1er curso trombosis y hemostasia martes, 13 de … · paciente ambulatorios en quimioterapia....

Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia

ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER

Nazly Santos Carvajal ICO-Girona

Octubre 2015

1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015

Sala 10, Acadèmia Can Caralleu

•Actividad Avalada por:


• Cáncer es un factor de riesgo independiente para ETV

• Hasta un 20% de paciente con neoplasias presentan TV (4veces la población general)

• Pacientes con cáncer y EVT tiene un riesgo elevado de morbilidad, de recurrencia de TV y sangrado.

• La ETV es la segunda causa de muerte en paciente con cáncer (incrementa 2 a 6 veces la probabilidad de muerte)

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Biologia Factores Riesgo Prevención-ProfilaxisDiagnósticoEstratificar Riesgo

•Prandoni P. et al. Blood 2002•Khorana AA. et al. Thromb Haemost 2007.•Kearon C. et al. Chest 2012•Chew HK. Et al. Arch Intern Med 2006

Inst itut Català d'OncologiaInstitut Català d’Oncologia3


Sørensen HT et al. N Engl J Med 2000;343:1846-1850.


Levitan N. Medicine 1999;78:285-91.



¿Como explicar la mayor incidencia de ETV en pacientes

con cancer?

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CAMBIOS GENETICOS ↑ MOLECULAS RESPONSABLES DE TRANSFORMACION NEOPLASICA Y ACTIVIDAD PROCOAGULANTE

Young, A. et al. (2012) Thrombosis and cancer Nat. Rev. Clin. Oncol.

FACTOR TISULAR

PLAQUETAS

Citoquinas•↑ PAI 1-2•↑ MPs• P-selectina•↑ factores procoagulates•Activación y agregación plaquetar


Estado Hipercoagulabilidad

Daῆo Endotelial

EstasisVenosa

•Postoperatorio•Neoplasia•Anticonceptivos•Embarazo y postparto•Enf iflamatoria intes.

•Inmobilidad, obesidad•Insuf. Cardiaca•Insuf. Venosa•Obstrucción venosa (tumor, obesidad)

•Quimio/inmuno/ radioterapia•Cirugía, trauma•CVC•Ateroesclerosis•Valvulopatia y protesis valvular

•Tratamiento hormonal•Factores crecimiento•Terapia hormonal•Infección•Tipo neoplasia, estadio

Biologia Factores RiesgoPrevenciónProfilaxis

DiagnósticoEstratificar Riesgo


FactoresIntrínsecos del

paciente

TerapiaNeoplasia

•Edad avanzada•Mujer >hombre•Raza: negra+,asiaticos-•Antecedente ETEV/Trombofilia

•Tipo/localización•pancreas,pulmón •Estadio/Histologia•Dx reciente (3-6m)•Obstrucción •Invasiíon vascular

•Quimio/inmuno/radio•Cirugía, trauma•CVC•Postoperatorio•Hospitalización•Hormonoterapia•F. Crecimiento

•ECOG•Comorbilidades (DLP,•Neumo,cardio,nefro...)•Trombo/leucocitosis•Inflamacion/infección •(PCR ↑)




•Recuento•Plaquetar

•Recuento •leucocitos

•P-selectina•soluble

•Dimero D•Frag. F1+2•Protrombina

•Factor VIII

•PCR

•Microparticulas



•Falanga A. The Cancer-Thrombosis.The Hematologist. 2011


Contraindicaciones anticoagulación

Paciente oncológico ingreso médico

Paciente quirúrgicos oncológicos

Paciente con Cateter venoso central

Paciente ambulatorios en quimioterapia

Tratamiento con antiangiogénicos

Biologia Factores Riesgo Prevención- Profilaxis DiagnósticoEstratificar Riesgo


•Contraindicaciones para anticoagulación profilactica o terapeutica

• Evento hemorrágico mayor reciente o a riesgo en organos potencialmente no cotrolables (SNC, intraespinal, pericardica, etc)

• Hemorragia activa mayor : transfusion >2 CH en 24h• HTA maligna y coagulopatia no controlados, <20.000PLT ,• Cirugia mayor reciente con alto riesgo de sangrado <2semanas• Anestesia raquidea/punción lumbar o sangrado SNC <4semanas• Hemorragia crónica que persiste >48h (ulcera gastrica, hematuria..)• Trombocitopenia <50.000 (<30.000 – 20.000???)• Disfunción plaquetar severa (Insuficiencia renal, fármacos,

mielodisplasia….)• Coagulopatia• Alto riesgo de caidas

•NCCN, ESMO, NICE Guidelines.



GUIAS Evidencia PACIENTES ONCOLOGICOS HOSPITALIZADOSESMO 2C 1. Profilaxis famacológica en ingresados x causa médica aguda

y/o elevado riesgo ETEV y/o movilidad reducida en ausencia de contraindicaciones, HBPM, HNF, fondaparinux. (ACCP ≥4 E. PADUA)

2. No profilaxis en hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia.

3. Si contraindicación para anticoagulación x hemorragia activa o alto riesgo hemorragia y alto riesgo ETEV, uso profilaxismecánica. (2C ACCP).Revaluar constantemente las contraindicaciones (NCCN)

4. Al disminuir el riesgo hemorragico y persiste el de ETEV, iniciarprofilaxis farmacológica. (2B ACCP)

5.Ingresados sin factores de riesgo adicionales son candidatos a profilaxis en ausencia de contraindicación (1B ASCO). Ingreso porprocedemientos menores o administración QT profilaxis no de rutina. (ASCO)

ACCP 1B

NCCN 1

SEOM

ASCO 1A

ISTH 1B



GUIA Evidencia PACIENTES ONCOLOGICOS QUIRÚRGICOSESMO 1. Todo paciente oncológico sometido a cirugía mayor debe

recibir profilaxis ETEV con HBPM o HNF, exceptocontraindicación por hemorragia o por alto riesgo de hemorragia. Fondaparinux (NCCN). Incluir laparo, toracotomia y laparoscopia>30min.

2. Iniciar profilaxis en el preoperatorio (moderada ASCO) a dosis de alto riesgo (1A ISTH) y continuar pronto en el postoperatorio.

3.Métodos mecánicos solo en monoterapia si contraindicaciónfarmacológica por hemorragia. (moderada ASCO y 2C ITSH).

4.Combinación de mecanicos y farmacológicos mas eficaz(moderada ASCO).

5.Profilaxis mínimo 7-10d y contemplar su prolongación a 4 semen cirugia pelvica/abdominal (ESMO, 1B ACCP y 2B ISTH, +factores riesgoASCO, SEOM y NCCN)

ACCP 1B

NCCN 1

SEOM

ASCO 1A

ISTH 1A



Ninguna guía recomienda profilaxis de manera sistematica.

ITSH guía recomienda:-Implantacion el lado derecho-Yugular-Punta localizada en unión de vena cava y aurícula derecha.

PACIENTES PORTADORES DE CATETER VENOSO CENTRAL



•ITSH. ACCP guías.


Estudio observacional incidencia de ETV (TVP y EP) de 6% a 12 meses.78% de estos eventos ocurren en el paciente ambulatorio21% antecedente de ingreso en el último mes.

Es necesario identificar pacientes de alto riesgo.

Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia



•Khorana AA et al. Blood 2011;118 abstract 674.


GUIAS PACIENTES CON ANTIANGIOGENICOS Evidencia

ACCPASCOITSHNCCN

Pacientes con MM en tratamiento combinado con talidomina/lenalidomina + quimioterapia y/o corticoidesdeben recibir tromboprofilaxis con AAS o HBPM (Bajoriesgo) y con HBPM (alto riesgo)

2C


•Modificado de Dr. Javier Trujillo. Patologia Trombotica



Khorana AA. Cancer and coagulation. Am J Hematol:87; 2012

•BeneficioETV sintomatica (0.7 vs 2.1% HR 0.32) y EP no 5fatal (0.6 vs 1.1% HR 0.41)No diferencia en sangrado: relevante (2.8 vs 2.2) y mayor (1.2 vs 1.1)• No diferencias significativas en la supervivencia.

•Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia


•Predicción riesgo ETEV en pacientes oncológicos en quimioterapia

Biologia Factores Riesgo Prevención Profilaxis DiagnósticoEstratificar Riesgo

•Khorana et al. Blood 2008. Modificado por Dr Javier Trujillo.


GUIAS Evidencia PACIENTES AMBULATORIO EN QUIMIOTERAPIAESMO 2C 1.Considerar tromboprofilaxis no factores de riesgo definidos.

2. Considerar tromboprofilaxis si: ETEV previa, inmovilización, tratamiento hormonal, antioangiogenicos y bajo riesgo sangrado.(2B ACCP).

3. Considerar tromboprofilaxis si Khorana ≥3 (NCCN).

4. Identificar pacientes de alto riesgo, Khorana modelo útil (SEOM)

5. Considerar tromboprofilaxis en pacientes seleccionados no factores de riesgo definidos (ASCO).

6. Considerar profilaxis si: N. pancreas avanzado y bajo riesgode sangrado (1B ISTH). N. pulmón avanzado y bajo riesgosangrado. (2B ISTH).

ACCP 2B

NCCN -

SEOM

ASCO -

ISTH 1B



• TVP síntomas enmascarados• No cuadro clínico específico TEP:-Disnea súbita vs progresiva vs asociada a esfuerzo vs autolimitada vs .. dolor torácico..

Diagnóstico diferencial fundamental:-Apoyo en escalas de probabilidad vs experiencia del profesionalWells y Ginebra +/-DimeroD: no validadas en pacientes oncológicos y DD no útil (↑falsos positivos vs ↑cut-off?? )-Siempre técnicas de imagen: Eco-doppler y AngioTAC métodos elección (Dx complicaciones asociadas)Gammagrafía (IR grave y alergia al contraste) o RMN




•Medicina Clínica, Vol. 144 extraordinario 1.Enero/2015.


Modelo POMPE-C Escala RIETEFC >100 lpm Metástasis, +4ptsDistrés respiratorio Inmovilización, +2ptsSaO2 Edad >80a, +1ptFrecuencia respiratoria Historia ETEV, +1ptSind. Confusional FC ≥ 100lmp, +1ptNo reanimable (RCP) TAS, +1ptEdema unilateral Eis Peso <60Kg, +1ptIMCwww.studymaker.com/ projects/pompe/index.phpMortalidad a 30d

<2pts bajo riesgo0-4% a 30d



•RIETEValidado en pacientes Oncológicos


Hestia:1.Hemodinamicamente estable?2.Necesaria fibrinolisis?3.Hemorragia activa o elevado riesgo de hemorragia?4.Requiere >24h de Oxigenoterapia para SaO2>90%?5.Diagnóstico de TEP bajo tratamiento anticoagulante?6.Dolor que requiere analgesia EV?7.Requiere Ingreso por razón social o médica x mas de 24h?8.Filtrado glomerular >30ml/min?9.Tiene insuficiencia hepatica grave?.10.Esta embarzada?11.Historia de trombocitopenia inducida por heparina?

•CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: “’NO” a a todas las preguntas

•Paciente con cancer y TVP/TEP (Siragusa.et al)1. Deterioro clínico por comorbilidades de base?2. Enfermedad que requiere hospitalización?3. Mal cumplimiento?4. Hemorragia activa o alto riesgo de hemorragia?5. Insuficiencia renal6. Anemia aguda7. Dolor que requiere administrar opiáceos

•Paciente oncologico TVP/TEP sintomatica e incidental (Font, et al) •1.Presión arterial <100mmHg•2.SaO2 <90% o pO2 <60mmHg•3.Hemorragia activa•4.Trombocitopenia <50.000/µl•5.Insuficiencia renal •6.Insuficiente soporte social•7.Mal cumplimiento terapéutico•8.Hay otro criterio de ingreso de acuerdo con el médico tratante

•Estudio EPIPHANY




CONSLUSIONES• No se dispone de estudios aleatorizados en pacientes

oncológicos ingresados en profilaxis, las recomendaciones son extrapolaciones.

• Todas las guía recomiendan uso de profilaxis en paciente ingresado y quirúrgico en ausencia de contraindicaciones.

• La prevención farmacológica debe mantenerse durante todo el ingreso, quirúrgicos (7-10d mínimo) considerando su prolongación al alta en función de las características del paciente, quirúrgicos de alto riesgo 4semanas.

• En paciente ambulatorio en quimio se deberían aplicar las escalas de riesgo (Khorana) y en alto riesgo discutir con el paciente la necesidad de profilaxis.

• Fármaco de elección heparina especialmente HBPM.25


ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA Y CANCER

Nazly Santos Carvajal

Octubre 2015

1er Curso Trombosis y Hemostasia Martes, 13 de Octubre de 2015

Sala 10, Acadèmia Can Caralleu

•Actividad Avalada por:


• Are there any safety and efficacy data on the prevention of recurrent VTE in the palliative care of patients with advanced end-stage cancer?

• Is the development of thrombosis in a cancer patient prognostic?

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•Nature medicine volume 16 number 8 August 2010



PACIENTES CON ASPARAGINASA

Marcada depleción de proteinas (procoagulantes, anticoagulantes, fibrinoliticas)Hipofibrinogenemia marcada asintomática y deficit severo antitrombinaBalance protromboticoETEV en senos intracraneales y extremidades superiores


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