건강형평성 , 보건의료를 넘어

김 명 희( 을지의대 예방의학교실 , 노동건강연대 )

제 3 기 보건의료정책아카데미 ( 시민건강증진연구소 ) 2009/05/28

개요개요

• 건강이란 무엇인가 ?• 건강 불평등의 이해

– 건강불평등 , 형평성의 개념– 건강의 사회적 결정요인

• 건강불평등 , 어떻게 바라볼 것인가 ?• 무엇을 할 것인가 ?

건강이란 무엇인가 ?

건강을 둘러싼 담론 1건강을 둘러싼 담론 1

나는 타고난 건강 체질이야

그러길래 ... 진작 담배 끊으라고 했잖아 .

누굴 탓하겠어 ?

우리 할아버지는 하루에 담배를 두 갑씩

피우셨는데 백 살까지 무병장수하셨어요

돈 있고 빽 있는 사람이라고 병에 안 걸리고 안 죽나 ? OOO

봐

건강은 국력 !?

건강을 둘러싼 담론 2건강을 둘러싼 담론 2

• 건강권 보장을 위한 최우선 과제 ? ( 전문가 델파이 조사 2004 년 )– 공공재원 비율 증대와 공공의료기관 확충을 필두로 한

보건의료체계의 공공성 강화– 보험급여 확대– 노인을 위한 재가서비스 사업 확충

– 응급의료체계 구축– 보건의료의 사회민주적 통제– 희귀난치성질환 및 산전 ? 산후 급여확대– 국민 다수의 건강유지에 필요한 예방접종– 영양 및 식품관리– 호스피스 제공확대

건강을 둘러싼 담론 3건강을 둘러싼 담론 3

“건강이란 무엇일까요 ?”“건강이란 무엇일까요 ?”

“ 활동하거나 , 일을 한다거나 .. 움직일 때 아프지 .. 않고 , 뭐 .. 먹었을 때 소화도 잘되고 그런 게 . 움직임이 좀 자유로워야 하잖아요 건강하지 못하면 .. 그럴 수도 없겠죠 .”

“ 몸에 병이 없고 그리고 재밌게 , 그 마음이 그 뭐라 그래 아무 생각 없지 그 나쁜 생각이 안 들어오고 .... 나쁜 생각 없이 씩씩하게 살면 건강해요 .”

“ 몸과 마음이 다 좀 편안했으면 좋겠고 편안한 상태가 건강한 거고 하고 싶은 거를 즐길 수 있는 마음 시간 여유 그런 것도 있어야지 쫓겨서 아무리 튼튼해도 쫓겨서 일하고 집에 가서 잠만 자고 이러면 건강하진 않을 것 같아요 .”

* 성수지역 노동자들과의 대화 2007 년 3~5 월

“ 그니까 아프지 않고 , 열심히 .. 뭐 .. 계속 , 결근 안하고 일 잘 나가고 뭐 .. 회사 가 가지고 일 하면서 피곤하지 않고 그러면은 , 아프지 않으면 그게 건강한 거 아닌가요 ?”

“ 건강을 유지하고 증진 , 돈을 벌기 위해서는 어쨌든 건강해야 되거든요 . 그니까 노동자에게 건강 .. 이란 의미는 그 뭐 돈을 벌기 위한 수단이라고 해야 되나 ?”

* 성수지역 노동자들과의 대화 2007 년 3~5 월

건강이란 ?건강이란 ?

• 단지 질환 , 허약함이 없는 상태가 아니라 신체적 / 정신적 / 사회적으로 완전한 안녕 상태 ( 세계보건기구 1948)

• 건강은 인간 삶의 가장 중요한 조건 중 하나이자 가치 있는 일을 할 수 있게 만드는 잠재력 (capability) 의 중요한 요소 (Sen 1993)

• ‘ 건강권’ – 모든 사람이 건강과 안녕을 위해 적절한 생활수준을 향유할 권리가 있다 (세계인권선언 25 조 , 1948 년 )

건강이란 ?건강이란 ?

• 질병과 건강의 구분 ?

• 건강은 – 생물학적 규범이라기보다 복잡한 사회적 / 생물학적 가치 판단의 결과물

– 보건의료로 결코 치환될 수 없는 , 폭넓은 스펙트럼을 가진 사회적 / 생물학적 안녕 상태이며 , 인간다운 삶을 가능하게 만드는 잠재력이자 보편적 인권

건강 불평등의 이해

질문 1질문 1

• 다음의 가상적 상황들은 불공평한가 ? 1. 여성이 평균 수명이 남성보다 길다 .

2. 골프가 취미인 사람들이 달리기가 취미인 사람들보다 체내 잔류 농약 농도가 더 높다

3. 달동네 청소년들이 부유한 아파트 단지의 청소년들보다 흡연률이 높다

4. 비정규노동자들의 안전수칙 준수율이 더 낮기 때문에 정규직에 비해 산업재해율이 높다 .

5. 효과적인 말라리아 치료약이 없어서 연간 수백만 명의 열대 지방 어린이들이 사망한다

건강 불평등 vs. 건강 형평성 (1)건강 불평등 vs. 건강 형평성 (1)

• 건강 불평등 (health inequality)

– 건강에서 나타나는 개인들이나 집단들 사이의 차이 (differences), 변이 (variations), 격차(disparities) 를 지칭하는 일반적 용어

– 불평등의 원인…유전적 특성 , 건강행동 ,

물리적 / 화학적 / 생물학적 환경 , 사회 문화와 제도 , 보건의료 제도 등…

건강 불평등 vs. 건강 형평성 (2)건강 불평등 vs. 건강 형평성 (2)

• 건강 불공평 (health inequity)– 불공정이나 부당함에서 비롯된 불평등– ‘ 사회적 , 경제적 , 인구학적 , 지리적으로 구분된 인구집단이나 인구집단들 사이에 존재하는 , 한 가지 이상의 건강 측면에서 나타나는 체계적이고 잠재적으로 교정 가능한 차이’ (ISEqH, 2005)

• 건강 불평등이 측정 가능한 양적 차이를 나타내는 수량적 개념이라면 , 건강 불공평은 가치판단을 내포한 윤리적 / 도덕적 개념

건강 결과에서의 차이(difference in health outcomes)

회피 불가능(unavoidable)

회피 가능(avoidable)

수용 가능(acceptable)

수용 불가능하며 부당(unacceptable & unfair)

질문 2질문 2

1. 위생 수준의 전반적 향상에도 불구하고 왜 대규모 식중독이 끊이지 않고 발생하는가 ?

2. 과학기술의 눈부신 성과에도 불구하고 , 인류는 왜 여전히 전염병에 시달리고 있는가 ?

3. AIDS 의 감염 경로가 밝혀졌는데 , 왜 여전히 많은 사람들이 AIDS 로 죽어가는가 ?

4. 농업 생산의 폭발적 증가에도 불구하고 왜 인류의 굶주림은 해결되지 않고 있는가 ?

5. 세계 최강국 미국의 시민들은 왜 Katrina 에 의해 그토록 큰 피해를 입었는가 ?

낙관의 시대 ?낙관의 시대 ?

• 쿠즈네츠 (Kuznets) 의 가설 – 경제발전 ~ 일시적 불평등 증가 ~ 높은

경제력을 바탕으로 모두에게 혜택– 낙수이론 (trickle-down)

• 경제 발전과 건강 불평등 문제 해결의 전망

‘근본적 원인’으로서의 사회적 조건‘근본적 원인’으로서의 사회적 조건

근본적 원인으로서의사회적 조건

위생 , 영양결핍… 흡연 , 식이 , 신체활동… ..

전염성 질환 만성 질환

원위부

근위부 ,개인의 위험요인

역학적 이행

건강의 사회적 결정요인건강의 사회적 결정요인

• ‘20 세기의 전환기에서 빈곤과 열악한 생활조건만큼 “모든 질환에 대한 저항력”을 변화시킨 것은 없다’ (Wade Hampton Frost, 1937)

• ‘근본적’ 조건으로서의 사회적 조건– 위험을 회피하거나 그 결과를 최소화시킬 수 있는 자원에의 접근성은 사회적 조건에 따라 결정

– ‘자원’의 이전 가능성

질문 3질문 3

• 다음의 주장에 대해 어떻게 생각하는가 ?

1. 건강에서 누군가의 자유는 다른 사람에게 세금과 보험료 부담의 족쇄가 된다 ... ‘ 건강권’ 개념은 스스로의 건강을 보전해야 한다는 개인의 도덕적 의무 개념으로 바뀌어야 한다 (Knowles 1977).

2. 흡연이란 실제로는 자발적인 행동이자 즐거움의 원천이며 ,

따라서 그 위험은 온전히 흡연자 자신에게 부담되어야 한다 . (

따라서 세계보건기구가 금연운동에 투자하는 것은 바람직하지 못하다 ) (Scruton 2000)

3. 몸과 정신이 건강한 사람 , 미래에 대한 가능성이 열려 있는 사람 ,

미래의 불안으로부터 자신감을 가지고 있는 사람 , 그 사람들이 그 사회의 높은 생산성을 이루게 된다는 그런 원리에서 사회투자국가가 있습니다 ( 노무현 2007)

개인적 책임 vs. 사회적 책임개인적 책임 vs. 사회적 책임

빈곤 vs. 사회적 기울기빈곤 vs. 사회적 기울기

직급에 따른 런던시 남성 공무원의 관상동맥질환 사망률

건강 불평등 - 어떻게 바라볼 것인가 ?

건강불평등 문제는 왜 중요한가 ?건강불평등 문제는 왜 중요한가 ?

• 사회적 불공정에 의해 건강 불평등이 발생한다면 정의와 공정성이라는 가치에 위배

• 인구집단 전체의 평균적 건강수준 저하• 인권 , 인간 잠재력의 근원으로서 건강이 갖는 수단적 가치

• 숙명적이거나 자연스러운 현상이 아니라는 점에서 우리가 이를 받아들이거나 감내할 필요 없음

건강불평등 , 해결될 수 있는가 ?건강불평등 , 해결될 수 있는가 ?

잉글랜드와 웨일즈의 지역 박탈 수준에 따른 사망률

러시아 연방의 교육수준에 따른 20 세 기대여명 추이

무엇을 할 것인가 ?

접근 전략 1접근 전략 1

• 정책의 진입 지점

* Evans T, Whitehead M, Diderichsen F, Bhuiya A, Wirth M (eds). Challenging inequities in health : From ethics to Action. Oxford University Press 2001

• ‘Upstream’ vs. ‘Downstream’ solutions– 근본적 처방 (Upstream solution)

• 사회경제적 질서의 재편 • 잠재력↑ ↔ ↓건강 정책 결정자들의 수용성 , 정책의 효과 판단 어려움

– 지엽적 처방 (Downstream solution)• 보건의료 중재• 잠재력 ↓ ↔ 최소한 , 건강 정책 결정자들의 통제 가능성 , 효과성에

↑ 대한 증거– 중도적 처방 (Midstream solution)

• ( 예 ) 부정적 효과를 갖는 물질적 조건 , 사회심리적 요인 , 건강 행태 요인에 대한 폭로 폭로 감소

접근 전략 2접근 전략 2

• 보편주의적 vs. 선택주의적 접근 – 개념

• 보편주의 : 동일한 기준에 의해 모든 개인들에게 사회적 혜택과 서비스 제공

• 선택주의 : 필요 수준에 따라 차등적인 혜택과 서비스 제공 ( 개별 자산 조사 실시 , 잔여적 복지 )

– 고려 사항• 기울기의 문제• 취약 집단에 대한 ‘ 특별한’ 관심과 배려

접근 전략 3접근 전략 3

• 포괄적 패키지– 다수의 진입 지점 + 근본적 / 지엽적 / 중간단계 정책의

복합 + 선택주의 / 보편주의적 접근의 복합– ( 예 ) 스웨덴 공중보건 위원회의 19 대 건강 정책 목표

1. Gini coefficient under 0.252. Proportion of people living in poverty according to EU norms

under 4%4. Proportion of voters in general elections increased by 5% in di

stricts where fewer than 60% voted in 1998; voter participation among people with foreign citizenship increased by 10%

8. Proportion of people involved in making decisions about the form and content of their won work increased from 73% to 90%

12. No child leaves compulsory school or secondary school with incomplete final marks

접근 전략 4접근 전략 4

영국 보건부의 건강불평등 극복 전략

• 부문간 협력

접근 전략 5접근 전략 5

영국의 공공서비스 협약

참여 , 정치 , 민주주의 !참여 , 정치 , 민주주의 !

• 경제발전 ?

* CSDH [Closing the gap in a generation] 2008

• 사회 정책과 빈곤 수준

* CSDH [Closing the gap in a generation] 2008

• 브라질 - 민중건강평의회– SUS (Sistema Unico de Saude)

• 1970 년대부터 보건의료 개혁 운동 • 1988 년 , 민주 정부 수립과 함께 새로운 헌법 제정에 따라 1

989 년부터 SUS 체계– SUS 의 일반적 원칙

• 보편성• 형평성 • 민중 참여 ( 사회적 통제 ) – 민중 건강 평의회

– 시민 50% + 전문가 25% + 정부 / 제공자 25%– 건강 평의회 회의 – 지역 vs. 주 vs. 연방– 예산안 검토 , 심의 , 감사 – 새로운 건강 의제 주도

• 베네수엘라 – Barrio Adentro

세계보건기구 CSDH 의 권고세계보건기구 CSDH 의 권고

• … This unequal distribution of health-damaging experience is not in any sense a ‘natural’ phenomenon, but is the result of toxic combination of poor social policies and programs, unfair economic arrangements, and bad politics… It does not have to be this way and it is not right that it should be like this… (CSDH 2008)