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UNIVERSITE SIDI MOHAMMED BEN ABDELLAHFACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE
FES
Année Thèse N° /2012 012 12
UNIVERSITE SIDI MOHAMMEDBEN ABDELLAH
FES
LES ICTERES DU NOURRISSON ET ENFANT(A propos de 33 cas)
THESEPRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 08/02/2012
PAR
Née le 05 Mai 1986 à TazaMme. BELARJ BADIA
POUR L'OBTENTION DU DOCTORAT EN MEDECINE
MOTS-CLES :Ictère - Hépatite virale - Maladie de Wilson - Déficit en G6PD
Nourrisson - Enfant
JURYM.
Professeur. BOUABDALLAH YOUSSEF
Professeur. CHAOUKI SANA
ProfesseurM. BENAJAH DAFR-ALLAH
ProfesseurM.
Professeur
HIDA MOUSTAPHA.......................................................de Pédiatrie
M ...............................................de Chirurgie pédiatrique
Mme ........................................................agrégé de Pédiatrie
..................................................agrégé de Gastro-entérologie
OULMAATI ABDALLAH..................................................assistant de Pédiatrie
JUGES
PRESIDENT ET RAPPORTEUR
MEMBRE ASSOCIE
1
PLAN INTRODUCTION .............................................................................................. 8
MATERIEL ET METHODES ................................................................................ 11
1. La population étudiée ............................................................................. 12
2. Les critères d’inclusion ........................................................................... 12
3. Les paramètres étudiés ........................................................................... 12
4. L’étude statistique .................................................................................. 13
RESULTATS ............................................................................................. 14
1. Difficultés et limites de l’étude ............................................................... 15
2. Epidémiologie......................................................................................... 15
3. Antécédents ........................................................................................... 19
4. Données cliniques .................................................................................. 22
5. Données biologiques .............................................................................. 34
6. Signes radiologiques .............................................................................. 40
7. Fond d’œil .............................................................................................. 42
8. Exploration ............................................................................................. 42
9. Biopsie du foie........................................................................................ 42
10. Histologie ............................................................................................. 42
11. Délai du diagnostic ............................................................................... 43
12. Diagnostic final .................................................................................... 44
13. Traitement ........................................................................................... 55
14. Evolution générale de nos malades ....................................................... 57
DISCUSSION ................................................................................................ 60
I. Epidémiologie .......................................................................................... 61
1. Ictère cholestatique ........................................................................... 61
2. Ictère hémolytique ........................................................................... 63
2
3. Ictère fébrile ..................................................................................... 63
II. Circonstances du diagnostic ................................................................... 64
III. Démarche Diagnostic ............................................................................. 65
1. Données à recueillir à l’interrogatoire ................................................ 65
2. Signes fonctionnels .......................................................................... 67
3. Données à recueillir à l’examen physique .......................................... 72
4. Données biologiques......................................................................... 75
5. Signes radiologiques ......................................................................... 80
6. Fond d’œil.............................................................................................. 84
7. Exploration chirurgicale .................................................................... 86
8. Biopsie hépatique.............................................................................. 86
9. Délai du diagnostic ........................................................................... 87
10. Etiologies ........................................................................................ 88
10.1 Ictère hémolytique ....................................................................... 88
10.1.1 Maladie de Wilson ............................................................. 88
10.1.2 Déficit en G6PD................................................................ 95
10.1.3 Incompatibilité RH avec syndrome de la bile épaisse .......... 99
10.2 Ictère cholestatique ............................................................... 102
10.2.1 Atrésie des voies biliaires ................................................. 104
10.2.2 Etiologies intra hépatiques ............................................... 110
a. Maladie de Byler............................................................. 110
b. Ictère sur infection urinaire ............................................ 117
c. Cholangite sclérosante ................................................... 120
d. Maladie de Gaucher ....................................................... 124
10.3 Ictère fébrile ........................................................................... 128
10.3.1 Hépatite virale A .............................................................. 128
3
10.3.2 Leishmaniose viscérale ........................................................ 133
CONCLUSION ............................................................................................... 136
RESUME ....................................................................................................... 138
BIBLIOGRAPHIE ............................................................................................. 144
ANNEXES ..................................................................................................... 159
4
LISTE DES ABREVIATIONS
AC : Anticorps
ADP : Adénopathie
AEG : Altération de l’état général
AMG : Amaigrissement
ATCD : Antécédent
AVB : Atrésie des voies biliaires
BC : Bilirubine conjuguée
BD : Bilirubine directe
BL : Bilirubine libre
BT : Bilirubine totale
C : Cholestatique
Cc : Centimètre cube
CCMH : Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine
CG : Culot globulaire
CMV : Cytomégalovirus
CRP : Protéine C réactive
CVC : Circulation veineuse collatérale
C3G : Céphalosporine de 3ème génération
DHA : Déshydratation aigue
DMO : Densité osseuse moyenne
DPM : Développement psycho moteur
DS : Déviation standard
ECBU : Examen cytobactériologique des urines
E.COLI : Escherichia coli
5
EP Hb : Electrophorèse de l’hémoglobine
EPP : Electrophorèse des protéines
F : Féminin
F : Fébrile
FC : Fréquence cardiaque
FOGD : Fibroscopie œsogastroduodénal
FR : Fréquence respiratoire
G : Gestité
GB : Globule Blanc
GGT : Gamma glutamyl transférase
GOT : Glutamyl oxalate transaminase
GPT : Glutamyl pyruvate transaminase
G6PD : Glucose-6-phosphate déshydrogénase
H : Hémolytique
Hb : Hémoglobine
HPM : Hépatomégalie
HPV : Hydrosol poly vitaminé
HTP : Hypertension portale
HRP : Hématome rétro placentaire
HVA : Hépatite virale A
HVB : Hépatite virale B
HVC : Hépatite virale C
IGG : Immunoglobuline type G
IGM : Immunoglobuline type M
IHC : Insuffisance hépatocellulaire
IM : Injection intra musculaire
6
IR : Insuffisance rénale
IRM : Imagerie par résonnance magnétique
IU : Infection urinaire
IV : Injection intra veineuse
J+2 : Le 2ème jour de vie
K-F : Keiser Fleischer
LDH : Lactico déshydrogénase
LYM : Lymphocyte
M : Masculin
NFS : Numération formule sanguine
NSE : Niveau socio économique
NV : Nouveau né
P : Parité
PAL : Phosphatase alcaline
PC : Périmètre crânien
PFC : Plasma frai congelé
PLQ : Plaquette
PNI : Programme nationale d’immunisation
PNN : Polynucléaire neutrophile
OMI : Œdème des membres inférieurs
RAI : Recherche d’agglutinines irrégulières
Rh : Rhésus
SAM : Syndrome d’activation macrophagique
Sd : Syndrome
S-P : Staturo-pondérale
SPM : Splénomégalie
7
TCK : Temps de céphaline Kaolin
TDM : Tomodensitométrie
TG : Triglycéride
TP : Taux de prothrombine
TSH : Hormone Thyréostimuline
UI : Unité internationale
VB : Vésicule biliaire
VGM : Volume globulaire moyen
VIT A : Vitamine A
VIT D Vitamine D
VIT E : Vitamine E
VIT K : Vitamine K
VS : Vitesse de sédimentation
8
INTRODUCTION
9
L’ictère, motif fréquent de consultation pédiatrique, s’exprime par la coloration
jaune de la peau, des muqueuses, et des conjonctives consécutivement à une
hyperbilirubinémie [1].
Il est souvent rapporté par les parents. Parfois, il est constaté par le pédiatre soit
du fait de sa discrétion (subictère), ou du fait de l'existence d'un autre signe clinique
évoquant une pathologie hépatique (asthénie, selles décolorées, urines foncées,
hépatomégalie, ascite) ou hémolytique (pâleur, splénomégalie) [2].
Le plus souvent, l'ictère est accompagné d'un cortège de signes cliniques qui
orientent vers une cause précise. Les étiologies de l’ictère chez l’enfant sont dominés
par les hépatites virales A mais de nombreuses autres causes peuvent être à l’ origine.
L'essentiel est d'évoquer une pathologie à sanction thérapeutique urgente afin de ne
pas perdre le temps dans des explorations paracliniques inappropriées. En pratique, le
pédiatre se trouve souvent devant une des quatre situations suivantes : ictère et
décoloration des selles, ictère et fièvre, ictère et hémolyse et ictère isolé [2].
La stratégie d'exploration doit être méthodique en recherchant d'abord les
étiologies dont le traitement est urgent telles qu'une atrésie des voies biliaires extra
hépatiques, une Cholangite ou une cause infectieuse pour laquelle on dispose d’un
traitement [3].
Dans ce travail, nous proposons de faire une étude rétrospective portant sur les
ictères chez les nourrissons et les enfants au sein du service de pédiatrie du CHU
Hassan II de Fès durant une année du 1er Janvier au 31 Décembre 2009.
10
Le but de ce travail est d’analyser les caractéristiques cliniques, biologiques,
étudier les particularités étiologiques, ainsi que de préciser les aspects thérapeutiques
et évolutifs observés chez les sujets de notre série d’étude.
Par ailleurs, L’ictère du nouveau-né est considéré comme une identité à part
avec des étiologies spécifiques, ne seront pas discutés au cours de ce travail.
11
MATERIEL
ET METHODES
12
1- La population étudiée : Notre étude porte sur 33 cas d’ictère chez les nourrissons et enfants au sein du
service de pédiatrie du CHU HASSAN II de Fès.
C’est une étude rétrospective durant une année s’étalant du 1er Janvier au 31
Décembre 2009.
2- Les critères d’inclusion : Notre étude a inclut tout patient hospitalisé pour ictère au sein du service de
pédiatrie du CHU Hassan II Fès durant l’année 2009, dont l’âge est compris entre un
mois et 15 ans.
3- Les paramètres étudiés: Les données de cette étude rétrospective sont recueillies à partir du registre du
service de pédiatrie au CHU Hassan II Fès, et à partir des dossiers médicaux des
malades. Une fiche d’exploitation a été établie pour chaque patient permettant
l’analyse des différents paramètres cliniques, biologiques, radiologiques,
thérapeutiques et évolutifs (annexe1).
* L’enquête anamnestique est basée sur: l’identification du nom du patient, le
sexe, la date de naissance, la consanguinité parentale, le développement
psychomoteur, une prise alimentaire (fève), la vaccination selon le PNI, des cas
similaires familiaux, la date et le mode d’installation de l’ictère, ainsi que les signes
associés (fièvre, AEG, asthénie, troubles digestifs).
* L’enquête clinique est basée sur: l’identification des différents symptômes
fonctionnels révélateurs de l’ictère et de son type (coloration des selles, coloration des
urines) et sur les données de l’examen clinique en se basant sur l’évaluation de l’état
13
général, la température, les mensurations, la présence de pâleur, de signes
hémorragiques, prurit, splénomégalie, hépatomégalie, ascite, et la recherche d’autres
signes orientant le diagnostic étiologique.
* L’enquête paraclinique est basée essentiellement sur: les données des
examens biologiques, les données échographiques. Le reste des explorations est noté
en fonction de l’étiologie.
* L’enquête thérapeutique est basée sur: l’identification du délai de la prise en
charge des patients, le traitement symptomatique utilisé (vitamine K, traitement
diurétique, sels biliaires, régime diététique), et le traitement étiologique utilisé soit
médicamenteux (antibiothérapie, D-penicilamine,) soit chirurgical.
* L’appréciation des complications et de l’évolution à court, à moyen et à long
terme.
4- L’étude statistique : L’analyse statistique a été faite par saisie des données sur Excel et analyse sur le
logiciel SPSS.
14
RESULTATS
15
1-Difficultés et limites de l’étude : Comme toute étude rétrospective, les difficultés majeures que nous avons
rencontrées étaient liées à l’exploration des dossiers. Ainsi, en plus du fait que
certains dossiers n’étaient pas exploitables, nous avons observé certaines données
manquantes telles que les résultats anatomopathologiques, l’âge du diagnostic
étiologique et le recul des malades en consultation.
2- Epidémiologie :
2-1- Incidence hospitalière :
L’incidence totale des ictères était de 3,32 % des hospitalisations par an.
L’incidence des ictères cholestatique ainsi que les ictères hémolytiques était de
1,3% par an, alors que celle des ictères fébriles était de 0,7%.
16
2-2-Age :
L’âge de consultation est compris entre 32 jours de vie et 14 ans avec une
moyenne d’âge de 5 ans 7 mois et 17 jours, soit plus de la moitié des patients (54,5%)
ont consulté à un âge inférieur à la moyenne.
0
5
10
15
20
25
30
35
<1 ans [1,5] [5,10] >10 ans
%
âge enannée
Figure 1 : Répartition des cas selon l'âge de consultation
17
2-3- Sexe :
Le sexe ratio est de 1,35 avec 19 garçons et 14 filles.
Figure 2 : Répartition des cas selon le sexe
Une prédominance masculine est notée parmi nos patients ; 19 garçons
Soit 57,6% et 14 filles soit 42,4%.
42,4
57,6 %
Feminin
Masculin
18
2-4- Rapport âge de consultation – sexe :
La répartition du sexe des cas selon leurs tranches d’âge retrouve une nette
prédominance féminine surtout dans la tranche d’âge [5-10] ans.
Après l’âge de 10 ans, les enfants sont presque tous de sexe masculin.
Figure 3 : Répartition selon l'âge et le sexe
0
1
2
3
4
5
6
7
<1 ans [1,5] [5,10] >10 ans
Feminin
Masculin
nombre de cas
âge en année
19
3- Antécédents :
3-1- Consanguinité :
Présente dans huit cas soit 24,24% :
v 1er degré : cinq cas soit 62,5% des cas de consanguinité.
v 2ème degré : trois cas soit 37,5% des cas de consanguinité.
Figure 4 : Répartition des cas de consanguinité selon l'étiologie
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Maladie de Byler
Déficit en G6PD
Maladie de Wilson
Diagnostic intederminé
%
20
3-2-Développement psychomoteur :
Tous les patients ont eu un bon développement psychomoteur, et aucun malade
n’a présenté une régression des acquisitions motrices.
3-3- Cas similaires dans la famille :
Présents dans 10 cas :
- Trois cas de déficit en G6PD :
v 1er cas : survenue d’ictère hémolytique après ingestion de fève chez un
oncle maternel (observation N°4).
v 2ème cas : un cousin traité pour anémie pendant 3 mois à l’âge de 15 ans
(observation N°10).
v 3ème cas: une sœur décédée à l’âge d’un mois par un ictère d’installation
aigue non documenté (observation N°16).
- Trois cas de maladie de Wilson :
v 1er cas : deux sœurs décédées dans le même tableau d’ictère cholestatique
sévère avec syndrome œdèmato ascitique (Observation N°14).
v 2ème cas : une sœur décédée à l’âge de 8 ans dans un tableau similaire
d’ictère cholestatique associe à un syndrome œdèmato ascitique
(Observation N°20).
v 3ème cas : un frère et une sœur décédés dans un tableau similaire d’ictère
cholestatique avec décompensation œdèmato ascitique (Observation N°27).
- Un cas de Cholangite sclérosante primitive :
v Un frère suivi pour cirrhose biliaire avec http (Observation N°21).
21
- Trois cas de consanguinité dont le diagnostic est indéterminé :
v 1er cas : quatre frères décédés dont un par un ictère non documenté
(Observation N°2).
v 2ème cas : notion d’ictère chez la maman et la sœur non documenté
(Observation N°8).
v 3ème cas : un frère décédé dans un tableau œdèmato ascitique (Observation
N° 31).
3-4- notion de prise alimentaire spécifique :
On note que tous les cas d’ictère hémolytique par déficit en G6PD sont précédés
par une ingestion de fève avec un intervalle qui varie entre un et cinq jours.
22
4- Données cliniques :
4-1-Motif de consultation :
L’ictère a été le motif de consultation dans tous les cas.
Dans notre série, le pourcentage d’ictère cholestatique et hémolytique était le
même à 39% soit 13 cas pour chacun, et 7 cas d’ictère fébrile soit 22%.
Figure 5 : Répartition des cas selon le type d'ictère
39%
22%
39% Ictère Cholestatique
Ictère Fébrile
Ictère Hémolytique
23
4-2-Age de début des signes cliniques :
L’âge de début des signes cliniques est compris entre 20 jours et 14 ans, avec
une moyenne de 5ans 6mois et 28 jours. Par contre l’âge de consultation était entre 32
jours et 14 ans.
4-3-Délai de la Consultation :
Le délai de consultation est définit comme l’intervalle séparant l’âge de début
des premiers signes cliniques et l’âge de consultation, il est très variable, allant d’un
jour à 7 mois avec une moyenne de 35 jours.
24
Figure 6 : Répartition des cas selon le délai de consultation
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
1 -----> 2 jours
3 -----> 10 jours
11 -----> 35 jours
> 35 jours
%
délai de consultation
25
4-4-Les signes fonctionnelles :
a. Ictère :
L’ictère est présent dans tout les cas.
Son intensité est précisée chez 17 cas.
On a distingué 3 catégories d’ictère: cholestatique, hémolytique, et fébrile.
Tableau 1 : Répartition des cas selon le type d'ictère
Type d’ictère Nombre de cas %
Cholestatique 13 39%
Hémolytique 13 39%
Fébrile 7 22%
26
Tableau 2 : Répartition des cas selon l'intensité de l'ictère
Ictère Nombre de cas %
Permanent franc 7 41,3%
Permanent modéré 3 17,6%
Permanent discret 5 29,4%
Intermittent franc 2 11,7%
27
Figure 7 : Répartition des cas selon le type d'ictère
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Ictère Cholestatique Ictère Fébrile Ictère Hémolytique
%
28
b. les selles :
L’aspect des selles n’est pas précis dans quatre cas.
Elles sont décolorées dans 18 cas, normo colorées dans 11 cas.
La décoloration des selles était intermittente dans trois cas.
c. les Urines :
L’aspect des urines n’est pas précis dans six cas.
Les urines sont foncées dans 25 cas soit 92,6%, normo colorées dans deux cas
soit 7,4%.
d. Prurit :
Il est présent chez trois cas soit dans 9% des cas.
e. Signes hémorragiques :
Présents dans sept cas soit 21%, fait de taches ecchymotiques, d’épistaxis et
d’hématémèse.
f. Vomissements :
Présents chez 11 cas soit dans 33%, ils sont post prandiaux précoces dans trois
cas.
g. Diarrhées :
Présentes chez un dont le diagnostic était indéterminé (Observation N°7).
h. Constipation :
Présente chez le cas d’hépatite A fulminante (Observation N°30).
i. Pâleur :
Mentionnée chez trois cas parmi sept cas d’ictère hémolytique soit 43%.
j. Douleurs abdominales :
Présente chez quatre cas.
29
k. Asthénie :
Présente chez dix cas.
l. Signes urinaires :
Présents chez deux cas à type de brulures mictionnels.
m. autres :
Des troubles de consciences ont été mentionnés chez deux cas : le 1er
présentant une hépatite A fulminante (Observation N°30), et le 2ème cas présentant une
maladie de Gaucher (Observation N°28).
Des arthralgies ont été notées chez un patient présentant une maladie de
Gaucher (Observation N°28).
30
Figure 8 : Les signes fonctionnels rapportés dans nos dossiers
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100%
31
4-5- les signes généraux :
La fièvre est présente chez six cas (trois cas avec 38°, deux cas avec 39°, et un
cas avec 40°) soit un pourcentage de 18%.
L’altération de l’état général est mentionnée chez neuf cas de nos patients soit
27%.
4-6-Signes physiques :
a. Poids – Taille - Périmètre crânien :
Tableau 1 : Evaluation de la croissance de nos patients
Nombre de cas %
Croissance Staturo-pondérale normale 28 85%
Retard staturo-pondéral≤-2DS 5 15%
Retard statural isolé ≤-2DS 0 0
Retard pondéral isolé≤-2DS 3 9%
32
b. Autres signes physiques :
Tableau 2 : Les signes physiques selon les cas
Nombre de cas %
HPM à bord mousse
HPM à bord tranchant
HPM
16
3
19
48%
9%
57%
SPM 14 42%
Ascite 14 42%
CVC 8 24%
Œdème 7 21%
Fièvre ≥38 6 18%
Signes de DHA 3 9%
Facies Dysmorphique 2 6%
Hernie inguinale 2 6%
Signes neurologiques 2 6%
ADP cervicale 1 3%
Arthrite 1 3%
33
Figure 9 : Les signes physiques rapportés
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
HPM à bord tranchant
HPM à bord mousse
34
5-Les Données Biologiques :
5-1-Signes de Cholestase :
Tableau 3 : Tableau descriptif des valeurs biologiques de Cholestase
Paramètres de Cholestase Moyenne
BT (mg /l) 123±101
BC (mg /l) 60±53
BL (mg /l) 62±57
PAL (UI/l) 693±601
GGT (UI/l) 141±142
35
Figure 10 : Répartition des cas selon le taux de bilirubine totale
0%5%
10%15%20%25%30%35%40%45%50%
BT<100 100<BT<123 124<BT<150 BT>150
%
taux de bilirubinetotale
36
5-2-signes de cytolyse :
Tableau 4 : Paramètres biologique de la cytolyse
Paramètres de cytolyse Moyenne
GOT (UI/l) 670±1040
GPT (UI/l) 343±583
Figure 11 : Répartition des cas selon la moyenne du taux de la fonction hépatique
0%10%20%30%40%50%60%70%80%
GOT<670,GPT<343 GOT>670,GPT>343
%
fonctionhépatique
37
5-3-signes d’insuffisance hépatocellulaire :
a- Taux de prothrombine :
Tableau 5 : Répartition des cas selon le taux de prothrombine
Taux de prothrombine Nombre de cas (N=28) %
<50% 16 57%
Entre 50% et 70% 7 25%
>70% 5 18%
b- Cholestérol :
Ce taux est précisé chez neuf cas soit 27% des cas, il varie entre 0,54 g/l et
3,16 g/l avec une moyenne de 1,54±0,78.
Deux enfants et un nourrisson ont présenté des taux bas de cholestérol
(Observation N°28, 23, 8).
Cinq nourrissons ont présenté un taux élevé de cholestérol soit 55% des cas.
c- Albuminémie :
Ce taux est précisé chez dix cas, soit 30% des nourrissons avec une moyenne de
3 3 g/l ±12.
Sept nourrissons ont une hypo albuminémie, soit 70%.
38
5-4 Hémogramme :
Tableau 6 : Répartition des paramètres de l'hémogramme
Paramètres Moyenne
Hémoglobine (g/dl) 9 ,021± 2 ,88
VGM (μ3) 84,78 ± 12,24
CCMH (%) 32,98 ± 2,24
GB (éléments/mm³) 11,37 10³±7,37 10³
PLQ (éléments/mm³) 220 10³ ± 186,76 10³
Sur 33 hémogrammes effectués :
− 14 cas avaient l’hémoglobine inférieure à la moyenne soit 42% des cas.
− 16 patients ont présenté une anémie normochrome normocytaire soit 48%
dont 3 étaient arégénératives.
− trois nourrissons ont présenté une anémie hypochrome microcytaire soit
9%.
− un patient avait une anémie hypochrome macrocytaire régénérative.
− quatre nourrissons ont présenté une leucopénie, soit 12% et 15 ont
présenté une hyperleucocytose soit 45,5% dont huit était à prédominance
polynucléaire.
− 13 nourrissons ont présenté une thrombopénie soit 39%.
39
5-5- Electrophorèse des protéines :
Effectuée chez 11 cas, soit 33% :
v normale dans deux cas, soit 18%.
v on note une hypo albuminémie chez sept cas avec hyper α globuline chez
quatre cas.
v le dosage de l’α antitrypsine est fait chez deux patients revenu normal.
5-6- Sérologies des embryofoetopathie et hépatite:
Effectuées chez 13 cas soit 39% :
v négatives dans six cas, soit 46%.
v positives dans sept cas, soit 54% : IgM + à HVA.
5-7-Bilan thyroïdien : TSH
Effectué chez six cas, soit 18 %, et a été normal.
5-8-Examen cytobactériologique des urines :
Effectué chez 12 cas, soit 36% des cas :
v négatif dans sept cas, soit 58%.
v positif dans trois cas, soit 25%: infection urinaire à E.COLI.
− on note la présence de bactériurie chez deux malades avec Culture négative
(Observation N°4, 22).
5-9- Test de coombs :
Effectué chez sept cas, soit 21% des cas, et a été négatif chez tous ces patients.
40
6- Signes radiologiques :
6-1-Echographie hépatobiliaire :
25 cas ont bénéficié d’une échographie abdominale ; elle est sans anomalies
dans cinq cas.
Tableau 7 : Répartition des donnés échographiques
Données
échographiques Nombre de cas %
Hépatomégalie 12 48%
Splénomégalie 11 44%
Ascite 9 36%
VB collabée 2 8%
VB à paroi épaisse 1 4%
Signes de cirrhose 6 24%
Signes d’HTP 5 20%
Stéatose hépatique 1 4%
Aspect d’hépatite 2 8%
41
6-2-Radiographie du rachis dorsolombaire :
Réalisée chez quatre cas, soit 12%, normale chez tous les cas.
6-3-Echo cœur :
Effectuée chez cinq cas.
v normale chez trois cas, soit 60%.
v Un cas présentant un épanchement péricardique de faible abondance.
v Un cas présentant une sténose pulmonaire modérée.
6-4-FOGD
Réalisée chez six patients, montrait des varices œsophagiens chez cinq d’entre
eux soit 84% : stade I chez trois cas, deux cas présentait des varices stade I et II, chez
le cas restant la FOGD a revenue normale.
42
7- Fond d’œil : Effectué dans sept cas, soit 21% :
− normal dans cinq cas.
− a montré un anneau de Keiser Fleischer dans deux cas de maladie de Wilson.
8- Exploration chirurgicale : Un patient a bénéficié d’une laparotomie exploratrice soit 3%, était normale.
9- Biopsie du foie : Ponction biopsie du foie :
Trois patients ont bénéficié d’une Ponction biopsie du foie soit 9%.
10- Histologie : Les trois cas qui ont bénéficié d’une biopsie du foie, leurs résultats étaient
comme suivant :
− 1er cas: aspect compatible avec maladie de Byler (Observation N°1).
− 2ème cas : cirrhose micronodulaire d'activité modérée sans atteinte
parenchyme ni VB (Observation N°21).
− 3ème cas : cirrhose biliaire compatible avec une atrésie des voies biliaires
(Observation N°29).
43
11-Délai du diagnostic : − C’est le délai entre l’apparition des signes cliniques et le diagnostic
étiologique.
− Il est précisé dans 22 cas et il varie entre 3 jours et 6 mois 15 jours avec une
moyenne d’un mois et dix jours.
− 15 cas sont diagnostiqués dans un délai de moins d’un mois, soit 68%.
Tableau 8 : Répartition des cas selon le délai de diagnostic
Délai du diagnostic Nombre de cas %
< 1 mois 15 68%
1 mois - 3 mois 5 23%
> 3 mois 2 9%
44
12-Diagnostic final : Il est déterminé dans 26 cas, soit 78% des cas étudiés.
Tableau 9 : Répartition des cas d'ictère selon l'étiologie
Diagnostic final Nombre de cas %
Déficit en G6PD 6 18%
Maladie de Wilson 6 18%
Hépatite A 5 15%
Leishmaniose 2 6%
Cholangite sclérosante 2 6%
Maladie de Byler 1 3%
Atrésie des voies biliaires 1 3%
Incompatibilité Rh 1 3%
Infection urinaire 1 3%
Maladie de Gaucher 1 3%
Indéterminé 7 21%
45
Figure 12 : Répartition des cas selon l'étiologie
18%
18%
15%6%6%
3%3%
3%
3%3% 21%
Déficit en G6PD
Maladie de Wilson
Hépatite A
Leishmaniose
Cholangite sclérosante
Maladie de Byler
Atrésie des voies biliaires
Incompatibilité RH
Infection urinaire
Maladie de gaucher
indéterminé
46
12-1-Les étiologies d’ictère hémolytique trouvées dans notre série:
12-1-1 : Maladie de Wilson :
• Fréquence :
Dans notre série la maladie de Wilson représente 50% des ictères hémolytiques.
• Age de consultation :
Cette maladie est l’apanage de l’enfant, dans notre série l’âge se trouve entre 9
ans et 14 ans.
• Sexe :
Le sexe ratio est 1.
• Antécédents familiaux similaires :
Trois de nos enfants avaient des frères et sœurs décédés dans un tableau
clinique similaire, soit 50%.
47
Tableau 10 : Données cliniques des cas de maladie de Wilson
Age de
consultation
Sexe Consanguinité Antécédents
familiaux
similaires
Anneau
de K-F
Bilan de
cuivre
1er cas (N°6) 14 ans M - - - -
2ème cas
(N°14) 13 ans M -
2 sœurs
décédées - +
3ème cas
(N°20) 12 ans F _
Sœur
décédée - +
4ème cas
(N°23) 10 ans F + 1er Degré - +
+
5ème cas
(N°27) 9 ans F +1er Degré
Frère et
sœur
décédés
- Demandé
6ème cas
(N°32) 11 ans M +1er Degré - -
+
48
12-1-2-Déficit en G6PD :
• Fréquence :
Dans notre série le déficit en G6PD est l’un des deux causes les plus fréquentes
des ictères hémolytiques en pédiatrie avec un pourcentage de 50%.
• Age de consultation :
L’âge de consultation de nos patients porteurs de cette pathologie se trouve
entre 7 mois et 12 ans.
• Sexe :
On note dans notre série seul le sexe masculin est touché.
• Prise alimentaire :
Dans nos six cas de déficit en G6PD, on note une prise de fève qui précède la
survenue des symptômes.
• Délai du diagnostic étiologique :
Le délai de consultation varie entre un jour et sept jours alors que le délai pour
avoir le diagnostic étiologique du déficit en G6PD varie entre trois jours et neuf jours
avec une moyenne de 5 jours ±2 jours.
49
Tableau 11 : Données cliniques des cas de déficit en G6PD
Age de
consultation Sexe Consanguinité
Prise
alimentaire
Infection
déclenchant
Délai du
diagnostic
étiologique
1er cas
(N°4) 12 ans M - Fève
Infection
urinaire 3 jours
2ème cas
(N°9) 7 mois M -
Fève il ya
1jour - 9 jours
3ème cas
(N°10) 3 ans M +1er Degré Fève -
6 jours
4ème cas
(N°13) 2ans M -
Fève il ya
5jours - 7 jours
5ème cas
(N°16) 2ans 6mois M -
Fève il ya
4jours Angines 3 jours
6ème cas
(N°17) 2ans 6mois M - Fève -
4 jours
50
12-1-3 Incompatibilité RH :
Tableau 12 : Données cliniques du cas d'Incompatibilité RH
Observation Age de
consultation sexe
Age
d’apparition
des signes
Groupage
du
nourrisson
Groupage
de la
mère
Complication
N°12 32 jours F à J+2 A+ A-
Syndrome de
la bille épaisse
51
12-2-Les étiologies d’ictère cholestatique dans notre série :
12-2-1 Cholestase extra hépatique :
La seule étiologie qu’on a dans notre étude est l’atrésie des voies biliaires extra
hépatiques diagnostiquée chez un seul malade.
Tableau 13 : Données cliniques du cas d'atrésie des voies biliaires
Observation
Age de
consultation
sexe consanguinité
Age de début
des signes
Type
N°29 48 jours F - 28 jours
Atrésie de voies
biliaires au stade
de la cirrhose
NB : on note chez cette patiente la découverte d’un rachitisme associé.
52
12-2-2 Cholestase intra hépatique :
Tableau 14 : Répartition des cas selon l'étiologie et les données cliniques
Age de
consultation Sexe Consanguinité
Antécédent
particulier
Maladie de
Byler
1er cas
(N°1)
3 mois
15 jours M +1er Degré -
Cholangite sclérosante
1er cas (N°19) 12 ans M
-
Suivi pour Cholangite sclérosante au stade de cirrhose depuis le mois 05/09
2ème cas (N°21) 10 ans 9mois F -
Suivi pour cirrhose au stade d’HTP + pneumopathie à répétition
Infection
urinaire
1er cas
(N°22)
2 mois
12 jours M -
Traité pour IU
il ya 2 mois
Maladie de
Gaucher
1er cas
(N°28) 10 ans F - -
53
12-3 Les étiologies d’ictère fébrile dans notre série:
On note dans notre série d’étude deux étiologies d’ictère fébrile :
Hépatite virale A chez cinq patients et Leishmaniose viscérale chez deux cas.
12-3-1 Hépatite virale A :
Tableau 15 : Répartition des cas d'Hépatite A selon les données cliniques
Age de
consultation sexe fièvre asthénie Sérologies
1er cas
(N°18) 8 ans F + + +
2ème cas
(N°25) 4 ans 7mois F - - ---
3ème cas
(N°26) 14 ans M - + +
4ème cas
(N°30) 6 ans M + - +
5ème cas
(N°33) 2 ans 8mois M + + +
N B : Pour le 4ème cas il s’agit de cas d’hépatite fulminante A.
54
12-3-2 Leishmaniose viscérale :
Tableau 16 : Données cliniques des 2 cas de leishmaniose viscérale
Age de
consultation Sexe
Age
d’apparition
des signes
fièvre ictère Medullo
gramme Complication
1er cas
(N°5)
8 mois
15 jours F
Installation
aigue + léger
moelle hyper
cellulaire,
hyperplasie
érythrocytaire,
corps de
leishmanies+
SAM
2èmecas
(N°24) 5mois M
Depuis
7 jours + franc
aspect
morphologique
de
leishmaniose
viscérale
-
55
13- Traitement :
13-1 Traitement symptomatique:
a. Prise en charge nutritionnelle et vitaminée :
• Précisée dans 23 cas soit 84% des cas :
Vit K : 10 mg en IM / 15 jours ;
Vit D : 200000 UI/ 3mois ;
Vit A : 100000 UI et Vit E 20 UI, une capsule / 3 mois.
HPV : 10 à 15 gouttes 3 fois par jour.
Régime diététique en cas de déficit en G6PD.
b. Transfusion :
− PFC : Administrée à la dose de 10 à 20 cc/kg/12h, chez 33% des patients.
− CG : pour les cas d’hémolyse : à raison de 300 à 400 cc /3h chez 24% des
patients.
− on note l’administration de plaquette chez un seul patient qui avait une
thrombopénie à 8000 éléments/m3 avec un syndrome hémorragique.
c. Acide ursodésoxycholique :
Administré chez deux cas à la dose de 15mg/kg/jour avec régression du prurit
(Observation N°1,8).
d. Antibiothérapie :
Utilisée chez 12 cas soit 36% des patients.
e. Traitement laxatif :
Utilisé chez cinq cas.
f. Traitement diurétique :
Utilisé chez cinq cas.
56
g. traitement évacuateur :
A été fait chez deux patients :
− 1er patient présentant une maladie de Wilson (Observation N°6).
− 2ème patient présentant une maladie de Gaucher (Observation N°28).
13-2 Traitement étiologique :
− Cinq patients ont bénéficié d’un traitement à base de D-penicilamine
(TROLOVOL®).
− L’autre patient présentant la maladie de Wilson a décédé avant de bénéficier
du traitement étiologique (Observation N°27).
− Un seul patient a été traite par GLUCANTIME, l’autre malade a été perdu de
vue avant de prendre le traitement (Observation N°24).
57
14- Evolution générale de nos malades :
14-1-Décès :
L’évolution globale des patients est marquée par le décès de quatre patients, soit
12% des cas, ceci est du au retard de diagnostic ainsi qu’au retard de la prise en
charge.
Tableau 17 : Répartition des cas de décès en fonction de l’âge, l’étiologie et la cause
de décès
Age de
décès Etiologie Cause de décès
1er cas (N°9) 4 mois
4 jours Indéterminée
Syndrome hémorragique
et déshydratation
profonde
2ème cas
(N°19) 12 ans
Cholangite
sclérosante Syndrome hémorragique
3ème cas
(N°27) 9 ans
Maladie de
Wilson
IHC avec un choc
septique
4ème cas
(N°30) 6 ans
Hépatite A
fulminante
Encéphalopathie
hépatique et syndrome
hémorragique
58
14-2 Evolution chronique avec complications secondaires :
Six cas ont été suivis en consultation et ont eu une évolution chronique.
Tableau 18 : Type d'évolution chronique selon l'étiologie
Etiologie
Evolution
Cholestase Cytolyse IHC
Syndrome
œdèmato
ascitique
Infection
1er cas
(N°6)
Maladie de
Wilson Régresse Régresse - Régresse Apparition
2ème cas
(N°8)
Maladie de
Wilson Régresse Régresse Régresse Régresse -
3ème cas
(N°14)
Maladie de
Wilson Régresse Régresse - Régresse Apparition
4ème cas
(N°20)
Maladie de
Wilson Régresse Régresse Régresse Régresse -
5ème cas
(N°23)
Maladie de
Wilson Régresse Régresse Régresse Régresse -
6ème cas
(N°32) Indéterminée Régresse Régresse - Régresse
-
59
14-3-Les Perdus de vue :
16 malades ont été perdus de vue après leur sortie.
Figure 13 : Répartition du recul des patients en pourcentage
21%
18%
49%
12%
guérison
suivi en consultation
perdu de vue
décès
60
DISCUSSION
61
I. Epidémiologie : L’ictère est un symptôme fréquent de consultation en pédiatrie [3].
1. Fréquence de l’ictère cholestatique :
La Cholestase du nourrisson constitue une préoccupation majeure dans le
service de pédiatrie du CHU Hassan II Fès.
Notre étude porte sur 33 cas d’ictère colligés au sein du service de pédiatrie
durant une année, dont la Cholestase a été diagnostiquée chez 13 patients parmi les
33 d’où l’incidence est de 1,3% par an.
62
Tableau 19 : Comparaison des données épidémiologiques avec les autres séries
série lieu effectif incidence
Age moyen
de
consultation
Sexe
ratio
G/F
Age de
consultation/s
exe
Notre série
2009 Fès 13 1 ,3
4ans 5 mois
9 jours 0,85
Pas de
différence
entre les 2
sexes
Service
pédiatrie III
1990-2002 [4] Rabat 40 - 4 mois 1,2
Filles
consultent à
un âge plus
précoce
O .Bouyahia et
al 1995-2005
[5] Tunis 94 0,72 3 mois 1/2 1,08
Filles
consultent à
un âge plus
précoce
M.Sbihi et al
1980-1993
[6]
Casablanca 32 0,2 - 1,23 -
F.zgouti et al
2008-2010
[7]
Marrakech 23 - - 1,09 -
63
2. Fréquence de l’ictère hémolytique
Les ictères hémolytiques sont dominés par le déficit en G6PD qui représente la
cause la plus fréquente des anémies hémolytiques en pédiatrie avec un pourcentage de
0,6% [95] ce qui concorde avec nos résultats.
3. Fréquence de l’ictère fébrile
L’ictère associé à une fièvre >38° fait penser toujours à une hépatite virale A,
dont la fréquence est sous estimée à cause des formes asymptomatiques et des cas
non hospitalisés [111].
Dans notre étude, leur incidence était de 0,5%.
64
II. Circonstance du diagnostic L’ictère, le maître symptôme, représente le motif de consultation rapporté par la
majorité des auteurs [8-9-10-11].
En fonction des signes associes : On est devant trois catégories :
− Si l’ictère est associe à une asthénie, des selles décolorées, des urines
foncées, une hépatomégalie ; ca oriente vers un ictère cholestatique.
− Si on est devant une splénomégalie, une pâleur, on est orienté vers une
hémolyse.
− l’association de l’ictère avec la fièvre définie l’ictère fébrile.
− Dans notre série, l’ictère était le motif de consultation dans tous les cas.
Tableau 20 : Comparaison des circonstances de découverte entre les différentes séries
Série Ictère fièvre prurit Signes
hémorragiques angiocholite
Découverte
fortuite
Signes
d’HTP
Notre
série 100% 21% 9% 21% - - -
Bouyahia
et al [5] 85% - - 7% 2% 6% -
Sbihi et
al [6] 97% 9% 15% - - - 3%
65
III. Démarche diagnostic :
1. Données à recueillir à l’interrogatoire :
Elles sont nombreuses à pouvoir orienter le diagnostic étiologique :
a. La consanguinité :
Généralement, elle oriente vers une maladie métabolique telle qu’une maladie de
Wilson, une maladie de Byler, un déficit en G6PD, ou un syndrome d’Alagille [12-13].
En effet, dans notre série, 24% des nourrissons sont issus de couples
consanguins (cinq cas ont une consanguinité de 1er degré et trois cas ont une
consanguinité de 2ème degré), dont cinq cas ont des étiologies connues comme
héréditaires : trois cas de maladie de Wilson, un cas de maladie de Byler, et un cas de
déficit en G6PD.
b. Notion de cas similaire dans la famille :
Elle oriente généralement vers une maladie à transmission héréditaire telle que
la maladie de Byler, la maladie de Wilson et le déficit en G6PD [14-15-16-17].
Dans notre série elle est présente dans dix cas :
- trois cas de déficit en G6PD.
- trois cas de maladie de Wilson.
- un cas de Cholangite sclérosante primitive.
- trois cas dont le diagnostic est indéterminé.
c. Notion de prise alimentaire :
Dans notre série, tous les cas d’ictère hémolytique par déficit en G6PD ont été
précédés par une prise alimentaire de fève.
Selon la littérature, le favisme est l’expression la plus grave du déficit en G6PD
chez les sujets méditerranéens [18].
66
Tableau 21 : Comparaison d’antécédents entre les différentes séries
Antécédents
Consanguinité Cas similaire
Notre série 2009 24% 30%
Service P III
Rabat [4]
1990-2002
25% 5%
M. Sbihi et al
1980-1995 [6] 13% 13%
O. Bouyahia et al
1995-2005 [5] 38% 15%
F.Zegouti et al
2008-2010 [7] 33% -
B. Benyachou
2005-2007 [16] 40% 20%
B. Babakhoya
2003-2008 [17] 66% 16%
67
2. Signes fonctionnels :
a) Ictère :
Dans notre série, c’était le maître symptôme présent chez tous les cas (100%).
Dans une série tunisienne menée à l’hôpital d’enfant Bâb Saadoun, l’ictère est le
motif de consultation le plus fréquent (85%) [19].
b) Aspect des Selles:
Le caractère de la décoloration est très important pour l’orientation étiologique
face à une cholestase.
Une décoloration complète et permanente des selles s’observe essentiellement
dans l’atrésie des voies biliaires [20-21], rarement dans certaines formes sévères de
cholestase intra hépatique [22].
Par contre, une décoloration partielle ou intermittente des selles évoque plutôt
une cholestase intra hépatique [22].
Cependant, dans 15% des cas, l’atrésie des voies biliaires ne s’accompagne pas
d’une décoloration des selles, qui apparaît de façon retardée [20-22].
Dans notre série, la décoloration des selles était rapportée chez 18 cas, chez 11
cas les selles étaient normo colorées.
La décoloration partielle intermittente a été trouvée chez :
- un cas de maladie de Byler (Observation N°1).
- un cas d’hépatite A (Observation N°18).
- un cas d’hépatite A fulminante (Observation N°30).
68
Figure 14 : Aspect morphologique des selles décolorées [21]
A : Selles normalement colorées
B : Selles partiellement décolorées
C : Selles blancs mastics
69
c) Aspect des Urines :
Les urines foncées dans les ictères en pédiatrie témoignent de la cholestase [23].
Dans notre série, les urines sont foncées dans 25 cas soit 92,6% des patients.
Figure 15 : Urines foncées tachant la couche [23]
70
d) Prurit :
Selon la littérature, le prurit n’apparaît jamais avant l’âge de 4 mois [19], et il est
plus sévère chez les patients ayant la maladie de Byler, ou un syndrome d’Alagille [32-
57].
Dans notre série, les lésions de prurit, ont été trouvées chez trois cas :
• Un cas d’hépatite A associé à une cholécystite (Observation N°18).
• Un cas de Cholangite sclérosante (Observation N°19).
• Un cas dont le diagnostic est indéterminé (Observation N °8).
e) Les signes hémorragiques :
Les complications hémorragiques sont dues à un déficit en vit K suite à une
atteinte hépatique sévère souvent en cas d’hépatite fulminante dans la maladie de
Wilson [17].
Dans notre série, elles sont présentes dans sept cas, soit 21%.
f) Pâleur :
La pâleur est en rapport avec l’anémie hémolytique dans les cas d’ictère
hémolytique. Elle est surtout présente en cas de déficit en G6PD [16].
Dans notre série, elle est présente chez trois cas soit 43% des ictères
hémolytiques.
g) Autre signes :
Les symptômes généraux tels que l’anorexie, les vomissements, la diarrhée, ou
la fièvre, sont dus à la cause sous jacente plutôt qu’à la cholestase. Ils ont donc une
valeur dans l’orientation étiologique.
71
Tableau 22 : Comparaison des signes fonctionnels selon les séries
O. Bouyahia et al Tunis 1995-2005
[5]
Service P III Rabat 1990-
2002 [4]
M. Sbihi et al 1980-1995
[6]
Notre série 2009
Ictère 85% 100% 97% 100%
Selles
décolorées 48% 100% 96% 54%
Urines foncées - 97% 97% 75%
Prurit 18% 25% 15% 9%
Signes
hémorragiques 11% 2,5% - 21%
Pâleur - - - 9%
72
3. Données à recueillir à l’examen physique :
a. Croissance :
Le retard staturo-pondéral est décrit dans la littérature en cas de cholestase
chronique [24].
Dans notre série, le retard de croissance est présent chez cinq nourrissons soit
15%.
b. Hépatomégalie :
La présomption d’obstacle sur la voie biliaire extrahépatique est d’autant plus
forte que le foie est plus ferme et l’hépatomégalie est plus importante [25,26].
Dans notre série, l’hépatomégalie est présente à l’admission chez plus de la
moitié des patients (57%) : 16 cas d’hépatomégalie à bord mousse et trois cas
d’hépatomégalie à bord tranchant.
c. La splénomégalie :
Presque la moitié de nos patients présentent à l’admission une splénomégalie
(42%).
Généralement, l’existence d’une splénomégalie pousse à chercher une cause
hémolytique de l’ictère ou éventuel retentissement portal de la cirrhose.
En effet, dans notre série, parmi les 14 cas présentant une splénomégalie, six
patients (soit 42%) ont une maladie de Wilson et ils sont déjà au stade d’hypertension
portale.
Cependant une splénomégalie volumineuse fait penser à une maladie de
surcharge telle que la Maladie de Niemann Pick, une maladie de Gaucher ou une
fœtopathie [27].
Dans notre série, le seul cas de splénomégalie énorme était celui de la maladie
de Gaucher (Observation N°28).
73
d. Faciès dysmorphique :
Bien que son appréciation soit subjective, le faciès est l’un des éléments
importants du syndrome d’Alagille, il y est présent dans 95% des cas [28].
La dysmorphie faciale est présente dès les premiers mois de vie et devient plus
facilement identifiable avec l’âge. Elle associe un front bombant, des yeux enfoncés
dans les orbites avec hypertélorisme modéré, une racine du nez aplatie et un petit
menton pointu et projeté en avant [22].
Dans notre série, il est présent dans deux cas soit 6%:
- Un cas de maladie de Byler (Observation N°1).
- Un cas dont diagnostic est indéterminé (Observation N°8).
e. L’ascite et la circulation veineuse collatérale :
La présence d’ascite avec CVC mentionne la présence d’hypertension portale.
Dans notre série, huit cas soit 24% des patients arrivent en consultation déjà au
stade d’hypertension portale.
f. Les signes généraux :
Six patients ont eu une fièvre, soit 18% des cas.
Deux cas on été admis en état de choc avec troubles de consciences, un d’eux a
décédé deux jours après son hospitalisation à cause de l’hépatite fulminante A.
74
Tableau 23 : Comparaison des signes physiques selon les séries
O. Bouyahia et al Tunis 1995-2005
[5]
Service P III Rabat
1990-2002 [4]
M. Sbihi et al
1980-1995 [6]
A. BabaKhoya Fès
2003-2008 [17]
Notre série 2009
Hépatomégalie 3% 5% 87% 34% 57%
Splénomégalie 45% 72,5% 69% 71% 42%
Dysmorphie 30% 40% 6% - 6%
Ascite 2% 30% - 70% 42%
CVC 23% 30% 22% - 24%
75
4. Données biologiques :
Les examens à demander en cas d’ictère chez le nourrisson ou l’enfant sont
nombreuses mais seuls quelques uns sont utilisés en pratique courante.
a. Signes de cholestase :
i. Bilirubine totale :
La dégradation de l'hémoglobine produit de la bilirubine libre qui arrive dans la
cellule hépatique où elle subit une glycuro-conjugaison. En effet la bilirubine totale est
faite de la somme de bilirubine conjuguée et libre [3].
70% de nos patients ont présenté une hyperbilirubinémie (libre, conjuguée ou
mixte).
Le dosage de la bilirubinémie n’a pas été demandé chez trois cas qui
présentaient d’emblé une hémolyse aigue.
Ø Bilirubine conjuguée :
L’hyperbilirubinémie conjuguée est spécifique de la cholestase [25]. Dans notre
série, elle n'est prédominante que dans 13 cas soit 100% des patients présentant un
ictère cholestatique.
Ø Bilirubine libre :
Dans les hémolyses surtout par déficit en G6PD l’hyperbilirubinémie libre est
dominante [100].
12 de nos patients ont présenté une hyperbilirubinémie libre.
ii. Phosphatases alcalines:
Dans les cholestases, on a généralement une élévation de ce taux [25]. En effet,
une élévation de ce taux est notée chez 16 de nos malades.
76
iii. Gamma glutamyl transférases:
Ce taux est généralement élevé dans les cholestases. Un taux normal de Gamma
glutamyl transférase est très évocateur de la cholestase familiale fibrogène (maladie de
Byler), exceptionnellement du syndrome de cholestase récurrente bénigne [12-25].
Dans notre série, ce taux n’est augmenté que dans 17 cas : autre que la
cholestase, le taux de gamma glutamyl transférase est augmenté aussi dans les cas
d’ictère hémolytique par maladie de Wilson ainsi que les hépatites virales. Ce taux est
normal dans les ictères hémolytiques par déficit en G6PD ainsi que le cas de la maladie
de Byler.
b. Signes de cytolyse :
Les transaminases, en terme d’ictère chez le nourrisson et l’enfant, peuvent être
augmentées dans les hépatites virales ou témoignent d’une cirrhose hépatique avec
une nécrose aussi importante [111].
La cytolyse hépatique est présente chez 25 cas avec des chiffres très variables.
Cependant elle est absente dans les cas de déficit en G6PD.
c. Cholestérol:
Normalement, dans les cholestases, on a une élévation du taux de cholestérol.
Des taux très élevés de cholestérol orientent aussi vers un syndrome d'Alagille [25].
Dans notre série, cinq patients ont présenté une hypercholestérolémie :
- Un cas d’atrésie des voies biliaires extra hépatiques (Observation N°29).
- Un cas d’incompatibilité Rh compliqué par un syndrome de la bile épaisse
(Observation N °12).
- Un cas de leishmaniose viscérale compliqué par un syndrome d’activation
macrophagique (Observation N°5).
- Deux cas dont le diagnostic est indéterminé.
77
Le cas de l’incompatibilité Rh compliqué de syndrome de la bile épaisse a
présenté un taux assez élevé de cholestérol.
d. Tests d'insuffisance hépatocellulaire :
Les deux cas qui présentaient des signes d’insuffisance hépatocellulaire était
ceux de la Cholangite sclérosante, soit 6% de nos malades.
Ø Taux de prothrombine :
Le TP, signe d’insuffisance hépatocellulaire, est influencé par le taux des facteurs
de la coagulation qui dépendent de la vitamine K, ce qui reflète la sévérité de l’atteinte
hépatique.
Dans notre série, 57% des malades ont présenté des taux bas de TP <50%.
Ø Hypocholestérolémie :
Dans notre série, l’hypocholestérolémie est présente chez trois patients qui ont
présenté des taux bas de TP, soit9%.
Ø Albuminémie :
Dans la littérature, l’hypo albuminémie est présente dans l’insuffisance
hépatocellulaire [25]. Dans notre série, sept nourrissons ont présenté une albuminémie
< 35 g/l, soit 21%.
e. Hémogramme :
Selon la littérature, la cholestase chronique entraîne une anémie hypochrome
microcytaire par malabsorption.
Selon notre série, trois patients ont présenté des anémies hypochromes
microcytaires soit 9%, et 16 autres nourrissons ont présenté des anémies
normochromes normocytaires régénératives, surtout hémolytique.
78
f. Electrophorèse des protides sanguins :
Dans la littérature [29], le déficit en α1 antitrypsine représente 5 à 10% des
causes de cholestase néonatale. Il peut se présenter comme une cholestase complète
soulevant le problème de diagnostic différentiel avec l’atrésie des voies biliaires [26].
On n’a pas trouvé de cas de déficit en α1 antitrypsine dans notre série.
g. Tests sérologiques:
Le diagnostic sérologique de l’hépatite virale A repose sur la mise en évidence
d’IgM anti-VHA. Ils apparaissent dès le début de la phase prodromique et peuvent
persister pendant plus d’une année. Les IgG persistent toute la vie [30].
Dans notre série, on a sept cas présentant une sérologie positive.
h. Bilan thyroïdien : TSH
L’hypothyroïdie fruste peut entrainer un ictère qu’est souvent mixte [10].
Dans notre étude, ce bilan a été normal chez tous les malades qui ont en
bénéficié.
i. Examen cytobactériologique des urines :
L’infection urinaire est une situation clinique un peu particulière à rechercher de
principe devant un ictère cholestatique du nourrisson.
Le mécanisme exact de ces ictères accompagnant les infections urinaires reste
obscures [31].
Selon notre série, l’examen cytobactériologique des urines réalisé chez 12 cas, a
permis de retenir le diagnostic d’infection urinaire comme seule cause de cholestase
chez un seul nourrisson, par contre une infection urinaire a été associée à la maladie
de Byler chez un nourrisson, et l’autre chez un cas dont le diagnostic a resté
indéterminé .
79
j. Test de coombs :
A la recherche du syndrome de bile épaisse [109].
Ce test a été effectué chez sept nourrissons et s’est révélé négatif même dans le
cas du nourrisson présentant l’incompatibilité Rh avec le syndrome de la bille épaisse
(Observation N°12).
80
5. Signes radiologiques :
5-1 L’échographie hépatobiliaire :
Elle est plus souvent trompeuse qu'utile [29] : en effet, l'absence de vésicule
dûment contrôlée est un argument de poids en faveur de l'atrésie des voies biliaires
[25], mais sa présence n'élimine pas le diagnostic (dans 20% des cas d'atrésie, La
vésicule biliaire est présente) [13]. La découverte des éléments du syndrome de
polysplénie en plus de l'absence de la vésicule renforce le faisceau de présomption
d'une atrésie des voies biliaires [25].
Dans notre série, le cas d’atrésie des voies biliaires présente une vésicule biliaire
normale.
Si l’échographie montre une dilatation des voies biliaires, elle permettra le
diagnostic d'une des cholestases extra-hépatiques : kyste du cholédoque, sténose
partielle des voies biliaires extra-hépatiques ou une exceptionnelle lithiase biliaire
obstructive [3].
Si elle ne montre pas de dilatation des voies biliaires, on pourra discuter les
cholestases intra-hépatiques telles qu'une hépatite néonatale, un syndrome d'Alagille, une
maladie de Byler, une cholestase intra-hépatique récurrente bénigne, un déficit en alpha-
1 antitrypsine, une mucoviscidose ou une maladie métabolique [3].
81
5-2 Radiographie du rachis dorsolombaire :
Elle est faite systématiquement à la recherche d'anomalies vertébrales orientant
vers un syndrome d'Alagille. En effet, dans notre série la radiographie faite à la
suspicion de syndrome d’Alagille était normale.
Figure 16 : Vertèbre en aile de papillon [32]
82
5-3 Echocoeur :
Elle est faite essentiellement à la recherche d'anomalies cardiaques pouvant
orienter vers un syndrome d'Alagille.
Dans notre série, elle est effectuée chez cinq nourrissons, et elle est anormale
dans un cas de maladie de Wilson (Observation N°5) montrant un épanchement
péricardique de faible abondance, et dans un cas de leishmaniose (Observation N°24)
montrant une sténose pulmonaire modérée.
5-4 FOGD
La fibroscopie était faite à la recherche de varices œsophagiens qui témoignent
de l’atteinte hépatique dans la maladie de Wilson et signe d’HTP [132]. Dans notre
étude, trois enfants atteints de la maladie de Wilson présentaient des varices de
différent type : quatre stade II et trois stade I.
Les deux autres patients qui présentaient des varices types I étaient ceux de la
Cholangite sclérosante et de la maladie de Gaucher.
83
Figure 17 : Varices œsophagiens stade 2-3 [17]
84
6. Fond d’œil :
Il est fait à la recherche d'anomalies oculaires pouvant orienter vers un syndrome
d'Alagille ou à la recherche d’anneau de Keiser Fleischer dans le cadre de la maladie de
Wilson.
Il est fait chez sept de nos malades et a montré la présence d’anneau de Keiser
Fleischer dans deux cas de maladie de Wilson (Observation N°23,32).
85
Figure 18 : Embyotoxon postérieur [32]
Figure 19 : Anneau de Keiser Fleischer [17]
86
7. Exploration chirurgicale :
Le seul patient qui a bénéficié d’une exploration chirurgicale était celui de
l’atrésie des voies biliaires, et elle était normale.
Dans la série service PIII- Rabat, l’exploration chirurgicale a été faite dans 55%
des cas, elle a posé le diagnostic de 13 cas d’atrésie des voies biliaires soit environ 2/3
des cas et un cas du kyste du cholédoque.
Dans la série tunisienne, l’exploration chirurgicale a été réalisée chez 10% des
nourrissons et a confirmé le diagnostic d’atrésie des voies biliaires chez six malades,
soit environ 46%.
8. Biopsie du foie :
Théoriquement, elle n'est pas toujours nécessaire au diagnostic [25]. Elle est
indiquée lorsque les données cliniques, biologiques, et radiologiques de première
intention n'ont pu reconnaître la nature intra ou extra hépatique de la cholestase [25].
En effet, la biopsie chirurgicale faite chez le nourrisson suspect d’atrésie des
voies biliaires a confirmé le diagnostic.
La ponction biopsie du foie a été réalisée chez deux autres nourrissons et a posé
le diagnostic maladie de Byler chez un (Observation N°1).
En outre, elle a montré une cirrhose micronodulaire d'activité modérée dans le
cas de la Cholangite sclérosante primitive (Observation N°21).
Alors que dans la série PIII Rabat, la biopsie a été faite chez 62,5% des patients et
n’a posé le diagnostic que dans 77% des cas, et a montré les signes de cirrhose chez
les 2/3 de leurs patients, et les signes de fibrose chez 90% des cas.
87
9. Délai de diagnostic :
Dans notre série, 45% des cas étudiés étaient diagnostiqués dans moins d’un
mois après l’apparition des premiers signes cliniques.
Ce retard diagnostique peut expliquer l’incidence élevée de la cirrhose et de
l’hypertension portale parmi nos patients.
Tableau 24 : Comparaison de l'âge moyen du diagnostic étiologique entre les séries
série
Age moyen du
diagnostic
étiologique
Nombre de cas selon le
délai
du diagnostic < 1 mois
O. Bouyahia et al
Tunis 1995-2005 [5] 3mois 15 jrs 10%
Service PIII- Rabat
1990-2002 [4] 3mois 15 jrs 12,5%
Notre série
2009 1 mois 10 jrs 45%
Cette différence est du au fait que notre étude contient des patients présentant
une hémolyse aigue ou le diagnostic est posé dans l’immédiat.
88
10. Etiologies :
Les étiologies dans notre série seront discutées en 3 catégories : les ictères
hémolytiques, les ictères cholestatiques et les ictères fébriles.
10.1 les ictères hémolytiques :
10.1.1 Maladie de Wilson :
o Définition :
La maladie de Wilson ou dégénérescence hépato-lenticulaire est une affection
génétique autosomique récessive, caractérisée par une accumulation toxique de cuivre
dans l'organisme, essentiellement dans le foie, le système nerveux central et la cornée.
C'est une maladie rare, on estime qu'il y a un enfant malade pour 30000
naissances. La maladie se développe le plus souvent dans la première ou la deuxième
décennie de la vie.
o Epidémiologie :
Le diagnostic est fait chez l’adolescent et l’adulte jeune mais peut être retardé à
cause de l’apparition insidieuse et la succession variable des symptômes hépatiques,
neurologiques et psychiatriques.
89
Tableau 25 : Age de découverte de la maladie de Wilson selon les séries
Séries ODIEVRE
[83]
VALMARY
[84]
MAHFOUD
[85]
BELAHMER
[86]
Notre
série
Age (ans) 6-11 5-10 6-11 6-13 9-14
- Au Maroc
A l’hôpital d’enfant de Rabat :
• BENKIRANE et al [91] avait rapporté trois cas de 1984 à 1987.
• GHAILAN et al [91] avait rapporté huit cas entre 1990 à 1998.
A L’hôpital d’enfants de Casablanca :
• BELAHMER et al [86] avait rapporté huit cas entre 199O à1997.
Notre série rapporte six cas durant l’année 2009.
La maladie de Wilson a toujours été décrite comme légèrement plus fréquente
chez le sexe masculin. Dans notre étude le sexe ratio est de 1, ce qui concorde avec
l’étude de GHAILAN (1), ainsi dans l’étude de BELAHMER (1,6).
90
o la consanguinité
Elle augmente considérablement son incidence. De ce fait théoriquement elle
sera fréquente dans les pays de Maghreb vu la fréquence des mariages consanguins
[87].
Dans notre série, elle a été retrouvée chez trois patients (50%), de ce fait une
enquête familiale basée sur le dosage des transaminases, de la céruloplasmine sérique,
la cuprémie, la cuprurie et la recherche de l’anneau de Kaiser Fleischer est pratiquée
chez la majorité de nos malades, cette enquête a permis le diagnostic précoce chez un
cas.
o Clinique :
La maladie se révèle chez 45% des patients par une symptomatologie liée à
l'atteinte hépatique, chez 35% des patients par des signes neurologiques et chez 10%
des patients par des troubles psychiatriques [88].
Dans les autres cas les manifestations sont hématologiques, rénales ou
ostéoarticulaires [89]. Les manifestations hépatiques prédominent chez l'enfant alors
que les manifestations neurologiques sont plus fréquentes au-delà de 18 ans [90].
Dans notre étude, les premières manifestations étaient hépatiques chez six
malades soit 100%, et un cas qui a présenté des signes neurologiques soit 16%. Dans
l’étude de GAILAN [91] et BELHMAR [86], un seul cas d’atteinte neurologique a était
décrit.
L’atteinte ophtalmologique se manifeste en l’anneau de kaiser Fleischer et plus
rarement en cataracte en fleur de tournesol. Dans notre série, un seul patient sur six a
présenté l’anneau de K-F soit 16%, alors que c’est décrit qu’il est absent seulement
dans 25%. Dans la série de GHILAN [91] il a été noté chez deux enfants sur six, par
contre tous les malades de la série de BELHMER [86] ont le présenté.
91
o Biologie :
Des anomalies biochimiques peuvent se révéler dans des bilans usuels de
routine : numération formule sanguine, transaminases, bilirubine, phosphatases
alcalines, Gamma GT et bilan d'hémostase.
Mais les perturbations biologiques spécifiques de la maladie de Wilson reposent
sur l'analyse du bilan cuprique (Céruloplasmine, cuprurie, cuprémie et cuivre
hépatique).
Tableau 26 : Paramètres biologiques du diagnostic positif de la maladie de wilson
Paramètres
Résultats
Normal Chez Wilsonien
La ceruloplasmine
sérique O.2O-O, 6 mg /L <O, 20 mg/l
Cuprurie < 70μg/24h >100μg/24h
Cuprémie 0,7-1, 27 mg/L <O, 7mg/L
Cuivre hépatique 2O-4O μg/g >250 μg/g
En cas de normalité du bilan du cuivre, un diagnostic génétique se pose.
92
Tableau 27 : Score développé à la 8ème conférence internationale sur la maladie de
Wilson 2001[92]
Anneau K-F
Présent 2
Absent 0
Cuivre hépatique (en absence du cholestase)
>5 x N (>250 μg/g) 2
50-250 μg/g 1
N<25 μg/g -1
Granulome à coloration 1
Rhodamine positive
Cuprurie de 24h
Sévère 2
Modéré 1
Absent 0
Cuprurie de 24h (en absence d’hépatite aigue)
Normal 0
1-2 x N 1
2 x N 2
Normal mais 5 x N après la D-penicilamine 2
Céruloplasmine
Normal (> 0.2 g/l) 0
0.1– 0.2 g/l 1
< 0.1 g/l 2
Etude des mutations
Mutations dans les 2 chromosomes 4
Mutation d ans un seul chromosome 1
Pas de mutation 0
Anémie hémolytique à
test de coombs négatif
Présente 1
Absente 0
o Les patients avec un score total d'au moins 4 ont été diagnostiqués avec la maladie de
Wilson.
o Les patients avec un score total de deux à trois ont été considérées comme
"susceptibles d'avoir la maladie de Wilson, encore plus d’investigation peuvent être
effectués".
o Le diagnostic de la maladie de Wilson a été jugé improbable pour les évaluations entre
zéro et un.
93
o Traitement :
Le traitement étiologique consiste à l’administration de la D-PENICILLAMINE qui
reste le traitement le mieux connu et le plus utilisé. C'est un chélateur efficace et
puissant, mais c'est aussi celui qui occasionne le plus d'effets indésirables. Son usage
peut-être risqué dans les formes neurologiques.
- la TRIENTINE qui reste un traitement de deuxième ligne en cas d'intolérance à
la D-Penicilamine, néanmoins intéressant même si sa toxicité à long terme est moins
connue.
- le ZINC semble le traitement le moins toxique, il a prouvé son efficacité, mais il
a un délai d'action plus lent [93].
- le TTMA à l'essai, non disponible en France semble prometteur.
En pratique, toutes les données sur les options thérapeutiques reposent sur
l'étude de séries cliniques et non sur des essais randomisés. Cela rend donc les
recommandations difficiles.
Le traitement ne doit jamais être interrompu et ce même pendant la grossesse.
Le traitement étant pris à vie, le rapport efficacité-effets indésirables est donc très
important.
Le choix du traitement va être influencé par le tableau clinique et le degré
d'urgence, le stade de la maladie et la tolérance au traitement.
Dans notre série, 84% ont été mis sous D-Penicilamine.
o Enquête familiale :
IL est important de faire un dépistage de la maladie de Wilson dans la fraterie de
tous les sujets chez qui le diagnostic a été porté.
Le but de se dépistage est de traiter préventivement les homozygotes pour éviter
le développement progressif d’une insuffisance hépatocellulaire, d’une cirrhose et
l’apparition d’une atteinte neurologique.
94
L’enquête familiale doit être mise en route dans la fraterie ainsi que chez les
descendants.
Dans notre série, l’enquête faite chez nos patients a révélé un frère touché
asymptomatique mis sous traitement précocement.
o Evolution :
Le pronostic dépend étroitement de la précocité du diagnostic et du traitement.
Les formes asymptomatiques sont de meilleur pronostic, c’est dire l’intérêt encore une
fois de focaliser les efforts vers un dépistage familial précoce devant le diagnostic de
tout wilsonien.
Dans notre série, un patient a été décédé suite à son insuffisance
hépatocellulaire associé à la surinfection de son liquide d’ascite, les autres enfants
sont bien suivis en consultation.
95
10.1.2 Le Déficit en G6PD :
o Définition :
Le déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase (G6PD) couramment appelé
favisme est l’enzymopathie érythrocytaire la plus fréquente. La crise hémolytique aiguë
due à ce déficit nécessite l’intervention d’un agent précipitant médicamenteux, toxique
ou infectieux. Ses principales complications sont le choc septique et l’insuffisance
rénale aiguë [94].
o Epidémiologie :
Au Maroc, les anémies hémolytiques par déficit en G6PD sont assez fréquentes.
La plupart des patients sont vus dans un état d’hémolyse aigue qui nécessite une
transfusion sanguine d’urgence, ce qui retarde le diagnostique de certitude, prive
d’une part les patients d’un traitement préventif et d’autre part les expose aux
hémolyses aigues et aux transfusions répétées.
Dans notre étude, l’incidence du déficit en G6PD pendant notre année d’étude
est de 0,6% ce qui concorde avec les résultats trouvés dans le service de pédiatrie de
l’hôpital provincial de Kenitra [95]. L’âge de survenue de la crise d'hémolyse variait de
7 mois à 12 ans avec une atteinte plus fréquente avant 5 ans, environ 84%, ce qui
concorde avec les résultats trouvés dans la littérature où on parle d'une fréquence
d'atteinte plus élevée dans cette tranche d'âge [96].
L'anémie par déficit en G6PD, est une affection qui prédomine chez le sexe
masculin. Dans notre étude, tous les patients admis étaient des garçons. Dans la
littérature, quelques cas d'atteinte de sexe féminin ont été retrouvés [97].
La saison de survenue est le printemps comme c’est décrit dans la littérature
[95] ainsi que pour notre étude.
96
o Facteurs déclenchants
Il y’a beaucoup de facteurs intriqués dans la survenue d’hémolyse chez les
déficitaires [98-99-100-101-102]. Parmi eux on note :
• Favisme.
• Quelques médicaments.
• Infections.
Dans notre série, le favisme reste le principal facteur hémolysant chez tous nos
six cas étudiés. Deux malades ont présenté l’association de l’infection au favisme.
Tableau 28 : Comparaison de nos résultats épidémiologiques avec une autre série
Prédominance
masculine consanguinité Age <5 ans Cas familiaux
Notre étude
2009 100% 16% 84% 50%
B. Benyachou
2005-2007
[16]
100% 40% 46,66 20%
97
o Clinique : favisme
Réalise trois tableaux cliniques de gravité variable :
Ø La forme ictéro-hémoglobinurique :
Accident aigu de déclenchement précoce, se produisant dans les 24 à 48 heures
après ingestion de fève, le tableau clinique associe des douleurs abdominales, une
pâleur et un ictère cutanéo-muqueux, suivi d’urines foncées ; une fièvre modérée est
fréquente de même que la présence de céphalées. L’examen clinique peut retrouver
une splénomégalie au 2ème ou 3ème jour. Concernant l’évolution, dans la littérature, la
résolution de la symptomatologie est spontanée, et se fait au bout d’une semaine [99-
103].
Ø La forme hémolytique suraiguë :
Le tableau s’installe dans quelques minutes à quelques heures après l’ingestion
de fève. Les troubles digestifs sont plus sévères, et aux douleurs abdominales
s’associent des vomissements intenses et une diarrhée. En outre, il peut exister des
signes généraux alarmants : hyperthermie à 39°- 40°C, tachycardie, polypnée
superficielle. L’atteinte rénale est fréquente dans cette forme, se traduisant par une
oligurie, voire une anurie ; le décès peut survenir en quelques jours si l’anémie n’est
pas corrigée [99-103].
Ø Les formes mineures :
Ce sont les plus fréquentes, elles passent souvent inaperçues, se traduisant par
des états migraineux sans hémoglobinurie ; la biologie révèle une anémie discrète avec
réticulocytose modérée, une hyper bilirubinémie indirecte, mais pas de présence de
corps de Heinz [99-103].
o Biologie :
Le diagnostic biologique repose essentiellement sur le dosage de l’enzyme de la
Glucose-6-phosphate déshydrogénase.
98
o Traitement :
Le traitement consiste d'abord à l'identification puis l'arrêt des facteurs
potentiellement hémolysants ; une antibiothérapie est nécessaire s'il s'agit d'une
infection et la transfusion de culots globulaires.
Dans notre étude, tous les enfants ont bénéficié de la transfusion.
Une antibiothérapie à base d'une amoxicilline simple ou associée à l'acide
clavulanique était nécessaire dans les deux cas déclenchés par une infection.
La prévention adéquate de cette anomalie génétique est surtout d’éviter de
prescrire des médicaments susceptibles de déclencher des crises hémolytiques, la
consommation de fèves sous toutes ses formes est également interdite.
o Evolution :
Elle est en général bonne comme c’est le cas pour nos patients.
99
10.1.3 L’Incompatibilité fœto-maternelle dans le système RH associe au
syndrome de la bille épaisse
o Définition :
L’allo-immunisation fœto-maternelle Rhésus (AIR) est une pathologie grave à
cause de ses complications (maladie hémolytique sévère du nouveau-né, mort fœtale
par anémie et ictère nucléaire néonatal par encéphalopathie bilirubinique).
Il s’agit d’une pathologie que l’on observe encore au Maroc malgré la
généralisation des mesures de prévention par immunoprophylaxie [104].
o Epidémiologie :
Une étude menée par une équipe en France entre Mars 1982 et Janvier 2000 a
trouvé une fréquence égale à 3,4 pour 10 000 NV [105]. Par ailleurs, plusieurs auteurs
s’accordent à noter la baisse de la prévalence de la maladie. Aux États- Unis, Moise
[106] a rapporté un taux d’incidence variant entre un et six cas sur 10 000 naissances
vivantes. En France, la généralisation de la prophylaxie par les immunoglobulines anti
D en 1970 a fait baisser l’incidence de la maladie de 75 %. Dans notre série, l’incidence
de la maladie par rapport au nombre d’hospitalisation durant l’année d’étude est de
1/1000 par an.
o Diagnostic positif :
Le diagnostic est fait le plus souvent pendant la vie fœtale [107] :
- Repérer les ATCD transfusionnels de la mère.
- ATCD gynécologiques et obstétriques : avortement, métrorragie, HRP.
- Si une grossesse s’est déjà déroulée avec une telle immunisation et les
conséquences sur l'enfant (anémie périnatale, ictère néonatal, voire mort in utero en
état d’anasarque et traitements entrepris) La recherche des RAI et phénotypage du
père doit être faite.
- L'échographie (anasarque).
100
- L'étude du rythme cardiaque fœtal au cours du 3ème trimestre.
- L'étude de l’indice de liley du liquide amniotique sur le liquide prélevé par
amniocentèse seront pratiqué un dosage de la bilirubine et une étude de l’indice
optique à 450µ. Il permet de situer l’atteinte hémolytique en trois zones (risque faible,
modéré et sévère).
- L’étude du sang fœtale prélevé du cordon, contrôle du groupe et du
phénotype de l'enfant et un test de coombs direct qui est fortement positif.
Après la naissance le diagnostic repose essentiellement sur le groupage de la
maman et le nouveau né et le test de coombs direct et indirects qui sont fortement
positifs.
o Traitement :
Le meilleur traitement est le traitement préventif de l'immunisation anti D chez
toute femme Rh négatif par l'administration systématique des gamma globulines anti
D d’origine humaine en intraveineuse d’une dose de 100 µg dans les 72 heures suivant
un accouchement ou quelques gestes que se soit lors d’une grossesse [108].
La photothérapie ainsi que l’exsanguino transfusion gardent toujours leur place
en terme de traitement des hémolyses aigues chez le nouveau né.
o Complication :
Parmi les principales complications survenant à long terme : le syndrome de la
bille épaisse définie comme suivant : obstruction extra hépatique des voies biliaires
par un sludge biliaire chez un nourrisson né à terme sans anomalies anatomiques, ni
de déficit congénital de la bille ou de lésion hépatocellulaire.
Cette cholestase, rarement complète, est lié à un épaississement de la bile, lui-
même associé à une éventuelle atteinte hépatique survenant fréquemment dans
l’hémolyse néonatale majeure ainsi dans l’hémolyse chronique [109].
101
Cliniquement : l’hépato splénomégalie est souvent évidente. Les transaminases
sont normales ou légèrement augmentées. Ce qui est de même chez notre patient.
L’évolution vers une maladie hépatique chronique est extrêmement rare [10],
souvent elle se fait vers la guérison en quelques semaines.
Dans notre série, notre patient a bénéficié d’un traitement la vitamine K et s’est
bien évolué.
102
10.2 les ictères cholestatiques :
Dans la littérature, on trouve que l’atrésie des voies biliaires est la cause la plus
fréquente de cholestase chez le nourrisson par contre chez l’enfant dominent les
cholestases intra hépatiques.
Dans notre série, parmi nos 13 patients qui ont présenté un ictère cholestatique,
on a eu cinq étiologies:
− cholestase intra hépatique avec 31%:
v Deux cas de Cholangite sclérosante.
v Un cas de maladie de Byler.
v Un cas d’ictère sur infection urinaire.
v Un cas de maladie de Gaucher.
− cholestase extra hépatique avec 8% : un cas d’atrésie des voies biliaires.
− les reste des cas est sans diagnostic déterminé soit 61% ;
103
Tableau 29 : Répartition des étiologies selon les séries
Etiologies
Atrésie des
voies
biliaires
Autres étiologie
extra
hépatiques
Etiologies intra
hépatiques
Causes
indéterminés
M. Sbihi et al
[6] (n= 32)
Casablanca; Maroc
14% 14% 72% -
O. Bouyahia et al
[5] (n=94)
Tunis
14% 6% 67% 13%
B. Becher et al
[33] (n=32)
Tunis
19% 3% 56% 22%
Série algérienne
[34] (n=25) 24% 4% 68% 4%
Gauthier et al [35] 42% 7% 51% -
Rosental et al [36]
(n=26) USA 46% - 54% -
F. Zegouti et al [7] (n=23) Maroc
13% - 87% -
Notre série 2009 8% - 31% 61%
104
10.2.1 cholestase extra hépatique : L’atrésie des voies biliaires :
a. Définition :
L'atrésie des voies biliaires, maladie de cause inconnue qui se manifeste en
période néonatale, est définie par une oblitération fibreuse plus ou moins étendue de
la voie biliaire principale extra hépatique, associée à une atteinte constante des voies
biliaires intra hépatiques.
b. Types anatomiques :
Nous utiliserons ici un schéma simple, souvent utilisé, des lésions biliaires extra-
hépatiques décrites en six types les plus fréquemment rencontrés [37].
105
Figure 20 : Principaux types d'AVB rencontrés [38]
NB : Les pointillées représentent les voies biliaires atrésies
106
− L'atrésie des voies biliaires complète (a) :
C'est la forme anatomique la plus fréquente (72% des cas). La vésicule biliaire est
réduite à un cordon blanchâtre, ou à un nodule plus ou moins enchâssé dans le
parenchyme, dont la lumière habituellement virtuelle ne communique ni avec le canal
hépatique ni avec le duodénum. La voie biliaire principale est également réduite à un
reliquat cordonal qui s'évase en cône aplati au niveau du hile hépatique.
− L'atrésie des voies biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire(b) :
Cette forme représente 20% des cas d'AVB. La vésicule biliaire de volume
variable, contient un liquide incolore. La perméabilité du cystique et du cholédoque
jusqu'au duodénum est confirmée par cathétérisme de la vésicule biliaire puis injection
d'un produit de contraste.
− Les atrésies des voies biliaires avec kystes :
Ces formes sont plus rares et représentent 10 à 20% des cas.
ü Atrésie des voies biliaires avec kyste pédiculaire (c).
ü Atrésie des voies biliaires avec kyste hilaire (d), recevant alors directement
les canaux hépatiques.
ü Atrésie des vois biliaires avec conservation de la voie biliaire accessoire et
présence d’un kyste, le kyste est en général de petit volume, et contient soit
de la bile liquide, ou concrétée, soit un liquide d’aspect séro-lymphatique.
− L'atrésie isolée du cholédoque:
Cette forme anatomique est très rare et représente 1% des cas (f). La vésicule
biliaire communique par le cystique avec les voies biliaires intra hépatiques.
107
c. Etiologies :
L'atrésie des voies biliaires, demeure encore une affection dont l'étiologie reste
incertaine.
Actuellement, L'atrésie des voies biliaires est considérée comme une réponse
phénotypique du foie et des voies biliaires, à une variété de facteurs prénataux et
périnataux (agents infectieux, toxiques, métaboliques ou vasculaires), qui perturbent
le développement normal ou la maturation de l'arbre biliaire, et se produisant durant
une période spécifique allant de la période prénatale jusqu'au troisième mois de vie au
maximum, Tout ceci intervient vraisemblablement sur un terrain génétique ou
immunologique particulier [39].
d. Epidémiologie :
108
Tableau 30 : Comparaison de l'incidence de l'atrésie des voies biliaires selon les séries
séries incidence sexe
Masculin Féminin
Chardot (I999) [40]
5,12/100.000 naissances en
France Métropolitaine.
46% 54%
Mackiernan 2000[41]
1/16700 naissances dans le
Royaume Uni et l'lrelande
- -
Green (2000)
[42]
0,5 à 1/10.000
naissances. - -
Série P III Rabat
2003[4] 3.3 cas par an 30,8% 69,2%
Série de
Davenport (1997)
[44]
- 46,5% 53,5%
Série de Karrer
(1990) [43] - 40% 60%
Notre série 1cas /1000 par an - 100%
109
e. Consanguinité :
Elle est peu décrite dans la littérature, mais des cas familiaux ont été déjà décrits
[41-42-45-46]. Chez notre cas, on n’a pas de notion de consanguinité.
f. Signes fonctionnels :
L’histoire périnatale de l'enfant porteur d'une atrésie des voies biliaires passe
inaperçu et généralement le seul signe anormal est une prolongation de l'ictère
physiologique néonatal normal [45]. Parfois, l’ictère ne devient apparent qu'après 2 à 3
semaines [45]. Des selles décolorées et des urines foncées l'accompagnent.
Cependant et paradoxalement, l'enfant est bien portant et il se développe
normalement; ce qui retarde le recours à la consultation [45]. En effet, tous nos
patients consultent tardivement après l’âge d’un mois alors que dans la série de
Chardot, on a un retard diagnostique chez seulement 4,5% des patients.
Dans la série P III Rabat 84,6% ont installé la cirrhose contre seulement 26% dans
la série de Karrer.
g. Chirurgie :
Le recours à la chirurgie ,intervention de Kasaï, était de 15,3% dans la série P III
Rabat, 90% des patients dans la série de Karrer, 100% dans la série de Davenport,
93,2% dans la série de Chardot et 97,8% dans la série de Mackierman, 23% dans la
série de O. Bouyahia Tunisie, 11% dans la série de M. Sbihi service P III Casablanca.
Par contre, notre cas n’a pas été opéré.
h. Conclusion :
L’atrésie des voies biliaires constitue une urgence chirurgicale. Son pronostic,
qui dépend étroitement de la précocité de sa prise en charge diagnostique et
thérapeutique, s’est transformé par le développement des dérivations puis par les
progrès de la transplantation hépatique qui devient nécessaire en cas d’échec de
rétablissement du flux biliaire, et ou de complications de la cirrhose [47-48].
110
10.2.2 cholestase intra hépatique :
a. Maladie de Byler :
o Définition :
Appelée également cholestase intra hépatique familiale fibrogène, c’est une
cholestase intra hépatique, évoluant par poussées, qui a été décrite pour la première
fois par Clayton et coll en 1965 [49].
o Historique :
Comme l'écrivait Riely en 1994 dans un livre consacré aux maladies du foie de
l'enfant, le diagnostic des cholestases familiales restait "frustrant", car en dehors des
déficits de synthèse des acides biliaires pour lesquels un diagnostic biochimique était
possible depuis la fin des années 80, aucun outil de diagnostic positif n'était possible
[50]. Depuis 1997, l'identification de trois gènes impliqués dans les cholestases
intrahépatiques familiales fibrogènes (CIFF) va permettre de disposer d'outils de
diagnostic positif, notamment en ce qui concerne le diagnostic anténatal, de
progresser dans la compréhension du mécanisme de ces maladies et peut être, à plus
long terme, de pouvoir proposer de nouvelles thérapeutiques.
o Physiopathologie et génétique :
L'étude des acides biliaires dans le sérum et la bile des patients atteins a révélé
que le mécanisme physiopathologique de cette maladie était probablement en rapport
avec une anomalie du transport hépatocytaire des acides biliaires [51].
Deux gènes sont impliqués dans ce type de cholestase intra hépatique familiale
fibrogène. Un premier locus a été cartographié dans une région du chromosome 18 et
a permis d'identifier le gène en cause (FIC1) à la fois impliqué dans ce type de
cholestase, répertorié sous le terme de PFIC1, mais aussi dans la cholestase récurrente
bénigne [52,53]. Des mutations de ce gène qui code une ATP ase de type P,
111
éventuellement impliquée dans le transport membranaire des amino-phospholipides,
ont été identifiées chez plusieurs patients [54].
Un second locus a été cartographié sur le chromosome 2 et a permis d'identifier
le gène en cause (SPGP, sister of P-glycoprotein) qui code une glycoprotéine
responsable du transport canaliculaire ATP-dépendant des acides biliaires primaires
[55,56]. Des mutations du gène SPGP ont été identifiées chez plusieurs patients dont la
maladie est répertoriée sous le terme de PFIC2.
Un diagnostic anténatal pourra donc probablement être envisagé pour certains
malades.
o Epidémiologie :
L’incidence globale de la maladie est difficile à préciser mais il s’agit cependant
d’une maladie rare qui atteint environ un enfant sur 100.000 nouveau nés.
Dans l’expérience de l’hôpital Bicêtre France, les cholestases intra hépatiques
familiales fibrogènes représentent 10 à 15% des causes de cholestase néonatales [23].
Dans notre série, elles représentent 8% des étiologies de l’ictère cholestatique.
Tableau 31 : Fréquence de la maladie de Byler dans les différentes séries
séries Fréquence de la Maladie de Byler
O .Bouyahia et al [5] (n=94) 12%
M.Sbihi et al [6] (n=32) 3%
Service PIII [4] (n= 40) -
Notre série (n=13) 8%
112
C’est une affection qui touche indifféremment les deux sexes, alors que
RAZMON rapporte dans une série de sept cas, une forte proportion des garçons (5/7)
[57].
Dans notre série, notre cas est de sexe masculin.
La cholestase apparaît souvent dans les 6 premiers mois de vie [50], peut évoluer
par poussées plus ou moins ictériques, puis il existe un ictère cholestatique permanent
[49].
Ce qui est le cas dans notre série, où notre nourrisson a eu le début des signes
cliniques avant 6 mois, à l’âge de 27 jours.
o Consanguinité et cas similaires dans la famille :
Le caractère familial de l’affection est facile à affirmer lorsque plusieurs enfants
de la même fraterie sont atteints ou lorsqu’il existe une consanguinité chez les
parents, suggèrent un mode de transmission autosomique récessive [50].
Dans notre série, la consanguinité est présente chez notre nourrisson présentant
la maladie de Byler et elle est de 1er degré (Observation N°1).
113
Tableau 32 : Fréquence de la consanguinité et des cas similaires dans les différentes
séries
séries Consanguinité Cas similaire dans la
famille
H. Aitomar et al [58] 50% 25%
I. Rachdi [23] 100% 50%
Notre série 100% -
114
o Clinique :
Initialement, il existe toujours une hépatomégalie ferme ou dure et une
splénomégalie apparaît plus tard dans l’évolution.
Dans notre série, notre patient n’a pas présenté d’hépatomégalie par contre il avait
une splénomégalie modérée.
Cette cholestase est caractérisée par un prurit féroce. Dans notre série le prurit a
été absent.
Tableau 33 : Paramètres cliniques selon les séries
Séries Hépatomégalie ferme prurit
H. Aitomar et al [58] 100% 50%
I. Rachdi [23] 50% 50%
Notre série - -
115
o Biologie :
La cholestase est caractérisée par une activité sérique toujours normale de la
gamma-glutamyl transférase (GGT) et une cholestérolémie normale
[58-59].
Les transaminases sériques sont toujours augmentées ce qui est le cas dans
notre série.
o Traitement :
Des expériences préliminaires suggèrent que l'administration à long terme de
l'acide ursodésoxycholique peut être un traitement efficace, et bien toléré, de l'enfant
ayant une cholestase familiale progressive avec GGT sérique normale [60].
La thérapie à l'acide ursodésoxycholique doit être considérée comme la thérapie
de première intention [60].
En cas d'échec de ce traitement, et en l'absence de cirrhose hépatique
constituée, une dérivation partielle biliaire externe ou interne peut être proposée après
avoir éliminé un déficit de synthèse des acides biliaires [61].
En cas d'échec du traitement médical et en présence d'une cirrhose, la
transplantation hépatique représente le traitement de choix [62].
Dans notre série, notre patient a reçu de la vitamine K à raison de 10 mg, de
l’HPV et des sels biliaires.
116
o L’évolution :
Les complications liées à l’hypertension portale sont relativement rares, car la
maladie est principalement lobulaire et évolue inexorablement vers l’insuffisance
hépatocellulaire et la mort à des âges variant de quelques mois à l’adolescence [59].
Dans notre série, notre cas a été perdu de vue.
La survenue d’un hépatocarcinome est une complication connue qui peut
survenir dès l’âge de 2 ans et qu’ils font régulièrement dépister par des dosages
d’alphafoetoproteine et des échographies hépatiques [50].
Tableau 34 : L'évolution selon les séries
Séries Poussés d’ictère Décès
H. Aitomar et al [58] 50% 50%
I. Rachdi [23] 100% -
Notre série - -
117
b. L’ictère sur infection urinaire:
o Physiopathologie :
Elle reste toujours mal élucidée, plusieurs mécanismes associés ou séparés sont
possibles pour expliquer la survenue de l’ictère dans l’infection urinaire chez le
nourrisson [31]:
− Perturbation de la microcirculation hépatique par l’effet direct de la bactérie en
cause, particulièrement les germes gram négatif.
− Perturbation de la microcirculation hépatique par l’action des endotoxines et
des médiateurs chimiques suite à l’action du germe en cause.
− Immaturité et perturbation des mécanismes hépatiques de la conjugaison.
− Atteinte non spécifique liée à la fièvre, la dénutrition ou l’anoxie cellulaire.
Dans notre série, on a eu un seul cas d’ictère sur infection urinaire, qui était
responsable de la cholestase, soit 8% des cas.
118
Tableau 35 : Fréquence de l'ictère sur infection urinaire selon les séries
Séries Fréquence de l’infection urinaire
O. Bouyahia et al [5] 6%
F. Zgouti et al [7] 15%
I. Rachdi [23] 4%
Notre série 8%
119
La cholestase apparaît entre le 10ème jour et le 20ème jour de vie [31], notre
nourrisson a développé l’ictère à l’âge de 25 jours.
o Clinique :
L’infection urinaire est le plus souvent cliniquement asymptomatique, par contre
on trouve un syndrome fébrile, des troubles digestifs, neurologiques, et les
manifestations urinaires qui sont rapportées tardivement.
Dans notre série le nourrisson n’a pas présenté de syndrome fébrile.
Caractères cliniques de la cholestase :
Selon la littérature [31], l’ictère est franc, les selles sont normocolorées, et les
urines sont normocolorées ou foncées, alors que notre nourrisson a présenté un ictère
modéré, avec selles et urines normocolorées.
L’examen physique n’a pas rapporté d’hépato-splénomégalie dans notre
contexte. On note l’association d’hernie inguino-scrotale chez notre nourrisson.
o Examens complémentaires :
Notre patient a présenté une hyperbilirubinémie libre avec un rapport BC/BL de
0,39 ce qui concorde avec la littérature [31].
Les examens d’urines confirment l’infection urinaire.
Il n’existe pas histologiquement d’aspect d’infection.
Les hémocultures peuvent cependant être positives.
o Traitement :
L’antibiothérapie consiste en l’association de C3G et d’aminosides pour diminuer
le risque de récidive [31]. Et c’est le même traitement qu’a reçu notre patient.
o Evolution :
L’évolution est généralement favorable avec régression de la cholestase clinique
et biologique après une bonne conduite thérapeutique.
Ce qui est le cas pour notre patient, qui a été transféré en pédiatrie chirurgicale
pour la cure de son hernie inguino-scrotale.
120
c. Cholangite sclérosante :
o Définition :
La Cholangite sclérosante est une maladie cholestatique chronique de
présentation et d’évolution variable. Elle est caractérisée par une atteinte
classiquement inflammatoire et fibrosante des voies biliaires intra et/ou extra
hépatiques. Elle est décrite chez l’enfant et l’adulte [63].
Sa principale complication, est la survenue d’une cirrhose biliaire secondaire.
Il est possible de différencier 3 catégories :
- Cholangite sclérosante primitive.
- Cholangite sclérosante secondaire.
- Cholangite sclérosante de début néonatal.
o Epidémiologie :
Le développement des techniques d’opacification des voies biliaires a révélé la
fréquence de la Cholangite sclérosante chez l’enfant et permis l’étude de grandes
séries [64 ,65-66]. Il est possible de distinguer deux populations d’enfants : celles des
nouveaux nés et celles de nourrissons et enfants âgés de 3 mois à 16 ans où la
Cholangite sclérosante est souvent associe à une maladie extra hépatique.
La Cholangite sclérosante primitive représente la forme la plus fréquente chez
l’enfant avec un pourcentage de 66%, la forme secondaire représente 25% et celle de
début néonatal représente 9% des cas [64-67].
121
Tableau 36 : Cas de Cholangite sclérosante décrites dans la littérature
Série effectif lieu consanguinité particularités
Bicêtre [63] 27 Paris 13
Maladies associes : ichtyose, cardiopathie, retard mental, dysmorphie, surdité
Bar Meir et al
[63] 1
Population
arabe 1
Ac anti muscle lisse
positifs
Baker et al
[63] 2 Pakistan 2
Même fraterie
Notre série 2 Maroc Fès 0
Association
d’insuffisance rénale
chez 1 patient
122
o Clinique :
Les circonstances de découverte sont différentes selon l’âge de début de la
maladie [64-68].
Chez l’enfant, le mode de révélation est variable. Schématiquement le diagnostic
est évoqué dans trois grandes circonstances :
- Découverte fortuite d’une hépatomégalie, ou dans le cadre de bilan d’une
autre pathologie associée.
- Début insidieux par un ictère inconstant ou transitoire et d’autres signes non
spécifiques.
- Symptomatologie biliaire avec tableau d’angiocholite, d’ictère franc et de
douleurs abdominales comme c’est le cas pour nos deux malades présentant la
Cholangite sclérosante.
o Biologie :
Révèle des signes de cholestase avec une augmentation constante de l’activité
gamma glutamyl transférase et inconstante de la phosphatase alcaline.
La cytolyse est pratiquement constante.
Ce qui est le cas pour nos deux patients.
o Histologie :
Il n’existe pas de lésion histologique spécifique de la Cholangite sclérosante.
A un stade évolutif plus tardif, sont présents des signes de cirrhose biliaire sans
caractère spécifique [69-70], c’est ce qu’on a trouvé chez un de nos deux patients qui
avait installé une cirrhose biliaire d’activité modérée.
o Evolution :
L’évolution spontanée se fait vers la cirrhose biliaire secondaire.
En effet, les complications sont dominées par l’HTP, l’infection, avec un risque
potentiel d’hémorragie digestive et d’insuffisance hépatocellulaire.
123
Dans notre série, notre 1er cas a présenté une encéphalopathie hépatique avec
un syndrome infectieux, un syndrome hémorragique suite à un TP bas à 22%, ce qui a
causé son décès.
o Traitement :
L’acide ursodesoxycholique est la principale proposition thérapeutique. Il a été
administré chez un de nos deux cas.
D’autres traitements à type d’immunosuppresseur et de corticothérapie ont été
décrits dans la littérature en cas d’histiocytose langerhansienne à titre d’exemple [63].
124
d. Maladie de Gaucher
o Définition :
La maladie de Gaucher est une affection génétique à transmission autosomique
récessive due à un déficit en une enzyme lysosomale, la β-glucocérébrosidase. Elle
entraîne une accumulation pathologique du substrat non dégradé de l’enzyme, le
glucosylcéramide, principalement dégradé dans le foie, la rate et la moelle osseuse.
Les manifestations ostéoarticulaires sont fréquemment révélatrices et constituent les
principales sources de morbidité et d’invalidité.
Il existe trois types de la maladie, le type 1, le plus fréquent, dont l’expression
phénotypique est très variable entraînant des cytopénies, une atteinte splénique,
hépatique et osseuse. Les types 2 et 3 sont des formes beaucoup plus rares de l’enfant
avec une atteinte neurologique sévère et un décès précoce dans la forme de type 2
[71].
o Épidémiologie
La Maladie de Gaucher est la plus fréquente des maladies lysosomales avec une
prévalence particulièrement élevée chez les juifs ashkénazes estimée à 1/855. Dans
les autres populations, elle est estimée à 1/100 000 [72] and [73].
Dans notre série, son incidence représente 1/1000 par an.
o Clinique :
Le type 1 (95 % des cas) est le plus fréquent. L’enfant présente une hépato-
splénomégalie progressive avec une splénomégalie plus volumineuse que
l’hépatomégalie. Cette organomégalie peut entraîner une distension abdominale, un
inconfort digestif et des douleurs abdominales [82]. 81% des enfants atteints de la
maladie de Gaucher présentent une anomalie osseuse visible à la radio
(essentiellement des déformations en flacon d’Erlenmeyer ou une infiltration de la
moelle osseuse). La présence de signes osseux chez l’enfant indique une forme
125
agressive de la maladie. 21% pour cent des enfants rapportent des douleurs osseuses
et 9 % ont souffert de crises osseuses [74].
Les autres signes à prendre en compte sont : le retard de croissance, le retard
d’âge osseux, le retard pubertaire, des hémorragies le plus souvent modérées
(épistaxis, gingivorragies, hématomes spontanés) et une asthénie chronique pouvant
retentir sur la vie scolaire et sociale.
Le type 2 aigu neurologique (1 %) est la forme la plus sévère et la plus rare. La
forme classique débute avant l’âge de 6 mois et se manifeste par des signes
neurologiques précoces et sévères.
Les premiers signes sont une paralysie oculomotrice ou un strabisme bilatéral,
des troubles sévères de la déglutition, des apnées et un syndrome pyramidal, des
accès d’opistotonos avec trismus. Une hypotrophie apparaît, mais la splénomégalie
n’est généralement pas très importante. La particularité est une pneumopathie
interstitielle très précoce et des problèmes respiratoires (apnées) qui entraînent
généralement le décès entre un et deux ans [75,76].
Le type 3 (5 % des cas) est une forme subaiguë. Elle est au départ comparable au
type 1 chez lequel apparaît des signes neurologiques lentement progressifs tels que
l’asynergie oculomotrice, une hypoacousie voire une surdité, un fléchissement du
rendement intellectuel, une ataxie avec trouble de l’équilibre, une épilepsie
myoclonique et l’apparition d’un syndrome pyramidal et/ou extrapyramidal. Les
facteurs prédictifs sont l’existence d’une fraterie avec une atteinte neurologique, la
mise en évidence de mutations génétiques prédictives un début précoce avant l’âge de
2 ans [77].
126
o Biologie :
Le glucosylcéramide non dégradé s'accumule dans les lysosomes des cellules du
système réticuloendothélial (macrophages), donnant à ces cellules un aspect
caractéristique à cytoplasme froissé en microscopie. Ces cellules appelées cellules de
Gaucher vont infiltrer le foie, la rate et la moelle osseuse, provoquant les principaux
signes cliniques de la maladie [78].
D’où l’intérêt d’un myélogramme.
Dans notre série, le myélogramme a montré, chez notre patient, la présence de
quelque cellule de surcharge évoquant la maladie de Gaucher.
Le Dosage de la β-glucocérébrosidase sur leucocytes circulants ainsi que la
recherche de mutation permet de confirmer le diagnostic de la maladie de Gaucher.
o Traitement :
Consiste à un traitement symptomatique à visée antalgique pour les douleurs
osseuses. Quelques études suggèrent l’efficacité des bisphosphonates sur
l’augmentation de la DMO comme traitement à visée osseuse [79-80].
Traitement à visée étiologique : La β-glucocérébrosidase de substitution
(alglucérase) était initialement d’origine placentaire (Glucerase®). Depuis 1994, une
enzyme de seconde génération (imiglucérase) produite par génie génétique est utilisée
(Cerezyme®) [81].
D’autres traitements sont de mise dans le futur à type de thérapie génique.
127
Figure 21 : Diagnostic étiologique devant une cholestase
CHOLESTASE=SELLES DESOLOREES
DECOLORATION COMPLETE PERMANENTE AVEC HEPATOMEGALIE FERME
DECOLORATION INCOMPLETE
Autres maladies métaboliques :
-Tyrosinose
-Galactosémie
Infections virales, microbiennes
Toxoplasmose
Cholestases néonatales bénignes
Déficit en α1antitrypsine
Atrésie des voies biliaires extra hépatiques
Mucoviscidose
Syndrome Polymalformatif
Syndrome
d’Alagille
Autres causes extra hépatiques :
-Lithiase
-Sténose
-Kyste du cholédoque
-Cholangite sclérosante
128
10.3 Les ictères fébriles :
10.3.1 Les Hépatites virales A :
o Définition :
Les hépatites virales aiguës de l'enfant sont fréquentes et potentiellement
graves. C'est un sujet d'actualité.
Le VHA appartient à la famille des picornaviridae. Il est classé dans le genre
hépatovirus dont il est actuellement l’unique représentant.
o Epidémiologie :
Les données épidémiologiques nationales rapportées par des études réalisées
sur une période plus ou moins longue, restent biaisées, du fait qu’elles ne prennent en
considération que les hépatites ictériques. Or, la plupart des hépatites virales aigues
de l’enfant sont asymptomatique, les formes ictériques constituant seulement 10-20%
des cas [111]. L’incidence des cas déclarés d’HVA en Algérie était 2,12 en 2004[112].
Dans notre série l’incidence des hépatites virales A est de 0,5%.
Une répartition selon le mois montre que le maximum de fréquence se situe en
automne, à la rentrée des vacances scolaires de l’été, saison des baignades, des
colonies de vacances (O.ROMAIN) [113], (1/3 des cas sont notifiés en septembre et
octobre). Ceci reflète indirectement les modalités de transmission oro-fécale et
hydrique empruntées par le virus A, qui constitue la cause des hépatites virales de
notre série. Dans la série de Bousfiha [114], les 130 cas d’hépatites virales confirmées
ont été colligés durant la période allant de Juillet à Décembre.
129
Tableau 37 : Répartition des données épidémiologiques selon les séries
Série Sexe ratio F/H Prédominance d’âge
Bousfiha [114] 0,51 5ans ½ moyenne d’âge
Hida [110] 2,25 85% moins de 10 ans
Notre série 0,66 80% moins de 10 ans
130
o Clinique :
Tableau 38 : Fréquence des différents signes cliniques fonctionnels selon les séries
Bousfiha [114] Hida [110] Notre série
Ictère 72% 92% 100%
Fièvre 70% 77% 60%
Sd pseudo-
grippal 63% 77% 60%
Douleurs
abdominales 68% 38% 40%
Troubles de
transit 43% 23% 20%
Vomissements 65% 69% 60%
Cliniquement, rien ne permet de distinguer une hépatite due à un virus plutôt
qu’à un autre, c’est dire l’importance du diagnostic sérologique des hépatites.
131
Tableau 39 : Signes de gravité selon les séries
Signes cliniques Bousfiha [114] Hida [110] Notre série
Signes
neurologiques 5,5% 23% 20%
Signes
hémorragiques 2 ,4% 7,6% -
Hépatite
fulminante - 23% 20%
132
o Biologie :
Deux examens biologiques sont nécessaires :
- le dosage du taux des transaminases GOT et GPT qui ont une valeur
diagnostique.
- la mesure du taux de prothrombine qui a une valeur pronostique.
La recherche sérologique s’impose pour confirmation du diagnostic [110].
o Evolution :
Le virus A est connu par sa bénignité, et l’absence d’évolution vers la chronicité.
Cependant il peut évoluer en hépatite fulminante.
L’hépatite aigue grave est caractérisée par un TP inférieur à 50% et un facteur V
inférieur à 50% [115-116]. Lorsque les signes biologiques s’associent à des signes
cliniques ou électroencéphalographique d’encéphalopathie hépatique, on parle
d’hépatite fulminante dont l’évolution dépend de l’étiologie : la survie est estimée à
50% dans les HVA, 20% dans les hépatites aigues B, et 10% dans les hépatites aigues
d’autre étiologies [116], notamment les hépatites non A, non B et qui sont les plus
pourvoyeuses d’hépatites fulminantes.
L’infection par le virus A est la cause de près de 25% des cas d’hépatite
fulminante chez l’enfant et qui représentent 10% des indications de transplantation
hépatique en urgence [116].
Dans notre série, un seul cas avait évolué en hépatite fulminante soit 20% et il a
décédé par l’encéphalopathie hépatique.
o Prévention :
Un seul vaccin monovalent est disponible en France aujourd’hui pour la
vaccination des enfants ; il s’agit de Havrix® 720, il existe aussi un vaccin qui associe
la valence de l’hépatite B à celle d’hépatite A [117].
L’efficacité protectrice de vaccin après application de protocole vaccinal
recommandé est proche de 100% et durable (>10ans).
133
10.3.2 Leishmaniose viscérale :
o Définition :
La leishmaniose viscérale infantile, ou Kala-azar, est une affection parasitaire
due à la multiplication dans le système réticulo-histiocytaire d’un protozoaire du genre
Leishmania. Elle est caractérisée par sa répartition géographique plus fréquente sur le
pourtour méditerranéen, l’Inde, l’Afrique de l’Est et l’Amérique du Sud [118].
C’est une zoonose transmise à l’homme par la piqûre d’un insecte vecteur qui
est le phlébotome [119].
o Epidémiologie :
Au Maroc, son incidence reste sous-estimée du fait de la difficulté d’accès aux
soins de certaines populations ou par le manque de déclaration de tous les cas de
leishmaniose viscérale observés [120-121].
La leishmaniose viscérale est presque exclusivement infantile ; les cas adultes
restent exceptionnels. Cette incidence élevée chez l’enfant serait en rapport avec
l’immaturité des moyens de défense immunitaire [122-123].
o Clinique :
Les signes cliniques sont généralement typiques associant une fièvre dite «
folle », une anémie plus ou mois marquée et une splénomégalie en équerre.
Les formes particulières, de par leur polymorphisme clinique ou leur association
à d’autres affections, rendent le diagnostic et parfois même la prise en charge
difficiles. Les formes apyrétiques avec ou sans splénomégalie surviennent sur un
terrain immunodéprimé tel que les malades porteurs du syndrome d’immunodéficience
acquise [124,125] ou encore chez les enfants malnutris. Hida, et al. [126] ont décrit,
en 1999, un cas de leishmaniose viscérale infantile sans splénomégalie, survenu chez
un enfant malnutri. La biopsie intestinale réalisée devant la suspicion d’une
malabsorption a révélé la présence du parasite qui était retrouvé par la suite sur le
myélogramme ; la splénomégalie n’est apparue qu’après la réalimentation progressive.
134
Les atteintes hépatiques modérées avec une légère cytolyse peuvent se voir
normalement au cours de l’hépatite granulomateuse leishmanienne [123]. Cependant,
cette atteinte peut être plus sévère et trompeuse, réalisant un tableau d’hypertension
portale ou parfois être accompagnée d’un ictère ou d’une ascite orientant à tort vers
d’autres pathologies. Un syndrome d’activation macrophagique peut être associé à une
leishmaniose viscérale infantile ; il serait dû à une dysrégulation immunitaire favorisée
par une hyperproduction de cytokines par un agent infectieux [127,128], l’infection
associée étant le plus souvent virale (virus d’Epstein-Barr, cytomégalovirus).
Dans notre série, le 1er patient présentant la leishmaniose viscérale s’est installé
un syndrome d’activation macrophagique avec un syndrome œdèmato ascitique
associant un épanchement péritonéal et un épanchement péricardique.
o Biologie :
L’anémie est souvent sévère, nécessitant des transfusions sanguines, et la
thrombopénie est presque constante. D’autres anomalies sont évocatrices du
syndrome d’activation macrophagique, telles une hypertriglycéridémie, une
hyperferritinémie, une hypofibrinogénémie, une élévation des LDH et des récepteurs
des interleukines-2 solubles [129], ce qui concorde avec les résultats trouvés chez
notre malade.
L’étude des biopsies médullaires montre une accumulation des histiocytes
activés avec une phagocytose érythrocytaire, leucocytaire et plaquettaire pouvant se
voir chez 50 % des patients [130].
Le traitement dans ce cas, consiste à l’administration d’antiparasitaire
« Glucantime » à raison de 80mg/kg/j avec de la corticothérapie à dose de 2mg/kg/j
et une antibiothérapie à large spectre d’action.
L’introduction des corticoïdes à fortes doses s’avère nécessaire pour empêcher
une issue fatale [118].
135
o Evolution :
Sous traitement bien mené, le décès survient exceptionnellement. La guérison
est marquée par l’obtention de l’apyrexie dès les premiers jours de traitement. La
régression de l’anémie et de la splénomégalie est plus lente et peut prendre des mois.
Une hépato splénomégalie peut persister jusqu’à six mois après la fin du traitement
sans qu’elle soit pathologique [131].
Nos deux malades ont bien évolués sous traitement mis en route.
136
CONCLUSION
137
L’ictère chez le nourrisson et l’enfant reste un motif fréquent de consultation en
pédiatrie. Il est essentiel de reconnaître très rapidement sa nature et de préciser sa
cause.
Vu la grande variété d'étiologies possibles, seule une démarche diagnostique
clinique cohérente pourra orienter vers l'examen complémentaire d'orientation puis de
confirmation de la cause, en ce basant sur une anamnèse minutieuse recherchant une
consanguinité et des cas similaires dans la famille ; un examen clinique attentif à la
recherche de signes associés orientant vers le type d’ictère, un faciès particulier, du
caractère des selles et de la taille et la consistance de l'hépatomégalie ; et certains
examens complémentaires à savoir une échographie hépatobiliaire, une biopsie
hépatique, un bilan d’hémolyse, de cuivre et éventuellement une exploration
chirurgicale de l'abdomen.
L’essentiel est d’évoquer une pathologie à sanction thérapeutique urgente telle
qu’une atrésie des voies biliaires extra hépatiques, une Cholangite ou une cause
infectieuse pour laquelle on dispose d’un traitement bien codifié.
Le pronostic des ictères du nourrisson et de l’enfant est souvent corrélé au délai
de la prise en charge et de la sévérité des complications installées.
138
RESUME
139
Résumé
L'ictère du nourrisson et de l'enfant est fréquent en consultation pédiatrique. Si
le diagnostic étiologique est dominé par les causes hémolytiques ainsi que les
hépatites virales, la détermination de l’étiologie est parfois difficile tant les causes sont
nombreuses et les explorations paracliniques sont variées.
Dans le but d’estimer la place des ictères du nourrisson et de l’enfant dans la
pathologie gastroentérologique pédiatrique, et pour une meilleure politique de
diagnostic et de prise en charge, nous avons réalisé cette étude.
Ce travail concerne une étude rétrospective portant sur 33 patients atteints
d’ictère, colligés dans le service de pédiatrie, au CHU Hassan II de Fès durant la
période allant du 1er Janvier 2009 au 31 Décembre 2009.
A travers cette série, nous dégageons les caractéristiques suivantes :
L’incidence hospitalière est de 3,32%, l’âge moyen dans notre série est de 5 ans
7 mois et 17 jours avec des extrêmes allant d’un mois de vie à 14 ans. 54, 5 % de nos
patients ont consulté à un âge inférieur à la moyenne. Le sexe ratio est de 1,35.
Le diagnostic est orienté par l’anamnèse, l’examen clinique et les examens
paracliniques. Ainsi les causes hémolytiques ont été plus fréquents à savoir la maladie
de Wilson (18%) et le déficit en G6PD (18%) avec un cas d’incompatibilité fœto-
maternelle dans le système Rh compliqué de syndrome de la bille épaisse. Les
Hépatites virales A viennent en 2ème rang (15%) ainsi que la cholestase intra hépatique
(15%) avec deux cas de Cholangite sclérosante, un cas de maladie de Byler, un cas
d’ictère sur infection urinaire et un cas de maladie de Gaucher. La leishmaniose était
aussi présente chez deux patients, associée à un syndrome d’activation
macrophagique chez un seul cas. L’atrésie des voies biliaires était diagnostiquée chez
un seul nourrisson.
140
L’évolution de nos malades dépendait de l’étiologie et du délai de la prise en
charge, ainsi 21% de nos patients ont été guérit, 18 % sont suivi en consultation et 12
% de décès.
Le pronostic de cette pathologie dépend surtout du délai de la prise en charge
qui doit être pris en compte. Dans le but d’améliorer le devenir global de ces
nourrissons et enfants atteints d’ictère, une bonne conduite diagnostique et
thérapeutique s’impose.
141
Summary
Jaundice in infants and children, is common in pediatric consultation. If the
diagnosis is dominated by hemolytic causes and viral hepatitis, the determination of
the etiology is often difficult as the causes are many, and paraclinical explorations are
varied.
In order to estimate the position of jaundice in infants and children in the
pediatric gastroenterology pathology, for a better policy for diagnosis and treatment,
we conducted this study.
This work concerns a retrospective study of 33 patients suffering from jaundice,
collected in the Department of Pediatrics, University Hospital Hassan II of Fez during
the period from 1 January 2009 to December 31, 2009.
Through this series, we highlight the following features:
The hospital incidence is 3.32%; the average age in our series is 5 years 7 months and
17 days and ranged from 1 month to 14 years of life.54, 5% of our patients presented
at an age below average. The sex ratio is 1.35.
The diagnosis is guided by the history, physical examination and diagnostic
tests. The hemolytic causes were more common as Wilson's disease (18%), G6PD
deficiency (18%) and a case of maternal-fetal incompatibility in the Rh system
complicated by syndrome of the ball deep. Viral hepatitis A comes in the second place
(15%) with intrahepatic cholestasis (15%) with two cases of sclerosing cholangitis, one
case of Byler's disease, one case of jaundice by urinary tract infection and one case of
disease left-handed. Leishmaniasis was also present in two patients, associated with
macrophage activation syndrome in one case.
The biliary atresia was diagnosed in one infant.
142
The evolution of our patients depended on the etiology and the period of support,
and 21% of our patients were cured, 18% are followed by consultation and 12% of
deaths.
The prognosis of this disease depends primarily on the period of care that must be
taken into account. In order to improve the fate of the global infants and children with
jaundice, conduct diagnostic and therapeutic is essential.
143
ملخص الكبد التھاب كان إذا. األطفال طبیب استشارة في شائع مرض واألطفال الرضع عند الیرقان یعد
المسببات غالبا ما یكون صعبا كما أن را، فتحدیدانتشا األكثراالنحاللي من بین األسباب مرض الفیروسي و .كثیرة و الفحوص السریریة متنوعة األسباب
الجھاز الھضمي و ألفضل سیاسة أمراضمن أجل تقدیر موقف الیرقان لدى األطفال والرضع في علم
.قمنا بھذه الدراسة والعالج،للتشخیص عانون من الیرقان ،منتقاة من قسم طب األطفال، مریضا ی 33ھذا العمل یتعلق بدراسة استعراضیة ل
.2009دیسمبر 31إلى 2009ینایر 1بالمستشفى الجامعي الحسن الثاني بفاس خالل الفترة من : من خالل ھذه السلسلة، نسلط الضوء على المیزات التالیة
ما و تراوح العمر یو 17أشھر و 7سنوات 5العمر في سلسلتنا ھو٪ ، متوسط 3.32 ھيصابة إلا معدل
نسبة . للتشخیص في سن أقل من المتوسط قدموا٪ من مرضانا 5 ،54. سنوات 14األقصى من شھر إلى
.35، 1الجنس ھي كانت األسباب . یسترشد بالتاریخ والفحص البدني واختبارات التشخیص من أجل تشخیص دقیق ، و
أنزیمفي نقص ، )٪ 18( لویلسونمرض في دراستنا المرض االنحاللي و یتجلى في األكثر شیوعاG6PD )18 ٪ (المرتبة الثانیة الفیروسي فيیأتي التھاب الكبد . و حالة عدم التوافق في نضام الریزوس
، و المتصلباألقنیة الصفراویة اللتھابمع حالتین ) ٪ 15(، كذالك الركود الصفراوي داخل الكبد ) ٪ 15(
واحدة من الیرقان بسبب التھاب المسالك البولیة وحالة واحدة من مرض حالة واحدة من مرض بیلیر، وحالة
اثنین من المرضى مرتبط مع متالزمة تنشیط البالعم في حالة لدىكما وجدنا أیضا مرض اللیشمانیا . غوشیھ
.ثم تم تشخیص رتق القناة الصفراویة عند رضیع واحد. واحدة٪، ونسبة المرضى 21فكانت نسبة الشفاء ایة،الرعتطور مرضانا یتوقف على األسباب وفترة
.٪ من مجموع الحاالت المدروسة 12٪بینما كانت نسبة الوفیات 18المتابعین . االعتبار عینب أخذھاو یعتمد تخمین مآل الحاالت المصابة بشكل أساسي على فترة الرعایة التي یجب
إجراء التشخیصات والعالجات ، یجبنو من أجل تحسین مصیر األطفال و الرضع المصابین بالیرقا
.الضروریةاألساسیة و
144
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159
ANNEXES
160
Annexe 1
Fiche d’exploitation
Identité
Ø Dossier : Numéro d’entrée Date d’entrée Date de sortie
Ø Prénom-nom :
Ø Sexe : M F
Ø Age
Antécédents :
Personnels :
Ø Age maternel G P
Ø Accouchement
Ø Poids DPM
Ø Alimentation
Ø Prise médicamenteuse
Ø Prise alimentaire (fève)
Ø Vaccination PNI
Ø NSE
Ø Pathologie connue
Familiaux :
Ø Fraterie
Ø Consanguinité 1er degré 2ème degré
Ø Cas similaire familial
Motif d’admission :
Histoire de Maladie :
Ø Date de début :
161
Ø Mode d’installation :
Ø Signes associés :
o Aspect des urines :
o Aspect des selles :
o fièvre Ө =
o AEG
o Asthénie
o Amaigrissement
o Douleurs abdominales
o Signes urinaires
o Troubles digestifs
Examen à l’admission
Examen général :
Ø Poids ( DS), PC ( DS), Taille ( DS)
Ø Ө : , FC : FR :
Ø Conjonctives
Ø Pâleur cutanéo muqueuse
Ø Saignement
Ø Ictère : selles urines intensité
Ø Prurit
Ø Xanthome
Examen abdominal
Ø SPM
Ø HPM
Ø Masse abdominal
Ø Ascite
162
Ø CVC
Autres :
Ø Retard psychomoteur
Ø Retard staturo-pondéral
Ø Anneau de Keiser Fleischer
Ø Malformation associé
Ø Signes neurologiques
Ø Autres signes associés
Examens Complémentaires
v Biologique
• NFS : Hb VGM CCMH
GB PNN LYM Monocyte
PLQ Taux de Réticulocyte
• TP/TCK
• BIL T : BIL C : BIL L :
• Transaminases : GOT GPT GGT
• PAL LDH
• EPP EP Hb
• VS CRP
• Ac anti HVA Ac anti HBC Ag HBS Ac anti HVC
• TPHA-VDRL CMV Rubéole toxoplasmose
• Sérologie de leishmaniose
• Cholesterol Total LDL HDL TG
• ECBU
• Fonction rénale
163
• Test de coombs Direct Indirect
• Taux de G6PD
• TSH
• α1 antitrypsine
• Bilan de cuivre : Céruleoplasmine Cuprurie Cuprémie
• Frottis sanguin
• Hémoculture
• Ponction d’ascite
• Autres
v Radiologique
• Radio thorax
• Radio poignet
• Radio rachis
• Echographie abdominale
• FOGD
• Myélogramme
• Echo Cœur
• TDM abdominal
• Cholangiographie
• Cholangioscaner IV
• Cholangiographie transhépatique
• Cholecystographie orale
• Cholecystographie percutané
• Opacification trans hépatique des VB
• Biopsie hépatique
• Opacification retrograde endoscopique
164
• IRM
Diagnostic Retenu
Complications
PEC
v Symptomatique
Vit k
v Etiologique
• Medical
• Chirurgical
Durée d’hospitalisation
Evolution
v Bonne: guérison complete
v Evolution chronique et complications secondaires :
• Cholestase : diminuée aggravée stabilisée
• Syndrome œdèmato ascitique
• HTP
• IHC
• Infection
• cirrhose
v Séquelles
v Décès
v Perdu de vue
165
Sexe Age Consanguinité Prise alimentaire ATCD personnels ATCD Familiaux 1 M 3 mois ½ 1er degré - Hospitalisation à J+27 - 2 M 2 mois 2ème degré - Ictère à J+8 résolu spontanément 4 fréres décédés dont un pour ictère 3 F 3 mois - - - - 4 M 12 ans - Fève - Ictère hémolytique après fève chez un oncle maternel 5 F 8 mois ½ 2ème degré --- - -
6 M 14 ans --- - Suivie pour Wilson depuis 2005 sous traitement, hospitalisé en 2008 pour décompensation -
7 M 3 ans - - - - 8 F 7 ans - - Ictère à J+3 de 2 mois non traité Notion d'ictère chez la maman+ sœur non traité 9 M 7 mois - Fève le jour des Symptômes Ictère à J+2 physiologique + laryngomalacie congénitale -
10 M 3 ans 1er degré Fève récent - Cousin de 15 ans traité pour anémie pendant 3 mois 11 F 45 jours - - Infection néonatale à J+3 traitée - 12 F 32 jours - - - - 13 M 2 ans - Fève il ya 5 jours - - 14 M 13 ans - - Epistaxis à répétition dès 2 ans 2 soeus décédées dans un tableau similaire 15 F 7 mois - - Hospitalise pour ictère à 2 mois pendant 12 jrs - 16 M 2 ans ½ - Fève il y à 4jours Traité pour hémolyse Aigue en 2008 mis sous régime Sœur décédée par ictère Aigu à 1 mois de vie 17 M 2 ans 6 mois - Fève depuis J+1an - - 18 F 8 ans - - - -
19 M 12 ans - Géophagie Suivie pour Cholangite sclérosante au stade de cirrhose depuis le moi Mai 2009 -
20 F 12 ans - - - Sœur décédée à 8 ans dans un tableau similaire
21 F 10 ans 9 mois - - Suivie pour cirrhose au stade d'HTP+pneumopathie à répétition Frère suivie pour cirrhose biliaire+HTP
22 M 72 jours - - Traité pour infection urinaire à J+60 jours - 23 F 10 ans 1er degré - - - 24 M 5 mois - - Traité pour hématome sous durale spontané à 2mois - 25 F 4 ans 7 mois - - - - 26 M 14 ans - - - - 27 F 9 ans 1er degré - - frère et sœur décédés dans un tableau similaire 28 F 10 ans - - - - 29 F 48 jours - - - - 30 M 6 ans - - - -
31 M 13 ans 2ème degré - Ictère à répétition il ya 1an frère décédé dans un tableau œdèmato-ascitique
32 M 11 ans 1er degré - Ictère+sd hémorragique il ya 2 ans traité par point de feu -
33 M 2 ans 8 mois - - - -
166
Type d'ictère Urines Selles Intensité Signes associées
1 C à J+27 --- Décolorées intermittentes --- - 2 C il ya 10 jours --- Verdâtres foncées Léger Distension abdominale + mélaena + fièvre 3 C à J+30 Foncées Décolorées --- - 4 H il ya 2 jours Foncées Normo colorées --- Vomissements + pâleur 5 F aigue --- --- Léger Vomissements + fièvre 6 H il ya 2 jours --- --- Franc Douleurs abdominales + fièvre + signes urinaires 7 C il ya 20 jours Foncées Blanchâtres --- Diarrhées + fièvre + Vomissements intermittentes 8 C il ya 20 jours Foncées Décolorées --- AMG + distension abdominale 9 H il ya 7 jours --- --- Modéré Fièvre + Vomissements + somnolence
10 H il ya 4 jours Foncées Normo colorées --- Vomissements + sd anémique + asthénie 11 C dès J+0 Foncées Décolorées --- - 12 H à J+2 Foncées Normo colorées Franc persistant - 13 H il ya 6 jours Foncées Normo colorées Léger Asthénie 14 H il ya 20 jours Foncées Normo colorées Léger Distension abdominale + sd grippal + OMI + AMG 15 C à J+0 Foncées Décolorées --- - 16 H il ya 1 jour Foncées Normo colorées --- AEG + asthénie + Vomissements 17 H il ya 3 jours Foncées Normo colorées --- Fièvre + Vomissements bilieux + pâleur 18 F il ya 20 jours Foncées Décolorées intermittent Franc Fièvre+AEG+asthénie+Vomissements+signes urinaires+distension abdominale+épistaxis 19 C il ya 6 jours Foncées Décolorées Franc Douleurs abdominales + AEG + asthénie + AMG 20 H il ya 1 mois Foncées Normo colorées Léger Sd œdèmato-ascitique + asthénie 21 C il ya 1 mois 1/2 Foncées Décolorées --- Sd œdèmato-ascitique + AEG + AMG + asthénie + fièvre 22 C il ya 1 mois Normo colorées Normo colorées --- Augmentation du volume des bourses 23 H depuis 6 mois Foncées Décolorées Progressif Fièvre 24 F depuis la 1ère semaine Foncées Décolorées Franc Distension abdominale 25 F il ya 1 mois Foncées Décolorées Franc - 26 F il ya 20 jours Foncées Décolorées Franc Sd grippal + Vomissement + hépatalgie + asthénie + AEG 27 H il ya 2 mois --- --- Moyen Distension et douleurs abdominales + fièvre + AEG + AMG + asthénie + OMI 28 C il ya 15 jours Foncées Décolorées Franc Troubles de conscience + arthralgie + fièvre + AEG + asthénie 29 C à J+28 jours Foncées Décolorées Moyen prolongé - 30 F il ya 15 jours Foncées Décolorées intermittent --- Troubles conscience + fièvre + Vomissements + constipation + AEG 31 C il ya 2 jours Foncées Décolorées --- Hématémèse moyenne + douleurs abdominales + mélaena 32 H il ya 15 jours Foncées Décolorées --- Sd œdèmato-ascitique + épistaxis + Vomissements 33 F il ya 20 jours Foncées Décolorées Prolongé Fièvre + asthénie
167
T°
admission GCS Croissance SP Pâleur Saignement SPM HPM Ascite CVC Prurit A-K-F ADP
1 - 15 -1 - - - - - - - - - 2 + à 38° 15 - + +"ecchymose cou, membre" 3 TTD 5cm - + - - - 3 - 15 -2 - - pointe de rate 2 TDD - - - - - 4 - 15 --- + +"hématurie" - - - - - - - 5 + à 39° 15 -2,5 + +"tache purpura abdomen" 2 TTD 7cm +moyen - - - - 6 + à 40° 15 --- - +"tache purpura M Inf." 3 TTD --- +moyen - - - - 7 - 15 - + - --- 10cm +petite + - - +infra cm 8 - 15 -1 - - 3 TTD 13cm, bord inf. tronchant +petite - + - - 9 - 14 - + - - - - - - - -
10 - 15 - + - - - - - - - - 11 - 15 - - - - - - - - - - 12 - 15 2 + - - - - - - - - 13 - 15 2 + - - - - - - - - 14 - 15 - - - 1 TDD 9cm +moyen + - - - 15 - 15 -1 - - - - +petite - - - - 16 + à38 15 --- - - 2 TTD - - - - - - 17 - 15 - + - - - - - - - - 18 + à38 15 - - - - 9cm, bord inf. ferme +petite - + - - 19 - 15 --- + +"épistaxis" - - +grande + + - - 20 - 15 --- - - - - +moyen + - - - 21 - 15 -1 + - --- --- +petite + - - - 22 - 15 -3 - - - - - - - - - 23 - 15 -2 - - 6 TTD 10cm +grande + - + - 24 - 15 - - - --- 10cm, bord tronchant +petite + - - - 25 - 15 - - - - 10,5cm - - - - - 26 - 15 --- - - - 12cm - - - - - 27 - 15 - - +"ecchymose 2genou" 2 TTD 11cm, bord inf. tronchant +moyen + - - - 28 + à39° 11 - - +"ecchymose diffus" 3 TTD - - - - - - 29 - 15 - + - - 11cm, bord inf. ferme - - - - - 30 - 10 --- - - - --- - - - - - 31 - 15 -2 + - 2 TTD 10cm - - - - - 32 - 15 - - - 2 TTD 12cm +grande - - + - 33 - 15 -1 - - - débord foie gauche - - - - -
168
Œdème Malformation Signes IHC
Signes neurologiques Autres signes Hb VGM CCMH GB PLQ Réti
1 - faciès dysmorphique - --- mycose siège 10,2 77 34,6 14,92 414 44,5 2 - - - --- DHA à 5% 6,8 76 35,2 3,19 8 89,6 3 - - - --- hernie inguinale 12,3 84 34,9 18,7 590 --- 4 - - - --- - 3,7 89,5 33,3 18 383 153,6 5 Paupières + pieds - - --- DHA à 5% 5,8 65,5 32,8 4,3 13 50,9 6 - - - --- - 6,8 83 37,2 9,22 60 --- 7 - - - --- - 7,8 64 34 7,71 182 113,7 8 - faciès dysmorphique - --- DHA légère 12,8 89 34,4 8,9 278 --- 9 - - - --- - 7,3 84 32,2 33,19 451 ---
10 - - - --- - 4,6 110 28,6 16,2 337 335 11 - - - --- - 12,9 99 35 6,4 177 --- 12 - - - --- - 9,3 95 30,3 13,36 318 274,6 13 - - - --- - 5 106 28,6 23 535 401 14 membre inf. bilatéral, discret - - --- - 10,9 96 33 10,26 92 84,8 15 - - - --- - 9,3 80 31,2 9,53 156 --- 16 - - - --- - 4,2 94 31,3 11,32 274 --- 17 - - - --- - 4,3 93 30,5 22,4 --- --- 18 - - - --- éruption cutanée diffuse 11,1 84 33,7 8,06 247 --- 19 - - + --- - 10,8 82 36,4 27 158 ---
20 membre inf. bilatéral, franc - - roue denté au niveau poignets rigidité élastique +lenteur parole Acuité visuelle normale 12,1 105 32,6 13,4 95 127,8
21 membre inf. bilatéral - + --- - 7,9 80,6 33,2 1,71 36 --- 22 - - - --- hernie inguino-scrotale 9,6 85 32,8 12,3 --- --- 23 membre inf. bilatéral, franc - - --- - 9,8 95 33,9 5,01 49 --- 24 - - - --- Souffle de sténose pulmonaire 10,4 83 33,3 9,45 136 60,7 25 - - - --- - 11,3 74 37 8,33 267 --- 26 - - - --- - 14,6 80 34,8 3,61 485 --- 27 membre inf. bilatéral - - --- - 6,2 67 28,7 6,75 52 70,7 28 - - - --- arthrite du genou droit 9,2 94 33,7 2,83 61 78,6 29 - - - --- - 12,3 91 34 12,7 424 --- 30 - - - --- - 9,8 75 32,7 8,2 323 ---
31 - - - dysarthrie depuis 2 ans troubles de la marche ↓Acuité visuelle des 2 yeux 8,6 83 32,7 2,6 60 ---
32 membre inf. bilatéral - - --- - 11,9 80 35 6,4 94 --- 33 - - - --- - 8,1 56 30 16,3 65 ---
NFS
169
Gp Sang Frottis Sang TP BT BC BL GOT/GPT GGT PAL LDH CRP VS Sérologies Bilan lipide 1 --- --- 58% 115 40 75 633/206 46 1137 --- --- --- - ↑↑ 2 --- --- incoag 75 51 24 222/166 159 128 --- 27 --- - --- 3 --- --- 42% 70 43 27 1290/968 43 346 --- 15 --- - --- 4 AB+ 90% 45 8 37 68/14 --- 197 --- 46 --- --- --- 5 O+ 5% métamyélocyte, anisocytose, blaste- 34% 32 23 9 431/35 28 171 837 114 25/55 --- ↑↑ 6 --- anisocytose 42% --- --- --- 72/32 --- 164 --- 47 126/137 --- --- 7 --- anisocytose 58% 270 50 220 277/210 196 213 --- 21 105/166 HVA + à IgM --- 8 --- --- 48% 294 140 154 3706/1 75 325 428 9 --- HVA+ IgM à 0,89 TG↑ 9 --- morphologie érythrocytaire normale --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- 10 O+ --- --- 8 2 6 28/17 --- --- --- 29 70/110 --- --- 11 A+ --- 100% 100 72 28 328/191 157 479 --- 27 --- CMV IgG + - 12 A+ --- 38% 118 55 63 389/207 323 1737 --- 8 --- CMV IgG +, RUB + IgG ↑↑ 13 --- --- --- 6 1 5 39/12 --- 500 --- --- --- --- --- 14 O+ --- 28% 42 13 29 199/107 173 502 --- --- 34/70 HVA + IgG --- 15 --- --- 49% 203 94 109 640/350 260 2543 --- 7 --- CMV IgG + à 20,7 --- 16 --- --- --- 56 10 46 94/20 --- --- --- --- --- --- --- 17 --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- 18 --- --- 61% 228 124 104 3426/2272 29 427 --- 9 --- HVA+ IgM à 43,7 --- 19 --- --- 22% 387 197 190 144/66 --- 371 --- 145 --- --- --- 20 --- --- 28% 47 18 29 96/121 66 1000 --- 22 50/110 --- - 21 --- --- 46% 127 50 77 102/59 93 1428 362 5 --- --- --- 22 --- --- 59% 138 55 83 192/43 81 1337 --- --- --- CMV IgG + --- 23 --- --- 41% 173 150 23 394/130 155 456 174 12 --- HVA + IgM - 24 --- --- 68% 132 68 64 247/127 173 1543 13 50/98 CMV IgG + --- 25 --- --- 61% 163 84 79 565/419 110 405 --- 6 --- --- --- 26 --- --- 20% 307 150 157 1424/1048 46 569 --- 8 --- HVA + IgM à 4,15 --- 27 --- --- 34% 12 8 4 164/74 82 211 --- 36 85/129 - --- 28 --- absence de lymphocyte vacuole 79% 21 8 13 149/78 85 484 264 43 105/163 - - 29 --- --- 95% 88 74 14 133/106 694 1028 --- 8 --- - ↑↑ 30 --- --- 27% 209 110 94 1684/1463 46 327 699 22 --- HVA + IgM --- 31 --- --- 88% 10 2 8 33/40 --- --- --- 14 --- --- --- 32 --- --- 42% 20 8 12 104/79 142 --- 177 11 101/151 - --- 33 --- --- 59% 206 121 85 3500/1980 --- --- --- 12 --- HVA+ IgM à 1,28 ---
171
Bilan Fer Bilan Thyroïdien Protide EPP EEP Hb Coombs IR Ionogramme S Ionogramme U ECBU 1 --- --- --- --- --- --- - normal normal + à E.C 2 --- --- 57 --- --- - - normal --- --- 3 --- --- --- ↑α2globuline --- --- - normal --- --- 4 --- --- 62 --- --- - - normal --- Bactériurie C- 5 ferritine à 3450 --- 59 --- --- --- - normal --- - 6 --- --- 73 --- --- --- - ↓Ca²+ --- - 7 fer à 0,29 ferritine à 619,7 --- --- --- --- --- - normal --- --- 8 fer à 3,25 ferritine à 338 normal --- --- --- --- - normal --- --- 9 --- --- 69 --- --- --- - normal --- --- 10 ferritine à 347,7 --- --- --- normal --- - normal --- --- 11 --- normal --- normal --- - - --- --- + à E.C 12 --- normal 50 normal --- - - normal --- --- 13 --- --- --- --- --- - - normal --- --- 14 --- --- 57 ↓albumine sévère+bloc β δglobuline --- - - normal --- --- 15 --- normal 52 ↓albumine à 28,9 --- --- - normal --- - 16 --- --- --- --- --- - - --- --- --- 17 --- --- --- --- --- --- --- --- --- --- 18 --- --- --- --- --- --- - normal --- --- 19 --- --- --- ↓albumine sévère+↑ α2 ↑δglobuline --- --- + ↑K+ ↓Na+ --- - 20 --- --- 71 légère ↓albumine à 48 --- --- - normal --- --- 21 --- --- 45 ↓albumine à 24 + ↑β2globuline normal --- - normal --- --- 22 --- normal --- --- --- --- - normal --- bactériurie C- 23 --- --- 58 Bloc β δ +↓albumine --- --- - normal normal - 24 ferritine à 99 --- 55 --- --- --- - normal --- - 25 --- --- --- --- --- --- - normal --- --- 26 --- --- 41 --- --- --- - normal --- --- 27 --- --- 63 --- --- --- - normal --- leucocyturie 28 fer à 1,12 ferritine à 233 --- --- --- normal --- - normal --- --- 29 --- normal 54 légère ↑α1globuline --- --- - normal rachitisme - 30 --- --- 65 --- --- --- - normal --- --- 31 --- --- --- --- --- --- - normal --- --- 32 ferritine à 337,13 --- 68 ↓albumine sévère↑α1globuline --- --- - normal --- --- 33 ferritine à 21,87 --- --- --- --- --- - normal --- ---
173
Protéinurie 24h
Ponction d'ascite
Hémoculture
Cuivre
Echographie abdominale HPM SPM Ascite Cirrhose HTP VS
1 --- --- --- --- - Homogène modérée - - - - 2 --- --- --- --- - - Faible - - - 3 --- --- --- --- - - - - - - 4 1,37 --- --- --- 5 --- --- --- --- Modérée homogène Modérée homogène Moyen - - - 6 --- 9000GB (90%PNN), culture- 0 --- - homogène Moyen + - - 7 --- --- --- --- - micronodulaire Faible - - - 8 --- --- --- --- Modérée homogène Modérée homogène - - - - 9 --- --- --- --- 10 --- --- --- --- 11 --- --- --- --- - - - - - - 12 --- --- --- --- Faible 13 --- --- --- --- 14 --- --- --- + - - - + + - 15 --- --- --- --- - - Grande - - collabée 16 --- --- --- --- 17 --- --- --- --- 18 --- --- --- --- homogène Homogène Moyen - - Collabée à paroi épaisse 19 6 --- --- --- - - - - - - 20 0 --- --- + Dysmorphique nodulaire - - - + - 21 --- - --- --- 22 --- --- --- --- - - - - - - 23 0 GB 110 90% lymphocyte C - --- + - + Grande + + - 24 --- --- --- --- + hétérogène Faible - - collabée 25 --- --- --- --- hétérogène - - - - - 26 --- --- --- --- - - - - - - 27 41 GB 660 80% lymph prot 12 --- demandé Dysmorphique - Grande + + - 28 --- --- 0 normal - Enorme homogène - + + - 29 --- --- --- --- homogène Homogène - - - - 30 --- --- --- --- 31 --- --- --- demandé - - - - - -
32 --- --- --- + Micronodulaire avec contours irréguliers
Modérée micronodulaire - - - -
33 --- --- --- --- - - - - - -
175
Echo Cœur FOGD Biopsie Hépatique Radio Standard 1 normale --- maladie de Byler thorax, rachis et poignet normaux 2 --- --- --- --- 3 --- --- --- --- 4 --- --- --- --- 5 épanchement péricardique faible --- --- thorax normal 6 --- 4VO (3 stade II, 1stadeI) --- --- 7 --- --- --- --- 8 Normale --- --- thorax et rachis CDL normaux 9 --- --- --- --- 10 --- --- --- --- 11 Normale --- --- thorax et rachis normaux 12 --- --- --- --- 13 --- --- --- --- 14 --- 2 Vo stade II et stade I --- --- 15 --- --- --- --- 16 --- --- --- --- 17 --- --- --- --- 18 --- --- --- --- 19 --- --- --- --- 20 --- --- --- émoussement bilât 2 culs de sac 21 --- Vo stade I cirrhose micronodulaire d'activité modéré sans atteinte parenchyme ni VB ___ 22 Normale --- --- Dorsolombaire normale 23 --- normale --- --- 24 sténose pulmonaire modérée --- --- thorax + rachis : normaux 25 --- --- --- --- 26 --- --- --- --- 27 --- --- --- --- 28 --- Vo stade I --- --- 29 --- --- cirrhose biliaire compatible avec une atrésie des voies biliaires aspect déchiqueté extrémité radiale 30 --- --- --- --- 31 --- Vo stade II, III gastrite antrale nodulaire --- --- 32 --- Vo stade I muqueuse gastrique congestive --- --- 33 --- --- --- ---
176
MedulloGramme Autres DC Retenu 1 --- --- Maladie de Byler 2 --- --- Indéterminé 3 --- --- Indéterminé 4 --- --- Déficit en G6PD 5 moelle h+cellr, hyperplasie érythrocytaire, corps leishmanies+ Vit B12 à 1189 Leishmaniose Viscérale + SAM 6 --- --- Maladie de Wilson 7 --- Haptoglobine à 0,96 Indéterminé 8 --- biopsie cutanée normale Indéterminé 9 --- G6PD en cours Déficit en G6PD
10 --- G6PD à 4, ASLO normal Déficit en G6PD 11 --- α1antitrypsine normal, groupage phénotypé : pas d'incompatibilité Indéterminé 12 --- Mère A- Incompatibilité Rh + sd de la bile épaisse 13 --- G6PD non fait Déficit en G6PD 14 --- biopsie gastrique : gastrite C modère et folliculaire légèrement active HP+ Maladie de Wilson 15 --- --- Indéterminé 16 --- G6PD ↓ à 1 Déficit en G6PD 17 --- G6PD demandé non fait Déficit en G6PD 18 --- --- Hépatite A + cholécystite 19 --- acide urique à 55 Cholangite sclérosante + IR 20 --- ASLO ↑↑ à 395,6 Maladie de Wilson 21 --- bilan étiologique fait - (G6PD, Gaucher, Niemann, alagille, sérologie, α1AT) Cholangite sclérosante CB ive 22 --- G6PD à 15 Echo scrotale : HI bilatéral Ictère sur infection urinaire 23 --- haptoglobine à 0,19 Maladie de Wilson 24 aspect morphologique de leishmaniose viscérale --- Leishmaniose 25 --- --- Hépatite A 26 --- --- Hépatite A 27 --- --- Maladie de Wilson 28 présence de quelque C de surcharge évoque maladie de gaucher haptoglobine à 0,69 Maladie de gaucher
29 --- AFP à 65,76; α1 antitrypsine à 1,33 Atrésie des voies biliaires intra hépatique 30 --- --- Hépatite A fulminante 31 --- --- Indéterminé 32 --- haptoglobine à 0,33 Maladie de Wilson 33 --- facteur V demandé non fait Hépatite A
177
Durée d’Hospitalisation PEC symptomatique Vit K Transfusion PEC étiologique 1 19 HPV+ Vit D +sels biliaires + --- --- 2 7 ATB + réhydratation + PFC+CG+PLQ --- 3 8 Transféré à rabat pour PBF - --- --- 4 2 ATB + régime diététique - --- --- 5 48 ATB + corticothérapie - CG Glucantime 6 14 ATB + ponctions évacuatrices+ Ca²+ + PFC D-penicilamine 7 14 --- + --- --- 8 22 sels biliaires + antiprurigineux + lait corporel + --- --- 9 3 --- - CG ---
10 3 --- - CG --- 11 11 --- - --- --- 12 14 --- + --- --- 13 2 --- - CG --- 14 12 laxatif + traitement diurétique + βbloqueur + PFC D-penicilamine 15 6 ATB + RDB + PFC --- 16 5 régime diététique + ATB - CG --- 17 2 --- - CG --- 18 5 --- + --- --- 19 9 RDB + ATB + PFC --- 20 16 Traitement diurétique + PFC D-penicilamine 21 16 sels biliaires + βbloqueur + diurétique + --- ---
22 14 ATB - --- Transféré en Pédiatrie chirurgicale pour HIS bilatérale
23 22 Laxatif + colimycine + diurétique + PFC D-penicilamine 24 5 antipyrétique + --- --- 25 13 RDB + --- --- 26 2 ATB + laxatif + RDB + PFC --- 27 10 ATB + RDB + PFC --- 28 21 Drainage + antipyrétique + ATB + RDB + --- --- 29 23 traitement du rachitisme sous jacent + --- Laparotomie exploratrice: - 30 3 ATB + laxatif + RDB + PFC --- 31 7 RDB + laxatif + colimycine + antiémétique + CG --- 32 16 Diurétique + laxatif + --- D-penicilamine 33 4 RDB + électrolyte + PFC ---
178
Complications Recul PEC familiale Décompensation œdèmato ascitique Infection Encéphalopathie hépatique Autres
1 Perdu de vue --- 2 + - - Aggravation déshydratation Décès --- 3 Perdu de vue --- 4 - Urinaire - - Perdu de vue --- 5 - sepsis - SAM Guérison --- 6 - Liquide d’ascite - - Suivi en consultation --- 7 Perdu de vue --- 8 Suivi en consultation --- 9 Perdu de vue --- 10 Perdu de vue --- 11 Perdu de vue --- 12 Syndrome de la bille épaisse Guérison --- 13 Perdu de vue --- 14 - Liquide d’ascite - - Suivi en consultation --- 15 + Liquide d’ascite - - Perdu de vue --- 16 - - - Guérison --- 17 Perdu de vue ---
18 Guérison --- 19 - Liquide d’ascite + - Décès --- 20 + - - - Suivi en consultation 1 frère touché mis sous ttt 21 + - - - Perdu de vue ---
22 Transfert en Chirurgie pédiatrique pour HIS bilatérale ---
23 + - - - Suivi en consultation --- 24 - Sd infectieux fébrile - - Perdu de vue --- 25 Guérison --- 26 Perdu de vue --- 27 - Choc septique + - Décès --- 28 Guérison --- 29 - - - Découverte de rachitisme Perdu de vue --- 30 Décès --- 31 Perdue de vue --- 32 Suivi en consultation --- 33 Guérison ---