11

ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย

การประชมประจ�าปครงท 2/2560

วนท 12 – 14 พฤศจกายน พ.ศ. 2560

ณ แพทยสมาคม อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย กรงเทพฯ

22

วนอาทตยท 12 พฤศจกายน 2560 หองประชมสยามมงกฎราชกมาร

07.30-08.00 น. ลงทะเบยน

08.00-09.30น. พธมอบวฒบตรแสดงความช�านาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม สาขาโสต ศอ นาสกวทยา และอนสาขาศลยศาสตรตกแตงและ เสรมสรางใบหนา

09.30– 10.00น. Coffee Break (เยยมชมบท นทรรศการ) Chairman รศ.พล.ต.นพ.กรฑา มวงทอง Co-chairman รศ.นพ.ภาคภม สปยพนธ

10.00–10.30 น. พธเปดการประชม โดย ประธานราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย การบรรยายวชาการพเศษในหวขอ “มมมองของปลดกระทรวงสาธารณสขตอวชาชพโสต ศอ นาสกแพทย” วทยากรพเศษ ศ.คลนก นพ.เจษฎา โชคด�ารงสข ปลดกระทรวงสาธารณสข

ก�าหนดการประชมประจ�าปครงท 2/ 2560ราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหงประเทศไทย

วนท 12 – 14 พฤศจกายน พ.ศ. 2560ณ แพทยสมาคม อาคารเฉลมพระบารม 50 ป ซอยศนยวจย กรงเทพฯ

Theme Congress: E - Essential N - New T - Tip /Technique

33

10.30-11.15 น. Fast Fact for Common Upper Airway Diseases in Your Daily Life

วทยากร อ.นพ.เจษฎา กาญจนอมพร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

อ.นพ.เจตน ล�ายองเสถยร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

11.15-12.00 น. AJCC 2017 มอะไรเปลยนแปลง?

ผด�าเนนการอภปราย ผศ.นพ.ภทรวฒ วฒนศพท

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

วทยากร อ.นพ.ณปฎล ตงจาตรนตรศม

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

พญ.สมจนต จนดาวจกษณ

ศนยการแพทยเฉพาะทางดานโสตศอนาสกโรงพยาบาลราชวถ

อ.นพ.พนส บณศรวานช

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

อ.นพ.พศษฐ ลลาสวสดสข

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

12.00–13.00 น. Lunch Symposium “ชวตจรงการฟองแพทย”

วทยากร นพ.เออชาต กาญจนพทกษ

โรงพยาบาลรามค�าแหง

นพ.อครรตน ศาสตรสงเนน

โรงพยาบาลเอกอดร

44

Chairman รศ.พญ.จระสข จงกลวฒนา

Co-chairman นพ.พรเอก อภพนธ

13.00-13.55น. New Born Hearing Screening ทวไทย ผด�าเนนการอภปราย นพ.มานส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ วทยากร ศ.พญ.เสาวรส ภทรภกด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ผศ.พญ.สวจนา อธภาส คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล รศ.พญ.สวชา แกวศร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม รศ.พญ.ขวญชนก ยมแต คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน รศ.พญ.วนด ไขมกด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

13.55-14.30น. Biomaterial for Middle Ear Reconstruction วทยากร รศ.นพ.จรล กงสนารกษ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม ผศ.นพ.ชย อยสวสด คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

14.30-15.00 น. Coffee Break

15.00-15.45 น. “Update Trend of Antimicrobial Resistance, Do We Need to Change Our Practices?” วทยากร รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

15.45-16.15 น. วดทศนแนะน�าการผาตดทส�าคญของโรคทางห และ โรคทางศรษะและคอ

55

วนจนทรท 13 พฤศจกายน 2560 หองประชมสยามมงกฎราชกมาร

Chairman ศ.พญ.เสาวรส ภทรภกดCo-chairman รศ.พญ.กตรตน องกานนท

08.30-09.15 น. “New Perspective in Allergic Rhinitis Treatment: Overview of Clinical Studies and Real Life Experience” ผด�าเนนการอภปราย รศ.ดร.นพ.พงศกร ตนตลปกร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล วทยากร Dr. David Price M.B B.Chir, MA, DRCOG, FRCGP (Primary Care Respiratory Society UK, University of Aberdeen, Aberdeen, UK)09.15-10.05 น. Pediatric Topic “APOG 2017 Revisit” ผด�าเนนการอภปราย พอ.หญง อศนา พรหมโยธน วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา - Validity and Reliability of Thai Version of Ped OSA วทยากร อ.พญ.วรรนภา วฒโนภาส คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล - Diagnostic Properties of The Original and Modified Version of OSA -18 Question for Screening of Children with Severe OSA วทยากร ผศ.นพ.อาชวนทร ตนไพรจตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล - Heart rate Variability in OSA Children วทยากร รศ.พญ.นนทการ สนสวรรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม - Pediatric Facial Lipoblastoma in The Head and Neck วทยากร อ.นพ.เทพ เศรษฐบตร วทยาลยแพทยศาสตรนานาชาตจฬาภรณ มหาวทยาลยธรรมศาสตร

66

10.05-10.35 น. Coffee break

10.35-12.00 น. “Interesting Topics in Rhinology” - Approach to Nasal Obstruction: ENT must Know วทยากร อ.นพ.บญสาม รงภวภทร คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด - Antibiotics Used in Acute Bacterial Rhinosinusitis: What When and How? วทยากร รศ.นพ.วรช เกยรตศรสกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร - Saline Nasal Irrigation /Spray: Variety of Choice and Precise Use วทยากร รศ.นพ.ทรงกลด เอยมจตรภทร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 12.00-13.00 น. “New Trend and Therapeutic Approaches for Refractory Rhinitis Management” ผด�าเนนการอภปราย รศ.นพ.ทรงกลด เอยมจตรภทร คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย วทยากร รศ.นพ.วรช เกยรตศรสกล คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

Chairman ศ.นพ.ชยรตน นรนตรตน Co-chairman รศ.นพ.ธรพร รตนาเอนกชย

13.00-13.45 น "Sharing Best Practices: Priority Towards a Better AR Treatment” วทยากร Benjamin S.A. Campomanes MD. Area Medical Expert Allergy, GSK

77

13.45-14.30 น. “Real Life Practice in Extraesophageal GERD Management: Guideline vs Practice” ผด�าเนนการอภปราย รศ.พ.อ.หญง ปรยนนท จารจนดา วทยาลยแพทยศาสตรพระมงกฎเกลา วทยากร รศ.พญ.มณฑรา มณรตนพร ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล อ.พญ.เปรมสดา สมบญธรรม คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

14.30-15.00 น. Coffee break

15.00-15.45 น. “Tactic & Pitfalls in LPR Treatment” ผด�าเนนการอภปราย นพ.ธนา องสวรงษ โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร วทยากร อ.นพ.ภรช ประณตวตกล คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด นพ.วรตม พงศาพชญ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

15.45-16.15 น. วดทศนแนะน�าการผาตดทส�าคญของโรคทางจมก

88

วนองคารท 14 พฤศจกายน 2560 หองประชมสยามมงกฎราชกมาร

Chaiman ผศ.นพ.ชลธศ สนรชตานนท Co-Chaiman ศ.นพ.สมยศ คณจกร

08.00-08.15 น. พธเปดการประชม โดย ผศ.นพ.ชลธศ สนรชตานนท

08.15-10.00 น. Plenary I : Keynote Topics Chairman Ria Trimartani Koento MD. (Indonesia)Co-Chairman ศ.นพ.สมยศ คณจกร (Thailand) Advanced & Complex Nasal Reconstruction วทยากร Stephen S. Park, M.D. (USA) State of the Art in Asian Rhinoplasty วทยากร Hong Ryul Jin, M.D., PhD. (South Korea) The Role of Bone Work on Facial Beauty วทยากร Seong Yik Han, D.D.S., M.D., PhD. (South Korea) Multidisciplinary Approach to Cleft Lip and Palate Care วทยากร Cesar V. Villafuerte, Jr., M.D, MHA. (Philippines) Surgical Tips for Achieving Facial Beauty วทยากร ผศ.นพ.ชลธศ สนรชตานนท (Thailand) Endoscopic Brow Lift วทยากร Stephen S. Park, M.D. (USA) Endoscopic Brow Lift (Asian Style) : How I Do it วทยากร Chuan Hsiang Steve Kao , M.D. (Taiwan)

99

10.00-10.30 น. Coffee break

10.30-12.00 น. Plenary II : Rhinoplasty I

Chairman Cesar V. Villafuerte, Jr., MD, MHA (Philippines)Co-chairman ผศ.นพ.จ�ารญ ตงกรตชย (Thailand) Management of the Deviated & Twisted Nose in ASIANS วทยากร Dr.Chih Wen Twu, M.D., PhD. (Taiwan)

Pearls for Rhinoplasty in the Non – Asian Patient วทยากร Stephen S. Park, M.D.(USA) My strategy: How to Create the Aesthetic tip? วทยากร Tony Yu Hsun Chiu, M.D. (Taiwan) Tip Augmentation with Dermal Substitutes วทยากร อ.นพ.กฤษฎา โกวทวบล (Thailand) Cleft Lip Rhinoplasty วทยากร อ.นพ. เทพ เศรษฐบตร (Thailand) How to Correct Complications of Rhinoplasty วทยากร Eduardo C. Yap, M.D.(Philippines)

12.00-13.00 น. Lunch

13.00-17.15 น. AFPSS Program

1010

“มมมองของปลดกระทรวงสาธารณสขตอวชาชพโสต ศอ นาสก แพทย”

ศ.คลนก นพ.เจษฎา โชคด�ารงสข

ปลดกระทรวงสาธารณสข

จากสถานการณการเปลยนแปลงปจจยทงภายในและภายนอกทสงผลตอระบบสขภาพ

กระทรวงสาธารณสขไดจดท�าแผนยทธศาสตรชาต ระยะ 20 ป (ดานสาธารณสข) พ.ศ. 2560-2579

เปนกรอบแนวทางในการด�าเนนงาน และพฒนาระบบสขภาพเพอใหสอดรบกบการเปลยนแปลง

เชอมโยงตามแผนยทธศาสตรชาต 20 ป (พ.ศ. 2560-2579) แผนพฒนาเศรษฐกจแหงชาต ฉบบท

12 (พ.ศ. 2560-2564) ประเทศไทย 4.0 การปฏรปประเทศมงส “ความมนคง มงคง ย งยน” โดยม

ยทธศาสตรความเปนเลศ 4 ดาน คอ 1) สงเสรมสขภาพ ปองกนโรค และคมครองผบรโภคเปน

เลศ (Promotion, Prevention & Protection Excellence) 2) บรการเปนเลศ (Service Excellence)

3) บคลากรเปนเลศ (People Excellence) และ 4) บรหารเปนเลศดวยธรรมาภบาล (Governance

Excellence) ส�าหรบประเดนปญหาทส�าคญในกลมโรคดานโสต ศอนาสก เชน การสญเสยการ

ไดยนจากภาวะแทรกซอนในทารกแรกเกด การท�างานภายใตระดบเสยงทเกนกวามาตรฐานใน

วยท�างาน โรคมะเรงในศรษะและล�าคอ ประสาทหเสอม และสญเสยการไดยนจากภาวะเบาหวาน

ในผสงอาย เปนตน การสามารถสงเสรมสขภาพ ปองกนโรค คดกรองการสญเสยการไดยนใน

ประชากรกลมเปาหมาย บรการพนฐานทครอบคลม การสงตอ และพฒนาสความเปนเลศทางการ

แพทยระดบชาต รวมถงการพฒนาระบบขอมลดานระบาดวทยา เพอเฝาระวงสถานการณ ก �าหนด

ปจจยเสยง ประเมนความตองการเพอจดการปญหาทส�าคญดงกลาวทงในปจจบนและอนาคต

จ�าเปนตองอาศยความรวมมอ การสนบสนน จากทกภาคสวน โดยเฉพาะแพทยโสต ศอ นาสก ซง

เปนก�าลงหลกส�าคญ ในการพฒนาศกยภาพบคลากรทเกยวของ เพอสามารถน�ายทธศาสตร แผน

งาน โครงการ ตามแผนพฒนาระบบบรการ (Service Plan) ทไดวางไว ไปสการปฏบตไดอยาง

แทจรง ตอบสนองตอปญหา ความคาดหวงของประชาชน และสการพฒนาทย งยน (Sustainable

Development Goal: SDGs) ไดตอไป

1111

Fast Fact for Common Upper Airway Diseases in Your Daily Life

อ.นพ. เจษฎา กาญจนอมพร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

อ.นพ.เจตน ล �ายองเสถยร

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

Chronic inflammatory diseases of the upper airways are common and have significant impact on quality of life of the patients. Of those diseases, chronic/allergic rhinitis, chronic rhinosinusitis (CRS) and chronic hypertrophic tonsillitis/ chronic adenoid hypertrophy with or without obstructive sleep apnea (OSA) are well-known diseases among ENT physicians. Evidences regarding treatment efficacy and safety for these diseases are growing and solidifying. For medical treatment, the two most common medicine groups for treatment are intranasal corticosteroids (INCSs) and oral antihistamines (OAs). INCS action is to reduce inflammatory process by signaling via intracellular glucocorticoid receptors. INCSs reduce eosinophilic function and infiltration by inhibiting the activation and viability of eosinophils. They also reduce the release of chemotactic enzymes on the nasal mucosa and polyp epithelial cells. INCSs excellent safety profiles have been showed in many studies. Newer generation of INCSs have been demonstrated to have bioavailability lower than the older one. However, for both newer and older generation of INCS, no evidence suggesting adverse effects on hypothalamic-pituitary-adrenal axis or growth have been demonstrated. For allergic/chronic rhinitis, INCSs are the main treatment for most patients, both in intermittent and persistent groups. INCSs have superior efficacy for symptom control in all aspects compared to OAs and antileukotrienes (ALKs), both in monotheryapy and combined. The most notable power of INCSs is for long-term control of nasal obstruction. The main drawback of INCS is its relatively slow-onset of action. INCSs have been demonstrated to be the effective treatments for CRS with or without polyps. Benefits have been found in reduction of polyp size, improvement of overall symptoms and prevention of recurrent polyps after surgery. Improvement of smell function has been somehow to a lesser extent. In acute rhinosinusitis, INCSs have been demonstrated to be beneficial in some aspects of patients’ symptoms. However, the cost-effectiveness for using INCSs in acute rhinosinusitis has yet to be explored.

1212

The most common causes of OSA in children besides obesity are chronic hypertrophy of tonsils and adenoid tissue. Although surgery of tonsils and adenoid is very effective to cure the disease, circumstances that favor conservative treatment rather than surgery do exist. Such as severe comorbidity, mild degree of disease or patients’ refusal of surgery. INCs and montelukast have been demonstrated to be effective medicines for treatment of mild and moderate OSA. No evidence regarding duration of treatment and relapse of the disease after stop using the medicines

is the most striking limitation for their use.

1313

AJCC Cancer Staging 8th Edition

มอะไรเปลยนแปลง

ผศ.นพ.ภทรวฒ วฒนศพท

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

อ.นพ.ณปฎล ตงจาตรนตรศม

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

พญ.สมจนต จนดาวจกษณ

ศนยการแพทยเฉพาะทางดานโสตศอนาสกโรงพยาบาลราชวถ

นพ.พนส บณศรวานช

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

นพ.พศษฐ ลลาสวสดสข

คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

ดวยความกาวหนาดาน Cancer biology จงมการน�า biologic factors ตางๆ มาชวยในการ

พยากรณและก�าหนดแผนการรกษาใหเหมาะสมมากขนไมจ�าเพาะแตลกษณะทางกายวภาค ท�าให

เกดการเปลยนแปลงใน AJCC Cancer staging 8th edition จาก “population-based” approach ไปส

“personalized” approach มากขน การเปลยนแปลงทส�าคญในสวนของ Head and Neck Cancer

ทส�าคญ ไดแก

Oral cavity cancer (OCC) เปนกลมมะเรงทมการผาตดรกษาเปนหลก ท�าใหขอมลเรอง

Depth of Invasion (DOI) มผลตอการพยากรณโรค T staging จงเพม DOI (ไมใช tumor thickness)

ใน T1-T3 และยกเลก anatomical involvement บางสวนออกไปในกรณ T4 category, ตอมน�า

เหลองใหความส�าคญกบ Extranodal extension (ENE) ไมวาจะเปน ENEmi (microscopic) หรอ

ENEma (major) และก�าหนด worse pattern of invasion type 5(WPOI-5)

Oropharyngeal cancer (OPC) พบความสมพนธกบการตดเชอ high-risk human

papillomavirus (HR-HPV) และสงผลตอพยากรณโรคทดกวาอยางชดเจน จงแยกกลม OPC เปน

HR-HPV associated OPC และ non HR-HPV associated OPC โดยแนะน�าใหตรวจ p16 ดวยวธ

immunohistochemistry เปนการแยก หากเปนกลม Positive (p16+ OPC, Non-keratinizing OPC)

1414

จะมการ T และ N category ใหม รวมถงเปลยนทง Clinical และ Pathological staging group ซง

stage จะลดลงจากเดม สวนกลม p16- OPC หรอไมไดตรวจหา p16 จะจดตาม staging เดมและ

N category ตองประเมน ENE รวมดวย

Nasopharyngeal cancer (NPC) เปลยนแปลง T2, T4 category จากความไมชดเจนของ

Infratemporal fossa area และ Masticator space involvement จงปรบเพมให T2 มเรอง adjacent

soft tissue involvement (medial pterygoid, lateral pterygoid, prevertebral muscles) ในสวน N

category ปรบสวนการวนจฉย Supraclavicular fossa lymph nodes ใหงายขนโดยดจากขอบดาน

ลางของ cricoid cartilage หากใตตอขอบลางcricoid cartilage ใหนบเปน N3 และรวมใหมเพยงN3

เพยงอยางเดยว

Cancer of unknown primary (CUP) ปรบให T0 มแค 3 กรณ คอ (1) วนจฉยเปน NPC

จาก Epstein-Barr-encoded RNA (EBER) positive และ (2) วนจฉยเปน HR-HPV OPC จากการ

ตรวจ p16 immunohistochemistry และ/หรอ HPV-related จาก in situ hybridization (3) Major

salivary glands cancer ซงวนจฉยไดจากลกษณะจลพยาธสภาพจ�าเพาะ, สวน N category เพม

ความส�าคญของ ENE

Cutaneous squamous cell carcinoma (CSCC) เปนบทใหมทเพมขนมา รวมถง

Nonmelanoma skin carcinoma (NMSC) ยกเวน Meckel cell carcinoma, ต�าแหนงทเกยวของ คอ

ผวหนงสวน head and neck ทเปน UV exposure หรอสวนทเปนแผลเรอรง จด T category ตาม

ขนาดและ invasion

จะเหนวามการเปลยนแปลงหลายอยางใน AJCC 8th edition ทมแพทยผรกษาจะตองม

การท�างานทสอดคลองกนและมความเขาใจไปในทศทางเดยวกน ผลกระทบทจะเกดกบการดแล

ผปวยในประเทศไทยยงเปนทนาศกษาตอไป เนองจากลกษณะทางระบาดวทยาทแตกตางเมอ

เปรยบเทยบกบขอมลจากกลมประเทศตะวนตก

1515

“ชวตจรงการฟองแพทย”

นพ.เออชาต กาญจนพทกษ

โรงพยาบาลรามค�าแหง

นพ.อครรตน ศาสตรสงเนน

โรงพยาบาลเอกอดร

อางองจาก “ปญหาฟองรองทางการแพทยและแนวทางแกไข”

บทความทางวชาการจลนต เดอน พ.ค. และ ม.ย. 2554

ศาสตราจารยแสวง บญเฉลมวภาส

คณะนตศาสตร มหาวทยาลยธรรมศาสตร

การทผปวยฟองรองแพทยในคดผบรโภคนน ในบางครงการไดรบเงนชดเชยอาจไม ทนใจหรอทนเหตการณ โจทยอาจจะยนฟอง เปนคดอาญา ซงจะท�าให แพทยเกดความหวนเกรง

และตกใจ และอาจเลอกทจะยนยอมจาย จะมการหยบยกตวอยางทชดเจนในเรองน เพอน�าเสนอ

และแลกเปลยนเรยนร ตลอดจนวพากษวจารณในประเดนตางๆ

1. ความสมพนธระหวางแพทยและผปวย ถอวามความส�าคญมากงานวจยตางๆ ยนยน

ตรงกนวา สาเหตการรองเรยนหรอฟองรองเกดขนจากความสมพนธทไมด ยงในทกวนนวชาชพ

แพทยซงมพนฐานมาจากการใหชวยเหลอกนในเชงมนษยธรรม สถานพยาบาลหลายแหงไดถก

แปรเปลยนไปเปนการท�าก�าไรในเชงธรกจซงแพทยสวนหนงมความคดเชนนและทเลวรายไปกวา

นนกคอนกธรกจสวนหนงมองความเจบปวยของเพอนมนษยดวยกนวาเปนกจการทจะท�าก�าไรได

จงมการลงทนแสวงหาก�าไรจากสงทเรยกวา ธรกจโรงพยาบาลโดยอาศยแพทยเปนผมบทบาทท

จะชวยใหธรกจนบรรลผล เมอเปนเชนนความสมพนธทดระหวางแพทยและผปวยหรอญาตจง

ถกเปลยนไปโดยปรยาย ประชาชนทเคยมาพบแพทยดวยความรสกทนบถอไววางใจทเรยกวา

“Fiduciary relationship” ไดกลบกลายเปนความรสกทวามาโรงพยาบาลเพอมาใชบรการมใชมา

รบบรการพดใหตรงกวานนกคอ เขาคดวาเขามาซอบรการความสมพนธจงเปนไปในเชงสญญา

มใชความนบถอสวนบคคลเมอเขาไมไดรบบรการตามทคาดหมายหรอตามทโรงพยาบาลโฆษณา

ไวการเรยกรองจงเกดขน

เมอบรการทางการแพทยสวนหนงไดถกท�าใหเปนธรกจ บคลากรทางการแพทยจงเหมอน

ถกวาจางใหท�างานเกดการซอตวแพทยผเชยวชาญจากคณะแพทยตางๆ หรอโรงพยาบาลในภาค

1616

รฐมาไวในโรงพยาบาลของตนหรอจางเปนชวงเวลาซงจ�านวนเงนนนดเหมอนมากเมอเทยบกบ

ภาครฐ แตถาเทยบกบจ�านวนเงนทโรงพยาบาลนนๆ เกบจากผปวยตวเลขยงหางกนมาก ในอก

ดานหนง เมอวชาชพแพทยถกท�าใหเปนธรกจกจะเกดการแขงขนการใสความกนระหวางสถาน

พยาบาลเพอดงดดผปวยจงเกดขนบางกรณไดลามไปจนถงการใสความหรอทบถมระหวางแพทย

และแพทยดวยกนเอง

2. ความรและการรบรสทธของประชาชน ในโลกสมยใหมทเตมไปดวยขอมลขาวสาร

ประชาชนไดรบความรและรบรสทธของตนมากขน การใหค �าอธบายแกผปวยหรอญาตจงเปน

เรองทจ�าเปนไมวาจะเปนขนตอนการรกษาหรอแมเมอเกดความเสยหายขนกตองอธบายดวยขอมล

ทางวทยาศาสตรการใชค �ารวมๆ วาสงทเกดขนเพราะแพยาดเหมอนจะไมเหมาะสมในสงคมทก

วนน การบนทกขนตอนการรกษาในเวชระเบยนจงถอเปนเรองทตองใหความส�าคญและถอเปน

สทธของผปวยทจะขอดได

3. ความเขาใจในบทบาทขององคกรวชาชพ โดยทวชาชพกฎหมายกด วชาชพแพทยก

ดเปนศาสตรทเปนความรเฉพาะในหลายๆ กรณประชาชนทวไปมอาจจะรไดดวยสามญส�านก

ธรรมดาวาสงทแพทยท�าอยถกตองตามหลกวชาหรอถกตองตามจรยธรรมหรอไมผทจะรและ

ควบคมใหการประกอบวชาชพเปนไปโดยถกตองกคอบคคลในวชาชพเดยวกน

การฟองเรยกคาเสยหายในคดแพงและการฟองคดอาญา

1. การฟองเรยกคาเสยหายในคดแพง กฎหมายแพงเปนกฎหมายทบญญตถงความ

สมพนธระหวางบคคลจงจดเปนกฎหมายเอกชน (Private law) เพราะก�าหนดสทธหนาททบคคล

พงมตอกน ในกรณของแพทยกบผปวยนนแตเดมแทบไมพดถงประเดนทางดานกฎหมายนเลย

เพราะแพทยกคอผใหความเมตตากรณารกษาผเจบปวยใหพนทกขอยในฐานะผใหแพทยจงได

รบความนบถอจากผคนในชมชน แตปจจบนนความสมพนธทดระหวางแพทยและผปวยได

เปลยนแปลงไปกลายเปนความสมพนธในเชงกฎหมายเขามาแทนทส�าหรบความสมพนธในเชง

กฎหมายแพงนนสามารถวเคราะหวาเปนความสมพนธใน 2 สวนคอ

1. ความสมพนธในทางสญญา (Contractual relationship)

2. ความรบผดจากการละเมด (Liability for malpractice)

ความสมพนธในทางสญญา เกดจากการรบผปวยเขารกษาโดยผปวยกไดแสดงเจตนา

เขารกษากบแพทยหรอสถานพยาบาลนนๆ ในกรณเชนนถอวาสญญาเกดแลวโดยไมจ�าเปนตอง

ท�าเปนลายลกษณอกษร ประเดนทนาพจารณาในอกจดหนงกคอหากมการแสดงเจตนาเขารกษา

แพทยหรอสถานพยาบาลจะปฏเสธการรกษาไดหรอไมหากพจารณาเฉพาะในแงมมของกฎหมาย

1717

โดยไมกลาวถงจรยธรรมแหงวชาชพ ถาเปนสถานการณปกตทมใชความจ�าเปนรบดวนแพทยม

สทธทจะรบรกษาหรอไมกไดถอวายงไมมสญญาเกดขนแตแพทยทปฏบตงานในโรงพยาบาลของ

รฐโดยหลกไมสามารถปฏเสธการรกษาผปวยได เพราะถอวาเปนบรการสาธารณะซงจะตองใหกบ

ประชาชนทกคนโดยไมเลอกวาเปนใครแมจะไมสามารถรบตวไวรกษาไดเนองจากเตยงเตมขาด

บคลากรผเชยวชาญ ขาดเครองมอหรอเหตผลอนใดกตามกจะตองรบผดชอบในการปฐมพยาบาล

และด�าเนนการสงตอผปวยไปยงสถานพยาบาลแหงอน

ความรบผดจากการละเมด ค�าวา “ละเมด” เปนศพทในทางกฎหมายแพง ตามประมวล

กฎหมายแพงและาณชย มาตรา 420 ไดบญญตวา “ผใดจงใจหรอประมาทเลนเลอ ท�าตอบคคล

อนโดยผดกฎหมายใหเขาเสยหายถงแกชวตกด แกรางกายกด อนามยกด เสรภาพกด ทรพยสน

หรอสทธอยางหนงอยางใดกด ทานวาผนนท�าละเมดจ�าตองใชคาสนไหมทดแทนเพอการนน”

จากบทบญญตดงกลาวการละเมดนนเกดขนไดโดย

- ผกระท�า กระท�าโดยความจงใจหรอประมาทเลนเลอ

- การกระท�านนผดกฎหมาย หมายถงท�าโดยไมมสทธหรอไมมอ�านาจทจะกระท�าได

- การกระท�านนเปนเหตใหเกดความเสยหายแกชวต รางกาย อนามย เสรภาพ ทรพยสน

หรอสทธอยางใดอยางหนง

ส�าหรบการเรยกคาเสยหายหรอคาสนไหมทดแทนนน กฎหมายไมสามารถระบตวเลขไว

ตายตวส�าหรบการละเมดในแตละเรองแตขนอยกบการพสจนความเสยหายแลวแตกรณ เชน กรณ

ทเกดอนตรายแกรางกาย การเรยกคาเสยหายโดยทวไปกคอ คารกษาพยาบาล และคาขาดรายได

จากการทไมสามารถไปท�างานไดตามปกตรวมทงคาเสยหายอนๆ ทสามารถน�าสบได ส�าหรบกรณ

ทตองเสยชวตญาตของบคคลนนสามารถเรยกคาสนไหมทดแทนไดโดยค�านวณจากคาปลงศพซง

กขนอยกบสถานภาพทางสงคมของบคคลนนและคาเสยหายซงเกดจากการขาดอปการะจากบคคล

ทเสยชวตนนรวมทงรายไดซงบคคลนนจะพงหาไดถาไมเสยชวตเสยกอน คาสนไหมทดแทนท

กลาวนจะไดรบมากนอยเพยงใด ศาลจะเปนผพจารณาตามความเหมาะสมแลวแตกรณ

2. การฟองคดอาญา กฎหมายอาญาเปนกฎหมายทวาดวยความผดและโทษ ซงอาจเปน

ฐานความผดตามประมวลกฎหมายอาญาหรอพระราชบญญตอนๆ โดยกฎหมายจะบญญตไว

วาการกระท�า หรอการละเวนการกระท�าอยางใดเปนความผดสวนโทษตามประมวลกฎหมายอาญา

นนไดก�าหนดไว 5 สถานคอ ประหารชวต จ�าคก กกขง ปรบ รบทรพยสน ส�าหรบบทบญญตใน

ประมวลกฎหมายอาญาไดแบงเปนภาคทวไปอนเปนการก�าหนด หลกเกณฑทวไปเกยวกบความ

รบผดทางอาญาภาคความผดคอสวนทบญญตฐานความผดตางๆ และ สวนสดทายคอภาคลหโทษ

ซงไดแกความผดเลก ๆ นอย ๆ ทกฎหมายก�าหนดโทษจ�าคกไมเกน 1 เดอน หรอปรบไมเกนหนง

1818

พนบาท ในประมวลกฎหมายอาญาภาคทวไป ไดวางหลกเกณฑเกยวกบการวนจฉยความรบผด

ทางอาญาไว โดยวางเปนหลกกฎหมายในมาตรา 59 วรรคแรกวา “บคคลจะตองรบผดในทาง

อาญากตอเมอไดกระท�าโดยเจตนา เวนแตจะไดกระท�า โดยประมาท ในกรณทกฎหมายบญญต

ใหตองรบผดเมอไดกระท�าโดยประมาท”

หลกกฎหมายทวานเปนหลกส�าคญในการวนจฉยความรบผดของบคคล กลาวคอ นอกจาก

เจตนาแลวการกระท�าโดยประมาทกอาจกอใหเกดความผดอาญาขนได ถาการกระท�าโดยประมาท

ในกรณนนมกฎหมายบญญตเปนความผดเชน การท�าใหคนตายโดยประมาท กระท�าโดยประมาท

เปนเหตใหเกดอนตรายแกกายของผอน ประมาทเปนเหตใหเกดผลตอเสรภาพของบคคลเหลาน

เปนตน คดความทเกดขนจากการรองเรยนหรอฟองรองแพทยสวนใหญมกจะเกดขนจากการกลา

วหาวาแพทยกระท�าโดยประมาทเปนผลใหเกดอนตรายตอชวต รางกาย หรอเสรภาพของบคคล

แลวแตกรณ และขอทจะตองวนจฉยในแตละคดกคอการกระท�าของแพทยในกรณนนๆ เปนการ

ประกอบวชาชพโดยประมาทหรอไม

ในประมวลกฎหมายอาญา มาตรา 59 วรรค 4 ไดวางเปนหลกทวไปไววา “กระท�าโดย

ประมาทไดแกกระท�าความผดมใชโดยเจตนา แตกระท�าโดยปราศจากความระมดระวงซงบคคล

ในภาวะเชนนนจกตองมตามวสยและพฤตการณ และผกระท�าอาจใชความระมดระวงเชนวานน

ได แตหาไดใชใหเพยงพอไม” จากบทบญญตดงกลาว การจะวนจฉยวาการกระท�าในแตละกรณ

จะเปนการกระท�าโดยประมาทหรอไมจะเปรยบเทยบกบบคคลซงอยในภาวะเชนนนและดตาม

วสยและพฤตการณนนดวยซงในประเดนนจะขนอยกบมาตรฐานของวชาชพในแตละกรณแตละ

สาขาซงผเสยหายอาจจะน�าสบผเชยวชาญมาเบกความตอศาลแลวแตกรณ

แนวทางแกไขและปองกนการฟองรอง

ดงกลาวมาแลววา ความผดพลาดจากการประกอบวชาชพซงเกดจากประมาทเลนเลออาจ

น�ามาซงการฟองรองไดทงคดแพงและคดอาญาและเปนเรองทเกดขนแลวในสงคมไทย และถายง

คงปลอยใหเปนไปเหมอนสภาพทเปนอยยอมไมเกดผลดแกฝายใดเลย เพราะทางหนงคอความ

สญเสยของประชาชนอกทางหนงกคอความเดอดรอนของแพทยและไมใชเฉพาะแพทยทถก

ฟองเทานน แตคอภาพพจนทเสยไปของวชาชพแพทยโดยสวนรวม รวมทงก�าลงใจของผต งใจ

ประกอบวชาชพดวย

การหาแนวทางทางแกไขและปองกนจงเปนวธการทดทสดซงคงจะตองพจารณาจาก

สาเหตของการฟองรองดงกลาวมาแลวและมาหาค�าตอบแกไขเปนกรณไป ดงน

1. ความเขาใจในลกษณะงานทางการแพทยและสาธารณสข การท�าความเขาใจในความ

1919

หมายของวชาชพแพทยใหถกตองจะท�าใหผประกอบวชาชพด�ารงตนอยไดอยางไมมปญหาและ

จะท�าใหบรการทางการแพทยและสาธารณสขอยบนพนฐานองมนษยธรรมในสงคมไทยแต

เดมกมความคดเชนนมาตลอด แตในระยะหลงนเองทมผท �าใหภาพพจนดงกลาวเปลยนแปลง

ไปกลายเปนกระแสทางธรกจมการใชค �าวาธรกจโรงพยาบาล มการโฆษณาและน�าโรงพยาบาล

เขาสตลาดหลกทรพยมการเรยกคารกษาพยาบาลทแพงมากและขยายไปรกษาคนตางชาตตาม

นโยบาย Medical hub ท�าใหผทจายคารกษาพยาบาลในราคาแพงมความรสกวามาโรงพยาบาลมา

พบแพทยเพอมาใชบรการหรอมาซอบรการมใชมารบความชวยเหลอเหมอนมาโรงพยาบาลของ

รฐ เมอบรการไมดหรอผดพลาดกจะตองด�าเนนการฟองรองเรยกคาเสยหาย ถาจะวาไปกเปนเรอง

ธรรมดาเมอเรยกเกบคารกษาพยาบาลแพงผใชบรการยอมมความคาดหวงมากเมอไมไดเปนไป

ตามทหวงหรอไมเปนไปตามทสถานพยาบาลโฆษณาไวกยอมจะตองเรยกรอง ซงถอเปนความ

สมพนธเชงสญญาในทางกฎหมาย

2. ความรบผดชอบของแพทย ความรบผดชอบของแพทยนน ถอเปนเรองทมความ

ส�าคญมากเพราะลกษณะงานเปนเรองทเกยวของกบรางกายและชวตของมนษย คดทรองเรยน

ตอแพทยสภาและฟองรองตอศาลสวนหนงกมาจากการขาดความรบผดชอบของแพทย การขาด

ความรบผดชอบสวนหนงเกดจากลกษณะหรอนสยสวนตวของแพทยโดยเฉพาะแตสวนหนงก

เนองมาจากระบบดงเชนทเปนอยในโรงพยาบาลของรฐทมคนไขจ�านวนมากในแตละวน ในขณะ

ทบคลากรผช �านาญถกดดไปอยในภาคเอกชนสวนหนงไปบรการและรกษาคนตางชาต เปนธรกจ

การแพทย

นอกจากความรบผดชอบตองานแลว บทบาทของแพทยอกสวนหนงกคอการสรางความ

เขาใจอนดกบผปวยหรอญาตวาสงทแพทยก�าลงด�าเนนการอยคออะไรตามหลก Informed consent

ซงแพทยสวนหนงมกไมมเวลาในจดน การชแจงถงอาการของโรค ขนตอนการรกษา ผลขางเคยง

ทอาจจะเกดขนเปนเรองทตองชแจงจะชแจงตอผปวยโดยตรงหรอเพยงแตใหญาตผปวยไดทราบ

เปนเรองทตองพจารณาตามความเหมาะสมการไมไดชแจงอะไรเลยไมวาตอผปวยหรอญาต แต

เมอเกดความเสยหายขนแลวคอยมาชแจงค�าชแจงนนอาจจะถกมองวาเปนค�าแกตวไป

อนง ดงทไดกลาวมาแลววา ทกวนนเปนโลกของขอมลขาวสาร ประชาชนมความรมากขน

การใหค �าอธบายแกผปวยหรอญาตโดยหลกวทยาศาสตรจงถอเปนเรองทจ�าเปน ขนตอนในการ

รกษาพยาบาลทถกตองและจะไมเปนปญหาตามมากคอการสรางความเขาใจหรอความสมพนธ

ทดระหวางแพทยกบผปวยหรอญาตทเรยกวา Personalize-Based Medicine ในขณะเดยวกนวธ

การรกษา ขนตอนการรกษา ผลดผลเสยทเกดขนกจะตองอธบายไดดวยหลกวทยาศาสตรทเรยก

วา Evidence-Based Medicine ถาท�าไดทง 2 สวนการฟองรองกคงจะไมเกดขน

2020

นอกจากความรบผดชอบตอผปวยแลว ความรบผดชอบอกประการหนงกคอ ความรบผด

ชอบในค�าพดทอาจจะกอใหเกดความเขาใจผดและน�ามาซงความเดอดรอนตอเพอนรวมวชาชพ

คดฟองรองสวนหนงเกดขนจากผปวยหรอญาตไดรบความเหนมาจากแพทยทานอนวา การรกษา

นนเกดความผดพลาดท�าใหเกดความเชอวาสงทเกดขนเปนความผดพลาดจรง การใหความเหน

โดยไมทราบขอเทจจรงหรอรายละเอยดทเกดขนจงเปนเรองทตองระมดระวง การกลาพดความ

จรงใหปรากฏถอวาเปนเรองทดและจะเปนประโยชนตอสงคม แตการดวนสรปอะไรไปโดยไม

ทราบรายละเอยดและยดถอความเหนของตนเปนใหญถอเปนอนตรายอยางยง

3. ความเขาใจในบทบาทของแพทยสภา ดงกลาวมาแลววาความเขาใจทเปนสากลใน

การตงสภาวชาชพคอ แพทยสภา กเพอสอดสองดแลใหการปฏบตงานของแพทยอยในกรอบท

ถกตองของวชาชพและจรยธรรมเมอดแลกนเองไดประชาชนกจะเกดศรทธาเมอมปญหากจะมา

รองเรยนทแพทยสภาถาแพทยสภาด�าเนนการใหไดโดยรวดเรวและอธบายถงเรองทเกดขนไดดวย

เหตและผลทรบฟงไดปญหากคงยตไดทแพทยสภา แพทยทงหลายจงควรจะท�าเขาใจในบทบาท

ของแพทยสภาใหถกตอง และใหความส�าคญกบองคกรวชาชพ เมอบคคลในวชาชพเดยวกนดแล

กนเองไดและใหความเปนธรรมกบประชาชนผเสยหายไดการรองเรยนกบสอหรอฟองรองกนท

ศาลจะลดลงเอง วธนคอหนทางหนงทพอจะชวยลดการฟองรองไดวธการอนเชน การท�าประกน

ของแพทยกยงคงไมไดแกปญหาทงหมด ระบบประกนเพยงแตชวยชดใชคาเสยหายในคดแพง

เทานน แตไมสามารถยตการฟองรองคดอาญาได การจะท�าใหผเสยหายเกดความรสกวาไมไป

ฟองรอง กตอเมอเขาคดวาเขาไดรบความเปนธรรมจากองคกรทเกยวของเทานน

2121

Universal New Born Hearing Screening ทวไทย

ศ.พญ.เสาวรส ภทรภกด คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

ผศ.พญ.สวจนา อธภาส คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

นพ.มานส โพธาภรณ โรงพยาบาลราชวถ

รศ.พญ.ขวญชนก ยมแต คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยขอนแกน

รศ.พญ.วนด ไขมกด คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยสงขลานครนทร

รศ.พญ.สวชา แกวศร คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

ความส�าคญของการคนหาเดกทมการสญเสยการไดยนในประเทศทพฒนาแลว มการกลาว

ถงไวเมอ 70 กวาปกอน ท�าใหเกดการพฒนาเครองมอทใชตรวจ วธการและระบบคดกรองการ

ไดยนทมประสทธภาพและแมนย �า เพอใหการวนจฉยและการรกษาฟนฟเดกทมความบกพรอง

ทางการไดยนไดอยางถกตองและทนเวลา เพอลดภาวะความบกพรองทางการสอความหมาย

ในป ค.ศ.1995 องคการอนามยโลก ไดเสนอ Resolution WHA48.9 ใน 48th World Health

Assembly ซงมเนอหาเกยวของกบการคนหา ฟนฟ และปองกนความบกพรองทางการไดยนไว

ดงน

(1) to prepare national plans for the prevention and control of major causes of avoidable

hearing loss, and for early detection in babies, toddlers, and children, as well as in the elderly,

within the framework of primary health care;

(2) to take advantage of existing guidelines and regulations or to introduce appropriate

legislation for the proper management of particularly important causes of deafness and hearing

impairment, such as otitis media, use of ototoxic drugs and harmful exposure to noise, including

noise in the work environment and loud music;

(3) to ensure the highest possible coverage of childhood immunization against the

target diseases of the Expanded Programme on Immunization and against mumps, rubella and

(meningococcal) meningitis whenever possible;

(4) to consider the setting-up of mechanisms for collaboration with nongovernmental

or other organizations for support to, and coordination of, action to prevent hearing impairment

2222

at country level, including the detection of hereditary factors, by genetic counselling;

(5) to ensure appropriate public information and education for hearing protection and

conservation in particularly vulnerable or exposed population groups;

ในป ค.ศ.2009 องคการอนามยโลกไดเสนอ Newborn and infant hearing screening: current

issues and guiding principles for action ซงมขอมลของ Early hearing detection and intervention

(EHDI) programs และ นโยบายของการคดกรองการไดยนในทารกแรกเกดและเดกเลกของกลม

ประเทศในเอเซยตะวนออกเฉยงใต ซงปจจบนแนะน�าใหใชค �า EHDI แทนการคดกรองการไดยน

ในทารกแรกเกด เพราะจะครอบคลมถงการรกษาและฟนฟ มากกวาการคดกรองการไดยนอยาง

เดยว

ในป ค.ศ. 2005 ไดมการจดตง Society for sound hearing ซงก�าหนดเปาหมายของ SOUND

HEARING 2030 program เพอลด avoidable hearing impairment ใหเหลอ รอยละ 50 ในป ค.ศ.

2015 ใหเหลอ รอยละ 90 ในป ค.ศ.2030 โดยมประเทศเปาหมาย คอ บงคลาเทศ ภฏาน เกาหลเหนอ

อนเดย อนโดนเซย มลดฟส เมยนมาร เนปาล ศรลงกา ไทย และตมอร-เลสเต

ปจจบนการคดกรองการไดยนในประเทศออสเตรย เนเธอรแลนด โอมาน โปแลนด สโล

วาเกย สหราชอาณาจกร และสหรฐอเมรกาสามารถครอบคลมไดมากถงรอยละ 90 ของทารกแรก

เกด ซงประเทศสวนใหญทวโลกยงไมสามารถปฎบตได The Joint Committee on Infant Hearing

(JCIH 2007) ไดเสนอใหใชปจจยเสยงสงตอการเกดการไดยนบกพรองในเดก เปนเกณฑในการ

พจารณาสงตรวจคดกรองการไดยนในทารกกลมเสยง ไดแก

1. ผดแลกงวลเรองการไดยน การพด ภาษา หรอพฒนาการชา

2. ประวตในครอบครวมการสญเสยการไดยนในเดก

3. เขารบการรกษาใน neonatal intensive care นานกวา 5 วน หรอมประวตตอไปน คอ

ไดรบ extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) # ใชเครองชวยหายใจ ไดรบยาทเปนพษ

ตอห (gentamicin, tobramycin) หรอ loop diuretics (furosemide) มภาวะ hyperbilirubinemia ท

ตองไดรบการเปลยนถายเลอด

4. เกดการตดเชอขณะอยในครรภมารดา เชน cytomegalovirus (CMV) #, herpes, rubella,

syphilis, และ toxoplasmosis

5. มศรษะและใบหนาผดรป (craniofacial anomalies) รวมถง ความผดปกตของใบห

ชองห ตงหนาห (ear tag) รหนาห (ear pit) และกระดกเทมเพอรล

6. ตรวจพบสงทสมพนธกบกลมอาการทม SNHL หรอ CHL แบบถาวร เชน

2323

white forelock

7. เปนกลมอาการทมการสญเสยการไดยน หรอสญเสยการไดยนแบบคอยเปนคอยไป

หรอสญเสยการไดยนเกดขนในภายหลง# เชน neurofibromatosis, osteopetrosis, กลมอาการ

Usher, Waardenburg, Alport, Pendred และ Jervell and Lange- Nielson

8. เปน neurogenerative disorders เชน กลมอาการ Hunter หรอ sensory motor

neuropathies เชน Friedreich’s ataxia, กลมอาการ Charcot-Marie-Tooth

9. ม culture-positive postnatal infection ทสมพนธกบ SNHL# รวมถงเปนเยอหมสมอง

อกเสบจากเชอแบคทเรยและไวรส (โดยเฉพาะเชอ herpes และ varicella)

10. มการบาดเจบทศรษะ โดยเฉพาะอยางยงการแตกหกของฐานกะโหลก/กระดกเทมเพ

อรล# ทตองเขารกษาตวในโรงพยาบาล

11. ไดรบยาเคมบ�าบด#

(#อาจม delayed hearing loss)

อบตการณของความบกพรองทางการไดยนในทารกแรกเกดในประเทศไทย ทเคยม

รายงานไว มดงน จนทรชย เจรยงประเสรฐและคณะ พบ 1.7 รายตอทารกคลอดมชพ 1000 ราย

ขวญชนก ยมแตและคณะ พบ 2 รายตอทารกคลอดมชพ 1000 ราย วนด ไขมกด และคณะ พบ

0.85 รายตอทารกกลมเสยง 100 ราย พมล ศรสภาพ และคณะ พบ 6.7 รายตอทารกกลมเสยง 100

ราย วจตรา สภาดล และคณะ พบ 1.64 รายตอทารกกลมเสยง 100 ราย

ในประเทศไทยไดมการด�าเนนการจดท�า “ค�าแนะน�าการคดกรองการไดยนในทารกแรก

เกดของประเทศไทย” ตงแตป พ.ศ.2558 ซงเปนความรวมมอระหวางองคกรวชาชพตาง ๆ ท

เกยวของ โดยค�านงบรบทของประเทศไทยเปนหลก เวลานพรอมส�าหรบขนตอนประชาพจารณ

เพอน�าไปประกาศใชและจดท�าเปนขอเสนอแนะเชงนโนบายของกระทรวงสาธารณสข และ

จะเปนประเดนส�าคญในขอตกลงความรวมมอระหวางราชวทยาลยโสต ศอ นาสกแพทยแหง

ประเทศไทยกบกระทรวงสาธารณสขตอไป และจะมการจดกจกรรมเพอใหความรและรณรงค

ปองกนการสญเสยการไดยนทวทกภมภาค ในวนท 3 มนาคม พ.ศ. 2561 ซงเปนวน “International

Ear & Hearing Care Day”

การน�าเสนอในทประชมครงนจะกลาวถงความส�าคญของ universal newborn hearing

screening/ EHDI เครองมอและชวงเวลาทเหมาะสมในการคดกรองการไดยนในทารกแรกเกด

ประสบการณและปญหาทพบจากการตรวจคดกรองการไดยนในทารกแรกเกดในประเทศไทย

และแนวทางการตรวจคดกรองการไดยนในทารกแรกเกดของประเทศไทย

2424

The Use of Biomaterials in Middle Ear

Jaran Kangsanarak, M.D., Associate Professor, Department of Otolaryngology-Head & Neck Surgery,

Faculty of Medicine, Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital, Chiang Mai University.Chai Euswas, M.D., Assistant Professor,

Department of Otolaryngology, Faculty of Medicine, Ramathibodi Hospital, Mahidol University

In the twentieth century, the use of synthetic and natural materials rapidly increased as clinicians developed multipurpose replacement prostheses. Ear surgery is the most complicated operation by ossicular replacement prostheses, cochlear implants, and most recently, implantable middle ear devices. This presentation is intended to summarize of biomaterial implantable middle ear prostheses as; polymers, alloplastic, metallic and homograft biomaterials. Focus on practical usages and properties comparisons among the various materials are also mentioned. The VDO presentation on prosthetic sculpture & operation will be demonstrated as; PORP & TORP by various prosthetic materials.

2525

Update Trend of Antimicrobial Resistance:Do We Need to Change Our Practice?

รศ.นพ.ปารยะ อาศนะเสน

สาขาโรคจมกและโรคภมแพ

ภาควชาโสต นาสก ลารงซวทยา คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

Antimicrobial resistance (AMR) is predicted to be the cause of 10 million deaths per year, by the year 2050, with an estimated cost to the world of up to 100 trillion US Dollars.1

In addition to mortality, The WHO has stated that other consequences of rising incidence of infections with AMR will also be severe including but not limited to, longer duration of diseases, prolonged hospitalization and even loss of modern medical procedures such as chemotherapy, transplantation.1

Antimicrobial surveillance globally or locally by following trends in AMR is particularly helpful to drive effective patient care through appropriate antimicrobial selection.1,2 In addition, local surveillance data can help inform empirical antimicrobial use and inappropriate prescribing, guide antimicrobial policies and hospital infection control measures to prevent the spread of resistant organisms.3,4

The Survey of Antibiotic Resistance (SOAR) is an ongoing surveillance study of key respiratory pathogens. SOAR has been monitoring antimicrobial resistance in the Middle East, Africa, Latin America, Asia-Pacific and the Commonwealth of Independent States countries since 2002.5 Four sites from Thailand have been participating in SOAR study. Most common respiratory tract pathogen, streptococcus pneumonia, isolates from Thailand showed high resistance against penicillins and macrolides limiting the choice of antibiotics used every day.5

Approximately 50% of H. influenzae strains were resistant to amoxicillin.5 Similarly high resistance rates have been found in other Asia-Pacific countries showing that AMR in common pathogens is becoming an important problem in the region. Antimicrobial treatment choices have to be tailored carefully according to local data from Thailand to prevent treatment failures and to prevent selection of more resistant species.

References1. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial Resistance: Tackling a Crisis for the Health and Wealth of Nations. 2014.2. World Health Organization. Global Action Plan on Antimicrobial Resistance. 2015. 3. Masterton RG. Clin Infect Dis 2008;47(Suppl 1):S21-S31.4. Masterton RG. J Antimicrob Chemother 2000;46(T2):53-58. 5. Torumkuney D, Chaiwarith R, Reechaipichitkul W, Malatham K, Chareonphaibul V, Rodrigues C, et al.

J Antimicrob Chemother 2016;71(Suppl 1):i3-i19.

2626

New Perspective in Allergic Rhinitis Treatment: Overview of Clinical Studies and Real Life Experience

Professor David Brendan PriceUniversity of Aberdeen, UK

Allergic rhinitis (AR) occurs in more than 500 million persons around the world and is a global health problem that causes major illness and disability. The effects of AR are far reaching and easily underestimated, with its negative effects affecting patient’s quality of life (QoL) and school and work performance. AR is a challenge to treat because many patients do not respond sufficiently to treatment. Furthermore, the disease severity is underestimated and, consequently, inadequately treated. Most patients have moderate-to-severe disease,frequently experience severe symptoms while receiving therapy, and are dissatisfied and noncompliant with currently available therapy. Patients use multiple therapies (as many as 74.4% of patients) in an attempt to achieve symptom control, despite the limited evidence to support this practice. Intranasal corticosteroids (INS) are the most effective monotherapy for AR, but many patients are dissatisfied with treatment and experience breakthrough symptoms and consequently most patients are seeking a new medication. Nasal obstruction and ocular symptoms represent the most bothersome symptoms and are often difficult to control. Most physicians treat patients using multiple therapies to achieve quicker and more profound symptom relief, despite limited evidence to support this practice. MP29-02, a novel intranasal formulation of azelastine hydrochloride (AZE) and fluticasone propionate (FLU). a novel formulation and delivered in an improved device as a single nasal spray contains azelastine hydrochloride (AZE) and fluticasone propionate (FP), in. It has shown superior efficacy in AR patients than either commercially available AZE or FP monotherapy for both nasal and ocular symptom relief, regardless of disease severity. MP29-02 also provided more effective and rapid symptom relief than either AZE or FP monotherapy delivered in the MP29-02 formulation and device. It represents an advance in the therapy of allergic rhinitis, in particular for patients with moderate-to-severe disease.

2727

Validity and Reliability of Thai Version of Pediatric Obstructive Sleep Apnea Screening Tool

Archwin Tanphaichitr, MD1, Pitchayanan Chuenchod, MD1, Kitirat Ungkanont, MD1, Cheerasook Chongkolwatana, MD1, Wish Banhiran, MD1, Vannipa Vathanophas, MD1

1Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok, Thailand

Objectives : 1)To translate the pediatric obstructive sleep apnea screening tool to Thai language. 2) To assess the reliability and validity of the questionnaire by comparing with polysomnography (PSG).

Methods : The caregivers of 110 pediatric patients aged 2 -15 years old scheduled for PSG completed the translated questionnaire on the day that their children underwent an overnight PSG. The caregivers completed the questionnaire again at least 2 weeks afterwards. The internal consistency was assessed by using Cronbach’s alpha coefficient and the test-retest reliability was assessed by using Pearson correlation coefficient. Receiver operator curve analysis and other predictive scales were assessed to identify the validity of the questionnaire.

Results: The Cronbach’s alpha coefficient was 0.82 (p<0.001) and Pearson correlation coefficient was 0.96 (p<0.001). Using the total score equal or more than 8 as the cut-off point, the sensitivity of 0.81 (0.70-0.88), specificity 0.52 (0.37-0.68), positive predictive value of 0.77 (0.67-0.85), and negative predictive value of 0.57 (0.40-0.72) emerged for diagnosing moderate and severe OSA (AHI equal or more than 5).

Conclusion: The pediatric obstructive sleep apnea screening tool had good reliability and validity. The questionnaire has high sensitivity and it is easy to use for screening pediatric patients with moderate and severe OSA.

Keywords: obstructive sleep apnea, diagnosis, questionnaires, pediatrics

2828

Diagnostic Properties Modified OSA-18 Questionnaire in Children with Severe Obstructive Sleep Apnea

Panchanok Kaewkul MD*, Wish Banhiran MD*, Kitirat Ungkanont MD*, Archwin Tanphaichitr MD*, Cheerasook ChongkolwatanaMD*, Vannipa Vathanophas MD*

*Department of Otorhinolaryngology, Faculty of Medicine Siriraj Hospital, Mahidol University, Bangkok 10700, Thailand

Objective: To determine the diagnostic properties of OSA-18 and its modified version for detection of severe obstructive sleep apnea (OSA) in snoring children.Material and Method: This cross-sectional study was conducted in 123 patients (82 boys and 41girls), aged < 12 years, who had snoring problems and performed polysomnography (PSG) at Siriraj Hospital. Those with incomplete questionnaires and inadequate PSG data were excluded. The patients were divided into 2 groups: non-severe OSA (apnea-hypopnea index, AHI < 10) and severe OSA (AHI ≥10). The scores of OSA-18 questionnaires were compared between the two groups. A total of 5 most important questions (one from each domain) were selected to develop a modified shorter version of OSA-18.Results: There was no statistically significant difference in total scores of OSA-18 between severe OSA and non-severe OSA groups. The optimal cut-off score (65) was selected from receiver operating characteristic (ROC). The original OSA-18 had the specificity of 76%, the sensitivity of 40%, positive predictive value (PPV) of 40%, negative predictive value (NPV) of76%, accuracy of 66%, and area under the curve (AUC) of 0.59. Meanwhile, at the optimal cut-off score (21), the modified OSA-18 had the specificity of 92%, the sensitivity of 34.3%, PPV of 63.2%, NPV of 77.9%, the accuracy of 76%, and AUC of 0.67, which was better than its original.Conclusion: The modified shorter version of OSA-18 questionnaire with the optimal cut-off total score of 21 is more useful following its acceptable high specificity enable physicians to quickly identify patients who require urgent treatment. Nevertheless, further studies of this newer version in different populations should be recommended.

2929

Heart Rate Variability (HRV) in OSA Children

รศ.พญ.นนทการ สนสวรรณ คณะแพทยศาสตร มหาวทยาลยเชยงใหม

Purpose: Study the relationship between HRV parameters and AHI from polysomnograhy which is the current goal standard for OSA diagnosis. The study measured the cardiovascular consequences in pediatric OSA patients suffering from intermittent hypoxia which can cause cor pulmonale or death. The study also sought to determine if there are any early warning signs that could improve patient treatment or reduce mortality.

Materials and Methods: A 24-hour ambulatory Holter monitor to record electrocardiograph activity in suspected OSA children who have been previously diagnosed with adenotonsillar hypertrophy. A sleep study in parallel with the electrocardiography monitoring. Software to digitize the electrocardiograph data into time and frequency domain parameters of HRV data.

Results: Polysomnography and HRV recordings were obtained from eighty-three children divided into four groups: prirmary snoring , mild OSA ,moderate OSA and severe OSA. Tachycardia and reduced HRV were observed during apnea subsequent to bradycardia. Reduced HRV correlated with the severity of OSA. In severe OSA cases, the standard deviation of heart rate interval was significantly reduced. In addition, power spectral density analysis indicated a significant increase in the low frequency/high frequency ratio and a decrease in high frequency in severe OSA children, especially in patients with pulmonary hypertension.

Conclusion: HRV measurements can be used as a screening tool to diagnose severe OSA. Alterations in HRV can be used as a predictor or early warning sign of cardiovascular morbidity associated with severe OSA.

3030

Pediatric Facial Lipoblastoma in The Head and Neck: Case Report and Review of The Literature

อ.นพ.เทพ เศรษฐบตร วทยาลยแพทยศาสตรนานาชาตจฬาภรณ มหาวทยาลยธรรมศาสตร

Background: Lipoblastomas remain a rare and clinically perplexing entity in the head and neck. We review a case that presented as a rapidly enlarging periparotid lesion in an infant and review the literature.

Methods: Retrospective case review.

Case Report & Results: A eight-month old male presented to the Pediatric Otolaryngology clinic with a newly evident small sub-centimeter left sided preauricular lesion initially suspected to be a first branchial cleft cyst. Magnetic resonance imaging (MRI) later revealed a large soft tissue mass with invaginations into the temporalis muscle and parotid gland. Given the large growth elicited from initial presentation to time of imaging, fine-needle aspiration (FNA) was ordered, but inconclusive. Open biopsy was performed consistent with a benign fatty tumor. Given the persistently enlarging size, the patient’s family opted for surgical management. En bloc resection of the mass with preservation of the parotid gland was performed without injury to the facial nerve. Pathologic review revealed a lipoblastoma. The child has been followed for three months without recurrence.

Conclusion: Facial lipoblastomas are a rare anomaly that can manifest with rapid enlargement in the infant population. Our case’s rapid enlargement initiated concerns of malignancy prompting an open biopsy. The Otolaryngologist should be reminded of this rare anomaly when evaluating a child with a rapidly enlarging masses in the head and neck. We present a case report including that of a patient whose lesion’s location prompted concerns for facial nerve injury. The treatment of choice for these patients include near complete excision of the lesion while maintaining preservation of associated structures.

3131

Antibiotics Used in Acute Bacterial Rhinosinusitis“What When & How?”

Virat Kirtsreesakul, MD

Acute rhinosinusitis is one of the most common conditions that physicians treat in ambulatory care. Although most cases of acute rhinosinusitis are caused by viral upper respiratory infectionss, 0.5 to 2.0% of patients have sinusitis that progresses to acute bacterial sinusitis. Although cutoffs vary depending on the guideline, antibiotic therapy should be considered when rhinosinusitis symptoms fail to improve after 10 days or if symptoms worsen between days 5 and 10 after initial clinical improvement. The most common pathogens in acute bacterial rhinosinusitis are Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Most guidelines recommend amoxicillin with or without clavulanate as a first-line antibiotic because of its safety, effectiveness, low cost and narrow microbiologic spectrum. High dose amoxicillin is recommended for coverage of possible Streptococcus pneumoniae resistance and regular dose amoxicillin/clavulanate is recommended for coverage of possible beta lactamase–producing Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis. Doxycycline may be used as an alternative to amoxicillin in patientss who are allergic to penicillin. Respiratory fluoroquinolones are not recommended as first-line antibiotics because they conferred no benefit over beta-lactam antibiotics and are associated with a variety of adverse effects. Macrolides, including azithromycin (Zithromax), trimethoprim/sulfamethoxazole and second- or third-generation cephalosporins, are no longer recommended as initial therapy for acute bacterial rhinosinusitis because of high rates of resistance in Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. The recommended duration of therapy for uncomplicated acute bacterial rhinosinusitis is 5 to 10 days. A shorter treatment course may be just as effective as a longer course of treatment and is associated with fewer adverse effects. Regardless, clinicians should assess disease and symptom response before stopping antibiotic therapy, especially in older adults and in patients with underlying disease. If treatment failure occurs following initial antibiotic therapy, an alternative antibiotic with a broader spectrum is required. High-dose amoxicillin/clavulanate or a respiratory fluoroquinolone may be considered.

3232

Saline Nasal Irrigation/Spray:

Variety of Choice and Precise Use

รศ.นพ.ทรงกลด เอยมจตรภทร

คณะแพทยศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

อปกรณทใชในการพนหรอลางจมกดวยน�าเกลอมหลายชนด ขนอยกบแรงดนและปรมาณ

น�าเกลอทตองการใชในการพนหรอลาง โดยแยกออกเปน positive pressure with high volume,

positive pressure with low volume, negative or low pressure with high volume และ negative

or low pressure with low volume ชนดของน�าเกลอเองกมหลายแบบ เชนเปนแบบ isotonic หรอ

hypertonic, buffered หรอ non-buffered, และเปน NaCl หรอ sea water เปนตน ทงนการจะเลอก

ใชอปกรณในการพนหรอลางจมกชนดไหน หรอจะเลอกใชความเขนขนของน�าเกลอแบบไหน

ควร buffered หรอไม buffered หรอจะเลอกใช NaCl หรอ sea water กขนอยกบวตถประสงค

ในการพนหรอลางจมกนนคออะไร โดยทวไปแลววตถประสงคในการพนหรอลางจมกไดแก

mechanical removal, decongestion, moisturizer, thinning nasal secretion, drug delivery into

sinonasal cavity และ promote healthy of nasal epithelium เปนตน

ในหวขอนจะไดกลาวถงรายละเอยดของเนอหาในเรองดงกลาว

3333

New Trend and Therapeutic Approaches for Refractory Rhinitis Management

Virat Kirtsreesakul, MD

Although the majority of patients with chronic upper airway diseases, including allergic rhinitis, nonallergic rhinitis and chronic rhinosinusitis with/without nasal polyposis, have controlled symptoms during treatment, a significant proportion of patients have inadequately controlled despite adequate pharmacologic treatment based on guidelines. These severe chronic upper airway diseases (SCUAD) have impaired quality of life, social functioning, sleep, and school/work performance, which indicates the need for improved treatment modalities. Nasal congestion is the most common and bothersome symptom of chronic upper airway diseases. A congested mucosa also reduces nasal openness by diminishing nasal cavity dimensions, causes inability of topical drugs to effectively reach the inflamed mucosa and failed to respond. Oxymetazoline is a sympathomimetic imidazoline derivative that acts directly on α-adrenergic receptors in the arterioles of the nasal mucosa to decrease blood flow, which leads to a reduction in the swelling of the nasal turbinates. Oxymetazoline has a rapid onset of action (< 5 minutes) and up to 12 hours of duration of action. The rapid, strong and long-acting decongestant effects of oxymetazoline would improve nasal patency and facilitate the accessibility of nasal steroids to the deeper target tissues, including polypoid and inflamed mucosa and improve the overall treatment efficacy of the steroid. In addition to being an α-adrenergic agonist, oxymetazoline has been shown to have anti-inflammatory properties. The additive effects of oxymetazoline/nasal steroids combination have been documented in allergic rhinitis, nonallergic rhinitis, nasal polyposis and adenoid hypertrophy with allergic rhinitis. These studies confirmed the clinically relevant additive effect of oxymetazoline, with no signs of rebound nasal congestion after cessation of the 4-week oxymetazoline/nasal steroid treatment.

3434

Sharing Best Practices: Priority Towards a Better AR Treatment

Dr. Benjamin S.A. Campomanes

Assistant Head Medical Practice at St. Luke’s Medical Center Bonifacio Global City,

Associate Professor at University of Santo Tomas College of Medicine and Surgery,

GSK Area Medical Expert Allergy

Dr Benjamin is an ENT doctor. He will update the allergic rhinitis (AR) treatment

guidelines and share the best practices in AR management. His topic will include 1) how to

choose appropriate antihistamines with fast onset, long duration of action, good efficacy and

safety data, 2) differentiation between intranasal steroid sprays (INS).

AR is one of the common chronic diseases and long-term patient adherence is important

to the treatment outcomes. Nonadherence is associated with worsening of disease and increased

morbidity. INS are the mainstay for moderate/severe AR patient. Several factors of poor adherence

while using INS were reported such as aftertaste, dripping down the throat, running out of the

nose. Greater preference may improve patient adherence and long-term AR treatment outcomes.

3535

Real Life Practice in Extraesophageal GERD Management: Guideline VS Practice

รศ.พ.อ.หญง ปรยนนทน จารจนดารศ.พญ.มณฑรา มณรตนะพร

อ.พญ.เปรมสดา สมบญธรรม

โรคกรดไหลยอนทมอาการนอกหลอดอาหาร(extraesophageal reflux disease) คอ โรคทเกดจากกรดในกระเพาะอาหาร ไหลยอนขนมาผานหรดกระเพาะอาหารสวนบนอยาง ผดปกต ท�าใหเกดพยาธสภาพตางๆ เชน chronic laryngitis, chronic sinusitis, chronic cough ฯลฯ

สาเหต ยงไมทราบสาเหตทแนชด แตมทฤษฎทเชอวาเกดจากหรดกระเพาะอาหารหดตวไดไมเตมท ท�าใหกรดในกระเพาะอาหารไหลยอนขนมาได ซงอาจเกดจากหลายสาเหตเชน การรบประทานอาหารและเครองดมบางชนด การมน�าหนกตวมากและมไขมนสะสมในชองทอง การท�างานในทานงทผดปกต ฯลฯ

อาการของโรคกรดไหลยอนนอกหลอดอาหาร มกเปนอาการทเกยวกบทางเดนหายใจ(หลอดลม, กลองเสยง ,โพรงจมก) • เสยงเปลยน เสยงแหบเรอรง • ไอเรอรง (มากกวา 1 เดอน) • ปอดอกเสบเรอรง, หอบหด • อาจพบอาการจมกและไซนสอกเสบเรอรง โดยไมตอบสนองตอการรกษาดวยยา

การรกษา 1. การปรบเปลยนพฤตกรรมการด�าเนนชวตประจ�าวน (lifestyle modification) 2. การรกษาดวยยา • กลม proton pump inhibitor(PPI) • ยากลมอนทใชในการรกษา เชน ยาลดกรด(antacids) ยากระตนการเคลอนไหวของทางเดนอาหาร (prokinetics) ยายบย งการหลงกรดแบบ H2 receptor antagonist การวนจฉยแยกโรคจากสาเหตอนทมาดวยกลมอาการคลายกนเปนสงจ�าเปน การรกษา ผปวยในกลมนอาจมความแตกตางจาก typical gastroesophageal reflux disease

3636

Tactic & Pitfalls in LPR Treatment

นพ.ธนา องสวรงษ

โรงพยาบาลบ�ารงราษฎร

อ.นพ.ภรช ประณตวตกล

คณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบด

นพ.วรตม พงศาพชญ

คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

ภาวะน�ายอยกระเพาะอาหารไหลยอนขนสหลอดคอ (Laryngo-Pharyngeal Reflux, LPR) เปนปญหาในทางคลนกทพบมากขนในเวชปฏบตของแพทยเฉพาะทางดานหคอจมกในปจจบน อาการและอาการแสดงของภาวะนมไดในหลายรปแบบและบอยครงทแสดงออกในลกษณะของกลมอาการทไมจ�าเพาะ ท�าใหเปนปญหาทงในการใหการวนจฉยทถกตองตลอดจนถงการใหการรกษาทเหมาะสมแกผปวยแตละราย เนองจากการวนจฉยโดยการตรวจทางหองปฏบตการตางๆยงมราคาแพงและมจ�ากดเฉพาะโรงพยาบาลขนาดใหญ การใหการวนจฉยโดยการทดลองกนยาจงเปนทางเลอกทเปนทนยมมากทสดในเวชปฏบตในปจจบน ยาทใชเปนยาหลกคอยาในกลม Proton Pump Inhibitors(PPIs) เนองจากมคณสมบตในการลดการสรางกรดในกระเพาะอาหารไดดมาก ท�าใหอาการตางๆดขนอยางรวดเรว แตการใชยารกษาในผปวยกลมนจ�าเปนตองใชยาตอเนองเปนเวลานานกวา ๖ เดอน ท�าใหเกดความกงวลในเรองความปลอดภยในการใชยา PPIs ตอเนองในระยะยาว ซงเรมมรายงานถงผลเสยทอาจจะพบไดมากขนเรอยๆ ประกอบกบการใชยาลดการสรางกรดในกระเพาะอาหารนน ไมไดเปนการรกษาโดยตรงทสาเหตของการเกดภาวะน จงท�าใหมความจ�าเปนทจะตองมการทบทวนถงพยาธก�าเนดและพยาธสรรวทยาของภาวะน, ความแตกตางจากโรคน� ายอยกระเพาะอาการไหลยอนขนสหลอดอาหารทวไป (Gastro-Esophageal Reflux Disease, GERD) และทางเลอกในการรกษาอนๆ, ทงยาทมความปลอดภยในระยะยาว และมคณสมบตปองกนตรงทพยาธก�าเนดของโรคมากขน และรวมถงการปรบเปลยนการกนอยในชวตประจ�าวนใหเหมาะสมในแตละบคคคล ซงในระยะยาวนาจะเปนแนวทางทใหผลทคมคา, ปลอดภยและมผลในการรกษาทย งยนอยางแทจรง

3737

3838

3939

4040

4141

4242

4343

4444

4545

4646

4747