Dra. Rosa Pando AlvarezServicio de Endocrinología

Hospital Nacional Dos de Mayo

Trastornos de la Paratiroides

Integrada respuesta – HipercalcemiaIntegrada respuesta – Hipercalcemia Calcio, calcitriol y PTH Calcio, calcitriol y PTH

Ca sensorGland. paratiroidea

Ca PTH 1,25 (OH)2D Absorc Caintestinal

Ca sensorCél. C tiroides

Calcitonina Resorción ósea

Ca sensor riñón

Reabsorción renal Ca

Excreción urinaria Ca

Filtración renalcalcio

-

HipercalcemiaHipercalcemia(aumento de la resorción)(aumento de la resorción)

Hipercalcemia humoral malignidad (tumores sólidos, leucemia células Tdel adulto) -Por 1,25 (OH)2 D (linfomas)

-Por secreción ectópica de PTH -Hipercalcemia osteolítica localizada (mieloma múltiple,leucemia,linfoma) -Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas (enzima 1 alfa hidroxilasa-vitamina D

Intoxicación por vitamina A, D resorción ósea

Diureticos (tiazidas) , Litio excreción renal de calcio Síndrome de leche alcalino absorción intestinal de calcio no hay resorción ósea Insuficiencia renal aguda (rabdomiolisis) Inmovilización prolongada resorción ósea

HipercalcemiaMedicamentos

CAUSAS DE HIPERCALCEMIACAUSAS DE HIPERCALCEMIA

1- Hiperparatiroidismo primario -Esporádico -Asociado con NEM 1 o NEM 2 -Familiar -Despues del Transplante renal Variedades -Hipercalcemia Hipocalciúrica familiar benigna -Tratamiento con Litio -Hiperparatiroidismo terciario en la IRC Endocrinopatías -Tirotoxicosis -Insuficiencia suprarrenal -Feocromocitoma -Vipoma -Acromegalia

2. Hiperparatiroidismo secundario IRC (Uremia) Deficiencia o alteración del metabolismo de la vitamina

D (raquitismo, osteomalacia) SMA, enf. Celiaca , atresia biliar terapia anticonvulsivante prolongada (fenobarbital ,difenilhidantoina)

3. Hiperparatiroidismo terciario (hipersecreción autónoma prolongada estimulación Ca

PTH:10-20 veces lo normal )

4- Hiperparatiroidismo ectópico (PTHrP) Carcinóma broncogénico hipernefroma

Hiperparatiroidismo primarioHiperparatiroidismo primario Hipersecreción autónoma de PTH de una o

mas glándulas paratiroidea, lo que provoca hipercalcemia y compromiso óseo, renal y otras partes del organismo en grado variable

Clínica Hipercalcemia asintomática Con fases de normocalcemia Hipercalcemia moderada Tormenta paratiroidea (rara)

Hyperparathyroidism. Lancet 2009;374:145-158

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

Sexo F/M : 2-3/1 En EE.UU : Incidencia 250 a 500 casos x 1 millón hab/año Prevalencia 1/1,000 Frecuente a partir 5ta década 2% mujeres > 65 años. Incidencia 2000 casos x 1 millón/año Antecedentes de radiaciones (4-11%) Enfermedades tiroideas (25-52%) Hipercalcemias asintomáticas :80% (países desarrollados)

Etiología : esporádica , familiar (5%) asociada MEN 1, (HPT 1era manifestación) MEN 2A

Paratiroides adenoma solitario (85%) adenomas múltiples (1-5%) hiperplasia (10%) Tumor maligno (<1%)

tipo de tumor MEN 1Síndrome Wermer

MEN 2A Síndrome Sipple

MEN 2B

Paratiroide 95% 20-50% Raro

Pancreático 54%

Pituitario 42%

Carcinoma medular Tiroides

> 90% 80%

Feocromocitoma 20 - 35% 60%

Ganglioneuromas mucosa y TGI

Raro >90%

Lipoma subcutáneo 30%

Adenoma adrenal 30%

Carcinoide toráxico 15%

Adenoma tiroidea Ocasional

Angiofibroma facial y colagenomas

85%

SINDROME DE NEOPLASIA ENDOCRINO MULTIPLE

Síndromes familiares HPT autosomicos dominantesHiperplasias glandula paratiroidea

Riñon (5-10%) Huesos litiasis renal calcica 20% Osteitis fibrosa 2% Nefrocalcinosis Resorción subperiostica (precoz) Poliurea osteoclastomas Polidipsia quistes óseos, tumor marrón Uremia osteoporosis

Signos y Síntomas de HPPP

G.Intest Neuropsiquiatricos Estreñimiento letargo, fatiga indigestión, anorexia depresión nauseas, vómitos perdida de la memoria Ulcera péptica* cambios de la personalidad Pancreatitis* (3%) ataxia, neurosis, psicosis (>14 mg/dl)

confusión, estupor, coma HTA, intervalo QT corto, HVI

Otros Debilidad muscular proximal Disminución de peso Queratopatia en banda ,conjuntivitis,tendinitis calcificante

Prurito, calcificaciones vasculares,miocardicas,pulmonares

ComplicacionesComplicaciones

Fracturas patológicas ITU Insuficiencia renal Ulcera péptica Pancreatitis Pseudogota Hipocalcemia neonatal

Criterios para determinar la Criterios para determinar la severidad de la enfermedad- DMOseveridad de la enfermedad- DMO

Puntaje-TPuntaje-T

NormalNormal > -1.0> -1.0OsteopeniaOsteopenia entre -1.0 a -2.5entre -1.0 a -2.5(baja masa ósea)(baja masa ósea)OsteoporosisOsteoporosis << -2.5 -2.5Osteoporosis severaOsteoporosis severa << -2.5 con fractura -2.5 con fractura

Puntaje -T de masa ósea: desviación estándar de la densidad mineral Puntaje -T de masa ósea: desviación estándar de la densidad mineral ósea de una paciente (DMO) comparada con el la masa ósea pico en un ósea de una paciente (DMO) comparada con el la masa ósea pico en un adulto joven del mismo géneroadulto joven del mismo género

World Health Organization (WHO). National Osteoporosis Foundation (NOF)World Health Organization (WHO). National Osteoporosis Foundation (NOF)Physician Guide to Prevention & Treatment of Osteoporosis, 1998Physician Guide to Prevention & Treatment of Osteoporosis, 1998

Características clínicas y bioquímicasCaracterísticas clínicas y bioquímicasCARCINOMA PARATIROIDES HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO

F/M 1/1 3.5/1Edad promedio 48 años 55 añosAsintomático (%) <5 >80Ca sérico mg/dl >14 ≤1, cerca limite sup

(N)

PTH Muy elevado Levemente elevado

Masa palpable cuello Común RaroCompromiso renal (%) 32-80 4-18%Compromiso óseo (%) 34-91 <5Enf. Renal y ósea común raro

Metástasis linfática, hematógena :Pulmón, hígadoIncidencia Ca aumentada Sind. Familiares HPTp

Laboratorio calcio sérico o Calcio iónico Calcitriol PTH intacta (1-84 aa) Hipofosfatemia

Hipercalciuria Hiperfosfaturia Bicarbonaturia

Acidosis hipercloremica FA elevada (10-20%)

Imágenes Rx resorción subperiosticade falanges distalesOsteopenia clavicular distalQuistes óseos (craneo,costillas, huesos largos)Cráneo: moteado sal y pimientaAusencia de lámina duraCondrocalcinosisLitiasis renal

Ecografia, TAC, RMN. PET Gamagrafia (útil adenoma) 99m Tc-MIBI (85-94%) sensib. 99m Tc-Talio 201

EPG 14

Gamagrafía paratiroidea 99mTC-MIBI a los 10 min

Gamagrafía paratiroidea 99mTC-MIBI a las 3 horas

HiperparatiroidismoHiperparatiroidismo

Es un síndrome clínico causados por signos y síntomas por la PTH elevada. PTH induce la resorción osea e hipercalcemia

PTH : 10 -65 pg/ml Calcio : (8.5 a 10.5 mg/dl)

Hiperparatiroidismo Hiperparatiroidismo Calcio Fosforo PTH Vit D

Primario Aumentado bajo AumentadoN

Aumentado

Secundario Disminuido Normal

aumentado Aumentado Disminuido

Terciario Aumentado Muy aumentado

Hipercalcemia hipocalciurica familiar

Aumentado Normal N 85%aumentado

normal

Malignidad(metastasica

aumentado

Normal o PTH rP disminuido

HTP p : 40% hipercalciurea, 10-20% Ca normal

Tratamiento Hipercalcemia

Administración de

fluidos (CLNa) Diuréticos de asa (furosemida) Suplemento de K+ y

Mg Fosfato oral Bifosfonatos e.v,vo Calcimimeticos: (cinacalcet)

Hiperparatiroidismo secundario

Medidas de disminuir la absorción de fosfato

Carbonato de calcio(8-10 gr /d)Hidróxidos de aluminioCalcitriol

Tratamiento Medico- CinacalcetTratamiento Medico- Cinacalcet Calciomimético 2da generación que aumenta

la sensibilidad del RSCa, disminuye los niveles circulantes de PTH y del calcio de manera dosis dependiente sin incrementar la calciuria. Uso HPT primario y terciario

Aprobado su uso por el FDA.

No tratamiento tienen una alta tasa de mortalidad debido a las complicaciones cardiovasculares, renales y neurológicas

RSCa: Receptor sensor de Calcio

Indicaciones Quirúrgica – Asintomáticos Indicaciones Quirúrgica – Asintomáticos (NIH Third workshop (NIH Third workshop

Calcio sérico > 1mg/dl del valor superior normal

Marcada reducción de la Densidad cortical ósea (c.lumbar, cadera, radio)

(Densitometría ósea ≤ - 2.5 D.S o T score ) Reducción del depuración de creatínina en

ausencia de otra causa (>30% para edad persona)

Edad < 50 años

J.Clin Endocrinol Metab 2009;94(2):335-339

Guías para paciente asintomáticoGuías para paciente asintomáticoNo intervención QuirúrgicaNo intervención Quirúrgica

Medición

Calcio sérico Calcio en orina /24h Depuración creatinina Creatinina sérica Densidad ósea Rx abdominal

Recomendaciones

semestral No recomendada No recomendada Anual Anual No recomendada

Tratamiento medico :Raloxifeno, bifosfonatos,calcimimeticos (cinacalcet)

Tratamiento QuirúrgicoTratamiento Quirúrgico Hiperparatiroidismo primario y terciario Carcinoma Paratiroideo Gestacion (2do trimestre)

PTHs < 50 % a 10’ después intervención Qx Ampliación de incisión Quirúrgica bilateral

pacientes sin localización tumor preQx pacientes con historia familiar de HPT paciente con historia personal o familiar MEN 2 glándulas aumentadas y PTH sérico no disminuye a <50% prequirúrgico paratiroides supranumerarias o ectopica

Complicaciones Post cirugiaComplicaciones Post cirugia Hipocalcemia sintomática 12% Síndrome de huesos hambrientos Hipertiroidismo

Pronostico remisión del HPT pancreatitis subaguda o crónica persistir I.R progresar después de la remoción Qx

Carcinoma Paratiroideo repetidas resección Qx agresiva y radiación 85% sobrevivencia 5 años 57% sobrevivencia a 10 años

HIPOPARATIROIDISMO HIPOPARATIROIDISMO

HipoparatiroidismoHipoparatiroidismoEtiologíaEtiología

Extirpación quirúrgica tiroides (0.6-6.5%) Idiopática (autoinmune), Enf. poliglandular tipo 1 Infiltración con hemosiderina (hemocromatosis) Ausencia congénita de las paratiroides y timo

(síndrome de DiGeorge Deficiencia crónica de Mg :OH crónico, desnutrición Infiltración paratiroidea por tumores malignos de

la región cervical Sobrecarga de metales He,Mg,Aluminio

HipoparatiroidismoHipoparatiroidismoCuadro ClínicoCuadro Clínico

Adormecimientos, hormigueos, calambres, aparición de los signos de Chvostek y de Trousseau

Tetania franca Hipoparatiroidismo Crónico Cataratas ,Alteraciones dentales Calcificación de los ganglios basales y cerebelo Cambios de la personalidad, demencia Deformación de las uñas, trastornos tróficos de la piel ,Alopecia Signos extrapiramidales :discinesia ,mov. atetosicos, tremor,

signo de la rueda dentada

Curso de la enfermedad puede ser latente o manifiesto,transitorio o definitivo.

Factores de riesgo para el hipoparatiroidismo:  Antecedentes familiares de trastornos de paratiroides Enfermedades autoinmunitarias, Enf. de Adisson Operación reciente de la glándula tiroides o del cuello Edad menor 16 años y mayor de 40 años  

Diagnostico : Clínica Exámenes sangre : Calcio, fosforo, magnesio y PTH. Vitamina D, ECG Calcio en orina /24h Rx o TAC de cráneo y huesos

Tratamiento Calcio VO, vitamina D (raquiferol amp. Calcitriol)