Curso AO Avances en el Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas

Miguel Mite

Fracturas de diafisis humeral: cuando usar una placa o clavo?Indicaciones y técnicas

FRACTURAS DEL HÚMERO

Conceptos actuales Indicaciones quirúrgicas Planificación Preoperatoria Métodos de estabilización

Conceptos actuales

• 3%. • 20% diafisis húmero. • 33 - 90%

tratamiento conservador.

Demirel M, et al. Interlocking nailing of humeral shaft fractures. A retrospective study of 114 patients. Indian J Med Sci. 2005 Oct;59(10):436-42.

Generalidades

•Exploración Neurovascular Obligatoria

Fracturas abiertas Tercio distal espiral (Holstein - Lewis) Luego de reducción cerrada y manipulación

Shao YC, et al. Radial nerve palsy associated with fractures of the shaft of the humerus: a

systematic review. Acta Orthop 2005;(76):277-9

Neuropraxia

Incidencia: 1.8 – 2.4 %

Recuperación espontánea 70% en 3 meses.

Generalidades

Lin J, Hou SM. Antegrade locked nailing for humeral shaft fractures. Clin Orthop Relat Res. 1999 Aug;(365):201-10.

Retardo de consolidación Pseudoartrosis Infecciones Lesión nerviosa Lesión de hombro y codo.

Generalidades

COMPLICACIONES

Nuila H, Makdissy G, Sauri J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de húmero. Rev Mex Ortop Traum 1999;(4):319-321.

Generalidades

Estudio radiológico

AP y Lateral (incluir dos articulaciones)

La diáfisis del húmero tolera deformidades:

• Angulación hasta 20º • Varo - valgo 30º • Rotacionales 20º • Acortamiento 2 cm.

Nuila H, Makdissy G, Sauri J. Tratamiento quirúrgico de las fracturas diafisiarias de húmero. Rev Mex Ortop Traum 1999;(4):319-321.

Generalidades

CLASIFICACIÓN AO - MULLER

Generalidades

A1 A2 A3

B1 B2 B3

C1 C2 C3

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FRACTURAS DEL HÚMERO

Conceptos actuales Indicaciones quirúrgicas

Indicaciones ABSOLUTAS tratamiento quirúrgico

• Polifracturados. • Fracturas abiertas. • Fracturas bilaterales. • Terreno patológico. • Codo flotante. • Lesiones vasculares. • Lesiones neurológicas. • Seudoartrosis.

Lin J, Hou SM, Hang YS. Treatment of humeral shaft delayed unions and nonunions with humeral locked nails. J Trauma. 2000;48(4):695-703.

FRACTURAS DEL HÚMERO

Conceptos actuales Indicaciones quirúrgicas Planificación Preoperatoria: Posición del paciente Abordajes Mesa ortopédica

Decúbito supino Silla de playa

Planificación preoperatoria

Posición del paciente

Planificación preoperatoria

Abordaje anterolateral

Abordaje anterior (MIO)

Reducción

Localización de la placa

• Reducción Indirecta

Fracturas diafisariasTratamiento

• Reducción Indirecta

Fracturas diafisariasTratamiento

Abordaje lateral

Abordaje lateral transdeltoideo

N. circunflejo

Posición del paciente

Decúbito lateral Decúbito prono

Abordaje posterior

FRACTURAS DEL HÚMERO

Conceptos actuales Indicaciones quirúrgicas Planificación Preoperatoria Métodos de estabilización

Métodos de estabilización

Placas DCP, LC-DCP

LCP Clavos IM

Anterógrado Retrógrado

Fijadores externos

Placas DCP

• DCP ancha/estrecha 4.5 mm

• 6 a 8 corticales

• Técnica exigente

Lin J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation.

J Trauma. 1998 May;44(5):859-64.

Generalidades

• Fijación única con tornillos de compresión no soportan fuerzas de deslizamiento en flexión y torsión.

• Fracturas transversas u oblicuas cortas se estabilizan con compresión axial.

Romers P, et al. AO principles of fracture management humerus shaft. New York AO Publishing 2000;91-305.

Generalidades

• La fijación se refuerza con tornillo de compresión a través de la placa y la fractura.

Romers P, et al. AO principles of fracture management humerus shaft. New York AO Publishing 2000;91-305.

DCP

• Consolidación: 96 - 100 % • No unión: 0 - 7 % • Infección: 0 - 6 % • Parálisis radial: 0 - 5 % • Arco movimiento: codo.

Lin J. Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation.

J Trauma. 1998 May;44(5):859-64.

DCP Desventajas

Abordajes extensos

Compromiso vascular por contacto placa-hueso.

Aflojamiento de tornillos en hueso osteoporotico.

Romers P, et al. AO principles of fracture management humerus shaft. New York AO Publishing 2000;91-305.

LCP Locking Compression Plate

El nuevo estándar de Osteosíntesis con placas

Unicortical, Estabilidad angular, Autoperforantes, Mejor anclaje

Compresión, Angulación tornillos, Moldeo de placa, Contacto limitado

LCP Ventajas

LCP Ventajas

De abierto.. DCP

A MIPO…LCP

Consolidación

De directa ….…a indirecta

✓Politraumatizados ✓Fracturas segmentarias ✓Fracturas bilaterales ✓Codo flotante ✓Fracturas patológicas ✓Pseudoartrosis

Farragos AF. Complications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review. J Orthop Trauma. 1999 May;13(4):258-67.

CLAVOS INTRAMEDULARES BLOQUEADOS A CIELO CERRADO

✓Consolidación: 85 - 95 % ✓No unión: 5 - 15 % ✓Infección: 0 - 2 % ✓Lesión neurológica: 0 - 3 % ✓Arco Movimiento: 6 - 37 %

Farragos AF. Complications of intramedullary nailing for fractures of the humeral shaft: a review. J Orthop Trauma. 1999 May;13(4):258-67.

CLAVOS INTRAMEDULARES BLOQUEADOS

Ventajas

✓Conservan la vascularización ✓Menor sangrado ✓Brindan estabilidad axial ✓ Presentan resistencia a la torsión ✓Se utilizan en hueso osteopénico

✓ Conservan la longitud ✓Dan estabilidad rotacional ✓Deben bloquearse proximal y

distalmente ✓ Abordaje proximal y distal

Ventajas

Decúbito supino Silla de playa

EIM anterogrado: Posición

Abordaje lateral transdeltoideo

N. circunflejo

Punto de inserción del clavo

Determinación

Diámetro Longitud

Punto de inserción del clavo

Montaje del clavo

Reducción cielo cerrado

Comprobación de la profundidad

Pasos para la compresión axial

1 2

43

Caso - 12 C2

P.op 16 sem.

Caso 12 - C2

EIM retrogrado: Posición

Decúbito lateral Decúbito prono

Abordaje retrogrado

Punto de inserción

3.24.5

8.5

30º

Caso 12 - A3

Abordaje retrógrado

ConclusionesActa Orthop. 2006 Apr;77(2):279-84.

Compression plating versus intramedullary nailing of humeral shaft fractures--a meta-analysis. Bhandari M, Devereaux PJ, McKee MD, Schemitsch EH. Department of Clinical Epidemiology, McMaster Univerisity, Ontario, Canada. bhandam@mcmaster.ca

3 estudios, 155 pacientes, riesgo de reoperación con placa es bajo en relación al clavo (0.26 pacientes 95%).

Las lesiones del hombro fueron menores con placa (0.010 pacientes 95%).

Conclusiones

Ventaja de clavos intramedulares.

Técnica quirúrgica mínimamente invasiva.

Mejores resultados.

J Trauma. 1998 May;44(5):859-64.

Treatment of humeral shaft fractures with humeral locked nail and comparison with plate fixation. Lin J. Department of Orthopedic Surgery, National Taiwan University Hospital, Taipei. jin@ha.mc.ntu.edu.tw

ConclusionesJ Trauma. 2002 Oct;53(4):733-7.

Fixation stability of comminuted humeral shaft fractures: locked intramedullary nailing versus plate fixation. Chen AL, Joseph TN, Wolinksy PR, Tejwani NC, Kummer FJ, Egol KA, Koval KJ.

Tanto el clavo como la placa ofrecen iguales resultados de estabilización.

EIM es ideal en polifracturados.

Para llevar a casa

•Las fracturas diafisarias del húmero son un reto quirúrgico.

•La selección del implante y planeamiento operatorio, son fundamentales.

•Movilización precoz ofrece enormes beneficios al paciente.

Para llevar a casa

• Debemos preferir técnicas con mínima invasión y que brinden estabilidad.

• Los clavos cerrojados a cielo cerrado son una buena opción para las fracturas diafiarias.

• La fijación intramedular significa: ventajas biológicas y biomecánicas.

Para llevar a casa

•Las placas tienen vigencia en las fracturas diafisarias, articulares y yuxtaarticulares.

•Debemos decidir la mejor opción para el paciente, dependiendo de la experiencia y sistema que domine el cirujano.