o prevalenta in crestere tratamentul lor – abordare multidisciplinara tratamentul lor – abordare multidisciplinara

( endocrinolog, specialist in medicina ( endocrinolog, specialist in medicina nucleara, specialist in chirurgie endocrina, nucleara, specialist in chirurgie endocrina, specialist in imagistica, oncolog ) specialist in imagistica, oncolog )

Clasificare.Clasificare. Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) – Carcinoame tiroidiene diferentiate ( DTC ) –

punct de plecare = tireocitelepunct de plecare = tireocitele C. papilar ( cca 80 % in SUA- cu suficienta de C. papilar ( cca 80 % in SUA- cu suficienta de

iod!!)iod!!) C. folicularC. folicular Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – 1 – 2 %Carcinom nediferentiat ( anaplastic ) – 1 – 2 % Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) – Carcinom medular tiroidian ( cca 5 % ) – punct punct

de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei de plecare = celulele C; dozarea calcitoninei depisteaza 1 caz de CMT la 250 pacienti cu noduli depisteaza 1 caz de CMT la 250 pacienti cu noduli tiroidieni.tiroidieni.

Limfoame primitiv tiroidiene –Limfoame primitiv tiroidiene – punct de plecare = punct de plecare = limfocitele intratirodiene.limfocitele intratirodiene.

Metastaze intratiroidieneMetastaze intratiroidiene

Tratamentul carcinoamelor tiroidiene Tratamentul carcinoamelor tiroidiene diferentiatediferentiate ( DTC ) ( DTC )

11. tiroidectomie cvasitotala sau totala. tiroidectomie cvasitotala sau totala Complicatii postoperatorii = Complicatii postoperatorii =

hipoparatiroidism, paralizie recurentiala.hipoparatiroidism, paralizie recurentiala. 22. tratament cu iod radioactiv – LIMITA: . tratament cu iod radioactiv – LIMITA: cca o cca o

treime din metastazele la distanta din DTC nu treime din metastazele la distanta din DTC nu capteaza iodul.capteaza iodul.

3. 3. doze supresive de levotiroxinadoze supresive de levotiroxina ( TSH sub ( TSH sub 0,1 microU/ml ), rezultand hipertiroidism0,1 microU/ml ), rezultand hipertiroidism subclinicsubclinic ( cauza de fibrilatie atriala si ( cauza de fibrilatie atriala si osteoporoza ). Este de evitat la varstnici si la osteoporoza ). Este de evitat la varstnici si la cardiaci.cardiaci.

Bolnavii cu DTC cu Bolnavii cu DTC cu risc scazutrisc scazut sunt majoritari ( cca sunt majoritari ( cca 80 % ).80 % ).

Cei Cei cu risc CRESCUT (20%)cu risc CRESCUT (20%) au urmatoarele au urmatoarele particularitati :particularitati :

- Varsta sub 15 sau peste 45- Varsta sub 15 sau peste 45 - Diametrul tumorii peste 4 cm- Diametrul tumorii peste 4 cm - Extensia extratiroidiana a tumorii- Extensia extratiroidiana a tumorii - Anumite subtipuri ( cu celule Hurthle, varianta - Anumite subtipuri ( cu celule Hurthle, varianta

insulara, cu celule inalte, cu celule coumnare ).insulara, cu celule inalte, cu celule coumnare ). - Metastaze la distanta- Metastaze la distanta - Metastaze care nu concentreaza radioiodul- Metastaze care nu concentreaza radioiodul

In vederea terapiei cu iod radioactiv, este In vederea terapiei cu iod radioactiv, este necesara cresterea TSH plasmatic la necesara cresterea TSH plasmatic la peste 30 microU/mlpeste 30 microU/ml

se realizeaza se realizeaza prin intreruperea terapiei prin intreruperea terapiei supresive ( cu scaderea QOL= calitatii supresive ( cu scaderea QOL= calitatii vietii ) sau prinvietii ) sau prin administrarea TSH administrarea TSH uman recombinant ( cu pastrarea uman recombinant ( cu pastrarea QOL ).QOL ).

Cei care nu tolereaza intreruperea terapiei Cei care nu tolereaza intreruperea terapiei supresive ( inclusiv cardiacii si cei cu supresive ( inclusiv cardiacii si cei cu diseminari osoase sau cerebrale ) ar trebui diseminari osoase sau cerebrale ) ar trebui sa beneficieze de sa beneficieze de TSH uman TSH uman recombinantrecombinant ( 2 inj IM consecutive a cate ( 2 inj IM consecutive a cate 0,9 mg pe zi ) ; 0,9 mg pe zi ) ;

Acesta este bine tolerat, cu efecte Acesta este bine tolerat, cu efecte secundare minime, se evita hipotiroidismul secundare minime, se evita hipotiroidismul si in plus tesutul tumoral este expus la o si in plus tesutul tumoral este expus la o stimulare prin TSH mult mai scurta.stimulare prin TSH mult mai scurta.

Tiroglobulina ( Tg )Tiroglobulina ( Tg ) este produsa atat de este produsa atat de tirocitele normale cat si de cele tumorale, iar tirocitele normale cat si de cele tumorale, iar productia sa este sub controlul TSH. productia sa este sub controlul TSH. Concomitent cu dozarea Tg trebuie masurati si Concomitent cu dozarea Tg trebuie masurati si TSH plasmatic si anticorpii anti – tiroglobulinici TSH plasmatic si anticorpii anti – tiroglobulinici (3 dozari)!! (3 dozari)!!

Tg este un marker tumoral postoperator specific Tg este un marker tumoral postoperator specific si extrem de util NUMAI in carcinoamele si extrem de util NUMAI in carcinoamele operate.operate.

Cand se determina tiroglobulina serica, trebuie Cand se determina tiroglobulina serica, trebuie masurati si anticorpii anti – tiroglobulinici masurati si anticorpii anti – tiroglobulinici ( deoarece sunt pozitivi la 20 % din cei cu ( deoarece sunt pozitivi la 20 % din cei cu carcinom tiroidian vs 10% din populatia carcinom tiroidian vs 10% din populatia generala ).generala ).

Metastazele la distanta apar la Metastazele la distanta apar la 10 -15 %10 -15 % din cei din cei cu carcinom tiroidian diferentiat si – fapt cu carcinom tiroidian diferentiat si – fapt remarcabil – sunt compatibile cu o supravietuire remarcabil – sunt compatibile cu o supravietuire prelungita la o proportie semnificativa. Jumatate prelungita la o proportie semnificativa. Jumatate din diseminari sunt prezente de la prima din diseminari sunt prezente de la prima evaluare. Urmarirea trebuie sa fie pe tot evaluare. Urmarirea trebuie sa fie pe tot parcursul vietii, pentru ca diseminarile pot sa parcursul vietii, pentru ca diseminarile pot sa apara si la peste 10 ani dupa diagnosticare.apara si la peste 10 ani dupa diagnosticare.

Iodul radioactiv este concentrat de cca Iodul radioactiv este concentrat de cca doua doua treimi din metastazetreimi din metastaze. Eficienta terapiei cu . Eficienta terapiei cu radioiod in diseminari depinde de dimensiunile radioiod in diseminari depinde de dimensiunile acestora ( semnificativ mai mare in micronodulii acestora ( semnificativ mai mare in micronodulii pulmonari vs macronodulii pulmonari ), de varsta pulmonari vs macronodulii pulmonari ), de varsta bolnavilor ( semnificativ mai buna la cei sub 40 bolnavilor ( semnificativ mai buna la cei sub 40 ani vs cei peste 40 ani ).ani vs cei peste 40 ani ).

Creste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod Creste riscul de leucemie daca doza cumulativa de iod radioactiv este peste 500 mCi, mai ales daca se asociaza radioactiv este peste 500 mCi, mai ales daca se asociaza radioterapie externa ( in diseminari osoase, de ex ). radioterapie externa ( in diseminari osoase, de ex ).

Beneficiile iodarii universale a sarii ( IUSBeneficiile iodarii universale a sarii ( IUS ) – legea ) – legea referitoare la IUS a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003. referitoare la IUS a intrat in vigoare la 1 ianuarie 2003. Aceasta idee a fost promovata la Summitul mondial pentru Aceasta idee a fost promovata la Summitul mondial pentru copii ( New York, 1990 ).copii ( New York, 1990 ).

Beneficiile IUS legate de carcinomul tiroidianBeneficiile IUS legate de carcinomul tiroidian : : - Creste raportul c. papilar/ c. folicular ( primul avand - Creste raportul c. papilar/ c. folicular ( primul avand

prognostic evident mai bun ).prognostic evident mai bun ). - Scade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat- Scade prevalenta carcinomului tiroidian nediferentiat - Scade captarea iodului radioactiv in caz de accident - Scade captarea iodului radioactiv in caz de accident

nuclear, asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei nuclear, asigurand o radioprotectie mai buna a tiroidei ( RIC la 24 ore este scazuta in zonele cu aport iodat ( RIC la 24 ore este scazuta in zonele cu aport iodat crescut, cca 10 – 20 % ) crescut, cca 10 – 20 % )

Carcinomul tiroidian nediferentiatCarcinomul tiroidian nediferentiat este unul este unul dintre cele mai agresive tumori maligne.dintre cele mai agresive tumori maligne.

Apare deseori ca urmare a dediferentierii Apare deseori ca urmare a dediferentierii carcinomului papilar sau folicular. Nu produc carcinomului papilar sau folicular. Nu produc tiroglobulina si nu au receptori TSH. Exista o tiroglobulina si nu au receptori TSH. Exista o frecventa mare a mutatiilorfrecventa mare a mutatiilor genei p53genei p53. . Prevalenta mai mare in zonele endemice si Prevalenta mai mare in zonele endemice si apare aproape exclusiv la varstnici.Incidenta pe apare aproape exclusiv la varstnici.Incidenta pe sexe este cca 1. sexe este cca 1.

ClinicClinic, este o gusa cu crestere rapida, , este o gusa cu crestere rapida, compresiva. compresiva.

TerapiaTerapia nu modifica durata supravietuirii. Putini nu modifica durata supravietuirii. Putini supravietuiesc peste 1 an.supravietuiesc peste 1 an.

Carcinom medular tiroidian Carcinom medular tiroidian poate fi sporadic sau poate fi sporadic sau ereditar ( neoplazii endocrine ereditar ( neoplazii endocrine multiple tipul 2A si 2B ). multiple tipul 2A si 2B ).

MEN 2A asociaza carcinom medular tiroidian ( CMT ), MEN 2A asociaza carcinom medular tiroidian ( CMT ), feocromociton si hiperparatiroidism primar.feocromociton si hiperparatiroidism primar.

MEN 2B este caracterizat de CMT, feocromocitom, MEN 2B este caracterizat de CMT, feocromocitom, neuroame mucoase multiple si un habitus marfanoid. neuroame mucoase multiple si un habitus marfanoid. Varsta de diagnosticare sub 10 ani si evolutia este mai Varsta de diagnosticare sub 10 ani si evolutia este mai severa.severa.

Mutatii ale protooncogenei RET s – au evidentiat in MEN Mutatii ale protooncogenei RET s – au evidentiat in MEN 2A si MEN 2B.2A si MEN 2B.

TratamentulTratamentul consta din tiroidectomie totala si doze consta din tiroidectomie totala si doze substitutive de levotiroxina sodica. Preoperator trebuie substitutive de levotiroxina sodica. Preoperator trebuie exclus un feocromocitom asociat !exclus un feocromocitom asociat !

Asocierea Boala Graves – carcinom Asocierea Boala Graves – carcinom tiroidiantiroidian

Din 450 cazuri de boala Graves operate , Din 450 cazuri de boala Graves operate , un carcinom tiroidian diferentiat cu un carcinom tiroidian diferentiat cu diametrul maxim peste 1cm s-a evidentiat diametrul maxim peste 1cm s-a evidentiat la 4,7 % si o evolutie clinica mai agresiva ( la 4,7 % si o evolutie clinica mai agresiva ( Pellegriti , 1998 ). Pellegriti , 1998 ).

Boala Graves si Carcinom papilarBoala Graves si Carcinom papilar