3Aspectos prácticos

de la radioterapia externa

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POSICIONAMIENTO DEL PACIENTELa posición supina es la más frecuentemente usada para admi-nistrar la radiación con la técnica convencional o radioterapia de intensidad modulada. Una técnica isocéntrica es aplicada pa-ra hacer coincidir los campos laterales opuestos o IMRT del cue-llo superior y para un campo anterior o antero-posterior (AP-PA) de cuello inferior.

La posición “cuello abierto”, en la cual la cabeza es rotada en el tronco, facilita el aplanamiento de los contornos del cuello, se utili-za para irradiar tumores lateralizados y el cuello ipsilateral. Esta po-sición es adecuada para irradiar campos adyacentes con electrones o haciendo coincidir un campo a tratar con fotones con un campo de electrones para el cuello inferior, usando un par de cuñas.

La verdadera posición lateralizada es usada en casos muy se-lectivos, por ejemplo, situaciones postoperatorias en las cuales los pacientes no son capaces de controlar la secreción en la posición supina, pero no obstante, necesitan ser tratados con campos late-rales opuestos.

La posición sentada es muy raramente usada, principalmen-te para aquellos quienes tienen la dificultad de manejar sus secre-ciones o aquellos que tienen dificultad para respirar en posición supina. El tratamiento se logra usando una silla de montar espe-cialmente diseñada en la camilla de tratamiento. Esta silla permite la misma inmovilización y permite el uso de los mismos acceso-rios de tratamiento para ser utilizados en la posición supina. La si-lla es utilizada sólo si otras opciones no son factibles debido a que la complejidad de la planificación del tratamiento y la dosimetría son difíciles y porque el escaneo de la TC no permite colocar y acomodar al paciente en esta posición.

INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTEVirtualmente todos los pacientes hoy en día son inmovilizados con mascaras termoplásticas que son hechas individualmente en

Puntos clave• El posicionamiento del paciente, su inmovilización y la

ubicación del isocentro (o punto de referencia) son com-ponentes importantes para la planificación de la radiote-rapia externa.

• La posición supina es la más deseable para la vasta ma-yoría de los pacientes.

• El uso de marcadores radiopacos puede ayudar a la deli-mitación del volumen diana.

• Los stents de posicionamiento o blindaje son muy útiles para disminuir la dosis de radiación a los tejidos sanos en ciertos casos.

• La planificación por tomografía computarizada (TC) con corrección de heterogeneidad es el método estándar más frecuente.

• El uso de la radioterapia de intensidad modulada (IMRT) se está incrementando en el tratamiento de cán-cer de cabeza y cuello para mejorar la cobertura del vo-lumen diana alrededor de la base del cráneo (como en los carcinomas sinusal y nasofaríngeo) y para disminuir la exposición a la radiación en los tejidos sanos, tales co-mo las glándulas salivales, nervios craneales, medula es-pinal, tallo cerebral, etc.

• La radioterapia unilateral es recomendada para pacientes específicos con neoplasias lateralizadas tales como cán-cer de la mucosa bucal, trígono retromolar, parótida, etc.

• El bolus, el compensador de tejidos faltantes y otros dis-positivos pueden mejorar la distribución de la dosis, pe-ro su uso está disminuyendo con la introducción de la IMRT que provee mejor conformación de la radiación a los volúmenes de destino.

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la posición de tratamiento deseada. Hay una variedad comercial de soportes de cabeza y almohadillas cervicales que están disponi-bles con el propósito de inmovilización en diferentes posiciones. Cuando se realiza la máscara se debe tener cuidado de estirar el termoplástico lo suficientemente fino (o delgado) para no generar

un efecto bolus. Para tratamientos limitados a la región del cuello, la máscara puede ser construida a fin de evitar por completo que los campos se junten. Las Figuras 3.1 y 3.2 describen brevemen-te el procedimiento general de la construcción de dispositivos de inmovilización.

Figura 3.1 Procedimiento para la realización de la máscara termoplástica en la posición supina. A: La sábana termoplástica es sumergida en una tina de agua tibia a 72°C hasta que está este flexible y moldeable. B,C: La sábana termoplástica se coloca encima de la cabeza y los hombros del paciente alineados en la posición deseada y los marcos se fijan a un soporte de cabeza por medio de abrazaderas. Hay que tener cuidado de estirar la sabana termoplástica lo suficientemente delgada para evitar que se produzca un efecto de bolus. D: Suavemente, se debe aplicar suficiente presión para lograr que la sábana termoplástica conforme lo contornos de la cabeza y hombros mientras se enfría y se pone más rígida. E,F: El isocentro o punto de referencia es marcado y los delgados cortes de las imágenes de TC son obtenidos para delimitar los volúmenes diana o campos de tratamiento y la planificación dosimétrica.

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Capítulo 3 Aspectos prácticos de la radioterapia externa 31

La introducción de IMRT para reducir la morbilidad por ra-diación o para escalar la dosis de radiación para mejorar el con-trol del tumor exige una tecnología de inmovilización más precisa y reproducible. Varios métodos han sido introducidos, los cua-les pueden ser agrupados en técnicas invasivas o no invasivas. Las

técnicas invasivas usan marcos de inmovilización de la cabeza si-milares a aquellos usados para la radiocirugía estereotáxica. El marco es fijado al cráneo del paciente por varios tornillos, usual-mente colocados por un neurocirujano.

Figura 3.2 Procedimiento para la realización de una máscara termoplástica para el tratamiento en una posición de “cuello abierto”. A: El paciente es posicionado con la cabeza rotada de manera de poder aplanar los contornos del cuello. B-D: La sábana termoplás-tica es estirada encima de la cabeza del paciente y el marco es fijado al soporte de la cabeza. E,F: Se ejerce suficiente presión para hacer que la sábana termoplástica pueda conformar los contornos del paciente y es enrollada en sentido cefálico para exponer el área de irradiación y así minimizar los efectos de los haces de electrones. La simulación puede realizarse mientras la máscara se enfría y se pone más rígida.

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Numerosas técnicas de inmovilización no invasivas han sido descritas. Ellas se basan en la máscara de inmovilización termo-plástica o soportes (cuñas) de poliuretano a la medida. Las másca-ras termoplásticas pueden ser reforzadas con correas adicionales para incrementar la rigidez. Algunos sistemas añaden cuñas indi-vidualizadas para soportar el occipucio. Nosotros frecuentemen-te usamos una larga cabecera para la fijación de una máscara que se extiende desde el vértice del cuero cabelludo a la parte superior del pecho, dando un apoyo adicional a la parte superior del cuello y el hombro (Fig. 3.1).

MARCADORES RADIOPACOS Y STENTS

Aunque la simulación basada en el escaneo por TC y la dosime-tría son ampliamente usadas, los marcadores radiopacos pueden ser también muy útiles para delinear las cicatrices y, en casos se-lectos, la lesión primaria. Es importante percatarse de que es con

frecuencia difícil visualizar los tumores superficiales en el diag-nóstico o planificación por escaneo con TC. Este simple procedi-miento ayuda en el diseño del tratamiento y así minimiza el riesgo de perder la geografía y evitar la inclusión innecesaria de tejidos sanos. Varios tipos de stents hechos a la medida son útiles en la re-ducción del volumen de los tejidos normales irradiados.

Alambres y semillas colocados en la piel, encima de la másca-ra termoplástica o insertados en el tejido, son de gran ayuda pa-ra marcar los límites del tumor primario, el sitio de la biopsia del ganglio o la cicatriz quirúrgica.

Los stents pueden ser hechos a la medida, tales como aquellos que son usados para deprimir y proteger la lengua o para protruir el labio. En general estos dispositivos pueden ser clasificados en dos tipos básicos: stents de protección o blindaje y stents de po-sicionamiento. Un dispositivo de protección sirve para reducir la dosis de radiación administrada a los tejidos normales incorpo-rando material de blindaje o protección, mientras que un disposi-tivo de posición sirve para desplazar tejidos normales fuera de los campos de tratamiento (Figs. 3.3-3.7).

Figura 3.3 Una mujer de 37 años de edad presentó una lesión (masa) de 1.5 cm en el lado izquierdo del ángulo de la mandíbula. El examen físico de la cabeza y el cuello reveló que no había otras complicaciones y el nervio facial estaba intacto. El material para el es-tudio citológico que se obtuvo por aspiración con aguja fina reportó ser un adenoma pleomorfo. Durante la cirugía, se evidenció que el tumor estaba localizado en la profundidad de uno de los lóbulos de la glándula parótida. Éste estaba bien encapsulado y fue disecado conjuntamente con el tejido normal de la parótida que lo rodeaba. El nervio facial fue preservado. El examen patológico reveló un carci-noma de células acinares, el cual medía 2,4 cm en diámetro mayor. El tumor macroscópico fue resecado, pero las células tumorales se extendían hacia los márgenes quirúrgicos. Por eso, la radioterapia postoperatoria fue recomendada. El lecho de la parótida izquierda fue tratado con un campo ipsilateral usando una combinación de haces de electrones de 20–MeV y fotones de 18 MV con carga 4:1, respectivamente. Una dosis de 56 Gy fue administrada en fracciones de 2 Gy, especificadas al 90% de la línea de isodosis. Para reducir la dosis al tejido cerebral subyacente durante el tratamiento con electrones, se colocó un bolus biselado de 2 cm en la parte superior del campo. Después de una dosis de 44 Gy, el campo fue reducido de manera de excluir a la médula espinal y el tratamien-to para el área posterior del cuello y retroauricular se trató con electrones de 12-MeV. Un stent intraoral hecho a la medida contiene cerrobend (Metal de Lipowitz, Cerro Metal Product, Bellefonte, PA o Belmont Metal Inc, Brooklyn, NY) con un reborde que contiene el registro oclusal (A) fue usado para proteger la lengua y la mucosa oral contralateral del tratamiento con haces de electrones. El stent fue colocado en la prótesis dentaria en el lado lateral (B), el cual fue posicionado en el stent principal entre el proceso alveolar y la lengua y así proteger como se muestra en la imagen

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