1 diu vih-sida des grands lacs 2012: co-infection tb-vih co-infection tuberculose et vih la gestion...
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Co-infection tuberculose et VIH
La gestion au quotidien
Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1
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Pourquoi c’est compliqué ?
Quelles sont les raisons qui rendent difficiles la gestion de la co-infection VIH et tuberculose
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Plan
• Reconnaître une tuberculose• Réaliser la prise en charge initiale• Suivre le traitement antituberculose• Dépister les effets secondaires• Reconnaître un syndrome de reconstitution
immune• Conclusions
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Exercice
• Citer des modalités de présentation de tuberculose que vous avez rencontrées
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HFormes atypiques de tuberculoses de
l’immunodéprimé
• Ganglionnaire• Pleurale• Méningée• Osseuse• Digestive• Abcès froids• …
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Approche syndromique : toux
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Reconnaître une tuberculose
• Formes classiques– Toux + AAA
• amaigrissement, asthénie, anorexie• Formes atypiques
– Multiples
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Prise en charge initiale TB/VIH
• Les bonnes questions– Faut-il un isolement / contagion ?– Quel est le niveau de déficit immunitaire ?– Quel traitement antituberculose– Quel traitement anti-VIH– Organisation des modalités du traitement et du
suivi
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Quand débuter ?
• CD4 < 50– Au 15ème jour
• CD4 > 50– Maladie clinique sévère : entre J15 et J30– Maladie clinique peu sévère : entre J15 et S8
• Femmes enceintes– Au 15ème jour
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Avec quoi traiter ?
• Tuberculose– Anti-tuberculose habituels en cas de sensibilité
• VIH– Privilégier NRTI- EFV
• Quelle dose d’EFV ?– 600 mg
– Possibilité NRTI-Lopinavir/ritonavir• Quelle dose de lopinavir ?
– 4 cps x 2 / jour
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LPV/r avec et sans rifampicine (1)
LPV 400/100 sans rifampicine
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Avec rifampicine
LPV/r avec et sans rifampicine (2)
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Avec rifampicine et LPV/r 800/200x2/j
LPV/r avec et sans rifampicine (3)
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Quelle durée de traitement ?
• TBs « classiques »– 6 mois
• Formes neuro-méningées– 12 mois
• Traitement initial non optimal– Au moins 9 mois
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HSuivre clinique d’un traitement
antituberculose/VIH
• Modalités de délivrance du traitement– D.O.T ?
• Clinique – Amélioration « rapide » de la TB
• Régression des signes d’imprégnation– Fièvre : de 4 jours 4 semaines
• Régression des signes spécifiques
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CE QUI PEUT SE PASSER DANS LES 15 JOURS…
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Allergie cutanée
Surtout• Rifampicine• INH
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Ictère
Surtout• Pyrazinamid
e• INH
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Troubles psychiatriques
Surtout• INH
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Les effets 2ndaires plus tardifs
• Neuropathie– INH– INH + d4T ou ddI :
• Troubles de la vision– Ethambutol
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HSuivi biologique du traitement
antituberculose/VIH
• Transaminases hépatite (H, Z)– Si < 3N : surveiller J15– Si > 3N : …
• Créatinine – Si ARVs associés– si > N : faire boire– Si > 1,5 N : calcule DFG et adaptation des doses
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Ernestine
• Diagnostic d’infection par le VIH– Clinique
• Asthénie, diarrhée, amaigrissement– Bilan : CD4 = 3/mm3
– Début d’une trithérapie AZT/3TC/EFV• A un mois
– Beaucoup mieux• A deux mois
– Très volumineuses adénopathies cervicales
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Ernestine
• Que vous évoque ce diagnostic• Que faire ?
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Clémentine
• Diagnostic de tuberculose pulmonaire– Pneumopathie droite, BK+– Quadrithérapie standard
• VIH associé– 20 CD4/mm3
– Début ARV à J15• Evolution
– Amélioration clinique initiale– A J45, aggravation de la toux, fièvre, majoration des
signes radiologiques pulmonaires
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Clémentine (2)
• Quel est le diagnostic probable ?• Quelle prise en charge ?
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H Syndrome de reconstitution immunitaire (IRIS)
• Syndrome inflammatoire lié à la reprise des capacités de réponse immunitaire
• Dans l’année– En général entre 15j et 2 mois
• Clinique– IRIS « démasquant »
• Apparition des signes de tuberculose à la mise sous ARV
– IRIS « paradoxal »• Majoration des symptômes initiaux
après la mise sous ARV
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Gérer l’IRIS
• IRIS = traitement efficace et bien pris !– Ne pas arrêter les ARV– Ne pas arrêter les traitements anti-TB
• IRIS non cérébral = IRIS rarement grave• Corticothérapie
– Uniquement dans les formes sévères
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Sidonie
• Sidonie– Découverte TB pulmonaire
• Quadrithérapie classique– 150 T4/mm3
• Début AZT + 3TC + EFZ• Bilan à M3:
– Bonne amélioration clinique, – montée T4 à 300/mm3
• Sidonie vous prévient à l’occasion de cette consultation qu’elle est enceinte
Quelle est votre attitude ?
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Emile
Enseignant, 28 ans, célibataire, Séropositif pour le VIH-1 il y a 2 ans (dépistage
volontaire avec son amie). Dépression depuis rupture volontaire car son
amie était séronégative.Depuis quelques semaines: fatigue, sueurs
nocturnes, fièvre vespérale, perte de 4 kilos.A l’examen: une adénopathie latéro-cervicale
droite
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H Emile (2)
• Quelle est votre hypothèse principale et quels examens complémentaires demandez-vous pour conforter le diagnostic ?– Frottis à la recherche de BAAR de la ponction
ganglionnaire: négatif à l’examen direct. – Radio de thorax: normale– Recherche de BAAR dans les tubages ou
crachats: négatif– Échographie abdominale: adénopathies
rétropéritonéales
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Emile (3)
• Comment prendriez-vous en charge ce patient ?– Traitement antituberculose d’épreuve
• isoniazide 4mg/kg• rifampicine 10mg/kg• ethambutol 15mg/kg• pyrazinamide 20mg/kg
– Soutien psycho-social pour sa dépression, antidépresseurs si besoin/disponible
– ARV dès que le traitement TB est bien toléré (J 15 à J30)
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Emile (5)
• Quelle combinaison ARV lui prescrivez-vous?– Éviter d4T si association avec l’INH dans un
contexte de dénutrition (neuropathie)– Pas de NVP car association avec rifampicine– Possibilités
• Atripla un cp/j• AZT 300mg x 2 + 3TC 150mg x 2 + EFV 600 mg• ABC 600 x 2 + 3TC 150 x2 + EFV 600 mg• (TDF + 3TC) + EFV 600 mg
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