TUMORILE APARATULUI RESPIRATOR

TUMORI BENIGNE1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

Papiloame Adenoame Hamartroame Fibroame Leiomiom Hemangiopericitom Neurinom de simpatic Granulom plasmocelular Tumori amiloide

TUMORI BENIGNE2% din toate tumorile benigne Dg: - ntmpltor, la examen radiologic - forme centrale tuse, hemoptizii - bronhoscopie, puncie pleural

TUMORI MEDIASTINALE

ANATOMIA MEDIASTINULUI

Clasificarea tumorilor mediastinaleAnterior T. Tiroid Mijlociu T. Esofagian Posterior Tumori neurogene (neurofibrom) Anevrism aort Anevrism aort Limfom Meta limfatic Ganglioneurom

Timom Limfom Meta limfom

Teratom

Chiste (bronhogen, pericardic)

Tumori benigne i maligne localizate mediastinal Simptome: dependent de infiltrare, compresiune - staz prin compresiune pe VCS - stridor, dispnee, compresiune pe trahee - rgueal (n. recurent), sughi, parez diafragm (n. frenic), sdr. Horner (simpatic)

DiagnosticRADIOLOGIC, eventual examen baritat CT RMN Scintigrafie tiroidian Endoscopie bronic Mediastinoscopie Esofagoscopie

Anevrismul de aort

Limfom Hodgkin

TIMOM (RMN)

EMFIZEM MEDIASTINAL

MEDIASTINITA

TUMORI MALIGNE PULMONARE

Definiie: neoplazii cu histologie diferit interesnd plamnul sau cile respiratoriiEpidemiologie:-

-

-

cea mai frecvent neoplazie la brbai , 32% dintre decese, a II-a ca frecv. la femei, 25% dintre decese. 25% din toate malignoamele Vrf de morbiditate 55-65 ani, mediu urban. La dgs. doar 20% sunt forme localizate; 25% au meta. ganglionare regionale iar 55% la distan. 86 % din pacieni decedeaz n primii 5 ani de la dgs. Metodele moderne, combinate de trat. au dus la dublarea ratei de supravieuire (14%)

CLASIFICAREExist 2 tipuri principale: Cu alte celule dect celulele mici - (nonsmall- cell lung cancer) NSCLC; Cu celule mici (small- cell lung cancer) SCLC.

-

Etiologie: FUMATUL riscul de 13 ori (95% sunt fumtori)- risc de 30-60 x mai mare fa de nefumtori, cert la 30-40 ani - !! Fumatul pasiv riscul de 1,5 ori - Fumatul determin carcinoame epidermoide i carcinoame cu celule mici. Exist corelaie ntre nr. pachete fumate/zi/an i riscul de carcinom bronic; Fumtorii a 2 pachete /zi peste 20 ani au un risc de 60-70 de ori mai. ntreruperea fumatului scade riscul, dar nu la fel cu al nefumtorilor. Creterea incidenei cancerului pulmonar la femei este asociat cu creterea numrului de fumtoare. Susceptibilitatea femeilor fumtoare de a face cancer este mai mare dect la brbai.

Etiologie:FUMAT

Nicotina activeaz cile de semnalizare care blocheaz apoptoza n tumor si n celulele normale, fiind direct implicat n patogenia cancerului pulmonar. Factorul carcinogen major e benzopyrenul, dar mai sunt muli alii in stare gazoas sau de particule: nitrosamina, hidrocarburi aromatice policiclice, poloniu, arsenic, clorur de vinil, catecol, nichel, cadmiu, etc. Celulele canceroase ca i precursorii lor determin expresia de receptori nicotinici acetilcolinici. Fumatul determin 3 modificri la niv. Epiteliului resp.: pierdere de cili; accentuarea stratificrii celulare; apariia de celule atipice, apoi metaplazia epit. scuamos, cu proliferare atipic (displazie) i n final carcinom.

Etiologie: ali factoriAzbest, uraniu, arsen, radiu, crom, zinc, nichel Predispoziie genetic: rudele de gr. I risc de 4x mai mare de a dezvolta cancer pulmonar; Infecii cronice, BPOC, Cicatrici, TBC, infarct pulmonar, silicoz; !! AZBESTUL crete riscul: de 5x mai mare la nefumtori, 9x mai mare la fumtori. Poluanii industriali - din zone industrializate cu concentraie crescut de benzopyren i alte hidrocarburi aromatice - explic incidena crescut a cancerului bronhopulmonar.

Anatomie patologic1. Carcinom cu celule scuamoase (35-60%) 2. Carcinom cu celule mici (20-25%) - bob de ovz - tip intermediar - combinat 3. Adenocarcinom (6-30%) , carcinom bronhoalveolar 4. Carcinom cu celule mari 5. Carcinom combinat adenoscuamos 6. Carcinoid 7. Tumori ale glandelor bronhiolare (Carcinom adenochistic, mucoepidermoid) 8. Carcinosarcom 9. Sarcom 10. Blastom (tumor nedifereniat) 11. Melanom

ADENOCARCINOM

ADENOCARCINOM

NSCLC

SCLC

Tabloul clinic determinat de:Manifestrile clinice pot fi determinate de: A) leziunea primar; B) extinderea local a tumorii (obstrucia bronic sau invazia structurilor adiacente); C) manifestrile extra- pulmonare: adenopatii; metastaze; sindromul paraneoplazic.

A) Leziunea primar5-15% dintre pacieni asimptomatici i diagnosticai printrun examen radiologic de rutin. Localizarea central, endobronic poate determina: Tusea, la 42% mai suprtoare cnd tumora este aproape de carena. ! La modificarea caract. tusei cronice la un fumtor; Expectoraia redus, excepie carcinomul bronhioloalveolar; Hemoptizia la 7%, prin exulcerarea lez. bronice, m. frecv. n carcinoamele non small (cele cu celule mici se localizeaz submucos i nu se exulcereaz) Wheezing-ul ca n tumorile centrale endobronice Dispneea determinat de tumora primitiv sau de b. asoc.; Febra i frisoanele n pneumonia secundar. Atenie la pneumonia repetitiv pe un acelai lob (mai ales lobul mediu drept) sau rezistena la tratament!

B) Extinderea local a tumorii primare

Durerea toracic determinat de afect. pleural sau invazia structurilor osoase, n cancere periferice; Disfagia prin compresiunea esofagului; Disfonia prin compresiunea sau paralizia nervului recurent. Dispneea prin paralizia nervului frenic. Sindromul Horner (enoftalmie, ptoz palpebral, mioz) prin extinderea tumorii la gg. simpatic cervical inferior. Sindromul Pancoast, prin extinderea unei tumori apicale cu invadarea trunchiului inf. al plexului brahial i interesarea celui de-al 7-lea nerv cervical i a primilor doi nervi toracali (C8-T2), a pleurei i coloanei vertebrale durere de umr, z. scapulare, perete toracic, MS (cu iradiere ulnar), axil, gtuperior de partea respectiv. Radiologic: osteoliza primei i celei de-a doua coaste din vecintatea tumorii.

B) Extinderea local a tumorii primare

Sindromul de ven cav superioar prin extindere mediastinal a tumorii cefalee matinal, vertij, congestie facial, edem al feei, capului, gtului i al extremitilor superioare concomitent cu dilatarea V. Superf. din zon. Exudat pleural prin obstrucie limfatic. Exudat pericardic (la 20% din carcinoamele cu celule mici) cu risc de tamponad. Invadarea cordului (aritmii, insuficien cardiac). Invadarea pulmonar difuz prin limfangit cu dispnee i hipoxemie. Carcinomul bronhioloalveolar se poate extinde transbronic tumor ce crete de-a lungul mai multor suprafee alveolare cu afectarea schimburilor gazoase, producere de sput, dispnee i hipoxemie (insuficien respiratorie).

C) Manifestrile extrapulmonare

Adenopatiile simptome compresive date de gg. mediast. Pot fi interesati gg. prescalenici supraclaviculari i axilari. Metastazele extrapulmonare la 50% n carcinom scuamos, la 80% n adenocarcinom i carcinomul cu celule mari i la 95% din pacienii cu carcinom cu celule mici. Diseminarea extrapulmonar determin simptome caracteristice organului afectat : cerebrale cefalee, deficit neurologic (pareze, mono/ hemiplegie, paralizii ale nervilor cranieni), tulburri de personalitate, epilepsie, sindrom de compresiune medular; osoase dureri i fracturi patologice; hepatice determin disfuncie hepatic, anorexie, dureri epigastrice, obstrucie biliar, icter;

Sindroamele paraneoplazice

Tulburri endocrine, prin secreie hormonal ectopic: sindrom Cushing prin secreie ectopic de ACTH i care evolueaz cu tulburri hidroelectrolitice, n special cu hipokaliemie, n cancerul cu celule mici; hipercalcemie cu hiperfosfatemie prin secreie de PTH; diabet insipid, hiponatremie prin secreie AHD; acromegalie prin secreie ectopic de STH. Osteoartropatia hipertrofic pneumic se ntlnete n 110% din cazuri (de obicei n adenocarcinom) i este o osteit proliferativ subperiostal simetric, cu formare de esut osos subperiostal, aspectul radiologic este de periostit proliferativ la captul distal al oaselor lungi.

Sindroamele paraneoplazice

Tulburri neuromusculare rare (la 1% din cazuri): miastenia si cecitatea retinian ; neuropatia periferic, polinevrita, degenerescena cerebeloas subacut, degenerescena cortical, polimiozita; Tulburri hematologice i de hemostaz la 1-8%: anemie simpl / hemolitic autoimun; eritroblastoza; leucocitoza; trombocitoza; coagulare intravascular diseminat, cu hemoragii; tromboflebita migratorie (Sindromul Trousseau); endocardita trombotic nebacterian cu embolii arteriale. Tulburri dermatologice (manifestri cutanate): Dermatomiozita i acantosis nigricans ( 1%), n adenocarcinom i cancerul cu celule scuamoase.

Clasificarea TNM a carcinomului bronic NSCLC Tx citologie din sput sau secreii bronice, fr evideniere radiologic sau bronhoscopic Tis carcinom in situ T1: Tumor < 3 cm fr contact cu pleura, neproximal la bronhoscopie T2: Tumor >3 cm, extindere la hil, invazia pleurei, atelectazie parial, >2cm de carin T3: Tumora cuprinde peretele, pericardul, diafragmul, pleura mediastinal, atelectazie total; Bronia principal < 2cm de carina principal T4: Tumora cuprinde mediastinul, cordul, vasele mari, traheea, esofagul, carina, coloana; lichid pericardic cu celule maligne

Clasificarea TNM a carcinomului bronic NSCLC

Adenopatii: N0: fr adenopatii; N1: adenopatii hilare peribroniale homolaterale; N2: adenopatie mediastinal homolateral i sub carin; N3: adenopatie mediastinal contralateral: hilar, supraclavicular. Metastaze: M0: fr metastaze; M1: metastaze prezente.

Clasificarea NSCLC MOUNTAINCarcinom ocult Std. 0 Std. I Std. II Std. IIIA Std. IIIB Tx Tis T1-2 T1-2 T1-2 T3 T1-3 T4 T1-4 N N0 N0 N1 N2 N0-2 N3 N0-3 N0-3 M M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1

Std. IV

Carcinomul SCLC-

boal limitat numai unilateral Adenopatii hilare unilaterale, mediastinale, supraclaviculare Lichid limitat, fr celule maligne Boal extensiv alte stadii

SIMPTOME (dependente de localizare i stadiu) - tuse, hemoptizii, dispnee, febr, dureri toacice, apetit , greutate, alterarea strii generale - Infiltrare: parez recurent, sdr. Horner, sdr. Pancoast (sdr. Umr-bra), disfagie, circulaie venoas accenuat

MetastazareaLimfogen precoce Hematogen: SNC, Ficat, suprarenale, oase Diagnostic: - CT craniu - Scintigrafie (de perfuzie) - Cavografie - Mediastinoscopie - Toracoscopie - Toracotomie - Probe respiratorii - Ergometrie

Metastaze cerebrale

Metastaze hepatice

Metastaze osoase (Rx, Scintigarfie osoas)

DIAGNOSTIC

-

Clinic: adenoaptie supraclavicular, stridor Sdr. Paraneoplazic: degete hipocratice, osteoartropatia hipertrofiant, tromboflebita migratorie (Trousseau), miopatii, acanthosis nigricans Sdr. paraneoplazice biologice (ACTH, ADH) Biologic: Ag carcinoembrionar (CEA) Enolaza necrospecific (NSE) SLCL CYFRA 21-1 NSCLC LDH, VSH ACTH, ADH, calcemie

Sdr. paraneoplaziceAcantosis nigricansTromboflebit

Sdr. Pancoast Tobias Sdr. Horner

Compresiune mediastinal pe VCS- cianoz n pelerin

Adenocarcinom form central

Adenocarcinom form central

NSCLC Form periferic

BRONHOSCOPIE

Dg. Diferenial: infiltrat cu alt etiologie ! Tuse cu hemoptizie la persoane > 40 ani TRATAMENTUL NSCLC

Std. I-III: chirurgical Extindere N2T3/4: polichimioterapie neoadjuvant (preoperatorie) T3/4N2: iradiere postoperatorie Inoperabil: radioterapie METASTAZE: Puin chimiosensibile (Ifosfamid, mitomicin, carboplatin) remisie 20% 2-4 luni Supravieuirea la 3 ani < 5% Radioterapie paleativ Tratament paleativ endobronic (pentru stenoz) laser, brahiterapie

Radioterapie

TRATAMENTUL SCLC- Polichimioterapie 4-6 cicluri - ACO (adriamicin, ciclofosfamid, vincristin) - CEF (cisplatin, etoprod, vincristin) - apoi radioterapie PROGNOSTIC - NSCLC: 70% 6% 5 ani - SCLC: 3 luni netratat, 9 luni form extensiv, 13 luni form limitat

PATOLOGIA PLEUREI

PNEUMOTORAXColecie de aer n spaiul pleural

pneumotorax

Pneumotorace deschis

Pneumotorace cu supap

Pneumotorace cu supap

fiziopatologie

EXAMEN RADIOLOGIC

COMPUTERTOMOGRAFIE

TRATAMENT

PIOPNEUMOTORAX

PLEUREZIA

Pleurezie bilateral hemoragic

EXAMEN RADIOLOGIC

EXAMEN RADIOLOGIC

Pleurezie nchistat

COMPUTERTOMOGRAFIE

COMPUTERTOMOGRAFIE

RMN / atelectazie+pleurezie