LeanLeanลดขั้��นตอน ลดการสู�ญเสู�ยลดขั้��นตอน ลดการสู�ญเสู�ย

เวลาเวลาการร�กษาผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ การร�กษาผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ

จม�ก ด�วย จม�ก ด�วย Transnasal esophagoscopy (TNE)Transnasal esophagoscopy (TNE)พญ.กรองทอง วงศ์#ศ์ร�ตร�ง

ภาคว%ชาโสูต ศ์อ นาสู%กว%ทยา29-01-53

ท�(มา

• ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กรายใหูม* เฉล�(ย 50-60 ราย/เด,อน• มะเร�งหู� คอ จม�กสู�มพ�นธ์#ก�บการเก%ดมะเร�งท�(อ,(นร*วมด�วย

(second primary cancer ) เช*น ป่อด หูลอดอาหูาร พบสู�งถึ0งร�อยละ 14 • โดยเฉพาะมะเร�งช*องป่าก คอหูอย และกล*องเสู�ยง

(oral cavity, oropharynx, hypopharynx, larynx)

ท�(มา

• ผู้��ป่�วยท2กรายจ0งต�องได�ร�บการค�ดกรองหูามะเร�งหูลอดอาหูารร*วมต��งแต*เร%(มแรก • แนวทางเด%มใช�ว%ธ์�สู*องกล�อง Direct

laryngoscopy and rigid esophagoscope (conventional panendoscopy) ซึ่0(งต�องดมยาสูลบ และท5าในหู�องผู้*าต�ด

จ5านวนผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กท�(ท5า DL esophagoscopy ป่6 2551

0

5

10

15

20

єз дё єѨз ѯєќ ёз єѧѕ дз ѝз дѕ шз ёѕ ыз

лѼѥьњьяѬҖюҐњѕ і ѥѕ

จ5านวนผู้��ป่�วย เฉล�(ย 14 ราย/เด,อน หูร,อ 165 ราย/ป่6

Flow process แบบเก*า

1.ย,(นบ�ตรลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์%7 5 (3-5) นาท�

( ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*)

2.รอเร�ยกช,(อ 20 (0-30) นาท�

3.พบแพทย# chief tumor เพ,(อซึ่�กป่ระว�ต% และด�ผู้ลช%�นเน,�อ 7 (5-10) นาท�

7.รอพบพยาบาล 5 (3-7) นาท�

8.พบพยาบาล น�ดนอนรพ.เพ,(อท5า D/L esophagoscopy 10 (10-15) นาท�

9.เจาะเล,อด เอ�กซึ่#เรย#ป่อดก*อน กล�บบ�าน 20 (10-30) นาท�

At OPD ENT

4.รอค%วสู*องกล�อง 10 (5-15) นาท�

5.Consult อาจารย# เพ,(อวาง แผู้นการร�กษา 7 (5-10) นาท�

6.พบแพทย# เพ,(ออธ์%บายระยะ ขั้องโรคและแผู้นการร�กษา 10 (10-15) นาท�

6. รอเต�ยง 120 (5-360) นาท�

9. รอเป่ล 50 (30-70) นาท�

11.รอท5าผู้*าต�ด 40 (20-60) นาท�

12. ท5าผู้*าต�ด 30 (30-45) นาท�

14. กล�บ ward 15 (10-20) นาท�

ว�นนอนรพ . ท�( OPD 1.ย,(นบ�ตร ลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์# 5 (3-15) นาท�

2. รอเร�ยกช,(อ 20 (10-30) นาท�

3.พบแพทย#เพ,(อท5า admit 15 (5-20) นาท�

4.รอพบพยาบาล 7 (5-20) นาท�

13. รอเป่ล 50 (30-70) นาท�

7.รอเป่ล 50 (30-70) นาท�

5.พบพยาบาล 7 (5-20) นาท�

8.ไป่หูอผู้��ป่�วย 15 (10-20) นาท�

10. ไป่ OR 15 (10-20) นาท�

ว�นผู้*าต�ด

ก*อนการแก�ไขั้ ขั้��นตอน 23 ขั้��นตอน ระยะเวลา 533 นาท� ค*าใช�จ*าย 7,525 บาท/ราย

Pre-lean

% ป่ระสู%ทธ์%ภาพโดยเฉล�(ย ระยะเวลาท�(ใหู�ค2ณค*าโดยเฉล�(ย = 131 x100 = 24.6 %% รอบเวลาท��งหูมดโดย

เฉล�(ย 533

การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� Transnasal esophagoscopy

(TNE)

• ป่9จจ2บ�น น%ยมใช�มากขั้0�นในการค�ดกรองหูามะเร�งหูลอดอาหูารในผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก

• ซึ่0(งพบว*าม�ความแม*นย5า สู�งถึ0ง 100% ในการว%น%จฉ�ยโรคเป่ร�ยบเท�ยบก�บ conventional panendoscopy (laryngoscope 2002, 112:2242-3)

• ขั้�อด�– Flexible fiberoptic

endoscope – ม�ขั้นาดเล�ก เสู�นผู้*านฯ

5.1 มม.ความยาว 60 ซึ่ม.

– ท5าได�เลยท�( OPD – ไม*ต�อง sedate ผู้��ป่�วย– ระยะเวลาสู*อง ไม*เก%น 20

นาท�– ภาวะแทรกซึ่�อนน�อย

• ว%ธ์�การท5า– ใหู�ผู้��ป่�วยน�(งต�วตรง– ก%นยาชา 4% xylocaine 5mL.– พ*นยาชาเขั้�าจม�ก (4%

ephridine)– พ*นยาชาในคอ (4%

xylocaine) – รอ 3-5 นาท� แล�วค*อยสูอดสูายเขั้�า

ทางจม�ก สู*องลงไป่ถึ0ง GEJ ได�– สูามารถึ insufflation,

irrigation และ biopsy ได�

การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� Transnasal esophagoscopy

(TNE)

Flow process แบบใหูม*

1.ย,(นบ�ตร ลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์%7 5 (3-5) นาท�

2.รอเร�ยกช,(อ 20 (0-30) นาท�

3.พบแพทย# chief tumor ซึ่�กป่ระว�ต% และด�ผู้ลช%�นเน,�อ 7 (5-10) นาท�

8.รอพบพยาบาล 5 (3-7)นาท�

9.พบพยาบาล น�ดว�นนอนรพ.กรณ�ผู้*าต�ด หูร,อสู*งป่ร0กษาร�งสู�/เคม�บ5าบ�ด/ท5าฟั9น 10 (10-15) นาท�

10.เจาะเล,อด เอ�กซึ่#เรย# ป่อดก*อนกล�บบ�าน 20 (10-30) นาท�

OPD ENT

4.รอค%วสู*องกล�อง 20(20-30) นาท�

6.Consult อาจารย# วางแผู้นการร�กษา 10 (10-15) นาท�

7.พบแพทย# เพ,(ออธ์%บายระยะขั้องโรคและการร�กษา 10 (10-15) นาท�

5.สู*องกล�อง TNE 15 (10-20) นาท�

( ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*)

หูล�งการแก�ไขั้ ขั้��นตอน 10 ขั้��นตอน ระยะเวลา 122 นาท� ค*าใช�จ*าย 1,300 บาท/ราย

Post-lean

% ป่ระสู%ทธ์%ภาพโดยเฉล�(ย ระยะเวลาท�(ใหู�ค2ณค*าโดยเฉล�(ย = 77 x100 = 61.1 %% รอบเวลาท��งหูมดโดย

เฉล�(ย 122

จ5านวนผู้��ป่�วยมะเร�งท�(ท5า DL esophagoscopy ป่62551-2552

0

5

10

15

20

єз дё єѨз ѯєѕ ёз єѧѕ дз ѝз дѕ шз ёѕ ыз

เร%(มท5า TNE ป่ระมาณ พ.ค.-ธ์.ค . 52 จ5านวนผู้��ป่�วยโดยเฉล�(ย ลดลงเหูล,อ 4

คน/เด,อน

ว%เคราะหู#เป่ร�ยบเท�ยบ Pre and Post-Lean

หั�วข้�อความสู�ญเปล่�า Pre-lean Post-lean เปรี�ยบเที�ยบProcess 23 10 13Total turn around time(min.)

533 122 411

Waiting time (min.)

372 45 327

Cost /case 7,525 1,300 6,225% ป่ระสู%ทธ์%ภาพ 24.6% 61.1% 36.5%

Direct larygoscope Rigid esophagoscope

Transnasal Esophagoscope

หั�วข้�อ Pre-lean Post-leanQuality Rigid endoscope

(direct laryngoscope, rigid esophagoscopy

Flexible endoscope บร%เวณ postcricoid และ pyriform ป่ระเม%นได�ยากกว*า

Delivery แพทีย� ENT ที�าได้�เอง แพทย# ENT ท5าได�เอง

Safety เสู�ยงต่�อการีด้มยาสูล่บ แล่ะหัล่อด้อาหัารีทีะล่!จากการีสู�องแบบ rigid endoscope

ภาวะแทรกซึ่�อนน�อยกว*า

Moral &Ethic

การีรี�กษาล่�าช้�า โรีคแย�ล่งเรี&ว ร�กษาโรคได�รวดเร�วขั้0�น

Others -หัล่ายข้�(นต่อน -ต่�องรีอค*วผ่�าต่�ด้นาน-ที�าใหั�ผ่��ป-วย loss F/U มาก-ต่�องนอนรีพ.อย�างน�อย 2ค.น

-ท5าได�เลยท�( OPD (one-stop service)-ผู้��ป่�วย loss F/U น�อยกว*า -ไม*ต�องการนอนรพ.

ว%เคราะหู#เป่ร�ยบเท�ยบ Pre and Post-LeanD/L Esophagoscope TNE

ผู้ลท�(คาดว*าจะได�ร�บ ใช�การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� TNE เพ,(อค�ดกรองหูามะเร�ง

หูลอด อาหูารร*วม ในผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กรายใหูม*ท2กราย

ลดการสู�ญเสู�ยเวลา และขั้��นตอนก*อนการร�กษาขั้องผู้��ป่�วย

ลดค*าใช�จ*ายขั้องผู้��ป่�วยและญาต% ลดอ�ตราการใช�เต�ยงนอนขั้องรพ. ใช�หู�องผู้*าต�ดขั้องรพ.อย*างม�ป่ระสู%ทธ์%ภาพมากขั้0�น

ป่9ญหูาท�(พบระหูว*างการท5า Lean

• แพทย#แต*ละคน ต�ดสู%นใจไม*เหูม,อนก�นว*าต�องท5าหูร,อไม*ท5า TNE

• Learning curve

แนวทางแก�ไขั้ • จ�ดท5าเป่=น management guideline ผู้��ป่�วยมะเร�ง

หู� คอ จม�กรายใหูม* เพ,(อใหู�แพทย#ท2กคนม�แนวทางการป่ฏิ%บ�ต%ไป่ในแนวทางเด�ยวก�น

แนวทางป่ฏิ%บ�ต%สู5าหูร�บผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*

ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก ท�(ม�ผู้ลช%�นเน,�อย,นย�นว*าเป่=นมะเร�งแล�ว

สู*งพบแพทย# chief tumor

ซึ่�กป่ระว�ต% ตรวจร*างกายทางหู� คอ จม�ก และลงผู้ลช%�นเน,�อในใบ TC

สู*องกล�อง อ�ดว%ด�โอ และสู*องตรวจ TNE *, **

ป่ร0กษาอาจารย#เพ,(อวางแผู้นการร�กษา

• ก5าหูนดว�นเขั้�า tumor conference

• น�ดว�นฟั9งผู้ลการป่ระช2ม, work up lab และ imaging หูร,อ น�ดนอนรพ. ได�เลยกรณ�ต�องผู้*าต�ด• บ�นท0กรายละเอ�ยดขั้องโรคและแผู้นการร�กษาลงในแบบฟัอร#มผู้��ป่�วยมะเร�ง

* สู�อง TNE เฉพาะผ่��ป-วยมะเรี&งช้�องปาก ช้�องคอ คอหัอยสู�วนล่�างกล่�องเสู�ยง แล่ะ neck node unknown primary

** ขั้�อระว�งในการท5า TNE– ผ่��ป-วย impending airway – ก�อนมะเรี&งข้นาด้ใหัญ� เสู�0ยงต่�อการีเก*ด้ airway obstruction– ผ่��ป-วยมะเรี&งบรี*เวณ postcricoid หัรี.อ pyriform ที�0ต่�องการีด้�

ต่�าแหัน�งข้องก�อน ซึ่30งม�ผ่ล่ต่�อการีวางแผ่นการีรี�กษา – ผ่��ป-วยปฏิ*เสูธการีที�า TNE

Thank you