2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南血脂异常管理指南

------ 亮点与精髓亮点与精髓

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2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS 血脂异常管理指南发表血脂异常管理指南发表

20112011 年年 66 月月 2828 日日

欧洲心脏病学会（欧洲心脏病学会（ ESCESC ）和欧洲动脉粥样硬）和欧洲动脉粥样硬

化学会（化学会（ EASEAS ））

首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南

主要亮点主要亮点

取消“血脂合适范围”的描述取消“血脂合适范围”的描述 ,, 强调根据危险分强调根据危险分

层指导治疗策略；层指导治疗策略；

既往指南： 关于“血脂合适水平”的描既往指南： 关于“血脂合适水平”的描述述

NCEP ATP Ⅲ(2004)NCEP ATP Ⅲ(2004) 中国成人血脂异常防治指南 中国成人血脂异常防治指南 (2007)(2007)

TCTC LDL-C LDL-C HDL-C TG HDL-C TG

合适范围 <200 <130 ≥40 <150 <200 <100 ≥60 <150

边缘升高 201-239 130-159 150-199 201-239 130-159 150-199

升高 ≥ 240 ≥160 >60 ≥200 ≥240 160-189 ≥200

新近的血脂指南 ( 包括 2009 加拿大指南和 2011 ESC/EAS 指南 ) 均没有既往指南中 ( 包括 2004 NCEP ATP Ⅲ 和 2007 中国指南 ) “ 血脂合适水平”的描述；

这源于近年来血脂水平“分层管理”观念的深入人心

主要亮点主要亮点

取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；

干预靶点多样化，但干预靶点多样化，但 LDL-CLDL-C 仍是首要目标，仍是首要目标， HDHD

L-CL-C 不作为干预靶点；不作为干预靶点；

2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS 指南对于血脂干预靶点的推荐指南对于血脂干预靶点的推荐推荐意见 证据等级

LDL-C 是首要治疗靶点 Ⅰ/A

若其他血脂指标情况不明，可考虑将 TC 作为治疗靶点 Ⅱa/A

在治疗高 TG 过程中，可评估 TG 水平 Ⅱa/B

混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或 CKD 患者， Non-HDL-C 可作为次要干预靶点

Ⅱa/B

Apo B 可作为次要干预靶点 Ⅱa/B

HDL-C 不作为干预靶点 Ⅲ/C

Apo B/Apo AⅠ 和 non-HDL-C/HDL-C 不作为干预靶点 Ⅲ/C

主要亮点主要亮点

取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治疗策略；

干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标， HDL-C 不作为干预靶点；

极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更低；

各指南危险人群的描述各指南危险人群的描述

NCEP ATP Ⅲ(2004)

中国指南 (2007) 2011 ESC/EAS

极高危 1.CVD 合并 多个主要危险因素 2.ACS

ACS 或缺血性心血管病合并糖尿病

CVD 、 T2DM 、 T1DM合并靶器官损害、中重度CKD 、 SCORE 评分 >10%

高危 CHD 或 CHD等危症

CHD 或 CHD 等危症，或 10 年危险性 10%-15%

单项危险因素显著升高 ( 如血脂异常和重度高血压 ) 5%≤SCORE 评分 <10%

中危 ≥2 个危险因素 10 年风险 <10%

10 年危险性5%-10%

1%≤SCORE 评分 <5%

低危 0-1 个危险因素 10 年危险性 <5% SCORE 评分 <1%

各指南目标值对比各指南目标值对比

NCEP ATP Ⅲ(2004)

中国指南 (2007) 2011 ESC/EAS

极高危 LDL-C < 1.8mmol/L (70 mg/dL)

LDL-C <2.07mmol/L (80 mg/dL)

LDL-C <1.8mmol/L (70 mg/dL) 和 / 或 LDL-C 下降 >50%

高危 LDL-C <2.59mmol/L (100 mg/dL)

LDL-C <2.59mmol/L (100 mg/dL)

<2.59mmol/L (100 mg/dL)

中危 LDL-C <3.37mmol/L (130mg/dL)

LDL-C <3.37mmol/L (130mg/dL)

<3.0mmol/L (115mg/dL)

低危 LDL-C <4.14mmol/L (160mg/dL)

LDL-C <4.14mmol/L (160mg/dL)

临床常见人群危险程度及目标值对比临床常见人群危险程度及目标值对比

ACSACS

指南指南 危险程度 危险程度 LDL-CLDL-C 目标 目标

2004 NCEP 2004 NCEP 极高危极高危 <100mg/dL<100mg/dLATP ⅢATP Ⅲ 指南 指南 (( 可选可选 70mg/70mg/

dL)dL)

20072007 中国指南 极高危 中国指南 极高危 <80mg/dL<80mg/dL

2011 ESC/ 2011 ESC/ 极高危 极高危 <70mg/dL<70mg/dLEASEAS 指南指南 (1.8mmol/L)(1.8mmol/L)

和和 // 或或 LDL-CLDL-C 下降下降 >50%>50%

稳定性冠心病、稳定性冠心病、 T2DMT2DM 、卒中、卒中

指南指南 危险程度 危险程度 LDL-CLDL-C 目标 目标

2004 NCEP 2004 NCEP 高危高危 <100mg/dL<100mg/dLATP ⅢATP Ⅲ 指南 指南

20072007 中国指南 高危 中国指南 高危 <100mg/dL<100mg/dL

2011 ESC/ 2011 ESC/ 极高危 极高危 <70mg/dL<70mg/dLEASEAS 指南指南 (1.8mmol/L)(1.8mmol/L)

和和 // 或或 LDL-CLDL-C 下降下降 >50%>50%

164164 项他汀类药物研究荟萃分析：不同剂量他汀降项他汀类药物研究荟萃分析：不同剂量他汀降低低 LDL-CLDL-C 幅度比较幅度比较

5mg5mg 10mg10mg 20mg20mg 40mg40mg 80mg80mg

阿托伐他汀阿托伐他汀 37 %37 % 43%43% 49%49% 55%55%瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 38%38% 43%43% 48%48%

辛伐他汀辛伐他汀 23 %23 % 27%27% 32%32% 37%37%

氟伐他汀氟伐他汀 10 %10 % 15%15% 21%21% 27%27% 33%33%

洛伐他汀洛伐他汀 21%21% 29%29% 37%37% 45%45%

普伐他汀普伐他汀 15 %15 % 20%20% 24%24% 29%29% 33%33%

** 瑞舒伐他汀在中国最大剂量为瑞舒伐他汀在中国最大剂量为 20mg20mg

低低 LDL-CLDL-C 水平耐受良好水平耐受良好

LDL-CLDL-C 低至低至 25-60mg/dL25-60mg/dL 足够满足生理需足够满足生理需要要

LDL-C<80mg/dLLDL-C<80mg/dL 的动物一般不发生动脉的动物一般不发生动脉粥样硬化粥样硬化

家族性低家族性低 BB 脂蛋白血症患者整个生命期间脂蛋白血症患者整个生命期间的的 LDL-CLDL-C 都非常低，但却能长寿都非常低，但却能长寿

主要亮点主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层

指导治疗策略 干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标， HD

L-C 不作为干预靶点 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更低 生活方式干预是基础，但对高危 / 极高危人群启动

药物治疗更积极

2011 ESC/EAS2011 ESC/EAS 指南：启动干预的指南：启动干预的 LDL-CLDL-C切点切点

总体 CV 风险 LDL-C 水平(SCORE)% <70mg/dL 70-100mg/dL 100-155mg/dL 155-190mg/dL >190mg/dL <1.8mmol/L 1.8-2.5mmol/L 2.5-4.0mmol/L 4.0-4.9mmol/L >4.9mmol/L<1 无须血脂干预 无须血脂干预 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 如果不能控制 考虑药物治疗

≥1, <5 生活方式干预 生活方式干预 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 如果不能控制 如果不能控制 如果不能控制 考虑药物治疗 考虑药物治疗 考虑药物治疗

>5, <10 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 或高危 考虑药物治疗 考虑药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗

≥10 或 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 生活方式干预， 极高危 考虑药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗 立即启动药物治疗

MI 患者，无论基线 LDL-C 水平，均启动他汀治疗

新指南 新指南 vs. vs. 既往指南：既往指南：高危高危 // 极高危人群取消极高危人群取消 LDL-CLDL-C 启动值启动值

ACS

指南 启动值

2004 NCEP LDL-C<100mg/dLATP Ⅲ 指南 可考虑

2007 中国指南 LDL-C ≥80mg/dl

2011 ESC/ 立即启动 EAS 指南

稳定性冠心病、稳定性冠心病、 T2DMT2DM 、卒中、卒中

指南 启动值

2004 NCEP LDL-C ≥100mg/dlATP Ⅲ 指南 (<100mg/dl 可考虑 )

2007 中国指南 LDL-C ≥100mg/dl

2011 ESC/ 均可考虑药物治疗EAS 指南 ( 若 LDL-C ≥100mg/dl ，

立即启动药物治疗 )

指南推荐源于冠心病人群的探索指南推荐源于冠心病人群的探索他汀种类 基线 LDL-C 水平

PROVE IT 阿托伐他汀 106 mg/dL

TNT 阿托伐他汀 98 mg/dl

4S 辛伐他汀 187 mg/dl

LIPID 普伐他汀 150 mg/dl

CARE 普伐他汀 139 mg/dl

主要终点事件：全因死亡，心梗，需要住院的不稳定性心绞痛、血运重建

（随机分组后至少 30天）和脑卒中即使 LDL-C 水平正常的患者，他汀治疗依然获益！

主要亮点主要亮点 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治

疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标， HDL-C 不

作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危 / 极高危人群启动药物治

疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议

糖尿病患者糖尿病患者的治疗推荐的治疗推荐推荐意见

证据等级所有 T1DM 合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降 LDL-C ( 至少 30%) Ⅰ/A作为一线治疗 ( 直至药物联合治疗 )

T2DM 合并 CVD 或 CKD 患者，或无 CVD 但年龄超过40 岁存在一个或多个其他 CVD 危险因素或有靶器官 Ⅰ /B损害证据的患者，推荐的 LDL-C 目标水平为<1.8mmol/L(70mg/dL) ；非 HDL-C 水平为 <2.6mmol/L(100mg/dL) ， apoB<80mg/dL 作为次要目标

所有 T2DM 患者均推荐将 LDL-C<2.5mmol/L(100mg/dL) 作为首要目标。非 HDL-C 水平为 <3.3mmol/L Ⅰ/B(130mg/dL) ， apoB<100mg/dL 作为次要目标

ACSACS 患者患者的治疗推荐的治疗推荐

鉴于临床研究和荟萃分析均支持常规早期启动强化他汀治疗

推荐 ACS 入院后 1-4天内即启动大剂量他汀治疗， LDL-C 治疗目标值 <1.8mmol/L(70mg/dl)。

PCIPCI 人群人群的治疗推荐的治疗推荐 在既往未接受他汀治疗的稳定性心绞痛和 ACS 患者中， PCI术前短期阿托伐他汀治疗能降低 MI 程度。

近期 ARMYDA 研究结果显示，接受 PCI术的患者，即使术前长期服用他汀管理稳定性心绞痛或 ACS 风险，术前大剂量阿托伐他汀负荷治疗也能降低围术期MI 发生

故而推荐即使对已接受他汀治疗的患者，也应建立 PCI术前常规给予负荷剂量他汀治疗的策略

卒中患者卒中患者 ((一级预防和二级预防一级预防和二级预防 )) 的治疗推荐的治疗推荐

推荐意见 证据等级 对高风险的患者推荐给予他汀治疗达到目标值 Ⅰ /A对于有其他 CVD 表现的患者推荐给予他汀治疗 Ⅰ /A非心源性缺血性卒中或 TIA 患者均推荐给予他汀治疗 Ⅰ /A

他汀在卒中一级预防中有确切获益，但其他降胆固醇治疗的作用尚不明确 ----- 这提示他汀的获益不仅与降胆固醇相关

他汀治疗不仅能预防卒中再发，还能预防冠心病事件 对粥样硬化血栓来源的缺血性卒中，他汀治疗获益最大

中重度中重度 CKDCKD 患者患者的治疗推荐的治疗推荐 (GFR 15-89mL/min/1.(GFR 15-89mL/min/1.73m73m22))

推荐意见 证据等级

CKD 是冠心病等危症，降 LDL-C 是主要目标 Ⅰ /A

降低 LDL-C 可降低 CKD 患者的 CVD 风险，因此应当被推荐 Ⅱ a /B

他汀被推荐用于适度延缓肾功能减退，从而预防发展到 Ⅱ a /C需透析治疗的终末期肾病

鉴于他汀对病理性蛋白尿 (>300mg/d) 的有益作用，对 2-4 Ⅱ a /B期 CKD 患者应考虑使用他汀

对中重度 CKD 患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗 Ⅱ a /C应使 LDL-C<1.8mmol/L (70mg/dL)

CKDCKD 患者他汀治疗剂量调整建议患者他汀治疗剂量调整建议

GFR(mL/min/1.73m2)

30-90 <30 <15

阿托伐他汀 不需调整 不需调整 不需调整普伐他汀 不需调整 不需调整 不需调整

辛伐他汀 不需调整 严重肾病患者初始剂量 5mg/d

洛伐他汀 不需调整 GFR<30 ， >20mg/d 的剂量应谨慎使用

氟伐他汀 不需调整 严重肾病者应谨慎使用

瑞舒伐他汀 不需调整 GFR<30初始剂量 5mg/d ，不能超过 10mg/d

他汀引起转氨酶升高发生率低他汀引起转氨酶升高发生率低 接受起始剂量和中等剂量他汀治疗，肝酶升高 >3ULN 的

比率 <1%, 但使用高剂量则达 2%-3% 服用他汀者 ALT/AST 升高常呈一过性，继续用药 70%

患者可自然恢复，不良影响则多发生在用药后 1-3 个月 同时伴有肝肿大、黄疸、直接胆红素升高、凝血酶原时间延长，提示肝脏毒性发生

常属于特异质反应

美国脂质协会他汀安全性评估建议美国脂质协会他汀安全性评估建议

无需常规监测肝功能，但是……

需监测肝炎的临床症状：黄疸、疲乏、无力等

考虑用总胆红素及其分类，而非单纯转氨酶反映肝功能

如发现明显肝脏损伤的客观证据，立即停药

若治疗期间发现单纯性、无症状转氨酶升高 1-3ULN之间，不必停用他汀

他汀引起肌酶升高他汀引起肌酶升高

他汀治疗期间，大多数 CK 升高属于良性，有重要临床意义的 CK 升高罕见

CK增加但不伴肌无力等其他肌损害证据，并不能说明他汀引起了肌损害

出现肌无力或肌痛时，即使 CK正常也提示他汀诱发肌损伤

NLANLA 关于肌肉系统与他汀安全性的推荐关于肌肉系统与他汀安全性的推荐

1. 他汀治疗过程中任何时间出现肌肉症状或 CK 升高，应努力排除其他原因。如体力活动增加、创伤、意外事件、感染等

2. 对于肌病易感的高危患者（如老年人、他汀与增加肌毒性的药物联用），应进行基线 CK测定

3.由于具有临床重要性的 CK 显著性升高罕见，并且通常与体力活动或其他原因有关，因此对于无症状者不必常规测定 CK

4.接受他汀治疗的患者应被告知有关肌肉症状的危险性，特别是计划进行剧烈而持久耐力训练的尤应注意

5. 对于出现症状的患者应测定 CK ，以利于判定肌损害的危险及便于决定是否继续他汀治疗或改变剂量

6. 对于出现不可耐受肌肉症状伴或不伴 CK 升高患者，排除其他病因后，应停止他汀治疗。一旦症状消失，可重新使用原有或不同的他汀同一剂量或较低剂量

7.肌肉症状可以耐受或无症状患者，同时 CK<10ULN 可以继续他汀治疗（以原有剂量或减量），肌肉症状可以作为停药或延续治疗的临床指导

8. 发生横纹肌溶解患者（ CK>10000IU/L 或 CK>10ULN伴血清肌酐升高），应停止他汀治疗，必要时需住院进行静脉内水化治疗，一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险 -获益情况

小结小结 取消“血脂合适水平”的描述，强调根据危险分层指导治

疗策略； 干预靶点多样化，但 LDL-C 仍是首要目标， HDL-C 不

作为干预靶点； 极高危人群界定更加宽泛， LDL-C 目标值更低； 生活方式干预是基础，但对高危 / 极高危人群启动药物治

疗更积极； 针对不同临床情境提出更具体的治疗建议

更积极、更实用

谢 谢！谢 谢！