PENGKAJIAN NEONATUS

DATA BAYI

Nama Bayi:BB/PB :Jenis Kelamin:Apgar Score :Tanggal Lahir:

PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

1. ReflekMoro ( )Menggenggam ( )Menghisap ( )

2. Tonus Aktifitasa. Aktif ( )Tenang ( ) Letargi ( )Kejang ( )b. Menangis keras ( )Lemah ( )Melengking ( )Sulit menangis ( )3. Kepala/Lehera. Fontanel AnteriorLunak ( )Tegas ( )Datar ( )Menonjol ( )Cekung ( ) b. Sutura SagitalisTepat ( )Terpisah ( )Menjauh ( )c. Gambaran WajahSimetris ( )Asimetris ( )d. MoldingCaput succedanum ( )Cephalohematoma ( )

4. MataBersih ( )Sekresi ( )

5. THTa. Telinga ( )Normal ( )Abnormal ( )b. Hidung ( )

6. Abdomena. Lunak ( )Tegas ( )Datar ( )Kembung ( )b. Lingkar Perut cmc. LiverKurang 2 cm ( )Lebih 2 cm ( )

7. Thoraksa. Simetris ( )Asimetris ( )b. RetraksiAda ( )Tidak ada ( )c. Klavikula normal( )Abnormal ( )

8. Paru-parua. Suara nafas kanan kiri sama ( )Tidak sama ( )b. Bunyi nafas disemua lapang paruTerdengar( )Tidak terdengar ( )Menurun( )c. Suara nafas bersih ( )Ronchi ( )Rales ( )Sekresi ( )

d. RespirasiSpontan ( )Alat bantu :

9. Jantuga. Bunyi Normal sinud rhythm (NSR)( )Frekwensi :b. Murmur( )Gallop ( )c. Waktu pengisian kapiler

10. Ekstrimitasa. Gerakan bebas ( )ROM tervatas ( )Tidak terkaji ( )b.Nadi PeriferKerasLemahTidak Ada

Brakial kanan

Brakial Kiri

Femorall kanan

Femoral kiri

11. UmbilikusNormal ( )Abnormal ( )Inflamasi ( )Drainase ( )Jumlah Pembuluh darah ( )Ekstrimitas atasNormal ( )Abnormal ( ), Sebutka:

Ekstrimiyas bawah Normal ( )Abnormal ( ), Sebutkan :PanggulNormal ( )Abnormal ( ), Tidak terkaji :

12. GenitalPerempuan normal ( )Laki-laki normal ( )Abnormal ( )

13. AnusPaten ( )Imperfiorata ( )

14. SpinaNormal ( )Abnormal ( )

15. Kulita. Warna pink ( )Pucat ( )Jaundice ( )Sianosis padaKuku ( )Sirkumoral ( )Periorbital ( )Seluruh tubuh ( )b. Kemerahan (rash) ( )c. Tanda lahir :

16. Suhua. LingkunganPenghangat radian ( )Pengaturan suhu ( )Inkubator ( )Suhu Ruang ( )Boks terbuka ( )

b. Suhu kulit

DATA IBUNama Ibu : Nama Suami: Umur : Umur:Pendidikan : Pendidikan:Alamat : Alamat:

RIWAYAT PRANATAL (ANC) Jumlah kunjungan: Bidan/Dokter: Pend-Kes yang didapat: HPHT: Kenaikan BB selama hamil: Komplikasi obat: Obat-obatan yang didapat: Pengobatan yang didapat: Riwayat hospitalisasi: Golongan darah ibu hamil:

RIWAYAT PERSALINAN (INTRA NATAL) Awal persalinan: Lama persalinan: Komplikasi persalinan: Terapi yang diberikan-. Jenis dan jumlah:-. Lama pemberian: Lama antara ruptur vagina dan saat partus: Jumlah cairan ketuban: Anestesi yang diberikan: Ada/tidak mekonium:

CATATAN MONITORING FETUS Indikasi dilakukan monitorint: Monitoring internal / eksternal: Pola FHR (fetal hearth rate): Analisa gas darah:

RIWAYAT KELAHIRAN Lama kala II Cara melahirkanPervaginam ( )Bantuan forceps/vacuum extrasi ( )Caesar ( ) Tempat melahirkanRumah bersalin/RS ( )Rumah ( )Tempat lain ( ) Anestesi yang didapat: Obat-obatan: Pola FHR ( Fetal Heart Rate ) kala II Presentasi: distorsi bahu ( )Compoun ( )

RIWAYAT POST NATAL Usaha nafasdengan bantuan ( )Tanpa bantuan ( ) Apgar Scoremenit pertama ( )menit kelima ( ) Kebutuhan resuisitasi :Jenis:Lama: Adanya trauma lahir( ) Adanya narcosis( ) Keluarnya urin( )BAB ( ) Respon Fisiologis atau perilaku yang bermakna :

Prosedur yang dilakukanAspirasi gaster( )Suksion trakea( )Lain-lain( )RIWAYAT SOSIAL Struktur Keluarga ( genogram )

BudayaSuku:Agama;Bahasa Utama: Perencanaan makanan bayi

Problem social yang pentingKurang system pendukung social( )Perbedaan bahasa( )Riwayat penggunaan zat adiktif( )Lingkungan rumah yang kurang memadai( )Lingkungan rumah yang kurang memadai( )Keuangan( )Lain-lain( ) Hubungan orangtua dan bayiIBUTINGKAH LAKUAYAH

Menyentuh

Memeluk

Berbicara

Berkunjung

Memanggil nama

Kontak mata

Orang terdekat yang dapat dihubungi : Orang tua berespon terhadap penyakit ya ( )tidak ( )Respon :

Orang tua berespon terhadap hospitalisasi ya ( )tidak ( )Respon :

Anak lain :Jenis Kelamin AnakRiwayat PersalinanRiwayat Imunisasi

Data tambahan :

Ringkasan Riwayat Keperawatan