122 Diarreas infecciosas agudase intoxicacin alimentariade origen bacterianoJoan R. Butterton, Stephen B. Calderwood Con u n a i n t e n s i d a d v a r i a b l e q u e v a d e s d e u n a l i g e r a i n d i s p o s i c i n. M d u r a n t e las v a c a c i o n e s h a s t a un p r o c e s o de d e s h i d r a t a c i o n d e v a s -t a d o r q u e p r o v o c a l a m u e r t e e n u n p l a z o d e h o r a s , las i n f e c c i o n esa g u d a s d e l t u b o d i g e s t i v o o c u p a n e l s e g u n d o l u g a r d e m o r t a l i d a d p o r o r d e n def r e c u e n c i a e n t o d o e l m u n d o , s i e n d o s u p e r a d a s s l o p o r l a s i n f e c c i o n e s a g u d asd e las v a s r e s p i r a t o r i a s s u p e r i o r e s . E n l o s n i o s m e n o r e s d e c i n c o a o s , eln m e r o d e e p i s o d i o s v a r a d e s d e d o s a t r e s p o r n i o p o r a o e n p a s e s i n d u s tr i a l i z a d o s h a s t a 10 a 18 c u a d r o s a g u d o s p o r n i o p o r a o e n pases e n v asd e d e s a r r o l l o . En A s i a , f r i c a y L a t i n o a m r i c a , las e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c asa g u d a s n o s l o s u p o n e n u n a c a u s a i m p o r t a n t e d e m o r b i l i d a d i n f a n t i l , y a q ues e c a l c u l a q u e s e p r o d u c e n 1 000 m i l l o n e s d e c a s o s a n u a l e s , s i n o q u e t a m b i nr e p r e s e n t a n l a p r i m e r a c a u s a d e m o r t a l i d a d , s i e n d o r e s p o n s a b l e s d e c u a t r o aseis m i l l o n e s d e m u e r t e s a n u a l e s , c o n un a t e r r a d o r t o t a l d e 12 600 m u e r t esd i a r i a s . En a l g u n a s r e g i o n e s , m s d e 5 0 % d e las m u e r t e s i n f a n t i l e s o b e d e c end i r e c t a m e n t e a p r o c e s o s d i a r r e i c o s a g u d o s . A d e m s , p o r c o n t r i b u i r a l a d e s nu t r i c i n y, p o r t a n t o , r e d u c i r l a r e s i s t e n c i a a o t r o s a g e n t e s i n f e c c i o s o s , lase n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s a c t a n t a m b i n i n d i r e c t a m e n t e , a u m e n t a n d od e f o r m a s u s t a n c i a l l o s p r o b l e m a s o r i g i n a d o s p o r l a e n f e r m e d a d .L a g r a n v a r i e d a d d e m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s q u e s e o b s e r v a n e n las e n f e r me d a d e s d i a r r e i c a s a g u d a s es e q u i p a r a b l e a l a de l o s i n c o n t a b l e s a g e n t e s i n f e c ci o s o s q u e las o r i g i n a n , q u e p u e d e n s e r v i r u s , b a c t e r i a s y p a r s i t o s p a t g e n o s( c u a d r o 1 2 2 - 1 ) . E n e l p r e s e n t e c a p t u l o s e a n a l i z a n l o s f a c t o r e s q u e p e r m i t e na l o s a g e n t e s p a t g e n o s d i g e s t i v o s c a u s a r l a e n f e r m e d a d , s e r e p a s a n l o s m e c a ni s m o s de d e f e n s a d e l h o s p e d a d o r y s e o f r e c e un m t o d o p a r a el e s t u d i o y e lt r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s c o n d i a r r e a a g u d a q u e a c u d e n a l a c o n s u l t a . L o sc o m e n t a r i o s d e t a l l a d o s s o b r e c a d a u n o d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s s e e x p o n d r ne n l o s c a p t u l o s s i g u i e n t e s.MECANISMOS PATGENOSL o s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s h a n d e s a r r o l l a d o d i v e r s a s f o r m a s p a r a s u p e r a r lasd e f e n s a s d e l h o s p e d a d o r . P a r a e l d i a g n s t i c o y e l t r a t a m i e n t o d e l a e n f e r m e d a de s i m p o r t a n t e c o n o c e r l o s f a c t o r e s d e v i r u l e n c i a u t i l i z a d o s p o r e s t o s m i c r o o r ga n i s m o s .Tamao del inoculo. El n m e r o de m i c r o o r g a n i s m o s q u e d e b e n i n g e r i r sep a r a c a u s a r l a e n f e r m e d a d v a r a d e u n a e s p e c i e a o t r a . E n e l c a s o d e Shigella,Escherichia coli e n t e r o h e m o r r g i c a , Giardia lamblia o Entamoeba, b a s t a n 10 a100 b a c t e r i a s o q u i s t e s p a r a p r o d u c i r l a i n f e c c i n , m i e n t r a s q u e e s p r e c i s o i n ge r i r 1 0 5 a 1 0 8 m i c r o o r g a n i s m o s d e Vibrio cholerae p a r a c a u s a r l a e n f e r m e d a d .L a d o s i s i n f e c c i o s a d e Salmonella e s m u y v a r i a b l e y d e p e n d e d e l a e s p e c i e , e lh o s p e d a d o r y e l a l i m e n t o q u e l a a l b e r g a . L a c a p a c i d a d d e l o s m i c r o o r g a n i s m o sp a r a s u p e r a r las d e f e n s a s d e l h o s p e d a d o r t i e n e c o n s e c u e n c i a s i m p o r t a n t e s s o br e l a t r a n s m i s i n ; Shigella, Escherichia coli e n t e r o h e m o r r g i c a , Entamoebay Giardia p u e d e n t r a n s m i t i r s e p o r c o n t a g i o d e p e r s o n a a p e r s o n a , m i e n t r asq u e e n d e t e r m i n a d a s c i r c u n s t a n c i a s , c i e r t a s b a c t e r i a s , c o m o Salmonella, d e be n p r o l i f e r a r e n l o s a l i m e n t o s d u r a n t e v a r i a s h o r a s p a r a a l c a n z a r u n a d o s isi n f e c t a n t e e f i c a z.Adherencia. M u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s d e b e n a d h e r i r s e a l a m u c o s a d e l t u bod i g e s t i v o c o m o p r i m e r p a s o e n e l p r o c e s o p a t g e n o ; p o r e l l o , l o s m i c r o o r g a ni s m o s q u e s o n c a p a c e s d e c o m p e t i r c o n l a f l o r a i n t e s t i n a l n o r m a l y c o l o n i z a rl a m u c o s a c u e n t a n c o n u n a v e n t a j a i m p o r t a n t e p a r a c a u s a r l a e n f e r m e d a d .C i e r t a s p r o t e n a s e s p e c f i c a s d e l a s u p e r f i c i e c e l u l a r q u e i n t e r v i e n e n e n l a f i j a ci n de la s b a c t e r i a s a las c l u l a s i n t e s t i n a l e s i n f l u y e n m u c h o en l a v i r u l e n c i a .V. cholerae, p o r e j e m p l o , se a d h i e r e al b o r d e e n c e p i l l o d e l o s e n t e r o c i t o s d e li n t e s t i n o d e l g a d o m e d i a n t e a d h e s i n a s s u p e r f i c i a l e s e s p e c f i c a s , c o m o e l p/ u5( p e l o ) c o r r e g u l a d o p o r l a t o x i n a y o t r o s f a c t o r e s a c c e s o r i o s d e c o l o n i z a c i n .Escherichia coli e n t e r o t o x g e n a , q u e p r o d u c e d i a r r e a a c u o s a , e l a b o r a u n a p r o te n a d e a d h e r e n c i a d e n o m i n a d a a n t g e n o f a c t o r d e c o l o n i z a c i n q u e e s n e c e sa r i o p a r a q u e e s t e m i c r o o r g a n i s m o p u e d a c o l o n i z a r l a p a r t e a l t a d e l i n t e s t i nod e l g a d o a n t e s d e p r o d u c i r l a e n t e r o t o x i n a . E n c a m b i o , . coli e n t e r o p a t g e n a ,a g e n t e c a u s a l d e la d i a r r e a e n n i o s p e q u e o s y E. coli e n t e r o h e m o r r g i c a ,q u e p r o d u c e c o l i t i s h e m o r r g i c a y e l s n d r o m e h e m o l t i c o y u r m i c o , p r o d u c ed e t e r m i n a n t e s d e v i r u l e n c i a q u e p e r m i t e n a e s t o s m i c r o o r g a n i s m o s a d h e r i r sey d e s i n t e g r a r el b o r d e en c e p i l l o d e l e p i t e l i o i n t e s t i n a l.Elaboracin d e toxinas. La f o r m a c i n d e u n a o m s e x o t o x i n a s e s i m p o r t a n t ee n l a p a t o g e n i a d e m u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s i n t e s t i n a l e s . E s a s t o x i n a s s o n lasenterotoxinas, q u e i n d u c e n d i a r r e a a c u o s a a c t u a n d o d i r e c t a m e n t e s o b r e l osm e c a n i s m o s s e c r e t o r e s d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l ; l a s citotoxinas, q u e d e s t r u y e nl a s c l u l a s d e l a m u c o s a y c a u s a n d i a r r e a i n f l a m a t o r i a a s o c i a d a y l a s neurotoxinas,q u e a c t a n d i r e c t a m e n t e s o b r e el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l o p e r i f r i c o.www.mislibrosmedicina.blogspot.comCUADRO 122-1 AGENTES PATGENOS GASTROINTESTINALES QUE PRODUCEN DIARREA AGUDAMecanismo Localizacin Enfermedad Hallazgos en heces Ejemplos de agentes patgenos implicadosNo i n f l a m a t o r io( e n t e r o t o x i n a )i n f l a m a t o r i o ( i n v a s i no c i t o t o x i n a)P e n e t r a n teP o r c i n p r o x i m a l dei n t e s t i n o d e l g a doC o l o n o p o r c i n distaldel i n t e s t i n o d e l g a doP o r c i n distal dei n t e s t i n o d e l g a doD i a r r e a a c u o saD i s e n t e r a o d i a r r eai n f l a m a t o r iaF i e b r e i n t e s t i n alNo h a y l e u c o c i t o s f e c a l e s;a u m e n t o l i g e r o o n u l o dela l a c t o f e r r i n a fecalL e u c o c i t o sp o l i m o r f o n u c l e a r e sf e c a l e s ; a u m e n t oi m p o r t a n t e de lal a c t o f e r r i n a fecalL e u c o c i t o s m o n o n u c l e a r esf e c a l esVibro cholerae, Escherichia coli e n t e r o t o x i g e n a (LT, ST oa m b a s ) , coli e n t e r o a g r e g a n t e , Clostridium perfringens,Bacillus cereus, Staphylococcus aureus, Aeromonashydrophila, Plesiomonas shigelloides, r o t a v i r u s,n o r o v i r u s , a d e n o v i r u s i n t e s t i n a l e s , Giardia lamblia,Cryptosporidium spp, Cyclospora spp, m i c r o s p o r i d i osShigella s p p , Salmonella s p p , Campylobacter jejuni, E. colie n t e r o h e m o r r g i c a , E. coli e n t e r o i n v a s o r a , Yersiniaenterocolitica, Vibrio parahaemolyticus, Clostridiumdifficile, 4. hydrophila? 9. shigelloides?, EntamoebahistolyticaSalmonella typhi, Y. enterocolitica, [Campylobacter fetus?Abreviaturas: LT, enterotoxina termolbili ST, enterotoxina termoestable. Fuente: Guerrant y Steiner.coex.Cuex.cocoro"oc oCX>E l p r o t o t i p o d e e n t e r o t o x i n a e s l a t o x i n a d e l c l e r a , u n a p r o t e n a h e t e r o -d i m r i c a q u e c o n s t a d e u n a s u b u n i d a d A y c i n c o s u b u n i d a d e s B. La s u b u n i -d a d A p o s e e l a a c t i v i d a d e n z i m t i c a d e l a t o x i n a , m i e n t r a s q u e e l p e n t m e r oB f i j a l a h o l o t o x i n a al r e c e p t o r de l a s u p e r f i c i e d e l e n t e r o c i t o , el g a n g l i s i doG M 1 . D e s p u s d e l a u n i n d e l a h o l o t o x i n a , u n f r a g m e n t o d e l a s u b u n i d a d Aa t r a v i e s a l a m e m b r a n a d e las c l u l a s e u c a r i o t a s p e n e t r a n d o e n e l c i t o p l a s m a ,d o n d e c a t a l i z a la r i b o s i l a c i n p o r el d i f o s f a t o d e a d e n o s i n a (adenosine diphosphate,A D P ) d e u n a p r o t e n a d e u n i n al t r i f o s f a t o d e g u a n o s i n a (guanosinetriphosphate, G T P ) y p r o v o c a la a c t i v a c i n c o n t i n u a d e l a c i c l a s a d e a d e n i l a t o .E l r e s u l t a d o f i n a l e s u n a m a y o r c o n c e n t r a c i n d e m o n o f o s f a t o d e a d e n o s i na(adenosine monophosphate, A M P ) c c l i c o e n la m u c o s a i n t e s t i n a l , q u e i n c r e me n t a l a s e c r e c i n d e C l ~ y d i s m i n u y e l a a b s o r c i n d e N a + , c o n d u c i e n d o a lap r d i d a d e l q u i d o y a l a p r o d u c c i n de d i a r r e a .L a s c e p a s e n t e r o t o x g e n a s d e . coli p u e d e n e l a b o r a r u n a p r o t e n a , l l a m a d aenterotoxina termolbil (labile enterotoxin, L T ) , q u e es s i m i l a r a l a t o x i n a d e lc l e r a y q u e p r o d u c e d i a r r e a s e c r e t o r a p o r e l m i s m o m e c a n i s m o . O t r a s v e c e s ,l a s c e p a s e n t e r o t o x g e n a s d e E. coli p u e d e n p r o d u c i r enterotoxina termoestable(stable enterotoxin, S T ) , u n a d e c u y a s f o r m a s c a u s a d i a r r e a p o r a c t i v a c i nd e l a g u a n i l a t o c i c l a s a y e l e v a c i n d e l G M P c c l i c o i n t r a c e l u l a r . A l g u n a s E. colie n t e r o t o x g e n a s e l a b o r a n a m b a s e n t e r o t o x i n a s , L T y e n t e r o t o x i n a t e r m o e s ta b l e .L a s c i t o t o x i n a s b a c t e r i a n a s , e n c a m b i o , d e s t r u y e n las c l u l a s d e l a m u c o sai n t e s t i n a l y p r o d u c e n e l s n d r o m e d e l a d i s e n t e r a , c o n h e c e s s a n g u i n o l e n t asq u e c o n t i e n e n c l u l a s i n f l a m a t o r i a s . L o s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s q u e e l a b o r anestas c i t o t o x i n a s s o n Shigella dysenteriae t i p o 1, Vibrio parahaemolyticus yClostridium difficile. S. dysenteriae t i p o 1 y las c e p a s d e E. coli p r o d u c t o r asd e t o x i n a S h i g a g e n e r a n p o t e n t e s c i t o t o x i n a s y s e h a n r e l a c i o n a d o c o n b r o t ese p i d m i c o s d e c o l i t i s h e m o r r g i c a y s n d r o m e h e m o l t i c o u r m i c o .L a s n e u r o t o x i n a s s u e l e n s e r e l a b o r a d a s p o r l o s m i c r o o r g a n i s m o s r e s p o n s a bl e s f u e r a d e l h o s p e d a d o r y , p o r l o t a n t o , l o s s n t o m a s a p a r e c e n p o c o d e s p u sde s e r i n g e r i d o s . E n t r e e l l a s e s t n las n e u r o t o x i n a s de l o s e s t a f i l o c o c o s y d e Bacilluscereus, q u e a c t a n e n el s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l p r o d u c i e n d o v m i t o .Invasin. La d i s e n t e r a p u e d e a p a r e c e r n o s l o p o r l a e l a b o r a c i n d e c i t o -t o x i n a s , s i n o t a m b i n p o r i n v a s i n b a c t e r i a n a y d e s t r u c c i n de las c l u l asd e l a m u c o s a i n t e s t i n a l . L a s i n f e c c i o n e s o r i g i n a d a s p o r Shigella y E. coli e n te r o i n v a s o r a , p o r e j e m p l o , se c a r a c t e r i z a n p o r i n v a d i r las c l u l a s e p i t e l i a l esd e l a m u c o s a , m u l t i p l i c a r s e d e n t r o de e l l a s y d i s e m i n a r s e s e c u n d a r i a m e n t e alas c l u l a s a d y a c e n t e s . Salmonella, p o r o t r o l a d o , c a u s a u n a d i a r r e a i n f l a m a t o ri a p o r i n v a s i n d e l a m u c o s a i n t e s t i n a l a u n q u e e n g e n e r a l n o s e v i n c u l a c o nd e s t r u c c i n d e l o s e n t e r o c i t o s n i a l c u a d r o c l n i c o c o m p l e t o d e l a d i s e n t e r a .Salmonella typhi y Yersinia enterocolitica p u e d e n a t r a v e s a r la p a r e d i n t e s t i n al n t e g r a , m u l t i p l i c a r s e d e n t r o d e l a s c l u l a s e n las p l a c a s d e P e y e r y e n l o s g a n gl i o s l i n f t i c o s d e l i n t e s t i n o , y p r o p a g a r s e l u e g o p o r e l t o r r e n t e s a n g u n e o p a rac a u s a r l a f i e b r e e n t r i c a , s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r f i e b r e , c e f a l a l g i a , b r a d i -c a r d i a r e l a t i v a , d o l o r a b d o m i n a l , e s p l e n o m e g a l i a y l e u c o p e n i a .DEFENSAS DEL HOSPEDADORD a d o e l e n o r m e n m e r o d e m i c r o o r g a n i s m o s i n g e r i d o s c o n c a d a c o m i d a , r e su l t a e v i d e n t e q u e u n h o s p e d a d o r n o r m a l d e b e p o s e e r u n o s m e c a n i s m o s ded e f e n s a e f i c a c e s p a r a c o m b a t i r l a e n t r a d a c o n s t a n t e d e l o s p o s i b l e s p a t g e n osi n t e s t i n a l e s . L a s o b s e r v a c i o n e s r e a l i z a d a s e n las i n f e c c i o n e s d e l o s p a c i e n t esq u e p r e s e n t a n u n a a l t e r a c i n d e e s t a s d e f e n s a s h a n p e r m i t i d o c o n o c e r m e j o rl o s d i v e r s o s m e c a n i s m o s m e d i a n t e l o s c u a l e s u n h o s p e d a d o r s a n o p u e d e p r o te g e r s e a s m i s m o p a r a n o e n f e r m a r .La flora normal. El g r a n n m e r o d e b a c t e r i a s q u e n o r m a l m e n t e h a b i t a e n e li n t e s t i n o a c t a c o m o u n i m p o r t a n t e m e c a n i s m o d e d e f e n s a , a l e v i t a r l a c o l o n i za c i n del m i s m o p o r p o s i b l e s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s . L a s p e r s o n a s q u e t i e n enm e n o s b a c t e r i a s i n t e s t i n a l e s , c o m o l o s l a c t a n t e s q u e a n n o h a n d e s a r r o l l a dot o d a s u c o l o n i z a c i n i n t e s t i n a l n o r m a l o l o s p a c i e n t e s q u e t o m a n a n t i b i t i c o s,c o r r e n m a y o r r i e s g o d e s u f r i r i n f e c c i o n e s p o r m i c r o o r g a n i s m o s i n t e s t i n a l esp a t g e n o s . La c o m p o s i c i n de l a f l o r a i n t e s t i n a l e s t a n i m p o r t a n t e c o m o e ln m e r o d e m i c r o o r g a n i s m o s e x i s t e n t e s . M s d e 99% d e l a f l o r a n o r m a l d e l c o lo n e s t c o m p u e s t a p o r b a c t e r i a s a n a e r o b i a s y e l p H c i d o y l o s c i d o s g r a s o sv o l t i l e s q u e g e n e r a n e s t o s m i c r o o r g a n i s m o s p a r e c e n s e r e l e m e n t o s e s e n c i a l esp a r a l a r e s i s t e n c i a a l a c o l o n i z a c i n q u e o f r e c e l a f l o r a i n t e s t i n a l n o r m a l .El cido gstrico. El p H c i d o d e l e s t m a g o e s u n a b a r r e r a i m p o r t a n t e p a ral o s p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s y s e h a o b s e r v a d o u n a f r e c u e n c i a c r e c i e n t e d e i n f e c ci o n e s p o r Salmonella, G. lamblia y h e l m i n t o s e n t r e l o s p a c i e n t e s s o m e t i d o s ac i r u g a g s t r i c a o q u e t i e n e n a c l o r h i d r i a p o r o t r o s m o t i v o s . L a n e u t r a l i z a c i nd e l a a c i d e z g s t r i c a c o n a n t i c i d o s o c o n b l o q u e a d o r e s H 2 , t a n f r e c u e n t e enl o s p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s , a u m e n t a i g u a l m e n t e e l r i e s g o d e c o l o n i z a c i n i n te s t i n a l . A d e m s , a l g u n o s m i c r o o r g a n i s m o s p u e d e n s u p e r a r l a i n t e n s a a c i d ezg s t r i c a y s o b r e v i v i r a e l l a ; l o s r o t a v i r u s , p o r e j e m p l o , s o n m u y r e s i s t e n t e s alm e d i o c i d o.Motilidad intestinal. El p e r i s t a l t i s m o n o r m a l e s e l p r i n c i p a l m e c a n i s m o dee l i m i n a c i n de las b a c t e r i a s de l a p o r c i n p r o x i m a l del i n t e s t i n o d e l g a d o.C u a n d o s e a l t e r a l a m o t i l i d a d i n t e s t i n a l ; p o r e j e m p l o , p o r u n t r a t a m i e n t o c o no p i c e o s u o t r o s i n h i b i d o r e s de l a m o t i l i d a d , p o r a n o m a l a s a n a t m i c a s ( d i -v e r t c u l o s , f s t u l a s o estasis del asa a f e r e n t e q u e s i g u e a l a c i r u g a ) o en l ose s t a d o s d e h i p o m o t i l i d a d ( c o m o l a d i a b e t e s m e l l i t u s y l a e s c l e r o d e r m i a ) , a u me n t a m u c h o l a f r e c u e n c i a d e s o b r e c r e c i m i e n t o s b a c t e r i a n o s y d e i n f e c c i o n esd e l i n t e s t i n o d e l g a d o p o r p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n i n f e c ci o n e s p o r Shigella t r a t a d o s c o n d i f e n o x i l a t o c l o r h d r i c o y a t r o p i n a ( L o m o t i l )s u f r e n f i e b r e p r o l o n g a d a c o n d i s e m i n a c i n d e l o s m i c r o o r g a n i s m o s , m i e n t r a sq u e a q u e l l o s t r a t a d o s c o n o p i c e o s p o r u n a g a s t r o e n t e r i t i s l e v e p o r Salmonellat i e n e n u n a m a y o r f r e c u e n c i a d e b a c t e r i e m i a q u e l o s q u e n o r e c i b e n esta c l a sed e f r m a c o s .Inmunidad. T a n t o l a s r e s p u e s t a s d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r c o m o l a p r o d u c c i nd e a n t i c u e r p o s d e s e m p e a n un p a p e l i m p o r t a n t e , p r o t e g i e n d o a l o s h o s p e da d o r e s s u s c e p t i b l e s f r e n t e a las i n f e c c i o n e s i n t e s t i n a l e s . La n o t a b l e v a r i e d add e i n f e c c i o n e s d i g e s t i v a s p o r v i r u s , b a c t e r i a s , p a r s i t o s y h o n g o s q u e s u f r enl o s e n f e r m o s d e S I D A d e s t a c a l a i m p o r t a n c i a d e l a i n m u n i d a d c e l u l a r e n lap r o t e c c i n del h o s p e d a d o r n o r m a l f r e n t e a e s t o s p a t g e n o s . La i n m u n i d adh u m o r a l t a m b i n e s i m p o r t a n t e y e s t i n t e g r a d a p o r las I g G e I g M g e n e r a l e s,as c o m o p o r l a I g A s e c r e t o r a . El s i s t e m a i n m u n i t a r i o d e las m u c o s a s e s lap r i m e r a l n e a d e d e f e n s a c o n t r a m u c h o s m i c r o o r g a n i s m o s p a t g e n o s g a s t r o in t e s t i n a l e s . La u n i n de a n t g e n o s b a c t e r i a n o s a l a s u p e r f i c i e l u m i n a l de lac l u l a M en l a p a r t e d i s t a l d e l i n t e s t i n o d e l g a d o y l a p r e s e n t a c i n s u b s i g u i e n ted e a n t g e n o s a l t e j i d o l i n f o i d e s u b e p i t e l i a l d e s e n c a d e n a n l a p r o l i f e r a c i n del i n f o c i t o s s e n s i b i l i z a d o s . E s t o s l i n f o c i t o s c i r c u l a n y p u e b l a n t o d o s l o s t e j i d osd e l c u e r p o q u e c o n t i e n e n m u c o s a c o m o c l u l a s p l a s m t i c a s s e c r e t o r a s d e i n mu n o g l o b u l i n a A .Determinantes genticos. A n n o s e c o m p r e n d e n b i e n l o s m e c a n i s m o s i n h e re n t e s a l a v a r i a c i n g e n t i c a e n l a s u s c e p t i b i l i d a d del h o s p e d a d o r . L a s p e r s o na s c o n g r u p o s a n g u n e o O m u e s t r a n u n a m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d a c l e r a , s h i -g e l o s i s e i n f e c c i n p o r n o r o v i r u s . U n p o l i m o r f i s m o e n e l g e n d e l a i n t e r l e u c i na8 s e a c o m p a a d e u n m a y o r r i e s g o d e d i a r r e a p o r E. coli e n t e r o a g r e g a n t e .www.mislibrosmedicina.blogspot.comESTUDIO DEL PACIENTE:Diarrea infecciosa o intoxicacin alimentaria bacterianaEn l a f i g u r a 122-1 se m u e s t r a l a c o n d u c t a a s e g u i r a n t e u n p a c i e n t e c o nu n a p o s i b l e d i a r r e a i n f e c c i o s a o u n a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a b a c t e r i a n a .ANAMNESIS. Las r e s p u e s t a s a las p r e g u n t a s de a l t o v a l o r d i s c r i m i n a t o r iop e r m i t e n r e d u c i r r p i d a m e n t e l a a m p l i t u d d e las c a u s a s p o s i b l e s d e d i a r r eay a y u d a n a d e f i n i r s i s e n e c e s i t a un t r a t a m i e n t o . En l a f i g u r a 122-1 se d e t a ll a n l o s e l e m e n t o s m s i m p o r t a n t e s d e l a a n a m n e s i s .EXPLORACIN FSICA. La e x p l o r a c i n d e l o s p a c i e n t e s e n b u s c a d e s i g n osd e d e s h i d r a t a c i n p r o p o r c i o n a i n f o r m a c i n s o b r e l a g r a v e d a d d e l a e n f e r me d a d d i a r r e i c a y s o b r e l a n e c e s i d a d d e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o i n m e d i a to . L a d e s h i d r a t a c i n l e v e s e m a n i f i e s t a p o r s e d , s e q u e d a d d e b o c a , d i s m i nu c i n d e l a s u d o r a c i n a x i l a r , d e s c e n s o d e l a d i u r e s i s y l i g e r a p r d i d a dep e s o . U n a d e s h i d r a t a c i n m o d e r a d a p r o v o c a u n d e s c e n s o o r t o s t t i c o d e l ap r e s i n a r t e r i a l , f a l t a d e r e c u p e r a c i n d e l a p i e l a l p e l l i z c a r l a y h u n d i m i e n to d e l o s o j o s ( e n l o s l a c t a n t e s , d e p r e s i n d e las f o n t a n e l a s ) . L o s s i g n o s ded e s h i d r a t a c i n g r a v e o s c i l a n d e s d e h i p o t e n s i n y t a q u i c a r d i a a c o n f u s i ny c h o q u e f r a n c o .ENFOQUE DIAGNSTICO. Una v e z v a l o r a d a l a g r a v e d a d d e l a e n f e r m e d a d , lad i s t i n c i n m s i m p o r t a n t e q u e d e b e e s t a b l e c e r e l m d i c o e s s i s e t r a t a deu n a e n f e r m e d a d inflamatoria o no inflamatoria. E s t a d i s t i n c i n p u e d e h a ce r s e u t i l i z a n d o c o m o g u a l a a n a m n e s i s y las c a r a c t e r s t i c a s e p i d e m i o l gi c a s d e l c a s o q u e p e r m i t e n v a l o r a r r p i d a m e n t e l a n e c e s i d a d d e p r o s e g u i re l e s t u d i o p a r a d e f i n i r u n a c a u s a e s p e c f i c a y u n a i n t e r v e n c i n t e r a p u ti c a . El e s t u d i o d e u n a m u e s t r a d e h e c e s e s u n c o m p l e m e n t o i m p o r t a n ted e l a a n a m n e s i s . El e x c r e m e n t o f r a n c a m e n t e s a n g u i n o l e n t o o m u c o i des u g i e r e u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o . L a p r u e b a d e l e u c o c i t o s f e c a l e s ( p r e p a r a ci n d e u n f r o t i s d e l g a d o d e e x c r e m e n t o e n u n a l a m i n i l l a d e m i c r o s c o p a ,c o n a d i c i n d e u n a g o t a d e a z u l d e m e t i l e n o y e x a m e n d e m o n t a d u r a h me d a ) p u e d e s u g e r i r e n f e r m e d a d i n f l a m a t o r i a e n l o s p a c i e n t e s q u e e x p e r i me n t a n d i a r r e a , a u n q u e a n s e d i s c u t e e l v a l o r p r e d i c t i v o d e e s t a p r u e b a del a b o r a t o r i o . L a p r u e b a d e m e d i c i n d e l a l a c t o f e r r i n a f e c a l , q u e e s u n m a r ca d o r d e l o s l e u c o c i t o s d e l e x c r e m e n t o , e s m s s e n s i b l e y e x i s t e e n f o r m a t osd e a g l u t i n a c i n de l t e x y d e i n m u n o a d s o r b e n t e l i g a d o a e n z i m a s . En elc u a d r o 122-1 se i n d i c a n las c a u s a s d e d i a r r e a i n f e c c i o s a a g u d a c l a s i f i c a d asc o m o i n f l a m a t o r i a s y no i n f l a m a t o r i a s.COMPLICACIONES CONSECUTIVAS A DIARREA. Las c o m p l i c a c i o n e s c r n i c asp u e d e n p r e s e n t a r s e t r a s l a r e s o l u c i n d e u n e p i s o d i o d e d i a r r e a a g u d o . Sep r e g u n t a r s o b r e e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s p r e v i a s c u a n d o s e o b s e r v e a l g u no d e l o s t r a s t o r n o s e n u n c i a d o s e n e l c u a d r o 122-2.EPIDEMIOLOGA* Antecedentes de v i a j e s . De los m i l l o n e s d e p e r s o n a s q u e v i a j an. M a n u a l m e n t e d e s d e los [mises i n d u s t r i a l i z a d o s de c l i m a t e m p l a d o a^mr las z o n a s c a l u r o s a s d e A s i a , f r i c a y A m r i c a C e n t r a l y d e l S u r , e n tr e 2 0 y 5 0% s u f r e n un e p i s o d i o b r u s c o d e d i a r r e a a c u o s a , d o l o r c l i c o a b d o mi n a l y a n o r e x i a , l o q u e h a c e d e la diarrea del viajero l a e n f e r m e d a d m s f r e cu e n t e d e q u i e n e s v i a j a n ( c a p . 117). E s t e t r a s t o r n o s u e l e c o m e n z a r e n t r e t r esd a s y d o s s e m a n a s d e s p u s d e l l e g a r a u n a r e g i n t r o p i c a l , c o n u n a i n c i d e n c iam x i m a e n l o s t r e s a c i n c o p r i m e r o s d a s . E n g e n e r a l , e s u n p r o c e s o q u e c u r ae s p o n t n e a m e n t e y q u e d u r a d e u n o a c i n c o d a s . L a a l t a i n c i d e n c i a d e d i a r r ead e q u i e n e s v i a j a n a r e g i o n e s s u b d e s a r r o l l a d a s t i e n e r e l a c i n c o n e l c o n s u m o dea l i m e n t o s o de a g u a c o n t a m i n a d o s .L o s m i c r o o r g a n i s m o s q u e c a u s a n l a d i a r r e a d e l v i a j e r o v a r a n m u c h o s e g n l a l o c a l i d a d ( c u a d r o 122-3). E n t o d a s p a r t e s , E. coli e n t e r o t o x g e n a es elm i c r o o r g a n i s m o q u e c o n m a y o r f r e c u e n c i a s e a i s l a e n l a f o r m a c l s i c a d e e s tes n d r o m e d i a r r e i c o s e c r e t o r d e l o s v i a j e r o s.FIGURA 122-1. A l g o r i t m o c l n i c o p a r a e l e s t u d i o d e los p a c i e n t e s c o n d i a r r e ainfecciosa a d q u i r i d a en l a c o m u n i d a d o i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a . C l a v e del l a m a d a s : 1 . L a d i a r r e a d e m s d e d o s s e m a n a s d e d u r a c i n s u e l e d e f i n i r s e c o m oc r n i c a ; e n e s t o s casos, m u c h a s d e las c a u s a s d e d i a r r e a a g u d a s o n m e n o s p r o b a bl e s y h a d e c o n s i d e r a r s e un n u e v o e s p e c t r o d e causas. 2 . L a f i e b r e s u e l e i m p l i c aru n a e n f e r m e d a d i n v a s o r a , a u n q u e l a f i e b r e y l a d i a r r e a t a m b i n p u e d e n a p a r e c ere n i n f e c c i o n e s n o i n t e s t i n a l e s , c o m o s u c e d e e n e l p a l u d i s m o . 3 . Las h e c e s q u e c o n ti e n e n s a n g r e o m o c o i n d i c a n u l c e r a c i n d e l i n t e s t i n o g r u e s o . Las h e c e s s a n g u i n o le n t a s sin l e u c o c i t o s o b l i g a n a s o s p e c h a r l a p o s i b i l i d a d de i n f e c c i n p o r Escherichiacoli e n t e r o h e m o r r g i c a p r o d u c t o r a d e u n a t o x i n a d e t i p o S h i g a . Las d e p o s i c i o n esb l a n d a s , b l a n c a s y v o l u m i n o s a s i n d i c a n u n t r a s t o r n o d e l i n t e s t i n o d e l g a d o q u e e s tp r o v o c a n d o m a l a b s o r c i n . U n a s h e c e s p r o f u s a s , e n " a g u a d e arroz", i n d i c a n c l e ra o un p r o c e s o t o x g e n o similar. 4. Las d e p o s i c i o n e s f r e c u e n t e s a l o l a r g o de unp e r i o d o d e t e r m i n a d o p u e d e ser e l p r i m e r a v i s o d e u n a d e s h i d r a t a c i n i n m i n e n t e.5. El d o l o r a b d o m i n a l p u e d e ser e s p e c i a l m e n t e i n t e n s o e n los p r o c e s o s i n f l a m a t o ri o s c o m o los p r o d u c i d o s por Shigella, Campylobacter y las t o x i n a s n e c r o s a n t e s . Enlos c a s o s d e c l e r a g r a v e p u e d e n a p a r e c e r d o l o r e s c l i c o s m u s c u l a r e s a b d o m i n a l esp r o d u c i d o s p o r l a p r d i d a d e e l e c t r l i t o s . L a d i s t e n s i n a b d o m i n a l e s f r e c u e n t e enl a g i a r d i o s i s . Un s n d r o m e s e u d o a p e n d i c u l a r o b l i g a a pedir un c u l t i v o de Yersiniaenterocolitica c o n e n r i q u e c i m i e n t o en fro. 6. El t e n e s m o ( e s p a s m o s rectales d o lo r o s o s c o n n e c e s i d a d u r g e n t e d e d e f e c a r p e r o e v a c u a c i n d e p o c o e x c r e m e n t o )p u e d e ser u n a c a r a c t e r s t i c a e n los casos d e p r o c t i t i s , c o m o s u c e d e e n casos des h i g e l o s i s y a m e b o s i s . 7. El v m i t o i m p l i c a u n a i n f e c c i n a g u d a (p. ej., u n a e n f e r me d a d m e d i a d a p o r t o x i n a s o u n a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a ) , p e r o t a m b i n p u e d enser i m p o r t a n t e s e n d i v e r s a s e n f e r m e d a d e s s i s t m i c a s (p. ej., en el p a l u d i s m o ) y enl a o b s t r u c c i n i n t e s t i n a l . 8. P r e g u n t a r al e n f e r m o si c o n o c e a a l g u i e n q u e t a m b i nh a y a e n f e r m a d o e s u n a f o r m a ms e f i c a z d e i d e n t i f i c a r u n a f u e n t e c o m n q uec o n f e c c i o n a r u n a lista de los a l i m e n t o s r e c i n c o n s u m i d o s . Si p a r e c e p r o b a b leq u e e x i s t a u n a f u e n t e c o m n p u e d e n i n v e s t i g a r s e a l i m e n t o s e s p e c f i c o s . Para lae x p o s i c i n de l a i n t o x i c a c i n a l i m e n t a r i a p o r b a c t e r i a s , v a s e el t e x t o . 9. El t r a t a mi e n t o a n t i b i t i c o actual o los a n t e c e d e n t e s de s t e a d m i n i s t r a d o r e c i e n t e m e n tes u g i e r e n d i a r r e a p o r Clostridium diffcile ( c a p . 123). I n t e r r u m p i r si es p o s i b l e el t r a ta m i e n t o a n t i b i t i c o y c o n s i d e r a r l a c o n v e n i e n c i a de e f e c t u a r p r u e b a s de las t o x i nasd e C. diffcile. L a a d m i n i s t r a c i n d e a n t i b i t i c o s p u e d e i n c r e m e n t a r e l r i e s g o dec o n t r a e r o t r a s i n f e c c i o n e s , c o m o s a l m o n e l o s i s . 10. V a s e e l t e x t o ( y e l c a p . 117) parae n c o n t r a r u n a d e s c r i p c i n de la d i a r r e a del v i a j e r o . {Con autorizacin de GuerrantySteiner: RL Querrant, DA Bobak: N Engl J Med 325:327, 1991.)www.mislibrosmedicina.blogspot.com816 CUADRO 122-2 COMPLICACIONES POSDIARREICAS DE DIARREASINFECCIOSAS AGUDASComplicacin ComentariosD i a r r e a c r n i ca D e f i c i e n c i a de lactasa P r o l i f e r a c i n b a c t e r i a n a en eli n t e s t i n o d e l g a do S n d r o m e de a b s o r c i n d e f i c i e n te( e s p r u e tropical y celiaco)P r e s e n t a c i n o e x a c e r b a c i n iniciald e e n t e r o p a t a i n f l a m a t o r iaS n d r o m e d e i n t e s t i n o i r r i t a b leS n d r o m e d e R e i t e r ( a r t r i t is r e a c t i v a)S n d r o m e h e m o l t i c o - u r m i c o ( a n e mi a h e m o l t i c a , t r o m b o c i t o p e n iae i n s u f i c i e n c i a renal)O c u r r e e n casi 1 % d e los v i a j e r o s c o nd i a r r e a a g u da L o s p r o t o z o a r i o s c o n t r i b u y e n c o na l r e d e d o r d e 1 / 3 d e los c a s osP u e d e ser d e s e n c a d e n a d a p o r lad i a r r e a d e l v i a j e roO c u r r e e n a p r o x i m a d a m e n t e 10% del o s v i a j e r o s c o n d i a r r e a d e l v i a j e roEs m u y f a c t i b le d e s p u s d e l a i n f e c c i nc o n m i c r o o r g a n i s m o s i n v a s o r es{Shigella, Salmonella, Campylobacter)Se p r e s e n t a tras l a i n f e c c i n c o nb a c t e r i a s p r o d u c t o r a s d e t o x i n asS h i g a (S. dysenteriae t i p o 1 y E. colie n t e r o h e m o r r g i c a )Lugar. Las g u a r d e r a s s o n l u g a r e s d e r i e s g o p a r a l o s e p i s o d i o s d e i n f e c c i ni n t e s t i n a l . L o s r o t a v i r u s p r e d o m i n a n e n n i o s m e n o r e s d e d o s a o s , c o n i n ci d e n c i a s d e 75 a 100% e n t r e l o s e x p u e s t o s . G. lamblia es m s f r e c u e n t e e nl o s n i o s m a y o r e s , c o n u n a t a s a d e a t a q u e a l g o m e n o r . O t r o s m i c r o o r g a n i s mo s f r e c u e n t e s q u e s u e l e n t r a n s m i t i r s e p o r v a f e c a l - o r a l s o n Shigella, Campylobacterjejuni y Cryptosporidium. U n r a s g o p e c u l i a r d e l a i n f e c c i n d e lasg u a r d e r a s e s l a a l t a i n c i d e n c i a d e c a s o s s e c u n d a r i o s e n t r e l o s f a m i l i a r e s d e l osa f e c t a d o s .I g u a l m e n t e , l o s h o s p i t a l e s s o n s i t i o s d o n d e a b u n d a n las i n f e c c i o n e s i n t e s ti n a l e s . En las u n i d a d e s de c u i d a d o s i n t e n s i v o s y e n las salas d e p e d i a t r a , lad i a r r e a es u n a d e l a s i n f e c c i o n e s n o s o c o m i a l e s m s f r e c u e n t e s . C . difficile es ela g e n t e q u e p r e d o m i n a e n l a d i a r r e a n o s o c o m i a l d e l a d u l t o e n E s t a d o s U n i d o s ;l o s v i r u s p a t g e n o s , e n p a r t i c u l a r l o s r o t a v i r u s , p u e d e n d i s e m i n a r s e r p i d a me n t e e n las u n i d a d e s p e d i t r i c a s . E. coli e n t e r o p a t g e n a se h a v i n c u l a d o ae p i d e m i a s d e d i a r r e a o c u r r i d a s e n las g u a r d e r a s d e r e c i n n a c i d o s . C e r c a de3 3 % d e l o s p a c i e n t e s d e e d a d a v a n z a d a e n i n s t i t u c i o n e s d e a s i s t e n c i a c r n i cap r e s e n t a n e n f e r m e d a d e s d i a r r e i c a s d e i m p o r t a n c i a c a d a a o ; m s d e l a m i t a dd e e s t o s c a s o s s o n c a u s a d o s p o r C . difficile p r o d u c t o r a d e c i t o t o x i n a . E l t r a ta m i e n t o a n t i m i c r o b i a n o p u e d e p r e d i s p o n e r a l a c o l i t i s s e u d o m e m b r a n o s a ,a l t e r a n d o l a f l o r a n o r m a l del c o l o n y f a v o r e c i e n d o l a m u l t i p l i c a c i n de C. difficile(cap. 1 2 3 ) .Edad. La m a y o r p a r t e de l a m o r b i l i d a d y l a m o r t a l i d a d p o r p a t g e n o s i n te s t i n a l e s r e c a e e n n i o s m e n o r e s d e c i n c o a o s . L o s l a c t a n t e s a l i m e n t a d o s a lp e c h o e s t n p r o t e g i d o s d e l a g u a y l o s a l i m e n t o s c o n t a m i n a d o s y g o z a n d e c i e r ta p r o t e c c i n g r a c i a s a l o s a n t i c u e r p o s m a t e r n o s , p e r o e l r i e s g o de i n f e c c i na s c i e n d e d e m a n e r a e s p e c t a c u l a r c u a n d o e m p i e z a n a t o m a r a l i m e n t o s s l i d o s .L o s l a c t a n t e s y l o s n i o s p e q u e o s s o n m s s e n s i b l e s a las i n f e c c i o n e s p o r r o ta v i r u s q u e l o s a d u l t o s , m i e n t r a s q u e s t o s y l o s n i o s m a y o r e s s e i n f e c t a n c onm a y o r f r e c u e n c i a p o r n o r o v i r u s ( v i r u s t i p o N o r w a l k ) . O t r o s m i c r o o r g a n i s m o sq u e p u e d e n p r o d u c i r d i a r r e a a t a c a n d o m s a l o s n i o s q u e a l o s a d u l t o s s o n E .coli e n t e r o t o x g e n a , e n t e r o p a t g e n a y e n t e r o h e m o r r g i c a , C. jejuni y G. lamblia.E n l a i n f a n c i a , la i n c i d e n c i a d e i n f e c c i o n e s p o r Salmonella es m a y o r e n l osl a c t a n t e s m e n o r e s d e u n a o , m i e n t r a s q u e l a s o r i g i n a d a s p o r Shigella p r e d o mi n a n e n las e d a d e s c o m p r e n d i d a s e n t r e l o s seis m e s e s y l o s c u a t r o a o s .coCL.CDQ _COOCU1 CUADR0122-3 | EPIDEMIOLOGA DE LA DIARREA DEL VIAJEROPorcentajesaproximadosA g e n t e causal de los casos ComentariosEscherichia coli 15-50e n t e r o t o x g e n aE. coli e n t e r o a g r e g a d o r a 20-35Shigella y E. coli 10-25e n t e r o i n v a s i vaSalmonella 5-10Campylobacter jejuni 3-15Aeromonas 5Plesiomonas 5Vibrio choleraeCyclosporaNo s e c o n o c e0-10R o t a v i r u s y n o r o v i r u s 10-40Entamoeba hystolitica 5Giardia lamblia 37.8C)V m i t o , d i a r r e a m n i maD i a r r e a e n l a c t a n t e s ( m e n o r e s d e d o s a o s )D i a r r e a d e m u j e r e s g e s t a n t esD i a r r e a p e s e a p r o f i l a x i s c o n t r i m e t o p r i m - s u l f a m e t o x a z o lD i a r r e a p e s e a p r o f i l a x i s c o n f l u o r o q u i n o l o naL q u i d o s p o r v a o r a l ( P e d i a l y t e , L y t r e n o a g u a m i n e r a l c o n s a b o r ) y g a l l e t a s saladasS u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o ( a d u l t o s ) : 30 mi o 2 c o m p r i m i d o s (262 m g / c o m p r i m i d o ) c a da30 m i n h a s t a 8 d o s i s ; o l o p e r a m i d a : 0 4 mg s e g u i d o s de 2 mg t r a s c a d a d e p o s i c i nb l a n d a , s i n s u p e r a r 8 c o m p r i m i d o s (16 m g ) a l d a ( d o s i s d e l p r e p a r a d o d e v e n t a c o nr e c e t a ) , o 4 c o m p r i m i d o s c o n f o r m a d e c p s u l a ( 8 m g ) a l d a ( d o s i s d e l p r e p a r a dop u b l i c i t a r i o ) ; e l t r a t a m i e n t o s e p u e d e m a n t e n e r d u r a n t e 2 d asA n t i b a c t e r i a n o ms ( e n a d u l t o s ) l o p e r a m i d a 0 ( p o s o l o g a a n t e r i o r)A n t i b a c t e r i a n o bS u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o ( a d u l t o s ; p o s o l o g a a n t e r i o r)L q u i d o s y e l e c t r l i t o s ( P e d i a l y t e , L y t r e n ) ; s e g u i r l a a l i m e n t a c i n , a n t e t o d o c o n l e c h e m a t e r n a ;a c u d i r a l m d i c o e n c a s o d e d e s h i d r a t a c i n m o d e r a d a , f i e b r e >24 h , s a n g r e e n h e c e s od i a r r e a q u e d u r e m s d e v a r i o s dasL q u i d o s y e l e c t r l i t o s ; c o n s i d e r a r la arcilla a t a p u l g u i t a , 3 g, y r e p e t i r la d o s i s d e s p u s de c a dad e p o s i c i n b l a n d a o c a d a 2 h ( l o q u e s u c e d a a n t e s ) , hasta u n a d o s i s t o t a l de 9 g / d a ; solicitara t e n c i n m d i c a si los s n t o m a s p e r s i s t e n o s o n i n t e n s osF l u o r o q u i n o l o n a c o n l o p e r a m i d a 0 ( p o s o l o g a a n t e r i o r ) e n a u s e n c i a d e f i e b r e o s a n g r e enh e c e s , y s o l a e n c a s o d e f i e b r e / d i s e n t e r aS u b s a l i c l a t o d e b i s m u t o ( p o s o l o g a a n t e r i o r ) e n l a d i a r r e a l e v e o m o d e r a d a ; c o n s u l t a r a lm d i c o a n t e u n a d i a r r e a m o d e r a d a o g r a v e , o si p e r s i s t e l a e n f e r m e d a dNo administrar loperamida a pacientes con fiebre o disentera; su uso puede prolongar la diarreade los pacientes con infeccin por Shigella u otros microorganismos invasores.0 Los antibacterianos recomendados son:T r a v e s a p o r un pas de a l t o r i e s g o d i s t i n t o a T a i l a n d i a :Adultos: 1) una fluoroquinolona, c o m o ciprofloxacina 750 mg en una sola dosis o 500 mg dosveces al da durante tres das; levofloxacina en una sola dosis de 500 mg o 500 mg cuatro vecesal da durante tres das; o norfloxacina en una sola dosis de 800 mg o 400 mg dos veces al dadurante tres das. 2), Azitromicina en una sola dosis de 1 000 o 500 mg cada da durante tresdas. 3) Rifaximina, 200 mg tres veces por da o 400 mg dos veces por da durante tres das (norecomendable para uso en caso de disentera).Nios: azitromicina a la dosis de 10 m g / k g el primer da, y 5 m g / k g los das dos y tres si persistela diarrea. Agente alternativo: furazolidona a la dosis de 7.5 m g / k g al da repartidos encuatro dosis durante c i n c o das.V i a j e s por T a i l a n d i a (con r i e s g o de c o n t r a e r Campylobacter r e s i s t e n t e a lasf l u o r o q u i n o l o n a s ) :Adultos: azitromicina (como antes en viajes por otros pases para adultos). Agente alternativo: unafluoroquinolona a las mismas dosis mencionadas en viajes por otros pases para adultos.Nios: lo mismo que para los nios q u e viajan por otras partes del mundo (vase antes).Todos los pacientes deben tomar lquidos por va oral (Pedialyte, Lytren, agua mineral saborizada)y galletitas saladas. En caso de diarrea moderada a intensa o si persiste la fiebre, si aparecen hecessanguinolentas o deshidratacin, el paciente debe acudir de inmediato al mdico.Fuente: Segn Dupont.www.mislibrosmedicina.blogspot.com818 El pilar bsico del tratamiento consiste en una rehidratacin suficiente. El tratamientodel clera y otras diarreas deshidratantes sufri un cambio revolucionario alaconsejarse las soluciones de rehidratacin por va oral, cuya eficacia se basa en que laabsorcin de sodio y agua facilitada por la glucosa en el intestino delgado permaneceintacta en presencia de la toxina del clera. Al emplearse las soluciones orales para larehidratacin, la mortalidad por clera ha descendido desde ms de 50% (en casos notratados) a menos de 1%. La Organizacin Mundial de la Salud aconseja una solucinque contenga 3.5 g de cloruro sdico, 2.5 g de bicarbonato sdico, 1.5 g de cloruropotsico y 20 g de glucosa (o 40 g de sacarosa) por litro de agua. Las soluciones derehidratacin oral que contienen arroz o cereal como fuente de glcidos son inclusoms eficaces que las soluciones a base de glucosa, y la adicin de i-histidina reduce lafrecuencia y el volumen de las deposiciones. Los pacientes con deshidratacin grave, ocuyo vmito impide el tratamiento oral, deben ser tratados con soluciones intravenosas(IV) como la solucin de Ringer con lactato.Aunque muchas de las formas secretoras de la diarrea del viajero (por lo generalproducida por E coli enterotoxgena y enteroagregada) puede tratarse eficazmentecon rehidratacin, subsalicilato de bismuto o agentes antiperistlticos, los frmacosantimicrobianos pueden acortar la duracin de la enfermedad desde tres a cuatro dasa 24 a 36 h. No se ha demostrado que los cambios en la dieta tengan una repercusin Een la duracin de la enfermedad, si bien contina la controversia sobre la eficacia delos probiticos.El tratamiento antibitico de los nios que experimentan diarrea sanguinolentaplantea preocupaciones especiales. Los estudios de laboratorio de las cepas de colienterohemorrgica han demostrado que diversos antibiticos inducen replicacin de latoxina de Shiga, productora de bacterifagos lambdoides, que incrementan la produccinde toxina por estas cepas. Diversos estudios clnicos se han inclinado a favor deestos resultados de laboratorio y no se recomienda administrar antibiticos para tratarlas infecciones producidas por E. coli enterohemorrgica en nios.| PROFILAXIS2 _ Es p r e c i s o m e j o r a r l a h i g i e n e y h a c e r q u e d i s m i n u y a l a p r o p a g a c i n f e c a l - o r a l^ de los p a t g e n o s i n t e s t i n a l e s p a r a l o g r a r d i s m i n u i r l a p r e v a l e n c i a de las e n -fj> fermedades d i a r r e i c a s e n l o s p a s e s e n v a s d e d e s a r r o l l o . L o s v i a j e r o s p u e d e n reducir e l r i e s g o d e s u f r i r u n p r o c e s o d i a r r e i c o c o m i e n d o s l o a l i m e n t o s c a -t i e n t e s y r e c i n c o c i n a d o s , e v i t a n d o l o s v e g e t a l e s c r u d o s , las e n s a l a d a s y la fruta s i n p e l a r , a d e m s de b e b e r s l o a g u a h e r v i d a y e v i t a r el h i e l o . D e s deo el p u n t o de v i s t a h i s t r i c o , p o c o s v i a j e r o s a d e s t i n o s t u r s t i c o s se a p e g a n a ^ estas r e s t r i c c i o n e s d i e t t i c a s . S i n e m b a r g o , u n e s f u e r z o h i g i n i c o i n t e n s i v o enJ a m a i c a e n e l q u e p a r t i c i p a r o n g o b i e r n o , h o t e l e s y a g e n c i a s d e t u r i s m o , l l e va u n a d i s m i n u c i n e n l a f r e c u e n c i a d e d i a r r e a del v i a j e r o d e 7 2 % d u r a n t e e lp e r i o d o c o m p r e n d i d o e n t r e 1996 y 2002.E l s u b s a l i c i l a t o d e b i s m u t o e s u n a m e d i d a p r o f i l c t i c a b a r a t a c o n t r a l a d i a rr e a d e l v i a j e r o , t o m a d o e n d o s i s d e d o s c o m p r i m i d o s (525 m g ) c u a t r o v e c es