ENFERMEDAD PORREFLUJO

GASTROESOFÁGICO

Introducción

o Eventos aislados de reflujo gastroesofágico se consideran fisiológicos

o El reflujo se vuelve patológico cuando este se hace persistente, frecuente o duradero

o La hernia hiatal por si sola no origina síntomas de reflujo tiene que afectarse el EEI

Clasificación.

RGE

o RGE fisiológico

o ERGE reflujo gastroesofágico erosivo

o ERNE reflujo gastroesofágico No erosivo

Definición

“Presencia de contenido gástrico y / o duodenal en el esófago que no es precedido de vómito y / o eructos”

Definición.

o Reflujo gastroesofágico.o Flujo retrógrado de contenido gástrico hacia

el esófago.o Enfermedad por reflujo gastroesofágico

(ERGE).o Aquella en la que el paciente presenta

disminución de la calidad de vida debido directamente a los síntomas del reflujo o que tiene riesgo de complicaciones físicas.

Definición.

ERNE = Enfermedad por reflujo No erosiva endoscópicamente negativa

o Aquella en la que el paciente con ERGE, endoscópicamente no tiene lesiones visibles en la mucosa esofágica (erosión o ulceración) ni esófago de Barret.

o Pero tiene síntomas y se demuestra por pH

Fisiología.

Episodios de reflujo normal en personas sanas.o frecuentes durante y después de las

comidas.o duración <5 minutos, o excepcionalmente >10 minutos.o sin complicaciones.o raros en las noches

Fisiología.

o Barrera “anatómica” antirreflujo.o Aclaramiento esofágico,

o aclaramiento de volumen. o aclaramiento residual.

o Barrera fisiológica, o preepiteliales.o epiteliales.o postepiteliales.

Barrera “anatómica” anti reflujo.

E.E.I. Diafragma. Ligamento

freno-esofágico.

Diafragma

Ligamentofreno-esofágico

EEI

Aclaramiento esofágico.

o La capacidad del esófago para eliminar el material refluido o retenido.

o Tiene dos fases,o aclaramiento de volumen.o aclaramiento residual.

Fase de aclaramiento de volumen,o se expulsa prácticamente todo el contenido

esofágico.

Fase de aclaramiento del ácido residual,o se neutraliza el ácido presente en el pequeño

remanente que queda de la fase anterior.

Aclaramiento esofágico.

Barreara fisiológica

HCO3-HCO3

-

HCO3-HCO3

-

HCO3- Na+ K+H+ Na+

HCO3- H+

H+

pH 2pH 3

HCO3-

H+ H+

Capa acuosa H+ H+

NutrientesO2

defensaPre epitelial

defensaepitelial

defensaPost epitelial

Fisiología.

oFactores preepiteliales

oFactores epiteliales

oFactores postepiteliales

oPoca importancia defensiva.

oCapa de moco.oBicarbonato.oCapa acuosa.

oEstructurales:oMembranas celulares.oComplejos intercelulares.

oFuncionales:oTransporte epitelial.oTampones intra e intercelulares.oProliferación de la capa basal.

oFlujo sanguíneo.

oHCO3, O2 y nutrientes.

oArrastre y dilución de H+.

Barrera esofágica.

Factores defensivos

o Esofago intrabdominal (3-5 cm)o EEI COMPETENTE (15 mmhg)o Resistencia natural de la mucosao Peristálsis primariao Aclaramiento esofágico o (salivación + peristálsis 2aria)

Fisiopatología

Disfuncióndel EEI

Hipotoníabasal

Relajacionestransitorias

Incompetencia de la barrera antireflujo

Reflujo patológico

Falla de Factores anatómicos

Factoresdefensivos

Factoresagresivo

s

H+ pepsina

enz.pan. bilis

aclaramiento

barreramucosa

no ERGE ERGE

sin esofagitis con esofagitis

Fisiopatología.

Normal. ERGE.

Aclaramiento de volumen. (fase 1)Peristálsis.

Ondas normales. Ausentes o débiles.

Aclaramiento residual.Salivación. Sueño, edad. Reflejo esófago-salival.

Enfermedades.

Tiempo total(fase 1 + fase 2). 2-3 minutos 4-5 minutos

Barrera esofágica.

Fisiopatología

Agente Mecanismo Implicación en la ERGE

ÁcidoDirectoQuemadura

Agentes lesivos principales, participan en el 90% de la ERGE.

PepsinaDirectoProteólisis

Bilis

DirectoAcción detergenteIndirectoAumenta la retrodifusión H+ Limitada capacidad lesiva en

ausencia de ácido.

TripsinaDirectoProteólisis

Factores lesivos.

Fisiopatología.

H+

pepsina

bilis,enzimas

pancreáticas

< peristaltismo< salivación

distensión

> presiónIntra adbominal

Aumento delasRT del EEI

embarazoascitis

tumores

Fisiopatología

o Aumento de reflujos nocturnos.o Vaciamiento gástrico lento.o Sustancias que modifican la presión del

EEI.o Hernia hiatal.o Situaciones clínicas relacionadas con la

ERGE.

Factores agresivos

o Relajaciones transitorias de EEIo pH DE MATERIAL REFLUIDO

o ÁCIDO = ph < 4o ALCALINO = ph > 7o Mixto

o # de episodios de reflujoo Duración del episodio de reflujoo Retardo vaciamiento gástrico

Fisiopatología. Hernia hiatal.

vaciamientodisminuido

reflujoprecoz

alteración de losmecanorreceptores

desplazamientodel ligamento

frenoesofágico

alteracióndel diafragma

EEIintratorácico

¿reservoriode ácido?

Hernia hiatal NO ES SINÓNIMO de ERGE

ERGE

ERGE

Patologíabronquial

SíndromeZollinger-

Ellison

Esclerodermia

Gestación

Cirugíaesofágica

Cirugíagástrica

Situaciones clínicas relacionadas.

Fisiopatología

Estimuladores de Rt EEI: acetilcolina hidroxitriptamina histamina colecistoquinina angiotensina motilina gastrina

Inhibidores de Rt EEI: dopamina noradrenalina glucagon péptido intestinal

vasoactivo somatostatina encefalina

Fisiopatología

Fármacos que favorecen el RGE:o Progesteronao Anticolinérgicos o Antagonistas adrenérgicoso Diacepamo Narcóticos o Bloqueadores de canales de Cao Teofilinao Dopaminao Prostaglandinas

Fisiopatología

o Factores dietéticos Favorecen RGE:o Purinaso Grasaso Chocolate, cafeína, téo Alcoholo Nicotinao Mentao Cítricos

FisiopatologíaAumentan la presión Disminuyen la presión

HormonasGastrinaMotilina

ColescistoquininaEstrógenos/progesteronaGlucagónSomastotatinaSecretina

PéptidosBombesinaL-encefalinaSustancia P

Péptido inhibidor gástricoPIVNeuropéptido Y

Fármacos

Alfa-adrenérgicosAntiácidosMetoclopramidaDomperidonaProstaglandinas F2

Beta-adrenérgicos Antagonistas del calcioBarbitúricosDiazepamDopaminaTeofilina

Alimentos ProteínasGrasaChocolateAlcohol

Manifestaciones clínicas.

o Típicaso Pirosiso Reflujo ácidoo Regurgitacióno Menos Típicaso Eructoso Singultos

Manifestaciones extra esofágicas.

o Torácicos.o Tos crónica,o Bronquitis.o Asma.o Absceso pulmonar.o Dolor precordial.

o Otros.o Sensibilidad dentalo Gingivitis

o ORL.o Laringoespasmo.o Disfonía.o Tos persistente.o Dolor faríngeo.o Disfagia

intermitente.o Odinofagia.o Otitis media.o Carraspeo

ERGE grado A

Según Lundell 1999, publicado con autorización de profesores G Tytgat y J Dent

Una (o más) erosiones de la mucosa, no mayor a 5 mm que no se extiende entre las crestas de dos pliegues

Anatomopatología.

EsofagitisAguda:Neutrófilos en mucosa y ensubmucosa

Complicaciones.

o Estenosis pépticao Esófago de Barrett

Estenosis péptica

Complicación de ERGE crónicaCausa disfagia de tipo mecánicoOpciones terapéuticas:

Dilataciones endoscópicasResección quirúrgica

Estenosis péptica

Gran hernia hiatal

Estenosis

Diafragma

Barrett definición definición actualdefinición actual presencia de epitelio columnarpresencia de epitelio columnar longitud longitud

variable con metaplasia intestinal variable con metaplasia intestinal reemplazando el epitelio escamoso del reemplazando el epitelio escamoso del esófago distalesófago distal

segmento corto (< 3 cm.)  segmento corto (< 3 cm.)   segmento largo (>/= 3 cm.). segmento largo (>/= 3 cm.).

Barrett aspecto

Endoscopia de magnificación

Magnificación + Cromoendoscopia

Anatomopatología.

Barret:Metaplasiaintestinal +infiltradoinflamatorio

tratamiento

tratamiento

IBPs control síntomas ERGE

Estudio cruzado de 5 vías Miner y Katz.DDW 2003

* p = 0.0010† p≤ 0.0001 n = 34

Tiempo (horas) pH>4

11.5 †11.5 †

10.1 †10.1 †

11.8 †11.8 †

12.1*12.1*

15.015.0

0 5 10 15 20

Esomeprazol40 mg

Rabeprazol

20 mg

Omeprazol20 mg

Lansoprazol30 mg

Pantoprazol40 mg

Tratamiento descendente.

IBP a media dosis

Anti-H2 o IBPdosis baja

IBP a dosis normal

IBP a dosis doble

Disminuir hasta encontrar (sin endoscopía) el tratamiento efectivo más barato.

Tratamiento

Intervencionistao Debe ser decidido por especialistao Endoscópicoo Quirúrgico

TX Endoscópicos

ACEPTADOS POR LA FDA*o RADIOFRECUENCIA (RFe)*o GASTROPLASTIA ENDOSCÓPICA*o INYECCIÓN DE BIOPOLÍMERO EN EEIo FUNDUPLICATURA ENDOSCÓPICA

Tx. endoscópico Endocinch

Tx. endoscópico Endocinch

Tx endoscópico Stretta.

Tx endoscópico Stretta.

TX Quirúrgico

TECNICA:

NISSENTOUPETBELSEY MARCK IVOTRAS ( HILL, ETC )