Co-infection VIH - VHB

Dr. David Rey

CHU Strasboug

Epidémiologie

Epidémiologie

Epidémiologie

Impact du VHB sur le VIH

• Pas d’impact du VHB sur l’histoire naturelle de l’infection VIH

- Survenue des événements opportunistes

- Augmentation des CD4 sous ARV

- Temps à l’indétectabilité sous ARV

Konopnicki et al, AIDS 2005

Law et al, AIDS 2004

Impact du VIH sur le VHB

• Augmente le passage à la chronicité en cas d’hépatite B aiguë

- Mono-infection VHB: 4%

- Co-infection VIH – VHB: 23%

• Réplication virale B plus importante

• Accélère la vitesse de progression de la fibrose, le développement de la cirrhose et du carcinome hépato-cellulaire

Traitement de la co-infection VIH - VHB

Objectifs du traitement anti-VHB chez les patients infectés par le VIH

• Objectif principalObjectif principal- Diminuer la mortalité hépatique par la - Diminuer la mortalité hépatique par la

prévention de la prévention de la survenue de cirrhose décompensée et de CHCsurvenue de cirrhose décompensée et de CHC

• Critères intermédiairesCritères intermédiaires ((virologiquesvirologiques, , immunologiquesimmunologiques, , biochimiques,biochimiques, histologiqueshistologiques))

- Suppression de la réplication VHB- Suppression de la réplication VHB- ADN VHB détectable sans résistance - ADN VHB détectable sans résistance

génotypique, génotypique, phénotypique ou croiséephénotypique ou croisée- Séroconversion Anti HBe - Séroconversion Anti HBe (préalable à la (préalable à la

séroconversion séroconversion anti-HBs sauf pour les mutants pré-anti-HBs sauf pour les mutants pré- core)core)- Normalisation AST/ALT- Normalisation AST/ALT etet diminution de diminution de

l’activité l’activité nécrotico-nécroinflammatoires nécrotico-nécroinflammatoires - Amélioration de la fibrose ou ralentissement de - Amélioration de la fibrose ou ralentissement de

sa sa progressionprogression- Séroconversion HBs- Séroconversion HBs

- ambition +

Médicaments ayant l’AMM en France

Résistance à la lamivudine

Echec virologique sous lamivudine

Impact résistance lamivudine

Comment traiter ?

1. Patients co-infectés VIH-VHB SANS indication

immédiate de traitement anti-rétroviral

Pas d’indication immédiate

de traitement de l’infection VIH

ADN VHB, ALT,

AgHBe

Maladie VHB modérée et

non (ou faiblement) progressive

Surveillance

Maladie VHB active:

taux élevé d’ADN VHB*

Pas de maladie

active et/ou avancée **

Histologie hépatique

nécessaire

Aspect histologique de

maladie active et/ou

SurveillanceIFN / PEG IFN /

Adefovir

avancée***

* ADN VHB >20 000 IU/ml pour patients AgHBe positifs et >2000 IU/ml pour patients AgHBe négatifs** Metavir<A2 et <F2*** Metavir >= A2 et/ou >= 2

Rapport Yeni 2006

Comment traiter?

2. Patients co-infectés VIH-VHB AVEC indication immédiate de traitement anti-rétroviral

la lamivudine

HAART incluant tenofovir

Multithérapie incluanttenofovir+

ADN VHB basADN VHB élevé Patient avec cirrhose

Multithérapie incluantTenofovir +

lamivudine ou emtricitabine

Indication immédiate de traitement VIH

Multithérapiela lamivudine

Patient avec résistance

à la lamivudine

Substituer un NRTI par

tenofovir ou ajouter

tenofovir*

Patient sans résistance à

lamivudine ou emtricitabine

Rapport Yeni 2006

* Si réalisable et approprié dans la perspective de maintenir une suppression virale efficace

Comment traiter? 3. Patients co-infectés VIH-VHB AVEC indication immédiate de traitement

anti-rétroviral: OPTIMISATION

Multithérapie incluanttenofovir+

ADN VHB basADN VHB élevé Patient avec cirrhose

Multithérapie incluanttenofovir+

lamivudine ou emtricitabine

Indication immédiate de traitement VIH

la lamivudine

Patient avec résistance

à la lamivudine

Substituer un NRTI par

tenofovir ou ajouter

tenofovir*

Patient sans résistance à

lamivudine ou emtricitabine

Rapport Yeni 2006

Multithérapie incluant teno + 3TC ou

emtricitabine

+ PEG-IFN * si pas de seroconversion HBe

• Ne pas interrompre le traitement du VHB en cas d’arrêt ou changement du traitement anti-rétroviral

Vaccination

Primo-vaccination

Protection > 90% chez immuno-compétents (diminue avec l’âge)

Moins bonne réponse anticorps dans les déficits immunitaires

Efficacité diminuée dans l’infection VIH:

avec schéma classique, titre protecteur d’anticorps chez:

- 35 à 78% d’enfants infectés par le VIH- 24 à 58% d’adultes infectés par le VIH

(corrélation avec CD4 abaissés)

VaccinationComment améliorer la réponse vaccinale ?

schémas vaccinaux renforcés (peu d’études)

1) Dans l’infection VIH:a) 3 doses de 20 µg versus 3 doses de 40 µg (primo-

vaccination)

vaccin 3 x 20 µg 3 x 40 µg p

anti-HBs(total patients)

32/94 (34%)

46/98 (46.9%)

NS

anti-HBs(patients avec CD4 >

350/mm3)

39.3% 64.3% 0.008

MO Fonseca et al. Vaccine 2005;23:2902-08

b) total de 6 injections à 20 µg (non répondeurs aux 3 premières injections)

réponse anti-HBs passe de 33.3% (4/12) à 91.7% (11/12)D Rey et al. Vaccine 2000;18:1161-65

Vaccination renforcée

revaccination chez l’adulte infecté par le VIH:

-adulte ≥ 18 ans; n=144 patients; 66.7% sous HAART, 61.8% CV<50 cp/ml, médiane CD4=360/mm³

-sérologie HBV négative à l’inclusion:

-Non réponse à la primovaccination = Ac anti HBs=0 UI/L après un schéma à 3 doses avec 10µg HBvaxPRO

-Schéma de revaccination: 20 µg HBvaxPRO à J0, M1, M2.

-Critère d’evaluation principal à M3:• 50.7% de séroconversion à M3 ( Ac anti-HBs ≥ 10 UI/L)• Avec un titre médian à 107.9 UI/L (25e – 75e percentile: 43.7-426)

-facteur de réponse à la revaccination:• patient < 40 ans indépendament de la CV• CV indetectable seulement pour les patients de moins de 40 ans.

De Vries-Sluijs & al. JID 2008; 197: 292-294