1 icteres du nouveau-ne dr florence masson. 2 definition ictère = coloration jaune des téguments...
TRANSCRIPT
1
ICTERES DU NOUVEAU-NE
Dr Florence MASSON
2
DEFINITION
Ictère = coloration jaune des téguments (bilirubinémie > 50-70 µmol/L)
Symptôme très fréquent chez le NN– 10 à 30% des NNAT– +++ fréquent chez le prématuré, d’autant
plus que AG faible
Majorité des cas : bilirubine non conjuguée
3
GENERALITES Banal le plus souvent
– En maternité : « ictère physiologique »
– Ictère qui se prolonge : lait maternel
MAIS pigment neuro-toxique – = bilirubine non conjuguée, fraction non liée à
l’albumine– peut passer la barrière hémato-encéphalique (perméabilité
transitoire à la naissance)
ictère nucléaire = encéphalopathie bilirubinique
… encéphalopathie toxique irréversible par atteinte des NGC
… risque de surdité ++ par atteinte des voies auditives… seuil critique à 350 µmol/L
Peut révéler un conflit auto-immun, une cholestase
4
METABOLISME DE LA BILIRUBINE
Production
Liaison à l’albumine
Conjugaison
Elimination
5
Physiopathologie= déséquilibre temporaire entre production et élimination
1. Excès relatif de production de bilirubine dans le SRE, à partir de l’hème de l’hémoglobine
= « fragilité érythrocytaire »
2. Immaturité de la glucurono-conjugaison hépatique de la bilirubine +++
Préalable obligatoire à l’élimination urinaire et digestive ++
= insuffisance de clairance hépatiqueNB: fréquence ictère chez le prématuré
3. Recyclage entérohépatique
6
Excès de production
Défaut de conjugaison
7
QUESTIONS
Intensité ?
Précocité ?
Signes de cholestase ?
8
Intensité ? 1. Estimation par bilirubinométrie
transcutanée
2. Mesure par dosage sérique= mesure de référence
Bilirubine indirecte
Bilirubine totale
=
-
Bilirubine non conjuguéeou
Bilirubine directe Bilirubine conjuguéeou
calcul
dosages
NB : BNC bilirubine libre non lié à l’albumine = Bili liée à l’albumine + Bili non liée à l’albumine
9
Mesure par bilirubinométrie transcutanée (1) Principe : spectrophotométrie
= émission de lumière, analyse de la lumière réfléchie dans les longueurs d’onde d’absorption de la bilirubine
Non invasif : pas de ponction veineuse,
Cinétique avant photothérapie +++
2 types de bilirubinomètres :– Minolta (« biliflash ») : index à rapporter à
une courbe, >36 SA, >2500 g.– Bilicheck : valeur (= mesure indirecte
bilirubine sérique totale), >32 SA, > 1500 g.
10
11
12
Mesure par bilirubinométrie transcutanée (2) Ne remplace pas un dosage sérique !!!
Toute mesure transcutanée au delà du seuil de photothérapie doit conduire à un dosage sanguin.
En pratique, sert d’évaluation initiale– Lorsqu’il existe une « jaunisse » clinique– En présence de FDR
Moins fiable sur peau pigmentée, en cas de polyglobulie, chez le prématuré, après photothérapie.
Dosage sanguin nécessaire si discordance clinique et mesure TC
13
Évaluation de l’ictère en maternité
Indication de l’évaluation d’une bilirubine TC +/- sérique1. Présence d’un ictère clinique: immédiatement2. Présence de facteurs favorisant la survenue d’un
ictère : systématiquement dès H12 Atcdt de photothérapie dans la fratrie Origine géographique (Asie Sud Est) AG < 38SA Présence de céphalhématome, d’ecchymoses importantes Macrosome né de mère diabétique Asphyxie périnatale Polyglobulie Infection materno fœtale Incompatibilité avec coombs positif ou autre maladie
hémolytique Attention! Risque sous estimation de l’ictère en cas de peau
pigmentée (conjonctives +++)
14
NORMES
Hyperbilirubinémie non conjuguée pathologique :– Fonction du PN, de l’heure de vie : cf COURBES – Taux > 10 % du poids corporel si PN < 1500 g
Danger si taux > à 350 µmol/L
Indication de PEA– Taux > 300 µmol/L si NNAT– Taux > 250 µmol/L si prématuré
15
16
17
Indication de traitementNouvelles courbes d’indications publiées
par l’Académie Américaine de PédiatrieEn fonction De la bilirubine totale Du niveau de risque faible, moyen ou élevé d’ictère
nucléaire, défini en fonction de l’âge gestationnel et de l’existence ou non de facteurs aggravants
• Anémie hémolytique (alloimmunisation, déficit en G6PD)
• Signes neurologiques (somnolence significative)• Asphyxie périnatale • Instabilité thermique• Infection• Acidose
>
>
18
19
20
Traitement: PHOTOTHERAPIE Dès les zones pathologiques (cf courbes +/- FDR)
Conventionnelle (rampe) ou intensive (tunnel)
Continue (forme sévère++) ou discontinue (par séance de 4h)
Efficacité par réduction des concentrations de bili
– Dépend de la surface cutanée exposée (à optimiser), de l’énergie rayonnante et de la longueur d’onde de la lumière
– Action sur bilirubine non conjuguée à 2 mm sous l’épiderme
– Modification bilirubine par photoisomérisation structurelle en luminorubine hydrosoluble excrétée dans les urines
– Chute du niveau de bilirubine plus importante dans la peau que dans le serum
Nécessité de surveillance régulière de l’intensité et du spectre de la lumière par radiomètre homologué
21
PHOTOTHERAPIE en pratique1. Avant
Prescription médicale Informations des parents Fonctionnement de l’appareil Positionner le NN < 50 cm
2. Pendant– Bébé NU ++ sans couche ni bonnet– Protection oculaire +++– Hydratation : ration hydrique entre 10 et 20% – Surveillance
– poids, hydratation, diurèse, température– Monitorage saturation/ FC recommandé– Vérifier régulièrement position des lunettes
(Attention à éviter une compression du nez)
22
23
Photothérapie conventionnelle ou classiquesous rampes
24
TUNNEL ou TURBINE
Photothérapie intensive
25
Exsanguino-transfusion Objectifs :
– Épurer la bilirubine– Épurer les anticorps immuns– Corriger l’anémie
Principe : – Échange de 2 masses sanguines. – Utilisation de sang total reconstitué O Rh- ou
de groupe compatible avec la mère et l’enfant
Indications : exceptionnelles. – Allo-immunisation Rhésus, rarement ABO. – Anémie hémolytique sévère (ex: G6PD)– Hyperbilirubinémie ne s’améliorant pas sous
photothérapie intensive continue
26
Ictères à bilirubine non
conjuguée
27
Orientation diagnostic
28
Ictère simple du nouveau né
NI PRECOCE, NI PROLONGE
Jamais avant H24, max à J4, doit avoir disparu à J10
Apparition descendante et disparition ascendante
Ictère « Physiologique » = pas de cause pathologique
Diagnostic d’élimination– C’est un ictère à bilirubine non conjuguée !– Test de Coombs direct négatif– Pas d’incompatibilité dans le système ABO– Examen clinique normal en dehors de l’ictère
Attention! Potentiellement dangereux pour SNC
29
Ictère simple du nouveau né
Physiopathologie :– Immaturité de la glucurono-conjugaison
hépatique– +/- de la production
Majoration par :– Hypothermie– Hypoxie / asphyxie périnatale– Collections sanguines (résorptions)– Polyglobulie– Prématurité
Attention à l’IMF ! – Contexte infectieux périnatal à rechercher– Ictère souvent plus précoce – Signes cliniques
30
Immunisation Rhésique (1) Allo-immunisation anti-D +++(parfois anti-
c,anti-K)
= conflit immuno-érythrocytaire fœtomaternel
Mère Rh- mise en présence d’hématies fœtales Rh +
fabrication d’Agglutinines Anti-D destruction des hématies Rh +
Historiquement– Avant le dépistage et la prévention– Fréquence ++– Anténatal: anasarque par anémie fœtale, MFIU
NB: in utero, bilirubine fœtale épurée par le foie maternel
– Postnatal: anémie, ictère majeur EST ++
31
Immunisation Rhésique (2)
Actuellement :
Diagnostic anténatal +++– Anamnèse– Groupage et RAI maternelle au 1er examen prénatal– Suivi RAI/mois si Rh-– Type d’allo-immunisation si positivation – Surveillance échodopplers des signes d’anémie fœtale – Thérapeutique anténatal possible = transfusion in
utero– Prise en charge néonatale programmée
Prévention par injection d’Ig anti-D à toute femme Rh- en situation à risque d’immunisation et systématiquement en post-partum= AC anti-D IV ou IM origine humaine ROPHYLAC®
32
Anamnèse :– ATCD (fratrie)– ATCD obstétricaux– Mère Rh -, RAI
Clinique :– Ictère hémolytique
• Apparition précoce (avant H24)• Intensité variable• Aggravation rapide (24-48 heures)
– Anémie : pâleur – HSM
Evolution spontanée vers l’ictère nucléaire
Bilan :– Groupe, Rh– NFS (Hb < 12 g/dL), – Réticulocytes – Hyperbilirubinémie NC– Coombs direct et indirect +
Prise en charge– Programmée en niveau 3 si
DAN – Hospitalisation néonatale– Surveillance rapprochée et
prolongée de la bili et de l’Hb
– Hydratation sur KTVO ou VVP– Photothérapie intensive
continue d’emblée, – +/- transfusion– +/- exsanguino transfusion
Immunisation Rhésique (3)
1ère cause d’hémolyse en période néonatale
33
Test de Coombs
= réaction d’agglutination
Direct : on détecte des Ac fixés à la surface des GR
Indirect : on détecte des Ac circulants
34
Immunisation ABO
Mère O, enfant A ou B. Allo-immunisation anti-A ou anti-B Hémolyse moins sévère que dans
l’immunisation rhésique Pas de début anténatal Ictère précoce+/- prolongé, anémie Attention! Test de Coombs direct souvent
négatif (50%) Diagnostic par mise en évidence chez l’enfant
d’Ac immuns anti-A ou anti-B
35
Autres hémolyses1. Déficit enzymatique
Déficit en G6PD Hyperbilirubinémie parfois sévère avec risque
d’ictère nucléaire Anémie aigüe (rare en période néonatale) Événement déclencheur: médicament,
infection, fèvesNB: Si AM, rechercher prise médicamenteuse maternelle
Déficit en pyruvate kinase
2. Anomalie globulaire Sphérocytose (maladie de Minkowski-
Chauffard)
36
Ictères prolongés à BL
Allaitement au sein Infection urinaire Hypothyroïdie congénitale Certaines hémoglobinopathies Défaut inné de conjugaison Diminution de l’activité de l’uridine
diphosphoglucuronate glucuronosyl transférase ( BL et BC)
– Maladie de Gilbert : 6 à 10% de la population
• 30 à 40% d’activité résiduelle
• Association avec déficit G6PD : FDR d’hyperbili ??
– Criggler Najar (0 à 10% d’activité résiduelle)
37
Ictère de l’allaitement maternel
Inhibition de la conjugaison hépatique de la bilirubine par des constituants lipidiques du lait
Peut être intense mais JAMAIS DANGEREUX. NE CONTRE-INDIQUE PAS L’ALLAITEMENT MATERNEL
38
ICTERE INFECTIEUX
Infection urinaire +++ Surtout E.Coli K1 Réaction croisée entre anticorps anti-
bactériens et antigènes érythrocytaires du groupe ABO fragilisation de la membrane des
hématies hémolyse
39
Quel bilan ? Ictère non précoce et ne nécessitant pas de
photothérapie : pas de bilan
Ictère non précoce mais nécessitant une photothérapie : bilirubinémie totale et conjuguée
+/- en fonction du contexte NFS, CRP, Groupe COOMBS
Ictère précoce : Bilirubinémie totale et conjuguée, NFS plaquettes, réticulocytes, Groupe Rh, COOMBS direct +/- indirect, CRP
Ictère persistant/sévère: BI, ECBU, groupe Rh Coombs +/- G6PD, PK, TSH
Ictère très sévère (EST) : PEA +/- IRM cérébrale
40
Orientation diagnostic
41
Ictères à bilirubine conjuguée
42
Cholestase néonatale
Diagnostic URGENT = toujours pathologique Clinique
– Urines foncées– Selles décolorées– Hépatomégalie
Examens complémentaires urgents :– Echographie abdominale (obstacle,
atrésie des voies biliaires)– Taux de Prothrombine
43
Etiologies des ictères à BC Intra hépatique
– Infections : E Coli, CMV, EBV, TORSCH … – Déficit alpha 1 antitrypsine– Maladie métaboliques (galactosémie, glycogénose,
tyrosinémie), – Mucoviscidose– Syndrome d’Alagille
Extra hépatique – Atrésie des voies biliaires = urgence chirurgicale avant 6 sem de
vie– Sténose ou kyste du cholédoque
Autres– Secondaire à nutrition parentérale prolongée– SFA, obstacle tube digestif
44
45
46
Arthur, 3 semaines de vie, est amené par sa mère à la PMI car elle le trouve « jaune » depuis sa sortie de la maternité à J4. Arthur est né au terme de 41 SA par voie basse, après une grossesse de déroulement normal. Poids de naissance : 3250 g. Il s’agit du premier enfant de cette mère de groupe sanguin A rhésus positif. Il est allaité exclusivement au sein. La lecture de son carnet de santé vous informe du début de cet ictère à J3. Les tests de dépistage systématique étaient négatifs. L’examen clinique de ce nouveau-né est sans particularité ce jour en dehors de l’ictère (poids : 3480 g).
Cas clinique
47
Question n°1 : quelles sont les caractéristiques de cet ictère ?
Question n°2 : quelle affection chirurgicale devez-vous penser à éliminer avant tout ? Quels sont les éléments d’interrogatoire indispensables qui manquent ici pour vous orienter ?
Question n°3 : quels examens complémentaires demandez-vous en première intention pour orienter votre diagnostic étiologique et qu’en attendez-vous ? Justifiez chacun des éléments de votre réponse.
Question n°4 : quelles sont les maladies concernées actuellement par le test de dépistage néonatal systématique ?
Question n°5 : Ces différentes maladies peuvent entrer dans le cadre d’un dépistage car elles répondent à certains critères : quels sont-ils ?
Résultat du dosage plasmatique de bilirubine d’Arthur : totale 100 µmol /L, conjuguée 5 µmol/L, non conjuguée 95 µmol/L. Par ailleurs, l’ensemble du bilan que vous avez demandé est négatif.
Question n°6 : Quelle origine retenez-vous finalement à cet ictère ? Que conseillez-vous à la mère et comment répondez-vous à son inquiétude ?
Questions
48
Question n°1 : •Ictère non précoce (début après H24) 5 points•Ictère prolongé (au delà de J10) 5 points
Question n°2 :
•Atrésie des voies biliaires 6 points•Signes de cholestase 4 points•Coloration des selles (selles décolorées, blanc-mastic) 5 points•Coloration des urines (urines foncées) 5 points
NB : 0 à la question si pas « atrésie des voies biliaires » Question n°3 :
•Dosage plasmatique de la bilirubine totale, conjuguée et non conjuguée (type de l’ictère)2,5 Points
•Eliminer un ictère par allo-immunisation (rhésus ou ABO) 5 points•NFS : signes d’anémie, hémolyse 2,5 points•Test de COOMBS direct : recherche d’une allo-immunisation 2,5 points•Groupe sanguin et phénotype rhésus (allo-immunisation possible si enfant de groupe B) 2,5 points•Eliminer un ictère symptomatique d’une infection (infection materno-fœtale, infection urinaire)
5 points•CRP 2,5 points•ECBU 2,5 points
Réponses
49
Question n°4 :
•Phénylcétonurie 3 points
•Hypothyroïdie congénitale 3 points
•Hyperplasie congénitale (ou virilisante) des surrénales 3 points
•Mucoviscidose 3 points
•Drépanocytose 3 points
Question n°5 :
•Maladie fréquente 3 points
•Maladie grave 3 points
•Maladie curable 3 points
•Maladie dont le stade pré-symptomatique est bien connu 3 points
•Maladie dont le traitement précoce diminue la mortalité ou la morbidité 3 points
Question n°6 :
•Ictère lié à l’allaitement au sein (ou ictère au lait de mère) 5 points
•Caractère toujours bénin, aucun risque de complications 5 points
•Poursuite de l’allaitement maternel (pas d’indication d’arrêter) 5 points
NB : 0 à la question si la réponse est « arrêt de l’allaitement maternel »
50
Déficit en G6PD (1)
51
Déficit en G6PD (2) Épidémiologie
– 25% dans certains pays d’Afrique impaludés– 11% Afro-américains– <3% USA et Europe– Forme méditerranéenne (israël, liban…)
Génétique– Bras long Ksome X q28, 400 mutations décrites– Clinique fonction de l’activité enzymatique résiduelle
Diagnostic : Test de référence = Dosage spectrophotométrique de
l’activité enzymatique G6PD (en U/gHb)
52
Déficit en G6PD (3)