Первый опыт эмболизации церебральных аневризм

Муканов С.М.

II съезд интервенционных кардиологов и рентгенхирургов, 4-5 июля 2014, г Алматы

ГКП «Больница скорой медицинской помощи» на ПХВ, г Актобе

Больница скорой медицинской помощи г. Актобе

- БСМП рассчитана на 380 коек, состоит из 15 отделений, с том числе интервенционной кардиологии, неврологии и нейрохирургии.

- С 2013 года на базе БСМП функционируют 2 центра: ЧКВ центр и инсультный центр.

- Катетеризационная лаборатория функционирует с мая 2013 г, основная функция – оказание экстренной специализированной помощи пациентам с ОКС. С начала 2014 года – исследования церебральных артерий.

За год работы выполнено 577 ангиографических исследований

из них кардиологических – 509

на сосудах головного мозга – 36

на аорте и магистральных артериях - 32

Выполнено 236 интервенционных операций

из них кардиологических – 221

на артерих головного мозга – 2

на магистральных артериях - 13

Актуальность развития нейроинтервенции

- по данным АСА частота инсульта в США и Европе составляет 3,1% на 1000 населения в год. - сосудистые заболевания мозга занимают второе место (после

ИБС – 48,1%) в структуре смертности от болезней системы кровообращения - 39% и в общей смертности населения - 23,4%.

- из выживших, 60 - 70 % пациентов имеют грубые неврологические расстройства к концу месяца. Через 6 мес. после инсульта инвалидизирующие неврологические расстройства остаются у 40 %.

Возможности БСМП в развитии нейроинтервенции - Нейрохирургическое отделение - 60 коек - Инсультный центр – 30 коек (6 – нейроБИТ и 24 – ранней

реабилитации) - Неврологическое отделение – 20 коек ИТОГО – 110 коек для оказание помощи неврологическим и нейрохирургическим больным. За 2013 год – 1049 ОНМК.

Геморрагическ 15%

Ишемический 55%

Субарахнойд кровотечения

4%

Транзиторные атаки 22%

Неуточнененные 4%

ОНМК за 2013

Летальность (138 пациентов – 13,1% (16,8%*))

0

10

20

30

40

50

60

Клипирование разорвавшейся аневризмы выполнено – 24, умерло – 8 (33,4%)

Клинический случай I Женщина, 62 лет. Поступила в плановом порядке на оперативное лечение. Диагноз: крупная мешотчатая аневризма правой ВСА. Артериальная гипертензия. ОНМК (2009). Из анамнеза: в 2009 году - САК, затем отмечались рецидивы в 2012 и 2013 гг. Регулярно лечилась амбулаторно и стационарно. Длительное время страдает АГ.

Крупная мешотчатая аневризма супраклинар-ного сегмента правой ВСА, размерами 11,30 х 8,0 мм., с шейкой до 2,9 мм

2013 МРТ 2009: частично тромбированная аневризма правой ВСА и САК

Произведена катетеризация правой ВСА гайд-катетером Chaperon. Через Y- коннектор гайд подсоединён к промывной системе.

Так должно быть – серийный «press cuff». Удобно, надежно и всегда на контроле!

Как было у нас - самодельная промывная система – эффек-тивная, но не удобная и трудно контролируемая.

Не пытайтесь повторить!!!

Ход операции

В полость аневризмы на проводнике Traxess 14 подведен микрокатетер Headway 17.

По очередно введены и отделены койлы MicroPlex 10-15 mm/30 см (2 шт); 6-10 mm/20 cm (3 шт) VFC и MicroPlex 10 4х10 mm Helical Soft (2 шт). Всего – 7 койлов.

Конечный результат

Аневризма эмболизирована, ход и калибр правой ВСА не нарушен

Клинический случай II Мужчина, 33 лет. Поступил в экстренном порядке с диагнозом: крупная мешотчатая аневризма бифуркации СМА справа. Мешотчатая дивертикулярная аневризма бифуркации СМА слева. Артериальная гипертензия. Состояние после перенесенного ОНМК (1998, 10.2013) Из анамнеза: - со слов в 1998 году ОНМК (документов нет) - длительное время отмечает АГ, не лечился - октябрь 2013 – субарахноидальное кровоизлияние левой лобно-теменной

области (ангиография не проводилась), менингиома справа. - декабрь 2013 – повторная госпитализация – выявлены церебральные

аневризмы на ангиографии

На КТ: в области височной доли справа очаг повышенной плотности, округлой формы, с четкими контурами, размерами 1,4х1,4. Признаки умеренных кровоизлияний в субарахноидальные пространства, в области левой лобно-теменной области и по латеральной борозде.

Церебральная ангиография

Крупная мешотчатая, с признаками дивер-тикуляции аневризма бифуркации СМА слева, размерами 13,3 х 4,0 мм., с шейкой до 3,2 мм

Крупная мешотчатая аневризма бифуркации СМА справа, размерами 11,8х15,7 мм., с шейкой до 3,7 мм.

Произведена катетеризация левой ВСА гайд-катетером Chaperon. Через Y- коннектор гайд подсоединён к промывной системе. В СМА, минуя шейку аневризмы, подведен баллон ScepterXC, который так же подсоединён к промывной системе.

В полость аневризмы на проводнике Traxess 14 подведен микрокатетер Headway 17. По очередно введены и отделены койлы: MicroPlex 6 10 mm/30 см (4 шт); VFC и MicroPlex 10 4х10 mm Helical Soft (3 шт). Hydro Coil 10 2mm/ 6 см (4 шт); 2mm/2cm (1 шт). Всего – 12 койлов. На контрольной ангиограме до удаления баллона аневризма эмболизирована, ход и калибр левой СМА не нарушена.

После удаления баллона отмечен острый тромбоз бифуркации ВСА, с нарушением кровоснабжения всего левого полушария

- Неоднократная попытка извлечь тромб стентом Eric 3 (3mm/20 mm) – без эффекта (из-за не соответствия размера).

- Баллонная ангиопластика бифуркации ВСА – без эффекта. - Начата суперселективная ТЛТ через микрокатетер, дозированно,

медленно 10 мл Актилизе дистальнее и проксимальнее окклюзии.

Восстановление кровотока в левой ВСА

А) ангиография правой ВСА, на предмет выявления развития коллатералей. В и С) восстановление кровотока бассейна левой ВСА.

А С В

Послеоперационный период

1) Правосторонняя параплегия – восстановлен а на 3 сутки. 2) Корковая афазия - восстановлен а на 7 сутки. 3) Дисграфия – восстановлена на 20 сутки.

Регресс неврологического статуса

Выводы

1) Высокая заболеваемость, летальность и инвалидизация в следствии перенесенного нарушения мозгового кровообращения говорит о необходимости развития нейроинтервенции в регионах.

2) Результаты эмболизаций церебральных аневризм является альтернативой открытых нейрохирургических операций (клиппирования).

3) При выполнении манипуляций на церебральных артериях особое внимание необходимо уделять постоянной промывной системе (лучше использовать серийные «press cuff»).

4) Необходимо иметь в наличии полный набор размеров стентов, для извлечения тромбомасс при развитии осложнений.

5) При необходимости, использование селективной тромболитической терапии вполне оправданно.