中枢神经系统正常及异常影像改变

北京协和医院 放射科

中枢神经系统影像学技术

颅骨平片脑血管造影脑 CT

脑磁共振

头颅平片（正侧位像）

头颅平片诊断价值有限• 观察异物的存在和骨质结构的明显变化

显示骨折、肿瘤骨转移、网状内皮系统疾病、代谢性骨病、骨纤、畸形性骨炎等

观察颅骨骨折，有学者建议直接行 CT

• 注意辨别正常颅缝、血管沟和骨折线• 有时可看见颅内钙化，如松果体钙化、肿瘤钙化等 ( 中线钙化：松果体钙化、第三脑室脉络丛钙化、大脑镰钙化 )

• 侧位可观察蝶鞍的形态，如扩大提示垂体瘤等，但不扩大也不能排除病变

脑血管造影

脑血管造影适应征• 诊断脑动脉瘤、血管发育异常、血管闭塞• 了解脑肿瘤的供血动脉• 可同时行介入治疗

溶栓 Coil （螺圈）闭塞动脉瘤和血管畸形等 术前栓塞富血管性肿瘤如脑膜瘤 其他

Neuro CT---- CT 在 CNS 的应用

• CT 平扫 怀疑急性颅内出血的首选检查手段 若 CT 已有梗塞征象，则不应系统溶栓

• CT 血管造影（ CT angiography, CTA) 识认血管

• 其他最新应用 CT 脑灌注成像（ CT perfusion)

MRI tips• 主要基于 3 个可变的生物学参数：

质子密度（ proton density ） 纵向驰豫恢复时间（ T1 relaxation time) 横向驰豫恢复时间（ T2 relaxation time)

• 通过采用不同的脉冲序列和不同的成像参数，获得反映上述生物学参数对比的 MR 图像，即质子密度加权像（ PDWI) 、 T1 加权像（ T1WI) 和T2 加权像（ T2WI)

• 这些图像上的信号强度与特定的组织特征有关。 比如：血肿的化学和物理结构随时间而

变化，直接影响其 MR 图像的信号强度 由此提供出血时间的信息 ，急性？亚急

性？还是慢性？

其他方法• 气脑造影及脑池造影 Air encephalography and cisternography有创性检查，现已基本不用。

• USG用于囟门未闭的婴幼儿，观察脑内结构；TCD: 检测颈部及颅内动脉血流动力学变化，了解头颈部血管病变的情况。

Part II: imaging features中枢神经系统正常及异常影像学表现

MRI图像

T1 加权像：-- 看正常解剖 ---

脑脊液和房水是黑的灰质比白质暗（就像真的）

T2 加权像：-- 看病理改变 ---脑脊液和房水是白的灰质比白质亮

  骨皮质 骨髓质 脑膜 脑脊液 脑白质 脑灰质 血管

T1WI 低信号 高信号 低信号 低信号 高信号 等信号 流 空 信号

T2 WI 低信号 中 高 信号

低信号 高信号 等信号 中 高 信号

流 空 信号

颅脑正常的 MRI 信号

颅脑 X 线解剖简介

平片 - 正位像

平片 - 侧位像

CT- 颅底蝶鞍层面

蝶骨小翼前床突

颞骨岩部 脑桥

小脑半球

枕内隆凸第四脑室

颞叶

鞍上池层面

额叶

颞叶 鞍上池脑桥

第四脑室小脑半球

额窦

第三脑室层面

侧脑室前角

第三脑室

四叠体池松果体钙化

大脑镰

枕叶

额叶

尾状核头部外侧裂池

侧脑室体部层面

透明隔

大脑镰

脉络丛

大脑内静脉

大脑镰

侧脑室

枕叶

侧脑室上部层面

大脑镰

尾状核体部侧脑室

额叶

顶叶

枕叶

放射冠

大脑皮质下部层面

额叶

大脑镰

半卵圆中心

顶叶

MRI 解剖 -- 经中央旁小叶上部层面

中央沟中央旁小叶

上矢状窦

上矢状窦

MRI 解剖 -- 经中央旁小叶下部层面

中央沟中央后沟

顶内沟

顶枕沟

中央前回

额上回

MRI 解剖 -- 经半卵圆中心层面

顶枕沟

半卵圆中心

扣带回

额上沟额上回

扣带沟 中央沟

MRI 解剖 -- 经胼胝体压部层面

扣带回侧脑室前角

胼胝体压部

视辐射 距状沟前部

外侧裂

中央前回中央后回

MRI 解剖 -- 经上丘和后连合层面

扣带回胼胝体膝部尾状核

背侧丘脑

内囊

上丘

小脑蚓

颞上回

颞中回

MRI 解剖 -- 经下丘和前连合层面

前连合颞中回

颞上回

颞下回下丘

小脑半球 小脑蚓部

壳核内囊前肢

MRI 解剖 -- 经小脑上脚层面

脑桥第四脑室小脑蚓部

杏仁核海马视束

额内侧回额上回额中回

额下回嗅束沟

MRI 解剖 -- 经垂体层面

直回

眶回

嗅束沟钩回

面神经和前庭蜗神经

三叉神经脑桥

小脑扁桃体小脑半球

垂体

MRI 解剖 -- 经海绵窦层面

眶回 直回

蝶窦 颞叶

小脑半球延髓

小脑扁桃体

Frontal view of ICA injection

• Cervical• Petrous• Laceral• Cavernous• Superclinoid

Clinoidal Ophthalmic Communicating

Lateral view of ICA injection

• Cervical• Petrous• Laceral• Cavernous• Superclinoid

Clinoidal Ophthalmic Communicating

Frontal view of vertebral injection

Caldwell Townes

Lateral view of vertebral injection

Frontal view of venous phase

Lateral view of venous phase

CTA

• 脑血管颈内动脉

大脑中动脉大脑前动脉

椎动脉大脑后动脉

MRA

MRA

解剖基础• 脑室系统

侧脑室前角后角下角

第三脑室中脑导水管第四脑室

• 脑池的概念

脑脊液循环

侧脑室 第三脑室 第四脑室

蛛网膜下隙上矢状窦

（硬脑膜窦）

室间孔 中脑水管

正中孔

外侧孔

蛛网膜颗粒

常见变异

• 脑室系统第五脑室：透明隔间腔第六脑室：第五脑室向后延伸至穹隆柱之间

• 大枕大池、蛛网膜囊肿及脉络膜裂囊肿• 生理性钙化

松果体、脉络丛、苍白球、大脑镰等钙化• Willis 环的变异

常见变异：第五、第六脑室

透明隔间腔

Vagae 间腔

中枢神经系统基本病变影像表现

基本病变： X 线平片• 头颅大小异常

头颅增大 头颅变小

• 颅骨骨质异常 骨质破坏 骨质增生 颅骨骨折和骨缝分离

• 颅压增高• 蝶鞍的吸收、增大和变形• 病理性钙化

• CT 片上脑实质密度异常高密度 : 钙化 , 颅内出血 et al.等密度 : 亚急性出血 , 脑肿瘤 et al.低密度 : 脑肿瘤 , 囊肿 , 脑梗死 , 脑水肿 et al.混杂密度 : 颅咽管瘤 , 恶性胶质瘤 , 畸胎瘤 et a

l.

基本病变： CT & MRI

高密度：脑出血 低密度：不同时间的脑梗塞

混杂密度：室管膜瘤 ependymoma

19 月小儿，头围增大、运动发育迟缓。

• MR 片上脑实质信号异常

基本病变： CT & MRI

T1WI T2WI 常见疾病

低信号 高信号 脑肿瘤、转移瘤、脑梗塞、脑软化、脱髓鞘病变

低信号 低信号 动脉瘤、动静脉畸形、烟雾病、肿瘤内血管、钙化、骨化

高信号 高信号 亚急性期脑出血、肿瘤内出血、脂肪性病变

高信号 低信号 急性出血、黑色素瘤、肿瘤卒中

混 杂 信号

混 杂 信号

动脉瘤、动静脉畸形伴血栓、部分脑肿瘤

听神经鞘瘤

T1 低信号 T2 高信号

• 病灶的强化类型 均一强化：脑膜瘤、生殖细胞瘤 et al. 环状强化：脑脓肿、转移瘤 et al. 不均匀强化：血管畸形、恶性胶质瘤、炎症 et al. 脑回状强化：脑梗死 et al.

• 病灶的强化程度 明显强化、中等强化、轻度强化、不强化

基本病变： CT & MRI

脑膜瘤 MRI

脑脓肿 CT 平扫及增强

转移瘤 MR 增强

梗塞灶增强 --- 脑回样增强

转移瘤来自结肠腺癌

环状增强

不均匀增强

• 脑水肿血管源性水肿 vasogenic edema细胞毒性水肿 cytotoxic edema间质性水肿 interstitial edema

基本病变： CT & MRI

  血管源性水肿

细胞毒性水肿 间质性水肿

疾病

脑肿瘤、出血、创伤或炎症等。

急性期的缺血性脑血管病

脑积水

机制

当毛细血管内皮细胞受损，血脑屏障发生障碍时，或新生毛细血管未建立血脑屏障时，血管通透性增加，血液中富含蛋白质的血浆大量渗入细胞外间隙。

缺血数分钟后，神经细胞的 ATP 生成明显减少，细胞膜的 ATP 依赖性钠－钾泵异常，钠在细胞内潴留，细胞内渗透压升高，细胞外间隙的水分子进入细胞内，从而造成细胞肿胀，细胞外间隙狭窄。

脑积水造成脑室内压力升高，形成压力梯度，脑脊液透过室管膜进入脑室周围的白质内。

各型脑水肿的发生机制

分布 白质常较灰质更明显

累及灰质和白质 侧脑室周围的脑白质，或三脑室周围。

CT表现

脑白质密度降低，常呈“手指状”分布。

脑回增宽，脑沟变窄，脑实质密度无明显变化或轻度降低。

侧脑室周围条形、边缘光滑的低密度影。

MRI表现

在 T1WI 上 呈 低信 号 ， 在 T2WI上呈高信号。

脑沟变窄、脑回肿胀模糊，在 FLAIR 的 T2WI 上可见皮质异常信号。

T1WI 呈略低信号，但略高于脑脊液信号，在 T2WI 呈较高信号。

DWI 不呈 高 信 号 ， ADC 值常高于正常脑组织

呈 高 信 号 ， ADC 值明显降低

不表现为高信号， ADC 值 常 轻 度 升高

各型脑水肿的影像表现  血管源性水肿 细胞毒性水肿 间质性水肿

血管源性水肿

T1WI T2WI DWI ADC map

细胞毒性水肿

T2WI DWI ADC map

• 脑积水 hydrocephalus机制：

脑脊液的分泌、循环和吸收任一环节障碍分类：

交通性脑积水：四脑室出口以后通路受阻，脑膜病变常见

正常脑压性脑积水：阻塞性脑积水（非交通性脑积水）：四脑室出口以前任何部位发生阻塞，最常见

基本病变： CT & MRI

脑脊液循环

侧脑室 第三脑室 第四脑室

蛛网膜下隙上矢状窦

（硬脑膜窦）

室间孔 中脑水管

正中孔

外侧孔

蛛网膜颗粒

脑积水

• Axial T2WI• 三脑室、双侧侧脑

室明显积水扩张

• 占位效应　 space occupying effect机制：

肿瘤、出血等占位组织对周围结构的压迫推移常见表现：

中线结构移位、脑室及脑池移位、脑沟狭窄闭塞等脑实质受压，水肿

基本病变： CT & MRI

占位效应

高血压性颅内血肿

• 颅内压升高　 侧卧位脑脊液压力超过２ kpa

• 脑疝形成　 herniation机制：

升高的颅内压引起脑组织移位、脑室变形，使部分脑组织嵌入颅脑内的分隔和颅骨孔道。

常见类型：大脑镰下疝（扣带回疝）小脑天幕疝（海马钩回疝）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

基本病变： CT & MRI

枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

• 颅内出血　 hemorrhage机制：

高血压、动脉瘤、肿瘤性、出血性脑梗塞、外伤性

影像学方法优选：CT 是脑出血的主要检查手段，尤其在超急性和急性期

MRI 显示后颅窝、脑干血肿更好 与血肿期龄密切相关

CT & MRI 基本病变：

高血压性脑出血 -- 破入侧脑室

脑出血 MR 信号演变•超急性期（ <24 小时 )-------红细胞内氧合血红蛋白 -- 等 T1 、等 T2

•急性期（ 1-3天） ------------红细胞内去氧血红蛋白 --略长 T1 、长 T2

•亚急性期早期（ 3-7天） ---红细胞内正铁血红蛋白 --短 T1 、短 T2

•亚急性期晚期（ 7-14天） --红细胞外正铁血红蛋白 --短 T1 、长 T2

•慢性期（ >14天） ------------氧化铁和含铁血黄素

- - 中心等 T1 、长 T2, 周边略长 T1 、短 T2

• 铁沉积　 iron accumulation生理性铁沉积

神经核团：苍白球、齿状核等

病理性铁沉积脑皮层：早老性痴呆壳核、苍白球：帕金森病等

基本病变： CT & MRI

• 脱髓鞘 demyelination 病因和分类：

原发性 正常髓鞘的脱髓鞘疾病：多发性硬化等 髓鞘形成不良性：脑白质营养不良等

继发性： 轴突变性

影像表现： 病变常位于侧脑室旁、皮层下及脑干 CT ：低密度区 MRI: 在 T1WI 上等或稍长信号； T2WI 上高信号

基本病变： CT & MRI

脱髓鞘性疾病 -多发性硬化

M30, 左眼视物模糊，双腿麻木刺痛、蹒跚步态

• 脑萎缩 brain atrophy各种原因引起的脑组织缩小，并继发脑室和蛛网膜下腔扩大

影像表现：脑沟宽度大于 5mm ，脑池增宽，脑室扩大

基本病变： CT & MRI