LeanLeanลดขั้��นตอน ลดการสู�ญเสู�ยลดขั้��นตอน ลดการสู�ญเสู�ย
เวลาเวลาการร�กษาผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ การร�กษาผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ
จม�ก ด�วย จม�ก ด�วย Transnasal esophagoscopy (TNE)Transnasal esophagoscopy (TNE)พญ.กรองทอง วงศ์#ศ์ร�ตร�ง
ภาคว%ชาโสูต ศ์อ นาสู%กว%ทยา29-01-53
ท�(มา
• ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กรายใหูม* เฉล�(ย 50-60 ราย/เด,อน• มะเร�งหู� คอ จม�กสู�มพ�นธ์#ก�บการเก%ดมะเร�งท�(อ,(นร*วมด�วย
(second primary cancer ) เช*น ป่อด หูลอดอาหูาร พบสู�งถึ0งร�อยละ 14 • โดยเฉพาะมะเร�งช*องป่าก คอหูอย และกล*องเสู�ยง
(oral cavity, oropharynx, hypopharynx, larynx)
ท�(มา
• ผู้��ป่�วยท2กรายจ0งต�องได�ร�บการค�ดกรองหูามะเร�งหูลอดอาหูารร*วมต��งแต*เร%(มแรก • แนวทางเด%มใช�ว%ธ์�สู*องกล�อง Direct
laryngoscopy and rigid esophagoscope (conventional panendoscopy) ซึ่0(งต�องดมยาสูลบ และท5าในหู�องผู้*าต�ด
จ5านวนผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กท�(ท5า DL esophagoscopy ป่6 2551
0
5
10
15
20
єз дё єѨз ѯєќ ёз єѧѕ дз ѝз дѕ шз ёѕ ыз
лѼѥьњьяѬҖюҐњѕ і ѥѕ
จ5านวนผู้��ป่�วย เฉล�(ย 14 ราย/เด,อน หูร,อ 165 ราย/ป่6
Flow process แบบเก*า
1.ย,(นบ�ตรลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์%7 5 (3-5) นาท�
( ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*)
2.รอเร�ยกช,(อ 20 (0-30) นาท�
3.พบแพทย# chief tumor เพ,(อซึ่�กป่ระว�ต% และด�ผู้ลช%�นเน,�อ 7 (5-10) นาท�
7.รอพบพยาบาล 5 (3-7) นาท�
8.พบพยาบาล น�ดนอนรพ.เพ,(อท5า D/L esophagoscopy 10 (10-15) นาท�
9.เจาะเล,อด เอ�กซึ่#เรย#ป่อดก*อน กล�บบ�าน 20 (10-30) นาท�
At OPD ENT
4.รอค%วสู*องกล�อง 10 (5-15) นาท�
5.Consult อาจารย# เพ,(อวาง แผู้นการร�กษา 7 (5-10) นาท�
6.พบแพทย# เพ,(ออธ์%บายระยะ ขั้องโรคและแผู้นการร�กษา 10 (10-15) นาท�
6. รอเต�ยง 120 (5-360) นาท�
9. รอเป่ล 50 (30-70) นาท�
11.รอท5าผู้*าต�ด 40 (20-60) นาท�
12. ท5าผู้*าต�ด 30 (30-45) นาท�
14. กล�บ ward 15 (10-20) นาท�
ว�นนอนรพ . ท�( OPD 1.ย,(นบ�ตร ลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์# 5 (3-15) นาท�
2. รอเร�ยกช,(อ 20 (10-30) นาท�
3.พบแพทย#เพ,(อท5า admit 15 (5-20) นาท�
4.รอพบพยาบาล 7 (5-20) นาท�
13. รอเป่ล 50 (30-70) นาท�
7.รอเป่ล 50 (30-70) นาท�
5.พบพยาบาล 7 (5-20) นาท�
8.ไป่หูอผู้��ป่�วย 15 (10-20) นาท�
10. ไป่ OR 15 (10-20) นาท�
ว�นผู้*าต�ด
ก*อนการแก�ไขั้ ขั้��นตอน 23 ขั้��นตอน ระยะเวลา 533 นาท� ค*าใช�จ*าย 7,525 บาท/ราย
Pre-lean
% ป่ระสู%ทธ์%ภาพโดยเฉล�(ย ระยะเวลาท�(ใหู�ค2ณค*าโดยเฉล�(ย = 131 x100 = 24.6 %% รอบเวลาท��งหูมดโดย
เฉล�(ย 533
การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� Transnasal esophagoscopy
(TNE)
• ป่9จจ2บ�น น%ยมใช�มากขั้0�นในการค�ดกรองหูามะเร�งหูลอดอาหูารในผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก
• ซึ่0(งพบว*าม�ความแม*นย5า สู�งถึ0ง 100% ในการว%น%จฉ�ยโรคเป่ร�ยบเท�ยบก�บ conventional panendoscopy (laryngoscope 2002, 112:2242-3)
• ขั้�อด�– Flexible fiberoptic
endoscope – ม�ขั้นาดเล�ก เสู�นผู้*านฯ
5.1 มม.ความยาว 60 ซึ่ม.
– ท5าได�เลยท�( OPD – ไม*ต�อง sedate ผู้��ป่�วย– ระยะเวลาสู*อง ไม*เก%น 20
นาท�– ภาวะแทรกซึ่�อนน�อย
• ว%ธ์�การท5า– ใหู�ผู้��ป่�วยน�(งต�วตรง– ก%นยาชา 4% xylocaine 5mL.– พ*นยาชาเขั้�าจม�ก (4%
ephridine)– พ*นยาชาในคอ (4%
xylocaine) – รอ 3-5 นาท� แล�วค*อยสูอดสูายเขั้�า
ทางจม�ก สู*องลงไป่ถึ0ง GEJ ได�– สูามารถึ insufflation,
irrigation และ biopsy ได�
การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� Transnasal esophagoscopy
(TNE)
Flow process แบบใหูม*
1.ย,(นบ�ตร ลงทะเบ�ยน ว�ด v/s ตรวจสูอบสู%ทธ์%7 5 (3-5) นาท�
2.รอเร�ยกช,(อ 20 (0-30) นาท�
3.พบแพทย# chief tumor ซึ่�กป่ระว�ต% และด�ผู้ลช%�นเน,�อ 7 (5-10) นาท�
8.รอพบพยาบาล 5 (3-7)นาท�
9.พบพยาบาล น�ดว�นนอนรพ.กรณ�ผู้*าต�ด หูร,อสู*งป่ร0กษาร�งสู�/เคม�บ5าบ�ด/ท5าฟั9น 10 (10-15) นาท�
10.เจาะเล,อด เอ�กซึ่#เรย# ป่อดก*อนกล�บบ�าน 20 (10-30) นาท�
OPD ENT
4.รอค%วสู*องกล�อง 20(20-30) นาท�
6.Consult อาจารย# วางแผู้นการร�กษา 10 (10-15) นาท�
7.พบแพทย# เพ,(ออธ์%บายระยะขั้องโรคและการร�กษา 10 (10-15) นาท�
5.สู*องกล�อง TNE 15 (10-20) นาท�
( ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*)
หูล�งการแก�ไขั้ ขั้��นตอน 10 ขั้��นตอน ระยะเวลา 122 นาท� ค*าใช�จ*าย 1,300 บาท/ราย
Post-lean
% ป่ระสู%ทธ์%ภาพโดยเฉล�(ย ระยะเวลาท�(ใหู�ค2ณค*าโดยเฉล�(ย = 77 x100 = 61.1 %% รอบเวลาท��งหูมดโดย
เฉล�(ย 122
จ5านวนผู้��ป่�วยมะเร�งท�(ท5า DL esophagoscopy ป่62551-2552
0
5
10
15
20
єз дё єѨз ѯєѕ ёз єѧѕ дз ѝз дѕ шз ёѕ ыз
เร%(มท5า TNE ป่ระมาณ พ.ค.-ธ์.ค . 52 จ5านวนผู้��ป่�วยโดยเฉล�(ย ลดลงเหูล,อ 4
คน/เด,อน
ว%เคราะหู#เป่ร�ยบเท�ยบ Pre and Post-Lean
หั�วข้�อความสู�ญเปล่�า Pre-lean Post-lean เปรี�ยบเที�ยบProcess 23 10 13Total turn around time(min.)
533 122 411
Waiting time (min.)
372 45 327
Cost /case 7,525 1,300 6,225% ป่ระสู%ทธ์%ภาพ 24.6% 61.1% 36.5%
Direct larygoscope Rigid esophagoscope
Transnasal Esophagoscope
หั�วข้�อ Pre-lean Post-leanQuality Rigid endoscope
(direct laryngoscope, rigid esophagoscopy
Flexible endoscope บร%เวณ postcricoid และ pyriform ป่ระเม%นได�ยากกว*า
Delivery แพทีย� ENT ที�าได้�เอง แพทย# ENT ท5าได�เอง
Safety เสู�ยงต่�อการีด้มยาสูล่บ แล่ะหัล่อด้อาหัารีทีะล่!จากการีสู�องแบบ rigid endoscope
ภาวะแทรกซึ่�อนน�อยกว*า
Moral &Ethic
การีรี�กษาล่�าช้�า โรีคแย�ล่งเรี&ว ร�กษาโรคได�รวดเร�วขั้0�น
Others -หัล่ายข้�(นต่อน -ต่�องรีอค*วผ่�าต่�ด้นาน-ที�าใหั�ผ่��ป-วย loss F/U มาก-ต่�องนอนรีพ.อย�างน�อย 2ค.น
-ท5าได�เลยท�( OPD (one-stop service)-ผู้��ป่�วย loss F/U น�อยกว*า -ไม*ต�องการนอนรพ.
ว%เคราะหู#เป่ร�ยบเท�ยบ Pre and Post-LeanD/L Esophagoscope TNE
ผู้ลท�(คาดว*าจะได�ร�บ ใช�การสู*องกล�องด�วยว%ธ์� TNE เพ,(อค�ดกรองหูามะเร�ง
หูลอด อาหูารร*วม ในผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�กรายใหูม*ท2กราย
ลดการสู�ญเสู�ยเวลา และขั้��นตอนก*อนการร�กษาขั้องผู้��ป่�วย
ลดค*าใช�จ*ายขั้องผู้��ป่�วยและญาต% ลดอ�ตราการใช�เต�ยงนอนขั้องรพ. ใช�หู�องผู้*าต�ดขั้องรพ.อย*างม�ป่ระสู%ทธ์%ภาพมากขั้0�น
ป่9ญหูาท�(พบระหูว*างการท5า Lean
• แพทย#แต*ละคน ต�ดสู%นใจไม*เหูม,อนก�นว*าต�องท5าหูร,อไม*ท5า TNE
• Learning curve
แนวทางแก�ไขั้ • จ�ดท5าเป่=น management guideline ผู้��ป่�วยมะเร�ง
หู� คอ จม�กรายใหูม* เพ,(อใหู�แพทย#ท2กคนม�แนวทางการป่ฏิ%บ�ต%ไป่ในแนวทางเด�ยวก�น
แนวทางป่ฏิ%บ�ต%สู5าหูร�บผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก รายใหูม*
ผู้��ป่�วยมะเร�งหู� คอ จม�ก ท�(ม�ผู้ลช%�นเน,�อย,นย�นว*าเป่=นมะเร�งแล�ว
สู*งพบแพทย# chief tumor
ซึ่�กป่ระว�ต% ตรวจร*างกายทางหู� คอ จม�ก และลงผู้ลช%�นเน,�อในใบ TC
สู*องกล�อง อ�ดว%ด�โอ และสู*องตรวจ TNE *, **
ป่ร0กษาอาจารย#เพ,(อวางแผู้นการร�กษา
• ก5าหูนดว�นเขั้�า tumor conference
• น�ดว�นฟั9งผู้ลการป่ระช2ม, work up lab และ imaging หูร,อ น�ดนอนรพ. ได�เลยกรณ�ต�องผู้*าต�ด• บ�นท0กรายละเอ�ยดขั้องโรคและแผู้นการร�กษาลงในแบบฟัอร#มผู้��ป่�วยมะเร�ง
* สู�อง TNE เฉพาะผ่��ป-วยมะเรี&งช้�องปาก ช้�องคอ คอหัอยสู�วนล่�างกล่�องเสู�ยง แล่ะ neck node unknown primary
** ขั้�อระว�งในการท5า TNE– ผ่��ป-วย impending airway – ก�อนมะเรี&งข้นาด้ใหัญ� เสู�0ยงต่�อการีเก*ด้ airway obstruction– ผ่��ป-วยมะเรี&งบรี*เวณ postcricoid หัรี.อ pyriform ที�0ต่�องการีด้�
ต่�าแหัน�งข้องก�อน ซึ่30งม�ผ่ล่ต่�อการีวางแผ่นการีรี�กษา – ผ่��ป-วยปฏิ*เสูธการีที�า TNE
Thank you
