format neonatus
DESCRIPTION
dfsafdTRANSCRIPT
![Page 1: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/1.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS ( 0-28 HARI )
IDNAMAJENIS KELAMINUSIA
DATA PENGKAJIAN NEONATUS JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB1
2 Penolong persalinan:1. Dokter 4. Keluarga2. Bidan 5. Lain-lain3. Paraji
3 Berapa BB saat lahir?
4 Berapa BB saat ini?
5 Apakah neonatus diperiksa:1. Ya2. Tidak
6 Pemeriksaan dilakukan oleh:1. Dokter 3. Paraji2. Bidan 4. Lain-lain
7
Neonatus lahir pada usia kehamilan berapa minggu?
Jika ya, berapa kali dilakukan pemeriksaan?
Alasan bila tidak diperiksa sama sekali :
a. Tidak tahu 1. Ya 2. Tidak
b. Tidak mau 1. Ya 2. Tidak
c. Yankes jauh1. Ya 2. Tidak
d. Biaya tidak ada
![Page 2: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/2.jpg)
8
1. Ya2. Tidak
9
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
10
1. Ya2. Tidak, alasannya?
11
1. Ya 2. Tidake. Transportasi sulit
1. Ya 2. TidakPemberian Vitamin K setelah lahir:
Masalah kesehatan yang terjadi saat pengkajian :
a. Cacar1. Ya 2. Tidak
b. Ikterik
c. Campak
d. Kelainan bawaan, sebutkan
e. Diare
f. Demam
g. Lain-lain, sebutkan?
h. Tidak ada
Apakah neonatus dijemur setiap pukul 07.00-08.00 pagi selama 15-30 menit:
Apakah neonatus sudah mendapatkan imunisasi berdasarkan usia neonatus saat ini:
![Page 3: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/3.jpg)
1. Ya
2. Tidak, alasannya?
Jika ya :
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak12 Keadaan tali pusat :
1. <7 hari2. >7 hari
1. Bersih2. Tidak bersih
3. Belum waktunya imunisasi
a. Hepatitis B1
b. BCG
c. Polio 1
Jika sudah puput, pada hari ke:
Jika belum puput, keadaannya:
![Page 4: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/4.jpg)
FORMAT KELUARGA BERENCANA
No PertanyaanID
1 Nama Ibu?2 Umur ibu?3 Jumlah anak ibu saat ini:
4
5
1. Ya 2. tidak
1. Mahal2. Tidak cocok3. Kepercayaan4. Ingin menambah anak
6
1. Pil2. Suntik 1 bln3. Suntik 3 bln4. MOP5. Spiral6. Implan7. MOW8. Kondom9. MAL10. Metode Kalender11. Senggama terputu
Jumlah anak yang diinginkan Apakah ibu menggunakan alat kontrasepsi? :
Jika tidak menggunakan alat kontrasepsi, apa alasannya?
Jenis kontrasepsi apa yang di pakai?
![Page 5: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/5.jpg)
7
8
a. Amenore1. Ya 2. Tidak
b. Spotting1. Ya 2. tidak
c. Pusing1. Ya 2. tidak
d. Mual1. Ya 2. tidak
e. BB naik/turun1. Ya 2. tidak
1. Ya 2. tidak
1. Ya 2. tidakLain-lain, sebutkan
Sudah berapa lama menggunakan alat kontrasepsi tersebut?
Efek samping penggunaan KB
f. Nyeri perut bagian bawah
g. Hubungan seksual terganggu
![Page 6: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/6.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN KESEHATAN SISTEM REPRODUKSI
ID
NAMA
USIA
JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWABA.Riwayat Perkawinan1 Status pernikahan
2
B.Riwayat Menstruasi1 Menarche usia berapa tahun?
21. Teratur2. Tidak teratur
3 Lama haid berapa hari?
4 Nyeri saat haid :
a Nutrisi
b Eliminasi 1. Buang air kecil
Frekuensi BAK :1. ≤5 kali sehari
DATA PENGKAJIAN SISTEM REPRODUKSI
1. Belum menikah 2. Menikah
Bila menikah, saat menikah usia berapa tahun?
Siklus haid
1. Ya2. Tidak
C. Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
1. Makan berapa kali/hari?
2. Minum berapa gelas/hari?
![Page 7: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/7.jpg)
2. >5 kali sehariKeluhan:1. Ada2. Tidak ada
D. Perawatan Payudaraa. Sadari
1. Pernah2. Tidak pernah
Jika pernah berapa kali?F. Anogenital
a. Keputihan 1. Ada 2. Tidak ada
Jika ada, keputihan :1. Normal2. Abnormal
b. Gatal pada kemaluan :1. Ya2. Tidak
G. Pemeriksaan Ginekologi
Pengetahuan tentang pap smear
1. Tahu2. Tidak tahu
![Page 8: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/8.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN BAYI
IDNAMAUSIA
DATA PENGKAJIAN BAYIJAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB
1 Jenis kelamin bayi
2. perempuan2 Dilahirkan dimana
1. Rumah 3. PKM2. BPM 4. RS
3 Ditolong oleh1. Bidan 5. Keluarga 2. Dokter 6. Lain-lain3. Paraji
4 Cara dilahirkan1. Spontan2. Tindakan
5 Keadaan bayi saat dilahirkan1. Normal2. Tidak Normal
6 Berat badan lahir7 Panjang badan lahir8 Kelainan bawaan saat lahir
1. Ada, jelaskan? 2. Tidak ada
9 Status pemberian ASI1. Ya 2. Tidak
1. Laki-laki
![Page 9: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/9.jpg)
10 Susu Formula1. Diberikan2. Tidak diberikan
11 Makanan pendamping ASI1. Diberikan2. Tidak diberikan
12 BAB dalam sehari1. ≤ 4 kali 2. > 4 kali3. Lain-lain
13 BAK dalam sehari1. ≤ 5 kali 2. > 5 kali
14 Mandi berapa kali sehari
15Apakah ibu punya buku KMS
1. Punya 2. Tidak punya
16 Apakah buku KMS terisi1. Ya 2. Tidak terisi
17 Status imunisasi
1. Ya 2. TidakB. BCG + POLIO 1
1. Ya 2. TidakC. COMBO 1 + POLIO 2
1. Ya 2. TidakD. COMBO 2 + POLIO 3
1. Ya 2. TidakE. COMBO 3 + POLIO 4
1. Ya 2. Tidak
A. HBO
![Page 10: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/10.jpg)
17
F. CAMPAK1. Ya 2. Tidak
18 Penyakit yang pernah di derita
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
1. Ya 2. Tidak
A. DIARE
B. PNEUMONIA
C. MENINGITIS / ENSEFALITIS
D. DBD
E. CAMPAK
F. Lain-lain, jelaskan
![Page 11: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/11.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN BAYI
ID
NAMA
DATA PENGKAJIAN JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB1
![Page 12: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/12.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN BAYI
JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB JAWAB
![Page 13: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/13.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS
Kategori PHBSID
I. Keadaan Rumah
1. Bersih 2. Kotor
1.Keramik/ ubin2.Tanah
c. Ventilasi
1. < 10 % luas bangunan
2. > 10 % luas bangunan
d. Pencahayaan
1. < 15 % luas bangunan
2. > 15 % luas bangunan
1.Genteng 3. Seng2.Asbes 4. Jerami
2. Batu bata
1. < 2,75 m 2. > 2,75 m
1.Ada 2. Tidak
a. Kondisi rumah
b. Lantai rumah
e. Atap
f. Dinding
1. Anyaman bambu/ triplek
g. Tinggi langit-langit
h. Saluran pembuangan air
![Page 14: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/14.jpg)
1. < 10m2/ orang
1.Ada 2. Tidak
1. < 15 meter 2. > 15 meter
II. Sumber Air Minum
2. Tidak bersih
i. Perbandingan luas rumah dengan jumlah anggota keluarga
2. >10m2/orang
j. Peternakan
Jika ada, jarak peternakan dengan rumah
a. Sumber air minum yang digunakan
1. Sumur/pompa2. Sungai 3. Lain-lain
b. Kondisi air1. Memenuhi syarat kesehatan2. Tidak memenuhi syarat
III. Jamban a. Jamban/WC
1. Ada 2. Tidak ada b. Keadaan jamban/WC
1. Bersih
c. Tempat pembuangan tinja
1. Septiktank
![Page 15: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/15.jpg)
3. Koya terbuka
2. > 10 meter
IV. Pembuangan sampah
V. Kebiasaan sehari-hari
2. Cukup 3. Kurang
2. Kali/sungai
d. Jarak sumber air dengan tempat pembuangan tinja
1. < 10 meter
a. Tempat untuk membuang sampah
1. Tempat penampungan sampah
2. Kali3. Sembarangan4. Dibakar
b. Jarak tempat pembuangan sampah dengan rumah
1. <5 m 2. >5 m
a. Cuci tangan sebelum dan sesudah aktivitas
1. Ya 2. Tidak b. Melakukan 3M
1. Ya 2. Tidak
c. Makan-makanan sehat
1. Baik
![Page 16: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/16.jpg)
d. Olahraga dalam seminggu
1. Ya 2. Tidake. Perokok
1. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
1. Ada 2. tidak
Berapa jumlah keluarga yang merokok?
1. ≤ 2 orang2. > 2 orang
2. Sudah berapa lama merokok?
1. ≤ 1 tahun2. > 1 tahun
3. Berapa jumlah batang per hari?
1. ≤ 5 batang2. > 5 batang
![Page 17: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/17.jpg)
FORMAT PENGKAJIAN PHBS
![Page 18: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/19.jpg)
![Page 20: Format Neonatus](https://reader036.vdocuments.site/reader036/viewer/2022083007/563dbad2550346aa9aa856ba/html5/thumbnails/20.jpg)