EDUCACIN MDICA CONTINUA

ANTISPTICOSYDESINFECTANTES

Antiseptics and Disinfectants

LeonardoSnchez-Saldaa,ElianaSenzAnduaga*

DermatologaPeruana2005;Vol15:No 2 83 INTRODUCCIN

La piel representa una barrera notablemente eficaz contra las infecciones microbianas, es colonizada normalmente por un gran nmero de organismos que viven inofensivamente como comensales sobre la superficie cutnea. Cuando se produce una disrupcin de la superficie de la piel, sea accidental o intencionalmente, el lecho de la herida o lesin puede verse invadida por bacterias autctonas de la piel o no habituales en ella, comenzando as un proceso que puede derivar en una infeccin clnicamente establecida.(1-4) Las observaciones han demostrado que muchas heridas epidermales superficiales usualmente curan sin mayores complicaciones, lo que sugiere la existencia de un mecanismo antimicrobiano funcional durante la curacin de heridas que es la presencia en la piel humana normal o lesionada de pptidos antimicrobianos que tienen actividad microbicida frente a bacterias gramnegati- vas y Cndida albicans. Estas defensinas inducen regenera- cin epidermal de la herida, sugiriendo que la actividad de los queratinocitos en respuesta a la prdida de la funcin barrera epidermal involucra la induccin de un mecanismo antibitico intrnseco(5,6); sin embargo, este factor por si solo no es suficiente para cumplir la funcin protectora antimi- crobiana, lo que conlleva al uso de agentes microbicidas de aplicacin tpica para la prevencin de las infecciones de las heridas(7).Desde mediados del siglo pasado, se han utilizado sustan- cias qumicas aplicadas en la piel, con la finalidad de evitar las infecciones. El cloruro de mercurio fue usado por los mdicos rabes, en la edad media, para prevenir la sepsis en

heridas abiertas. En 1777 comenz a utilizarse el sulfato de cobre como conservador y en 1815, el cloruro de zinc. Sin embargo, no fue hasta la centuria decimonovena, que los antispticos empiezan a usarse en medicina. La soda calci- nada, esencialmente el hipoclorito, fue introducida en 1825 para el tratamiento de las heridas infectadas. La tintura de Iodo fue introducida en 1839. Desde 1850, el permanganato de potasio se comenz a usar como antisptico.A mediados del siglo XIX, la sepsis postoperatoria era res- ponsable de la muerte de la mitad de los pacientes sometidos a una ciruga menor. El reporte ms comn de los cirujanos era que la operacin haba sido exitosa, pero que el pacien- te haba muerto. En 1839, Justin von Liebig (qumico) sos- tuvo que la sepsis era una especie de combustin causada por la exposicin de los tejidos hmedos al oxgeno, y por esta razn se consideraba que la mejor forma de prevenirla era evitando que el aire entrara a la herida. Joseph Lister haba observado esas heridas infectadas y consideraba que la sep- sis de las heridas era ms bien una especie de descomposi- cin. En 1865, Louis Pasteur sugiri que la descomposicin era causada por microorganismos en el aire que al ponerse en contacto con la materia la fermentaban. Lister acogi esa teora y reconoci que sus ideas acerca de la sepsis eran to- talmente compatibles con estos microorganismos. Por esta razn los microorganismos deban ser destruidos antes de que entraran a la herida (8). Los agentes pioneros de los antispti- cos generalmente no fueron aceptados en las publicaciones de Pasteur, sino hasta 1863, cuando se reconoci el origen microbial de la putrefaccin.Sommelweis, en 1847, introdujo la prctica del lavado de las manos con compuestos clorinados. Joseph Lister (1827-

Antispticos y desinfectantesDepartamento de Dermatologa Hospital Militar CentralRecibido el 18 de abril de 2005. Aceptado el 30 de junio de 2005Dr.LeonardoSnchez-SaldaaDireccin:GregorioParedes386Lima-1E-mail:dr_leonardosanchez@yahoo.es

1912), aos despus, ampli el uso a soluciones fenlicas,tanto para el lavado de las manos como para el lavado de la piel de los pacientes, de la ropa y del instrumental usado. Una solucin al 2,5 % fue usada para vendaje de heridas y a doble

Antispticos y desinfectantes

concentra cin para esterilizar instrumentos. Estos concep- tos basados inicialmente en la observacin y posteriormente en los conceptos microbiolgicos, lograron un impacto im- portante en la prevencin de las infecciones intrahospitalarias, y abri el camino para el gran avance en la ciruga (8-10).John Pringle parece ser el primero en usar el trmino anti- sptico en 1750 para describir sustancias que previenen la putrefaccin(10). La idea fue eventualmente aplicada para el tratamiento de las heridas supuradas. Alrededor de 1870, el uso de los antispticos todava era emprico, no habiendo mayor desarrollo. Muchos antispticos tradicionales se han continuado usando en forma ms refinada, los fenoles se han modificado y se han hecho ms aceptables para uso general. La acriflavina, introducida en 1913, fue el primer miembro de los antispticos bsicos, estuvo muchos aos en uso, pero fue desplazada en las tres ltimas dcadas por los antispti- cos catinicos incoloros(10).A pesar del amplio uso en la actualidad de los antimicrobia- nos, no se ha eliminado el uso de los antispticos y desinfec- tantes, al contrario se ha perfeccionado las frmulas de aque- llas sustancias qumicas como el yodo y otros ms recientes como la clorhexidina (10).En ciruga, la infeccin de una herida quirrgica es un cons- tante riesgo y los antispticos son todava usados con extre- ma precaucin o como una segunda lnea de defensa. Una de las estrategias a nivel local ms seguras y efectivas para lu- char contra las infecciones de las lesiones cutneas es la uti- lizacin de los antispticos de uso tpico, y aunque pasados por alto, estos agentes juegan un rol importante en dermato- loga(7).

DEFINICIONES BSICAS

Antes de proceder al estudio detallado de las sustancias qu- micas que actan sobre el crecimiento y/o la viabilidad de los microorganismos, es necesario definir algunos trminos que utilizaremos.

BiocidaEs un trmino general que describe a un agente qumico, usualmente de amplio espectro que inactiva microorganismos(11).

Antibitico El antibitico se define como una sustancia qumica deriva- da de varias especies de microorganismos (bacterias, ascomicetos y hongos) o sintetizado qumicamente que tie- ne la capacidad de actuar selectivamente e inhibir el creci- miento o producir la destruccin del microorganismo, gene- ralmente a bajas concentraciones(6,11-14).

AntispticoLos a ntispticos son biocidas o sustancias qumicas que se aplican sobre los tejidos vivos, con la finalidad de destruir o inhibir el crecimiento de microorganismos patgenos. No tienen actividad selectiva ya que eliminan todo tipo de gr- menes. A altas concentraciones pueden ser txicos para los tejidos vivos(12,13).Son sustancias de uso estrictamente externo y deben respon- der a un doble criterio de eficacia e inocuidad. Su objetivo debe ser eliminar o destruir los microorganismos presentes en la piel sin alterar las estructuras. Teraputicamente hablan- do, el papel de los antispticos es el de coadyuvar con los medios naturales de defensa de la piel en el control de los microorganismos patgenos responsables de las infecciones cutneas primitivas(12,13).Algunos antispticos se aplican sobre la piel intacta o mem- branas mucosas, quemaduras, laceraciones o heridas abier- tas para prevenir la sepsis al debridar o excluir los microor- ganismos de estas reas(3). La mayora de antispticos no son convenientes para aplicarlos en heridas abiertas, debido a que ellos pueden impedir la curacin de las heridas por sus efec- tos citotxicos directos sobre los queratinocitos y fibroblas- tos(11).El espectro de accin, tiempo de inicio de activacin, tiempo de actividad, efecto residual, toxicidad, capacidad de pene- tracin y posibles materiales que inactivan a los antispticos pueden variar de un producto a otro(12,13).

DesinfectanteEs un agente qumico que se aplica sobre superficies o mate- riales inertes o inanimados, para destruir los microorganis- mos y prevenir las infecciones(11-13). Los desinfectante tam- bin se pueden utilizar para desinfectar la piel y otros tejidos antes de la ciruga(12,13).Los desinfectantes no tienen actividad selectiva. Su eleccin debe tener en cuenta los posibles patgenos a eliminar. Son txicos protoplasmticos susceptibles de destruir la materia viviente, y no deben ser utilizados sobre tejidos vivos(13).

Agente esterilizanteSon aquellos que producen la inactivacin total de todas las formas de vida microbiana (muerte o prdida irreversible de su viabilidad). Existen tambin agentes fsicos esterilizantes.

Soluciones limpiadorasSon productos con capacidad de eliminar residuos o sustan- cias de desecho en la piel sana o heridas, mediante sistemas fsicos o qumicos. No tienen la capacidad de evitar la proli- feracin de microorganismos(13).

MECANISMOS DE ACCIN DE LOS ANTISPTICOS YDESINFECTANTES

Se han realizado considerables progresos en el conocimien- to de los mecanismos de accin antibacterianos de los anti- spticos y desinfectantes. En contraste, existen escasos es- tudios sobre el mecanismo de accin de los antispticos contra los hongos, virus y parsitos(11). Cualquiera que sea el tipo de clulas microbianas, es probable que exista una secuencia comn de eventos. sta puede ser evidenciada como una interaccin del antisptico o desinfectante con la superficie de la membrana celular del microorganismo, se- guida de la penetracin dentro de la clula y luego su accin sobre un blanco, alterando las funciones normales del mi- croorganismo. La cantidad absorbida aumenta con el incre- mento de la concentracin del antisptico(11). El sitio ms importante de absorcin es la membrana citoplasmtica(15). La composicin y naturaleza de la superficie celular tam- bin puede alterase como resultado de los cambios en el medio ambiente (16,17).En general, el mecanismo de accin de los antispticos y desinfectantes depende de tres mecanismos bsicos: (1) Ca- pacidad de coagular y precipitar protenas, (2) Alterar las caractersticas de permeabilidad celular y (3) toxicidad o en- venenamiento de los sistemas enzimticos de las bacterias, que a su vez dependen del grupo qumico. stos pueden pro- ducir la muerte o inhibicin celular de las bacterias por oxi- dacin, hidrlisis o inactivacin de enzimas, con prdida de los constituyentes celulares. Son ms selectivos(9).Los desinfectantes actan como desnaturalizantes o precipitantes de protenas. Inhiben enzimas y causan muerte celular. Son ms potentes, ms rpidos y termoestables que los antispticos. Algunos son ms txicos(9).

FACTORES QUE AFECTAN LA POTENCIA DE LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Concentracin del agente y tiempo de actuacinExiste una estrecha correlacin entre la concentracin del agente y el tiempo necesario para matar una determinada frac- cin de la poblacin bacteriana. Si se modifica la concentra- cin se provocan cambios en el tiempo para lograr un mismo efecto. Un ejemplo es con los fenoles: un pequeo cambio en la concentracin provoca cambios muy acentuados en el tiempo para lograr un mismo efecto, as, si reducimos la con- centracin de fenol desde un valor dado a la mitad, necesita- mos emplear 64 veces ms tiempo para conseguir matar una misma proporcin de bacterias(18). Refirindonos al tiempo, no todas las bacterias mueren simultneamente, ni siquiera cuando se aplica un exceso del agente.

pHAfecta tanto la carga superficial neta de la bacteria como el grado de ionizacin del agente. En general, las formas ionizadas de los agentes disociables pasan mejor a travs de las membranas biolgicas y por lo tanto son ms efectivos. Los agentes aninicos suelen ser ms efectivos a pH cidos; los agentes catinicos muestran ms eficacia a pH alcalinos(18).

TemperaturaNormalmente, al aumentar la temperatura aumenta la poten- cia de los desinfectantes. Para muchos agentes el aumento en 10 C supone duplicar la tasa de muerte (18).

Naturaleza del microorganismo y otros factores asociados a la poblacin microbiana.Segn la especie, fase de cultivo, presencia de cpsula o de esporas y nmero de microorganismos se afecta la potencia. El bacilo tuberculoso suele resistir a los hipocloritos mejor que otras bacterias. La presencia de cpsula o esporas suelen conferir ms resistencia (18).

Presencia de materiales extraosLa presencia de materia orgnica como sangre, suero o pus afecta negativamente la potencia de los antispticos y desin- fectantes de tipo oxidantes, como los hipocloritos y de tipo desnaturalizante de protenas, hasta el punto de hacerlos in- activos en cuanto a su poder desinfectante y/o esterilizante(15,18).

CARACTERSTICAS DE UN ANTISPTICO Y DESINFECTANTE IDEAL

Tabla 1. Criterios de eleccin de un antisptico y desinfectanteAntispticos Desinfectantes Amplio espectro de actividad Germicida de amplio espectro Bajo costo Bajo costo Inocuo para tejidos vivos No corrosivo, no alterar objetos No txico Baja toxicidad Rapidez y eficacia en materia orgnica Amplia accin Efecto acumulativo y residual Disponibilidad Baja capacidad de generar resistencia No generar resistencia No irritante ni sensibilizante Soluble en agua No teir los tejidos Estabilidad conveniente No poseer olor desagradable Sin olor desagradable Compatible qumicamente con otras sustanciasUn antisptico ideal debera cumplir con los siguientes atri- butos para su eleccin(7,9,13,15): Tabla 1.

RECOMENDACIONESGENERALESPARALA UTILIZACIN DE LOS ANTISPTICOS(11,13,15)1. Evitar la combinacin de dos o ms antispticos.2. Respetar el tiempo de accin y la concentracin indicada por el fabricante, as como su eficacia frente a materia orgnica.3. Hay que guardar los recipientes debidamente cerrados para evitar su contaminacin.4. Evitar recipientes de ms de 500 mL de capacidad. Utili- ce siempre que sea posible envases monodosis.5. En caso de tener que utilizar envases grandes, se recomien- da verter previamente en un recipiente pequeo la canti- dad de antisptico que se estime necesario. Desechar el producto del envase pequeo que no se haya utilizado.6. Nunca se deben tapar los envases utilizando cubiertas de metal, gasas, algodn, corcho o papel. Utilice siempre la tapa original.7. Las diluciones deben realizarse a la temperatura y el pro- cedimiento indicados por el fabricante.8. Tambin se puede aplicar directamente el antisptico so- bre una gasa, evitando el contacto directo de sta o de la piel con el envase.9. Los envases opacos mantienen en mejores condiciones las preparaciones de antispticos.10. Los recipientes deben estar hermticamente cerrados.

PRINCIPIOSPARAELUSODELOSANTISPTICOS(15) Como norma general, los antispticos no deben ser utiliza- dos de manera sistemtica en el tratamiento de las heridasabiertas, en algunos casos puede prolongar la curacin de lasheridas. Tener presente los siguientes principios para su co- rrecta utilizacin(7,13).

1. Ningn antisptico es universalmente efectivo contra to- dos los microorganismos.2. Deben conocerse las caractersticas, el uso e indicaciones de cualquier producto antes de utilizarlo.3. Es importante tener presente que hay antispticos que se inactivan por jabones aninicos, detergentes y otros anti- spticos de gran uso en el ambiente domstico. Es nece- sario despus del lavado enjuagar bien.4. El rea afectada se debe limpiar bien antes de aplicar un antisptico. La penetracin del antisptico puede ser blo- queada por la presencia de pus, esputo, sangre o polvo.5. Cuando utilice el antisptico en grandes superficies cutneas, considerar el grado de absorcin y la posible toxicidad.6. Antes de utilizar un antisptico, averiguar las posibles aler- gias del paciente, en cuyo caso usar un producto hipoalergnico.7. Las sustancias deben tener control bacteriolgico que ga- rantice su estabilidad.

INDICACIONESDELOSANTISPTICOSYDESINFECTANTESEn general los antispticos y desinfectantes estn destinados a:1. Prevenir las infecciones intrahospitalarias (IIH).2. Disminuir el impacto econmico de las IIH por el uso de productos de alto costo.3. Prevenir efectos adversos.Un antisptico est recomendado para:1. Disminuir la colonizacin por grmenes.2. Preparacin de la piel para procedimientos invasivos.3. Para la atencin de pacientes inmunosuprimidos o con muchos factores de riesgo de IIH.4. Posterior a la manipulacin de material contaminado.5. Lavado quirrgico de las manos.6. Preparacin preoperatoria de la piel.Los antispticos y los desinfectantes son usados ampliamente en los hospitales y otros centros del cuidado de la salud. Son parte esencial de las prcticas de control de la infeccin y ayudan en la prevencin de las infecciones nosocomiales(11,19). Los agentes antispticos rpidamente desinfectan superficies por disminucin de la cantidad de bacterias sobre la piel in- tacta. Cuando se usan prequirrgicamente, los antispticos sirven como profilcticos para la prevencin de la infeccin(7).

USODEANTISPTICOSSOBRELASHERIDASLa principal razn para el uso de antispticos sobre las heri- das abiertas es la prevencin y tratamiento de infecciones, y por consiguiente incrementar el proceso de curacin de las heridas. Se ha establecido que las infecciones pueden retar- dar la curacin, causar fallas o deterioro en la curacin de heridas(20,21). Los microorganismos patgenos retardan la curacin de las heridas, a travs de diferentes mecanismos tales como persistencia de la produccin de mediadores in- flamatorios, desechos metablicos y toxinas, y mantenimien- to del estado de actividad de los neutrfilos, los cuales pro- ducen enzimas citolticas y radicales libres de oxgeno. Esta respuesta inflamatoria prolongada contribuye a la injuria del husped y retarda la curacin. Por otra parte, la bacteria com- pite con las clulas del husped por nutrientes y oxgeno necesarios para la curacin de heridas. La infeccin de la herida tambin puede conducir a hipoxia del tejido, hacer el tejido de granulacin hemorrgico y frgil, reducir el nmero de fibroblastos y la produccin de colgeno, con consiguiente dao a la reepitelizacin(22,23). Por lo tanto, el objetivo primario del cuidado de una herida es la creacin de un medio ambiente ptimo, para el proceso de curacin de una herida.Otro argumento para el uso de antispticos sobre las heridas, para prevenir la infeccin, es que pueden ser preferibles a los antibiticos tpicos por desarrollo de resistencia de la bacte- ria a estos. La resistencia antibitica en una herida por la flo-

ra cutnea ha emergido como un significativo problema, y el uso de antispticos puede disminuir la resistencia antibitica. Generalmente, los antispticos apuntan a eliminar todas las bacterias patgenas de las heridas, mientras los antibiticos son efectivos solo sobre ciertas bacterias sensibles a ellas. Aunque se ha reportado resistencia a los antispticos, esto es de menor importancia que con los antibiticos(11,20).

CLASIFICACIN DE LOS ANTISPTICOS Y DESINFECTANTES

Los antispticos y desinfectantes pueden clasificarse de acuer- do a su mecanismo de accin en(24):

Agentes que daan la membrana1. Detergentesa. Catinicos b. Aninicosc. No aninicos2. Compuestos fenlicosa. Fenol b. Cresolc. Difenilos halogenadosd. Alquilsteres de para-hidroxibenzoico e. Aceites esenciales de plantas3. Alcoholes

a. Etanolb. Isopropanol

Agentes que destruyen las protenas

1. cidos y bases fuertes2. cidos orgnicos no disociables

Agentes modificadores de grupos funcionales1. Metales pesadosa. Mercurialesb. Compuestos de plata c. Compuestos de cobre2. Agentes oxidantesa. Halgenosb. Agua oxigenadac. Permanganato de potasio d. Acido paractico3. Colorantesa. Derivados de la anilinab. Derivados de la acridina (flavinas)4. Agentes alquilantes

a. Formaldehdob. Glutaraldehdoc. Oxido de etileno d. B-propillactona

SUSTANCIAS CON ACTIVIDAD BIOCIDA

Las sustancias con actividad biocida tienen grados variables de actividad sobre los diferentes grupos de microorganismos. Se pueden clasificar en tres categoras segn su potencia y efectividad contra los microorganismos(25):

Desinfectantes de bajo nivelPueden destruir la mayor parte de las formas vegetativas bacterianas, tanto grampositivas como gramnegativas, algu- nos virus con envoltura lipdica y hongos levaduriformes, pero no Mycobacterium spp, ni las esporas de bacterias.

Desinfectantes de nivel intermedioConsiguen inactivar todas las formas bacterianas vegetativas, incluyendo Mycobacterium tuberculosis, la mayora de los virus con o sin envoltura y hongos filamentosos, pero no destruyen necesariamente las esporas bacterianas.

Desinfectantes de alto nivelConsiguen destruir todos los microorganismos, excepto al- gunas esporas bacterianas.

CLASIFICACIN SEGN GRUPO QUMICO

Los antispticos y desinfectantes se clasifican ms en la actua- lidad segn el grupo qumico a las que pertenecen (Tabla 2).

ALCOHOLESLos alcoholes (etanol o alcohol etlico, alcohol isoproplico son compuestos orgnicos del agua, conocidos desde la anti- gedad, y usados en medicina como antispticos de limpie- za y desinfeccin de heridas(26,27). Adems de la actividad antimicrobiana, son un buen solvente de otros productos, entre ellos muchos antispticos y desinfectantes, potenciando su actividad(28).Los alcoholes habitualmente usados son el alcohol etlico o etanol y el alcohol isoproplico. Las concentraciones varan entre el 70% y el 96% para el primero y entre el 70% y el 100% para el segundo(11,27). Aunque sus aplicaciones son idnticas, se sue- le usar habitualmente el etanol por ser el menos irritante.

Mecanismo de accinLos alcoholes actan destruyendo la membrana celular y des- naturalizando las protenas(27). Su eficacia est basada en la pre- sencia de agua, ello se debe a que estos compuestos acuosos penetran mejor en las clulas y bacterias permitiendo as dao a la membrana y rpida desnaturalizacin de las protenas, con la consiguiente interferencia con el metabolismo y lisis celu- lar(11,25). Su accin es rpida, incluso desde los 15 segundos, aunque no tiene efecto persistente. Sus efectos biolgicos de dao microbiano permanecen por varias horas(9).

Tabla 2. Clasificacin de los antispticos y desinfectantes segn grupo qumico

Grupo qumico Clase Usos

Alcoholes Etanol AntisepsisIsopropanol DesinfeccinPreservacin Aldehdos Glutaraldehdo Desinfeccin FormaldehdoEsterilizacin Preservacin Anilidas Triclocarbn Antisepsis Biguanidas Clorhexidina Antisepsis AlexidinaPreservacin Biguanidaspolimricas Desinfeccin Bisfenoles Triclosn AntisepsisHexaclorofeno DesodorantePreservacin Diamidinas Propamida AntisepsisDibromopropamida Preservante Fenoles Fenol DesinfeccinCresoles Cresol Preservacin Halofenoles Cloroxilenol Antisepsis(PCMX) Preservacin Agentes liberadores Compuestos de cloro Desinfeccin de halgenos Compuestos de yodo AntisepsisBlanqueador Metalespesados Compuestos de plata Preservacin Compuestos de mercurio Antisepsis Compuestos de cobre Desinfeccin Compuestos de zinc Peroxgenos (oxidantes) Perxido de hidrgeno Desinfeccin Acido paractico Esterilizacin Permanganato de potasioOzono Compuestos de Cloruro de benzalconio Desinfectante amonio cuaternario Cetrimida AntisepsisPreservanteBlanqueador Colorantes Acridinas AntisepsisTrifenilmetanos

Espectro de accinLos alcoholes poseen una rpida accin y amplio espectro de actividad, actuando sobre bacterias gramnegativas y grampositivas, incluyendo micobacterias, hongos y virus (hepatitis B y VIH), pero no son esporicidas. Este efecto es reversible(9,11,29).Debido a la falta de actividad esporicida, los alcoholes no son recomendados para esterilizacin, pero son ampliamente usados para desinfeccin de superficies o antisepsis de la piel. Bajas concentraciones pueden ser usados como preservantes y para potenciar la actividad de otros biocidas(11).

En general, el alcohol isoproplico es considerado ms efec- tivo contra las bacterias(30), y el etlico es ms potente contra virus(31). sto es dependiente de la concentracin de ambos agentes activos. El etanol al 70% destruye alrededor del 90% de las bacterias cutneas en dos minutos, siempre que la piel se mantenga en contacto con el alcohol sin secarlo. Los alco- holes se inactivan en presencia de materia orgnica(25).

IndicacionesEl alcohol se utiliza muy frecuentemente para la desinfeccin o limpieza de la piel, limpieza antes de la aplicacin de inyec- ciones o de un procedimiento quirrgico menor, y resultan muy eficaces para este fin cuando a continuacin se aplica un yod- foro. Su aplicacin est tambin indicado en la desinfeccin de material no crtico como termmetros y fonoendoscopios. No debe usarse para desinfeccin del instrumental(25,32-35).No usar sobre heridas pues produce fuerte irritacin, preci- pita las protenas y forma cogulos que favorecen el creci- miento bacteriano.

Efectos adversosAplicado brevemente a la piel no causa dao, pero irrita si se deja mucho tiempo. En superficies lesionadas empeora el dao y causa un cogulo bajo el cul pueden crecer bacterias, por lo que no se utiliza como antisptico para heridas abiertas. Su uti- lizacin puede provocar irritacin y sequedad de la piel. Al volatilizarse puede causar irritacin de la mucosa nasal y lagrimal. La toxicidad del alcohol isoproplico es dos veces superior a la del etanol. Se absorbe a travs de la piel y no debe utilizarse en superficies corporales muy extensas(15,25).

PrecaucionesLos alcoholes son voltiles e inflamables, por lo que deben ser almacenados en condiciones apropiadas. As mismo, se deben dejar evapora completamente si se van a usar en electrociruga o ciruga con lser(9,36).

ALDEHDOSLos aldehdos (formaldehdo, glutaraldehdo) son compues- tos intermedios entre los alcoholes y cidos. Derivados de los alcoholes primarios por oxidacin y eliminacin de to- mos de hidrgeno y adicin de tomos de oxgeno.Los aldehdos tienen alta toxicidad y por ello hoy en da no se utilizan como antispticos, aunque si se usan como desin- fectantes de alto nivel o para esterilizacin de instrumentos como endoscopios, equipos de terapia respiratoria, hemodi- lisis y equipo dental que no pueden ser expuestos a altas tem- peraturas en un autoclave (37).

Los aldehdos ms conocidos y utilizados son el formaldeh- do y el glutaraldehdo.

Mecanismo de accinActan mediante la alquilacin de los grupos qumicos de las protenas y cidos nucleicos de las bacterias, virus y hon- gos. El formaldehdo acta sobre las protenas por desnaturalizacin, y sobre los cidos nucleicos y las prote- nas por alquilacin. A nivel de los cidos nucleicos, la reac- cin es irreversible. La accin del formaldehdo es idntica a nivel de ribonucletidos y desoxirribonucletidos, excepto en los casos de los guaniribo-desoxirribonucletidos. La re- accin con nucletidos receptivos tiene lugar rpidamente y el equilibrio se inclina hacia la hidroximetilacin. Esta ac- cin es dependiente del pH, llevndose a cabo mejor a pH alcalino y mal a pH cido o neutro(38).El glutaraldehdo acta de forma similar en pH alcalino. Sobre la pared celular, el glutaraldehdo acta a nivel de los puen- tes cruzados del peptidoglicano(38).

Espectro de accinLos aldehdos tienen un amplio espectro de actividad contra microorganismos y virus. Son eficaces contra todo tipo de gr- menes. Ambos compuestos son bactericidas y bacterios- tticos(37).El formaldehdo o formalina es un monoaldehdo que existe libremente como un gas soluble en agua en una proporcin de 34 a 38% en peso, conteniendo as mismo entre un 10 y un

El formaldehdo tiene las siguientes propiedades: Activo en presencia de materia orgnica. Necesita de 6 a 12 horas para eliminar bacterias y de 2 a 4 das para eliminar esporas, an a altas concentraciones.Efectos adversos: olor fuerte y produccin de gases irritantes que causan reacciones respiratorias como broncoespasmo, disnea, obstruccin nasal, epistaxis, tos, etc. Pueden presen- tarse dermatitis de contacto e irritacin de las mucosas.El glutaraldehdo es un dialdehdo saturado, aceptado como desinfectante de alto nivel y esterilizante qumico, en parti- cular para desinfeccin a temperatura baja y esterilizacin de endoscopios y equipos quirrgicos(11,25). En solucin acuo- sa el glutaraldehdo es cido, poco estable y no posee activi- dad esporicida. Sin embargo, cuando la solucin es alcalina (pH 7,5 a 8,5) se activa y posee actividad esporicida. Su ac- tividad biocida se debe a la alteracin del ARN, ADN y sn- tesis de protenas. El glutaraldehdo alcalino al 2% es bactericida, fungicida, virucida, en cortos periodos de tiem- po, pero necesita 6 horas de contacto para destruir las espo- ras bacterianas. Tiene una accin moderada frente a micobacterias. El tiempo aconsejable para la desinfeccin de alto nivel oscila entre 20 y 45 minutos, siendo el tiempo de inmersin ms utilizada de 30 minutos. Se aconseja un tiem- po de exposicin mnima de 20 minutos posterior a una lim-(25)15% de metanol para evitar su polimerizacin. Su uso clni-co es generalmente como desinfectante y esterilizante. Es

pieza meticulosaformaldehdo.

. Es menos txico y ms potente que elbactericida, esporicida y virucida, pero trabaja ms lentamen- te que el glutaraldehdo(39).. Las soluciones de formol que contienen concentraciones de formaldehdo iguales o supe- riores al 5% constituyen un eficaz desinfectante lquido de uso muy extendido. Nivel de accin alto.El formaldehdo es un producto qumico extremadamente reactivo y que interacta con protenas, ADN y ARN in vitro. Esto lo hace un producto esporicida, en virtud a su habilidad de penetrar dentro del interior de la espora de la bacteria (39- 42). Debe considerarse como un producto especialmente peli-groso, ya que adems de su accin irritante y sensibilizante, es un producto reconocido como cancergeno, por lo que la exposicin a l debe reducirse al mximo.El formaldehdo tiene los siguientes usos: Esterilizacin de objetos inanimados, como instrumentos. Desinfeccin de material de metal, caucho y plstico. Desinfeccin de alto nivel de hemodializadores. Preparacin de vacunas. Preservacin y fijacin de tejidos. Como gas, en descontaminacin de habitaciones. Al 20% a 30% es astringente. En forma local, se usa en hiperhidrosis palmar y plantar.

Reportes en 1964 y 1965 han demostrado que elglutaraldehdo posee una alta actividad antimicrobiana, bactericida y esporicida (43-45), adems es fungicida, virucida y activo contra micobacterias tuberculosas(15). Nivel de ac- cin alto.El glutaraldehdo tiene los siguientes usos: Desinfeccin y esterilizacin de plsticos y caucho de equipos de anestesia. Limpieza de endoscopios, gastroscopios y sigmoidos- copios, equipos con fibra de vidrio. Cada vez se emplea ms como esterilizante fro de instru- mental quirrgico. Es el nico recomendado para esterilizar equipamiento de terapia respiratoriaEl glutaraldehdo tiene las siguientes propiedades(15): Desinfecta en 45 minutos a 25C, eliminando grmenes patgenos y vegetativos, incluyendo M. tuberculosis, Pseudomonas aeruginosa y VIH 1 y 2. Esteriliza en 10 horas, destruyendo todas las esporas, in- cluyendo Bacillus subtilis, Clostridium welchii, C. spir- genes y C. tetani.

Activo contra virus VIH, hepatitis, herpes, coxsackie, vaccinia, poliovirus, rinovirus en 10 minutos a 20C. Para la esterilizacin no se deben mezclar instrumentos de acero con los de aluminio, ya que reaccionan entre s.

Efectos adversosLos compuestos de este grupo son sustancias muy irritantes que producen alteraciones en el tracto respiratorio (irritacin, catarro, obstruccin nasal, congestin, neumonitis, asma ocupacional, tos), el tracto gastrointestinal (calambres abdo- minales, diarrea sanguinolenta, nuseas y vmitos) en pacien- tes sometidos a endoscopia y cuando no se enjuagan bien los instrumentos utilizados, adems de desencadenar conjunti- vitis y alteraciones en la crnea. Se ha descrito tambin der- matitis por contacto, coloracin de la piel, alopecia en traba- jadores y quemaduras qumicas. Inclusive se ha asociado a carcinognesis.15,37

PrecaucionesTanto el formaldehdo como el glutaraldehdo son compues- tos corrosivos y por esta razn se deben manipular con guan- tes y careta. Es una sustancia txica, no solo para el personal que lo manipula, si no tambin para personas que utilizan el instrumental. Por lo tanto se debe enjuagar el instrumental despus de la desinfeccin para eliminar todo el desinfec- tante impregnado.El paraformaldehdo, se utiliza para la desinfeccin por va- porizacin, pero su uso est restringido a la descontamina- cin, previa al mantenimiento y cambio de filtros de las ca- binas de seguridad biolgica. Se inactiva fcilmente en pre- sencia de materia orgnica y su uso es incompatible con otras soluciones desinfectantes como fenoles, agentes oxidantes, amonaco y soluciones salinas(25).El glutaraldehdo fenolado es una solucin bactericida, fungicida y virucida. Tambin se puede considerar como esporicida cuando se utiliza en solucin pura y 6 horas de inmersin. La concentracin del glutaraldehdo es del 2% y la de fenol del 7%. La dilucin recomendada para desinfec- cin de alto nivel es de 1:8 con una concentracin final de glutaraldehdo de 0,26% y 0,86% de fenol. Un inconvenien- te es su toxicidad, pudiendo causar sensibilizacin por con- tacto o por inhalacin(25).El ortoftaldehdo (OPA) es un desinfectante que posee in- tensa actividad bactericida, virucida y fungicida. Acta ata- cando los cidos nucleicos y las protenas. Las soluciones de uso formuladas como desinfectante de alto nivel contie- nen un 0,55% de 1,2-bencenocarboxialdehdo. Se utiliza en la desinfeccin de endoscopios. No produce vapores irritantes y es compatible con la mayora de instrumental mdico.

ANILIDASLas anilidas (triclocarbn o triclorocarbanilida) son amidas aromticas derivadas de la anilina por sustitucin del H del grupo NH2 con un radical cido orgnico (carboxlico). Ini- cialmente fueron investigadas para su uso como antispti- cos, pero raramente son utilizados en la clnica. El triclocarbn es el ms extensamente estudiado de este grupo. Es usado principalmente en jabones y desodorantes(11,46).Es muy utilizado como agente antibacteriano. Es insoluble en agua pero soluble en grasas. Es utilizado en forma de pol- vo, solucin, pomada y jabn. Tiene accin sinrgica con los detergentes.

Mecanismo de accinEl triclocarbn altera la permeabilidad de la membrana cito- plasmtica de la clula conducindolo a la muerte.

Espectro de accinEl triclocarbn tiene una accin bactericida contra bacterias grampositivas y menor frente a bacterias gramnegativas y hongos(11,28,47).

UsosEste producto es poco utilizado en clnica. Es usado como agente antibacteriano y antimictico en desinfectantes, for- mando parte de los jabones para antisepsia de la piel y en desodorantes.

Efectos adversosUsado como parte de los jabones es bien tolerado. Puede producir sensibilizacin. La absorcin percutnea es muy li- mitada(48,49).

PrecaucionesSi se somete a altas temperaturas se descompone producien- do cloroanilinas que pueden absorberse y producir meta- hemoglobinemia. Produce en los pliegues una seleccin de enterobacterias, por lo que no deben ser usados masivamen- te(28).

BIGUANIDASLas biguanidas son principios activos que poseen un amplio espectro de actividad antibacteriana, pero su accin como fungicida y virucida es bastante limitada(27,38). Se incluyen en este grupo la clorhexidina, alexidina y las biguanidas poli- mricas.Estos compuestos funcionan a un pH determinado, entre 5 y7 para la clorhexidina y alexidina y entre 5 y 10 en el caso de las biguanidas polimricas. Todos son incompatibles con los detergentes aninicos y los compuestos inorgnicos(28,38).

ClorhexidinaEs el representante ms caracterstico de las biguanidas. Cons- tituye uno de los tres antispticos quirrgicos ms importantes y es el antisptico bucal que ms se usa actualmente. Esto es debido en particular a su eficacia y amplio espectro de activi- dad, sus sustantibilidad para la piel y baja irritacin(11,50).La clorhexidina es insoluble en agua, pero el gluconato de clorhexidina es muy soluble en agua y alcohol, por lo que es en la prctica el producto ms utilizado. Su estabilidad es buena a temperatura ambiente y a un pH comprendido entre5 y 8, pero muy inestable en solucin. Necesita ser protegidode la luz. Con el calor se descompone en cloroanilina, en presencia de materia orgnica se inactiva fcilmente (51).El sitio de accin primario de la clorhexidina es la membra- na citoplasmtica, dando como resultado la modificacin en la permeabilidad, debido a la interaccin electrosttica con los fosfolpidos cidos. Se ha demostrado que la absorcin por difusin pasiva a travs de las membranas es extraordi- nariamente rpida tanto en las bacterias(52) como en las leva- duras(53), consiguindose un efecto mximo en 20 segundos. A bajas concentraciones produce una alteracin de la per- meabilidad osmtica de la membrana y una inhibicin de las enzimas del espacio periplasmtico. A concentraciones altas origina la precipitacin de las protenas y cidos nucleicos(28).La clorhexidina posee amplio espectro de accin. Es bacte- ricida sobre bacterias grampositivas y gramnegativas, algu- nas cepas de Proteus spp y Pseudomonas spp. son menos susceptibles(54). Las micobacterias son altamente resistentes a la clorhexidina, si bien puede tener una accin bacteriost- tica sobre ellas(55) y tiene poco efecto sobre las esporas de bacterias en germinacin, pero inhibe su crecimiento(56,57). Es activa frente a levaduras y mohos(58).La actividad antiviral de la clorhexidina es variable, su ac- cin antiviral incluye VIH, herpes simple, citomegalovirus e influenza(9). No acta sobre virus sin cubierta como rotavirus y poliovirus(28). Su combinacin con el alcohol incrementa la eficacia de esta sustancia.Las ventajas que justifican el empleo de la clorhexidina son la accin germicida rpida y su duracin prolongada, gracias a que sta sustancia tiene gran adhesividad a la piel y buen n- dice teraputico. Su uso es seguro incluso en la piel de los re- cin nacidos y la absorcin a travs de la piel es mnima(59-62).La clorhexidina se usa a diferentes concentraciones. En an- tisepsia de la piel se emplea en solucin acuosa al 4% con base detergente para el lavado corporal prequirrgico del paciente y lavado de las manos prequirrgico, en solucin acuosa al 5% para antisepsia del campo quirrgico, sobre heridas a la concentracin de 0,1% o 0,5% en solucin acuo- sa. Adems se puede emplear en ginecologa y quemaduras(28).

Uno de sus usos es la higiene bucal, aunque no suele emplear- se por ser muy amarga. Comercialmente se encuentra como digluconato de clorhexidina.La clorhexidina est indicada como desinfectante Solamente para uso externo u oral. Desinfeccin preoperatoria de las manos del personal. Desinfeccin preoperatoria de la piel del paciente. Lavado de las manos en reas crticas. Lavado de heridas y quemaduras. Bao o duchas del paciente en el preoperatorio (pacientes inmunocomprometidos). Limpieza de la piel previa a procedimientos especiales (establecimiento de vas centrales, venopuncin, biopsia, entre otras).La clorhexidina tiene los siguientes beneficios: Accin bactericida rpida. Actividad residual duradera, entre 6 y 8 horas. Reduccin rpida del nmero de bacterias de la piel. Efecto antisptico prolongado. Amplio espectro de actividad. Activa en presencia de materia orgnica. Ayuda a prevenir la contaminacin cruzada.La clorhexidina provee un efecto residual con el cual se pre- viene el crecimiento microbiano por 29 horas. Es incompa- tible con jabones, yodo y fenoles. No debe mezclarse con otros antispticos, ya que puede precipitarse.Se ha descrito escasos efectos adversos de la clorhexidina, tales como dermatitis de contacto o de irritacin de la piel y mucosas, fotosensibilidad, urticaria, reacciones anafilc- ticas(15,63,64), desrdenes del gusto, coloracin de la lengua y los dientes, ototoxicidad, conjuntivitis y dao de la crnea. No se ha descrito evidencias de carcinognesis (15).Se absorbe poco por la piel, incluso en quemados y neona- tos, y no hay evidencia de que esta mnima absorcin, si se produce pueda ser txica(62). La toxicidad reducida se debe a que se absorbe con mucha dificultad a travs de la piel.La clorhexidina no debe aplicarse sobre el SNC, meninges o en el odo medio por su neurotoxicidad y ototoxicidad que puede llegar a producir sordera. En el ojo puede provocar daos se- rios y permanentes si se permite que entre y permanezca en el ojo durante el procedimiento quirrgico. No se debe usar en vendajes oclusivos. En pacientes con exposicin de meninges, tanto a nivel central como en la columna vertebral, debe valo- rase las ventajas del empleo en la preparacin preoperatorio(15).

AlexidinaLa alexidina es una biguanida que difiere qumicamente de la clorhexidina en que posee grupos terminal etilhexil. Es ms rpidamente bactericida y produce una alteracin significa- tivamente ms rpida de la permeabilidad de la membrana bacteriana(65,66).

La alexidina es usado como antisptico, tiene las mismas caractersticas de la clorhexidina.

Biguanidas polimricasLas biguanidas polimricas ha n sido utilizadas extensamen- te en combinacin con otros derivados del amonio cuaternario o detergentes no aninicos, en industrias de la alimentacin y cervecera. Poseen un amplio espectro de actividad y tanto las biguanidas polimricas como la clorhexidina son por lo general ms activas frente a Pseudomonas spp. que los deri- vados del amonio cuaternario(38).El vantocil es una mixtura heterodispersa de la polihexametil biguanida (PHMB), con un peso molecular de aproximada- mente 3 000. Usado en general como desinfectante, es acti- vo contra bacterias grampositivas y gramnegativas, aunque la Pseudomonas aeruginosa y Proteus vulgaris son menos sensibles. No es esporicida.

BISFENOLESLos bisfenoles son derivados hidroxi-halogenados de dos grupos fenlicos, conectados por varios puentes. En gene- ral, exhiben amplio espectro de eficacia, pero tienen poca actividad frente a Pseudomonas aeruginosa y mohos y son esporostticos frente a esporas de bacterias. Triclosn y hexaclorofeno son los biocidas ms ampliamente usados de este grupo, especialmente en jabones antispticos y enjua- gatorio de manos. Ambos compuestos han mostrado tener efectos acumulativos y persistentes sobre la piel(11).

TRICLOSNEs un derivado fenlico, el 2,4,4, tricloro-2-hidroxidifenil ter, antimicrobiano de amplio espectro, desarrollado en la dcada del 60, y usado ampliamente en productos de consu- mo como jabones, detergentes, pasta dental y cosmticos(3,46). Ofrece excelente estabilidad qumica en frmulas compati- bles(3). Poco soluble en agua, lo es en cidos grasos, atraviesa fcilmente las membranas.El mecanismo de accin del triclosn es por disrupcin de la membrana bacteriana a travs del bloqueo de la sntesis de lpidos. El triclosn bloquea el sitio activo de una enzima lla- mada protena reductasa transportadora de enoil-acil, prove- niente de los cidos grasos manufacturados por la bacteria necesarios para la construccin de la membrana celular y de

otras funciones vitales(67,68). Acta tambin sobre la sntesis de ARN, cidos nucleicos y protenas(25).El triclosn ha demostrado particular actividad contra bacte- rias grampositivas(69,70), tiene buena actividad contra bacte- rias gramnegativas y bacterias multirresistentes, especialmen- te tiene una excelente actividad para el Staphylococcus aureus meticilinorresistente. Varios reportes demostraron que las preparaciones de triclosn pueden ser tiles para controlar el estafilococo meticilinorresistente y las epidemias por este germen, usndolo para el lavado de las manos y el bao de los pacientes(71,72). Los estudios in vitro han demostrado am- plio espectro de actividad contra virus. La actividad contra hongos y micobacterias es algo inferior. Algunos reportes sugieren una actividad antiinflamatoria adicional a su acti- vidad antibacteriana(73-75).Entre sus propiedades, el triclosn tiene rapidez de accin, excelente persistencia (4 horas) y actividad acumulada con- tra microorganismos residentes y transitorios. Su eficacia es inhibida mnimamente por la presencia de materia orgnica, y tiene gran afinidad con la piel, no produciendo irritacin ni efectos txicos, incluyendo unidades de neonatologa (76).Las concentraciones de uso son de 0,3% al 2%. La mayora de los productos tiene concentraciones del 1%. Concentra- ciones inferiores tienen cuestionada eficacia. Debe estar for- mulado con detergentes aninicos y pH cido a neutro(71). Es compatible con la yodopovidona y el alcohol.El triclosn est disponible en un amplio rango de produc- tos, incluyendo jabones para la preparacin prequirrgica de la piel, lavado de manos y antispticos, y como soluciones en base alcohlica en una amplia variedad de cosmticos, dentfricos, enjuagues bucales, etc. Se utiliza adems como desinfectantes de superficies y lavado de manos en la indus- tria de la alimentacin.El triclosn est indicado para: El bao de pacientes prequirrgicos. Bao de pacientes en casos de epidemias. Lavado de manos en epidemias por SAMR. Lavado simple de manos como antisptico. Preparacin prequirrgica de la piel con soluciones con base alcohlica o con iodforos.No se ha demostrado efecto alergnico ni mutagnico en periodos cortos de uso de triclosn.

HexaclorofenoEl hexaclorofeno es un desinfectante derivado halogenado del fenol, el 2,2-dihidroxi -3,5,6,3,5,6-hexaclorodifenilmetano, que posee actividad bacteriosttica y detergente.

Este derivado fenlico, por su alto coeficiente de particin, penetra fcilmente a travs de las membranas celulares de las bacterias, y al combinarse con las protenas protoplasmticas las desnaturaliza y precipita actuando como veneno protoplasmtico para ellas(77).El hexaclorofeno tiene actividad contra numerosas bacterias grampositivas, incluido estafilococo dorado. Con su uso re- petido, se logra actividad antimicrobiana acumulativa, debido a la permanencia del frmaco en la piel. La limpieza posterior con jabn o alcohol elimina estos residuos.Las concentraciones de hexaclorofeno tienen una acidez si- milar a la piel sana (pH entre 5,0 a 6,0). La aplicacin reite- rada lleva a la aparicin de niveles sanguneos detectables de la droga, debido a la absorcin por la piel sana.La solucin de hexaclorofeno al 3% est indicada para: Antisepsia de las manos del personal quirrgico como lim- piador cutneo y bacteriosttico. Preparacin preoperatoria del paciente. Lavado de las manos del personal del quirfano. Control de brotes de infeccin o sepsis intranosocomiales. Prevencin o control de brotes de infeccin por grampo- sitivos en las guarderas del hospital.En ocasiones, el uso de hexaclorofeno puede causar derma- titis y fotosensibilidad. Su uso repetido o prolongado puede causar enrojecimiento, descamacin y sequedad de la piel.El uso de hexaclorofeno conlleva las siguientes precauciones Enjuague completamente despus de usar. La absorcin de hexaclorofeno por la piel sana es eleva- da, por lo que la falta de enjuague podra ocasionar la apa- ricin de niveles txicos en la sangre. La absorcin en la piel lesionada es mucho ms rpida, por lo que se puede presentar toxicidad. No debe utilizarse de rutina para el bao del lactante.(78) No debe ser usado en prematuros.

No debe ser usado cuando hay excoriaciones, erosiones, ulceraciones o traumatismos de la piel. No debe ser usado en mucosas. No debe usarse en el bao rutinario del recin nacido.Puede aparecer signos y sntomas de irritabilidad cerebral. Se ha sealado en algunos casos de neurotoxicidad seve- ra y hasta muerte por su aplicacin en quemaduras (ede- ma cerebral y degeneracin esponjosa)(79). El frmaco es teratognico en animales. No usar en embarazadas y durante la lactancia.

La ingestin accidental de hexaclorofeno puede causar ano- rexia, vmitos, clicos abdominales, diarreas, hipotensin arterial, shock y muerte. Los sntomas neurolgicos inclu- yen letargia, seguida de debilidad muscular, fasciculacin muscular, irritabilidad, edema cerebral y parlisis que con- ducen al coma y la muerte (80). Las convulsiones ocurren co- mnmente en los casos ms severos(80). Se ha reportado ce- guera y atrofia ptica luego del contacto con hexacloro- feno(81).

DIAMIDINASLas diamidinas constituyen un grupo de compuestos orgni- cos utilizados como agentes antimicrobianos y preservantes, usados para el tratamiento tpico de las heridas. Se han ca- racterizado dos compuestos: propamidina (4,4-diamino- difenoxipropano) y dibromopropamidina (2,2-dibromo- 4,4-diaminodifenoxipropano).

Mecanismos de accinInhiben el consumo de oxgeno e inducen la salida de ami- nocidos de la clula bacteriana. Se ha demostrado que cau- san dao en la superficie celular de Pseudomonas aeruginosa y E. cloacae (82).

Espectro de accinLas diamidinas son activas frente a bacterias grampositivas y menos frente a bacterias gramnegativas y hongos. El esta- filococo dorado meticilinorresistente muestra una gran re- sistencia (83). Tambin se describe efecto quisticida utilizado en las queratitis por acanthamoeba)(84-87).

IndicacionesLa propamidina y la dipromopropamidina son utilizados para: El tratamiento tpico de las heridas, en forma de crema a una concentracin de 0,15%(83). El tratamiento de las queratitis por acanthamoeba, a la con- centracin de 0,15%, en pomada oftalmolgica(85,87).

HALOGENADOSLos compuestos halogenados son un grupo de compuestos no metlicos que forman sales haloideas y que pertenecen al VII grupo del sistema peridico, caracterizados por su fuerte electronegatividad. Los compuestos de cloro y yodo son los halgenos ms utilizados como microbicidas en la clnica con propsitos antispticos y desinfectantes.Los halgenos son bactericidas muy potentes y de gran uti- lidad. As, el yodo no tiene comparacin como desinfectan- te de la piel, y el cloro no tiene igual en el tratamiento de las aguas.

Compuestos de cloroLos compuestos clorados son uno de los grupos de desinfec- tantes ms utilizados a lo largo de la historia, tanto en medi- cina humana como en veterinaria. El cloro fue uno de los primeros antispticos en usarse, incluso antes de conocerse su mecanismo de accin, y antes que se supiera el autntico papel de los microorganismo en las enfermedades infeccio- sas. Fue descubierto en Scheele en 1774, y slo fue perfecta- mente estudiado en 1809 por Gay-Lusac, Thnard, Dhalbi y Holmes (Boston, 1835) y Semmelweiss (Viena, 1847) quie- nes lo introdujeron en la prctica de los mdicos y matronas para impedir la transmisin de la sepsis puerperal, que era contagiada de mujer a mujer por las manos de los mdicos y de las parteras, y que era una notable causa de mortalidad de las mujeres durante muchos siglos(24,27). El qumico america- no Dakin comenz a desarrollar desinfectantes que tenan cloro en su molcula: los N-cloro compuestos, como la cloramina T.El cloro es un potente agente germicida con amplio espectro de actividad, activo frente a bacterias, esporas, hongos, virus y protozoos. Presenta efectos bactericidas rpidos. Es un agente oxidante que inactivan protenas enzimticas. La pre- sencia de materia orgnica disminuye su actividad.El cloro es posiblemente el biocida industrial ms usado hoy en da. Se utiliz durante mucho tiempo para la desinfec- cin de los abastecimientos de agua domsticos y para la eli- minacin del sabor y los olores del agua. El principio acti- vo, el cloro, se puede presentar en forma gaseosa, solucio- nes de hipoclorito y cloramina T. Sus principales presenta- ciones son:

Hipocloritos Los hipocloritos son los desinfectantes ms utilizados de los derivados clorados y estn disponibles comercialmente en forma lquida (hipoclorito de sodio) o slida (hipoclorito clcico, dicloroisocianurato sdico).El mecanismo de accin sobre los microorganismos es poco conocido, pero se postula que actan inhibiendo las reaccio- nes enzimticas y desnaturalizando las protenas(25).Los hipocloritos tiene un extenso espectro de actividad, son bactericidas, virucidas, fungicidas y esporicidas, pero acti- vidad variable frente a micobacterias, segn la concentracin en que se use(25).Las soluciones de hipoclorito de sodio (NaOCl al 2% y al5%) son probablemente los compuestos liberadores dehalgenos mejor conocidos y figuran entre los desinfectan- tes ms antiguos. Son extremadamente efectivos frente a todo tipo de microorganismos, pero pierden gran parte de su acti- vidad en presencia de materia orgnica.

El hipoclorito de sodio se presenta en solucin a una concen- tracin de 5,25%. Para las desinfecciones, las diluciones en uso son entre 0,1% y 1%. Las ventajas de esta solucin sobre los otros desinfectantes incluyen la baja toxicidad a concen- traciones de uso, la facilidad de manejo y el costo relativa- mente bajo. Las soluciones concentradas son corrosivas para la piel, metales y otros materiales.La solucin de Dakin contiene hipoclorito al 0.5% y tiene la siguiente composicin: carbonato de calcio, 140 g; cloruro de calcio, 200 g; cido brico, 10 g; agua, 10 L.Diluido 2 a 3 veces su volumen en agua es usado para la irri- gacin de heridas(88).Los usos del hipoclorito de sodio son: Desinfeccin de tanques de hidroterapia. Limpieza de equipos de dilisis. Limpieza de lavatorios. Limpieza de vajilla. Lavado de ropa en general. Desinfectante en derrames de sangre contaminada con VIHy hepatitis B. Cloracin del agua. Desinfeccin de algunos alimentos. Desinfeccin de desechos lquidos contaminados. Entre las propiedades del hipoclorito de sodio estn: Es incompatible con detergentes inicos. Nunca debe mezclarse con cidos o alcoholes porque pue- de desprender gas cloro. Inactivo en presencia de materia orgnica. Tiene efecto corrosivo. Es decolorante.Los principales efectos adversos del hipoclorito de sodio son:

Es muy irritante para la piel y mucosa, puede necrosar el tejido y retardar la coagulacin. Dispepsia. Asma.El hipoclorito potsico posee propiedades semejantes a las de hipoclorito sdico. No son estables en forma slida. El hipoclorito de litio y el hipoclorito clcico son estables en forma slida y pueden ser utilizados para preparar frmulas en polvo. Otros compuestos en polvo que liberan iones hipoclorito en solucin son el cido tricloroisocianuro, dicloroisocianuro sdico, diclorodimetilhidantoina, cloramina T, halozone, N-clorosuccimida y fosfato trisdico clorado.

Cloramina T (cloramicida)Es un derivado clorado que contiene un 25% de cloro dispo- nible. Se inactiva en presencia de materia orgnica, pero su actividad bactericida se mantiene ms tiempo que en el caso de los hipocloritos. Se utiliza en la desinfeccin de agua de bebida.

Polvo para solucinCompuesto que libera cloro, 1 g de cloro libre / litro (1,000 partes por milln; 0,1%). Utilizado para desinfeccin de su- perficies e instrumentos (inmersin en solucin que con- tiene 1,000 partes por milln durante un mnimo de 15 minu- tos). Para evitar la corrosin no se debe dejar sumergido ms de 30 minutos y aclarar con agua estril.

Dixido de cloroEs un biocida oxidante, mata los microorganismos por la interrupcin del transporte de nutrientes a travs de la mem- brana celular, no por interrupcin del proceso metablico. El dixido de cloro estabilizado est protegido en soluciones acuosas, aadiendo cido hasta una requerida concentracin se activa el desinfectante.La eficacia del dixido de cloro es mayor que el cloro. Tiene ventajas importantes: la eficacia bactericida es relativamen- te inafectada por valores de pH entre 4 y 10, es claramente superior al cloro en la destruccin de esporas, bacterias, vi- rus y otros organismos patgenos en una base igual, el tiem- po requerido de contacto es ms bajo y tiene una mayor solu- bilidad.

Compuestos yodadosEl yodo y sus compuestos (solucin de yodo al 5%, tintura de yodo, yodopovidona), desde su descubrimiento como ele- mento natural en 1811, por el qumico Bernard Courtois, han sido usados ampliamente para la prevencin de las infeccio- nes y el tratamiento de heridas(89). El primer reporte del uso del yodo en el tratamiento de heridas fue dado por Davies en1839, y posteriormente fue usado en la guerra civil america- na, an hoy se usa la tintura de yodo como antisptico en ciruga, sin embargo el yodo molecular suele ser muy txico para los tejidos, causando dolor, irritacin y decoloracin de la piel, por lo que se han desarrollados los yodforos desde1949, ms seguros y menos dolorosos.Los compuestos yodados son agentes oxidantes, se combina irremediablemente con residuos tirosina de las protenas. Precipitan las protenas bacterianas y cidos nucleicos. Alte- ran las membranas celulares al unirse a los enlaces C=C de los cidos grasos, pero este mecanismo de accin es ms complejo que en los otros halgenos, ya que la formacin de cido hipoyodoso ocurre a temperatura ambiente a veloci- dad considerable, mientras que con los dems halgenos re-

quiere altas temperaturas. Adems se forman iones triyodo e incluso pentayodo que incrementan el poder microbicida, aunque su concentracin sea muy baja (28). Acta disminuyen- do los requerimientos de oxgeno de los microorganismos aerobios, interfiriendo la cadena respiratoria por bloqueo del transporte de electrones a travs de reacciones electrolticas con enzimas.El yodo tiene una poderosa actividad germicida, ataca bac- terias grampositivas y gramnegativas, micobacterias, espo- ras, hongos, virus, quistes y protozoos. Hay varios tipos de preparaciones de yodo, segn la zona que haya que desinfec- tar. La actividad antisptica de todas las preparaciones de- pende del yodo en forma libre.Sus principales presentaciones son:

Tintura de yodoLa tintura de yodo ha sido, durante mucho tiempo y para la mayora de los mdicos, el mejor antisptico cutneo. Es una mezcla que contiene 2% de yodo ms 2 % de yoduro potsico. Se usa diluido al menos diez veces su volumen en alcohol de70 para evitar su efecto irritante. Su mximo efecto bacteri- cida lo tiene a pH menor de 6. Tiene una accin muy rpida y bastante duradera.

Su accin se produce por oxidacin e inactivacin de los componentes celulares.Tiene un amplio espectro de accin, incluyendo bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos, micobacterias, virus e incluso esporas, su concentracin habitual de uso es entre 1% a2% de yodo y yoduro de potasio en 70% de alcohol. Se emplea en: La desinfeccin de la piel sana.

El tratamiento de afecciones de la piel causadas por bac- terias y hongos. La limpieza de las heridas, en solucin acuosa. La preparacin de la piel antes de la ciruga. La preparacin de la piel previa a punciones.La tintura de yodo tiene como principal desventaja la irrita- cin de la piel y quemaduras tipo qumico, especialmente cuando se deja por muchas horas sin retirar el producto. Pue- de producir sensibilizacin(9). Las severas reacciones de hi- persensibilidad que pueden desencadenar limitan su uso.

Yodforos Los yodforos son la combinacin de yodo con agentes tensoactivos (detergentes), formando as un complejo que libera lentamente yodo orgnico. Este efecto determina una menor irritacin de la piel y una mayor disponibilidad del producto en el tiempo. Tienen amplio espectro de actividad

contra bacterias y hongos y presentan el mismo mecanismo de accin y espectro de actividad de los yodados(90,91). El ms co- nocido de los yodforos es la yodopovidona compuesta de yodo y polivinil-pirrolidona. Es el antisptico representante.La yodopovidona fue introducida en 1960, con el objeto pri- mario de prevenir los efectos txicos del yodo. Las concen- traciones estudiadas son del 2% al 10%. A estas concentra- ciones tiene un rango de actividad amplio. Acta por libera- cin lenta del yodo causando oxidacin txica y reacciones de sustitucin en el interior del microorganismo.La yodopovidona es activa contra bacterias grampositivas, gramnegativas, hongos, virus y micobacterias. Es efectiva contra el S. aureus MRSA y especies de enterococo. Resis- tencia significativa a yodopovidona no ha sido reportada (89).Las indicaciones para su uso son como antisptico y desin- fectante de la piel.Las soluciones jabonosas estn indicadas en: El lavado de las manos, como antisptico. El bao prequirrgico del paciente. La limpieza de la piel sana en procedimientos quirrgicos. La limpieza de objetos de superficie dura.Las soluciones antispticas estn indicadas para: La asepsia de la piel en el prequirrgico del paciente. La antisepsia de la piel para la colocacin de catteres cen- trales y perifricos.Las reacciones adversas con yodopovidona son bajas, aun- que hay reportes de dermatitis de contacto y acidosis meta- blica con el uso prolongado de ella(92), adicionalmente ha sido considerada citotxica y deletrea en la curacin de heridas(93). Dos pacientes que tuvieron quemaduras se com- plicaron con severa acidosis metablica y murieron por fallo renal(94). No usar en heridas por quemaduras extensas.Evite el uso de yodopovidona en caso de: Alteraciones tiroideas (uso regular o prolongado). Pacientes que toman litio (uso prolongado). Neonatos (uso regular). Gestantes y en la lactancia (uso regular). Lactantes de muy bajo peso. Pacientes con alteraciones renales (uso regular o prolon- gado).No aplicar yodopovidona en grandes heridas abiertas o que- maduras graves, porque puede producir efectos adversos sis- tmicos (acidosis metablica, hipernatremia y alteracin de la funcin renal).

Compuestos de bromoAunque el bromo es un antimicrobiano ms activo que el cloro, hasta la fecha se han conseguido pocos productos liberadores de bromo en el mercado de los antispticos. La bromoclorodimetilhidantona ha sido utilizada en el trata- miento del agua. El bromuro sdico se aade comnmente en polvo a las formulaciones sanitarias que contienen pro- ductos de cloro activo(38).

HALOFENOLESLos halofenoles (cloroxilenol o PCMX; DCMX o 2,4- diclorometaxilenol; OBPCP u o-bencil-p-clorofenol) son fenoles halogenados en los que uno o ms tomos de hidr- geno en la molcula del fenol estn reemplazados por un to- mo de halgeno, por lo general cloro o bromo. La halogenacin de la molcula altera significativamente las propiedades fenlicas. Fueron desarrolladas en Europa en la dcada de los 20 y han sido usados ampliamente, como anti- spticos o desinfectantes, como ingrediente de los jabones(38).

CloroxilenolEl cloroxilenol (para-cloro-meta-xilenol o 4-cloro-3,5- dimetilfenol: PCMX) es el desinfectante y antisptico repre- sentativo, hay varios agentes alternativos.Debido a su naturaleza fenlica, se estima que su efecto an- timicrobiano se debe al efecto sobre las membranas bacte- rianas, el cual produce disrupcin de la pared celular e inac- tivacin de enzimas(95).El PCMX es bactericida, tiene buena actividad para bacte- rias grampositivas y menor para bacterias gramnegativas, buena eficacia frente a las micobacterias de la tuberculosis, pero Pseudomonas aeruginosa y muchos hongos son alta- mente resistentes(95,96).Las formulaciones tpicas del PCMX son soluciones jabonosas y mostraron ser menos eficaces que la clorhexi- dina y los yodforos para reducir la flora de la piel. La adi- cin de cido etileno diaminotetraactico (EDTA) incre- menta su actividad contra Pseudomonas aeruginosa y otros patgenos.Est indicado su uso para:

La a ntisepsia y la desinfeccin de instrumentos y superfi- cies.

La antisepsia de heridas y otras lesiones cutneas. Apli- que una dilucin de 1:20 de concentrado, al 5% en agua.

La desinfeccin de instrumentos. Use una dilucin 1:20 de concentrado, al 5%, en alcohol al 70%.

El PCMX es usado como ingrediente en jabones para el la- vado de las manos y bao no quirrgico de los pacientes.

Tambin es usado como preservativo de cosmticos y pro- ductos de limpieza domstica e institucional.Se utiliza en concentraciones del 0,5% al 3,75%. Puede ser neutralizado por surfactantes no inicos. Se inactiva poco por sangre y materia orgnica. Tiene inicio de accin intermedio y persistencia en la piel por tres horas.Como efectos adversos se ha descrito sensibilidad cutnea, aunque la incidencia es muy baja, y se ha detectado penetra- cin percutnea.

DERIVADOSDEMETALESPESADOSDurante muchos aos, los metales pesados (mercurio, plata, cobre y zinc) se han utilizado como bactericidas, si bien al- gunos slo tienen efecto bacteriosttico, hoy en da estn sien- do sustituidos por otros agentes qumicos que tienen una accin ms completa frente a los microorganismos y que presentan menos toxicidad(27).Los principales derivados son las sales de mercurio: timerosal y merbromin; las sales de plata: nitrato de plata, sulfadiazina de plata; los c ompuestos de cobre y los compuestos de zinc.El mecanismo de accin de estos compuestos consiste en precipitar las protenas e inhibir los grupos sulfidrilos de las clulas de tejidos y bacterias. La materia orgnica y el suero disminuyen la efectividad de los antispticos de este grupo.

Antispticos mercurialesLos antispticos mercuriales tienen una accin esencialmente bacteriosttica y fungisttica, pero de escasa potencia, que se debe a la accin precipitante de las protenas presentes en el protoplasma bacteriano, al combinarse con los grupos sulfidrilos (SH-). Su espectro de accin es ms pronunciado sobre las bac- terias grampositivas que sobre las bacterias gramnegativas, adems tiene accin sobre el Pityrosporum ovale.Los compuestos inorgnicos que se han empleado son el biclo- ruro de Hg, xido de Hg, precipitado blanco de Hg, borato de fenilmercurio, mercurio amoniacal, mercromina, timerosal y merbromin. Su uso en la actualidad es limitado por ser suma- mente txicos(97). Se han usado tpicamente sobre la piel, en forma de pomada, al 5% o 10%, una a dos veces al da. El xido amarillo de mercurio, al 1% y 2%, se ha indicado en piodermi- tis; el precipitado blanco de mercurio, del 1% al 5%, es menos irritante, se usa principalmente en el tratamiento de la psoriasis y dermatitis seborreica. El cloruro de mercurio, en solucin al0,1%, fue muy usado como desinfectante potente, indicado en la pitiriasis versicolor con pocas lesiones, pero es muy txico, no se puede usar en reas extensas de la piel y apenas se emplea en la actualidad(24).

Los compuestos inorgnicos del mercurio (como el mercuriocromo, la mercromina, el timerosal) no son total- mente fiables como desinfectantes y presentan cierta toxici- dad, pero se emplean mucho como antispticos de la piel y de heridas. Con frecuencia causan dermatitis de contacto.Las sales de fenilmercurio son potentes inhibidores no slo de bacterias, sino de levaduras, hongos y algas. Se usan especial- mente en el control de posibles contaminantes microbianos en productos farmacuticos, cosmticos y oftalmolgicos(24).En general, los compuestos mercuriales se han usado en: Piodermitis superficiales. Tratamiento tpico del imptigo contagioso. Dermatomicosis. Dermatitis seborreica. Psoriasis. Pediculosis pubis.Los antispticos mercuriales tienen como efectos adversos, la dermatitis de contacto, prurito y enrojecimiento de la piel. No se deben usar en nios (puede producir acrodinia), en quema- duras graves o en heridas abiertas. Interaccionan con las prepa- raciones que contienen yodo o azufre, las que los inactivan.

Compuestos de plataLos compuestos de plata se han usado ampliamente desde hace mucho tiempo como agentes antimicrobianos, princi- palmente en el tratamiento de las quemaduras. La sulfadia- zina de plata y el nitrato de plata son los ms ampliamente usados en medicina como antispticos(98-100).El mecanismo de accin de la plata est estrechamente relaciona- do a la interaccin de los iones plata con grupos sulfidrilo (- SH), y esta actividad antimicrobiana va a depender de la acumu- lacin intracelular de bajas concentraciones de iones plata, que interactan con las enzimas, protenas y cidos nucleicos pro- duciendo cambios estructurales en la pared celular bacteriana, membranas y cidos nucleicos afectando su viabilidad(101-103).Los compuestos de plata tienen accin bactericida, princi- palmente sobre bacterias grampositivas y menor frente a bac- terias gramnegativas. Son especialmente activos frente a estafilococos y Pseudomonas. Adems, han mostrado buena actividad fungicida y virucida(104-106).Algunos estudios reportan que los compuestos de plata pue- den actuar, adems, promoviendo la curacin de las heridas, reduciendo la inflamacin y las fases de la granulacin de las heridas(107).Los usos mdicos de la plata son muy variados y se pueden presentar en una variedad de formas para su uso: sales solu- bles, soluciones coloidales, cremas de nitrato de plata, en forma de barras o lpices y en vendas para cubrir heridas.

Nitrato de plataLas sales de nitrato de plata (AgNO3) son potentes germicidas que destruyen la mayor parte de grmenes, en forma rpida, a una concentracin del 1/oo. En su accin local antispti- ca, la Ag+ del AgNO3 precipita las protenas del protoplasma bacteriano. Por su accin coagulante de las protenas puede ser irritante, astringente o custico, segn su concentracin.La solucin de AgNO3 al 1:1000 de uso oftlmico se utiliza para la prevencin de la oftalmia del recin nacido, debida por lo general a Neisseria gonorrhoeae adquirida en el paso por el canal del parto. La solucin al 2% resulta til para tra- tar eccemas agudos (hmedos). Es frecuente emplearlo, como antisptico local, en pomada que contiene 15% de plata co- loidal. El Argirol es un compuesto de plata, usado como an- tisptico para los ojos, odos, nariz y garganta. Hasta hace poco era comn emplear el lpiz o barra de nitrato de plata para eliminar verrugas o granulomas exuberantes de heridas. En fisuras, ulceraciones mucosas, heridas trpidas que no cicatrizan, puede usarse nitrato de plata al 10% y an al 20% aplicado cada 3 a 7 das mediante un hisopo impregnado en la solucin. En la actualidad se usan otras drogas no irritantes como los antibiticos tpicos, con igual o mejor eficacia.En las presentaciones de coloides orgnicos de plata, los iones Ag+ se van liberando lentamente. Tienen efectos bacteriostticos y encuentran su principal aplicacin en oftalmologa(24).Las cremas de nitrato de plata y sulfadiazina de plata, usadas para el tratamiento de quemaduras, han reducido notablemen- te la mortalidad derivada de las grandes quemaduras(24).

Sulfadiazina de plataLa sulfadiazina de plata (AgSD) es esencialmente la combi- nacin de dos agentes antimicrobianos: Ag+ y sulfadiazina (SD). Introducida en 1960, se usa como antibitico para las quemaduras y heridas. Est disponible en un vehculo de polipropilenglicol, en gel soluble en agua y en crema.La sulfadiazina de plata es una crema hidrosoluble blanca, contenida en forma micronizada, usada como antisptico para quemaduras termales y qumicas. Se aplica en el tratamiento inmediato de emergencia y en el debridamiento de las que- maduras.El mecanismo de accin de la AgSD no ha sido completamente dilucidado. Inhibe la sntesis de cido flico y coenzimas de cido flico requeridas para la sntesis de precursores de ADN y ARN (pirimidina y purinas), destruye a la bacteria por inter- ferencia con la sntesis de la pared celular(3,7). Las sulfonamidas bloquean la formacin de cido paraaminobenzoico, los iones Ag+ interfieren relativamente en forma no especfica con un nmero de enzimas, incluyendo algunas involucradas en la sn- tesis de la pared celular de la bacteria.

La AgSD posee una extensa actividad antibacteriana y bac- tericida sobre bacterias grampositivas y la mayora de gram- negativas, hongos y levaduras. Los estudios in vitro han de- mostrado que la AgSD puede inhibir bacterias, incluyendo Pseudomonas aeruginosa, que han sido resistentes a otros agentes antimicrobianos. Se utiliza como antimicrobiano de eleccin en casos de infecciones por Pseudomonas aeruginosa(108-115).Existen estudios que demuestran que la sulfadiazina de plata al 1% en crema reduce en forma significativa las dimensio- nes de las lceras venosas, debido a que la droga favorece la replicacin de los queratinocitos, as como por poseer pro- piedades antiinflamatorias. Permite una cicatrizacin ms rpida, acelera la eliminacin de costras y produce debrida- cin, reduce las fases inflamatorias y formacin de tejido de granulacin, acelerando la reparacin epidrmica y es el prin- cipal agente de neovascularizacin(13-15).Diversos estudios han demostrado que la AgSD est indicada como agente de primera eleccin para el tratamiento tpico de las quemaduras y la profilaxis de la infeccin asociada. Inhibe notablemente el crecimiento de las clulas bacterianas de las heridas de quemaduras infectadas, favoreciendo la rpida for- macin de las costras(111-115). Sus principales indicaciones son: Tratamiento tpico de las lceras venosas. Tratamiento tpico de las lceras de decbito. Infecciones del cordn umbilical. Infecciones leves de la piel. Celulitis por Pseudomonas. Infecciones interdigitales de los pies. Ectima gangrenoso. Prevencin de la infeccin en quemaduras de 2 y 3 grado. La AgSD no debe utilizarse al final del embarazo o en neonatosdurante el primer mes de vida. Puede causar hemlisis en pa- cientes con deficiencia de glucosa 6-fosfato deshidrogenasa.Los efectos adversos de la sulfadiazina de plata son raros. Se ha descrito fotosensibilidad, ardor, pigmentacin gris parduzca, prurito, rash, eritema multiforme, dermatitis de contacto, urti- caria, angioedema, leucopenia y nefritis intersticial.

Compuestos de cobreLas sales de cobre se prescriben todava en teraputica der- matolgica. La ms utilizada es el sulfato de cubre. Al 1:1000 es astringente, secante y antisptico, usndose en forma de fomentos en las epidermofitosis infectadas secundariamen- te por bacterias. Forma parte del llamado agua de Alibour y de la pasta del mismo. Actan precipitando las protenas bacterianas.

Compuestos de zincOtro de los metales pesados ms utilizados es el sulfato de zinc, que se presenta en polvo o grnulos blancos inodoros y solubles en agua al 30%. Todas las sales de zinc son agentes astringentes, corrosivas y antispticas y se pueden usar en pol- vo, pomadas y lociones. Fomentos de sulfato de zinc al 1:1000 se emplean en casos de imptigo contagioso, ectima, furuncu- losis y dermatitis agudas infectadas secundariamente.El sulfato de zinc con sulfato de cobre forman parte integrante del agua de Alibour. El agua de Alibour (diluida al tercio) se prepara con sulfato de cobre, 1 g; sulfato de zinc, 4 g; tintura de azafrn, 1 mL; alcohol alcanforado, 10 mL; agua, 1 000 mL. Usados as, a la accin antisptica se une la accin macerativa y de limpieza de las costras y de secreciones pi- genas.

OXIDANTES ( peroxgenos)Los oxidantes (peroxgenos) son productos que liberan ox- geno naciente. Considerados como compuestos bactericidas tiles, su mecanismo de accin consiste en la inactivacin de protenas enzimticas actuando sobre los grupos SH de las protenas de estructura y de las protenas de funcin de las bacterias. Su efecto generalmente es breve, porque el oxge- no naciente se combina rpidamente con toda materia org- nica, volvindose inactivo(27). Su espectro de actividad es sobre bacterias vegetativas, virus, micobacterias y esporas.Los compuestos oxidantes utilizados como antispticos son las soluciones de perxido de hidrgeno, permanganato de potasio, cido paractico y el ozono.

Perxido de hidrgenoEl perxido de hidrgeno, conocido tambin como agua oxigenada, es un agente qumico lquido incoloro a tempe- ratura ambiente, con sabor amargo, posee propiedades antisp- ticas y es el ms utilizado en el mercado en formulaciones del5% al 20%. Se ha utilizado como desinfectante y esterilizante qumico por inmersin. Recientemente, se ha desarrollado tec- nologa que utiliza este agente para esterilizar a baja tempera- tura; sta tecnologa consiste en un equipo que esteriliza por medio de plasma de perxido de hidrgeno(11),.El perxido de hidrgeno tiene efectos oxidantes por produ- cir OH y radicales libres, los cuales atacan a los componen- tes esenciales de los microorganismos como lpidos, prote- nas y ADN. Se degrada rpidamente en oxgeno y agua, por lo que precisa estabilizadores para su conservacin. Es un agente oxidante de efecto fugaz por ser descompuesto por las catalasas de los tejidos(116).Es activo frente a bacterias y virus, segn la concentracin y condiciones de utilizacin. Estudios in vitro de soluciones

de perxido de hidrgeno al 3% han mostrado amplio espec- tro de eficacia, con mayor actividad frente a bacterias gram- positivas(20). Estudios en humanos y animales han mostrado que el perxido de hidrgeno no tiene efectos negativos so- bre la curacin de heridas. Lineaweaver y col.(117) no encon- traron retardo de la reepitelizacin despus de la irrigacin de una herida con perxido de hidrgeno al 3%. Gruber y col.(118) reportaron aceleracin de la reepitelizacin en mode- los de ratas, pero se formaron ampollas en o alrededor de las heridas en la mayora de casos, sugiriendo evitar el uso de perxido de hidrgenos en el epitelio en formacin. En otro estudio se ha encontrado que el perxido de hidrgeno increment el flujo sanguneo en las lceras isqumicas. Este incremento del flujo sanguneo puede ser debido a la forma- cin de nuevos vasos a travs de la activacin de las metaloproteinasas(119).La conclusin de los estudios realizados con el perxido de hidrgeno es que este agente no influye negativamente so- bre la curacin de heridas, pero es inefectivo en reducir la cantidad de bacterias, sin embargo este compuesto puede ser til como agente qumico debridante.Son indicaciones para su uso: Limpieza de la piel en gangrena gaseosa. Agente debridante en lceras isqumicas. Antisptico tpico en solucin al 3%. Sus efectos adversos principales son: Es irritante para las diferentes mucosas, ojos y vas respi-ratorias. Puede producir quemaduras. Es txico por va oral. Las soluciones con concentraciones mayores al 10% no se deben usarse sin diluir, porque pueden causar quema- duras.

Acido paracticoEl cido paractico es un antisptico de tipo oxidante. Con- siderado un biocida ms potente que el perxido de hidrge- no, tiene la ventaja que destruye todo tipo de micro- organismos, incluidos las esporas, es ms activo en presen- cia de materia orgnica.

El cido paractico es un bactericida, esporicida, virucida y fungicida a concentraciones bajas(116).El cido paractico oxida y desnaturaliza las protenas y los lpidos de los microorganismos, lo que conduce a una desor- ganizacin de su membrana. En condiciones de saturacin de iones H+ puede tener lugar hinchazn de la clula median- te atraccin de agua.

Se usa principalmente como desinfectante y esterilizante en: Desinfeccin de endoscopios. De membranas de hemodilisis. En la industria farmacutica y cosmtica.

Es un potente corrosivo para la piel y los ojos. Al 1% puede causar tumores de la piel en ratones.

Permanganato de potasioProducto oxidante, es el ms utilizado como antisptico a lo largo de la historia. Libera oxgeno de los detritus, tiene una accin antibacteriana enrgica, acta sobre la protena microbial, activo frente a la mayora de especies microbianas, fungicida y en VIH.El permanganato de potasio a la concentracin de 1/10 000 es activo frente a la mayor parte de las especies microbianas. Al 1% se usa como antisptico uretral. En dermatologa es usado por su propiedad antifngica. Se usa en forma de ba- os al 1:30 000, en forma de fomentos de 1:5 000 y a 1:10000 como antisptico en dermatosis extensas. Produce estimulacin de la granulacin en las lceras trpidas. Es irritante a concentraciones de 1:5 000 e inactivo en presen- cia de materia orgnica.

OzonoEl ozono es un producto utilizado como desinfectante, pero en estado natural es inestable. Como biocida acta sobre las bacterias por oxidacin, dificulta la formacin de ATP de modo que la respiracin de la clula de los microorganis- mos se hace difcil. Durante la oxidacin del ozono, las bac- terias mueren generalmente por prdida del citoplasma que sostiene la vida. Mientras el proceso de oxidacin ocurre, el ozono se divide en oxgeno diatmico y un tomo de oxge- no que se pierde durante la reaccin con los lquidos de la clula de las bacterias. En el caso de los virus, el ozono los inactiva atacando a la protena de la cpside (en los bac- terifagos) para liberarla, activando despus los cidos nu- cleicos(120).El ozono es el mejor desinfectante, atacando a todo tipo de microorganismos, bacterias, virus, protozoos, e inhibiendo su crecimiento. Utilizado como biocida en el agua, no solo desinfecta el agua, sino que ataca tambin a las algas que pueden formarse, reduciendo as su crecimiento y mantenien- do el agua expuesta a la luz en condiciones apropiadas para el bao.En dermatologa, el ozono se puede utilizar en la forma de gas o preparaciones en crema. Se ha utilizado con buenos re- sultados en infiltraciones intralesionales en el herpes genital recurrente, en forma tpica en el tratamiento de las lceras crnicas, favoreciendo la curacin de las heridas.

FENOLONESLos fenoles (fenol, cresol) son alcoholes aromticos. Estn compuestos de molculas que contienen un grupo hidroxiloOH unido a un tomo de carbono de un anillo bencnico. La estructura que se encuentra en todos los fenoles es el fe- nol. Tiene carcter cido y forma sales metlicas. Se encuen- tra ampliamente distribuido en productos naturales como los jabones.

Lord Joseph Lister, cirujano londinense, fue el que abri, en1867, la era de la antisepsia con el fenol. El mecanismo de accin de los fenolones es similar al de los alcoholes. Son bactericidas a bajas concentraciones, causando dao a las membranas con prdida de los constituyentes citoplasmti- cos, inactivando irreversiblemente las oxidasas y deshi- drogenasas de membrana y produciendo desnaturalizacin de las protenas.

Se emple a la dosis de 0,4% a 0,5% por sus propiedades antispticas y preservativas, pero hoy en da se ha abandona- do como antisptico cutneo debido a su toxicidad y susti- tuido por derivados generalmente bien tolerados, como halofenoles (cloroxilenol) y bisfenoles (triclosn y hexa- clorofeno)(27).Los fenoles se utilizan ms como desinfectantes, tienen pro- piedades antibacterianas frente a estreptococos, estafiloco- cos y Escherichia coli, y tambin propiedades antifngicas y antivirales(121). Tienen poca solubilidad en el agua, por lo que son empleados en presentaciones que incluyen agentes emulsificadores (jabones) que, adems, aumentan su efecti- vidad.

El fenol es un compuesto cristalino de olor muy caracters- tico. Histricamente ha sido uno de los primeros desinfec- tantes utilizados. En la actualidad, slo se emplea para la desinfeccin de puntos crticos en la industria, aplicndolo a superficies, ropa blanca, instrumentos, sanitarios y ex- cretas.

El cresol es un compuesto de naturaleza fenlica (alquil- fenoles), que tiene un radical metilo (-CH3 ) sustituyendo a un tomo de hidrgeno en el anillo benceno. El cresol tiene olor parecido al fenol y es soluble en agua al 2%. Por otro lado, al igual que el fenol, el cresol tiene la ventaja de que conserva su accin desinfectante en presencia de materia or- gnica. Su principal inconveniente es su mala solubilidad en agua.

El cresol se emplea como emulsin de jabn verde bajo los nombres comerciales de Lysol J y Creolin J.

Se usa como desinfectantes de material de desecho bacterio- lgico y como desinfectante de la piel.

COMPUESTOSDEAMONIOCUATERNARIO (agentes activos catinicos)Los compuestos de amonio cuaternario (cloruro de benzal- conio, c loruro de cetilpiridino, etilbencetonio), desarrollados en 1935, son principios activos que contienen como estruc- tura bsica al in amonio NH4 , donde cada uno de los hidr- genos est sustituido generalmente por radicales de tipo alquil y aril(27). Se presentan en forma de sales. Segn diversas mo- dificaciones moleculares de su estructura, dan lugar a dife- rentes generaciones(28).Los compuestos de amonio cuaternario son generalmente incoloros, inodoros, no irritantes y desodorantes. Tambin tienen una accin detergente y son buenos desinfectantes. Son solubles en agua y alcohol. La presencia de cualquier resi- duo proteico anula su efectividad(28).

Mecanismo de accinSon sustancias que lesionan la membrana celular debido a que desorganizan la disposicin de las protenas y fosfolpi- dos, por lo que se liberan metabolitos desde la clula, interfi- riendo con el metabolismo energtico y el transporte activo.

Espectro de accinLos derivados del amonio cuaternario son agentes activos catinicos potentes, en cuanto a su actividad desinfectante, sien- do activos para eliminar bacterias grampositivas y gramnega- tivas, aunque stas ltimas en menor grado. Son bactericidas, fungicidas y virucidas, actuando sobre virus lipoflicos pero no sobre los hidrfilos. No tiene accin sobre las micobacterias, ni son esporicidas. Su actividad la desarrollan tanto sobre el medio cido como alcalino, aunque en ste ltimo muestra mejores acciones. Se ha publicado un trabajo en los que se observa una eficaz actividad antiviral, tanto lipoflico como hidroflico a concentraciones de 1:128, an en presencia de sangre(122). Se utilizan en concentraciones muy altas para inhi- bir a la Pseudomonas y la Serratia.De los derivados del amonio cuaternario, el cloruro de ben- zalconio fue el primer compuesto de este tipo introducido en el mercado, con buena actividad bactericida frente a gram- positivos, pero con poca actividad frente a gramnegativos, particularmente Pseudomonas. Tambin presentan actividad fungicida y virucida sobre virus con envoltura, y casi nula actividad frente a micobacterias y esporas. Posee una buena actividad como detergente (25).Los compuestos de amonio cuaternario denominados de segun- da generacin (cloruro de etilbencilo) y de tercera generacin (cloruro de dodecildimetilamonio) son compuestos que perma- necen ms activos en presencia de agua dura. Su accin bacte- ricida es atribuida a la inactivacin de enzimas, desnaturaliza- cin de protenas esenciales y la rotura de la membrana celular.

Habitualmente son considerados como desinfectantes de bajo nivel y se utilizan a concentraciones de 0,4% a 1,6% para la desinfeccin de superficies como suelos y paredes.

UsosEstos compuestos se emplean como antispticos y desinfec- tantes de la piel, material de industrias alimentarias e incor- porados en algunos compuestos cosmticos.Se resume los usos clnicos a: Desinfeccin preoperatoria de la piel intacta. Aplicacin en membranas mucosas. Desinfeccin de superficies no crticas. Accin desodorante. Limpieza de superficies speras o difciles.El clorhidrato de metilbencetonio, antiinfecciosos tpico, est indicado en la prevencin y tratamiento del exantema del paal y de otras dermatosis. Puede producir irritacin cutnea local.

Efectos adversos: pueden producir dermatitis de contacto, irritacin de las manos e irritacin nasal(123).

DETERGENTESANINICOSCon grupos carboxilo como porcin hidrfila: Jabones Saponinas Sales biliares cidos grasos disociablesCon grupos sulfato como porcin hidrfila:

Dodecilsulfato sdico (SDS), tambin llamado laurilsul- fato sdico Sulfonato de alquilbenceno

Mecanismo de accinProvocan una gran disrupcin de membranas con efecto de lisis. Son activos sobre todo a pH cido, preferentemente sobre bacterias grampositivas y poco sobre bacterias gramne- gativas por tener una barrera lipopolisacrida en la membra- na externa.

UsosDesinfectante, cuando se combina los detergentes aninicos con cidos, se logra desinfectantes potentes usado en limpieza de sanitarios. Es de rpida actuacin, unos 30 segundos. Ambos componentes tienen efecto sinrgico.

Detergentes no inicoNo tienen actividad antimicrobiana, pero algunos tienen empleo en otros campos de la microbiologa. Los steres del cido oleico (Carbowax, Tween-80) pueden adicionarse a medios de cultivo para evitar la formacin de grumos.

102DermatologaPeruana2005;Vol15:No 2COLORANTESLos colorantes se han usado tradicionalmente como antibac- terianos, desde que Ehrlich los empleara para teir y des- truir bacterias. Debido a la introduccin de agentes quimio- terpicos ms especficos, la utilizacin de los colorantes se ha limitado al uso como antispticos locales, ya que poseen una especificidad frente a diversos tipos de bacterias.Los colorantes de uso dermatolgico pertenecen a dos gran- des grupos: las acridinas y los trifenilmetanos, ambos bac- teriostticos sobre bacterias grampositivas.El cristal violeta, violeta de metilo y el violeta de genciana son productos derivados del trifenilmetano, cuyo mecanis- mo de accin se basa en la alteracin de protenas y cidos nucleicos mediante la unin a los gr