15/02/111 il progetto della gestione del rischio (norc) i dati del dipartimento materno infantile...
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15/02/11 1
Il Progetto della Gestione del Rischio (NORC)
I dati del Dipartimento Materno Infantile
dell’Azienda USL di Ferrara
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15/02/11 2
Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara
E’ così costituito:
• U.O. di Ostetricia e Ginecologia Ospedale del Delta
• U.O. Ostetricia e Ginecologia e DH Pediatrico Ospedale di Cento
• U.O. Pediatria Ospedale del Delta
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15/02/11 3
Inizio raccolta dati
Ospedale del Delta
2004Ospedale di Cento
2008
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15/02/11 4
Dipartimento Materno Infantile Az Usl Ferrara
Totale di schede inviate al 31Dicembre 2010
137
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15/02/11 5
A livello regionale: TOT. 372
1
36
34
52
18
108
40
1
21
8
1
36
34
1
60
AUSL PIACENZA
AUSL PARMA
AUSL REGGIO E
AUSL MODENA
AUSL BOLOGNA
AUSL IMOLA
AUSL FERRARA
AUSL RAVENNA
AUSL FORLI'
AUSL CESENA
AUSL RIMINI
AOSP PARMA
AOSP REGGIO E
AOSP MODENA
AOSP BOLOGNA
AOSP FERRARA
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15/02/11 6
Chi segnala
• MEDICO
• INFERMIERE
• OSTETRICA
• IGNOTO
41
49
34
14
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15/02/11 7
Schede ostetrico ginecologiche
0
12
49
14
32
19
26
05
1015
2025
303540
4550
2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
Az. USL Fe
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15/02/11 8
Tipo di evento
ritardo; 46,7
ines/inad; 33,5
omiss.; 8,7altro; 10,9
ritardo
ines/inad
omiss.
altro
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15/02/11 9
RITARDO
procedura diagnostica
11%
procedura chirurgica
69%
proc. terapeutica7%
inesattezza - inadeguatezza
8%
somm farmaci5%
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Inesattezza/ Inadeguatezza
prep/prescr/somm farmaci
15%
procedura terapeutica7%inad uso
apparecchiatura2%
prest.assist.36%
inesatt. lato -sede9%
valut. rischio ostetrico20%
procedura diagnostica4%
procedura chirurgica7%
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15/02/11 11
omissione
procedura terapeutica42%
prestazione assistenziale
50%
procedura diagnostica8%
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15/02/11 12
altro
caduta40%
somm. Sangue33%
altro27%
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15/02/11 13
Macrocategoria causa dell’evento
12 (7,1%)20 (3,2%)altro
109 (65,2%)307 (50,1%)Errori umani
43 (25,7%)232 (37,9%)Errori organizzativi
3 (2,7%)53 (9,6%)Tecnologia e ambiente
aziendaleregionale
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15/02/11 14
Livelli di gravità
0 20 40 60 80 100 120 140
livello 1
livello 3
livello 5
livello 7
dip. Mat. Inf. 125 5 4 1 2 0 0 0
livello 1
livello 2
livello 3
livello 4
livello 5
livello 6
livello 7
livello 8
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15/02/11 15
A livello regionale
criticità più frequenti
proc chir31%
prest ass25%
altro18%
proc terap13%
gestione farmaco13%
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A livello regionale
le 5 cause più frequenti
protocolli e procedure28%
passaggio informazioni
21%
ruled based azioni21%
costr. installaz. materiali11%
priorità gestione interna8%
ruled based verifica
11%
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A livello regionale
fattori contribuenti
sistema47%
personale47%
paziente6%
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A livello regionale
fattori riducenti
individuazione precoce35%
buona pianificazione4%
buona assistenza17%
fortuna36%
altro8%
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15/02/11 19
A livello regionale
Ulteriori azioni necessarie
No 57,5% Si 42,5%
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A livello regionale
prestazioni aggiuntive
31,6
6,3
2,5
5,7
7
1,9
3,8
5,1
6,3
18,4
4,4
7
indagini laboratorio
indagini radiologiche
ECG
consulenza specialistica
reintervento chirurgico
medicazioni
ricovero ordinario
trasferimento in TI
trasferimento in altra UO
altro
visita medica
TC urgente
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Si 221,2%
A livello regionale
Incremento costi
NO 443,5%
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A livello regionale
• ACCORGIMENTI INTRAPRESI:
• SI 37,93%• NO 23,9%
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Ausl FerraraAusl Ferrara
MODULO DIPARTIMENTALE PEDIATRIA
Autore: Cps infermiere Maccanti Paolo
ANALISI DEI DATI ANNO 2010
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IL TOTALE DELLE SEGNALAZIONI
NEL 2010
11
L’INCIDENT REPORTING
IL PERSONALE CHE HA UTILIZZATO LA SEGNALAZIONE
VOLONTARIA
MEDICI
INFERMIERI
N. 4 MEDICI CHE HANNO SEGNALATO
N. 7 INFERMIERI CHE HANNO SEGNALATO
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15/02/11
18%
37%27%
18%
RITARDO ALTRI FATTORI
INESATTEZZAOMISSIONE
ANALISI DELLE SCHEDE PER MACROEVENTI tot. segnalazioni 11
18%
37%27%
18%
RITARDO
INESATTEZZA/INADEGUATEZZAOMISSIONE
ALTRI FATTORI
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100%
PROCEDURA TERAPEUTICA
MACROEVENTO: RITARDO tot. segnalazioni 2
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MACROEVENTO: INESATTEZZA/INADEGUATEZZA
tot. segnalazioni 4
50%
25%
25%
DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE DI PRESCRIZ. FARMACO
DI CONSERVAZIONEFARMACO
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15/02/11
34%
33%
33%
DI SOMMINISTR. FARMACO DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE
DI PRESCRIZIONE TERAPEUTICA
MACROEVENTO: OMISSIONE tot. segnalazioni 3
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MACROEVENTO: ALTRI FATTORItot. segnalazioni 2
100%
DI PRESTAZ. ASSISTENZIALE
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15/02/11
CAUSE DELL’EVENTO
0%
36%
18%
46%
ALTRI FATTORI
AMBIENTE E TECNOLOGIA
ERRORIUMANI
ERRORI ORGANIZZATIVI
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15/02/11
DISTRIBUZIONE LIVELLO DEGLI EVENTI
2 2
6
10 0 0 0
0123456
Liv
ello
1
Liv
ello
2
Liv
ello
3
Liv
ello
4
Liv
ello
5
Liv
ello
6
Liv
ello
7
Liv
ello
8
EVENTO POTENZIALE EVENTO EFFETTIVONESSUN ESITO
EVENTO EFFETTIVOESITO MINORE
numero di
segnalazioni
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15/02/11
ANALISI REPORT URP
CADUTE ACCIDENTALI
DALL’ANALISI DEI REPORT URP ANNO 2010 NON RISULTANO RECLAMI, NE’ ALTRI
RILIEVI RICONDUCIBILI AD ASPETTI INERENTI LA SICUREZZA DEI PAZIENTI
NELL’ANNO 2010 SI E’ VERIFICATA N. 1 CADUTA ACCIDENTALE NON RICONDUCIBILE A CARENZE ORGANIZZATIVE, NE’ A PROBLEMATICHECONNESSE ALL’UTILIZZO DI ATTREZZATURE, MA ALL’INSTABILITA’
POSTURALE DOVUTA ALL’ETA’ DEI PICCOLI PAZIENTI.
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15/02/11
AZIONI DI MIGLIORAMENTO per le criticità dell’anno 2010
Per gli eventi di ESITO MINORE livello 4 e NESSUN ESITO livello 3:
CREAZIONE DI UNA SCHEDA DI CONTROLLO DELLE PRESCRIZIONI TERAPEUTICHE (DOSE/PESO) CHE IL MEDICO DI TURNO IN REPARTO FIRMA QUOTIDIANAMENTE.
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15/02/11
OBIETTIVO PER L’ANNO 2011
STIMOLARE LA SEGNALAZIONE DEI QUASI EVENTI, che passano spesso inosservati, ma sono molto importanti!!! (per agire con azioni di miglioramento prima che si verifichi l’evento)
AUMENTARE IL NUMERO DELLE SCHEDE DI I.R. DA 11 (anno 2010) a 20 per l’anno 2011.
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15/02/11 35
Vi ringrazio per l’attenzione