238 diabetique

Hypoglycémie chez le diabétique

Hypoglycémie item 238

P. CORBONNOIS – [email protected] Diabétologie, Maladies Métaboliques et de la Nutrition, CHU de Nancy

Hypoglycémie chez une patiente diabétique

•  Une femme de 75 ans est traitée pour un diabète connu depuis 10 ans par Metformine (biguanides) et Daonil (Gliclazide)

•  Un matin, à 10 h, elle fait un malaise en faisant ses courses : elle est adressée en urgence à l'hôpital.

•  A l'arrivée aux urgence, la patiente est très confuse, elle répond de façon inintelligible aux questions. La réponse motrice ne se fait qu’à la douleur et non sur ordre…

•  Vous réalisez rapidement une glycémie capillaire que vous retrouvez à 0,32 g/l !...

Q1) Quelle thérapeutique mettez vous en place immédiatement ?


Q1) Quelle thérapeutique mettez vous en place immédiatement ? Réponse : Perfusion immédiate de Glucosé 30%


Traitement du coma hypoglycémique –  Hospitalisation : risque d’hypoglycémie récurrente –  Le coma hypoglycémique provoqué par les sulfamides hypoglycémiants doit être

traité par injections intra-veineuses de 2 à 3 ampoules de Glucosé hypertonique à 30%

–  Pose d'une perfusion de Glucosé à 5% ou à 10 % prolongée pendant au moins

24 heures, au débit adapté en fonction des contrôles de la glycémie capillaire (environ litre / 12 heures) •  Objectif glycémique = 1.50 g/l

–  Le recours au Glucagon est déconseillé en raison de son effet insulino-sécréteur

risquant d'aggraver l'hypoglycémie déjà provoquée par l'hypersécrétion d'insuline –  Arrêter le sulfamide en cause, en cas d'association à l'acarbose retardant la

digestion et l'absorption des disaccharides, il est recommandé d'administrer en cas d'hypoglycémie sévère, du glucose et non du saccharose

•  Cette patiente est diabétique de type 2 depuis une dizaine d’années. •  Ses autres antécédents sont une HTA et une obésité •  Elle ne contrôlait pas ses glycémies car n’avait pas de lecteur •  Est réalisé aux urgences un bilan biologique qui retrouve :

-  une créatinine à 17 mg/l soit une clairance à 32 ml/min -  une HbA1c à 6,2 % (VN : 4 à 5,6 %) -  K+ = 4,5 mmol/l, Na+ = 136 mmol/l, Cl- = 101 mmol/l -  NFS : anémie à 9,5 g/dl,normocytaire


•  L’examen clinique est sans particularité, le poids est de 86 kgs pour 1,63 m •  Elle vit seule depuis le décès de sont mari il y a un an, elle sort peu, semble

quelque peu déprimée •  Son traitement habituel comporte :

-  un régime hypocalorique, hypoglucidique mal suivi, -  PROPRANOLOL (Avlocardyl) 40 mg : 4 comprimés/jour en 2 prises,

-  GLIBENCLAMIDE (Daonil) 5 mg : 1 comprimé le matin, midi et soir

-  METFORMINE (Glucophage) 1000 : 1 comprimé le matin, midi et soir

-  LOPRIL (Captripril) 25 mg : 1 cp matin et soir


Q2) Selon vous, est-ce que cette patiente devrait avoir un lecteur de glycémie ? -  NON, elle n’a pas de traitement par insuline -  NON, les lecteurs sont pris en charge uniquement chez les diabétiques de type

1 et non chez les diabétiques de type 2 quelques soit leur traitement -  OUI, tous les diabétiques, type 1 comme type 2, devraient avoir un lecteur pour

leur permettre de surveiller leur glycémie -  OUI, les diabétiques de type 2 sous sulfamides hypoglycémiants et / ou insuline

devraient avoir un lecteur car ils sont à risque d’hypoglycémie potentielle -  Aucune de ces propositions n’est juste


Q3) Quels sont les facteurs qui pourraient expliquer la survenue de ces hypoglycémies chez cette patiente? -  L’activité physique -  L’insuffisance rénale -  Des erreurs diététiques -  L’association médicamenteuse avec l’Avlocardyl -  L’association médicamenteuse avec le Lopril

-  La dénutrition


Q4) Vous reme,ez donc en ques2on le traitement an2-‐diabé2que oral actuel de la pa2ente… -‐  Seuls les sulfamides hypoglycémiants sont responsable de l’hypoglycémie de ce,e

pa2ente, on peut donc garder les biguanides

-‐  Seuls les biguanides sont responsables de l’hypoglycémie de ce,e pa2ente, on peut donc garder les sulfamides hypoglycémiants

-‐  Sulfamides et biguanides sont responsable de ce,e hypoglycémie : les 2 classes thérapeu2ques sont à interrompre

-‐  Devant un HbA1c basse (6,2%) , on peut garder ces 2 classes thérapeu2ques mais il faut en diminuer la posologie (en passant à un seul diamicron et en diminuant la MeOormine à 500 mg x 2 / j)

-‐  Aucune des ces proposi2ons n’est correcte


Q4) Vous reme,ez donc en ques2on le traitement an2-‐diabé2que oral actuel de la pa2ente… -‐  Seuls les sulfamides hypoglycémiants sont responsable de l’hypoglycémie de ce,e

pa2ente, on peut donc garder les biguanides

-‐  Seuls les biguanides sont responsables de l’hypoglycémie de ce,e pa2ente, on peut donc garder les sulfamides hypoglycémiants

-‐  Sulfamides et biguanides sont responsable de ce,e hypoglycémie : les 2 classes thérapeu2ques sont à interrompre

-‐  Devant un HbA1c basse (6,2%) , on peut garder ces 2 classes thérapeu2ques mais il faut en diminuer la posologie (en passant à un seul diamicron et en diminuant la MeOormine à 500 mg x 2 / j)

-‐  Aucune des ces proposi2ons n’est correcte

Vrai en l’absence d’insuffisance rénale

FAUX

FAUX

FAUX : insuffisance rénale


Glucose (G) I I

I

I

I

G

G

G G

G

G

G G

Déficit de sécrétion d’insuline

ã production hépatique de [G]

Défaut d’action de l’insuline insulinorésistance

Tissu adipeux

Foie

Pancréas

Glucose

Insuline

Glucose Muscle ä captation et

utilisation [G]

ä captation et utilisation [G]

ä stockage acides gras

ã libération acides gras

Les causes fondamentales du DT2

Glucose (G) I

I

I

I

I

G

G

G G

G

G

G G

Tissu adipeux

Foie

Glucose Muscle

Pancréas

Glucose

Insuline

Glitazones ä de l’insulinorésistance

périphérique

Biguanides ä production hépatique de [G]

Les médicaments du diabète de type 2

Inh. α glucosidases ä Absorption glucides

Sulfamides ã sécrétion d’insuline

Glinides

GLP-1 Inh. DPP-IV

ã sécrétion d’insuline ä sécrétion glucagon

Insuline

Hypoglycémie du diabétique de type 2 traité par hypoglycémiants oraux (1)

–  Fréquence et gravité •  Incidence annuelle : évaluée à 2 / 10.000 •  Hypoglycémies graves sont rares •  Mais si coma : (ACCORD, ADVANCE)

–  5% de décès, 5% de séquelles cérébrales –  Terrain d’élection

•  Sujet âgé de plus de 65 ans (VADT) •  Insuffisant rénal et patient dénutri

–  Prolongation de l’hypoglycémie •  En raison de la durée d’action des sulfamides •  Durée d’action > demi-vie plasmatique •  Nadir glycémique :

–  18h et 1h du matin –  Défauts de perception des symptômes neuro-végétatifs d’alerte


–  Insuffisance rénale sévère •  Renoncer aux sulfamides à demi-vie longue •  Intérêt des glinides : Si clairance de la créatinine > 15 ml/min •  Contre-indication aux biguanides

–  < 60 ml/min. : demie-dose ; < 30 ml/min. : arrêt total –  Pas de recommandation spécifique sur l’âge chronologique

–  Personnes très âgées •  Association de médicaments dangereux •  Privilégier l’insulinothérapie (+/- infirmière à domicile)

–  Intoxication alcoolique •  Aiguë, mais aussi chronique (insuffisance hépato-cellulaire)


–  Béta-bloquants et hypoglycémie •  β- non cardio-sélectifs ä glycogénolyse et néoglucogenèse •  Ne suppriment que les palpitations

–  Association médicamenteuse potentialisatrice •  Daktarin, Bactrim, fibrates, dextropropoxyphène

–  Modalités de prescription •  Débuter à la posologie la plus faible : paliers toutes les 4 semaines •  Information auprès du patient et de son entourage

Q5) la pa2ente est donc hospitalisée dans le service de diabétologie pour poursuite de la prise en charge de son hypoglycémie et modifica2on thérapeu2que. Elle arrive dans le service vers 23h. La dernière prise de DAONIL remonte au ma2n et elle a qui,é les urgence à 21h30 avec une glycémie après ressucrage à 2,02 g/L -‐  Quasi nulle : la dernière prise de DAONIL remonte à bientôt 12h -‐  Faible : la dernière prise de DAONIL remonte à bientôt 12h et la pa2ente a une

glycémie à 2,01 g/l -‐  Importante : il faudra surveiller ses glycémies nocturnes toutes les 2 heures environ -‐  Très importante : une perfusion de G5% est posée en plus d’une surveillance

glycémique nocturne toutes les 2 heures environ


Q6) en reprenant l’interrogatoire, le lendemain, vous découvrez que votre patiente a pris depuis plusieurs jours des anti-inflammatoires non stéroïdiens pour des lombalgies. En quoi cette prise médicamenteuse peut-elle avoir jouer un rôle sur l’apparition de l’hypoglycémie?

- Les AINS induisent des insuffisances rénales aiguës fonctionnelles, qui peuvent diminuer l’élimination des sulfamides

- Les AINS induisent une compétition au niveau de la liaison de l’albumine et augmentent la fraction libre des sulfamides dans le sang

- Les AINS induisent une insuffisance hépatocellulaire modérée qui peut altérer le métabolisme des sulfamides

- Les AINS ont un effet hypoglycémiant propre en stimulant la libération de l’insuline

- Toutes les propositions sont justes


Q7) L’HbA1c était à 6,2%. Quels sont selon vous les facteurs pouvant influencer le dosage de l’HbA1c chez cette patiente ? - L’insuffisance rénale chronique

- Les hypoglycémies répétées

- L’anémie

- L’âge

- L’interaction médicamenteuse induite par le bétabloquant

- L’interaction médicamenteuse induite par l’IEC


•  Au cours de l’hospitalisa2on, vous modifiez le traitement hypoglycémiant de votre pa2ente : les an2-‐diabé2ques oraux actuels sont interrompus et vous décidez d’introduite un traitement associant : -‐ répaglinide (NOVONORM®) 1mg à chaque repas -‐ une injec2on d’insuline glargine (LANTUS®) en commançant à 10 unités le soir

•  Vous me,ez en place une IDE à domicile qui réalisera l’injec2on d’insuline et adaptera la posologie à la glycémie à jeun

•  Un lecteur de glycémie est également prescrit


Q8) Quels conseils donnez vous à la pa2ente pour prévenir les hypoglycémies lorsqu’elle retournera à domicile ? -‐  Il est nécessaire d’avoir toujours sur soi de quoi se ressucrer -‐  La LANTUS® ne doit pas être injectée en cas de jeûne ou maladie

intercurrente (type gastro entérite aiguë) empêchant la pa2ente de manger -‐  Le NOVONORM® ne doit pas être pris en cas de jeûne ou maladie

intercurrente (type gastro entérite aiguë) empêchant la pa2ente de manger -‐  Le NOVONORM® ne doit être pris que si le repas con2ent des glucides -‐  Toutes les proposi2ons sont justes


Hypoglycémie du diabétique insulino-traité (1) •  Equilibre glycémique et risque hypoglycémique

–  Corrélation avec l’hémoglobine glyquée •  jusqu’à 5 épisodes / semaine pour HbA1c < 7% •  Fréquence élevée ≥ 4 épisodes / semaine

–  Risque de séquelles •  limité si hypoG < 0,20 g/l ne dépasse pas 2 heures •  plus marqué chez la personne âgée ou compliquée (ischémie)

–  Mortalité •  très faible, < 1% sur une période de 40 ans de traitement

–  Altérations des fonctions cognitives •  risque cumulatif à long terme : spéculatif (encéphalopathie)

–  Risque traumatique (++)

Doses d’insuline

Activité physique

Diététique Aliments

Inadéquation entre doses d’insuline, apports glucidiques et activité physique

Hypoglycémie du diabétique insulino-traité (2) •  Autres facteurs de risque hypoglycémique

–  Hypoglycémie et instabilité glycémique •  Pancréatite chronique calcifiante

–  Associe déficit insulino-sécrétoire et défaut de sécrétion de glucagon

•  Patients avec neuropathie végétative digestive (gastroparésie : hypoG postprandiales)

–  Déficit de la contre-régulation •  Absence de réponse du glucagon •  Insuffisance hypophysaire, surrénalienne : PEA de type 2

–  Défaut de perception •  Principal facteur d’hypoglycémie grave •  Concerne environ 20% des patients •  Favorisé par la fréquence des hypoglycémies

–  Lipodystrophies •  Résorption de l’insuline plus rapide possible

Lipodystrophies

Indications d’hospitalisation d’une hypoglycémie

Q9) Quels sont les critères d’hospitalisation suite à une hypoglycémie ?

-  En cas d’hypoglycémie persistant au-delà de 2 heures malgré un

re-sucrage correct -  En cas de vomissements empêchant l’alimentation -  En cas de troubles neurologiques associés (convulsions) -  En cas de TS à l’insuline ou aux ADO -  Sujet âgé (+/- vivant seul)


Indications d’hospitalisation d’une hypoglycémie

Q9) Quels sont les critères d’hospitalisation suite à une hypoglycémie ?

-  En cas d’hypoglycémie persistant au-delà de 2 heures malgré un

re-sucrage correct -  En cas de vomissements empêchant l’alimentation -  En cas de troubles neurologiques associés (convulsions) -  En cas de TS à l’insuline ou aux ADO (prise en charge

psychiatrique) -  Sujet âgé (+/- vivant seul) = Critères de gravité

d’une hypoglycémie


Le traitement et la prévention de l’hypoglycémie pour les diabétiques (1)

D’après les recommandations de l’ALFEDIAM

• Si la glycémie se situe entre 0,80 et 0,50 g/l prendre des aliments à effet hyperglycémiant moyen (pour 15 à 20 gr de glucides) : - 1 banane de taille moyenne - 1 fruit (pomme, poire, orange) - 2 rems - 3 gâteaux secs type petits beurre - 1 gros bretzel - 1 briochette individuelle type « pitch » ou « petit pain au lait » - 1 gâteau individuel de 30 g type « mini savane », « captain’choc » … - 30 g de pain avec une portion de beurre ou fromage ou jambon - 2 biscottes avec une portion de beurre ou fromage - 1 paquet individuel de chips (30 g) - 2 madeleines Ces aliments sont classés des moins caloriques aux plus caloriques. En cas de prise de poids ou d’excès de poids, choisir les moins caloriques

D’après les recommandations de l’ALFEDIAM Si la glycémie est inférieure à 0,50 g/l et que la personne est capable d’avaler sans fausse route Si impossibilité de mesurer la glycémie et que la personne est capable d’avaler sans fausse route : prendre des aliments à effet hyperglycémiant rapide puis lent (pour 15 à 20 gr de glucides) Aliments à effet hyperglycémiant fort 3 morceaux de sucre 1 cuiller à soupe de confiture 1 brique de 20 cl de jus de pomme ou d’orange (éviter le raisin) 1 verre à moutarde de soda (limonade, coca, orangina ...) en excluant les boissons "light" et les boissons au fructose 1 barre individuelle de pâte de fruit

PUIS Prendre des aliments à effet hyperglycémiant moyen (pour 15 à 20 gr de glucides) : Voir liste colonne précédente



Si la personne est incapable d’avaler ou si elle a perdu connaissance, recourir à l’injection de Glucagen en sous cutanée ou intramusculaire. Le Glucagen peut être réalisé par une personne de l’entourage du diabétique. Arrêt ou retrait de la pompe ATTENTION, le Glucagen :

•  a un effet limité chez la personne présentant une insuffisance hépatique •  ne suffit pas SEUL en cas d'absorption d’alcool appeler le médecin en urgence.

Lorsque la personne a retrouvé sa conscience et est capable d’avaler, donner des sucres complexes.

•  1 grosse banane •  ou 6 petits gâteaux secs, •  60 g de pain ou 4 biscottes et 1 portion de fromage •  ou 3 rogerons REM •  2 briochettes de type « pitch » ou pain au lait


Recommandations :

Ne pas forcer à boire ou à manger une personne incapable d’avaler ou ayant perdu connaissance

Le resucrage est à adapter en fonction des objectifs glycémiques individualisés

Pour la personne âgée, le resucrage est systématique en cas de symptômes hypoglycémiques

S’assurer que le patient a sur lui en permanence :

* Sa carte de diabétique précisant son traitement

* A portée de main (poche) 3 morceaux de sucre (15 g de glucides)



Mesures diététiques en cas d’effort ou de sport

CONSOMMER AVANT L’EFFORT 12 heure à 1 heure avant un effort physique,

1 collation de 20 g de glucides

240 190 160 140 140 135 110 110 85

25 20 23 20 20 23 20 20 20

14 8

5.5 6 2 2 2 2 --

3 10 4 2

10 6 3 3 1

2 madeleines 40 g pain + 30 g fromage 1 pain au lait type « pitch » 5 TUC 40 g de pain + 40 g jambon 20 g céréales + verre lait 12 écrémé 1 gros Bretzel (25 g) 30 g Petits Beurres (4) 1 fruit (pomme-poire)

Cal GL L P

CONSOMMER PENDANT L’EFFORT 20 g de ‘sucres’ toutes les 30 mn en cas d’effort soutenu

70 80 85 90 80

105 105 90 90

100 95 115 140 130 140 135 155

18 20 20 22 15 22 22 15 15 16 13 15 22 20 20 20 18

-- -- -- -- 2 2 2 3 3 4

3.5 6 6 6 7 5 9

1 verre de 15 cl de Coca 1 brique de 20 cl de jus d’orange 30 g fruits sec (dattes, raisin…) Pâte de fruits 1 barre 1 barre Grany banane Fruitolu 1 sachet de 2 barres Barre céréales Gerblé 1 barre 30 g 1 barre de l’effort Ovomaltine de 20 g Danko fraise 1 barre Pâte d’amande (Gaylord Hauser) 1 barre de 25 g Iso Star 1 barre de 20 g 1 barre Pepito Balisto 2 barres de 20 g Mars 12 grosse barre de 60 g Raider 12 grosse barre de 60 g Grany Heudebert 1 gâteau de 35 g Chocolat 30 g

Cal GL L

CONSOMMER APRES L’EFFORT

Une collation de 20 g de glucides

Contrôler la glycémie 1 heure et 2 heures après l’effort

•  ajouter une collation si la glycémie reste < 0,65 g/l

Doubler la ration de glucides ‘féculents’ au repas qui suit un effort violent ou prolongé

•  apport régulier de glucides

Diminuer la dose d’insuline intermédiaire ou lente (le soir)

•  Eviter l’hypoglycémie nocturne

238 diabetique

Documents