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DIRECTORIO
COMISIÓN EDITORIAL
Dr. Omar Vega Mejía Dr. Ismael Solano Aquino Dr. Luis Ernesto Escamilla Cidel
CONSEJO DIRECTIVO 2018-2020
Dr. Omar Vega Mejía PRESIDENTE
Dr. Daniel Medécigo Costeira Dr. Luis Ernesto Escamilla Cidel
SECRETARIO TESORERO
Dr. Ismael Solano Aquino Dr. Ricardo René Ibarra Velasco VOCAL DE COMISION CIENTIFICA VOCAL DE ACCION POLITICA
Dra. Miriam Veras Hernández Dr. Héctor Barrera Vera VOCAL COMISIONES ESPECIALES VOCAL COMISIONES ESPECIALES
CONSEJO DE VIGILANCIA Dr. Juan José Trujillo Fandiño Dr. Guillermo Baños Aparicio Dr. Juan Pablo Castro González
PRESIDENTE SECRETARIO VOCAL
CONTENIDO
Editorial
I
Mensaje del presidente Dr. Omar Vega Mejía
1
Reconstrucción mandibular secundaria a resección de granuloma central de células gigantes. Reporte de un caso Luis Ernesto Escamilla Cidel, Ismael Solano Aquino, Ricardo René Ibarra Velasco
3
Glosectomía Parcial en Paciente con Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Reporte de un caso. Daniel Medécigo Costeira, Eduardo Varela Ibáñez, Lourdes Montserrat Ángeles Muñoz, Iris Lucero Montiel García , Zuimang Yineth Vargas Fernández
14
Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico. Presentación de dos casos clínicos Héctor Barrera Vera, Gabriela Paulina Larraza Olmedo
27
Adenoma pleomorfo de paladar. Reporte de caso Omar Vega Mejía, Diana L. Tejada Gutiérrez
35
Instrucciones para los autores
Vol. 1. 1ª. Edición. Julio-Diciembre 2018. p.p.1-2
1
Mensaje del Presidente
Es para mí un honor presentar la primera
edición de este boletín científico de
nuestra Asociación Hidalguense de
Cirugía Oral y Maxilofacial A.C.
(AHCOMAC), el cual se denominará
“Boletín Científico de la Asociación
Hidalguense de Cirugía Oral y
Maxilofacial”.
En primer lugar, quiero hacer mención de
todos los conocimientos adquiridos a
través de cada uno de los maestros de las
diferentes escuelas de nuestra muy
amada especialidad, que
incansablemente se encargaron de
transmitirnos, así como su valiosa
experiencia, a todos y cada uno de los que
hoy integramos esta noble y joven
AHCOMAC. Es de agradecer
infinitamente toda la base de esos
conocimientos que con mucha dedicación
consiguieron todos nuestros maestros a
través de la historia de la Cirugía Oral y
Maxilofacial Mexicana y que siempre nos
han transmitido con el genuino interés en
pro de nuestro bienestar, conocimientos
con un elevado nivel de procesamiento
invaluable, el cual nos ha proporcionado
una plataforma y que sin duda alguna nos
ha hecho el camino más fácil.
La AHCOMAC es un gremio joven, que
nació en el año 2011, siendo fundada
legalmente el 23 de mayo del 2012
mediante la escritura pública número
1124, protocolizada notarialmente, todo
esto a partir de la inquietud y consenso de
un grupo de Cirujanos Orales y
Maxilofaciales que hemos prestado
nuestro servicio en el Estado de Hidalgo,
con el objetivo de mantener lazos de
unión, buscando como fin común ante
todo la Educación Médica Continua y por
supuesto tanto la actualización constante,
como el compartir grupalmente y
transmitir nuestros conocimientos y
experiencias. Siendo una tarea que
embarga paciencia, cautela, prudencia y
atención, la cual, siempre se ha tenido
que disfrutar independientemente del
choque de ideas; de esta manera lo he
notado y así lo he vivido con todos y cada
uno de mis compañeros y amigos que
hemos decidido conformar esta noble
asociación.
Vol. 1. 1ª. Edición. Julio-Diciembre 2018. p.p.1-2
2
El correr del tiempo nos ha enseñado a
cubrir nuestras necesidades, los tiempos
actuales nos exige sobre todo a los que
estamos inmersos y dedicados a la salud,
a mantener el conocimiento desarrollando
así la conjunción técnico-científica para
generar destrezas y dar solución a
nuestros retos; por este motivo, tanto la
propia sociedad como nuestros
organismos reguladores de nuestro
actuar moral-profesional nos demandan
estar trabajando constantemente y
avalarlo con el trabajo diario; una de esas
áreas la ha determinado el Comité
Normativo Nacional de Consejos de
Especialidades Médicas A.C., es la
“Actividad Como Investigador”, es por
esto que al paso de 6 años de trabajo esta
noble asociación (AHCOMAC), después
de haber sido beneficiados y contar con
la asesoría de quienes lideran y
representan los consejos directivos de
nuestro Consejo Mexicano de Cirugía
Oral y Maxilofacial A.C. así como de la
Asociación Mexicana de Cirugía Bucal y
Maxilofacial Colegio, nos hemos decidido
a compartir nuestras experiencias
mediante la difusión científica, por ello
hemos creado el “Boletín Científico de la
Asociación Hidalguense de Cirugía Oral y
Maxilofacial“ dependiente de la
AHCOMAC.
Tomando en cuenta el sentir de todos y
cada uno de los socios agremiados a esta
noble AHCOMAC y en representación de
ellos, me complace presentar en el marco
del 6º. Congreso Internacional de la
AHCOMAC el primer volumen de este
boletín científico, deseando con mucho
entusiasmo, sea una herramienta que
transmita y comparta las experiencias del
día a día de cada uno de nosotros siempre
buscando el beneficio gremial y
enriqueciendo a la base científica
universal. Así mismo, contribuya a servir
de ejemplo a las siguientes generaciones
por venir, ante todo buscando el bien
común, conservando los valores y límites
que todo esto ha generado.
¡Por el desarrollo de nuestro gremio!!!
Muchas Gracias.
Dr. Omar Vega Mejía
Presidente. AHCOMAC.
2018-2020.
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
3
Vol. 1, 1ª Edición•Julio-Diciembre 2018•pp. 3-13
Reconstrucción mandibular secundaria a resección de
granuloma central de células gigantes. Reporte de un
caso
Luis Ernesto Escamilla Cidel*, Ismael Solano Aquino§, Ricardo René Ibarra Velasco**
Resumen
El granuloma central de células gigantes (CGCG) es una lesión ósea benigna poco
común que ocurre en la mandíbula y el maxilar. El comportamiento clínico de CGCG
varía desde un aumento de volumen asintomático de crecimiento lento hasta una
lesión agresiva que presenta dolor, destrucción ósea local, reabsorción de la raíz y
desplazamiento de los dientes. Las opciones terapéuticas han variado
enormemente a lo largo de los años. Se han descrito tratamientos no quirúrgicos
con interferón alfa (α-IFN), calcitonina y corticosteroides, y sus beneficios pueden
ser dignos de consideración. La cirugía se considera el tratamiento tradicional y
sigue siendo el más aceptado, sin embargo, en la literatura no todos los autores
están de acuerdo sobre el tipo de cirugía que se debe realizar. Aunque la resección
en bloque proporciona la tasa de recurrencia más baja, solo unos pocos informes
de casos individuales describen el uso de esta técnica seguida de reconstrucción
con injertos óseos autólogos. Se presenta el caso de un paciente femenino de 64
años de edad la cual fue sometida a resección en bloque de un GCCG el cual se
extendía por todo el cuerpo mandibular, cuyo defecto se reconstruyó mediante el
uso de injerto óseo autólogo combinado con, hueso liofilizado y plasma rico en
factores de crecimiento. Actualmente con evidencia de integración adecuada del
injerto sin datos de recurrencia.
Palabras Clave: Granuloma centras de células gigantes, injerto, reconstrucción.
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
4
Abstract
Central giant cell granuloma (CGCG) is an uncommon benign bony lesion that
occurs in the man- dible and maxilla. The clinical behaviour of CGCG ranges from a
slow-growing asymptomatic swelling to an ag- gressive lesion that presents pain,
local bone destruction, root resorption and tooth displacement. Therapeutic options
have varied greatly over the years. Non-surgical treatments with alpha interferon (α
-IFN), calcitonin and corticosteroids have been described and their benefits may be
worthy of consideration. Surgery is considered the traditional treatment and it is still
the most accepted one, however in the literature not all authors agree on the type of
surgery which should be performed. Although en bloc resection provides the lowest
recurrence rate, only a few single case reports describe the use of this technique
followed by reconstruction with autogenous bone grafts. This article documets a
case of a 64-year-old female patient who underwent en bloc resection of a GCCG
that extended throughout the mandibular body, the defect was reconstructed using
autologous bone graft combined with lyophilized bone and plasma rich in growth
factors. Currently with evidence of adequate integration of the graft without
recurrence data.
Keywords: central giant-cell granuloma, graft, reconstruction
*Cirujano maxilofacial adscrito al hospital general del ISSSTE, Pachuca, Hidalgo
§ Cirujano Maxilofacial, práctica privada
** Cirujano maxilofacial adscrito al hospital general del ISSSTE, Pachuca, Hidalgo
Introducción
El granuloma central de células gigantes
(GCCG) es una lesión ósea benigna poco
común que ocurre en el maxilar y la
mandíbula, ocupando aproximadamente
un 7% de todos los tumores benignos de
los maxilares1. La Organización Mundial
de la Salud lo define como una lesión
intraósea consistente en tejido celular
fibroso que contiene múltiples focos de
hemorragia, agregados de células
gigantes multinucleadas y
ocasionalmente trabéculas de hueso
esponjoso2. La apariencia histológica del
GCCG es similar a la de los tumores
pardos, asociados al hiperparatiroidismo,
el cual debe ser excluido en el diagnostico
mediante análisis de laboratorio
pertinentes. La verdadera naturaleza del
GCCG se mantiene en controversia
considerable en la literatura 3,4,5.
El GCCG aparece usualmente en niños o
jóvenes adultos, en un 75% de los casos
antes de los 30 años de edad, aunque
puede presentarse en cualquier edad 4,
con predominancia en sexo femenino en
un rango de 2:1 6,7,8.
En la literatura, las lesiones en el maxilar
se presentan en la región anterior
mientras que, en la mandíbula, a lesiones
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
5
parecen distribuirse equitativamente
anterior y posteriormente8.
Las manifestaciones clínicas del GCCG
van desde un crecimiento óseo lento
hasta una lesión agresiva que presenta
dolor, destrucción ósea localizada,
rizólisis de órganos dentarios
involucrados o desplazamiento dental4,
9,10.
Choung et al. Delimitaron los criterios a
utilizar para clasificar las lesiones como
agresivas y no agresivas11. Las lesione
agresivas se caracterizan por una o más
de las siguientes características: dolor,
parestesia, rizólisis, crecimiento rápido,
perforación de corticales y alto grado de
recurrencia posterior a curetaje
quirúrgico4,9,10.
Las lesiones agresivas se han encontrado
en su mayoría en pacientes jóvenes5.
Histológicamente no hay un criterio
estricto para diferenciar entre lesiones
agresivas y no agresivas, sin embargo, el
número y volumen de las células gigantes
en comparación con otros componentes
de la lesión es un indicativo del
comportamiento cínico 11,12.
El GCCG es una lesión no reparativa que
crece y destruye el tejido circundante si no
es tratada. Las opciones terapéuticas han
variado a través de los años y realizando
una revisión de la literatura encontramos
una falta de consenso ante esta entidad
patológica. En el 2007 Lange et al. reportó
un exhaustivo análisis de las modalidades
de tratamiento13.
Los tratamientos no quirúrgicos como alfa
interferón (α-IFN), calcitonina y
corticosteroides, han sido descritos y sus
beneficios deben ser tomados muy en
cuenta. Como se menciona por Lange, los
resultados obtenidos mediante terapia
médica aun no tienen el alcance al control
de la lesión como el tratamiento quirúrgico
y sin duda la cirugía es necesaria cuando
la terapia medicamentosa falla13.
El tratamiento quirúrgico se considera el
tratamiento tradicional y hasta la fecha el
más aceptado, sin embrago en la
literatura no todos los autores están de
acuerdo con el tipo de cirugía. El curetaje
ha sido asociado con una tasa baja de
recurrencia en lo que concierne a lesiones
pequeñas. En caso de recidiva se recurre
al curetaje más la osteotomía periférica y
resección ósea3. Algunos autores
proponen extender márgenes de
seguridad mediante un fresado usando
fresas de diamante14. Sin embargo,
Eisenbud et al.3,15 indican que el curetaje
con osteotomía periférica todavía no es el
tratamiento más seguro para CGCG,
especialmente en lesiones agresivas.
Aunque la resección en bloque es el
tratamiento que hasta ahora ofrece el
mínimo riesgo de recurrencia. Y solo
algunos casos reportan el uso de esta
técnica y la reconstrucción inmediata
mediante injerto de cresta iliaca con una
evolución adecuada, e incluso un
seguimiento de hasta 10 años sin
recurrencia y con posterior rehabilitación
con implantes16,17,18.
Presentación del caso clínico
Femenino de 64 años de edad la cual
cursa con hipertensión arterial y diabetes
mellitus tipo II en control,
hiperparatiroidismo primario,
neurofibromatosis 1, hemitiroidectomía
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
6
secundaria a adenoma paratiroideo
condicionando hiperparatiroidismo
primario, curetaje maxilar por granuloma
central de células gigantes en dos
ocasiones, parcialmente edéntula. Con
valores de laboratorio Calcio: 6.5 mg/dL,
fosfatasa alcalina: 56U/L, fosforo:
5.4mg/dL, PTH: 197.2. La cual se
presenta al servicio de Cirugía
Maxilofacial del Hospital General del
ISSSTE, en Pachuca, Hidalgo. Refiriendo
aumento de volumen en mandíbula la cual
se constata en el examen clínico con una
tumoración ósea en la porción central
mandibular extendiéndose desde región
correspondiente a primer premolar
derecho hasta canino izquierdo.
En radiografía panorámica se observó
lesión osteolítica radiolúcida de contorno
irregular, con aparentes tabiques
radiopacos en su interior, extendiéndose
desde porción correspondiente a primer
molar izquierdo hasta segundo molar
derecho con expansión de corticales de
predominio en zona central mandibular
(Fig. 1).
Fig. 1 Radiografía preoperatoria
Se planificó posteriormente el
procedimiento quirúrgico
correspondiente, que consistió́ en la
resección en bloque y en la rehabilitación
mandibular. Se realizó dicha resección a
nivel de borde posterior de cuerpo
mandibular bilateralmente (Fig. 2), se
adaptó placa de titanio de reconstrucción
del sistema 2.4 (Fig. 3), fijándola a ramas
mandibulares, simultáneamente se tomó
injerto de cresta iliaca bilateral para la
reconstrucción del defecto óseo (Fig. 4),
los cuales se adaptaron y fijaron a placa
de titanio mediante tornillos y alambre
(Fig. 5), se complementó mediante injerto
óseo particulado combinado con hueso
liofilizado cadavérico e hidroxiapatita más
plasma rico en factores de crecimiento,
logrando rellenar adecuadamente las
zonas de poco afrontamiento óseo, se
colocó membrana de plasma para la
oclusión de dicho injerto. Se realiza sutura
por planos con poliglactin 910 3-0 para
planos profundo y nylon 4-0 para planos
superficiales.
Fig. 2 Resección mandibular
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
7
Fig. 3 Placa de reconstrucción del sistema 2.4
Fig.4 Injerto de cresta iliaca
Fig. 5. Adaptación del injerto a la placa de reconstrucción
La paciente evolucionó favorablemente
en el postoperatorio inmediato (Fig. 6), y
actualmente (1 año después) se
encuentra en control mostrando datos de
integración adecuada del injerto sin
evidencia de recurrencia de la lesión.
Fig. 6 Control radiográfico postoperatorio inmediato
Discusión
Jaffé acuñó el término “Granuloma
reparativo de células gigantes” para
describir lesiones que creía que
representaban una respuesta a una
hemorragia intraósea por un trauma en
los maxilares19. Otros investigadores
prefirieron el termino de granuloma
central de células gigantes para describir
esta lesión debido a la falta de
antecedente de trauma y tejido
reparativo20,21. Se encontró que la
mayoría de estas lesiones son más
destructivas que reparativas y en la
mayoría de los casos la progresión clínica
de la lesión no coincidía con un proceso
reparativo.
La naturaleza del GCCG se mantiene en
especulación y controversia,
normalmente no es considerada una
lesión odontogénica22. Se ha sugerido
que podría ser una lesión inflamatoria,
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
8
una lesión reactiva, un tumor verdadero o
incluso una lesión endócrina1,11,19. Existe
una teoría a cual sugiere que el GCCG
pertenece al espectro de lesiones
mesenquimales proliferativas vasculares
primarias de los maxilares23,24. Tal como
se reporta, el nivel bajo de volumen
vascular medio (VVM) del factor de
crecimiento vascular endotelial (VEGF) y
el factor de crecimiento básico de
fibroblastos (bFGF) en los vasos
sanguíneos implica poca actividad
angiogénica, que contradice las
descripción del GCCG como una lesión
vascular proliferativa22.
El GCCG se presenta comúnmente en
niños o jóvenes adultos, con
aproximadamente 75% de los casos en
menores de 30 años de edad, pero puede
aparecer en cualquier rango de edad4.
Varios autores reportan un rango similar
de aparición, algunos con una media de
29.8 años con 60% de aparición en
menores de 3025, otros con una media de
23 con 64% de aparición en menores de
304,6. Hasta con reportes de 89% por
debajo de los 50 años de edad3.
Las mujeres son más afectadas que los
hombres en un rango de 2:14,11. Mas del
70% de los GCCG se presentan en la
mandíbula y menos del 30% en maxilar
con preferencia de la porción anterior de
ambas estructuras óseas7,11. Debido a las
características anatómicas del maxilar, la
presentación, el diagnostico, progreso,
manejo, y pronostico del GCCG maxilar
es diferente de las lesiones mandibulares,
la naturaleza del hueso esponjoso del
maxilar y sus delgadas corticales,
permiten a la lesión expandirse más
rápido en maxilar que en mandíbula26.
Las características radiográficas del
GCCG son variables y pueden ser
confundidas fácilmente con otras
lesiones, Se han descrito desde lesiones
radiolúcidas uniloculares hasta
multiloculares con bordes bien o mal
definidos4,25.
En la literatura la mayoría de las lesiones
en el maxilar se localizan en la región
anterior, mientras que, en la mandíbula, la
lesiones parecen distribuirse entre la
región anterior y posterior. Se ha
reportado que el 84% de las lesiones se
presentan en mandíbula27.
Aunque varían entre 72%25 y 68%3.
Cuando se presenta en maxilar puede
llegar a invadir el piso del seno maxilar o
la órbita, así como las fosas nasales.
Se perfilan 6 criterios que pueden ser
usados para clasificar la lesión como
agresiva o no agresiva: dolor, tasa de
crecimiento, expansión, rizólisis,
perforación de corticales, y recurrencias11.
Distintos autores4,21 clasificaron el GCCG
en dos tipos, en relación a sus
características clínicas y radiográficas. La
no agresiva, la cual se caracteriza por
crecimiento lento y casi asintomático, que
no perfora corticales o induce reabsorción
radicular y con baja tendencia a recidiva.
La agresiva que se caracteriza por dolor,
crecimiento rápido, expansión,
perforación de corticales, rizólisis y alta
tendencia a la recurrencia. Las lesiones
agresivas se presentan frecuentemente
en pacientes jóvenes5.
Las lesiones agresivas se presentan de
mayor tamaño e histológicamente
muestran una superficie con mayor
cantidad de células gigantes12
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
9
Los factores relativos al incremento de
recurrencia de las lesiones son: actividad
clínica de la lesión (72% de recurrencia en
lesiones agresivas y 3% de recurrencia en
lesiones no agresivas), edades
tempranas, presencia de perforación
cortical, y tamaño de la lesión15,28,29.
Jacoway30 fue el primero que reportó el
uso de tratamiento con corticosteroides.
El mecanismo de acción aun no es
comprendido por completo: se teoriza que
la producción extracelular de reabsorción
ósea mediada por proteasas lisosomales
de las células gigantes es inhibida por los
esteroides y a su vez inducen apoptosis
de las células similares a osteoclastos. Se
propone infiltración intralesional semanal
por un periodo de 6 semanas. Este
estudio mostró una resolución completa
de 3 de 4 pacientes, con una cirugía
adicional del paciente restante. Y aunque
existen diversos protocolos y distintos
reportes, no hay estudios controlados
publicados que apoyen este tratamiento
amen de la cantidad de pacientes en cada
estudio reportado31-36.
Existen reportes que muestran respuesta
variable a la terapia con calcitonina. Un
estudio de inmunohistoquímica demostró
que las células gigantes en los GCGGs
son osteoclastos mediante una tinción de
anticuerpos monoclonales específicos de
osteoclastos37. Esto también demostró
que las células gigantes expresan
receptores de calcitonina38,39. Se ha
propuesto que la calcitonina inhibe a las
células gigantes además se observó una
remisión total de 4 pacientes sometidos a
terapia con calcitonina40, resultados
similares se han reportado por diversos
autores, aunque, por el contrario, Kaban24
reportó un crecimiento significativo
posterior a la terapia con calcitonina.
Recientemente se reportó que la terapia
con calcitonina provee una alternativa en
lesiones de grandes dimensiones y de
comportamiento agresivo, a pesar de la
cantidad considerable de tiempo del
tratamiento. Observando una reducción
en tamaño de la lesión, pero siempre
complementándola con cirugía41.
Muchos factores contribuyen a las
diversas respuestas en el tratamiento con
calcitonina entre los cuales se mencionan
los diferentes tipos de calcitonina
(humana, de salmón) y las distintas vías
de administración (subcutánea, nasal).
Otro aspecto para tomar en cuenta es la
distinta expresión de los receptores de
calcitonina los cuales no siempre están
presentes y los marcadores
inmunohistoquímicos difieren
cualitativamente42.
El α-IFN ha sido propuesto debido a su
potencial angiogénico y como mediador
en la diferenciación de las células
mesenquimatosas a los osteoblastos, lo
que conduce a un aumento de la
aposición ósea5,22,24. La administración de
α-IFN en GCCGs parece capaz de
detener el crecimiento rápido de las
lesiones o incluso disminuyendo su
tamaño, pero contina siendo necesaria la
cirugía para eliminar la lesión. Es notable
que en la literatura se reporta un solo caso
de remisión total con el uso de α-IFN43.
Actualmente, no se conocen marcadores
biológicos que predigan el
comportamiento clínico, y las técnicas
histológicas estándar no son útiles para
terminar el pronóstico clínicamente.
Escamilla C.L.E y Col. Reconstrucción mandibular secundaria a resección por GCCG
10
La cirugía siempre ha sido considerada
como el tratamiento tradicional y sigue
siendo la más aceptada. Sin embargo, en
la literatura, no todos los autores están de
acuerdo sobre el tipo de cirugía que se
debe realizar. El tratamiento de CGCG de
las mandíbulas se realiza de acuerdo con
los siguientes factores: comportamiento
agresivo versus no agresivo, ubicación,
tamaño y apariencia radiográfica. Las
opciones quirúrgicas van desde
resecciones en bloque a enfoques más
conservadores o el curetaje.
Varios autores propusieron la excisión
mediante curetaje la cual reporta una tasa
de recurrencia que oscila entre el 16% y
el 49%4,5,11. Se encontró una mayor
incidencia de recurrencia en CGCG
agresivos y en pacientes más jóvenes,
especialmente en hombres.
La resección en bloque podría
proporcionar la mayor certeza: en un
estudio de 18 pacientes con CGCG
agresivo, el tratamiento consistió en
resección quirúrgica en bloque con un
margen de 5 mm de tejido sano y solo 1
paciente reportó recidiva28.
En pacientes en crecimiento, los enfoques
quirúrgicos agresivos no son una solución
adecuada para CGCG. En cambio, la
cirugía más conservadora es la única
estrategia aplicable para sujetos con
dentición decidua. En general, la cirugía
destructiva (resección quirúrgica en
bloque con márgenes de 5 mm) parece
ser la opción más segura para el control
de las recidivas, pero puede dar lugar a
deformidades faciales que obviamente
son motivo de gran preocupación. Sin
embargo, es importante señalar una vez
más que solo unos pocos informes de
casos individuales describen la resección
en bloque y la reconstrucción con injerto
de cresta ilíaca 16, 17,18.
Conclusiones
La resección en bloque proporciona la
mayor certeza de una resolución, aunque
la morbilidad es indudablemente alta.
Sería útil realizar más investigaciones
para detectar lesiones que no responden
a la terapia médica y para justificar un
tratamiento quirúrgico primario tan
agresivo.
Si se conservan los tejidos blandos y el
periostio, y solo se extirpa el componente
óseo, entonces es posible reconstruir el
defecto quirúrgico con injertos óseos
autógenos. Al hacer esto, se mantiene la
continuidad ósea y se puede realizar la
rehabilitación protésica a través de
implantes.
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Medécigo y Col. Glosectomía parcial en paciente con SBW
14
Vol. 1, 1ª Edición•Julio-Diciembre 2018•pp.14-25
Glosectomía Parcial en Paciente con Síndrome de Beckwith-Wiedemann: Reporte de un caso.
Daniel Medécigo Costeira*, Eduardo Varela Ibáñez*, Lourdes Montserrat Ángeles Muñoz**, Iris
Lucero Montiel García **, Zuimang Yineth Vargas Fernández**
Resumen El síndrome de Beckwith-Wiedemann (SBW), es la enfermedad genética de sobrecrecimiento más común, caracterizada por presentar una triada compuesta por onfalocele, macroglosia y macrosomía. Entre algunas otras características que puede presentar se han descrito hipoglicemia neonatal, hemihipertrofia, anomalías renales y una incidencia elevada de desarrollo de neoplasias malignas. El SBW es un trastorno clínico, genético y heterogéneo, resultante de mutaciones vinculadas a genes reguladores del crecimiento en el cromosoma 111,2.
El presente estudio tiene como objetivo hacer una revisión de la literatura acerca de SBW, así como las técnicas quirúrgicas para el tratamiento de la macroglosia. De igual manera, hacer un reporte de caso clínico de un paciente referido al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital del Niño DIF Hidalgo con diagnóstico de SBW y macroglosia.
Palabras clave: Síndrome de Beckwith Wiedemann, Macroglosia, reducción de la lengua
Abstract The Beckwith-Wiedemann syndrome (BWS) is the most common genetic disease of overgrowth, characterized by presenting a triad composed of omphalocele, macroglossia and macrosomia. Among some other characteristics that may be present, neonatal hypoglycemia, hemihypertrophy, renal anomalies and a high incidence of malignant neoplasms have been described. BWS is a clinical, genetic and heterogeneous disorder, resulting from mutations linked to growth-regulating genes on chromosome 111,2. The present study aims to review the literature about SBW, as well as surgical techniques for the treatment of macroglossia and to also make a case report of a patient referred to the maxillofacial surgery department of Hospital del Niño DIF Hidalgo with a diagnosis of SBW and macroglossia.
Keywords: Beckwith Wiedemann Syndrome, Macroglossia, Tongue reduction
Medécigo y Col. Glosectomía parcial en paciente con SBW
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* Médico Adscrito al Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital del Niño DIF Hidalgo
** Pasante de Cirujano Dentista del Hospital del Niño DIF Hidalgo
Antecedentes En 1955 Beatty y Hawes describieron la relación entre algunos signos como citomegalia suprarrenal, hemihipertrofia, macroglosia, onfalocele e hiperplasia de los islotes pancreáticos en un estudio donde se llevaron a cabo 1,243 autopsias; 50% de estas se realizaron en los cuerpos de bebés de 6 meses de edad o menos, donde se encontraron 11 casos de citomegalia suprarrenal3. Fue descrito como síndrome por primera vez por J. B. Beckwith en 1963, quien lo refiere como un desorden de crecimiento excesivo con una triada específica: onfalocele, macroglosia y macrosomía4. Wiedemann describe en 1964 a tres miembros de una familia, producto de una unión consanguínea, que presentaban manifestaciones similares a las propuestas de Beckwith y, además, agrega malformaciones diafragmáticas y clítoromegalia en uno de los miembros4,5.
El SBW tiene una incidencia cuyo rango varía entre 1 en 10,500 y 1 en 13,7006-8. Hombres y mujeres se ven afectados con la misma frecuencia, excepto en los casos de gemelos monocigóticos en los que existe una mayor incidencia en las mujeres9. El 85% de los casos son espontáneos y entre un 10% a 15% la herencia sigue un patrón autosómico dominante con penetrancia reducida y expresividad variable10.
Genética Los genes asociados al SBW se encuentran en la región 15 del brazo corto del cromosoma 1110. La región cromosomal 11p15.5 contiene los genes IGF2, H19, CDKN1C, KCNQ1 y Kcnq1ot1. Los genes IGF2 y Kcnq1ot1 se expresan a partir del alelo paterno y el H19 se expresa a partir del alelo materno, mientras que CDKN1C y KCNQ1 se expresan tanto en el alelo materno como en el paterno.
El gen IGF-2 se encarga de la producción de insulina, debe de ser inhibido por el gen DMR2 materno, ya que si no es inhibido hay una mayor producción de insulina, que por consecuencia provocará un cuadro de hipoglicemia, causando mayor crecimiento en los pacientes con SBW. Además, dicho gen, codifica una citoquina expresada en forma paterna, que es un importante factor de crecimiento; la regulación ascendente de IGF-2 en el desarrollo fetal y en la infancia desempeña un papel importante en la patogénesis de SBW.
El gen H19 ha mostrado propiedades supresoras tumorales. La pérdida de la expresión de H19 está asociada con el desarrollo de tumor de Wilms, presente en ocasiones en el SBW.
CDKN1C es un miembro de la familia de inhibidores de la quinasa dependiente de ciclina (CDK), que regula negativamente la proliferación celular y es potencialmente un
Medécigo y Col. Glosectomía parcial en paciente con SBW
16
regulador negativo del crecimiento fetal y supresor tumoral.
El gen Kcnq1ot1 se transcribe desde el intrón 10 de KCNQ1, es un ARN largo no codificante requerido para el silenciamiento de genes en el mismo cromosoma por una interacción íntima con la cromatina. Este ARN ayuda a los genes que son esenciales para el crecimiento normal y el desarrollo prenatal, la transcripción Kcnq1ot1 está presente en el 40-50% de los pacientes con SBW1,11.
Cuadro Clínico Las características prenatales del SBW incluyen: polihidramnios, aumento de la circunferencia abdominal y onfalocele. Las pruebas ganéticas para SBW están disponibles a traves de una muestra del líquido amniótico12-14.
Los recién nacidos con SBW por lo regular son prematuros, el peso promedio es de 4 kg, la tasa de crecimiento suele estar por encima del percentil 9015 hasta los 4-6 años de edad, y se normaliza a partir de entonces1. En ocasiones presentan macrosomía, con tejido subcutáneo grueso y maduración ósea avanzada, hipoglicemia y macroglosia; debido a esta última se vuelve indispensable la evaluaciónn de la vvía aérea, ya que pueden requerir apoyo ventilatorio. Regularmente solo se presenta uno o pocos signos16. El pronóstico para la supervivencia a largo plazo es favorable si las manifestaciones neonatales se detectan de forma oportuna.
En la niñez, el seguimiento debe continuar debido a la incidencia de desarrollo de neoplasia. Las neoplasias más comunes asociadas con el SBW son el tumor de Wilms,
que usualmente ocurre durante el primer año de vida, el carcinoma adrenocortical y el hepatoblastoma. En vista de la mayor incidencia de desarrollo tumoral, es importante mantener vigilancia estrecha, particularmente cuando se asocia con hemihipertrofia. Se recomienda un protocolo de detección que incluya: tomografía axial computarizada del abdomen a los 6 meses, examen clínico detallado que se llevará a cabo cada 3 meses hasta los 7 años y cada 6 meses hasta completar el crecimiento esquelético para la detección temprana de hepatoblastoma1,3,17; pruebas de alfafetoproteína (AFP) sanguínea, las cuales deben iniciarse tan pronto como sea posible después del nacimiento hasta los 8 años de edad7,12,13.
Si existe onfalocele, se recomienda realizar valoración cardiaca prequirúrgica, ya que las anomalías están presentes en un 18 a 24% pudiéndose presentar ausencia de la pared anterior del miocardio, ectopia cardis y pentalogía de Contrell, lo cual pude condicionar o impedir el procedimiento quirúrgico15.
Existen otras manifestaciones en adultos con SBW, como displasia medular renal y disminución de la fertilidad en los hombres las cuales son poco frecuentes. Por lo que también es importante la medición de calcio y creatinina en orina para diagnosticar hipercalciuria7,18,19, y ultrasonido renal a principios de la edad adulta, cada 3 años para identificar nefrocalcinosis7,12,13,20.
Las manifestaciones clínicas de cabeza y cuello más comunes en individuos con SBW son: macroglosia, paladar hendido y/o labio hendido, hipoplasia maxilar, occipucio prominente, tabique nasal
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aplanado, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, mancha de vino de oporto en región frontal (Nevus Flammeus), pliegues y surcos en el pabellón auricular7,21,22.
Macroglosia La característica más común, estando presente en 99% de los casos, es la macroglosia4. Generalmente está presente al nacer, aunque a veces puede observarse de inicio postnatal.
La macroglosia designa una condición en la que existe un incremento en las dimensiones transversal y longitudinal de la lengua, haciendo que protruya más allá del reborde alveolar en una posición de reposo y dependiendo de la gravedad puede causar síntomas como apnea obstructiva del sueño, disnea, disfagia, dislalia y anomalías funcionales relacionadas con la masticación y deglución1,2,9.
Para su estudio se ha descrito en varios sistemas de clasificación, entre los más comunes están los siguientes:
1. La clasificación de Myer de 1986 divide a la macroglosia en generalizada y localizada, subdividiéndola de acuerdo con su etiología en: congénita, inflamatoria, traumática, metabólica y neoplásica.
2. La clasificación de Vogel divide la macroglosia en verdadera y relativa, subdividiéndola en congénita y adquirida (Cuadro 1)23.
El tratamiento para la macroglosia es la glosectomía. Consiste en un procedimiento que se define como la extirpación total o parcial de la
lengua. No existe un consenso sobre el momento óptimo para la realización de ésta, sin embargo, Kopriva y Classen recomiendan que el tiempo apropiado para reducción de la lengua sea después de los 6 meses de edad24.
Los objetivos principales de la glosectomía de acuerdo a Bilommi25, son:
1. Restaurar forma, tamaño y función.
2. Preservación de las funciones de la lengua, incluyendo: deglución y función sensitiva25.
Existe una amplia variedad de técnicas descritas, las cuales se dividen en dos grupos: glosectomía a lo largo de la línea media y glosectomía periférica. Ambas técnicas incluyen resecar una porción de tejido y la consiguiente sutura de los márgenes12,23,26. En el cuadro 2 se describen algunas técnicas.
Dentro de las posibles complicaciones reportadas de la glosectomía parcial se encuentran: hemorragia, obstrucción de vía aérea secundaria a edema de la lengua (por lo que es importante valorar la permanencia postoperatoria en una terapia intensiva o intermedia), parestesia de la lengua, disgeusia, disfunción motora por lesión del nervio hipogloso o por contracción excesiva en la cicatrización, daño de los conductos salivales y/o glándulas sublinguales y problemas residuales de masticación y fonación26,32,33.
Ningún diseño reúne las características para generalizarse en todos los pacientes, por lo que no existe una técnica ideal, esta debe
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18
adecuarse a las características propias del paciente valorando las
dimensiones sagital, transversal y longitudinal de la lengua2,34.
Cuadro 1: Clasificación de Vogel para macroglosia. Información tomada de: Kovach Ta, Kang Dr., Triplett Rg. Massive Macroglossia
Secondary To Angioedema: A Review And Presentation Of A Case. J Oral Maxillofac Surg. American Association Of Oral And
Maxillofacial Surgeons; 2015;73(5):905–17
Clasificación de Macroglosia de Vogel
Verdadera Relativa
Congénita Adquirida Genético Adquirido
1. Malformación
Vascular
(Linfangioma)
2. El aumento muscular
(SBW)
3. Trastornos
sistémicos
(almacenamiento de
mucopolisacaridos)
4. Crecimiento Tumoral
(Quiste dermoide,
Rabdomioma)
1. Crecimiento
Tumoral
(linfoma)
2. Trastorno
sistémico
(Amiloidosis)
3. Cambio local
reactivo (edema,
congestión
vascular)
1. Trastorno
sistémico
(Síndrome de
Down,
cretinismo)
1. Mal adaptación
postoperatoria
(cirugía
ortognática)
2. Angina de Ludwig
y edentulismo
3. Trastorno
Sistémico
(Mixedema)
Medécigo y Col. Glosectomía parcial en paciente con SBW
19
Nombre Descripción Figura
Ueyama
En 1950, describió una resección
central elíptica, que tiene como principio
conservar el paquete vasculonervioso y
las papilas del gusto. Se extiende hasta
un centímetro del ápex lingual (27).
Davalbhakta y
Lamberty
Proponen una incisión lineal que inicia
en la parte posterior del dorso de la
lengua, dirigiéndose al ápice, en donde
las extremidades laterales divergen en
el último tercio de la lengua, realizando
así una cuña en forma de “v” (28).
Kole
En 1965 sugiere una resección
triangular. Aunque se ha reportado
parestesia de la punta de la lengua y
disminución de la movilidad (23).
Mixter
En 1993 describió una reducción central
en forma de W, que permitiría una
resección, de la base de la lengua, ésta
técnica se indica en casos localizados
de edema más que en la macroglosia
verdadera (29).
Harada y Enomoto Propusieron una resección de tejido
lingual central (30).
Medécigo y Col. Glosectomía parcial en paciente con SBW
20
Egyedi y
Obwegeser
Describieron una resección donde
combinaron la excisión central con la
cuña anterior (23).
Digman
Propuso una resección periférica a lo
largo de los márgenes que se emplea
cuando la preponderancia de la
dimensión sagital y la transversal es
mayor que el espesor de la lengua (31).
Morgan
Describió la resección tipo “ojo de
cerradura”, es un método eficaz para
reducir el ancho y la longitud de la
lengua (23).
Etgerton
Propuso una resección central para
ayudar a preservar el habla, la
sensación y el gusto (23).
Heggie Propuso una resección en forma de
cuña estrellada (9).
*Cuadro 2: Descripción de las diferentes técnicas de Glosectomía
21
Reporte de un Caso
A continuación, se presenta el caso de un paciente masculino de 2 años de edad, con diagnóstico de base de Síndrome de Beckwith-Wiedemann y presencia de macroglosia, motivo por el cual es referido al servicio de cirugía maxilofacial del Hospital del Niño DIF Hidalgo.
A la exploración clínica paciente presenta macrosomía con peso de 18 kg (percentil 100) y talla de 99 cm (percentil 100), con poliotia en el lado izquierdo, simetría facial adecuada sin datos de hemihipertrofia, nariz ancha. A la exploración de cavidad oral las dimensiones de la lengua se encontraban aumentadas en sentido sagital, transversal y longitudinal (Fig. 1). El resto de la exploración física sin alteraciones. Por lo anterior se programa realización de glosectomía parcial bajo anestesia general balanceada (AGB). Se realizaron estudios de laboratorio preoperatorios encontrándose dentro de rangos normales.
Fig. 1 Macroglosia
Bajo los efectos de AGB y previo protocolo de asepsia y antisepsia, se inicia realizando marcaje en forma de “V” invertida en el vértice de la lengua con reducción del contorno lateral de forma simétrica, midiendo ambos márgenes del marcaje al borde lateral lingual con compás castroviejo (Fig. 2).
Fig. 2 Medición para reducción
Se procede a infiltrar anestésico con vasoconstrictor en región a intervenir (Fig. 3), y posteriormente a la colocación de puntos transfictivos para el control de la hemorragia en los márgenes de la incisión planeada (Fig. 4). Posteriormente se realiza resección utilizando electrobisturí monopolar para optimizar hemostasia en el sitio quirúrgico (Fig. 5). A continuación, se procede a disecar plano muscular y mucosa lingual, para finalmente realizar cierre muscular con vicryl 2-0 y cierre de mucosa lingual con vicryl 3-0 (Fig. 6).
22
Fig. 3. Infiltración
Fig. 4 Colocación de puntos transfictivos
Fig. 5 Resección
Fig. 6 Sutura
Debido al edema posquirúrgico esperado, al término del acto quirúrgico se decide mantener intubación orotraqueal para protección de la vía aérea. Paciente pasa a la unidad de terapia intensiva pediátrica (UTIP), previa colocación de catéter venoso central subclavio del lado izquierdo por indicación de dicho servicio. Después de 24 hrs, se observaba ligera palidez de tegumentos, edema moderado, sutura funcional sin datos de sangrado activo ni dehiscencias. A las 72 hrs de vigilancia, el paciente presenta adecuada evolución posquirúrgica y control apropiado del edema, por lo que se decide extubación y egreso de la UTIP. Al séptimo día posquirúrgico, no existiendo eventualidades y paciente encontrándose tolerando la vía oral adecuadamente y sin datos de dificultad respiratoria se decide egreso hospitalario; se cita en 8 días para su revisión.
Durante seguimiento en consulta externa se observa mejoría en el tamaño, función y posicionamiento de la lengua. A los 2 meses posquirúrgicos no existen cambios desfavorables y el paciente se
23
encuentra integrado a sus actividades cotidianas sin limitante de algún tipo.
Conclusiones
El SBW es un trastorno clínico y genético con diversas manifestaciones, entre las cuales las más prevalentes son la macroglosia, macrosomía y onfalocele. Su reconocimiento temprano y diagnóstico oportuno es de suma importancia debido al riesgo asociado de hipoglicemia y al desarrollo de neoplasias.
En cuanto al diagnóstico de macroglosia es importante determinar el grado de afectación y/o sintomatología presente para valorar la necesidad de un tratamiento quirúrgico. Es importante mencionar que no todos los pacientes requieren cirugía.
La técnica quirúrgica empleada en este caso fue una excisión en forma de “V” invertida con resección lateral simétrica, debido a que las dimensiones linguales afectadas en el paciente ameritaban este tipo de reducción; obteniendo resultados favorables tanto estéticos como funcionales.
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26
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
27
Vol. 1, 1ª Edición•Julio-Diciembre 2018•pp. 27-34
MARSUPIALIZACIÓN DE TUMOR ODONTOGÉNICO QUERATOQUISTICO. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLINICOS
C.M.F Héctor Barrera Vera*, C.D Gabriela Paulina Larraza Olmedo**
Resumen
El tumor Odontogénico Queratoquístico constituye un tipo histológico de los quistes odontogenicos de desarrollo que se presenta entre la segunda y tercera década de la vida. La ubicación más frecuente es en la zona del tercer molar inferior, ángulo mandibular donde se extienden hacia la rama y cuerpo1,2.
El tratamiento depende del grado de destrucción e infiltración que exista en los maxilares.)
Se presentan dos casos clínicos donde se realiza descompresión quirúrgica del tumor odontogénico mediante cánula de intubación orotraqueal número 3.
Paciente masculino de 84 años de edad, acude al servicio de Cirugía Maxilofacial del
Hospital General de Pachuca, refiere aumento de volumen en región geniana izquierda con
6 meses de evolución, en estudio de ortopantomografía se observa zona radiolúcida
multiloculada con infiltración de corticales en regiones de cuerpo mandibular izquierdo, se
decide realizar la marsupialización de tumor odontogénico para descompresión e involución
del mismo.
Paciente Femenino de 49 años, refiere aumento de volumen en región geniana derecha
con 6 meses de evolución, se presenta con estudio de TC de macizo facial, se observa
zona hipodensa, uniloculada, perforación de corticales en región de rama ascendente
derecha, se realiza la marsupialización de tumor odontogénico.
Palabras clave: tumor odontogénico, marsupialización.
SUMMARY
The odontogenic keratocyst tumor is a distinctive histopathologic type of developmental odontogenic cyst. It occurs in second and third decade of life. Frequently the lesion is locate in the third molar region, jaw angle, mandible body and ramous.(1,2)
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
28
The treatment depends on the degree of destruction and infiltration that exists in the jaws. (3)
Two clinical cases are presented where surgical decompression of the odontogenic tumor is performed by orotracheal intubation cannula number 3.
A 84-year-old male patient was referred to the Maxillofacial Surgery service of the General Hospital of Pachuca, refers volume increase in left genian region with 6 months evolution, In orthopantomography study the multiloculated radiluted zone with cortical infiltration in regions of the left mandibular body, it was decided to perform the marsupialization of odontogenic tumor for decompression and involution of the same.
A 49-year-old female patient, refers swelling in right genian region with 6 months evolution, Is presented with TC study of facial massif, hypodense, multiloculated zone is observed, cortical perforation in right ascending branch region, marsupialization of odontogenic tumor is performed.
Key words: odontogenic tumor, marsupialization
*Cirujano Maxilofacial adscrito al Hospital General de Pachuca
**Cirujano Dentista del Hospital General de Pachuca
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
29
Introducción
El tumor odontogénico queratoquístico deriva de los restos de la lámina dental, puede aparecer virtualmente en cualquier área de los maxilares, presentándose aproximadamente dos tercios de los casos en la mandíbula, principalmente en las áreas posteriores del cuerpo y de la rama mandibular1. Aunque el queratoquiste como lesión aislada, puede a veces presentarse en forma de quistes múltiples que en ocasiones ocupan los cuatro cuadrantes de los maxilares. Posee un notable potencial de crecimiento, mayor que el de otros quistes odontogénicos y puede alcanzar un gran tamaño, produciendo destrucción ósea masiva 2. Las lesiones del maxilar superior aparecen principalmente en el segmento posterior o en el área incisivo- canina lateral3. El tumor odontogénico queratoquístico presenta una tasa de recidiva del 25 al 60%, similar a la de una neoplasia. A este respecto, el queratoquiste difiere significativamente de otros quistes odontogenicos4.
Clínica
Se presenta en pacientes de amplio intervalo de edades, desde la primera a la octava décadas de la vida, el pico de su incidencia se produce en pacientes que están en la segunda y tercera década. La presencia de queratoquistes odontogénicos múltiples en el mismo paciente constituye uno de los rasgos constantes del síndrome de carcinoma nevoide de células basales (síndrome de Gorlin-Goltz). Las características predominantes de este tipo de
síndrome además de queratoquistes múltiples, costillas bífidas y carcinoma basocelular, es la calcificación de la hoz del cerebro, abombamiento frontal, metacarpianos acortados1-4.
Radiología
El queratoquiste tendrá el aspecto de una lesión solitaria bien definida o de una radiotransferencia multilocular/ poliquística que muestra un borde cortical delgado. La visualización de la estructura cortical de este quiste resultara por lo general difícil si el quiste esta inflamado o ha perforado la cortical del hueso afectado5.
Histopatología.
El aspecto microscópico de los queratoquistes odontogénicos es diagnóstico y se caracteriza por un revestimiento delgado y uniforme del epitelio escamoso paraqueratinizado, por lo general de 6 a 10 células de espesor. Una capa en empalizada de células basales cilíndricas o cuboidales. Una capa de paraqueratina arrugada en su superficie luminal y ausencia de papilas. La luz del quiste contiene cantidades variables de paraqueratina descamada. Otros rasgos que se observan a veces son residuos de la lámina dental6.
Tratamiento
El tratamiento del tumor odontogénico
queratoquístico es la enucleación
quirúrgica7. En los casos en que se ha
tenido lugar una perforación extensa de la
mandíbula, se ha empleado a veces la
resección quirúrgica. La marsupialización
no ha logrado la reducción del tamaño de
la mayoría de los queratoquistes, cabe
esperar la recidiva del quiste y se debe
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
30
advertir al paciente que puede ser
necesario más de un procedimiento para
erradicar el quiste. Aunque la mayoría de
las recidivas se presentarían en los 5 años
siguientes a la extirpación quirúrgica, a
veces puede ocurrir hasta los 10 años
después. Por ello es aconsejable un
seguimiento clínico estricto del lecho
quirúrgico8.
Presentación de casos
clínicos
Caso 1
Paciente masculino de 84 años de edad,
(Fig. 1) quien acude al servicio de Cirugía
Maxilofacial del Hospital General de
Pachuca, por referir aumento de volumen
en región geniana izquierda con 6 meses
de evolución, se solicita radiografía
panorámica donde se observa lesión
radiolúcida multiloculada en regiones de
cuerpo y rama mandibular izquierda (Fig.
2), en TC de macizo facial se observa
infiltración de corticales vestibular y
lingual con perforación de las mismas
(Figs. 3,4) ,se realiza biopsia incisional en
región de cuerpo mandibular para
establecer diagnóstico certero y normar
conducta a seguir, el servicio de patología
reporta tumor odontogénico
queratoquístico (Fig. 5) , motivo por el cual
se decide realizar marsupialización para
involucionar la lesión.
Fig. 1 Imagen extraoral
Fig. 2 Imagen multiloculada
Fig. 3, Perforación de corticales
Fig. 4 TC corte axial
Fig. 5 Características histológicas del tumor odontogénico
queratoquístico
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
31
Descripción de la técnica.
Bajo anestesia local, se realiza extracción
por disección de órgano dentario 37, se
adapta y se coloca una cánula de
intubación orotraqueal número 3 para
iniciar descompresión de tumor
odontogénicos queratoquístico, fijada al
proceso alveolar mediante ligadura de
acero .018 con cerclajes tipo Ernst (Fig.
6), se irriga con solución fisiológica al
0.9% a través de cánula y se da por
terminado el procedimiento quirúrgico.
Postoperatorio.
Se dan indicaciones de cuidados
consistentes en irrigación con solución
fisiológica al 0.9% tres veces al día y citas
de control periódicas para checar
evolución, se solicita estudio de
ortopantomografía a los 18 meses donde
observamos adecuada regeneración y
trabeculado óseo, motivo por el cual se
realiza retiro de cánula de descompresión
(Fig. 7).
Fig. 6 Descompresión del tumor con cánula orotraqueal
Fig. 7 Control radiográfico a 18 meses
Caso 2
Paciente Femenino de 49 años de edad,
(Figs. 8,9) quien acude al servicio de
Cirugía Maxilofacial del Hospital General
de Pachuca, por referir aumento de
volumen en región geniana derecha con 6
meses de evolución (Figura 10), se
solicita radiografía panorámica donde se
observa lesión radiolúcida uniloculada en
región de rama mandibular derecha (Fig.
11), en TC de macizo facial se observa
infiltración de corticales vestibular y
lingual con perforación de las mismas
(Figs. 12,13) ,se realiza biopsia incisional
en región de rama mandibular para
establecer diagnóstico certero y normar
conducta a seguir, el servicio de patología
reporta tumor odontogénico
queratoquístico (Fig. 14), motivo por el
cual se decide realizar marsupialización
para involucionar la lesión.
Fig. 8 Fotografía frontal
Fig. 9 Fístula cutánea
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
32
Fig. 10 Asimetría facial
Fig. 11 Lesión radiolúcida uniloculada
Fig. 12 TC corte coronal
Fig. 13 Perforación de corticales
Fig. 14 Tumor odontogénico queratoquístico
Descripción de la técnica.
Bajo anestesia local, se adapta y se
coloca una cánula de intubación
orotraqueal número 3 para iniciar
descompresión de tumor odontogénico
queratoquístico, fijada a la mucosa yugal
con sutura nylon 3-0 (Fig. 15), se irriga
con solución fisiológica al 0.9% a través
de cánula y se da por terminado el
procedimiento quirúrgico.
Fig. 15 Descompresión mediante cánula orotraqueal
Postoperatorio.
Se dan indicaciones de cuidados
postoperatorios consistentes en irrigación
tres veces al día con solución fisiológica al
0.9% y citas de control periódicas para
checar evolución, se solicita estudio de
ortopantomografía de control donde se
observa adecuada regeneración ósea y
cánula de descompresión en posición y
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
33
función a los 8 meses, a los 12 meses se
realiza retiro de cánula de descompresión
y se solicita nuevo estudio de
ortopantomografía donde se observa
adecuada relación de estructuras óseas
con involución de tumor odontogénico
queratoquístico en un 90% (Fig. 16 ) , a la
exploración física se observa adecuada
simetría facial y cierre de fistula cutánea.
(Figs. 17,18).
Fig. 16 Control radiográfico a 12 meses
Fig. 17 Simetría facial
Fig. 18 Cierre de fístula orocutánea
Discusión
Los presentes casos clínicos resaltan la
importancia de realizar un buen
diagnóstico que permita establecer el plan
de tratamiento adecuado del tumor
odontogénico queratoquístico, una de las
entidades neoplásicas más
controversiales que puede afectar los
maxilares1.
Es importante recordar que el tumor
odontogénico queratoquístico puede
presentarse a cualquier edad, aunque es
raro en menores de 10 años. La mayoría
se presentan entre la segunda y tercera
década de la vida, muestra mayor
predilección por la mandíbula sobre el
maxilar2,3.
La controversia generada por el tumor
odontogénico queratoquistico radica
principalmente en la diversidad de
enfoques terapéuticos (enucleación,
curetaje, crioterapia, ostectomía periférica
y la aplicación de sustancias químicas
fijadoras al hueso)4.
La alternativa es el tratamiento por medio
de descompresión y marsupialización, la
descompresión impide que el quiste siga
expandiéndose, ya que parece que el
crecimiento de los quistes responde a una
combinación de presión osmótica y
reabsorción por presión y liberación de
prostaglandinas y factores de
crecimiento5.
Técnicamente, la marsupialización
consistente en realizar una apertura a la
capsula del tumor odontogénico
queratoquistico, la cual debe mantenerse
abierta por medio de un taponamiento o
stent que impida el cierre, el proceso debe
ir seguidos de al menos dos irrigaciones
de solución fisiológica al 0.9% o
clorhexidina al 0.12%. Ocasionalmente, la
marsupialización lleva a la completa
resolución de las lesiones o bien con el
tiempo se reduce el tamaño de la lesión y
Barrera H.V y Col. Marsupialización de tumor odontogénico queratoquístico
34
en la mayoría de los protocolos se lleva a
cabo una enucleación pasados de 10-12
meses6,7.
La selección de casos para este método
debe de ser cuidadosa, ya que el paciente
debe llevar a cabo dos irrigaciones diarias
durante varios meses, fracasa sobre todo
en aquellos casos multiloculados en que
la cavidad no queda comunicada con la
cavidad oral8.
Conclusiones
El queratoquiste odontogénico se origina
de restos de la lámina dental, aunque
existe evidencia que también puede
derivarse de células basales del epitelio
bucal.
El queratoquiste odontogénico puede
provocar aumento de volumen, dolor y
expansión ósea, sin embargo, la mayoría
de los casos son asintomáticos. Estas
lesiones son descubiertas, generalmente
en exámenes radiográficos de rutina.
Algunos autores plantean que los
queratoquistes odontogénicos pueden
presentar grandes índices de recidivas.
El aspecto radiográfico multilocular es el
más frecuente en los tumores
odontogénicos queratoquísticos
paraqueratinizados, asociados al
Síndrome del Carcinoma nevoide de
células basales.
El tratamiento estándar es la enucleación,
pero dado que la cápsula es típicamente
fina y friable, se suele fragmentar durante
la extirpación; la resección incompleta de
la cápsula, así como la presencia de
microquistes en el tejido conectivo
circundante predispone a la recidiva o
persistencia de la tumoración. La
alternativa es el tratamiento por medio de
descompresión y marsupialización. El
tratamiento indicado de los
queratoquistes consiste en la extirpación
quirúrgica acompañada de curetaje, para
garantizar un margen adecuado de tejido
de sano y reducir el riesgo de recurrencia.
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VEGA M.O. y Col. ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR
35
Vol. 1, 1ª Edición•Julio-Diciembre 2018•pp. 35-39
ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR. REPORTE DE CASO
Omar Vega Mejía†, Diana L. Tejada Gutiérrez‡
Resumen El adenoma pleomorfo (AP) es la neoplasia de glándulas salivales más común. Aunque principalmente afecta a las glándulas salivales mayores, es común encontrarlo en glándulas menores, especialmente en el paladar y labio inferior. Aunque el adenoma pleomorfo es una neoplasia benigna, generalmente su cápsula es incompleta y tiende a recurrir después de una resección quirúrgica incompleta. En el presente trabajo se describe un caso clínico de AP, tratado en el Servicio de Cirugía Maxilofacial del Hospital General de Zona 01 de Pachuca Hidalgo, en donde el resultado evidencía la cicatrización completa de la zona resecada. En conclusión, es importante llevar a cabo una biopsia incisional para establecer el tratamiento adecuado para AP, el cual se recomienda considerar la resección con márgenes de tejido sano para evitar futura transformación maligna.
Abstract Pleomorphic adenoma (AP) is the most common salivary gland neoplasm. Although it mainly affects the major salivary glands, it is common to find it in minor glands, especially in the palate and lower lip. Although the pleomorphic adenoma is a benign neoplasm, its capsule is usually incomplete and tends to recur after an incomplete surgical resection. In the present work, a clinical case of PA is described, treated in the Service of Maxillo-Facial Surgery of the General Hospital of Zone 01 of Pachuca Hidalgo, where the result evidences the complete healing of the resected area. In conclusion it is important to perform an incisional biopsy to establish the appropriate treatment for PA, which is recommended to consider resection with margins of healthy tissue to prevent future malignant transformation.
Palabras Claves: Adenoma Pleomorfo, Glándulas Salivales, Paladar.
† Cirujano Maxilofacial Adscrito al Hospital General de Zona No.1 IMSS Hidalgo. ‡ Pasante de Cirujano Dentista, Hospital General de Zona No. 1, IMSS Hidalgo.
VEGA M.O. y Col. ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR
36
Introducción El adenoma pleomorfo es el tumor más común de las glándulas salivales incluyendo tanto mayores como menores, representando así del 40-70%.1,2 Predomina en el género femenino, con mayor incidencia entre la 4ta. y 6ta. década de vida.1 Las lesiones de glándulas salivales menores son poco frecuentes, los tumores representan el 40% de las lesiones intraorales y cerca del 50% de estos se presentan en el área palatina.2, 6, 8
Los tumores de glándulas salivales representan del 3-6% de todos los tumores de cabeza y cuello, presentándose en glándulas salivales mayores (parótida, submandibular y sublingual) así como en glándulas salivales menores.3 El AP por lo general es un tumor benigno con crecimiento lento4.
Histológicamente se caracteriza por una gran variedad de tejidos que presentan células epiteliales, su matriz intercelular presenta áreas fibrosas, hialinizadas, mixoides, cartilaginosas y óseas. Las células mioepiteliales son responsables de la producción de la matriz extracelular pleomórfica.1
Al microscopio observamos una neoplasia pseudoencapsulada con varios nódulos protruyentes, con presencia de cordones epiteliales y además con focos de células de aspecto mioepiteliales y otros mesenquimales y que se encuentran inmersos en estroma de aspecto mixoide.4 El AP aunque es una neoplasia benigna, tiene una alta tasa de recidiva, especialmente si es tratada por enucleación, esto debido a que muestran una encapsulación incompleta, otra causa es porque
muchos tumores tienen áreas mixoides, lo que quiere decir que se esparce fácilmente en los tejidos tras una intervención quirúrgica.5,8
Clínicamente se describe como una lesión nodular con superficie lisa, firme en la mayoría de los casos no causa ulceración de la mucosa adyacente. 9 El carcinoma que surge en el AP es a
menudo agresivo y aproximadamente
del 40 a 50% de los pacientes tienen
recurrencia.11 El tratamiento óptimo
para el AP es la escisión con
márgenes amplios (se recomienda de
2 a 3 mm) para evitar recidivas o
recurrencias. 7,10
Presentación de Caso Clínico
En el Hospital General de Zona con Medicina Familiar No.1 de Pachuca Hidalgo, en abril del 2016 se presenta paciente femenino de 34 años de edad que presenta una lesión única, exofítica, multinodular, firme a la presión, color rosa pálido y entremezcladas áreas amarillo-blanquecinas, indolora, de aproximadamente 2.5 centímetros de diámetro, involucrando al paladar duro y blando de 11 años de evolución. (Fig.1)
Fig.1. Características Macroscópicas de la lesión, que
involucra bóveda palatina y velo de paladar.
VEGA M.O. y Col. ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR
37
Se realizó biopsia incisional con punch de 4mm, en donde se evidenció el diagnóstico de AP de paladar. Como protocolo para el procedimiento quirúrgico, se realiza la obtención de un modelo de yeso, en el cual, se simuló la cirugía eliminando la tumoración y luego se confeccionó un obturador de metil-metacrilato. (Fig.2)
Fig.2. Modelo de yeso con placa obturadora ya
conformada.
Se llevó a cabo intervención quirúrgica bajo sedación y anestesia local del Nervio Nasopalatino y del Nervio Palatino Anterior, se procede a la disección del tumor, con margen de 2mm a la periferia, localizando el paquete neurovascular Palatino Anterior (Fig.3) para conservarlo, así mismo se referenciaron los bordes de la lesión para enviarla a estudio Histopatológico. Se entrega la pieza quirúrgica con un mapeo de su ubicación (Fig.4)
Fig.3. Lecho quirúrgico, en el postoperatorio inmediato,
obsérvese paquete neurovascular palatino anterior.
Fig.4. Pieza quirúrgica de la tumoración ya extirpada, con
mapeo para identificación de cada zona.
Previa verificación de hemostasia se procedió a rellenar el defecto con una pasta de Sulfadiazina de Plata y Centella Asiática. (Fig. 5)
Fig.5. Lecho quirúrgico con pasta previo a la colocación
de la placa obturadora.
VEGA M.O. y Col. ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR
38
Se protegió el defecto previamente rellenado, con la placa confeccionada con metil-metacrilato, la cual se manejó durante tres semanas. (Fig.6)
Fig.6. Bóveda palatina postresección de lesión, con
adaptación de placa obturadora.
En la cita de control posquirúrgico a un año de la cirugía, en donde observamos una cicatrización uniforme y sin evidencia de recidiva. (Fig.7)
Fig. 7. Lecho quirúrgico que muestra cicatrización, un año de postquirúrgico.
Discusión. El AP es el tumor más común de las glándulas salivales incluyendo tanto las mayores como las menores, representando así del 40-70%.1,2
Predomina en el género femenino, con mayor incidencia entre la 4ta. y 6ta. década de vida.1 Las lesiones de glándulas salivales menores son poco frecuentes, los tumores representan el 40% de las lesiones intraorales; y
cerca del 50% de estos se presentan en el área palatina.2, 6, 8
Este caso se trata de un paciente femenino de la cuarta década de vida que presentó AP en el paladar que involucró tanto el velo como la bóveda palatina. El AP por lo general es un tumor benigno con crecimiento lento4.
Histológicamente se caracteriza por una gran variedad de tejidos que presentan células epiteliales, su matriz intercelular presenta áreas fibrosas, hialinizadas, mixoides, cartilaginosas y óseas. Las células mioepiteliales son responsables de la producción de la matriz extracelular pleomórfica.1
Aunque es una neoplasia benigna, tiene una alta tasa de recidiva, especialmente si es tratada por enucleación, esto debido a que muestran una encapsulación incompleta, otra causa porque muchos tumores tienen áreas mixoides, lo que quiere decir que se esparce fácilmente en los tejidos tras una intervención quirúrgica.5,8 En el presente trabajo primero se llevó a cabo biopsia incisional en donde se confirma AP de paladar, por lo cual se protocolizó para llevar a cabo una escisión completa de la lesión. Clínicamente se describe como una lesión nodular con superficie lisa, firme en la mayoría de los casos no causa ulceración de la mucosa adyacente. 9 El tratamiento óptimo para el AP es la
escisión con márgenes amplios (se
recomienda de 2 a 3 mm) para evitar
recidivas o recurrencias. 7,10. Se tomó
en cuenta la escisión completa con
márgenes de 2 mm a la periferia y en
control un año del postoperatorio, se
evidencía una cicatrización
conformada adecuadamente, sin
evidencia de recidiva.
VEGA M.O. y Col. ADENOMA PLEOMORFO DE PALADAR
39
Conclusiones. El AP es el tumor de glándulas salivales menores más frecuente y con mayor presentación en el género femenino. Es importante llevar a cabo una biopsia incisional para establecer el tratamiento adecuado. Cabe destacar, el AP es un tumor que puede presentar transformación maligna sobre todo si presenta recidiva, por lo que para el tratamiento se recomienda considerar la resección con márgenes no menos de 2mm de tejido sano. Así mismo, se observó que el uso de la Centella Asiática contribuyó a mejorar el proceso de cicatrización, por lo cual se propone realizar un estudio en procesos cicatrizales en mucosa oral.
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Instrucciones para los
autores
El Boletín Científico de la
Asociación Hidalguense de Cirugía
Oral y Maxilofacial A. C. (AHCOMAC
A. C.), acepta originales relacionados
con la cirugía maxilofacial y ciencias
afines en español e inglés, los cuales
son sometidos a evaluación y
aprobación por la comisión científica.
Deberán ajustarse a las reglas
gramaticales, empleando términos
científicos y técnicos aceptados
comúnmente.
Requisitos de los manuscritos Escribir todo el artículo, a espacio sencillo, excepto el título, autores, tablas, gráficas, figuras y leyendas de figuras, tablas y gráficas. El texto debe ser elaborado en computadora con letra arial. El tamaño de la letra de todo el texto debe ser del número 12 (doce), los títulos del 16 (diez y seis) y los subtítulos del 14 (catorce). Los títulos y subtítulos deben estar en negritas. Escribir el texto, subtítulos y títulos con minúsculas, excepto cuando se requiere escribir mayúsculas de acuerdo con las reglas del idioma español.
Numerar las páginas consecutivamente situando el número en la parte inferior de la esquina derecha de cada página.
Un permiso por escrito para poder reproducir las figuras o fotografías que puedan identificar a los pacientes.
Transferir los derechos del artículo y todos sus anexos a la AHCOMAC. El texto de artículos observacionales y experimentales deben estar regularmente (no necesariamente) divididos en las siguientes secciones: Título, Autor(es), Resumen, Abstract y Palabras Claves, Introducción, Métodos, Resultados, Discusión, Agradecimientos y Referencias. Después las tablas, gráficas, figuras y leyendas. Los artículos extensos pueden necesitar subtítulos dentro de algunas secciones (especialmente en las secciones de Resultados y Discusión), para dejar más claro su contenido.
Título
El título de un artículo deberá ser conciso pero informativo. Debe iniciarse con una palabra importante que describa o indique el objeto de estudio. Autores Todas las personas designadas en un trabajo deberán ser calificados como autores. Los créditos de los autores deberán estar basados en: 1) contribución sustancial 2) redactar el artículo o revisar críticamente el contenido intelectual. Se deberá poner como nota al pie de la primera página el cargo o función y la institución donde laboran o donde participaron en el trabajo cada uno de los autores. Los símbolos de las notas al pie de página se deben poner en la secuencia en que se nombran, ejemplos de símbolos: *, §, **, II,'.
Resumen y palabras clave
El resumen deberá contener el propósito del estudio o investigación, procedimientos básicos (selección de los sujetos de estudio o de animales de laboratorio; métodos observacionales o analíticos), los principales hallazgos (la obtención de los datos específicos y su importancia estadística, si es posible) y las principales conclusiones. Deberán enfatizarse los aspectos nuevos e importantes del estudio o de las observaciones. Después del resumen, los autores deberán proveer e identificar de 3 a 10 palabras claves o frases cortas que puedan encontrarse en los índices y que puedan ser publicados con el resumen. Deberán ser usados términos de los Títulos de Temas Médicos (MeSH) de la lista del lndex Medicus. Si los términos recién introducidos no están aún disponibles, se podrán usar los términos actuales. Abstract. Hacer la traducción del resumen y palabras clave al idioma inglés. Introducción
Definir el propósito del artículo y describir en forma resumida los conceptos relacionados con el tema investigado.
Métodos Describir la selección de los sujetos (pacientes o animales de laboratorio, incluyendo los controles materiales o el objeto a investigar). Identificar el sexo, la edad y otras características importantes de los sujetos. La
relevancia de cada una de las variables, como edad, sexo o grupo étnico en los objetivos de la investigación. Los autores deberán especificar cuidadosamente qué significan las descripciones y decir exactamente cómo fueron colectados los datos (por ejemplo: qué términos fueron usados en las formas de medición, sea que los datos fueron difundidos por sí mismos o asignados por otros, entre algunos). Identificar los métodos, aparatos (dando el nombre y dirección del fabricante entre paréntesis) y los procedimientos en detalle que permitan ser reproducido el trabajo. Dar las referencias de métodos establecidos, incluyendo métodos estadísticos; proveer referencias y descripciones breves de los métodos que han sido publicados; describir métodos nuevos o sustancialmente modificados, dar las razones para usarlos y evaluar sus limitaciones. Identificar con precisión todas las drogas y sustancias químicas usadas, incluyendo nombres genéricos, dosis y rutas de administración. Los reportes de ensayos clínicos al azar deberán presentar información de la mayoría de los elementos estudiados, métodos de muestreo, sin conocer la distribución de grupos tratados y los métodos ciegos o doble ciego. Ética
Cuando se difunden los experimentos en sujetos humanos, indicar los aspectos éticos establecidos por el comité responsable de experimentos en humanos (institucional o regional) y con la Declaración de Helsinki de 1975, así como su revisión de 1983. No usar nombres de pacientes,
iniciales o número de expediente de hospital, especialmente en material ilustrado. Cuando se informa de experimentos en animales, indicar en su caso, la guía de las instituciones o consejo nacional de experimentación o cualquier ley nacional del cuidado y uso de animales de laboratorio.
Protección de los pacientes, derechos de privacidad
Los pacientes tienen derecho a la privacidad, que no podrá ser infringida sin un consentimiento informado por escrito. La información de la identidad no debe ser publicada en descripciones escritas, en fotografías y registros familiares, a menos que la información sea esencialmente para propósitos científicos y el paciente (o los padres o tutores en caso de ser menor de edad) den un consentimiento informado por escrito para que se publique. Los detalles de identificación deberán ser omitidos si no son esenciales, pero los datos del paciente nunca deberán ser alterados o falsificados en un intento de obtener el anonimato. El anonimato completo es difícil de documentar y el consentimiento informado deberá ser obtenido si hay alguna duda. Por ejemplo: cubrir la región de los ojos en fotografías de pacientes, es una protección adecuada del anonimato. Cuando el consentimiento informado sea obtenido, éste deberá indicarse en el artículo publicado.
Estadísticas Describir el método estadístico con suficiente detalle que nos permita verificar los resultados mostrados. Permitir únicamente la confiabilidad en pruebas de hipótesis estadísticas,
como el uso de valores de P. Dar detalles acerca de la aleatoriedad. Describir los métodos para el éxito ciego de cualquier observación. Informar de las complicaciones del tratamiento. Poner el número, de observaciones. Informar de observaciones perdidas (abandono de un ensayo clínico). Las referencias para el diseño del estudio y los métodos estadísticos deberán ser de trabajos estándares cuando sea posible (con páginas afirmativas), preferentemente que los artículos en los cuales el diseño o los métodos sean de informes originales. Específicamente el tipo de programa de cómputo utilizado.
Resultados
Mostrar los resultados en secuencia lógica con tablas, gráficos e ilustraciones en el texto, refiriendo con pie donde explique lo que se quiere mostrar, enfatizar o resumir solamente las observaciones importantes.
Discusión Confrontar con la literatura los resultados encontrados en la investigación y explicar por qué son diferentes o iguales. Relacionar las observaciones de otros estudios relevantes. Enfatizar los aspectos nuevos e importantes del estudio. Conclusiones
Se concluye si los resultados aportan o no aportan nuevo conocimiento en forma categórica, con pocas palabras (uno a tres renglones). Vincular las conclusiones con los objetivos. En particular, los autores deberán evitar hacer declaraciones de beneficios económicos y costos al menos que su
manuscrito incluya datos y análisis económico.
Agradecimientos
Enumerar todos los contribuyentes que no se encuentran en el criterio de autores tal como una persona que provee solamente ayuda técnica, asistente en la escritura o un jefe de departamento que provee sólo apoyo general. Los apoyos financieros y materiales deberán ser también reconocidos. Los grupos de personas que han contribuido materialmente en el artículo pero cuya contribución no se justifica como autor, puede enumerarse bajo el título de "investigador clínico" o '"investigador participante" y su función o contribución deberá ser descrita, por ejemplo: "colaboró como consejero científico", “revisor crítico del propósito del estudio". "colector de datos" o '"proveedor y cuidado de los pacientes del estudio". Debido a que los lectores pueden inferir el respaldo de los datos y conclusiones, todas las personas deben tener permiso por escrito para ser reconocidos. Referencias
Las referencias deberán numerarse consecutivamente en orden como son mencionadas en el texto. Identificar las referencias en el texto (citas). Las citas de tablas o de figuras, deberán numerarse en primer término, de acuerdo con la secuencia lógica. Usar el estilo de los ejemplos que se presentan a continuación, las cuales se basan en las formas usadas por la National Library of Medicine (NLM) en el Index Medicus. Los títulos de las revistas deberían estar abreviados de
acuerdo con el estilo usado en el index. Consultar la lista de revistas indexadas en el Index Medicus, publicada cada año en una edición separada por la biblioteca en el número de enero del Index Medicus. Esta lista también se puede obtener en el sitio de Internet de la NLM (http://www.nlm.nih.gov). Evitar usar resúmenes como referencias (abstracts). Las referencias de artículos aceptados, pero aún no publicados. Se deberán designar como "en prensa" o "por aparecer" los autores deberán obtener permiso por escrito para citar cada artículo y también verificar que haya sido aceptado para su publicación. La información de manuscritos mandados, pero no aceptados, deberán citarse en el texto como: “observaciones no publicadas", con autorización escrita de la fuente.
Evitar citar "comunicaciones personales” sin que ésta, nos proporcione información no disponible por una fuente pública, en tal caso, el nombre de la persona y la fecha de la comunicación deberá citarse entre paréntesis en el texto. En los artículos científicos los autores deberán obtener permiso por escrito y la confirmación con precisión de la fuente de una comunicación personal. Las referencias deberán ser verificadas por el autor contra los documentos originales. El estilo de Requerimientos Uniformes (estilo Vancouver) está basado ampliamente en un estilo estándar de la ANSI, adaptada por la NLM para su base de datos. Artículos en revistas
1. Artículo en revista estándar
Poner los primeros seis autores seguidos por et al., si son más de seis (Nota: La NLM actualmente pone arriba de 25 autores; si hay más de 25 autores, pone los primeros 24, después del último le agrega, et al). Vega 10, Piña I, Krevsky B. Heart transplantation is associated with an increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996 Jun 1; 124 (11):980-3. Como una opción, si una revista tiene paginación continua en un volumen (como muchas revistas lo hacen) el mes y el número emitido puede ser omitido. (Nota: Por consistencia, la opción es usada en los ejemplos de los Requerimientos Uniformes. La NLM no usa esta opción).
Vega 10, Piña I, Krevsky B. Heart transp1antation is associated with an . increased risk for pancreatobiliary disease. Ann Intern Med 1996;124:9803. Más de seis autores: Parkin DM, Clayton D, Black RJ. Masuyer E, Friedl HP, Ivanov E. et al. Childhood leukemia in Europe after Chernobyl: 5 year follow-up. Br J Cancer 1996;73:1006-12. 2. Organización como autor The Cardiac Society of Australia and New Zealand. Clinical exercise stress testing. Safety and performance guidelines. Med J Aust 1996; 164: 282-4. 3. Sin autor Cancer in South Africa [editorial]. S Afr Med J 1994;84:15. 4. Artículo no en Inglés
(Nota: La NLM traduce el título al inglés, adjunta la traducción en corchetes y lo agrega en lenguaje con diseño abreviado) Ryder TE, Haukeland EA, Solhaug JH. Bilateral infrapatellar seneruptur hostidligere frisk kvinne. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116:41-2. 5. Volumen con suplemento
Shen HM, Zhang QF. Risk assessment of niekel carcinogenicity and occupational lung cancer. Environ Health Perspect 1994; 102 Suppll:275-82.
6. Número con suplemento Payne DK., Sullivan MD, Massie MJ. Women's psychological reactions to breast cancel. Semin Oncol 1996; 23(1 Suppt 2):89-97. 7. Volumen con parte Ozben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasma and mine sialic acid in no insulin dependent diabetes mellitus. Ann Clin Biochem 1995; 32(Pt 3):303-6. 8. Número con parte Poole GH, MilIs SM. One hundred consecutive cases of flap lacerations of the les in ageing patients. N Z Med J 1994; 107(986 Pt 1):377-8. 9. Número sin volumen Turan 1, Wredmark T, Fellander-Tsai L. Arthroscopic ankle arthrodesis in rheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;(320):110-4. 10. Sin número o volumen Browell DA, Lennard TW. Immunologic status of the cancer patient and the effects of bloodtransfusion on antitumor
responses. Curr Opin Gen Surg 1993:325-33. 11. Paginación en números romanos Fisher GA, Sikie BI. Drug resistance in clinical oncology and hematology. Introduction. Hematol Oncol Clin North Am 1995 Apr; 9(2): xi-xii. 12. Tipo de artículo indicado como necesario Enzensberger W, Fiseher PA. Metronome in Parldnson's disease [letter]. Lancet 1996; 347:1337. Clement J de Bock, R Hematological complications of hantavirus neprhopathy (HVN) [abstract]. Kidney Int 1992; 42:1285. 13. Artículo que contiene una retracción Garey CE, Schwarzman AL, Rise ML, Seyftied TN. Ceruloplasmin gene defect associated with epilepsy in EL mice [retraction of Garey CE, Sehwarzman AL, Rise ML, Seyfried TN. In: Nat Genet 1994; 6:426-31]. Nat Genet 1995; 11:104. 14. Artículo retractado
Liou GI, Wang M, Matragoon S. Precocious IRBP gene expression during mouse development [retracted in Invest Ophtha1mol Vis Sci 1994;35:3127]. Invest Ophthalmol Vis Sci 1994; 35:1083-8.
15. Artículo con errores publicados Hamlin JA, Kahn AM. Herniography in symptomatic patients following inguinal hernia repair [published erratum appears in West J Med 1995;
162:278]. West J Med 1995; 162:28-31. Libros y otras monografías (Nota: Previamente el estilo Vancouver en forma incorrecta tenía una coma en vez de un punto y coma entre la editorial y la fecha). 16. Autor(es) personales Ringsven MI<, Bond D. Gerontology and leadership skills for nurses. 2nd ed. Albany (NY): Delmar Publishers; 1996. 17. Editor(es), compiladores como autores Nonnan ti, Redfem SJ, editors. Mental health care for elderly people. New York: Churchill Livingstone; 1996. 18. Organización como autor y editor Institute of Medicine (US). Looking at the future of the Medicaid program Washington: The Institute; 1992. 19. Capitulo de un libro (Nota: Previamente el estilo Vancouver tenía dos puntos en vez de una p antes de las páginas). Phillips SI, Whisnant JP. Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner BM. editors. Hypertension: pathophysiology. diagnosis, and management. 2nd ed. New York: Raven Press; 1995. p. 465-78. 20. Memorias de congresos Kirnura J, Shibasaki H, editors. Recent advances in clinical neurophysiology. Proceedings of the 10th international Congress of EMG and Clinical Neurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto, Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.
21. Actas de conferencias Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection. privacy and security in medical informatics. In: 1on KC, Degoulet P. Piemme TE, Rienhoff O. editors. MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam: North Holland; 1992.p.1S61-S. 22. Informe científico o técnico Issued by funding/sponsoring agency: Smith P. Golladay K. Payment for durable medical equipment billed during skilled nursing facility stays. Final report Dallas (TX): Dep1. of Health and Human Services (US), Office of Evaluation and Inspections; 1994 Oc1. Report No.: HHSIGOEI69200860.
Issued by performing agency: Field MJ. Tranquada RE. Feasley JC, editors. Health services research: work force and educational issues. Washington: National Academy Press; 1995. Contract No.: AHCPR282942008. Sponsored by the Agency for Health Care Policy and Research.
23. Tesis Kaplan SJ. Post-hospital borne health care: the elderly's access and utilization [dissertation]. S1. Louis (MO): Washington Univ.; 1995. Nota: Si la referencia está en español la palabra es [tesis] por [dissertation]. 24. Patente Larsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors; Novoste Corporation, assignee. Methods for procedures
related to the electrophysiology of the heart. US patent 5,529,067. 1995 Jun 25. Otro material publicado 25. Artículo de periódico Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution: study estimates 50,000 admissions annually. The Washington Post 1996 Jun 21; Sect A: 3 (col. 5). 26. Material audiovisual HIV+/ AIDS: the facts and the future [videocassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book; 1995. 27. Material legal Ley pública Preventive Health Amendments of 1993, Pub. L. No. 103-183, 107 Stat. 2226 (Dec. 14, 1993). Proyecto de ley Medica1 Records Confidentiality Act of 1995, S. 1360, lO4th Cong., 1st Sess.(1995). Código de regulaciones federales Informed Cansen!, 42 C.F.R Sect. 441.257 (1995). Audiencia Increased Drug Abuse: the Impact on the Nation's Emergency Rooms: Hearings Before the Subcomm. on Human Resources and Intergovernmental Relations of the House Comm on Government Operations, 103rd Cong., 1st Sess (May 26, 1993). 28. Mapa North Carolina. Tuberculosis rates per 100,000 population, 1990 [demographic map]. Raleigh: North Carolina Dept. of Environment, Health,
and Natural Resources, Div. of epidemiology; 1991. 29. Libro de la Biblia The Holy Bible. King James version. Grand Rapids (MI): Zondervan . Publishing House; 1995 Ruth 3:1-18. 30. Diccionario y referencias similares Stedman's medical dictionary. 26th. Baltimore: Williams & Wilkins; 1995. Apraxia; p. 119-20. 31. Material clásico The Winter's Tale: act 5, scene 1, lines 13-16. The complete works of William Shakespeare. London: Rex; 1973. Material sin publicar 32. En prensa (Nota: La NLM prefiere citado cuando aparezca, debido a que no todos los números son publicados). Lesbner Al Molecular mechanisms of cocaíne addiction. N Engl J Med In press 1996. Material electrónico (mencionar la fecha de consulta). 33. Artículo de revista en formato electrónico Morse SS. Factors in the emergence of infectious diseases. Emerg Infect Dis [serial online] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5];1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm
34. Monografía en formato electrónico CDI, clinical dermatology illustrated [monograph on CD-ROM]. Reeves JRT, Maibach H CMEA Multimedia Group, producers. 2nd . Version 2.0. San Diego: CMEA; 1995. 35. Archivo de computadora Hemodynamics ID: the ups and downs of hemodynamics [computer program]. Version 2.2. Orlando (FL): Computerized Educational Systems; 1993. Tablas Escribir o imprimir cada tabla en doble espacio en páginas separadas (una en cada una). Identificar las variaciones de las medidas estadísticas, tales como la desviación estándar y el error estándar de la media. No usar reglas internas verticales y horizontales. Asegurarse de que cada tabla esté citada en el texto. Si se usan datos de otra publicación o de una fuente no publicada, obtener el permiso y el reconocimiento completo de ésta. Ilustraciones (figuras) Incluir en el artículo el número de figuras que se requieran con buena calidad y definición. Cada una deberá indicar el número de figura, el nombre del autor y el encabezado. Las fotomicrografías deberán tener una marca interna de la escala a la que esté tomada. Los símbolos, flechas o letras usadas en la fotomicrografia deberán contrastar con el fondo. Si son usadas fotografías de personas, cada uno de los sujetos deberá no estar identificado o deberá
acompañase con un permiso escrito para poder usar la fotografía. Unidades de medición
Las medidas de longitud, estatura, peso y volumen, deberán ser usados en unidades métricas (metro, kilogramo o litro) o en sus múltiplos y submúltiplos decimales. La temperatura deberá estar en grados Celsius. La presión arterial en milímetros de mercurio. Todas las medidas hematológicas y de química clínica deberán estar en el sistema métrico en términos del Sistema Internacional de Unidades (SI). Abreviaturas y símbolos Usar sólo abreviaturas conocidas. Evitar las abreviaturas en el título, nombres y el resumen.