ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ

ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА

МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

АЛМАЗОВ

Илья Алексеевич

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ВЫПОЛНЕНИЯ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ ПРИ ОЖОГАХ

14.03.03 – патологическая физиология

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Е.В. Зиновьев

Санкт-Петербург

2017

2

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ………………………………………………………………… 6

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕРМАБРАЗИЯ ПРИ ДЕРМАЛЬНЫХ

ОЖОГАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)……………………………………….

16

1.1. Роль и место хирургической дермабразии в системе хирургического

лечения обожженных (виды, классификация, особенности) ………….

16

1.2. Возможности современных физических методов очищения

ожоговых ран……………………………………………………………….

19

1.3. Пути оптимизации репаративной регенерации дермальных ожогов

биополимерными раневыми покрытиями………………………………..

30

1.4. Клинико-патофизиологическое обоснование выбора метода

дермабразии при дермальных ожоговых поражениях………………….

35

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ

И ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛЫ И

МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ………………………………………….

41

2.1. Общая характеристика клинических исследований ………………. 41

2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований………… 43

2.3. Методики клинических исследований………………………………. 44

2.3.1. Ретроспективный анализ результатов местного консервативного

лечения пострадавших с дермальными ожогами ……………………....

44

2.3.2.Методика ретроспективной оценки причин неудовлетворительных

результатов лечения пациентов с дермальными ожоговыми

поражениями………………………………………………………………..

45

2.3.3. Проспективный анализ результатов лечения пострадавших с

дермальными ожогами при выполнении хирургической дермабразии..

47

2.3.4. Методика иммуногистохимической оценки процессов

репаративной регенерации после дермабразии дермальных ожоговых

поражений…………………………………………………………………….

49

2.3.5. Методика оценки эффективности применения раневых покрытий

3

на основе природных полимеров при лечении дермальных ожогов….. 52

2.4. Методики экспериментальных исследований………………………. 55

2.5. Методы статистической обработки полученных данных…………. 58

2.6. Характеристика использованных местных ранозаживляющих

препаратов и раневых покрытий………………………………………….

58

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГОВЫМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ…………………………………………………………..

62

3.1. Результаты местного консервативного лечения пациентов при

дермальных ожогах ……………………………………………………….

62

3.2. Результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами, в том

числе и при выполнении хирургической дермабразии………………….

65

3.3. Причины неудовлетворительных результатов лечения дермальных

ожоговых поражений в неспециализированных лечебных учреждениях.

74

ГЛАВА 4. ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ

ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ В

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ……………

82

4.1. Экспериментальное обоснование использования физических

методик диссекции при хирургической дермабразии дермальных

ожоговых поражений………………………………………………………

82

4.2. Иммуногистохимическая оценка процессов репаративной

регенерации после дермабразии дермальных ожоговых поражений…

97

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГОВЫМИ

ПОРАЖЕНИЯМИ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ

ОБРАБОТКИ РАНЕВЫХ

ПОВЕРХНОСТЕЙ…………………………………………………………

115

5.1. Оценка эффективности применения раневых покрытий на основе

природных полимеров после дермабразии дермальных ожогов ………

115

4

5.2. Разработка оригинального авторского устройства для выполнения

хирургической дермабразии радиохирургическими технологиями……...

5.3. Результаты радиоволновой дермабразии дермальных ожогов

оригинальным авторским устройством в эксперименте…………………

119

123

ЗАКЛЮЧЕНИЕ……………………………………………………………. 126

ВЫВОДЫ…………………………………………………………………… 135

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ……………………………………. 137

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………….. 139

5

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АДП – аутодермопластика

ГК – гиалуроновая кислота

ГКК – гидроколлоид гиалуроновой кислоты

ГХ – гидрохирургический

ГХС – гидрохирургическая система

ГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохранения

КОЕ колонии образующие единицы

ЛО – Ленинградская область

ЛОКБ – ленинградская областная клиническая больница

МТ – микробные тела

РП – раневое покрытие

ТХДП – термохимическое поражение дыхательных путей

ФНО-a – фактор некроза опухолей–альфа

Bcl-2 – белок-блокатор кальциевых каналов эпр (антиапоптотический

маркер)

CD105 – корецептор трансформирующего ростового фактора–β ,

стимулятор синтеза коллагена

EGFR – рецептор эпидермального фактора роста

IL- 1 – интерлейкин -1

IL- 6 – интерлейкин- 6

Ki-67 – маркер активно пролиферирующих клеток

P53 – транскрипционный фактор, регулятор клеточного цикла

(маркер апоптоза)

TGFβ – трансформирующий фактора роста β

6

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

По материалам ВОЗ, термические поражения среди прочих травм в

мире занимают третье место, в России на их долю приходится 10-11% в

общей структуре травматизма (Колкутин В.В. и соавт., 2009; Войновский

Е.А. и соавт., 2015). Актуальность проблемы ожогового травматизма

обусловлена частотой встречаемости данного вида травм во всех возрастных

группах и тяжестью лечения самих поражений и их последствий, а также

нередкой инвалидизацией пострадавших (Рева Г.И. и соавт, 2013; Jeschke

M.G., 2014). При ожогах IIIБ-IV степени площадью до 5% инвалидизация

достигает 2%, и процент ее неуклонно растет с увеличением площади

глубокого ожога, так что при 6-15% площади поражения инвалидизация

достигает 55%, при глубоких ожогах более 15% площади поверхности тела

этот показатель уже равен 87% пострадавших. Причинами инвалидности

чаще (95%) служат ожоговая кахексия, контрактуры суставов, анкилозы,

гипертрофические и келоидные рубцы, приводящие к эстетическим и

функциональным дефектам (Салохин А.А., 2000)

На ожоги II-IIIА степени (пограничные), по классификации C. Kreibich,

применяющейся в западных странах, это соответствует superficial dermal /

mid-dermal burn (partial-thickness burns) (Barret-Nerin J.P. et al., 2005; Connolly

S., 2011; Jeschke M.G., 2014; Eastridge B., et al., 2016), относят к ожогам с

неполной глубиной поражения кожи и на их долю приходится от 60 до 80%

случаев среди прочих ожогов (Пономарь Н.С. и соавт., 2012). Выделение

клиницистами термина «дермальные» или «пограничные» ожоги

обусловлено скорее практической значимостью в понимании особенностей

лечения данного вида термической травмы, так как на сегодняшний день

единой международной классификации ожогов не существует (Зиновьев Е.В.

и соавт., 2013; Рева Г.И. и соавт, 2013).

7

Поверхностные дермальные ожоги (II степени) способны

самостоятельно эпителизироваться в течение трех недель с полным

восстановлением нормального кожного покрова и, как правило, требуют

только местного консервативного лечения (Hrynyk M.T., 2012). Глубокие

дермальные ожоги (IIIA степени) способны к самостоятельной эпителизации,

за более длительный период (3-4 недели) за счет сохранившихся волосяных

фолликулов, сальных и потовых желез (Богданец Л.И. и соавт., 2007; Jeschke

M.G., 2014), но часто нуждаются в хирургическом вмешательстве на фоне

проводимой консервативной терапии (Barret-Nerin J.P. et al., 2005). Нередко

ожоги IIIA степени заживают с образованием рубцов формирующих

косметические и функциональные дефекты (Афоничев К.А. и соавт., 2007).

Погибшие при ожоге и вторично некротизированные ткани

поддерживают каскад воспалительных реакций (Evers L.H. et al., 2010; Duane

R. et al., 2013), что в результате приводит к значительному сокращению или

полной гибели сохранившихся после ожога жизнеспособных клеток дермы

и, как следствие, углублению степени поражения и потери способности

самостоятельной эпителизации, что является показанием к выполнению

некрэктомий и аутодермопластик (Sterling J.P. et al., 2010; Nusbaum A.G. et

al., 2012). Установлено, что активная хирургическая тактика может

обеспечить купирование воспалительного процесса, однако ее неселективные

методики способны замедлить течение раневого процесса из-за удаления

совместно с девитализированными и жизнеспособные ткани (Погодин И.Е. и

соавт., 2013; Gurfinkel R.et al. 2010; Rappl Т., 2013; Sivrioglu N. et al., 2014).

Применение селективных методов очистки дермы от некротических тканей

(дермабразия) способствует сохранению максимального объема

жизнеспособных, при одновременном удалении максимального количества

девитализированных (Фисталь и соавт., 2007; Бобровников А.Э. и соавт.,

2008; Шнурова Л.В. и соавт., 2010; Чмырев И.В. и соавт., 2011; Погодин И.Е.

и соавт., 2013; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Reyholds N. еt al., 2003;

8

Vloemans J., 2014; Sivrioglu N. еt al., 2014). Совместное же применение

данных методик с некоторыми ранозаживляющими рецептурами и

биополимерными раневыми покрытиями оказывается еще более

эффективным в отношении ускорения сроков репаративной регенерации

дермальных ожогов (Крылов К.М. и соавт., 2010; Афаунова О.Н. и соавт.,

2013; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013).

Степень разработанности темы исследования

Несмотря на значительное число отечественных и зарубежных

публикаций, посвященных особенностям течения типовых патологических

процессов при дермальных ожоговых поражениях, выбору тактики, а также

показаний и противопоказаний консервативных и хирургических подходов и

лечению таких поражений, проблема поиска путей селективной очистки

ожоговой поверхности пограничных ожогов остается актуальной в

комбустиологии на сегодняшний день (Кислицын П.В. и соавт., 2005;

Богданов С.Б. и соавт., 2010; Vloemans J., 2014). В последнее десятилетие в

практику активно внедряются различные способы физического воздействия

на ожоговые раны, такие как гидрохирургическая диссекция, ультразвуковая

кавитация, радиочастотная и лазерная абляция, эффективность которых для

очищения дермальных ожогов нуждается в уточнении (Green H.A. et al.,

1992; Ross E.V. et al., 2000; Eberlein A. еt al., 2005; Sainsbury D.C.G., 2009;

Richards A.J. et al., 2012; Madhok B.M. et al., 2013; Sоnnergren H.H. et al., 2014;

Atkin L., 2014). С учетом данных об эффективности радиоволновой

некрэктомии при глубоких ожогах и отморожениях (Зиновьев и соавт., 2005,

2014; Крылов К.М., 2005; Шуткин А.В., 2014), а также отсутствию в

отечественной и зарубежной литературе данных об использовании такой

методики при дермальных ожогах, разработка оригинального авторского

устройства для радиоволновой диссекции и дермабразии у данных пациентов

является актуальным вопросом. Не в полной мере изучены особенности и

9

исходы процессов репаративной регенерации при дермальных ожогах с

учетом выбора методик очистки ран, в том числе физическими методами

диссекции, включая хирургическую дермабразию, и дальнейшее ведение

таких поражений с использованием биополимерных раневых покрытий.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших от дермальных ожогов

путем клинико-патофизиологического обоснования выбора методик

хирургической дермабразии.

Задачи исследования

1. Оценить результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами в

лечебно-профилактических учреждениях разного ранга.

2. Выявить основные причины неудовлетворительных результатов

оказания медицинской помощи пострадавшим с дермальными ожогами.

3. Определить перспективные пути совершенствования медицинской

помощи пострадавшим с пограничными ожогами и патофизиологически

обосновать целесообразность выполнения хирургической дермабразии

физическими методами диссекции тканей.

4. Экспериментально обосновать возможности хирургической

дермабразии дермальной ожоговой поверхности методиками физической

диссекции тканей, включая дермабразию с помощью радиоволнового

аппарата.

5. Разработать практические рекомендации для лечения пострадавших с

дермальными ожогами с учетом площади и глубины поражения с

использованием методик дермабразии и лечения биополимерными раневыми

покрытиями.

10

Научная новизна исследования

Результаты использования хирургической дермабразии у пострадавших

с дермальными ожогами впервые проанализированы с точки зрения

особенностей патофизиологических изменений в зоне термического

поражения кожи на разных стадиях раневого процесса. Совокупная оценка

результатов лечения дермальных ожогов дана в сравнении неоперативных

методик ведения таких поражений с различными способами диссекции

девитализированных тканей на основании патофизиологических критериев

их эффективности. Впервые осуществлена дермабразия дермальных ожогов

радиоволновым аппаратом с помощью оригинального авторского устройства.

При патоморфологическом исследовании впервые показана большая

селективность дермабразии дермальных ожоговых поражений

гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом. Напротив,

подтверждено, что выполнение тангенциальной некрэктомии является

наиболее неселективным методом обработки дермальных ожогов,

сопровождающееся тяжелым и глубоким повреждением тканей раны.

Теоретическая и практическая значимость работы

В рамках диссертационного исследования экспериментально

апробирована авторская насадка к радиоволновому аппарату, показавшая

свою эффективность и селективность при дермабразии дермальных

ожоговых поражений. Разработаны методические рекомендации по методике

выполнения хирургической дермабразии с использованием

гидрохирургической системы и радиоволнового аппарата у пострадавших с

дермальными ожогами различной локализации, с учетом

патофизиологических особенностей течения раневого процесса при данном

виде термической травмы. Экспериментально доказано, что результаты

лечения пострадавших с дермальными ожогами улучшаются при

11

использовании методик хирургической дермабразии, в сравнении с

тангенциальной некрэктомией и консервативным методом лечения.

Установлено, хирургическая дермабразия гидрохирургической системой и

радиоволновым аппаратом более селективна в отношении окружающих

тканей и подлежащих жизнеспособных тканей, по сравнению с механической

дермабразией, что подтверждено результатами гистологического

исследования биоптатов кожи.

Разработаны практические рекомендации лечения пострадавших с

дермальными ожоговыми поражениями с применением методов

хирургической дермабразии и использования многокомпонентных

биополимерных раневых покрытий.

Методология и методы исследования

Клинический раздел выполнен с использованием ретроспективного

анализа, сравнительного рандомизированного открытого исследования с

учетом клинических, лабораторных, инструментальных, морфологических,

микробиологических и статистических данных. В экспериментальном

разделе для оценки процессов репаративной регенерации дермальных ожогов

после выполнения различных методик дермабразии, а также консервативного

лечения и тангенциальной некрэктомии, использовались

патоморфологический и иммуногистохимический методы.

Положения выносимые на защиту

1. Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с

дермальными ожогами в неспециализированных хирургических отделениях

Ленинградского региона констатируются практически в каждом втором

клиническом наблюдении. В 36,8 % случаев это обусловлено незавершенной

самостоятельной эпителизацией дермальных ожогов к исходу 4 недели после

травмы, в 27,2 % наблюдений - развитием гнойного воспаления, а также

12

формированием длительно незаживающих гранулирующих ран у 9,2 %

пациентов и послеожоговых рубцов - в 34,4 % наблюдений.

2. На отрицательные результаты лечения дермальных ожоговых

поражений в неспециализированных стационарах оказывает влияние

недооценка патофизиологических особенностей дермальных ожогов, с

последующей неадекватно выбранной тактикой лечения таких поражений, в

том числе отказах от хирургической дермабразии в 62,8 % случаев и

применения травматичных влажно-высыхающих повязок в 57,2 %

наблюдений; неверной диагностики глубины ожога в 63,2 % случаев и

площади в 48,4 % наблюдений.

3. К путям совершенствования оказания медицинской помощи

пострадавшим с дермальными ожогами следует отнести: точную

диагностику глубины и площади поражения; выполнение ранней

хирургической дермабразии, предпочтительно физическими методиками

диссекции в сочетании с дальнейшим применением биополимерных раневых

покрытий, что позволит сохранить резерв самостоятельной эпителизации

пораженной кожи и создаст благоприятные условия для репаративной

регенерации таких поражений.

4. Радиоволновой способ дермабразии является перспективным в лечении

пострадавших с дермальными ожоговыми поражениями из-за своей

прецизионности в сохранении жизнеспособных тканей в результате

отсутствия повреждающего теплового воздействия на ткани, отсутствием

механического повреждающего действия и остановкой кровотечения из

мелких дермальных сосудов. Это позволяет при обработке дермальной

ожоговой поверхности хорошо визуализировать неповрежденную дерму и

сохранять ее, тем самым сохраняя резерв для самостоятельной эпителизации

кожи в зоне поражения за счет сохранившихся дермальных дериватов, при

этом элиминируя нежизнеспособные ткани, как потенциальный источник

воспаления.

13

5. Оказание медицинской помощи пострадавшим с дермальными

ожогами должно предусматривать выполнение селективной и прецизионной

хирургической дермабразии обожженной поверхности с дальнейшим

применением биополимерных раневых покрытий.

Степень достоверности исследования

Достоверность исследований обусловлена высокой

репрезентативностью в группах клинических и экспериментальных

наблюдений, использованием надежных методов статистической обработки

данных и реально поставленным целям и задачам. Положения, вынесенные

на защиту, четко аргументированы. Выводы логичны и основаны на

системном анализе широкого объѐма выборок разнонаправленных

исследований, касающихся темы диссертации.

Апробация материалов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на

Международном научно-практическом форуме студентов и молодых ученых,

посвященному 70-ти летию ОрГМА «Наука и культура» (Оренбург, 2014),

международной научно-практической конференции «Медицинская помощь

при тяжелой термической травме «уроки Ашинской катастрофы 1989 года»

(Челябинск, 2014), V международной научно-практической конференции

молодых ученых посвященной 70-летию ЮУГМУ, международной

конференции «Clinical and Experimental Dermatology» (США, Техас, Сан-

Антонио, 2014), XI Всероссийской научно-практической конференция на

тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в

многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2014),

Всероссийской научно-практической конференции с международным

участием «Ожоги и медицина катастроф» (Уфа, 2014), конференции с

международным участием «Актуальные вопросы лечения термической

14

травмы» (Якутск, 2015), научно-практической конференции с

международным участием «Современные аспекты лечения термической

травмы» (Санкт-Петербург, 2016), научно-практической конференции с

международным участием «Термические поражения и их последствия»

(Ялта, 2016).

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практическую деятельность

сотрудников ожогового отделения ГБУЗ «Ленинградская областная

клиническая больница», хирургического отделения ГБУЗ «Оренбургский

областной клинический психоневрологический госпиталь ветеранов войн».

По разработанным насадкам к радиоволновому аппарату внесены

рационализаторские предложения ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская

академия имени С.М. Кирова» Минобороны России: «Устройство для

некрэктомии и дермабразии в виде насадки радиоволнового хирургического

генератора» (удостоверение № 14609/1 от 08.02.2017); «Способ выполнения

дермабразии оригинальной авторской насадкой к радиоволновому

хирургическому генератору» (удостоверение № 14632/1 от 08.02.2017).

Теоретические и практические результаты исследований используются в

учебном процессе на кафедрах ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия

имени С.М. Кирова» Минобороны России, ГБОУ ВО «Санкт-Петербургский

государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава

России.

Публикация материалов исследования

Материалы настоящего исследования представлены в 16 печатных

работах, в том числе 3 статьях в рецензируемых журналах, рекомендованных

Высшей аттестационной комиссией РФ для опубликования результатов

диссертационных исследований.

15

Личный вклад автора

Личный вклад автора заключается в проведении аналитического обзора

отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме (100 %),

составлении программы исследования (100 %). Разработка план и проведение

серии экспериментов по моделированию ожогов II-IIIА степени у мелких

лабораторных животных (95 %), обследование и лечение большинства

пострадавших, включенных в исследование (95 %). В целом личный вклад

автора в исследование превышает 90 %.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит

из введения, 5 глав, заключения, списка сокращений, выводов, практических

рекомендаций, содержит 15 таблиц и 51 рисунок. Список литературы

представлен 189 источниками, из которых 90 на иностранном языке.

16

ГЛАВА 1. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ДЕРМАБРАЗИЯ ПРИ ДЕРМАЛЬНЫХ

ОЖОГАХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Роль и место хирургической дермабразии в системе хирургического

лечения обожженных (виды, классификация, особенности)

Дермабразия (от лат. derma – кожа и abrasio – соскабливать) буквально

означает «соскабливание кожи» и предусматривает удаление поверхностных

слоев кожи, т.е. эпидермиса и верхней части сосочкового слоя дермы

(Дорожкина Е.Б., 2008; Андреева Е.В. и соавт., 2010). В результате в зоне

воздействия происходит стимуляция выработки коллагена I и III типа и

реэпителизация, что улучшает репаративную регенерацию, косметический

вид и эластичность кожи (Пейпл А.Д. и соавт., 2007; Дорожкина Е.Б., 2008).

Впервые дермабразия описана в 1905 году Kronmaer, которая выполнялась с

помощью бормашины и различных насадок, однако в первые десятилетия

методика не получила широкого распространения (Андреева Е.В. и соавт.,

2010). В 40-х годах ХХ века данный метод был вновь представлен Kurtin,

который модернизировав его, применил металлическую щетку. В

последующем Bruke в 50-х годах ХХ века усовершенствовал и предложил

методы дермабразии применяющиеся и в наши дни (Пейпл А.Д. и соавт.,

2007). Первый аппарат для дермабразии с ротационным механизмом был

создан в 1949 году немецкой фирмой «Schreuss-Schumann» (Андреева Е.В. и

соавт., 2010).

Зародившись как хирургическая процедура, дермабразия широко

применяется и в косметологии. Показаниями к дермабразии служат

постугревые и посттравматические рубцы, доброкачественные кератозы и

невусы, ринофима, розацея, сирингома, аденома сальных желез, лентиго,

телеангиоэктазии. Также дермабразия применяется для улучшения

характеристик инволюционно-измененной кожи, удалении мелких морщин и

татуировок (Озерская О.С., 2007; Пейпл А.Д. и соавт., 2007; Аравийская Е.В.

и соавт., 2008; Дорожкина Е.Б., 2008; Юдин М.А., 2012). Различают

17

механическую (ручная, аппаратная), лазерную (углекислотные и эрбиевые

лазеры), химическую (средний и глубокий пиллинги) и микродермабразию

(микрокристаллическая дермабразия) (Ахтямов С.Н., 2003; Арндт К.А., 2009;

Андреева Е.В. и соавт., 2010).

В комбустиологии дермабразия рядом авторов считается перспективным

методом лечения дермальных ожогов (Богданов С.Б. и соавт., 2013). При

таких ожоговых поражениях под дермабразией понимают удаление

погибшего эпидермиса и нежизнеспособной части дермы (Фисталь Э.Я. и

соавт., 2007), также эта методика носит название тангенциальной

некрэктомии в пределах дермы (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Коростылев

М.Ю. и соавт., 2013). Для сохранения всех потенциально жизнеспособных

элементов дермы, поверхностное тангенциальное иссечение (до «кровяной

росы») является предпочтительней более глубокому иссечению тканей

(Кислицын П.В. и соавт., 2005). Доказано, что данная методика удаления

нежизнеспособных тканей, являясь методом первичной хирургической

обработки при дермальных ожогах (Фисталь Э.Я., 2009; Солошенко В.В. и

соавт., 2014), достоверно сокращает сроки лечения до 6-ти суток (Кислицын

П.В. и соавт., 2005), улучшает косметические и функциональные результаты

и создает условия их оптимальной эпителизации (Афаунова О.Н. и соавт.,

2013). Ранняя дермабразия (до 3-х суток) обширных дермальных ожоговых

поражений (от 60% поверхности тела) снижает тяжесть течения ожоговой

болезни (Фисталь Э.Я., 2009). Целью дермабразии при дермальных ожогах

является удаление нежизнеспособных тканей в пределах дермы и

предупреждение воспалительного процесса в ране и углубления ожога

(Кислицын П.В. и соавт., 2005). Дермабразия также является важным

компонентом реабилитационных мероприятий для пациентов с

последствиями ожоговой травмы, позволяя получать хорошие результаты в

комплексном лечении послеожоговых рубцов (Фисталь Н.Н., 2008).

18

В комбустиологической практике, описано выполнение дермабразии с

помощью дерматомов (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Самойленко Г.Е. и

соавт., 2007), пластиковых и металлических щеток для мытья посуды

(Фисталь Э.Я. и соавт., 2007) и ложек Фолькмана (Афаунова О.Н. и соавт.,

2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et al., 2014). Относительно недавно

для очистки ран был предложен материал Debrisoft (Lohmann and Rauscher,

Austria), позволяющий производить механическую очистку ран за счет

абразивной поверхности пластин 10 см2, содержащих более 18 миллионов

полиэстеровых волокон (Madhok B.M. et al., 2013). Клиническая

эффективность ее использования продемонстрирована при трофических

язвах нижних конечностей и ранах с фибриновым налетом и серозным

струпом (Bahr S. et al., 2011; Gray D. et al., 2011; Haemmerle G. et al., 2011;

Madhok B.M. et al., 2013; Dillon A. et al., 2014;), при лечении пациентов с

ожогами, однако, практическая значимость и алгоритм использования данной

технологии не изучена (Dillon A. et al., 2014).

Преимущество дермабразии перед традиционными методиками лечения

дермальных ожогов продемонстрировано в исследовании Афауновой О.Н. и

соавт. (2013). Установлено, что при применении синтетических

атравматических раневых покрытий после дермабразии, эпителизация

наступала уже на 5-7 сутки, а при консервативном лечении этими

покрытиями лишь на 9-10 сутки. Увеличить эффективность лечения

дермальных ожогов возможно при совместном использовании

перспективных способов местного лечения ран после процедуры

дермабразии. Комплексное применение современных раневых покрытий

после дермабразии и способствует ускорению эпителизации дермальных

ожоговых ран (Богданов С.Б. и соавт., 2010). При консервативном лечении

дермальных ожогов (влажно-высыхающими повязками с антисептиками,

повязками на мазевой основе) в случаях сохранения ожогового струпа, сроки

полной эпителизации констатируются на 25-е сутки, а при их

19

тангенциальной некрэктомии в пределах поверхностных слоѐв дермы и

использовании биополимерных раневых покрытий уже на 9 сутки

наблюдения (Кислицын П.В. и соавт., 2005).

Таким образом, дермабразия, наряду с тангенциальной некрэктомией,

является важным компонентом системы лечения пациентов с дермальными

ожогами. Ее применение при дермальных ожогах патофизиологически

обосновано, так как позволяет купировать воспалительную реакцию в зоне

поражения и, как следствие, ограничить распространение некроза на

жизнеспособные элементы дермы, являющихся потенциальным субстратом

для самостоятельной эпителизации.

1.2. Возможности современных физических методов

очищения ожоговых ран

В настоящее время некрэктомия острым путем остается наиболее

используемым способом удаления ожогового струпа и является так

называемым «золотым стандартом» их хирургического лечения (Graham J.S.

et al., 2002; Nusbaum A.G. et al., 2012; Block L. et al., 2015). Актуальным

представляется разработка более прецизионных методов удаления погибших

тканей. Поиск таких методик осуществлялся еще на заре хирургии, а

некоторые из них, несмотря на исторический интерес, заслуживают

серьезного внимания и рассмотрения. В 1978 году американским хирургом

Lloyd J.R. et al. был описан дерматомный способ некрэктомии,

предусматривающий сохранениее около 1 мм слоя девитализированных

тканей. Данный метод, по его мнению, позволял избежать удаления здоровых

тканей при полнослойной эксцизии и являлся способом повышения

прецизионности некрэктомии. В 1989 году Davis J.W. с соавт. установили,

что некрэктомия ожоговой раны с помощью костной кюретки более

селективна в отношении жизнеспособных тканей, чем некрэктомия

скальпелем.

20

Большинство из известных способов некрэктомии ожоговых

поверхностей неселективны, так как в процессе их применения вместе с

погибшими, происходит травматизация и удаление жизнеспособных тканей,

что увеличивает объем раневого поражения и сопровождается выраженной

болевой реакцией (Погодин И.Е. и соавт., 2013). В частности, применение

дерматомов, ножей Guilon и Humbey сопровождается удалением не только

некротизированных, а значительного объема витальных тканей. В свою

очередь, погибшие ткани не полностью элиминируются при использовании

указанного инструментария, оставаясь источником бактериальной

персистенции и воспаления в ране (Rappl Т., 2013; Sivrioglu N. et al., 2014).

Неселективность тангенциальной некрэктомии показана в гистологическом

исследовании 146 клинических случаев иссечения ожогового струпа

дерматомом (Gurfinkel R. et al., 2010). По результатам биопсии показано, что

в 32 наблюдениях (22%) иссечение не достигало жизнеспособных тканей,

при этом в ране оставались девитализированные ткани. Лишь в 9 случаях

(6%) струп был удален полностью, но без повреждения здоровых тканей (т.е.

прецизионно), а в остальных случаях отмечено удаление жизнеспособных

тканей вместе с девитализированными. Относительное преимущество

тангенциальной некрэктомии обусловлено быстротой иссечения струпа, но в

тоже время, возникающее интраоперационное кровотечение, удлиняет время

операции (Евтеев А.А. и соавт., 2010). Однако есть методика субтотального

удаления ожогового струпа с помощью дерматома до «кровяной росы»,

которая призвана максимально сохранить жизнеспособные ткани в месте

эксцизии, но при этом часть некротизированных тканей остается

неэлеменированной (Войновский Е.А. и соавт., 2015).

В последнее десятилетие в литературе описаны различные способы

физического воздействия на ожоговые поверхности. Доказана хорошая

эффективность применения с этой целью вакуум-терапии (в т.ч. вакуумных

окклюзионных повязок), ультразвуковой обработки, ультрафиолетового

21

облучения, а также лечение в условиях флюидизирующих установок

(Алексеев А.А. и соавт., 2014). Следует дифференцировать

физиотерапевтические методики ускорения репаративной регенерации от

методик, позволяющих очистить ожоговые поверхности от

нежизнеспособных тканей. Последние обеспечивают купирование

воспалительного процесса, предотвращение формирования зон вторичного

некроза, а также служат элементом активной хирургической тактики на этапе

подготовки ожоговых ран к пластическому закрытию.

К физическим методам активной санации ожоговых ран относят

гидрохирургическую обработку, ультразвуковую кавитацию, плазменно-

опосредованную радиочастотную и лазерную абляцию (Rennekampff H.O. et

al., 2006; Nusbaum A.G. et al., 2012). Каждый из вышеуказанных методов

имеет свои преимущества и недостатки.

Лазерная абляция. Методика лазерной абляции (ablation лат. -

отделение, отслойка; ablation англ. – удаление, иссечение) основана на

удалении тканей с помощью энергии лазера (Агжигитов Г.Н и соавт., 2005).

В лазерной абляции (дермабразии) используются углекислые и эрбиевые

лазеры (Ахтямов С.Н., 2003). Кроме вида лазера, крайне важны показатели

постоянства и импульсности воздействия его волн на ткани. Установлено что

лазеры с постоянной волной оказывают значительное термическое

воздействие на обрабатываемую поверхность, в результате чего происходит

задержка ее эпителизации, в отличие от образцов с прерывистой

(импульсной) волной (Green H.A. et al., 1992). Пульсирующие и эрбиевые

лазеры по характеру воздействия на ткани подобны механической

дермабразии, но без прямого контакта с раневой поверхностью (Eberlein A. еt

al., 2005), а по прецизионности воздействия на дерму лазеры превосходят

методы последней (Ross E.V. et al., 2000). Данные виды лазеров получили

широкое распространение и успешно применяются в косметической

хирургии, дерматологии для лечения различных видов кожной, патологии

22

включая рубцы и новообразования кожи (Eberlein A. et al., 2005). Вопрос

преимуществ и недостатков различных лазеров остается предметом

дискуссий. Так углекислые лазеры по показателям сокращения площади

поверхности индуцированных с их помощью дермальных ран, превосходят

эрбиевые лазеры. В экспериментах доказано, что пульсирующие углекислые

лазеры способны прецизионно и бескровно иссекать пораженную кожу при

лечении дермальных (Green H.A. et al., 1992) и глубоких ожогов (Green H.A.

et al., 1990). Однако такие устройства обладают фототермическим эффектом

и коагулирующим действием, в отличие от эрбиевых лазеров, у которых

эффект коагуляции минимален. Энергия, испускаемая эрбиевым лазером, в

20 раз больше поглощается водой, чем энергия углекислого лазера, отсюда и

различие объема термического повреждения тканей и, как следствие,

остающегося слоя погибших клеток (Ахтямов С.Н., 2003). Установлено, что

после воздействия (включая многократное) эрбиевого лазера толщина слоя

девитализированных клеток составляет до 50 мкм (Eberlein A. et al., 2005), в

отличие от углекислых лазеров, где данный показатель составляет до 85 мкм

(Green H.A. et al., 1992).

Можно заключить что эрбиевые лазеры предпочтительнее для

дермабразии при дермальных ожогах, так как термическое повреждение

витальных тканей значительно меньшее, по сравнению с углекислыми

лазерами, в результате поверхность обрабатываемых тканей лучше

визуализируется для оценки степени абляции (Reyholds N. еt al., 2003).

Плазменно-опосредованная радиочастотная абляция или плазменная

абляция. Данный метод физического очищения ран является новым и

малоизученным методом воздействия на раны (Madhok B.M. et al., 2013),

хотя широко применяется в челюстно-лицевой хирургии и отоларингологии

(Chen M.J. et al., 2010; ParamasivanV.K. et al., 2012). Метод основан на

диссоциации молекул воды с образованием свободных радикалов при

прохождении радиочастотной энергии. Она реализуется при воздействии

23

биполярного электрода через поток физиологического раствора, в результате

формируется высокоэнергетическое поле, т.н. «светящийся плазменный

разряд». Образовавшаяся плазменная энергия нарушает молекулярные связи

в тканях при относительно низкой температуре (40-50°С), не вызывающая

гибель жизнеспособных тканей (Stalder K.R. et al., 2001; Richards A.J. et al.,

2012; Trial C. et al., 2012). Важно, что данный метод следует отличать от

технологии радиочастотной абляции, основанной на фрикционном нагреве

тканей вокруг погруженного в ткани электрода до температуры 80-110°С,

формирующий зону коагуляционного некроза. Данная методика достаточно

широко используется для лечения злокачественных опухолей печени и

колоректальном раке (Петренко К.Н. и соавт., 2007) и с целью облитерации

вен при лечении варикозной болезни (Шайдаков Е.В. и соавт., 2011).

Методика успешно используется для лечения хронических ран, хорошо

переносится пациентами и может применяться амбулаторно, но в ряде

случаев требует регионарной анестезии. Однако плазменная абляция не

способна удалять сухой струп и омозолелые края язв, поэтому ее приходится

дополнять «острыми» методами эксцизии (Trial C. et al. 2012). Установлено,

что при использовании технологии плазменно-опосредованной

радиочастотной абляции значительно снижается бактериальная нагрузка ран,

и при этом не возникают аэрозольные условия распространения бактерий в

окружающей среде (как при гидрохирургическом методе). В тоже время

удаление девитализированных тканей происходит более прецизионно по

сравнению с действием последней (Sonnergren H.H. et al., 2014). Есть опыт

применения данного метода при шлифовке кожи (дермабразии) в

косметологической практике, где в сравнении с углекислыми и эрибиевыми

лазерами плазменная абляция оказалась гораздо прецизионнее из-за

образования последними слоя коагуляционного некроза в зоне воздействия

(Mancini P.F., 1999). Ограниченность клинических наблюдений при

воздействии на раны и ожоги, обуславливает необходимость дальнейших

24

исследований в этом направлении (Richards A.J. et al., 2012; Madhok B.M. et

al., 2013).

Ультразвуковая кавитация. Эффект кавитации, обуславливающий

очищение ран, основан на механическом воздействии струи

физиологического раствора постоянной силы, которая совместно с

низкочастотными ультразвуковыми волнами поступает через специальную

насадку, вызывая образование мелких пузырьков газа (Shannon M.K. et al.,

2012; Strohal R. et al., 2013). Аппарат для ультразвуковой кавитации снабжен

наконечником, через который на рану попадает струя физиологического

раствора из специальной емкости (Shannon M.K. et al., 2012). Это делает его

похожим с аппаратом для выполнения плазменной абляции, однако по

механизму воздействия на рану они существенно отличаются.

Метод ультразвуковой кавитации хорошо изучен российскими и

зарубежными специалистами. Так Кичемасов и соавт. (2005, 2006), Фисталь и

соавт., (2007), Чмырев И.В. и соавт., (2011), Shannon M.K. et al. (2012)

продемонстрировали эффективность его применения в дополнение к так

называемой «стандартной» некрэктомии для удаления остатков струпа и

раневого детрита, а также с целью быстрой подготовки ран к

аутодермопластике. Авторы доказали, что применение ультразвуковой

кавитации при ожогах IIIА-Б степени (Фисталь и соавт., 2007), в том числе и

дермальных (Чмырев И.В. и соавт., 2011) достоверно сокращает время

пребывания обожженных в стационаре. Применение ультразвуковой

кавитации достоверно снижает бактериальную и биологическую нагрузки на

раны (Shannon M.K. et al., 2012). По сравнению с некрэктомией глубоких

ожогов скальпелем и дерматомом, наблюдается более низкая кровопотеря и

кровоизлияния в ткани. Дно раны после иссечения некротических тканей

остается жизнеспособным, так как не подвергается термическому

повреждению, приживаемость аутодермотрансплантатов при этом достигает

85% (Кичемасов С.Х. и соавт., 2005, 2006). Однако данная методика не

25

лишена недостатков. Так, выявлены неэффективность ультразвуковой

кавитации при некрэктомии до начала отторжения струпа (Чмырев И.В. и

соавт., 2011) и увеличение продолжительности хирургического

вмешательства по сравнению с некрэктомиями острым путем (Фисталь и

соавт., 2007). Также существенен риск бактериальной контаминации из-за

стекания обрабатывающей жидкости с поверхности раны в окружающую

среду, из-за отсутствия специального устройства для ее сбора в ряде моделей

аппаратов (Margaret McC.S. et al., 2005). При обработке ран ультразвуковым

диссектором, в радиусе одного метра происходит аэрозольное загрязнение

помещения, что требует использования индивидуальных защитных средств

(маска, очки, фартук), а также проведения дезинфекцию операционной

(Margaret McC.S. et al., 2005; Shannon M.K. et al., 2012).

Гидрохирургический метод обработки ожогов. Наиболее изученным и

эффективным физическим методом очищения ран является использование

ГХС VersajetR (Heather J. C., 2007), которая может служить в качестве

альтернативы стандартной хирургической технике иссечения ожоговых ран

(Погодин И.Е. и соавт., 2013). Принцип действия ГХС основан в подаче на

раневую поверхность высокоскоростной струи стерильного

физиологического раствора с непрерывной аспирацией в утилизационную

емкость (Nowak M. et al., 2012). В результате создается локальный вакуум с

высоким атмосферным давлением, мощность которого регулируется

диапазоном режимов (от 1 до 10 единиц), определяющих силу воздействия на

ткани (Rappl Т., 2013). Таким образом, одновременно происходят процессы

разъединения, отсечения и аспирации нежизнеспособных тканей

(Бобровников А.Э. и соавт., 2008; Nowak M. et al., 2012; Rappl Т., 2013).

Гидрохирургическая обработка является селективным методом удаления

нежизнеспособных тканей с поверхности ожоговых ран без воздействия на

жизнеспособные участки (Бобровников А.Э. и соавт., 2008; Погодин И.Е. и

соавт., 2013; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Vloemans J., 2014; Sivrioglu N. еt

26

al., 2014). Селективность метода особенно актуальна при лечении

дермальных ожогов, так как дополнительное повреждение дермы при

неселективном удалении погибших тканей зачастую приводит к

формированию рубцовых осложнений дермальных ожогов (Cubison T.C. et

al., 2006). Прецизионность гидрохирургического воздействия на ткани

показана при оценке результатов ее использования при дермабразии ожогов

у новорожденных, кожа которых чрезвычайно нежная, тонкая и склонная к

рубцеванию (Sivrioglu N. et al., 2014). При дермальных ожогах слой

некротизированной дермы может быть удален с помощью ГХС при

практически полном сохранении подлежащего более плотного слоя

жизнеспособной дермы (Cubison T.C. et al., 2006). Точность воздействия

данной системы сопоставима с эффективностью выполнения лазерной

абляции (Rappl Т., 2013). При использовании ГХ метода отмечается

незначительная кровопотеря, равномерное выравнивание раневого ложа и

отсутствие травматизации окружающих тканей (Брегадзе А.А. и соавт.,

2010). Использование ГХ метода уменьшает бактериальную обсемененность

ран, уменьшает отек тканей и улучшает микроциркуляцию, ускоряет их

подготовку к АДП, способствуя уменьшению сроков эпителизации ожоговых

ран, тем самым сокращая сроки реконвалесценции (Атясов И.Н. и соавт.,

2012; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Nowak M. et al., 2012).

По технике выполнения гидрохирургическая обработка напоминает

процедуру дермабразии (Шнурова Л.В. и соавт., 2010). Система может с

успехом применяться при некрэктомии влажного струпа (включая

функционально-активные зоны – межпальцевые промежутки, паховую и

подмышечная области, промежность, лицо), удалении грануляционной

ткани, излишней гиподермы с кожных лоскутов, использоваться при

дермабразии гипертрофических рубцов (Будкевич Л.И. и соавт., 2008; Rappl

Т., 2013), а также при обработке воронкообразных, глубоких ран с неровным

рельефом (Брегадзе А.А. и соавт., 2010). Аппарат позволяет удалить остатки

27

девитализированных тканей, если его применять в дополнение к стандартной

некрэктомии. Метод позволяет интраоперационно диагностировать глубину

ожогов, определяя ее по петехиальному кровотечению ожоги в пределах

дермы. После гидрохирургической дермабразии обычно не требуется

повторное воздействие (Rappl Т., 2013).

В литературе представлены результаты ряда исследований,

посвященных оценке эффективности гидрохирургического и острого

способов очищения ожоговых ран (Будкевич Л.И. и соавт., 2008; Sivrioglu N.

et al., 2014). При сравнении с обработкой ожогов дерматомом, для

гидрохирургической системы характерно более высокая скорость

хирургической процедуры и точность в достижении очистки раны (Gravante

G. et al., 2007).

Приведены данные о том, что вакуумный эффект ГХС минимизирует

распространение брызг (Rennekampff H.O. et al., 2006), но не полностью

исключает их распространение (Rappl Т., 2013). Доказана высокая степень

бактериальной контаминации воздуха аэрозольным путем (до 20000%

увеличения содержания бактерий в пробах воздуха) после

гидрохирургической обработки ожоговой раны (Sоnnergren H.H. et al., 2014).

Можно заключить о высоком риске контаминации, развития и поддержания

нозокамиальной инфекции при использовании этого метода, что требует

применение медицинским персоналом индивидуальных средств защиты, а

также обуславливает необходимость дополнительных противоэпидемических

мероприятий (Vowden K. et al., 2011; Strohal R. et al., 2013; Atkin L., 2014).

Существенным недостатком использования ГХС считается

невозможность при ее осуществлении адекватной диссекции участков

полнослойного плотного струпа в очагах коагуляционного некроза (Rappl Т.,

2013; Rennekampff H.O. et al., 2006). Максимальная ширина воздействия

гидроножа ограничена полем 14 мм (Rappl Т., 2013), что затрудняет

выполнение обширных некрэктомий крупных сегментов тела (Rennekampff

28

H.O. et al., 2006). Увеличение мощности вакуума и, соответственно,

увеличение скорости потока струи сопровождается снижением

прецизионности обработки ран, что ограничивает ее применение при

хирургическом лечении мозаичных ожоговых поверхностей (чередование

участков сухого и влажного струпа различной глубины), в результате

возможно значительное различие уровней иссечения ткани в пределах одной

плоскости (Rennekampff H.O. et al., 2006).

Еще одним из дискутабельных вопросов при применении ГХС является

ее экономический аспект. Имеются сообщения о том, что применение

гидрохирургической системы может привести к сокращению финансовых

затрат на лечение пациента за счет уменьшения сроков госпитализации

(Rappl Т., 2013; Strohal R. et al., 2013). В ряде исследований, напротив,

указывается на факт увеличения материальных затрат из-за необходимости

использования дорогостоящих расходных материалов (Vowden K. al., 2011;

Rappl Т., 2013; Atkin L., 2014). Для сравнения, наконечники ультразвуковых

систем диссекции возможно применять многократно, так как могут они

могут подвергаться повторной стерилизации (Strohal R. et al., 2013). В ряде

работ приведенные результаты оценки экономической целесообразности

использования гидрохирургической системы в сравнении со стандартными

хирургическими методиками обработки ран, которые нельзя признать

доказательными в виду ошибок при формировании адекватных групп

сравнения, методически необоснованного, а иногда и финансово

заинтересованного мнения авторов (Sainsbury D.C.G., 2009). Однако есть

данные, что экономическая эффективность ГХС может быть оценена в

продолжительных исследованиях на популяционном уровне (Sainsbury

D.C.G., 2009; Atkin L., 2014).

Одним из перспективных методов диссекции струпа при дермальных

ожоговых поражениях может стать использование радиоволнового аппарата

«SurgitronR» (Ellman int., США). Применение методик радиоволновой

29

диссекции в комбустиологии частично отражены в работах ряда

отечественных ученых (Зиновьев и соавт., 2005, 2014; Крылов К.М., 2005;

Шуткин А.В., 2014). Некрэктомия радиоволновым аппаратом не

сопровождается термическим повреждением жизнеспособных тканей как при

воздействии электроножей, при этом степень кровопотери значительно ниже,

по сравнению с острыми эксцизиями (Крылов К.М., 2005). Благодаря этим

свойствам, отмечается высокая частота приживления кожных трансплантатов

после радиоволновой некрэктомии ожогов или иссечения рубцов с

одномоментной АДП. По сравнению с острыми методиками эксцизии, при

использовании радиоволнового аппарата, отмечено сокращение

продолжительности срока хирургического вмешательства (Зиновьев и соавт.,

2005, 2014). Достоинства применения радиохирургического аппарата в виде

снижения интраоперационной кровопотери и частоты нагноения

послеоперационных ран констатированы у пострадавших с отморожениями

III-IV степени (Шуткин А.В., 2014). Однако результатов использования такой

методики с целью очистки ожоговой поверхности при дермальных ожоговых

поражениях в зарубежной и отечественной литературе не обнаружено.

Таким образом, физические методы воздействия имеют большие

перспективы практического применения с целью очищения ожоговых ран.

Прецизионная санация ожоговых поражений IIIA степени

патофизиологически обоснована ее способностями обеспечивать

купирования воспалительной реакции, ускорения репаративной регенерации

и эпителизации (Кислицын П.В. и соавт., 2005; Самойленко Г.Е. и соавт.,

2007; Фисталь Э.Я. и соавт., 2007; Богданов С.Б. и соавт., 2010). Успешная

хирургическая тактика лечения дермальных ожоговых ран возможна лишь

при адекватном и взвешенном использовании, как современных физических

методов активной санации, так и стандартных методик некрэктомии и

дермабразии с учетом всех показаний, противопоказаний и особенностей

течения раневого процесса при таких поражениях.

30

1.3. Пути оптимизации репаративной регенерации дермальных ожогов

биополимерными раневыми покрытиями

Проблема поиска эффективных способов быстрого восстановления

кожного покрова остается актуальной проблемой в хирургии (Крылов К.М. и

соавт., 2010, 2012; Аганина Е.Н. и соавт., 2012; Block L. et al., 2015).

Консервативный метод лечения дермальных ожогов с помощью повязок

используется наиболее часто, при этом сроки эпителизации составляют около

3-х недель (Спиридонова Т.Г., 2001). Исходя из проблем использования

биологических покрытий и недостатков марлевых повязок в таких условиях,

разработка и совершенствование новых образцов раневых покрытий с

оптимальными свойствами является чрезвычайно важной научно-

практической задачей для оптимизации репарации дермальных ожоговых

поражений (Алексеев А.А. и соавт., 2007; Крылов К.М. и соавт., 2012).

Для временного закрытия ран и ожогов материалы биологического

происхождения использовались с античности (Sopata M. et al., 2012). В

настоящее время для лечения дермальных ожоговых поражений в качестве

биологических раневых покрытий используются аллогенные (амниотическая

мембрана, донорская и кадаверная кожа) и ксеногенные (свиная кожа) ткани

(Алексеев А.А. и соавт., 2005; Алейник Д.Я. и соавт., 2007). Применение

лиофилизированной ксенокожи (Солошенко В.В. и соавт., 2014), культур

фибробластов человека (Фисталь Э.Я. и соавт., 2009) и культивированных

аутокератиноцитов (Попандопуло А.Г. и соавт., 2005) демонстрируют

удовлетворительные результаты при лечении таких поражений.

Использование этих биологических материалов относительно ограничено

высокой стоимостью, проблемами этического характера, ограниченными

донорскими ресурсами, сложностью организации «банков кожи», заготовки,

транспортировки, лимитированных сроков хранения материала и

особенностями мероприятий в послеоперационном периоде (Sezer A.D. et al.,

2011).

31

При лечении обожженных продолжают широко использоваться

марлевые повязки (Родоман Г.В. и соавт., 2009; Rahman G.A. et al., 2006).

Однако, эти материалы обладают выраженными адгезивными свойствами

(Родоман Г.В. и соавт., 2012), что противоречит концепции атравматичности,

т.е. максимального сохранения жизнеспособных тканей. Грануляционная

ткань способна прорастать через крупные ячейки волокнистой повязки

(Алексеев А.А. и соавт., 2012), в результате при удалении она повреждается

вместе с новообразованным эпидермисом, что сопровождается развитием

кровотечения (Сурков Н.А. и соавт., 2009; Benbow M., 2010; Bianchi J. et al.,

2011). В результате увеличивается глубина поражения, что весьма критично

при дермальных ожогах, в которых ткани имеют чрезвычайно ограниченный

ресурс для обеспечения островковой и краевой эпителизации, находясь в

пограничном состоянии с точки зрения сохранения жизнеспособности и

способности к пролиферации (Алексеев А.А. и соавт., 2012). Кроме этого,

марлевые повязки не способны поддерживать гидробаланс в ране, приводя к

пересушиванию ее поверхности (Богданец Л.И. и соавт., 2007; Woo K. et al.,

2008, 2010).

Высушивание раневой поверхности ведет к подавлению пролиферации

кератиноцитов и образованию вторичного струпа, который состоит из

высохшего экссудата и клеточного детрита и служит механическим

препятствием для мигрирующих с краев раны пластов кератиноцитов,

значительно удлиняя сроки заживления ран (Токмакова А.Ю. и соавт., 2009;

Boateng J.S. et al., 2008).

Концепция заживления ран во влажной среде предложена в 1962 году

Winter G. (1962), доказавшем, что в этих условиях эпителизация ускоряются

в два раза. Модифицированные методики гидротерапии ран внедрялись А.В.

Вишневским, М.И. Кузиным (1990) (Родоман Г.В. и соавт., 2009; Туманов

В.П. и соавт., 2012). В настоящее время общепринято, что наличие теплой

влажной среды действует положительно на процесс регенерации тканей

32

(Boateng J.S. et al., 2008). Экссудат является важным условием обеспечения

оптимальных условий межклеточных взаимодействий на всех этапах

заживления ран (Токмакова А.Ю. и соавт., 2009), обеспечивая доставку

нутриентов и создавая благоприятные условия для миграции и митоза

эпителиальных клеток, пролиферации грануляционной ткани (Кузнецов Н.А

и соавт., 2012; Родоман Г.В. и соавт., 2012; Daunton C. et al., 2012) и

фибробластов, миграции лейкоцитов и аутолитического очищения раны

(Богданец Л.И. и соавт., 2007; Broughton G. et al., 2006; Boateng J.S. et al.,

2008). Доказано участие раневого экссудата в проведении и поддержании

адекватного гальванотаксиса – способа движения клеток под влиянием

эндогенных электрических импульсов существующих в организме (10–100

мВ/мм), позволяющий осуществлять рост и регенерацию тканей, в том числе

миграцию клеток эпидермиса и контракцию раны (Гилберт С., 1995; Маслова

Т.Г. и соавт., 2012; Пшеленская А.И., 2014; Zhao M. et al., 2006).

Отрицательным аспектом использования марлевых повязок с

антибактериальными мазями, не обладающими осмотической активностью,

является так называемый «парниковый эффект» (Спиридонова Т.Г., 2001).

Обилие экссудата также создает проблемы в лечении ожоговых ран (White

R.J. et al., 2006). Последний становиться агрессивным для окружающих

тканей из-за высокого содержания в нем медиаторов воспаления и протеиназ,

что ведет к мацерации кожи (Cutting K.F., 2010; Rizk А.Н. et al., 2013),

ингибированию репарации и увеличению глубину поражения (Токмакова

А.Ю. и соавт., 2009). Избыток экссудата под повязками создает

благоприятный микроклимат для роста бактерий (Cutting K.F., 2010) и

является резервуаром внутрибольничной инфекции (Carr R. et al., 2009).

Кроме этого, марлевые повязки с гнойным отделяемым обычно имеют

неприятный запах, отрицательно влияющий на качество жизни пациента,

приводя к его социальной изоляции (Hareendran A. et al., 2005; Daunton C. et

al., 2012; Romanelli М. et al., 2009). С учетом этого необходимо чтобы

33

перевязочные материалы хорошо поглощали, и связывали избыток экссудата

(Кузнецов Н.А. и соавт., 2005; Родоман Г.В., 2012; White R.J. et al., 2005,

2006; Butcher M., 2010; Cutting K.F., 2010)

В настоящее время в аптечной и госпитальной сети представлено

многообразие раневых покрытий, которые являются своеобразной

лекарственной формой в отношении ран и различаются по составу основы и

свойствам инкорпорированных лекарств (Шаповалов С.Г., 2005; Хлыстова

Т.С., 2015). Современные раневые покрытия основаны на синтетических и

природных полимерах и представлены в виде пленок, гелей, пен, спреев,

порошкообразных форм и композиций из них. Из синтетических полимеров

для создания покрытий используют тефлон, силикон, полиуретан, пропласт,

метилметакрилат (Sezer A.D. et al., 2011). Из природных полимеров в

качестве основы интерактивных повязок предложены коллаген, хитозан,

целлюлоза, гиалуроновая кислота, альгинаты, фукоидан, поли-N-

ацетилглюкозамин и их производные (Kucharska M. et al., 2008; Sezer A.D. et

al., 2011; Weir D., 2012).

Основные требования к раневым покрытиям включают:

атравматичность; хорошую сорбцию и связывание раневого экссудата;

обеспечение оптимальных температуры, кислотно-щелочного баланса,

гидробаланса и газообмена раны; профилактику и борьбу с раневой

инфекцией; апирогенность, нетоксичность, отсутствие раздражающего и

аллергенного действия; возможность включения лекарственных веществ

(Копань Г.А. и соавт., 2009; Туманов В.П., и соавт., 2009; Родоман Г.В. и

соавт., 2012; Cleland H.J., 2007; Block L. et al., 2015). Немаловажным является

и удобство использования пациентом и медперсоналом, эластичность и

хорошее моделирование, простота и экономичность использования,

возможность редкой смены повязок (Boateng J.S. et al., 2008; Cutting K.F.,

2010).

34

Эффективность применения современных биополимеров в лечении

дермальных ожогов доказана. У пациентов с такими поражениями важно

создавать благоприятные условия эпителизации ран, устранять дискомфорт,

болезненность при перевязках, предотвращать развитие патогенной

микрофлоры (Максюта В.А. и соавт., 2012). Применение биологических

повязок после ранней некрэктомии пограничных ожоговых поражений,

достоверно улучшает результаты лечения больных, позволяя снизить тяжесть

системной воспалительной реакции, сокращая частоту формирования

патологических рубцов, сократить сроки их заживления ран (Jeschke M.G.,

2014). Использование синтетического раневого покрытия «Biobrane» при

лечении дермальных ожогов, по сравнению с применением марлевых

повязок с антибиотиками, позволяет сократить сроки госпитализации,

ускорить репаративные процессы, снизить частоту инфекционных

осложнений (Jeschke M.G., 2014). Barret-Nerin J.P. et al. (2005) так же

сообщает об ускорении регенерации ран и уменьшении сроков

госпитализации пациентов с дермальными ожогами при использовании

данного покрытия. В рандомизированном контролируемом исследовании

эффективности биоинженерных тканевых конструкций «Biobrane»,

«TransCyte», «Dermagraft», «Apligraf», при лечении больных с ожогами

различной глубины показано преимущества последних (Pham C. et al., 2007).

Указывается, что для улучшения результатов лечения дермальных ожогов

при использовании вышеуказанных раневых покрытий необходимо

обеспечить тщательную и прецизионную очистку ожоговой поверхности,

предотвращение и купирование раневой инфекции (Kavanagh S. et al., 2004).

Дермабразия мозаичных ожоговых поражений IIIАБ степени с

одномоментным закрытием раневой поверхности дермальным эквивалентом

или атравматичным раневым покрытием существенно снижает частоту

аутодермопластики, нередко позволяя полностью от нее отказаться (Крылов

К.М. и соавт., 2010; Афаунова О.Н. и соавт., 2013; Коростылев М.Ю. и соавт.,

35

2013). Возможность ускорения регенерации дермальных ожогов

продемонстрирована при местном применении материала на основе

гидроколлоида гиалуроновой кислоты (Рева Г.И. и соавт., 2013) и

липоколлоидных раневых покрытий (Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et

al., 2014). Хорошие результаты лечения дермальных ожогов удается достичь

при применении в послеоперационном периоде атравматичных раневых

покрытий после их дермабразии (Афаунова О.Н. и соавт., 2013; Коростылев

М.Ю. и соавт., 2013). Применение биоактивных раневых покрытий

патогенетически обосновано, способностью входящих в их состав

лекарственных веществ к коррекции процессов вторичной альтерации и

профилактику раневой инфекции и борьбу с ней (Цыган В.Н. и соавт., 2013).

Можно заключить, что применение современных биосинтетических

раневых покрытий при лечении дермальных ожогов патогенетически

обосновывается их позитивными свойствами в виде поддержания влажной

среды, удаления агрессивного экссудата, провоцирующего поддержание

воспалительной реакции, а также атравматичность, позволяющая сохранить

оставшиеся жизнеспособные придатки кожи и пролиферирующие клетки

дермы. Однако, оценка эффективности этих материалов при дермабразии

дермальных ожогов описана в единичных публикациях и нуждается в

углубленном изучении. До сих пор достоверно неизвестны отличия

клинических результатов лечения пострадавших с дермальными ожоговыми

поражениями при использовании биополимерных раневых покрытий без

дермабразии, и насколько значимо дермабразия может улучшить их у таких

пациентов.

1.4. Клинико-патофизиологическое обоснование выбора метода

дермабразии при дермальных ожоговых поражениях

В реализации процесса заживления дермальных ожогов приоритетное

значение имеет развивающийся воспалительный процесс в зоне поражения,

каскад биохимических реакций, пусковым фактором которых термическое

36

воздействие (Orman M.A., 2011; Farina J.A. et al., 2013). В любом раневом

процессе, в том числе и при дермальных ожогах, выделяют три фазы:

воспаление (период сосудистых изменений и очищения), регенерации

(образование и созревание грануляционной ткани, эпителизация) и

реорганизация (Кузин М.И., 1990). При пограничных ожогах типовые

патологические реакции в ране, по мнению большинства авторов, имеют

общие закономерности течения. Они включают сосудисто-тканевые

расстройства, лейкоцитарные реакции, инвазию и колонизацию

микроорганизмов (Островский Н.В. и соавт., 2006; Белоцкий С.М и соавт.,

2008; Farina J.A. et al., 2013), генерацию протеаз и медиаторов (Чеснокова

Н.П. и соавт., 2010; Orman M.A., 2011). Сообщается о роли активных

метаболитов кислорода и продуктов перекисного окисления,

вырабатываемых нейтрофилами, в индукции и поддержании воспаления

(Туйсин С.Р. и соавт., 2009; Zins S.R. et al., 2010).

При некоторых общностях протекания раневого процесса и воспаления,

дермальная ожоговая рана имеет особенности в патоморфологической

картине и типовых патологических процессах. Прежде всего, такой ожог

характеризуется наличием относительно ограниченных зон некроза

(коагуляции), паранекроза (ишемии) и нарушений микроциркуляции (Mousa

H.A., 2005; Cleland H.J. et al., 2007; Sterling J.P. et al., 2010). Зона некроза,

образующаяся в результате непосредственного термического воздействия,

формируется при разрушении клеточных мембран, денатурации и

коагуляции белка и выделении свободных радикалов кислорода (Родоман

Г.В. и соавт., 2012). Массив нежизнеспособных тканей в зоне поражения

поддерживает воспаление и создает риск бактериальной контаминации

(Кузнецов Н.А. и соавт., 2006; Evers L.H. et al., 2010; Duane R. et al., 2013).

Ранняя некрэктомия (дермабразия) в этих условиях является патогенетически

обоснованным мероприятием, позволяющим снизить выраженность

воспалительной реакции и интоксикации (Nusbaum A.G. et al., 2012).

37

При дермальных ожогах под ожоговым струпом локализуется зона

паранекроза, характеризующаяся частичной гибелью клеток, нарушениями

микроциркуляции, капиллярного тромбоза и вазоконстрикцией (Sterling J.P.

et al., 2010; Koca A., 2010). В этих тканях при пограничных ожогах первично

часть дермальных дериватов (волосяные фолликулы, сальные железы)

остается в жизнеспособном состоянии, которые при адекватном лечении

могут обеспечить заживление дефекта кожи за счет очагов краевой и

островковой эпителизации (Богданец Л.И. и соавт., 2007; Barret-Nerin J.P. et

al., 2005; Hrynyk M.T., 2012). Некрэктомия (дермабразия) при дермальных

ожогах должна выполняться с высокой прецизионностью и сохранением

жизнеспособных тканей дермы (Кислицын П.В. и соавт., 2005), в т.ч. в

функционально активных зонах (Rappl Т., 2013). Однако острая некрэктомия,

как было показано в исследовании ряда авторов (Погодин И.Е. и соавт., 2013;

Gurfinkel R.et al. 2010; Rappl Т., 2013; Sivrioglu N. et al., 2014), является

неселективным методом удаления ожогового струпа, при котором

повреждаются жизнеспособные слои дермы, а некротизированные участки

тканей нередко остаются нетронутыми.

Дермабразия является методом выбора при дермальных ожогах

(Кислицын П.В. и соавт., 2005; Фисталь Э.Я. и соавт., 2007; Богданов С.Б. и

соавт., 2013; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013; Солошенко В.В. и соавт., 2014)

и может выполняться не только механически, но и еще с помощью

различных физических методик (Фисталь и соавт., 2007; Бобровников А.Э. и

соавт., 2008; Шнурова Л.В. и соавт., 2010; Чмырев И.В. и соавт., 2011;

Погодин И.Е. и соавт., 2013; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Reyholds N. еt al.,

2003; Vloemans J., 2014; Sivrioglu N. еt al., 2014).

Считается, что в ожоговой ране воспалительная реакция имеет более

выраженный характер, чем при ранах от механического воздействия (Cleland

H.J. et al., 2007). У таких пострадавших в крови и раневом экссудате

регистрируются более высокие уровни провоспалительных медиаторов

38

(Farina J.A. et al., 2013). В результате венозно-лимфатического стаза в

дермальной ожоговой ране в ранний (до 4-х часов с момента ожога) и

поздний (более 4-х часов с момента травмы) периоды, нарастает тканевой

отек. В ранние сроки (до 12 часов) отек тканей развивается в результате

действия высокотемпературного агента, выделения гистамина и активных

фракций комплемента С3 и С5, вызывающих нарушение микроциркуляции и

повышенную проницаемость сосудов (Barrientos S. et al., 2008). При

циркулярных дермальных ожогах сегментов конечностей, из-за отека

существует риск турникетного сдавливания мягких тканей, в том числе при

наложении циркулярной повязки, что ведет к усугублению ишемии тканей и

некроза (Родоман Г.В. и соавт., 2012).

В последующие сроки после травмы (12-24 часа) отек поддерживается в

результате усиления деятельности ксантиноксидазы и продукции активных

форм кислорода, повреждающих клетки эндотелия, вызывая дополнительную

секрецию нейтрофилами провоспалительных цитокинов IL- 1, IL- 6 и ФНО-a

(Barrientos S. et al., 2008). Все это обуславливает гиперпродукцию раневого

экссудата, который теряет свои лечебные свойства и становится агрессивным

для жизнеспособных тканей (Cutting K.F., 2010). В таком раневом

отделяемом обнаруживается избыток медиаторов воспаления и высокий

уровень протеиназ, вызывающих ингибирование процессов репарации и

увеличение глубины и поражения тканей и гибели сохранившихся

дермальных элементов (Токмакова А.Ю. и соавт., 2009). Также обилие

экссудата приводит к мацерации интактной кожи вокруг раны, что

затрудняет краевую эпителизацию и создает благоприятную среду для роста

бактерий (Cutting K.F., 2010).

Дермальная ожоговая поверхность непосредственно после травмы не

содержит микроорганизмов (Church D. et al., 2006). Однако уже в течение

первого часа после ожога рану колонизируют и начинают вегетировать

различные сапрофиты (чаще S. aureus, S. epidermidis), которые при

39

дермальных ожоговых поражениях обычно сохраняются в протоках потовых

и сальных желез и волосяных фолликулах поврежденного участка кожи

(Church D. et al., 2006; Cleland H.J., 2007; Duane R. et al., 2013). В течение

недели после травмы рану последовательно колонизируют различные

микроорганизмы микрофлоры кишечника, дыхательной и

мочевыделительной систем пациента, а также госпитальная микрофлора

(Church D. et al., 2006; Duane R. et al., 2013). Таким образом, в ране

вегетируют различные представители кокковой флоры, семейства

Enterobacteriaceae (Klebsiella, Prothei), Psevdomonas (Aeruginosa) и

различные бактероиды (Блатун Л.А., 2007; Хачатрян Н.Н. и соавт., 2011).

Также в результате применения антибиотиков широкого спектра у пациентов

ожоговых стационаров в последнее время все чаще встречается инфекции,

вызванные кандидами (Albicans, Krusei) (Horvath E.E. et al., 2007; Sarabahi S.

et al., 2012). Раневая инфекция при дермальных ожоговых поражениях

способствует хронизации воспаления, задержке коллагеногенеза и

фибриллогенеза, уменьшению числа митозов фибробластов, замедлению

их дифференцировки в зрелые формы, ингибирует клеточную

пролиферацию, снижает миграцию кератиноцитов (Boateng J.S. et al., 2008).

Доказано, что при обширных дермальных поражениях раневая инфекция

повышает вероятность бактериемии и сепсиса, а также образования рубцов

(Church D. et al., 2006).

Многочисленные предложенные методики к консервативному и

хирургическому лечению дермальных ожогов свидетельствуют об

отсутствии единого методологического подхода для лечения таких

пациентов. Травматичные методики удаления ожогового ступа, например,

тангенциальная некрэктомия, могут с успехом применятся при лечении

глубоких ожогов, однако ее применение при ожогах II-IIIА степени

(дермальных, пограничных) недопустимо, так как сопровождается потерей

их способности к самостоятельной эпителизации. Вместе с тем, описанный

40

ряд новых физических методик диссекции ожогового струпа имеет

ограниченную информацию о результатах их использования при дермальных

ожоговых поражениях, и нуждаются по всесторонней оценке и углубленном

изучении.

Результаты оценки данных литературы свидетельствуют, что проблема

выбора хирургических методик лечения дермальных ожогов далека от

решения. Наиболее оптимальным с точки зрения эффективности является

использование физических методов диссекции тканей. Их эффективность в

плане достижения прецизионной и селективной очистки дермальной

ожоговой поверхности, обеспечения благоприятных условий репаративной

регенерации, нуждается в изучении.

41

ГЛАВА 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ И

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ НАБЛЮДЕНИЙ, МАТЕРИАЛЫ

И МЕТОДИКИ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Общая характеристика клинических исследований

Клинические исследования основаны на результатах анализа данных о

лечении пострадавших от дермальных ожогов, госпитализированных в

стационары Ленинградской области и ГБУЗ ЛОКБ в период за 2006-2015 гг.

Анализ данных выполнен в форме ретроспективного и проспективного

исследований, всего 590 наблюдений (таб. 1).

Таблица 1

Количество и характеристика клинических наблюдений ожогов IIIА

степени в Ленинградской области за 2006-2015 гг.

Группы исследования

Лечебные учреждения (2006-2015)

районные

стационары ЛО

ожоговое

отделение

ГБУЗ ЛОКБ

Всего

Ретроспективно 250 280 530

Проспективно 60 60

Итого 250 340 590

Ретроспективный анализ результатов лечения проводился по данным

медицинской документации (медицинских карт стационарных и

амбулаторных пациентов ЛПУ, операционных журналов, справок и отчетов

бюро медицинской статистики Комитета по здравоохранению

Ленинградской области, отчетов о работе ожогового отделения ГБУЗ ЛОКБ)

за период с 2006 по 2015 гг. Изучены результаты лечения пострадавших с

дермальными ожогами (IIIА степени) различных локализаций площадью от

10 до 15 % поверхности тела, без наличия сочетанной и комбинированной

травмы, в том числе при отсутствии ожогов других степеней и ТХДП,

госпитализированных в ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ и районные

стационары наиболее крупных по численности населения районов

Ленинградской области – Выборгского, Кировского и Всеволожского.

42

В период 2006-2015 гг. в медицинских учреждениях Ленинградской

области проходили лечение 2643 пострадавших с изолированными ожогами

IIIА степеней площадью от 10 до 15% поверхности тела. Ожоги вызывались

преимущественно горячими жидкостями – в 1426 (54 %) случаях. Реже

причиной ожогов оказывалось действие пламени и едких химических

веществ – в 1073 (40,6%) и 144 (5,4 %) наблюдениях, соответственно (рис. 1).

Рисунок 1. Причины ожогов среди госпитализированных в районные

стационары ЛО в 2006-2015 гг.

Среди пострадавших с ожогами IIIА степени лица трудоспособного

возраста (мужчины в возрасте 18 – 60 лет, женщины в возрасте 18-55 лет)

составили большинство – 1875 (70,9 %) пациентов.

За аналогичный период в ожоговом отделении ГБУЗ ЛОКБ завершили

лечение 564 пострадавших с изолированными дермальными ожогами (IIIА

степени) площадью от 10 до 15 % поверхности тела. Ожоги также

преимущественно вызывались горячими жидкостями – в 345 (61,2 %)

случаях. Реже ожоги обусловливались действием пламени и едкими

химическими веществами – в 200 (35,6 %) и 19 (2,9 %) наблюдениях,

соответственно (рис. 2).

43

Рисунок 2 – Причины ожогов среди госпитализированных

в ГБУЗ ЛОКБ в 2006-2015 гг.

Среди пострадавших с ожогами IIIA степени лица трудоспособного

возраста (мужчины в возрасте 18 – 60 лет, женщины в возрасте 18-55 лет)

также составили большинство – 730 (74,8 %) пациентов.

2.2. Общая характеристика экспериментальных исследований

Экспериментальный раздел исследования выполнен на кафедре

патофизиологии и НИЛ (военной хирургии) НИО (экспериментальной

медицины) НИЦ ФГБ ВОУ ВО «Военно-медицинской академии имени С.М.

Кирова» МО РФ.

При проведении экспериментов соблюдены требования «Методических

рекомендаций по экспериментальному (доклиническому) изучению

лекарственных препаратов для местного лечения гнойных ран» (1989).

Содержание животных в виварии академии осуществлялось согласно

«Санитарно-эпидемиологическим требованиям правилами по устройству,

оборудованию и содержанию экспериментально-биологических клиник

(вивариев)» (утверждены 29 августа 2014 г., № 51). Выполнение всех опытов

и выведений животных из них осуществляли с Приказом Минздрава РФ от

44

01.04.2016 № 199н "Об утверждении правил надлежащей лабораторной

практики" и с положением «Европейской конвенции по защите позвоночных

животных, используемых для экспериментов и других научных целей»

(1986).

Всего в экспериментах участвовало 50 особей белых беспородных крыс

обоих полов массой 170-220 грамм, которые содержались в одинаковых

условиях вивария, на стандартном пищевом режиме привезенных из

питомника «Рапполово». Животных в течение двух недель выдерживали в

карантине.

2.3. Методики клинических исследований

2.3.1. Ретроспективный анализ результатов местного консервативного

лечения пострадавших с дермальными ожогами

Среди 564 пострадавших с ожогами IIIA степени площадью 10 – 15 %

поверхности тела, лечившихся в ожоговом отделении ЛОКБ в период с 2006

по 2015 гг., путем отобраны 462 медицинские карты пациентов, у которых

выполнялась хирургическая дермабразия. Пациентам с дермальными

ожогами осуществляли механическую дермабразию (47,7 %) или

использовались физические методики диссекции струпа (34 %). В

послеоперационном периоде для ведения ран применяли проводили

консервативную терапию различными ранозаживляющими рецептурами, с

учетом этого пациенты были распределены следующие группы (рис. 3).

45

Рисунок 3. Распределение пациентов с дермальными ожогами

с учетом методов лечения

Изучали сроки начала эпителизации, сроки окончательной

эпителизации, частота нагноения ран, случаи использования наркотических

анальгетиков на перевязках и частота образования послеожоговых рубцов.

2.3.2. Методика ретроспективной оценки причин

неудовлетворительных результатов лечения пациентов с дермальными

ожоговыми поражениями

Для выявления причин неудовлетворительных результатов лечения

дермальных ожоговых поражений в непрофильных стационарах

Ленинградской области нами проведено ретроспективное исследование.

Анализу были подвергнуты медицинские карты стационарных больных с

ожогами IIIA степени, площадью 10 – 15 % поверхности тела, завершивших

лечение в ЛПУ Ленинградского региона и ЛОКБ за 2006-2015 гг. После

рандомизации методом случайных чисел (четный / нечетный дни

поступления) были отобраны по 50 историй за год, всего 250 историй

болезни.

46

На первом этапе была анализирована средняя продолжительность

госпитализации пациентов в учреждениях разного ранга в сравнении со

средними показателями по РФ в целом у пациентов.

На втором этапе проводили оценку непосредственных результатов

лечения пациентов с дермальными ожогами в учреждениях разного ранга.

Для этого были учтены следующие параметры, которые выражали в числе

наблюдений и процентах: случаи завершения эпителизации в срок до 30

суток с момента ожоговой травмы; частота образования послеожоговых

рубцовых деформаций в срок до года после травмы; частота развития

гнойного воспаления дермальной ожоговой раны; частота формирования

длительно-незаживающих гранулирующих ран в зоне дермального ожога.

На третьем этапе анализировали частоту использования методик

консервативного лечения, которые выражали в процентном соотношении по

частоте применения среди пациентов декретированных групп при лечении

дермальных ожоговых поражений: растворов антисептиков; линиментов;

антибактериальных мазей на гидрофильной и гидрофобной основах;

различных раневых покрытий; сочетанное применение методов

консервативной терапии.

На четвертом этапе анализировалась частота использования методов

хирургического лечения дермальных ожогов в стационарах разного ранга.

Встречавшиеся методики учитывались в процентном соотношении по

частоте встречаемости среди декретируемых групп: тангенциальная

некрэктомия (ранняя – до 3 суток, отсроченная – более 3 суток, повторная,

этапная); механическая дермабразия; физические методы очистки;

аутодермопластика гранулирующих ран.

На пятом этапе был проведен анализ следующих организационно-

тактических недостатков оказания медицинской помощи пациентам с

дермальными ожогами в изучаемых лечебных учреждениях, выражаемые в

процентах по частоте встречаемости: неверная диагностика (площади,

47

глубины ожога); неадекватный выбор методик ведения дермальных ожогов

(влажно-высыхающие марлевые повязки, мазевые повязки на жировой

основе, отсутствие первичного туалета раны, отказ от дермабразии, в т.ч.

тангенциальной некрэктомии, отказ от лечебной иммобилизации и

позиционирования функциональных зон); дефекты антибактериальной

терапии (эмпирическое применение препаратов с узким спектром действия,

отсутствие микробиологического посева раневого отделяемого,

невыполнение антибиотикограммы ); ошибки заполнения медицинской

документации (некорректная формулировка диагноза, однотипность,

шаблонность записей осмотра лечащего врача).

2.3.3. Проспективный анализ результатов лечения пострадавших

с дермальными ожогами при выполнении хирургической дермабразии

Для оценки результатов лечения пострадавших с дермальными

ожоговыми поражениями использованы данные собственного клинического

наблюдения за 60 пациентами с дермальными ожогами (IIIA степени),

площадью от 10 до 15 % поверхности тела различных локализаций,

избранных из числа поступавших в ожоговое отделение ЛОКБ в период с

2013 по 2015 гг. не позднее, чем спустя трое суток после травмы. Средний

возраст пострадавших составил 48 ± 3,2 лет (в диапазоне от 16 до 74 лет). По

половой принадлежности 37 % составили лица женского пола и 63 %

мужского, соответственно. После рандомизации методом случайных чисел

(четный/нечетный дни поступления), пациенты были разделены на 6 групп

по 10 человек в каждой, с учетом выбора методик местного лечения. Каждой

Пациентам II, IV, VI групп в первые трое суток после травмы выполнялась

механическая дермабразия, которая предусматривала удаление

нежизнеспособных тканей в пределах дермы до «кровяной росы» (Афаунова

О.Н. и соавт., 2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev R. et al., 2014). С учетом

выбора метода лечения ран после дермабразии, распределение групп было

следующим:

48

I – марлевые повязки с мазью «Левомеколь»;

II – дермабразия + марлевые повязки с мазью «Левомеколь»;

III – марлевые повязки с 1% кремом сульфадиазина серебра;

IV – дермабразия + марлевые повязки с 1% кремом сульфадиазина

серебра;

V – биополимерное РП на основе ГК кислоты;

VI – дермабразия + биополимерное РП на основе ГК.

В исследуемых группах проводили изучение сроков окончательной

эпителизации, продолжительности госпитализации (койко-дня), частоту

формирования послеожоговых рубцов в срок до 1 года после травмы,

нуждаемость в этапном лечении (консервативном и/или хирургическом) при

повторной госпитализации.

С целью углубленной оценки особенностей течения раневого процесса и

репаративной регенерации послеожоговой раны на 3, 6 и 10 сутки проведено

цитологическое исследование мазков-отпечатков в исследуемых группах. С

этой целью во время операции, после дермабразии проводили

поверхностную биопсию центральной части дермальной ожоговой раны по

методике по методике М.Ф. Камаева (Фенчин К.М., 1979). Методика

предусматривает получение для исследования элементов раневого экссудата,

а также клеток раневого ложа, включая новообразованные клетки кожи. С

поверхности дермальной ожоговой раны очищенной после хирургической

дермабразии гидрохирургической системой производили легкий соскоб

ручкой хирургического скальпеля. Полученный материал переносили на

предметные стекла и в течение двух минут фиксировали 96 % этиловым

спиртом и окрашивали по способу Романовского-Гимзе. Цитограммы

изучали с использованием микроскопа Leica DM 750 с увеличением X 400. В

мазках-отпечатках оценивали: число микробных тел на 1000 лейкоцитов;

число лейкоцитов в поле зрения; процент деструкции лейкоцитов

относительно жизнеспособных клеток раны; процентный показатель доли

49

фибробластов относительно других клеток цитограммы в их общем числе;

показатель отражающий количество клеток многослойного плоского

ороговевающего эпителия в поле зрения (где «-» отсутствие клеток, «±» 1-3

клетки, «+» 4-10 клеток, «++» 11-100 клеток «+++» более 100 клеток

эпителия).

2.3.4. Методика иммуногистохимической оценки процессов

репаративной регенерации после дермабразии

дермальных ожоговых поражений

Гистохимический анализ особенности репарации тканей у пострадавших

с дермальными ожоговыми поражениями с учетом метода дермабразии

включал результаты клинического обследования за 28 пациентов с ожогами

IIIA степени, площадью от 10 до 15 % поверхности тела, проходивших

лечение в ожоговом отделении ЛОКБ в период с января по май 2015 гг.

Средний возраст пострадавших составил 46 лет и был в диапазоне от 17 до 73

лет, 41% составили лица женского пола и 59 % мужского, соответственно. Со

всех пациентов, включенных в данное исследование, взято добровольное

информированное согласие на участие.

Критериями исключения из исследования послужили аллергические

реакции к компонентам применяемых раневых покрытий и местных

ранозаживляющих средств; поливалентные аллергии; наличие в анамнезе

атопического дерматита; беременность и лактация, наличие тяжелых

сопутствующих заболеваний в стадии обострения и декомпенсации;

терминальное состояние, подтвержденное онкологическое заболевание;

состояние иммунодифецита, включая ВИЧ.

Всем пациентам в первые сутки после травмы выполнена хирургическая

дермабразия. Пациенты рандомизировано были разделены на 4 группы по 7

человек с учетом выбора метода местного лечения ран в послеоперационном

периоде. В качестве контроля использовали биоптаты интактной здоровой

кожи пациентов. Группы распределились в следующем порядке: I группа

50

(контрольная) – интактная здоровая кожа; II группа (сравнения) –

консервативное лечение РП на основе ГГК; III группа (опытная) –

механическая дермабразия; IV группа (опытная) – дермабразия ГХС; V

группа (опытная) – радиоволновая дермабразия.

Биоптаты для гистохимического исследования отбирали на 7-е сутки

лечения. Исследована экспрессия основных маркеров пролиферации и

дифференцировки тканей: P53 – транскрипционный фактор, регулятор

клеточного цикла (маркер апоптоза); Bcl-2 – белок-блокатор кальциевых

каналов ЭПР (антиапоптотический маркер); Ki-67 – маркер активно

пролиферирующих клеток; CD105 – корецептор универсального фактора

роста TGFβ (трансформирующего фактора роста β), стимулятор синтеза

коллагена; EGFR – рецептор эпидермального фактора роста.

Для проведения иммуногистохимического исследования биоптаты кожи

вымачивали в салфетке, пропитанной 0,9 % раствором хлорида натрия, затем

монтировали на блоки и замораживали в криостате (Hitachi, Япония) при

температуре – 40º С. Полученные криостатные срезы толщиной 5 мкм

монтировали на предметные стекла, так, чтобы плоскость сечения проходила

вертикально, высушивали на воздухе, затем фиксировали в течение 5 минут в

96% этаноле. Срезы хранили при температуре 200 С. Определение экспрессии

клеточных маркеров проводили методом непрямой иммуногистохимии

(Taylor R.C. et al., 2013).

Характеристика моноклональных антител к исследуемым маркерам дана

в таблице 2.1. Срезы отмывали в 0,9 % NaCl в течение 15 мин. Гасили

неспецифическую активность тканевых пероксидаз 3 % раствором перекиси

водорода, затем с целью устранения возможного неспецифического

окрашивания срезы инкубировали с универсальным блокирующим реагентом

Power Block (Bio Genex, США), представляющим собой забуференный

раствор казеина, в разведении 1:10. Затем, не промывая, срезы инкубировали

51

с моноклональными мышиными антителами к исследуемым маркерам (таб.

2). Контрольные срезы инкубировали без добавления первых антител.

Таблица 2

Характеристика использованных моноклональных антител

Антитело Производитель Мишень

Anti-p53 Bio Genex, США Белок р53, маркер

апоптоза

Anti-Bcl-2 Bio Genex, США Белок Bcl-2,

антиапоптотический

фактор

Anti-Ki-67 Bio Genex, США Антиген активно

пролиферирующих

клеток

После первой инкубации проводили отмывки в буфере 10 мин. Затем

срезы инкубировали с реактивом Super Enhanser (Bio Genex, США) (вторые

анти-мышиные биотинилированные антитела) в течение 30 мин, затем – с

реактивом Polymer-HRP (Bio Genex, США) (коньюгат с пероксидазой) 30

мин, после чего следовала трехкратная промывка. Затем проводили

окрашивание срезов раствором диаминобензидина из набора (Bio Genex,

США), разведение препарата проводили по инструкции производителя.

Окрашивали 5-15 мин, затем промывали дистиллированной водой, ядра

докрашивали гематоксилином Carrazzi. Положительная экспрессия маркеров

отмечалась коричневой окраской на фоне неспецифической голубой окраски

ядер.

Гистологические препараты фотографировали с увеличением × 640, где

увеличение светового микроскопа составляло × 40, а увеличение фотокамеры

× 16. По отдельности производили съемку эпидермиса и дермы. Также

выполняли обзорные фотографии препаратов под увеличением × 160.

Фотографии обрабатывали с применением программы Морфология 5.0,

где выделяли области скопления белка - иммуногистохимического маркера и

52

подсчитывали их оптическую плотность с последующей статистической

обработкой результатов в программе Statistica 6.1.

2.3.5. Методика оценки эффективности применения раневых покрытий

на основе природных полимеров при лечении дермальных ожогов

Применение современных раневых покрытий на полимерной основе при

лечении ожоговых поражений ведет к уменьшению сроков их эпителизации,

способствуя улучшению непосредственных и отдаленных результатов их

лечения (Vloemans A.F. et al., 2013). Технологические возможности

современного производства в медико-фармацевтической отрасли, способны к

созданию многокомпонентных раневых покрытий на биополимерной основе,

обеспечивающих благоприятные условия для ускорения процессов

репаративной регенерации ран, в том числе и дермальных ожоговых

поражений (Шаповалов С.Г., 2005; Кузнецов Н.А. и соавт., 2009; Зиновьев

Е.В. и соавт., 2013; Хлыстова Т.С., 2015; Wasiak J. et al., 2013).

Произведена оценка клинической эффективности раневых покрытий в

лечении пострадавших с ожогами IIIA степени на основе альгината Na –

«Альгипор-М» (ООО «ГК Пальма»), на основе гиалуроновой кислоты –

«Гиаплюс» (НППУ Тульская индустрия Ltd, Россия) и на основе

полимеразно-полимочевинного гидрогеля «Гидротак» (Пуаль Хартманн

ГмбХ, Германия) в сравнении с повязками с антибактериальной мазью на

гидрофильной основе «Левомеколь» (ОАО «Нижфарм», Россия).

Использованы данные клинического наблюдения за 40 пациентами с

ожогами IIIA степени, площадью от 10 до 15 % поверхности тела различных

локализаций, проходивших лечение в ожоговом отделении ЛОКБ в период с

2014 по 2016 гг. не позднее, чем спустя трое суток после травмы. Средний

возраст пострадавших составил 45 ± 2,1 лет (в диапазоне от 17 до 68 лет). По

половой принадлежности 20 % составили лица женского пола и 80 %

мужского, соответственно. Со всех пациентов, включенных в данное

исследование взято добровольное информированное согласие на участие.

53

Критериями исключения из исследования послужили аллергические реакции

к компонентам применяемых раневых покрытий; поливалентные аллергии;

наличие в анамнезе атопического дерматита; беременность и лактация,

наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии обострения и

декомпенсации; терминальное состояние, подтвержденное онкологическое

заболевание; состояние иммунодефицита, включая ВИЧ.

После рандомизации методом случайных чисел (четный/нечетный дни

поступления), пациенты были разделены на 4 группы по 10 человек в

каждой, с учетом выбора раневого покрытия, включая группу сравнения, где

использовали повязки с мазью на гидрофильной основе.

Методика применения раневых покрытий была идентична в каждой

группе наблюдения. Не позднее 1 суток после госпитализации пациентов с

дермальными ожогами проводили хирургическую дермабразию все ожоговой

поверхности с использованием гидрохирургической, удаляя при этом

поверхностный струп, налет фибрина, нежизнеспособный эпидермис

петехиального кровотечения из дермы по типу «кровяной росы». Диссекцию

проводили в поверхностных слоях дермы. Гемостаз выполняли

прикладыванием к раневой поверхности стерильных марлевых салфеток,

смоченных стерильным 0,9 % раствором NaCl. Затем поверхность раны

обрабатывали водным раствором хлоргексидина с дальнейшим осушиванием

раневой поверхности стерильными салфетками из марли.

После проведения хирургической дермабразии всей ожоговой

поверхности, раневые покрытия и мазевые повязки применяли на участке от

1 до 5 % поверхности тела. Оставшуюся площадь ран укрывали или

марлевые повязки с растворами антисептиков и мазями на гидрофильной

основе.

Все раневые покрытия хорошо моделировались в зависимости от

локализации ожогового поражения и с помощью разрезов ножницами

придавали им необходимую конгруэнтность.

54

Смену повязок производили на 1-3 сутки после наложения, по

показаниям которые учитывали степень их пропитывания раневым

отделяемым. Также по показаниям при перевязке с поверхности ран удалялся

детрит с помощью стерильных марлевых салфеток смоченных в водном

растворе хлоргекседина.

Длительность исследования составила 10 до 21 суток. Оценка

эффективности лечения дермальных ожогов раневыми покрытиями

предусматривала основные клинические критерии, включавшие в себя сроки

наступления полной (100 % поверхности раны) и частичной (до 90 %

поверхности раны) эпителизации, случаи образования гранулирующих ран и

частоту аутодермопластик ожогового дефекта. Также проводили

микробиологический мониторинг, при котором учитывали динамику

бактериальной контаминации ран путем посева раневого отделяемого до

начала лечения, на 3 и на 7 сутки лечения.

Площадь поверхности ожоговых ран и их участком покрываемых

раневыми покрытиями, а также площадь эпителизации ожогового дефекта и

остаточных неэпителизированных гранулирующих раневых поверхностей

определяли методом «правило ладони» по И.И. Глумову предложенном в

1953 г., а также с помощью миллиметровой бумаги по методу

предложенному Б.Н. Постниковым в 1949 году (Алексеев А.А. и соавт.,

2014). Согласно данной методике площадь ладони пациента приблизительно

равна 1 % от площади поверхности его тела.

Всем пациентам на фоне избранного местного лечения дермальных

ожогов проводилась стандартная терапия ожоговых пациентов по

показаниям. Также, пациентам, включенным в исследование системная

антибиотикотерапия, в виду отсутствия показаний не проводилась.

55

2.4. Методики экспериментальных исследований

На биоптатах моделей дермальных ожогов лабораторных животных

дана морфологическая оценка эффективности физических методик

дермабразии, а также тангенциальной некрэктомии и механической

дермабразии до «кровяной росы».

Для осуществления физических методик использовали

гидрохирургическую систему VersajetR (Smith & Nephew, UK) (рис. 4) и

радиоволновой аппарат SurgitronR (Ellman int., USA) (рис. 5).

Рисунок 4. Гидрохирургическая система Versajet II с насадкой

56

Рисунок 5. Радиоволновой аппарат Surgitron EMC с насадками

Механическая дермабразия выполнялась стерильной водостойкой

наждачной бумагой с абразивным покрытием из карбида кремния по

общеизвестной методике (Ахтямов С.Н., 2003; Арндт К.А. и соавт., 2009).

Тангенциальное иссечение ожогового струпа выполнялось прецизионно

послойно до «кровяной росы» (в пределах дермы) лезвием бритвенного

станка, аналогично методике некрэктомии ножом Гамби.

В асептических условиях лабораторное животное фиксировалось на

операционном столе. Анестезию осуществляли внутрибрюшинным

введением тиопентала натрия (50 мг/кг), на спине экспериментальных

животных производилась депиляция бритвенным станком. Учитывая слабое

развитие подкожной клетчатки крыс, с целью предотвращения поражения

мышц и внутренних органов в месте предполагаемого моделирования ожога

проводилась гидропрепаровка в подкожном слое путем введения 5 мл 0,9%

хлорида натрия (рис. 6).

57

Рисунок 6. Подготовленный для моделирования дермального ожога

участок кожи крысы. Выполнена гидропрепаровка

Воспроизведение дермального ожога осуществляли с помощью

толстостенной лабораторной коблы с водой при температуре 1000С, которую

прислоняли на 3 секунды к выбритому участку кожи животного (Ларионова

К.Д., 2014). Площадь ожога составляла около 8-9 % поверхности тела, для

расчета которой использовали формулу, предложенной в 1929 году M. Lee

(Кочетыгов Н.И., 1964):

S = K x W0,66

, где:

S – поверхность тела в см²;

K – 9,1 (постоянный коэффициент);

W — масса тела животного в граммах.

После воспроизведения ожога животные помещались в индивидуальные

клетки, через 12 часов были разделены на 5 групп по 10 особей в каждой в

зависимости от дальнейшей тактики лечения: I (контрольная) – выполнялась

только консервативная терапия аппликацией 1% крема сульфадиазина

серебра (Сульфарагин); II группа – перенесли тангенциальную некрэктомию;

III группа – выполнялась механическая дермабразия; IV группа – перенесли

дермабразию гидрохирургической системой; V группа – выполнялась

дермабразия радиоволновым аппаратом.

Во всех группах ежедневно выполняли аппликацию на место ожога

крема с 1% крем сульфадиазина серебра (Сульфаргин). Отбор

гистологического материала и его исследования осуществляли 10 сутки

58

после ожога с одновременным выведением животных из эксперимента. Для

морфологических исследований отбирали биоптаты в виде полосок ткани 1,0

х 0,5 см, включающие центральную часть ожоговой раны и еѐ край с

прилежащей кожей. Макропрепарат фиксировался в 10% растворе

формалина на фосфатном буфере (pH 7,2-7,4), с последующим

обезвоживанием и парафиновой заливкой. Гистологические срезы толщиной

6-7 мкм окрашивали гематоксилином-эозином. Полученные гистологические

препараты изучались с помощью микроскопа Leica DM 750 и

фотографировались фотокамерой Nikon D5200.

Для проведения оценки состояния регенерации дермальных ожоговых

ран после проведенной дермабразии (тангенциальной некрэктомии) в каждой

группе учитывались: состояние и ультраструктурный состав слоев

эпидермиса (базального, шиповатого, зернистого, блестящего, рогового),

дермы (сосочковый, сетчатый); наличие сохраненных сальных желез и

волосяных фолликулов; состояние гиподермы (как оценка вторичного

распространения некроза с дермы и критерий образования глубокого ожога);

распространенность отека, клеточной инфильтрации и кровоизлияния

относительно слоев кожи.

2.5. Методы статистической обработки результатов исследований

Статистический анализ полученных данных выполняли на персональном

компьютере с помощью пакета программ «Statistica» 6.1. Для создания

матрицы данных использовали программу Microsoft Excel 7.0. Обработка

результатов включала в себя первичный статистический анализ,

параметрические тесты сравнения зависимых выборок и средних разностей

значений с помощью t-критерия Стьюдента. Результат выражали в виде

среднего арифметического (Х) ± стандартная ошибка среднего (m). С учетом

результатов проверки на нормальность распределения использованы

59

непараметрические методы статистики – критерий Манн-Уитни. Различия

считали статистически значимыми при р < 0,05.

2.6. Характеристика использованных местных ранозаживляющих

препаратов и раневых покрытий

1. Левомеколь (ОАО «Нижфарм», Россия) – мазь для наружного

применения. В состав мази входит стимулятор тканевой регенерации

диоксометилтетрагидропиримидин (7,5 мг/г) и антибиотик широкого спектра

действия хлорамфеникол и вспомогательные вещества полиэтиленоксиды.

Показан при ожогах, отморожениях, гнойных ранах, пролежнях,

трофических язвах, акне. Противопоказания – повышенная чувствительность

к компонентам препарата, грибковые инфекции кожи, экзема, псориаз.

Побочные действия – аллергические реакции. Выпускается в алюминиевых

тубах по 40 г.

2. Йодопирон (ООО «Южфарм», Россия) – антисептический водный

раствор для наружного применения. В 100 мл раствора содержатся

действующие вещества: 1,41г йода, 1,36 йодида калия, 12,21

низкомолекулярного повидона, растворенных в очищенной стерильной воде.

Показания к применению – ожоги, отморожения, раны различного генеза, в

том числе гнойные, трофические язвы, обработка операционного поля и рук

хирургов. Противопоказан при повышенной чувствительности к

компонентам препарата. Побочные эффекты – аллергические реакции.

Выпускается в виде стерильного раствора по 400 мл в стеклянных флаконах.

3. Хлоргекседин биглюконат 0,05% раствор (ООО «Петрофарм», Россия)

– антисептический раствор для наружного применения с местным,

преимущественно бактерицидным действием, содержащее

дихлорсодержащее производное бигуанида. Показания к применению –

ожоги, отморожения, раны различного генеза, в том числе гнойные,

трофические язвы, промывание полостей, в том числе ран, ротовой, полости

носа, придаточных пазух, обработка операционного поля и рук хирургов.

60

Противопоказан при повышенной чувствительности к компонентам

препарата. Побочные эффекты – аллергические реакции. Выпускается в виде

стерильного раствора по 100 мл в пластиковых флаконах.

4. Сульфаргин («Grindex», Латвия) – крем для наружного применения. По

групповой принадлежности относятся к противомикробным препаратам

широкого спектра действия сульфаниламидной группы. Международное

непатентованное название препарата – сульфадиазин. Действующее

вещество сульфадиазин серебра (10мг/1 препарата), вспомогательные

вещества - масло вазелиновое, пропиленгликоль, цетилстеариловый спирт,

глицерола моностеарат 40-55, полисорбат 80, метил пара-гидроксибензоат,

пропил пара-гидроксибензоат, вода очищенная. Показания – ожоги,

отморожения, трофические язвы, гранулирующие раны. Противопоказания –

индивидуальная непереносимость компонентов препарата, беременность и

кормление грудью, возраст до 1 года, дефицит глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы. Побочное действие – аллергические реакции.

Выпускается в виде крема в алюминиевых тубах по 50 г.

5. Альгипор-М (ООО «ГК Пальма») – стерильное биополимерное

биодеградируемое раневое покрытие стимулирующее процессы регенерации

и обладающее высокими поглощающими экссудат свойствами. Действующие

вещества – биополимерная основа альгинат натрия, полисахарид

получаемый путем щелочной экстракции бурых водорослей, антисептик

фурацилин. Показаниями являются ожоги II-IIIA степени, отморожения,

трофические язвы, гранулирующие раны. Выпускается в виде стерильных

пластин размером 50х50 и 60х100 мм. Противопоказания – индивидуальная

непереносимость компонентов повязки. Побочное действие – аллергические

реакции, иногда не лизируется, уплотняется, фиксируется к струпу.

6. Гиаплюс (НППУ «Тульская индустрия Ltd», Россия) - биополимерное

раневое покрытие на основе гиалуроновой кислоты стимулирующее

процессы регенерации. Действующие вещества – биополимерная основа

61

гиалуроновая кислота, анестетик новокаин. Показания – ожоги II-IIIA

степени, отморожения, трофические язвы, гранулирующие раны.

Выпускается в виде стерильных пластин размером 10х7, 14х10, 20x14, и

30х25 см. Противопоказания – индивидуальная непереносимость

компонентов повязки. Побочное действие – аллергические реакции.

7. Гидротак («Пуаль Хартманн» ГмбХ, Германия) – биополимерное

раневое покрытие на основе водосодержащего гибридного полимера из смеси

полимочевины и полиуретана, содержит пропиленгликоль. Обеспечивает

заживление ран в условиях адекватной влажной среды. Показания – ожоги II-

IIIA степени, отморожения, трофические язвы, гранулирующие раны.

Противопоказания – индивидуальная непереносимость компонентов повязки.

Побочное действие – аллергические реакции. Выпускается в виде

стерильных пластин размером 10x10, 10x20, 12,5х12,5, 15х20 см.

62

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

3.1. Результаты местного консервативного лечения пациентов при

дермальных ожогах

Регенерация дермальных ожоговых поражений существенно

детерминирована выбором тактики их лечения, которое может быть

преимущественно консервативным и хирургическим (Barret-Nerin J.P. et al.,

2005; Hrynyk M.T., 2012). Первые в основном включают использование мазей

и раневых покрытий (Спиридонова Т.Г., 2001). Вторые представлены

дермабразией, их тангенциальным иссечением в пределах дермы (Кислицын

П.В. и соавт., 2005; Фисталь Э.Я. и соавт., 2007; Богданов С.Б. и соавт., 2013;

Коростылев М.Ю. и соавт., 2013), стандартной некрэктомией с

аутодермопластикой (Graham J.S. et al., 2002; Nusbaum A.G. et al., 2012) и

физическими методами диссекции тканей (Rennekampff H.O. et al., 2006;

Nusbaum A.G. et al., 2012). Сочетание ряда консервативных и прецизионных

хирургических методов лечения дермальных ожогов оказывает наиболее

благоприятный эффект на ускорение репаративной регенерации дермы и

самостоятельной эпителизации таких поражений (Богданов С.Б. и соавт.,

2010). К одним из наиболее эффективных способов консервативного лечения

ожогов следует отнести местное применение раневых покрытий на основе

природных полимеров (Максюта В.А. и соавт., 2012). Успех использования

биополимеров определен их способностью ускорять регенерацию ожогов и

снижать интенсивность воспаления (Wasiak J. et al., 2013). Особенности

клинической картины раневого процесса при использовании раневых

покрытий на основе биополимеров обусловлены преимущественно составом

основы последних (Рева Г.И. и соавт., 2013; Bogdanov S. et al., 2013; Babichev

R. et al., 2014).

63

Таблица 3

Особенность клинической картины дермальных ожогов с учетом выбора

методики их местного лечения

Группы

наблюдения с

учетом метода

местного лечения

Средний показатель

(М ±m) эпителизации

(сут)

Наркотиче

ские

анальгети

ки на

перевязках

Случаи

нагноения

ран

Рубцы к 1-

му году

после

ожога

Очаго-

вая

Окончат-

ельная

Средняя величина анализируемых

параметров* (%)

Марлевые повязки

с

антибактериальной

мазью на

гидрофильной

основе

11 ± 2,1 24 ± 2,3 53,4 23,4 46,7

Влажно-

высыхающие

повязки с

антисептиками

12 ± 1,7 26 ± 1,4 86,7 36,7 73,4

1% крем

сульфадиазина

серебра

6 ± 2,31,2

15 ± 2,11,2

10 0 14,4

РП на основе

альгината Ca+ 7 ± 1,8

1,2 15 ± 2,6

1,2 3,4 6,7 6,7

РП на основе

гидрогелей из

полиуретановых

полимеров

6 ± 0,91,2

14 ± 1,61,2

3,4 3,4 3,4

РП на основе

гиалуроновой

кислоты

5 ± 1,21,2

14 ± 1,81,2

6,7 10 6,7

1 - Результаты достоверны (p <0,05) по сравнению с применением марлевых

повязок с антибактериальной мазью на гидрофильной основе 2 - Результаты достоверны (p <0,05) по сравнению с применением влажно-

высыхающих повязок с антисептиками

При углубленной оценке особенностей течения типовых патологических

процессов при дермальных ожоговых поражениях установлено, что разница

клинических показателей раневого процесса в группах сравнения находят

четкую взаимосвязь с избранными методиками лечения таких поражений.

Полученные данные (таб. 3) позволяют заключить, что использование

биополимерных раневых покрытий на основе альгината Ca+, полиуретановых

64

полимерных гидрогелей и гидроколлоида гиалуроновой кислоты позволяет

достоверно уменьшить частоту развития гнойных осложнений раневого

процесса, существенно снизить потребность в анестезиологическом

обеспечении и ускорить эпителизацию дермальных ожогов, по сравнению с

результатами использования повязок с антибактериальными мазями и

антисептиками.

При дермальных ожоговых поражениях применение раневых покрытий,

позволило сократить сроки их эпителизации на 10,7 ±2 суток (p <0,05).

Наибольшая частота выполнения анестезиологических пособий при

перевязках констатированы в группе пациентов, у которых лечение

дермальных ожоговых поражений осуществлялось с использованием влажно-

высыхающих повязок с растворами антисептиков – 86,7 % случаев и повязок

с антибактериальными мазями – 53,4 % наблюдения. Данный показатель в

группах, где применялись изученные раневые покрытия, оказался достоверно

ниже и составил у пациентов, у которых использовались альгинаты и

гидрогели – 3,4 % наблюдений, а в случае применения покрытий на основе

гиалуроновой кислоты – 6,7 % наблюдений (p >0,05).

Частота случаев острого гнойного воспаления в зоне дермальных ожогов

в случае использования повязок с антибактериальными мазями и растворами

антисептиков составил 23,4 % и 36,7 % случаев соответственно, что на 16,7

% и 30 % больше (p >0,05), чем при применении раневых покрытий на основе

альгината Ca+, гидрогелей и гидроколлоида гиалуроновой кислоты (6,7 %) (p

>0,05). При использовании для лечения дермальных ожогов 1% крема

сульфадиазина серебра, нагноение ран зафиксировано трех наблюдениях (10

%, p >0,05).

Наибольшая частота случаев развития рубцовых деформаций в сроки до

года после травмы констатирована в группе пострадавших, лечившихся

влажно-высыхающими повязками с растворами антисептиков – 73,4 %

наблюдений. При лечении дермальных ожоговых поражений повязками на

65

мазевой основе (левомеколь), частота развития рубцовых осложнений

оказалась также высокой – 46,7 % случаев. При лечении ран марлевыми

повязками с 1 % кремом сульфадиазина серебра рубцовые поражения спустя

год выявлены у 14,4 % пациентов. При анализе результатов лечения

пациентов с дермальными ожогами на фоне применения анализированных

биополимерных раневых покрытий средний показатель частоты рубцовых

деформаций оказался достоверно ниже, чем в предыдущих группах и

составил 5,6 % случаев (p >0,05).

Можно заключить, что результаты местного лечения дермальных

ожоговых поражений существенно зависят от выбора применяемых методик

ведения ран. Динамика анализируемых клинических показателей (сроки

начала эпителизации, сроки окончательной эпителизации, частота нагноения

ран, использования наркотических анальгетиков на перевязке и образования

послеожоговых рубцов), свидетельствует, что результаты лечения пациентов

с дермальными ожогами при выборе для местного лечения раневых

покрытий на основе альгината Ca+, гидрогелей и гиалуроновой кислоты

лучше, по сравнению со случаями использования влажно-высыхающих

повязок с антисептиками и повязок с мазью «Левомеколь». Результаты

ретроспективного анализа подтверждают данные литературы о том, что

биополимерные раневые покрытия способны ускорять эпителизацию,

снижать частоту развития гнойных осложнений, выполняемых

анестезиологических пособий, рубцовых деформаций при лечении пациентов

с дермальными ожоговыми поражениями.

3.2. Результаты лечения пострадавших с дермальными ожогами

при выполнении хирургической дермабразии

Была проведена клиническая и цитологическая оценка динамики

раневого процесса при дермабразии в сравнении с методиками местного

консервативного лечения (таб. 4).

66

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с дермальными ожогами при

выполнении хирургической дермабразии

Груп

пы

(n=

10)

Методики лечения

Средняя величина

(М ±m)

Количество клинических

наблюдений*

срока

оконча-

тельной

эпители-

зации

(сутки)

койко-

дня

(сутки)

рубцов

лечебных мероприятий

при повторной

госпитализации

консерва-

тивных

хирургиче-

ских

n % N % n %

I марлевые повязки с

мазью «Левомеколь» 24 ± 2 18 ± 2 9 30 6 20 3 10

II тоже в сочетании с

дермабразией 18 ± 2 15 ± 2 4 10 3 10 1 3,4

III повязки с 1% кремом

сульфадиазина серебра 18 ± 2 14 ± 2 4 13,4 3 10 1 3,4

IV тоже в сочетании с

дермабразией 15 ± 2

1 10 ± 2

1 1 3,4 1 3,4 0 0

V биополимерное РП на

основе ГК 14 ± 2

1 10 ± 2

1 2 6,7 1 3,4 1 3,4

VI тоже в сочетании с

дермабразией 12 ± 2

1,2 7 ± 2

1,2 0 0 0 0 0 0

1 - Результаты достоверны (p <0,05) по сравнению с применением марлевых повязок с

антибактериальной мазью на гидрофильной основе

2 - Результаты достоверны (p <0,05) по сравнению с применением крема

сульфадиазина серебра

Установлено, что выполнение дермабразии наряду с использованием

раневых покрытий в послеоперационном периоде существенно улучшают

клинические показатели репаративной регенерации у пациентов с

дермальными ожоговыми поражениями

При анализе сроков окончательной эпителизации ран и общей

продолжительности госпитализации установлено, что наибольшие значения

67

анализируемых показателей констатированы в группе пострадавших,

лечившихся марлевыми повязками с антибактериальной мазью на

гидрофильной основе (группа I). В этой же группе пострадавших отмечался

наибольший показатель частоты формирования рубцов – 30 % наблюдений (9

больных), что в дальнейшем явилось показанием к проведению

консервативной терапии с использованием дипроспана, дерматикса, келокота

в шести случаях, а также явилось показанием к хирургическому

вмешательству (иссечение рубца, дермабразия – 1 и 2 наблюдения,

соответственно). Напротив, минимальные окончательной эпителизации

дермальных ожоговых поражений (12 ±2 суток), продолжительности

госпитализации пациентов (10 ± 2 суток) и частоты формирования рубцовых

осложнений (6,7 % случаев) выявлены в группе пациентов, где для лечения

дермальных ожогов применяли биополимерные раневые покрытия на основе

гидроколлоида гиалуроновой кислоты (V группа). Также в этой группе

пациентов отмечена небольшая частота нуждаемости в консервативном и

хирургическом лечении (по 3,4 % наблюдений).

Пациентам из II, IV, VI групп для лечения дермальных ожоговых

поражений, в ранние сроки (1-2 суток после поступления), выполнялась

хирургическая дермабразия, которая предусматривала прецизионное

удаление нежизнеспособных тканей с максимальным сохранением дермы.

Полученные данные позволяют заключить, что в этих группах

анализируемые клинические показатели имели достоверные различия по

сравнению с аналогичными, в группах, где это вмешательство не

проводилось. В случаях выполнения дермабразии и применения марлевых

повязок с левомеколем окончательная эпителизация завершалась на 6 суток

раньше, на 3 суток удалось сократить продолжительность госпитализации

чем в группе, где использовали лишь марлевые повязки с той же мазью (без

дермабразии). Кроме того, в этой группе, на 20 % реже к исходу первого года

68

после травмы развивались рубцовые осложнения, лечебные мероприятия при

которых включали консервативную терапию (у 3 пациентов).

При использовании для местного лечения дермальных ожогов 1% крема

сульфадиазина серебра, после выполнения дермабразии срок эпителизации

сократился на 3 суток, а продолжительность госпитализации практически на

4 суток. Рубцовые осложнения к исходу года после травмы в этой группе

пациентов на 10% реже (всего в одном наблюдении) чем при отказе от

дермабразии. Также при дермабразии и применении крема сульфадиазина

серебра на 6,6% снизилась частота нуждаемости в дальнейшем

консервативном лечении последствий ожогов кожи. Хирургическое лечение

рубцов в этой группе не выполнялось.

Наилучшие клинические результаты были отмечены в группе больных,

где для лечения дермальных ожогов использовали сочетание дермабразии и

последующего применения раневых покрытий на основе гиалуроновой

кислоты. В этой группе пациентов отмечено сокращение сроков

окончательной эпителизции и госпитализации на 2 суток (p > 0,05) чем при

использовании того же покрытия без дермабразии. При сочетании

дермабразии с применением биополимерных раневых покрытий на основе

гидроколоида гиалуроновой кислоты, ни в одном клиническом наблюдении

дермальных ожогов не отмечено развитие рубцовых осложнений в сроки до

года после травмы. Показаний в дальнейшем как хирургическом, так и

консервативном лечении реконвалесцентов не возникало.

Для углубленной оценки процессов репаративной регенерации

дермальных ожогов с учетом выбора методики местного лечения после

выполнения хирургической дермабразии и без ее выполнения осуществляли

анализ цитологического исследования мазков–отпечатков 3, 6, 10 сутки

после начала лечения, т.е. во II-III фазе раневого процесса. Результаты

цитологического исследования сведены в таблицах 5, 6, 7.

69

Таблица 5

Характеристики цитограмм с учетом от выбранной методики лечения на

3 сутки наблюдения

Методики лечения

Средние величины параметров цитограмм (М ±m)

Чи

сло

ми

кроб

ны

х

тел н

а 1000

лей

коц

ито

в

Лей

коц

иты

в

поле

зрен

ия

Дес

трукц

ия

лей

коц

ито

в

(%)1

Фи

броб

лас

ты

(%)2

эпи

тели

й3

марлевые повязки с мазью

«Левомеколь» 1,2×10

4±0,9 74,2±0,5 53,4±0,6 1,5±0,4 -

тоже в сочетании с

дермабразией 3,9×10

3±0,4

4 38,3±0,3

4 21,1±0,5

4 7,3±0,7

4 -

повязки с 1% кремом

сульфадиазина серебра 4,7×10

3±0,4 53,4±0,8 43,3±0,9 2,1±0,4 -

тоже в сочетании с

дермабразией 1,2×10

3±0,2

5 22,8±0,3

5 18,9±0,7

5 8,7±0,4

5 -

биополимерное РП на основе

ГК 6,7×10

3±0,8 55,2±0,5 44,6±0,6 3,9±0,3 -

тоже в сочетании с

дермабразией 1,8×10

3±0,5

6 23,2±0,2

6 17,7±0,3

6 9,1±0,5

6 -

Таблица 6

Характеристики цитограмм с учетом от выбранной методики лечения

на 6 сутки наблюдения

Методики лечения

Средние величины параметров цитограмм (М ±m)

Чи

сло

ми

кроб

ны

х

тел н

а 1000

лей

коц

ито

в

Лей

коц

иты

в

поле

зрен

ия

Дес

трукц

ия

лей

коц

ито

в

(%)1

Фи

броб

лас

ты

(%)2

эпи

тели

й3

марлевые повязки с мазью

«Левомеколь» 2,8×10

3±0,3 67,3±0,5 43,6±0,7 3,2±0,4 -

тоже в сочетании с

дермабразией 1,3×10

3±0,8

4 29,7±0,4

4 36,3±0,2

4 8,6±0,8

4 -

повязки с 1% кремом

сульфадиазина серебра 6,7×10

2±0,5 42,3±0,7 26,4±0,7 3,7±0,5 -

тоже в сочетании с

дермабразией 4,2×10

2±0,3

5 24,1±0,2

5 15,8±0,3

5 8,5±0,8

5 ±

биополимерное РП на основе

ГГК 7,8×10

2±0,9 48,4±0,6 29,7±0,5 5,9±0,3 ±

тоже в сочетании с

дермабразией 3,8×10

2±0,4

6 21,2±0,3

6 14,3±0,3

6 11,9±0,5

6 +

70

Данные таблицы позволяют заключить, что относительно высокая

бактериальная обсемененность дермальных ожогов на 3, 6, 10 сутки

наблюдения констатируется в группах, где для их лечения применяли только

консервативные методики местного лечения, а низкая контаминация

микроорганизмами отмечена в группах пациентов, перенесших

хирургическую дермабразию дермальных ожоговых поверхностей. В

частности в группе, где применялись только повязки с мазью «Левомеколь»

по сравнению и с группой, где применялась та же мазь, но после

предварительной дермабразии, показатель бактериальной обсемененности

(количество МТ) были выше в три раза на 3 сутки, на 6 и 10 сутки в два раза

(p <0,05).

Таблица 7

Характеристики цитограмм с учетом от выбранной методики лечения

на 10 сутки наблюдения

Методики лечения

Средние величины параметров цитограмм (М ±m)

Чи

сло

ми

кроб

ны

х

тел н

а 1000

лей

коц

ито

в

Лей

коц

иты

в

поле

зрен

ия

Дес

трукц

ия

лей

коц

ито

в

(%)1

Фи

броб

лас

ты

(%)2

эпи

тели

й3

марлевые повязки с мазью

«Левомеколь» 0,8×10

3±0,9

40,3±0,5 36,7±0,9 4,8±0,4 ±

тоже в сочетании с

дермабразией 3,8×10

2±0,6

4 15,2±0,4

4 17±0,8

4 9,7±0,4

4 +

повязки с 1% кремом

сульфадиазина серебра 3,6×10

2±0,8

24,2±0,4

23,1±0,7

3,3±0,4

+

тоже в сочетании с

дермабразией 1,7×10

2±0,4

5 7,2±0,2

5 12,1±0,3

5 12,2±0,8

5 ++

биополимерное РП на

основе ГГК 2,3×10

2±0,4

23,7±0,6

24,8±0,6

6,6±0,8

++

тоже в сочетании с

дермабразией 1,2×10

2±0,2

6 8,4±0,2

6 10,5±0,2

6 12,5±0,8

6 +++

1 Показатель отражает количество погибших лейкоцитов относительно жизнеспособных;

2 Показатель отражает количество фибробластов относительно иным клеткам цитограммы в общем числе ;

3 Количество клеток многослойного плоского ороговевающего эпителия в поле зрения – «-» отсутствие

клеток, «±» 1-3 клетки, «+» 4-10 клеток, «++» 11-100 клеток «+++» более 100 клеток эпителия; 4 Достоверно (p <0,05) по отношение к группе где применяли левомеколь без дермабразии;

5 Достоверно (p <0,05) по отношение к группе где применяли сульфадиазин серебра без дермабразии;

6 Достоверно (p <0,05) по отношение к группе где применяли биополимерное РП без дермабразии.

71

В группе, где применяли только лишь 1% крем сульфадиазина серебра,

по сравнению и с группой, где применялся тот же крем, но после

предварительной дермабразии ожоговой поверхности, показатели

бактериальной обсемененности были выше в 4 раза на 3 сутки, в 1,5 раза на

6-е сутки и в 2 раза на 10-е сутки (p <0,05). Также в сравнении групп, где

применяли РП на основе гиалуроновой кислоты, бактериальная

контаминация была выше у пациентов, которым не выполнялась

предварительная дермабразия ожоговой поверхности в три раза на 3, в два

раза на 6 и 10 сутки (p <0,05) .

При оценке содержания абсолютного и относительного количества

лейкоцитов в поле зрения, а также степени их деструкции можно заключить,

что в группах, где на фоне избранного консервативного лечения выполнена

хирургическая дермабразия, выраженность воспаления оказалась

значительно ниже в сравнении с группами, где она не выполнялась. Так в

группе где применялись только повязки с мазью «Левомеколь» число

лейкоцитов в ПЗ на 3 сутки 6, 10 сутки оказалась в два раза выше (p <0,05), в

эти же сроки деструкция лейкоцитов в группе где дермабразия превышала от

7 % до 32% показатели группы где применялась та же мазь в сочетании

дермабразией (p <0,05). В группе, где применяли только 1% крем

сульфадиазина серебра, число лейкоцитов в ПЗ оказалось более чем в 1,5

раза (на 75,5 %) на 6-е сутки, а в срок на 3 и 10 сутки превышало в два и три

раза, в эти же сроки деструкция лейкоцитов в группе где дермабразия

превышала от 10 % до 24 % показатели группы где применялась тот же крем

в сочетании дермабразией (p <0,05). В сравнении групп, где применяли РП на

основе ГГК, число лейкоцитов в ПЗ было выше во все сроки более чем в два

раза, в эти же сроки деструкция лейкоцитов в группе, где дермабразия

72

превышала от 14 % до 27 % показатели группы, где применялась то же

раневое покрытие в сочетании дермабразией ожоговой поверхности (p<0,05).

К критериям эффективности лечебных мероприятий при

цитологическом исследовании можно отнести и параметры наступления II

фазы раневого процесса, которая оценивается по процентному содержанию

фибробластов в мазках. Установлено, что в группах, перенесших

хирургическую дермабразию, процентное содержание фибробластов в мазках

было сравнительно выше, чем в группах, где эта процедура не проводилась.

Так в группе, где применялись повязки с мазью «Левомеколь» после

предварительной дермабразии в срок на 3, 6 и 10 сутки количество

фибробластов было выше в среднем на 5 % (p <0,05), по сравнению с

группой, где применялась эта мазь без дермабразии. В группе, где применяли

1% крем сульфадиазина серебра после предварительной дермабразии

ожоговой поверхности в срок на 3, 6 и 10 сутки, количество фибробластов в

среднем на 7 % (p <0,05) превышала показатели группы, где применялся этот

крем без дермабразии. В сравнении групп, где применяли РП на основе

гиалуроновой кислоты после дермабразии, количество фибробластов на 3, 6

и 10 сутки превышал данный показатель у пациентов, лечение которых

проводилось только с помощью этого раневого покрытия без дермабразии в

среднем на 5 % (p <0,05).

Процессы эпителизации дермальных ожогов углубленно оценивалась по

наличию жизнеспособных молодых форм кератиноцитов. По результатам

оценки мазков-отпечатков на 3-и сутки после начала лечения процессов

пролиферации эпидермальных клеток не было ни в одной из исследуемых

групп. В цитограмме на 6-е сутки наблюдения в группах, где применяли 1 %

крем сульфадиазина серебра после предварительной дермабразии и РП на

основе ГГК без предварительной дермабразии, отмечены единичные

молодые эпителиоциты (1-3 в поле зрения). В группе, где применялось

биополимерное РП на основе ГК на фоне выполненной хирургической

73

дермабразии в восьми из десяти цитограмм, обнаруживались группы

молодых эпителиоцитов до 10 клеток в поле зрения, в двух других

цитограммах данной группы обнаружены эпителиоциты от 1 до 3 в поле

зрения. В цитологической картине на 10 сутки после начала лечения

эпителиоциты встречались во всех группах, но в разных количествах с

учетом выбора методик лечения. В частности в группе, где применялась мазь

«Левомеколь» без дермабразии, во всех цитограммах встречались

единичные эпителиоциты (от 1 до 3 в поле зрения), в то время как на фоне

выполненной дермабразии и лечения сформированных ран данной

водорастворимой антибактериальной мазью цитограммы демонстрировали

появление групп от 4 до 10 эпителиоцитов.

Сходная цитологическая картина была выявлена в группе пациентов, где

для местного лечения дермальных ожогов использовался крем с

сульфадиазином серебра. На фоне выполнения хирургической дермабразии и

лечения этим кремом отмечены очаги пролиферации эпидермиса, о чем

свидетельствовало образование многочисленных групп эпителиоцитов (от 11

до 100) во всех цитограммах, что было сопоставимо с анализируемыми

параметрами в группе пациентов, где использована лишь консервативная

терапия биополимерных РП на основе гиалуроновой кислоты без

дермабразии. Самый высокий показатель пролиферации эпителия в

цитограммах зафиксирован в группе пациентов, где после хирургической

дермабразии применялось РП на основе гиалуроновой кислоты – в

цитограммах визуализировались пласты эпителиоцитов – более 100 в поле

зрения.

Полученные данные позволяют заключить, что предварительная

дермабразия дермальных ожоговых ран, вне зависимости от выбора

методики дальнейшей консервативной терапии, способствует снижению их

бактериальной контаминации, уменьшает выраженность воспалительных

реакций в ранах и приводит к ускорению репарации дермы и эпителизации.

74

Полученные результаты, подтверждают эти данные и свидетельствуют

что, применение биополимерных РП на основе ГК после хирургической

дермабразии позволяет ускорить эпителизацию дермальных ожогов в 1,5 раза

и в два раза сократить койко-день. При этом частота формирования рубцовых

осложнений снижается от 6,7 до 20 % (p >0,05).

Таким образом, хирургическая дермабразия дермальных ожогов

позволяет существенно улучшить непосредственные и отдаленные

результаты лечения пострадавших, способствует достоверно снизить сроки

заживления, продолжительность периода госпитализации, частоту

формирования рубцовых осложнений. Выполнение дермабразии

способствовало снижению концентрации микробных тел в экссудате

дермальной ожоговой раны, независимо от способов местного

консервативного лечения в послеоперационном периоде. При выполнении

дермабразии и закрытия ран биополимерными РП на основе ГК отмечены

наилучшие результаты лечения пациентов с дермальными ожогами, что

подтверждено данными цитологического исследования мазков-отпечатков в

динамике.

3.3. Причины неудовлетворительных результатов лечения дермальных

ожоговых поражений в неспециализированных лечебных учреждениях

Для оценки результатов лечения причин их отрицательных показателей,

углублено изучены: частота образование влажного ожогового струпа,

развитие гнойного воспаления, формирования длительно-незаживающих

гранулирующих ран величина койко-дня, и рубцовых деформаций в срок до

года после травмы.

Результаты лечения пациентов с дермальными ожогами ретроспективно

оценивали по данным историй болезни, которые были рандомизированно

отобраны из общего числа больных завершивших лечение в ЛПУ

Ленинградского региона и ЛОКБ за 2006-2015 гг., (по 50 историй за год).

Результаты оценки приведены в таблице 8.

75

Таблица 8

Непосредственные результаты лечения пострадавших с дермальными

ожогами (II-IIIА степени) в ЛПУ Ленинградской области

Анализируемые параметры

Величина параметров (M+m) у пациентов в

ЛПУ ЛО (n=250) ГБУЗ ЛОКБ (n=250)

Число % Число %

завершение эпителизации в срок до 30

суток 158 63,2 242 96,8

послеожоговые рубцы к 1-му году после

травмы 86 34,4 16 6,4

гнойное воспаление в ранах 68 27,2 11 4,4

формирование длительно незаживающих

гранулирующих ран 23 9,2 4 1,6

Как следует из данных таблицы, непосредственные результаты лечения

пациентов с дермальными ожогами в районных стационарах области,

достоверно отличаются от аналогичных в региональном ожоговом

отделении. К 30-и суткам полная эпителизация раневых поверхностей была

достигнута лишь у 63,2 % пациентов ЛПУ районов, что на 33,6 % (p >0,05)

меньше, чем среди пациентов ЛОКБ. Также в районных стационарах, на 22,8

% (p >0,05) чаще фиксировались случаи развития острого гнойного

воспаления в зоне дермальных ожогов, а также на 7,6 % (p >0,05) чаще

констатировалось формирование длительно-незаживающих гранулирующих

ран, чем среди пациентов ожогового отделения ЛОКБ на 28 % чаще (p >0,05)

формировались послеожоговые рубцовые деформации в зоне дермальных

ожоговых поражений (в том числе гипертрофические и келоидные рубцы).

Для установления основных причин неудовлетворительных результатов

лечения дермальных ожоговых поражений в районных ЛПУ и ожоговом

отделении областной больницы, углубленно проанализированы подходы к

лечению этой категории пациентов в данных учреждениях (таб. 9, 10).

76

Таблица 9

Методики воздействия на раневые поверхности, использованные у

пострадавших с дермальными ожогами

Данные таблицы позволяют заключить, что выбор методик лечения у

пострадавших от дермальных ожогов без участия специалистов-

комбустиологов осуществлялся и без учета ряда особенностей течения такого

вида травмы и раневого процесса. В частности, в 34,1 % наблюдений для

лечения таких пациентов использовались марлевые влажно-высыхающие

повязки с растворами фурацилина, хлоргексидина, йодопирона, обладающие

чрезвычайно высокими адгезивными свойствами. Кроме того, не учитывая

фазу раневого процесса, в ранние сроки после травмы в 28,7 % наблюдений у

пациентов применяли мази на жировой и в 15,2 % (p >0,05) случаев на

водорастворимой основе. Несмотря на широкий ассортимент раневых

покрытий на основе природных полимеров, представленный в аптечной сети,

их использование в районных ЛПУ Ленинградской области оказалось реже

на 40,5 %, чем у пациентов ожогового отделения главного лечебного

учреждения региона.

Ни в одном из клинических наблюдений ожогов IIIА степени

специалистами районных стационаров Ленинградской области не

ЛПУ

Частота (в%) использования

растворов

антисептико

в

линиментов

мазей на

гидрофобной

основе

мазей на

гидрофильно

й основе

раневых

покрытий

сочетание

методов

Районные

стационары

ЛО

(n=250)

34,1 11,5 23,7 20,2 1,3 9,2

Ожоговое

отделение

ЛОКБ

(n=250)

3,3 12,5 2,3 11,2 41,8 28,9

77

выполнялась дермабразия ожогов, при этом тангенциальное иссечение до

«кровяной росы» было выполнено лишь у 2,4% пациентов. Для лечения

пациентов с дермальными ожогами также не применялся ни один из

известных физических методов диссекции ран. В этой группе больных

преобладали отсроченные (27,2 %), повторные (30 %) и этапные (14 %)

некрэктомии. Аутодермопластика гранулирующих ран, сформировавшихся у

пациентов с дермальными ожогами, потребовалась в 37,2 % наблюдений. Все

это свидетельствует о нерациональных подходах к лечению таких

поражений, как на начальном, так и на последующих этапах. Частое

формирование гранулирующих ран, большой процент выполнения

повторных и этапных некрэктомий в этой группе пациентов свидетельствует

об углублении степени поражения мягких тканей ниже дермального уровня и

поддержании вторичного воспаления в ране.

Таблица 10

Методы хирургического лечения дермальных ожогов в стационарах

Ленинградского региона

Методы хирургического лечения

дермальных ожогов

Число наблюдений

(в % от общего числа в каждой группе) в

районных стационарах

ЛО (n=250)

ожоговом отделении

ЛОКБ (n=250)

I. Тангенциальная некрэктомия

1) ранняя (до 3-х суток)

2) отсроченная (более 3 суток)

3) повторная

4) этапная

2,4

27,2

30

14

13,6

2

0,8

0

II. Механическая дермабразия 0 47,7

III. Физические методы очистки 0 34

IV. Аутодермопластика

гранулирующих ран 37,2 1,6

78

Среди пациентов ожогового отделения ЛОКБ, как следует из данных

таблицы, в системе хирургического лечения дермальных ожогов преобладали

механическая дермабразия (47,7 %) и физические методы очистки ожоговых

ран (34 %). Среди случаев тангенциальных некрэктомий преобладали ранние

(13,6 %), напротив значительно реже проводились отсроченные (2 %) и

повторные (0,8 %) некрэктомии. Этапные некрэктомии не выполнялись ни в

одном наблюдении, аутодермопластика потребовалась лишь у 1,6 %

пациентов.

Кроме методологических ошибок, негативно повлиявших на

непосредственные и отдаленные результаты лечения пострадавших с

дермальными ожоговыми поражениями в неспециализированных

подразделениях районных больниц, при анализе выявлены и

организационно-тактические недостатки оказания медицинской помощи,

основные из которых обусловлены лечением такого контингента пациентов

без участия (в т.ч. консультативного) врачей-комбустиологов, на что ранее

указывал Алексеев А.А. (2010). Другой проблемой, влияющей на выбор

тактики лечения таких пациентов в неспециализированных ЛПУ, является

ошибки при определении глубины и площади ожога (Еремеев С.А., 2012). В

случае оказания помощи пациентам с дермальными ожогами в

неспециализированных стационарах Ленинградской области, ошибки

подобного рода также были констатированы. Так, при ретроспективном

анализе медицинской документации за период 2006-2015 гг. выявлены

ошибки в определении площади и глубины ожогового поражения в 41,6 % и

39,2 % клинических наблюдений, соответственно. Тактические ошибки,

допущенные при оказании помощи пациентам с дермальными ожоговыми

поражениями в ЛПУ ЛО, приведены в таблице 11.

79

Таблица 11

Тактические ошибки лечения пострадавших

с дермальными ожогами в ЛПУ разного ранга

Тактические ошибки

Частота случаев (%) наблюдения *

районные

стационары ЛО

(n=250)

ожоговое

отделение ЛОКБ

(n=250)

I. Неверная диагностика

1) площади ожога

2) глубины ожога

48,4

63,2

6,8

8,4

1) II. Неадекватный выбор методик ведения

дермальных ожогов

1) влажно-высыхающие марлевые повязки

2) мазевые повязки на жировой основе

3) отсутствие первичного туалета раны

4) отказ от дермабразии, в т.ч.

тангенциальной некрэктомии

5) отказ от лечебной иммобилизации и

позиционирования функциональных

зон

57,2

39,2

38,8

62,8

44,8

6

11,6

0

3,6

0

6) III. Дефекты антибактериальной терапии

1) эмпирическое применение препаратов с

узким спектром действия

2) отсутствие микробиологического посева

раневого отделяемого

3) невыполнение антибиотикограммы

38,4

26,8

34

1,2

3,2

2,8

IV. Ошибки заполнения медицинской

документации

1) Некорректная формулировка диагноза

2) Однотипность (шаблонность) записей

осмотра лечащего врача

67,6

60,8

4,8

7,6

Полученные результаты свидетельствуют, что процент тактических

ошибок, допущенных при лечении пациентов с дермальными ожогами без

участия специалистов-комбустиологов, значительно выше, чем в

региональном ожоговом отделении. В частности, хирургами в

неспециализированных стационарах на 41,6 % и 54,8 % (p >0,05) чаще

допускались ошибки при проведении диагностики площади и глубины

ожога, чем в специализированном ожоговом отделении. Значительную

группу тактических ошибок составили случаи неадекватного выбора метода

80

лечения дермальных ожогов. В сравнении с ожоговым отделением областной

больницы, в районных стационарах влажно-высыхающие марлевые повязки

и мазевые повязки на жировой основе применяли на 51,2 % и 27,6 % (p

>0,05) соответственно чаще. В районных стационарах первичный туалет

дермальных ран не выполнялся в 38,8 %. Также в неспециализированных

отделениях, при оказании помощи пострадавшим с дермальными ожоговыми

поражениями, дермабразия выполнялась на 59,2 % реже (p >0,05).

В ожоговом отделении ЛОКБ не выявлено ни одного случая отказа от

лечебной иммобилизации и позиционирования функциональных зон, при

этом в районных стационарах такие ошибки были отмечены в 44,8 % (p

>0,05) наблюдений. Еще одна группа тактических ошибок, допущенных

специалистами районных стационаров при лечении дермальных ожоговых

поражений – дефекты проведения антибактериальной терапии. В частности,

эмпирическое применение препаратов с узким спектром действия, отказ от

выполнения микробиологического мониторинга раневого отделяемого и

антибиотикограммы в неспециализированных стационарах констатировано

чаще на 37,2 %, 23,5 %, 31,2 % (p >0,05), соответственно, чем в

региональном ожоговом отделении. При заполнении медицинской

документации в районных стационарах ошибки при формулировке диагноза

и однотипности (шаблонности) записей лечащего врача отмечалось чаще на

62,8 % и 53,2 % (p >0,05) соответственно.

Показатели средней продолжительности госпитализации (таб. 12),

позволяют заключить, что в районных ЛПУ области сроки госпитализации

оказались выше на 11,1 суток, чем в ожоговом отделении ЛОКБ и на 9,9

суток превышали средние величины по РФ (р >0,05).

81

Таблица 12

Продолжительность госпитализации пациентов с дермальными ожогами

с учетом ранга ЛПУ

Лечебные учреждения Средний койко-день (сутки, M ± m)

районные стационары Ленинградской области 38,4 ± 5,3

ожоговое отделение ГБУЗ ЛОКБ 27,3 ± 2,2

в среднем по РФ* 28,5 ± 3,3

* – для сравнительного анализа результатов оказания помощи пострадавшим в ЛПУ РФ

приводятся материалы исследований Алексеева А.А. и соавт. (2010).

Результаты представленные в настоящей главе, позволяют заключить

четкую взаимосвязь результатов хирургического лечения пострадавших с

дермальными ожоговыми поражениями от квалификации специалистов и

ранга учреждения, в котором оказывалась медицинская помощь.

Констатировано, что параметры отражающие качество оказания

медицинской помощи среди пациентов специализированных отделений

существенно лучше, чем у пациентов стационаров общего профиля.

Установлено, что непосредственное влияние на результаты лечения

дермальных ожоговых поражений оказывают тактика и методики,

применяемые в конкретном лечебном учреждении. Так, в отличие от

районных больниц в ожоговом отделении ЛОКБ применяют чаще

современные средства и методики лечения таких пострадавших. К ним

относят использование биополимерных раневых покрытий вместо влажно-

высыхающих повязок с антисептиками и марлевых повязок на мазевой

основе, а также прецизионных методик физической диссекции тканей и

дермабразии, вместо стандартных методик острой эксцизии (некрэктомии).

Крайне актуальным является усовершенствование методов оказания

медицинской помощи пострадавшим с дермальными ожоговыми

поражениями именно в районных ЛПУ. Целесообразна разработка алгоритма

и методических рекомендаций по лечению дермальных ожогов в ЛПУ

разного ранга, в том числе общехирургических отделениях.

82

ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНАЯ ОЦЕНКА

ЭФФЕКТИВНОСТИ МЕТОДИК ХИРУРГИЧЕСКОЙ ДЕРМАБРАЗИИ

ДЕРМАЛЬНЫХ ОЖОГОВ

4.1. Результаты гистологического исследования биоптатов кожи

экспериментальных животных при различных

методиках хирургической дермабразии

Полученные результаты свидетельствуют, что при отказе от выполнения

дермабразии и преимущественно консервативного способа ведения

дермальных ожогов, в контрольной группе, несмотря на ежедневные

перевязки, на 10-е сутки наблюдения, эпидермис полностью отсутствовал в

80% биоптатов, а в 20 % был представлен единичными группами в поле

зрения.

Рисунок 7. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, местно лечение кремом сульфадиазина серебра без дермабразии.

Фибриновый струп с обильной диффузной лимфоцитарной

и нейтрофильной инфильтрацией, ГЭ, х 400

В этой группе животных во всех биоптатах на 10-е сутки наблюдения

визуализировался фибриновый струп с лимфо- и лейкоцитарной

инфильтрацией (рис.7). В дерме обнаруживались обширные участки некроза,

83

отек, обильно выраженная мононуклеарная и нейтрофильная инфильтрация.

Сальные железы и волосяные фолликулы полностью отсутствовали в 80 %

наблюдений.

При выполнении тангенциальной некрэктомии, эпидермис, сальные

железы и волосяные фолликулы отсутствовали в 90 % биоптатов и лишь в 10

% наблюдений обнаруживались единичные скопления кератиноцитов,

остатки сальных желез с волосяными фолликулами. Во всех биоптатах имел

место фибриновый струп с выраженной диффузной лимфо- и лейкоцитарной

инфильтрацией (рис. 8), в дерме визуализировались обширные участки

некроза (рис. 9), диффузный отек и разволокнение соединительнотканных

волокон (рис. 10), очаговые кровоизлияния и нейтрофильная умеренная

диффузная инфильтрация (рис.11).

Рисунок 8. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, тангенциальная некрэктомия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Фибриновый струп с умеренной лимфоцитарной и нейтрофильной

инфильтрацией, ГЭ, х 400

84

Рисунок 9. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, тангенциальная некрэктомия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Обширные участки некроза в дерме, ГЭ, х 400

Рисунок 10. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, тангенциальная некрэктомия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Отек и разволокнение соединительнотканных тяжей дермы,

ГЭ, х 400

85

Рисунок 11. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, тангенциальная некрэктомия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Очаговое кровоизлияние и нейтрофильная инфильтрация в глубоких

слоях дермы, ГЭ, х 400

При выполнении механической дермабразии, на 10-е сутки после ожога

в 90 % биоптатах, в роговом слое эпидермиса наблюдали гипер- и

паракератоз (рис. 12, 13). Визуализировался гиперплазированный шиповатый

слой (рис. 14). На границе эпидермиса и дермы, также в поверхностных

дермальных слоях определялись очаговые кровоизлияния (рис. 15) и

очаговый фиброз. В глубоких дермальных слоях наблюдался отек

соединительнотканных волокон (рис. 16). Мононуклеарная и нейтрофильная

инфильтрация дермы была выражено слабо, судя по единичным или

малочисленным очаговым скоплениям клеток (рис. 17, 18). Сальные железы

и корневые влагалища волос остались сохраненными (рис. 19, 20). В 10 %

биоптатов отмечались единичные кератиноциты и сальные железы без

полной эпителизации дефекта.

86

Рисунок 12. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Паракератоз в эпидермисе, ГЭ, х 400

Рисунок 13. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Гиперкератоз в эпидермисе, ГЭ, х 400

87

Рисунок 14. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Гиперплазия шиповатого слоя эпидермиса, ГЭ, х 400

Рисунок 15. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Очаговое кровоизлияние в поверхностных слоях дермы, ГЭ, х 400

88

Рисунок 16. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Отек глубоких слоев дермы, ГЭ, х 400

Рисунок 17. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Единичные мононуклеары в дерме, ГЭ, х 400

89

Рисунок 18. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Единичные нейтрофильные лейкоциты в дерме, ГЭ, х 400

Рисунок 19. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Концевой отдел сохраненной сальной железы, ГЭ, х 400

90

Рисунок 20. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, механическая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Сохраненное корневое влагалище волоса, ГЭ, х 400

В случаях выполнения дермабразии гидрохирургической системой, и

лечения ран сульфадиазином серебра, на 10-е сутки наблюдения во всех

биоптатах в роговом слое эпидермиса отмечался паракератоз (рис. 21),

изуализировался гиперплазированный шиповатый слой (100 % биоптатов)

(рис. 22) и единичные очаговые кровоизлияния на границе эпидермиса и

дермы (рис. 23), а также малочисленные акантотические тяжи (рис. 24).

Единичные диффузно-расположенные клетки во всех слоях дермы

свидетельствовали о слабой мононуклеарной инфильтрации дермы (рис. 25),

нейтрофилы отсутствовали. Сальные железы и корневые влагалища волос

были сохранены также во всех биоптатах (рис. 26).

91

Рисунок 21. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Паракератоз в роговом слое эпидермиса, ГЭ, х 400

Рисунок 22. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра.

Гиперплазия шиповатого слоя эпидермиса, ГЭ, х 400

92

Рисунок 23. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Единичные акантотические тяжи, ГЭ, х 400

Рисунок 24. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Мелкие очаговые кровоизлияния на границе

эпидермиса и дермы, ГЭ, х 400

93

Рисунок 25. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Единичные диффузно-расположенные

мононуклеары в дерме, ГЭ, х 400

Рисунок 26. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, дермабразия гидрохирургической системой на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Сохраненные сальная железа и корневые

влагалища волос, ГЭ, х 400

94

После выполнения дермабразии радиоволновым аппаратом во всех

биоптатах на 10-е сутки после дермального ожога, в роговом слое

эпидермиса также как при дермабразии ГХС наблюдались явления

паракератоза, без гиперкератоза. Шиповатый слой, как в случаях

механической и гидрохирургической дермабразии, был гиперплазирован,

имелись единичные акантотические тяжи и в дерме наблюдали очаговый

фиброз со слабой мононуклеарной инфильтрацией и отсутствием

нейтрофилов. Сальные железы и корневые влагалища волос во всех

биоптатах были также сохранены (рис. 27). Подлежащие слои дермы

включали в себя сосочковый и сетчатый слои, состоящие из фибробластов и

фиброцитов (рис. 28) без патологических изменений.

Рисунок 27. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени, после радиоволновой дермабразии на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Паракератоз в роговом слое эпидермиса, сохраненные сальные

железы и волосяные фолликулы ГЭ, х100

95

Рисунок 28. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога

IIIА степени, после радиоволновой дермабразии на фоне лечения

сульфадиазином серебра. Фибробласты и фиброциты дермы, ГЭ, х 400

Данные приведенные в настоящем разделе исследования позволяют

заключить о наличие достоверной динамики репаративных процессов при

дермальных ожоговых поражениях в зависимости от выбора их метода

лечения. Установлено что у животных, у которых проводилось лишь

консервативное лечение или тангенциальная некрэктомия, самостоятельной

эпителизации дефекта кожи не происходит, в зоне ожога развивается

длительно текущий воспалительный процесс, который распространялся на

глубокие слои дермы. Наибольшая выраженность воспалительно-

дегенеративных процессов закономерно констатирована в контрольной

группе, где хирургические методы не использовались, а применялось лишь

ранозаживляющее средство.

Совершенно иная динамика репаративных процессов выявлена в

группах, где выполнялась механическая, гидрохирургическая и

радиоволновая дермабразия. При использовании этих методов к 10 суткам

после травмы констатирована полная эпителизация дермальных ожоговых

96

ран дифференцируемыми слоями эпидермиса, преимущественно за счет

гиперплазии шиповатого слоя, в которых однако отмечались признаки

дистрофических изменений (гипер- и паракератоз, фиброз). Воспалительная

реакция в собственно коже была выражена слабо во всех биоптатах. В случае

выполнения механической дермабразии в дерме выявлены кровоизлияния,

которые при использовании гидрохирургической системы были едва

выражены, а при дермабразии радиоволновым аппаратом полностью

отсутствовали.

Таким образом, выполнение тангенциальной некрэктомии

представляется наиболее неселективным методом обработки дермальных

ожогов, при этом в 90% наблюдений формируются глубокие повреждения

тканей, что в результате лишает способности к самостоятельной

эпителизации. Процесс и результат регенерации был сопоставим с

контрольной группой (консервативная терапия), но с менее выраженной

воспалительной реакцией.

Дермабразия механическим, гидрохирургическим и радиоволновым

способом продемонстрировала селективность очистки дермальной ожоговой

раны, результатом которой явилась самопроизвольная эпителизация дефекта

кожи в большинстве наблюдений в этих группах, лишь в одном случае при

механической дермабразии к 10 суткам (10% в данной группе животных)

рана не была эпителизирована. С учетом выраженности и объема

кровоизлияний в собственно кожу, можно заключить, что наиболее

селективными методиками дермабразии оказались дермабразия выполненная

гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом.

97

4.2. Иммуногистохимическая оценка процессов репаративной регенерации

после дермабразии дермальных ожоговых поражений

Нарушение баланса экспрессии генов белков, регулирующих апоптоз,

представляет собой один из механизмов гомеостаза дермы (Витрук Т.Ю. и

соавт., 2008). Репаративная регенерация кожи после ожога сопровождается

активной пролиферацией клеток эпителиальных структур, о

пролиферативной активности которых можно судить по соответствующему

маркеру – ki-67 (Грибань П.А., 2011). Белок р53, транскрипционный фактор,

регулятор клеточного цикла, представляет собой маркер индукции апоптоза

(Асатурова А.В., 2015). Белок bcl-2, белок-блокатор кальциевых каналов

эндоплазматического ретикулума, антиапоптотический маркер, является

внутриклеточным антиоксидантом, предотвращающий апоптоз и

констатирующий процессы репарации кожи (Bosset S. et al., 2003) и

экспрессируясь базальными кератиноцитами, обеспечивает выживание

пролиферирующих клеток и как следствие эпителизвацию кожи после

травмы (Витрук Т.Ю. и соавт., 2008). С учетом установленного факта, что

пролиферативная активность дермы достигает в среднем своего максимума

на 7-е сутки после ожога, так же как и секреция белка ki-67 (Грибань П.А.,

2011; Рева И.В. и соавт, 2013), биоптаты кожи были отобраны в этот период

наблюдения.

Учитывая важность рассмотренных маркеров в плане оценки состояния

репаративной регенерации, нами выполнена иммуногистохимическая оценка

после выполнения различных видов хирургичекой дермабразии дермальных

ожоговых поражений. Исследование было выполнено с участием

пострадавших от дермальных ожогов (добровольцах), у которых исследовали

биоптаты кожи. Пациенты были рандомизированно распределены на пять

равных групп по 7 человек, первую их которых составили добровольцы, у

которых отбирали интактную здоровую кожу (контрольная группа). В

группе сравнения, пациентам после дермальных ожогов проводилось только

98

консервативное лечение. В трех опытных группах, пациентам с дермальными

ожогами, перед началом консервативного местного лечения выполнялась

хирургическая дермабразия одним из избранных методов (механическая

дермабразия, гидрохирургическая диссекция и радиоволновая дермабразия).

Для местной консервативной терапии во всех группах применялось раневое

покрытие на основе гиалуроновой кислоты.

Показатели измерений оптической плотности экспрессируемых в дерме

белков-маркеров представлены в таблице 13. Приведены средние

статистические данные для каждой группы.

Таблица 13

Показатели измерений оптической плотности экспрессируемых в дерме

белков-маркеров

Группы

n=7

(в каждой)

Характеристика групп

Средние величины единиц оптической

плотности (М ±m)* экспрессируемых

белков – маркеров

P53 Bcl-2 Ki-67

I

контрольная Интактная кожа

0,388

±0,011

0,339

±0,008

0,461

±0,005

II

Сравнения

Консервативное лечение РП на

основе ГГК 0,817

±0,003

0,762

±0,007

0,493

±0,012

III

Опытная Механическая дермабразия

0,537

±0,0041,2

0,561

±0,0141,2

0,634

±0,0021,2

IV

Опытная Дермабразия ГХС

0,463

±0,0021,2

0,491

±0,0111,2

0,657

±0,0071,2

V

Опытная Радиоволновая дермабразия

0,4721,2

±0,006

0,483

±0,0041,2

0,643

±0,0091,2

* (p <0,05) по среднеарифметическому подсчету внутри групп наблюдения

Данные таблицы 4.2 свидетельствуют, что спустя 7 суток от начала

лечения дермальных ожогов, наибольшая экспрессия маркера р53

фибробластами соединительной ткани выявлялась группе пациентов,

которой проводили только консервативное лечение РП на основе

гиалуроновой кислоты (рис. 29). Это на 110,6 % выше (p >0,05), чем в

контрольной группе с интактной кожей (рис. 30), что свидетельствует о

99

наличии большого количества неэлиминированных некротизированных

тканей, в виду отсутствия дермабразии в этих случаях.

Рисунок 29. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после применения РП на основе гиалуроновой кислоты без

дермабразии. Выраженная экспрессия p53 фибробластами и кератиноцитами.

ГЭ, х 400

Рисунок 30. Срез интактной кожи здорового человека. Умеренная

экспрессия p53 фибробластами и кератиноцитами вокруг волосяного

фолликула в контрольной группе (интактная кожа) ГЭ, х 400

100

Среди пациентов у которых в зоне дермального ожога выполняли

механическую дермабразию и использовали РП на основе ГГК, показатель

экспрессии р53 фибробластами соединительной ткани и кератиноцитами

эпидермальных структур оказался на выше 38,4 % (p <0,05) чем в

контрольной группе и ниже на 34,3 % (p <0,05) чем в группе сравнения (рис.

31).

Рисунок 31. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после механической дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия p53 фибробластами и

кератиноцитами ГЭ, х 400

В группе пациентов, у которых выполнялась дермабразия

гидрохирургическим методом с последующим применением РП на основе

ГГК, отмечался наименьший уровень экспрессии p53 – на 43,3 % ниже, чем в

группе сравнения и на 19,3 % выше, чем в контрольной группе (p <0,05).

Экспрессия p53 осуществлялась фибробластами и кератиноцитами,

обнаруживаясь в основном в сохранившихся придатках кожи, но была более

отчетливой вокруг эпидермальных структур (рис. 32).

101

Рисунок 32. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после гидрохирургической дермабразии на фоне применения РП

на основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия p53 вокруг

эпидермальных структур. ГЭ, х 400

В группе пациентов, где для лечения применяли радиохирургический

метод дермабразии с последующим применением РП на основе ГГК

показатель экспрессии р53 был выше на 21,6 % (p <0,05), чем в контрольной

группе и на 42,2 % (p <0,05) ниже, чем в группе сравнения. Экспрессия

осуществлялась в основном фибробластами соединительной ткани, местами

в базальных кератиноцитах (рис. 33).

102

Рисунок 33. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после радиоволновой дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия p53 фибробластами

соединительной ткани и базальными кератиноцитами ГЭ, х 400

Таким образом, экспрессия р53 оказалась достоверно ниже на 34,3 %

(p<0,05) в случае механической дермабразии, ниже на 43,3 % (p <0,05) в

случае гидрохирургической дермабразии и на ниже 42,2 % (p <0,05) при

радиоволновой дермабразии, чем в группе пациентов в случае отказа от

выполнения хирургической дермабразии, где пользовались лишь

консервативной тактикой ведения ран под раневым покрытием на основе

гиалуроновой кислоты. Наиболее низкие показатели экспрессии р53

констатированы в группе пациентов с дермальными ожогами перенесших

гидрохирургическую и радиоволновую дермабразию (рис. 34)

103

Рисунок 34. Экспрессия р53 при дермальных ожогах на 7-е сутки после

начала лечения, с учетом методик дермабразии

На следующем этапе оценивали динамику маркера антиапоптоза bcl-2.

Установлено, что при консервативной тактики лечения, экспрессия этого

маркера фибробластами и кератиноцитами оказалась на 124,8 % выше, чем в

биоптатах здоровой кожи (рис. 35, 36).

Рисунок 35. Срез интактной кожи здорового человека. Относительно

низкий уровень экспрессии bcl-2 фибробластами и кератиноцитами.

ГЭ, х 400

104

Рисунок 36. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после применения РП на основе гиалуроновой кислоты без

дермабразии. Выраженная экспрессия bcl-2

фибробластами и кератиноцитами. ГЭ, х 400

В группе пациентов с дермальными ожогами, лечебные мероприятия у

которых предусматривали выполнение механической дермабразии,

констатирована экспрессия белка blc-2 фибробластами и кератиноцитами

перифокального эпидермиса и сохранившихся придатков кожи на 65,5 %

выше (p <0,05), по сравнению с интактной кожей и на 26,4 % ниже (p <0,05),

чем в группе, где дермабразия не выполнялась, а пользовались

преимущественно консервативным местным лечением раневым покрытием

(рис. 37).

105

Рисунок 37. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после механической дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Выраженная экспрессия белка blc-2

фибробластами и кератиноцитами перифокального эпидермиса ГЭ, х 400

В группе пациентов, где применяли гидрохирургическую дермабразию,

экспрессия bcl-2 фибробластами придатков дермы и эпидермиса (рис.38) на

44,8 % выше, чем в контрольной группе и на 35,6 % ниже, чем в группе

сравнения (p <0,05).

106

Рисунок 38. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после гидрохирургической дермабразии на фоне применения РП

на основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия bcl-2

фибробластами придатков дермы и эпидермиса. ГЭ, х 400

Полученные результаты свидетельствуют, что в зоне дермального

ожога, где с целью дермабразии применяли радиоволновую методику,

экспрессия bcl-2 выявлена в большей степени фибробластами

соединительной ткани, а в меньшей степени дермы. Показатель экспрессии

маркера оказался на 42,5 % выше (p <0,05), чем в группе, где для

исследования отбирали интактную кожу и на 36,6 % меньше (p <0,05) чем в

группе пациентов, где применяли раневое покрытие без выполнения

дермабразии (рис. 39).

107

Рисунок 39. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после радиоволновой дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Умеренная экспрессия bcl-2 фибробластами

соединительной ткани и дермы. ГЭ, х 400

Таким образом, экспрессия bcl-2 оказалась достоверно ниже на 26,4 %

(p <0,05) в случае механической дермабразии, на 35,6 % (p <0,05) в случае

гидрохирургической дермабразии и на 36,6 % (p <0,05) при радиоволновой

дермабразии, чем в группе пациентов в случае отказа от выполнения

хирургической дермабразии, где пользовались лишь консервативной

тактикой ведения ран под раневым покрытием на основе гиалуроновой

кислоты. Также наиболее низкие показатели экспрессии bcl-2, как и в случае

экспрессии р53, констатированы в группе пациентов с дермальными ожогами

перенесших гидрохирургическую и радиоволновую дермабразию (рис. 40)

108

Рисунок 40. Экспрессия bcl-2 при дермальных ожогах на 7-е сутки после

начала лечения, с учетом методик дермабразии

При исследовании маркера пролиферации ki-67 обнаружена несколько

иная тенденция его экспрессии среди пациентов анализируемых групп. В

частности в группе, где применялось раневое покрытие без дермабразии,

уровень экспрессии данного белка-маркера, осуществляемая базальными

кератиноцитами и фибробластами дермы, был при этом близок с

параметрами интактной здоровой кожи, превышая его лишь на 6,9 % (p<0,05)

(рис. 41, 42).

109

Рисунок 41. Срез интактной кожи здорового человека. Умеренный

уровень экспрессии ki-67 кератиноцитами. ГЭ, х 400

Рисунок 42. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после применения РП на основе гиалуроновой кислоты без

дермабразии. Низкий уровень экспрессии ki-67 базальными кератиноцитами

и фибробластами дермы. ГЭ, х 400

110

В группе пациентов, у которых для лечения дермального ожога

выполнялась механическая дермабразия, уровень экспрессии ki-67,

осуществляемой фибробластами дермы и базальными кератиноцитами,

оказался выше, чем в группах с интактной кожей или на фоне применения

раневого покрытия без дермабразии на 28,6 % и 37,5 %, соответственно

(p<0,05) (рис. 43).

Рисунок 43. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после механической дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Выраженная экспрессия ki-67 фибробластами

дермы и базальными кератиноцитами. ГЭ, х 400

В группе пострадавших от дермальных ожогов, у которым выполнялась

гидрохирургическая дермабразия, показатель экспрессии Ki-67,

фибробластами дермы и базальными кератиноцитами, оказался на 33,3 %

(p<0,05) выше, чем в группе, где исследовались биоптаты интактной кожи и

42,5 %, (p <0,05) выше, на чем в группе где применяли раневое покрытие на

основе гиалуроновой кислоты без дермабразии (рис. 44).

111

Рисунок 44. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после гидрохирургической дермабразии на фоне применения РП

на основе гиалуроновой кислоты. Выраженная экспрессия ki-67

фибробластами дермы и базальными кератиноцитами. ГЭ, х 400

В группе пациентов, у которых проводилась радиоволновая дермабразия

уровень экспрессии ki-67 фибробластами дермы и базальными

кератиноцитами, оказался выше на 30,4 % и 39,5 %, соответственно (p <0,05),

чем в группах с интактной кожей и применением раневого покрытия без

дермабразии (рис. 45).

112

Рисунок 45. Кожа пострадавшего от ожога IIIA степени на 7 сутки

наблюдения после радиоволновой дермабразии на фоне применения РП на

основе гиалуроновой кислоты. Выраженная экспрессия ki-67 фибробластами

дермы и базальными кератиноцитами ГЭ, х 400

Таким образом, экспрессия ki-67 оказалась достоверно выше на 37,5 %

(p <0,05) в случае механической дермабразии, на 42,5 % (p <0,05) в случае

гидрохирургической дермабразии и на 39,5 % (p <0,05) при радиоволновой

дермабразии, чем в группе пациентов в случае отказа от выполнения

хирургической дермабразии, где пользовались лишь консервативной

тактикой ведения ран под раневым покрытием на основе гиалуроновой

кислоты. Также наиболее высокие показатели экспрессии ki-67,

констатированы в группе пациентов с дермальными ожогами перенесших

гидрохирургическую дермабразию. Причем, уровни экспрессии данного

маркера при механической, гидрохирургической и радиоволновой

дермабразии практически сопоставим (рис. 46)

113

Рисунок 46. Экспрессия ki-67 при дермальных ожогах на 7-е сутки после

начала лечения, с учетом методик дермабразии

Таким образом, полученные результаты гистохимических исследований

свидетельствуют, что выполнение дермабразии дермальных ожогов,

независимо от способа выполнения снижает уровень воспалительной

реакции в зоне поражения и прилежащих тканях. Благодаря элиминации

нежизнеспособных клеток в зоне ожога, достоверно снижается экспрессия

маркеров p53 и bcl-2. Уровень p53 снижается на 34,3 % (p <0,05) при

механической, на 43,3 % (p <0,05) при гидрохирургической и на 42,2 % (p

<0,05) при радиоволновой дермабразии, по сравнению с группой пациентов,

где использовали раневое покрытие без дермабразии. Уровень маркера bcl-2

снижается на 26,4 % (p <0,05) при механической, на 35,6 % (p <0,05) при

гидрохирургической ниже на 36,6 % (p <0,05) при радиоволновой

дермабразии. При этом уровень blc-2 соответствует параметрам интактной

здоровой кожи. В группах, у которых выполнялась хирургическая

дермабразия уровень маркера пролиферации Ki-67 оказался выше на 37,5 %

(p <0,05) при механической, на 42,5 % (p <0,05) по сравнению с группой

пациентов, где использовали раневое покрытие на основе гиалуроновой

кислоты без предварительной дермабразии. Установленная тенденция прямо

114

свидетельствует об активации процессов репаративной регенерации кожи

при дермабразии (рис. 47).

Рисунок 47. Данные уровня экспрессии исследуемых белков-маркеров в

испытуемых группах на 7-е сутки наблюдения

В сравнении опытных групп, где выполнялся тот или иной метод

дермабразии, разница в экспрессии изучаемых маркеров была статистически

не значимой. Однако следует отметить, что при выполнении

гидрохирургической и радиоволновой дермабразии, показатель маркера

апоптоза (p53) был ниже на 13,8 % и 12,5 %, соответственно (p<0,05), а

показатель антиапоптотического маркера (blc-2) оказался меньше на 12,1 % и

13,8 %, соответственно (p<0,05), по сравнению с группой пациентов,

которым выполнялась механическая дермабразия. Последнее

свидетельствует о большей прецизионности гидрохирургических и

радиоволновых методик диссекции нежизнеспособных тканей, чем

механической дермабразии.

115

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПОСТРАДАВШИХ С ДЕРМАЛЬНЫМИ ОЖОГОВЫМИ ПОРАЖЕНИЯМИ

ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ НОВЫХ ТЕХНОЛОГИЙ ОБРАБОТКИ РАНЕВЫХ

ПОВЕРХНОСТЕЙ

5.1. Результаты оценки эффективности применения раневых покрытий на

основе природных полимеров после дермабразии дермальных ожогов

После выполнения хирургической дермабразии и последующем местном

лечении ожоговых ран IIIA степени мазевыми повязками их эпителизация

констатирована в различные сроки на 10-28 (в среднем – 18,4±2,5) сутки

после травмы.

При использовании раневого покрытия «Гиаплюс» эпителизация

происходила на 10-23 (в среднем – 14,3±2,3) сутки после травмы, что на 4

суток меньше показателя в группе сравнения, где лечение ран осуществляли

повязками с мазью «Левомеколь».

В случае применения раневого покрытия «Альгипор-М» эпителизация

ожоговых ран происходила в диапазоне от 9 до 25 суток (среднее – 15,2±3,6)

после травмы, что оказалось на 3 суток меньше показателя при

использовании с этой целью мази «Левомеколь».

При аппликации гидрогелевых покрытий «Гидротак» после

дермаобразии срок заживления ран колебался от 11 до 26 суток (среднее –

16,7±4,5), не обеспечивая достоверных различий с группой сравнения,

разница между результатами применения мази «Левомеколь» не превышала

двое суток.

Окончательная эпителизация всей поверхности дермального ожога в

случаях выполнения гидрохирургического дермаобразия и использования

мазевых повязок с левомеколем констатирована у 5 пациентов (50 %

случаев), при применении раневого покрытия «Гиалюкс» достигнута у 8

пострадавших (80 % наблюдений), в случаях применения раневого покрытия

116

«Альгипор-М» и повязки «Гидротак» - по 7 пациентов (т.е. 70 % случаев) в

каждой группе.

К исходу 21 суток при использовании мазевых повязок у 50 %

пациентов констатированы остаточные гранулирующие раны с очагами

островковой и краевой эпителизации площадью от 20-105 кв. см., что в 4

случаях (40 %) явилось показанием к выполнению кожной пластики. При

применении покрытия «Гиалюкс» у 2 пострадавших (20 %) по окончанию

лечения повязками диагностировались остаточные гранулирующие раны с

очагами островковой и краевой эпителизации площадью от 11-55 кв. см, что

составляло до 12 % от размера исходной ожоговой раны и в 1 случае (10 %)

потребовало выполнение АДП.

При использовании повязок «Альгипор-М» остаточные гранулирующие

раны с очагами островковой и краевой эпителизации площадью от 14 до 83

кв. см (около 15 % от размера исходной ожога) были констатированы у 4

пациентов (40 %), в 2 случаях (20 %) для восстановления кожного покрова

выполнялась кожная пластика. В случаях применения покрытия «Гидротак»

остаточные гранулирующие раны с очагами островковой и краевой

эпителизации выявлены у 5 испытуемых (50 %) на площади от 10 до 91 кв.

см, что составило около 17 % от размера исходной ожога, что потребовало

выполнение аутодермопластики, также как и при использовании «Альгипор-

М» в 2 наблюдениях (20 %). Сводные данные о результатах местного лечения

дермальных ожоговых ран после дермабразии приведены в таблице 14.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого в

анализируемых группах пострадавших от ожогов установлено, что до начала

местного лечения, включающего гидрохирургическую дермабразию с

последующим ведением ран под раневыми покрытиями, у пострадавших в

раневом отделяемом присутствовали разнообразные штаммы бактерий, как

монокультурах, так и в ассоциациях микроорганизмов. Микробиологический

пейзаж ран у испытуемых был идентичным и включал преимущественно

117

S.аureus, S.epidermidis, P.aeruginosa, Acinetobacter spp. Уровень контаминации

ран до дермабразии составлял 6-8 Log КОЕ на 1 см2 поверхности ожога,

однако выраженного гнойного воспаления не отмечено ни в одном из

клинических наблюдений. Непосредственно после дермабразии

гидрохирургической системой по описанной методике и последующей

обработкой ожоговой поверхности в образцах раневого отделяемого из ран

роста микрофлоры не отмечено.

Таблица 14

Клиническая оценка эффективности применения раневых покрытий у

пострадавших с ожогами IIIA степени после дермабразии

Клинические показатели Группы исследования (n=10)

Левомеколь Гиалюкс Альгипор Гидротак

Сроки эпителизации (сутки)

Случаи полной эпителизации (%)

Средняя площадь остаточных ран

(% от площади тела)

Частота выполнения АДП (%)

18,4±2,5

5 (50)

43

40

14,3±2,31

8 (80)

12

10

15,2±3,21

7 (70)

14

20

15,7±2,21

7 (70)

15

20

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с результатами использования мази «Левомеколь»

Таблица 15

Уровень контаминации ожоговых ран IIIA степени

Группы наблюдения Log КОЕ на 1 см

2 раневой поверхности (М ±m)

3 сутки 7 сутки

Левомеколь

Гиалюкс

Альгипор-М

Гидротак

3,5±0,4

2,6±0,3

2,3±0,7

3,2±0,5

7,3±0,3

4,1±0,51

3,9±0,41

4,6±0,41

1 - достоверно (р<0,05) по сравнению с результатами использования мази «Левомеколь»

На 3 сутки после начала местного лечения дермальных ожоговых ран во

всех группах выявлен умеренный рост микробной обсемененности – в

118

среднем от 2 до 4 Log КОЕ на 1 см2 без достоверной разницы между

группами с учетом выбора ранозаживляющего средства.

Однако уже на 7 сутки наблюдения в случае применения раневых

покрытий уровень бактериальной контаминации ран оказался достоверно

меньше по сравнению с результатами применения повязок с

многокомпонентной антибактериальной мазью на основе из

высокомолекулярных полиэтиленоксидов «Левомеколь». В случае

применения РП «Гиалюкс» разница уровней контаминации составила 3,2

±0,2 Log КОЕ, в группе, где применяли повязку «Альгипор-М» 3,4 ±0,1 Log

КОЕ, в случае использования повязки «Гидротак» разница была 2,7 ±0,1 Log

КОЕ на 1 см2 раневой поверхности. Достоверной разницы величины

бактериальной контаминации среди отдельных групп пациентов, у которых

для лечения ран использован тот или иной вид РП, не отмечено. Отметим,

что видовой состав микробиологического пейзажа ожоговых ран на

протяжении периода наблюдения во всех группах наблюдения существенно

не изменялся.

Результаты, приведенные в данном разделе, убедительны в плане того,

что применение раневых покрытий на основе природных полимеров

позволяет оптимизировать течение репаративных процессов в зоне

дермальных ожогов после выполнения их хирургической дермабразии. В

сравнении с применением традиционных марлевых повязок на мазевой

основе, раневые покрытия способствуют ускорению сроков эпителизации

ожоговых поражений в среднем на 3 суток (р>0,05), снижают площадь

остаточных ожоговых ран к исходу 21 суток после начала лечения на 14 % (р

>0,05). Также при использовании раневых покрытий на первой неделе

наблюдения характерна более позитивная микробиологическая картина

поверхности ожоговых ран, достоверно отличающаяся от таковой при

использовании мазевых повязок.

119

5.2. Разработка оригинального авторского устройства для выполнения

хирургической дермабразии радиохирургическими технологиями

Высокочастотные радиоволновые хирургические генераторы Surgitron®

(Ellman International, Inc., США) более 20 лет широко применяются в

дерматологии, онкологии, стоматологии, отоларингологии, гинекологии и

хирургии (Крайник И.В. и соавт., 2004). За это время появилось множество

модификаций этого аппарата, однако основная его функция радиоволнового

скальпеля не претерпела изменений. Одной из наиболее распространенных

модификаций аппарата является Surgitron™ EMC (3,8 МГц) (рис. 5).

Принцип работы радиоволнового аппарата Сургитрон заключается в

преобразовании электрического тока в радиоволны диапазонов AM и FM с

частотой 3,8-4,0 МГц, благодаря которым происходит разъединение мягкий

тканей без термического повреждения с одновременной коагуляций

кровеносных сосудов до 1 мм в диаметре в зоне разреза (Фокин В.П. и соавт.,

2013). При взаимодействии радиоволн с клетками, возникает их

дегидратация минимальным выделением тепловой энергии, что зависимости

от выбранного режима работы радиоволнового генератора, приводит к

разрезу и коагуляции мягких тканей (Лапкин К.В. и соавт, 1997). В

результате отсутствия перегревания электрода разрез радиоволновым ножом

нередко именуют «холодным», в отличие от электроножа и плазменного

потока приводящим к термическому повреждению разрезаемых тканей.

Также при сравнении этих методов диссекции тканей, отмечены наилучшие

показатели регенерации ран при воздействии радиоволнового ножа

«Сургитрон» (Ступин В.А. и соавт., 2010).

Относительно атравматичное действие на ткани в зоне воздействия

радионожа показаны в работах при ожогах и отморожениях. При

использовании радиоволнового аппарата, в сравнении с острой

хирургической диссекцией, применением электроножа и плазменного

коагулятора, наблюдались меньшие показатель вторичного воспаления в

120

виде бактериальной обсемененности и отека тканей после некрэктомии, а

также лучшие показатели приживаемости кожных трансплантатов при АДП

(Зиновьев и соавт., 2005, 2014; Крылов К.М., 2005; Шуткин А.В., 2014). В

сравнительном двойном слепом исследовании на лабораторных животных

показано преимущество радиоволнового генератора «Сургитрон» перед

некоторыми видами электроножей и хирургического скальпеля при разрезах

кожи и мягких тканей. При эксцизиях радиоволновым аппаратом

наблюдалась меньшая степень краевого повреждения мягких тканей, менее

выраженной сосудистой реакцией, что способствовало сокращению сроков

заживления ран и формирование рубца происходило с более благоприятным

исходом (Ступин В.А. и соавт., 2010).

Для радиоволнового аппарата используются различные виды насадок в

виде петель (рис. 48 – 1, 4, 6), использующихся для срезания каких-либо

объемных образований, шариков для коагуляции и фульгурации (рис. 48 – 2)

и насадки-скальпеля, применяющейся для разрезов кожи и мягких тканей

(рис. 48 – 3, 5).

Рисунок 48. Насадки к радиоволновому аппарату «Сургитрон»

Существует насадка Константина Стана в виде пинцета, которая

позволяет производить как коагуляцию, так и диссекцию мягких тканей, в

121

зависимости от положения браншей. Однако при таком разнообразии,

специальных насадок для тангенциальной диссекции тканей в настоящее

время нет. В комбустиологии некрэктомии с помощью радиоволнового

аппарата «Сургитрон» были описаны с использованием модификаций

насадки-скальпеля более подходящей для рассечений и отсечения мягких

тканей, чем для тангенциальной некрэктомии (рис. 49 – 3, 5) (Зиновьев и

соавт., 2005, 2014; Крылов К.М., 2005; Шуткин А.В., 2014).

Учитывая относительно более щадящее действие на мягкие ткани в при

разрезах и некрэктомиях и отсутствие соответствующих насадок, нами

разработаны два типа насадок к радиоволновому аппарату типа «шпатель» и

«смычек» (рац. предл.: «Устройство для некрэктомии и дермабразии в виде

насадки радиоволнового хирургического генератора» № 14601/1 от

02.03.2017) (рис. 49). Устройство позволяет выполнять тангенциальную

некрэктомию (дермабразию) (рац. предл.: «Способ выполнения дермабразии

оригинальной авторской насадкой к радиоволновому хирургическому

генератору» № 14632/1 от 02.03.2017).

122

Рисунок 49. Насадки типа «шпатель» (А) и «смычок» (Б)

1 – электрод к цанговому зажиму; 2,3 – проводка с изоляцией; 4 –

армирующий элемент; 5 – корпус из фторопласта; 6 – фторопластовая

мембрана; 7 –режущий вольфрамовый электрод

Применение стандартных насадок к электрохирургическим генераторам

различного типа не обеспечивает равномерного удаления нежизнеспособных

тканей с поверхностей тела, заставляя хирургов прибегать дополнительным

иссечениям струпа на изогнутых поверхностях тела, таких как боковые части

живота, шея и конечности. В результате может увеличиваться

продолжительность операции и интраоперационная кровопотеря (Зиновьев и

соавт., 2005, 2014; Шуткин А.В., 2014). С учетом этого каркас для обоих

типов насадок был выполнен из фторопласта, который благодаря гибкости и

эластичности позволяет насадкам принимать форму обрабатываемой

поверхности, т.е. становится конгруэнтным с поверхностью в зоне

диссекции, что особенно актуально при некрэктомиях конечностей и

123

переходов различных анатомических областей. Режущие части выполнены из

вольфрамовой проволоки диаметром 28 микрон.

Безусловно, стиль и дизайн представленных насадок может быть

изменен, конструкция доработана, что нуждается в некотором объеме

финансирования. Однако принцип работы этих насадок должен быть

неизменным – прецизионное послойное тангенциальное радиоволновое

удаление ожогового струпа и некротизированных тканей без их коагуляции и

как следствие термического повреждения подлежащих тканей конгруэнтно

плоскости диссекции тканей.

5.3. Результаты радиоволновой дермабразии дермальных ожогов

оригинальным авторским устройством в эксперименте

Дермабразия радиоволновым прибором с помощью авторской насадки

показала хорошие результаты в эксперименте, подтверждаемые

гистологическим исследованием биоптатов кожи крыс.

На 10 сутки после моделирования дермального ожога и проведенной

радиоволновой дермабразии, состояние и ультраструктурный состав слоев

дермы свидетельствовал об активных процессах репаративной регенерации

(рис. 50). Наличие сохраненных сальных желез и волосяных фолликулов

констатировало о прецизионности обработки ожоговой раны оригинальным

авторским устройством к радиоволновому аппарату (рис. 51).

124

Рисунок 50. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени. Радиоволновая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Паракератоз рогового слоя эпидермиса,

ГЭ, х 400

Рисунок 51. Срез биоптата кожи крысы на 10-е сутки после ожога IIIА

степени. Радиоволновая дермабразия на фоне лечения сульфадиазином

серебра. Сохраненные сальные железы и корневые влагалища волос,

ГЭ, х 400

125

Методика выполнения радиоволновой дермабразии оригинальной

авторской насадкой напоминает тангенциальную некрэктомию ножом Гамби.

Животное фиксируется на операционном столе в асептических условиях,

кожf обрабатываемой поверхности растягивается левой рукой в направлении

от резака, тем самым расправляются складки. Для более прицизионного

воздействия в области выступающих костных поверхностей, а также в

переходах анатомических областей, мы рекомендуем выполнять

гидропрепаровку раствором NaCl 0,9% в подкожном слое. С помощью

цангового зажима насадка подключается к аппарату Сургитрон EMC и

включается в режим резки (CUT - I) на мощности 1,4-1,6 ед. Поверхность

перед воздействием кожи увлажняется салфеткой пропитанной в

физиологическом растворе NaCl. Насадка фиксируется в правой руке и

поступательными движениями параллельно поверхности кожи в направлении

левой руки производится тангенциальное срезание кожи в пределах

поверхностных слоев дермы. Платформа насадки, на которой фиксирован

электрод позволяет делать тонкие срезы, толщиной 0,3 мм, что позволяет

удалять массив нежизнеспособных тканей при дермальных ожогах не

затрагивая дерму. Когда обработка раневой поверхности закончена, на рану

накладывается биополимерное раневое покрытие, либо производится

аппликация 1% крема сульфадиазина серебра.

Применение авторской насадки и методики радиоволновой диссекции

при дермальных ожоговых ранах позволяет внедрить радиоволновые

технологии в лечение пациентов с такими поражениями, где очень важна

прецизионность воздействия на обрабатываемые ткани. На основе

выполненных экспериментов показаны позитивные стороны методики

радиоволновой хирургической дермабразии, которая имеет перспективу

внедрения и развития в медицинской практике.

126

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Патофизиологическое обоснование хирургической дермабразии при

дермальных ожоговых поражениях и разработка практических рекомендаций

для лечения таких пострадавших является актуальной задачей практической

медицины. Ожоги IIIA степени способны к самостоятельной эпителизации,

за 3-4 недели за счет сохранившихся волосяных фолликулов, сальных и

потовых желез (Богданец Л.И. и соавт., 2007), но часто нуждаются в

хирургическом вмешательстве на фоне проводимой консервативной терапии

(Barret-Nerin J.P. et al., 2005). Нередко такие поражения заживают с

образованием рубцов формирующих косметические и функциональные

дефекты (Афоничев К.А. и соавт., 2007).

Погибшие при ожоге и вторично некротизированные ткани

поддерживают каскад воспалительных реакций (Evers L.H. et al., 2010; Duane

R. et al., 2013), что в результате приводит к значительному сокращению или

полной гибели сохранившихся после ожога жизнеспособных клеток дермы

и, как следствие, углублению степени поражения и потери способности

самостоятельной эпителизации, что является показанием к выполнению

некрэктомий и аутодермопластик (Sterling J.P. et al., 2010; Nusbaum A.G. et

al., 2012). Установлено, что активная хирургическая тактика может

обеспечить купирование воспалительного процесса, однако ее неселективные

методики способны замедлить течение раневого процесса из-за удаления

совместно с девитализированными и жизнеспособные ткани (Погодин И.Е. и

соавт., 2013; Gurfinkel R.et al. 2010; Rappl Т., 2013; Sivrioglu N. et al., 2014).

Применение селективных методов очистки дермы от некротических тканей

(дермабразия) способствует сохранению максимального объема

жизнеспособных, при одновременном удалении максимального количества

девитализированных (Фисталь и соавт., 2007; Бобровников А.Э. и соавт.,

2008; Шнурова Л.В. и соавт., 2010; Чмырев И.В. и соавт., 2011; Погодин И.Е.

и соавт., 2013; Румянцева Г.Н. и соавт., 2013; Reyholds N. еt al., 2003;

127

Vloemans J., 2014; Sivrioglu N. еt al., 2014). Совместное же применение

данных методик с некоторыми ранозаживляющими рецептурами и

биополимерными раневыми покрытиями оказывается еще более

эффективным в отношении ускорения сроков репаративной регенерации

дермальных ожогов (Крылов К.М. и соавт., 2010; Афаунова О.Н. и соавт.,

2013; Коростылев М.Ю. и соавт., 2013).

Цель данного диссертационного исследования явилось улучшение

результатов лечения пострадавших от дермальных ожогов путем клинико-

патофизиологического обоснования выбора методик хирургической

дермабразии.

Для достижения поставленной цели оценивались результаты лечения

пострадавших с дермальными ожогами в лечебно-профилактических

учреждениях с разного ранга, включая общие и специализированные

клиники; выявлялись основные причины неудовлетворительных результатов

оказания медицинской помощи пострадавшим с ожогами IIIа степени;

определялись перспективные пути совершенствования медицинской помощи

пострадавшим с пограничными ожогами и патофизиологически обосновать

целесообразность выполнение хирургической дермабразии физическими

методами диссекции тканей; экспериментально обосновывались

возможности хирургической дермабразии и очистки дермальной ожоговой

поверхности физическими методиками диссекции тканей включая

дермабразию радиоволновым аппаратом; были разработаны практические

рекомендации для лечения пострадавших с дермальными ожогами с учетом

площади и глубины поражения с использованием методик дермбразии и

лечения биополимерными раневыми покрытиями.

С учетом поставленных задач исследования проведено ретроспективное

исследование. Анализу были подвергнуты медицинские карты стационарных

больных с ожогами IIIA степени, площадью 10 - 15% поверхности тела,

128

завершивших лечение в ЛПУ Ленинградского региона и ЛОКБ за 2006-2015

гг.

Установлено, что непосредственные результаты лечения пациентов с

дермальными ожогами в районных стационарах области, достоверно

отличаются от аналогичных в региональном ожоговом отделении. Так к 30

суткам полная эпителизация раневых поверхностей была достигнута лишь у

63,2 % пациентов ЛПУ районов, что на 33,6 % меньше, чем среди пациентов

ЛОКБ. Также в районных стационарах, на 22,8% чаще фиксировались случаи

развития острого гнойного воспаления в зоне дермальных ожогов, а также на

7,6 % чаще констатировалось формирование длительно-незаживающих

гранулирующих ран, чем среди пациентов ожогового отделения ЛОКБ на 28

% чаще формировались послеожоговые рубцовые деформации в зоне

дермальных ожоговых поражений (в том числе гипертрофические и

келоидные рубцы).

Выбор методик лечения у пострадавших от дермальных ожогов без

участия специалистов-комбустиологов осуществлялся без учета ряда

особенностей течения такого вида травмы и раневого процесса. В частности,

в 34,1 % наблюдений для лечения таких пациентов использовались марлевые

влажно-высыхающие повязки с растворами фурацилина, хлоргексидина,

йодопирона, обладающие чрезвычайно высокими адгезивными свойствами.

Кроме того, не учитывая фазу раневого процесса, в ранние сроки после

травмы в 28,7 % наблюдений у пациентов применяли мази на жировой и в

15,2 % случаев на водорастворимой основе. Несмотря на широкий

ассортимент раневых покрытий на основе природных полимеров,

представленный в аптечной сети, их использование в районных ЛПУ

Ленинградской области оказалось реже на 40,5 %, чем у пациентов

ожогового отделения главного лечебного учреждения региона. Ни в одном из

клинических наблюдений ожогов IIIА степени специалистами районных

стационаров Ленинградской области не выполнялась дермабразия ожогов,

129

при этом тангенциальное иссечение до «кровяной росы» было выполнено

лишь у 2,4% пациентов. Для лечения пациентов с дермальными ожогами

также не применялся ни один из известных физических методов диссекции

ран. В этой группе больных преобладали отсроченные (27,2 %), повторные

(30 %) и этапные (14 %) некрэктомии. Аутодермопластика гранулирующих

ран, сформировавшихся у пациентов с дермальными ожогами, потребовалась

в 37,2 % наблюдений.

Среди пациентов неспециализированных стационаров, в системе

хирургического лечения дермальных ожогов преобладали отсроченные

некрэктомии (27,2 %), физические методы очистки ожоговых ран не

использовались вообще. При этом АДП пациентам с дермальными ожогами

выполнялась в 37,2 % случаев, в отличие от специализированного ожогового

отделения (1,6 %). Также были выявлен большой процент ошибок в

определении площади и глубины ожогового поражения в районных

больницах в 41,6 % и 39,2 % клинических наблюдений, соответственно, в

отличие от ожогового отделения ЛОКБ где данные показатели были равны

6,8 % и 8,4 % случаев.

Констатировано, что параметры отражающие качество оказания

медицинской помощи среди пациентов специализированных отделений

существенно лучше, чем у пациентов стационаров общего профиля.

Установлено, что непосредственное влияние на результаты лечения

дермальных ожоговых поражений оказывают тактика и методики,

применяемые в конкретном лечебном учреждении.

Для оценки эффективности хирургической дермабразии пациентов с

дермальными ожоговыми поражениями использованы данные собственного

клинического наблюдения за 60 пациентами с дермальными ожогами (IIIA

степени), площадью от 10 до 15 % поверхности тела различных локализаций,

из числа поступавших в ожоговое отделение ЛОКБ в период с 2013 по 2015

гг. не позднее, чем спустя трое суток после травмы. После рандомизации

130

методом случайных чисел (четный/нечетный дни поступления), пациенты

были разделены на 6 групп по 10 человек в каждой, с учетом выбора методик

местного лечения. В исследуемых группах проводили изучение сроков

окончательной эпителизации, продолжительности госпитализации (койко-

дня), частоту формирования послеожоговых рубцов в срок до 1 года после

травмы, нуждаемость в этапном лечении (консервативном и/или

хирургическом) при повторной госпитализации. С целью углубленной

оценки особенностей течения раневого процесса и репаративной регенерации

послеожоговой проведено цитологическое исследование мазков-отпечатков в

исследуемых группах.

Полученные данные позволяют заключить, что предварительная

дермабразия дермальных ожоговых ран, вне зависимости от выбора

методики дальнейшей консервативной терапии, способствует снижению их

бактериальной контаминации, уменьшает выраженность воспалительных

реакций в ранах и приводит к ускорению репарации дермы и эпителизации.

Применение биополимерных РП на основе ГК после хирургической

дермабразии позволяет ускорить эпителизацию дермальных ожогов в 1,5 раза

и в 2 раза сократить койко-день. При этом частота формирования рубцовых

осложнений снижается от 6,7 до 20 %.

Хирургическая дермабразия дермальных ожогов позволяет существенно

улучшить непосредственные и отдаленные результаты лечения

пострадавших, способствует достоверно снизить сроки заживления,

продолжительность периода госпитализации, частоту формирования

рубцовых осложнений. Выполнение дермабразии способствовало снижению

концентрации микробных тел в экссудате дермальной ожоговой раны,

независимо от способов местного консервативного лечения в

послеоперационном периоде.

Для оценки репаративной регенерации дермальных ожогов проведен

гистохимический анализ особенности репарации тканей у пострадавших с

131

дермальными ожоговыми поражениями с учетом метода дермабразии

включал результаты клинического обследования за 28 пациентов с ожогами

IIIA степени, площадью от 10 до 15 % поверхности тела, проходивших

лечение в ожоговом отделении ЛОКБ в период с января по май 2015 гг.

Результаты гистохимических исследований свидетельствуют, что

выполнение дермабразии дермальных ожогов, независимо от способа

выполнения снижает уровень воспалительной реакции в зоне поражения и

прилежащих тканях. Благодаря элиминации нежизнеспособных клеток в зоне

ожога, достоверно снижается экспрессия маркеров p53 и bcl-2. Уровень P53

снижается на 34,3 % при механической, на 43,3 % при гидрохирургической и

на 42,2 % при радиоволновой дермабразии, по сравнению с группой

пациентов, где использовали раневое покрытие без дермабразии. Уровень

маркера bcl-2 снижается на 26,4% при механической, на 35,6 % при

гидрохирургической ниже на 36,6 % при радиоволновой дермабразии. При

этом уровень blc-2 соответствует параметрам интактной здоровой кожи. В

группах, у которых выполнялась хирургическая дермабразия уровень

маркера пролиферации Ki-67 оказался выше на 37,5 % при механической, на

42,5 % по сравнению с группой пациентов, где использовали раневое

покрытие на основе гиалуроновой кислоты без предварительной

дермабразии. Установленная тенденция прямо свидетельствует об активации

процессов репаративной регенерации кожи при дермабразии. При

выполнении гидрохирургической и радиоволновой дермабразии, показатель

маркера апоптоза (p53) был ниже на 13,8 % и 12,5 %, соответственно, а

показатель антиапоптотического маркера (blc-2) оказался меньше на 12,1 % и

13,8 %, соответственно, по сравнению с группой пациентов, которым

выполнялась механическая дермабразия. Последнее свидетельствует о

большей прецизионности гидрохирургических и радиоволновых методик

диссекции нежизнеспособных тканей, чем механической дермабразии.

132

Также для патогенетического обоснования методик дермабразии был

проведен ряд экспериментов на лабораторных крысах. В эксперименте с

участием лабораторных животных изучена эффективность

гидрохирургической и радиоволновой дермабразии дермальных ожогов, а

также методика их тангенциальной острой некрэктомии и механической

дермабразии до «кровяной росы».

Результаты экспериментального исследования позволяют заключить,

что у животных, у которых проводилось лишь консервативное лечение или

тангенциальная некрэктомия, самостоятельной эпителизации дефекта кожи

не происходит, в зоне ожога развивается длительно текущий воспалительный

процесс, который распространялся на глубокие слои дермы. Наибольшая

выраженность воспалительно-дегенеративных процессов закономерно

констатирована в контрольной группе, где хирургические методы не

использовались, а применялось лишь ранозаживляющее средство.

При использовании методик хирургической дермабразии к 10 суткам

после травмы констатирована полная эпителизация дермальных ожоговых

ран.

Выполнение тангенциальной некрэктомии представляется наиболее

неселективным методом обработки дермальных ожогов, при этом в 80 %

наблюдений формируются глубокие повреждения тканей, что в результате

лишает способности к самостоятельной эпителизации. Дермабразия

механическим, гидрохирургическим и радиоволновым способом

продемонстрировала селективность очистки дермальной ожоговой раны,

результатом которой явилась самопроизвольная эпителизация дефекта кожи

в большинстве наблюдений в этих группах, лишь в одном случае при

механической дермабразии к 10 суткам (10 % в данной группе животных)

рана не была эпителизирована. С учетом выраженности и объема

кровоизлияний в собственно кожу, можно заключить, что наиболее

133

селективными методиками дермабразии оказались дермабразия выполненная

гидрохирургической системой и радиоволновым аппаратом.

Также была проведена оценка клинической эффективности раневых

покрытий в лечении пострадавших с ожогами IIIA степени на основе

альгината Na – «Альгипор-М» (ООО «ГК Пальма»), на основе гиалуроновой

кислоты – «Гиаплюс» (НППУ Тульская индустрия Ltd, Россия) и на основе

полимеразно-полимочевинного гидрогеля «Гидротак» (Пуаль Хартманн

ГмбХ, Германия) в сравнении с повязками с антибактериальной мазью на

гидрофильной основе «Левомеколь» (ОАО «Нижфарм», Россия).

Использованы данные клинического наблюдения за 40 пациентами с

ожогами IIIA степени, площадью от 10 до 15 % поверхности тела различных

локализаций. Оценка эффективности лечения дермальных ожогов раневыми

покрытиями предусматривала основные клинические критерии, включавшие

в себя сроки наступления полной (100 % поверхности раны) и частичной (до

90 % поверхности раны) эпителизации, случаи образования гранулирующих

ран и частоту аутодермопластик ожогового дефекта. Также проводили

микробиологический мониторинг, при котором учитывали динамику

бактериальной контаминации ран путем посева раневого отделяемого до

начала лечения, на 3 и на 7 сутки лечения.

Установлено что применение раневых покрытий на основе природных

полимеров способно улучшить клинические показатели лечения пациентов с

дермальными ожогами. В сравнении с применением традиционных марлевых

повязок на мазевой основе, раневые покрытия способствуют ускорению

сроков эпителизации ожоговых поражений в среднем на 3 суток (р >0,05),

снижают площадь остаточных ожоговых ран к исходу 21 суток после начала

лечения на 14 % (р >0,05) и случаев аутодермопластик на 13 %. Также

установлено, что при использовании раневых покрытий на 7 сутки лечения

формируется более благоприятная микробиологическая картина поверхности

134

ожоговых ран, достоверно отличающаяся от таковой при использовании

мазевых повязок.

Данные приведенные в этом исследовании позволяют ознакомиться со

спецификой патофизиологии, клиники и лечения дермальных ожоговых

поражений. Результаты исследований подтверждают важность

хирургической дермабразии при таких ожогах, также показывают отличия

динамики репаративных процессов при выборе различных методик

диссекции ожогового струпа, а также при использовании различных

подходов к местному консервативному ведению дермальных ожогов,

показывая положительные стороны применения биополимерных раневых

покрытий.

По результатам диссертационной работы сформированы практические

рекомендации для лечения дермальных ожоговых поражений, способные

улучшить качество оказания медицинской помощи таким пациентам.

135

ВЫВОДЫ

1. Отрицательные результаты лечения пострадавших с ожогами IIIА

степени в неспециализированных хирургических отделениях районных

стационаров Ленинградской области обусловлены 36,8 % случаями

незавершенной эпителизации дермальных ожогов в сроки на 30 сутки,

гнойным воспалением ран в 27,2 % случаях, формированием длительно

незаживающих гранулирующих ран в 9,2 % случаев и послеожоговых рубцов

в 34,4 % наблюдений.

2. Причинами неудовлетворительных результатов лечения дермальных

ожоговых поражений в неспециализированных стационарах чаще являются

недооценка патофизиологических особенностей дермальных ожогов, с

последующей неверно выбранной тактикой лечения при отказе от

хирургической дермабразии в 62,8 % случаев, необоснованном применении

традиционных влажно-высыхающих повязок обладающих известной

степенью адгезии к ране в 57,2 % наблюдений; неверной диагностики

глубины ожога в 63,2 % случаев и площади в 48,4 % наблюдений.

3. Совершенствования оказания медицинской помощи пострадавшим с

дермальными ожогами возможно при точной диагностики глубины и

площади поражения; выполнения ранней хирургической дермабразии,

предпочтительно физическими методиками диссекции в сочетании с

дальнейшим применением биополимерных раневых покрытий. Это позволит

сохранить резерв самостоятельной эпителизации пораженной кожи и создаст

благоприятные условия для репаративной регенерации таких поражений что

улучшит результаты лечения пациентов данной группы.

4. Дермабразия радиоволновым способом является перспективной

методикой в лечения пострадавших с дермальными ожоговыми

поражениями. Это обусловлено экспериментально доказанной

прецизионостью действия, отсутствием механического повреждающего

действия и остановкой кровотечения из мелких дермальных сосудов, что

136

способствует сохранению жизнеспособных тканей при этом элеминируя

нежизнеспособные ткани, как потенциальный источник воспаления.

5. Медицинской помощь пострадавшим с ожогами IIIA степени должна

предусматривать выполнение селективной и прецизионной хирургической

дермабразии обожженной поверхности с дальнейшим применением

биополимерных раневых покрытий.

137

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Первичная медицинская помощь пациентам с дермальными ожогами

до направления в хирургический стационар, бригадами скорой неотложной

медицинской помощи, а также медицинскими сотрудниками фельдшерско-

акушерских пунктов, травмпунктов, врачебных амбулаторий, приемных

отделений больниц общего профиля, врачами поликлиник должна

предусматривать применения атравматичных раневых покрытий взамен

марлевых повязок обладающих высокой адгезивностью к ожоговой

поверхности и турникетным действием.

2. Диагностика глубины и площади ожога должна осуществляться

врачами – хирургами или травматологами в приемном отделении

стационаров, куда доставлен пациент. При этом важно учитывать анамнез

травмы, а именно: этиологический фактор, экспозицию, элементы первой

медицинской, а также само- и взаимопомощи. При диагностике площади

поражения необходимо учитывать правило «девяток» и «ладони», учитывая

при этом возраст пострадавших и пользуясь специальными схемами с

расчетами процентов различных анатомических областей.

При диагностике глубины поражения следует проводить определение

сосудистой реакции, болевой чувствительности и так называемую

―волосковую‖ пробу.

3. Интраоперационно для определения глубины ожогового поражения в

сомнительных случаях при пограничных и мозаичных поражениях

целесообразно выполнять хирургическую дермабразию. При этом, появление

петехиального кровотечения из дермы по типу «кровяной росы»

свидетельствует о ее жизнеспособности в данном участке и необходимости

прецизионности в обработке данной зоны поражения с целью сохранения

резервом эпителизации.

4. Диссекцию некротизированных тканей целесообразно выполнять в

первые трое суток после дермальных ожогов с целью уменьшения ее

138

бактериальной контаминации до развития гнойного воспаления ожоговой

раны и как можно ранней элиминации погибших тканей поддерживающих

каскад воспалительных реакций.

5. В послеоперационном периоде после дермабразии дермальных ожогов

следует применять многокомпонентные раневые покрытия, учитывая фазу

воспаления. При обильной экссудации следует применять атравматичные

сорбционные повязки на альгинатной губчатой, и гидроколлоидной основах.

При нормальном и низком уровне экссудации возможно применение повязок

на гидрогелевой основе и на основе гиалуровной кислоты.

139

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аганина, Е.Н. Повязки SILCOFIX-POVI: Особенности местного

лечения ожогов / Е.Н. Аганина, О.Л. Ведерникова // Вопр. травматол. и

ортопед. – № 2 (3). – 2012. – С. 117.

2. Акжигитов, Г.Н. Большой англо-русский медицинский словарь / И.Г.

Акжигитов, Р.Г. Акжигитов. – М.: Изд. Агжигитова Г.Н., 2005. – 1224 с.

3. Алексеев, А.А. Применение повязок «Бранолинд Н» для лечения

ожоговых ран / А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников, М.Г. Крутиков и соавт. //

Метод. реком. – М.: РМАПО, 2005. – С.5-7.

4. Алексеев, А.А. Применение биологической повязки «Ксенодерм» при

лечении ожоговых ран / А.А., Алексеев, Ю.И., Тюрников, С.В. Попов, А.Э.

Боровиков // Комбустиология. – № 32-33. – 2007. – С. 5-6.

5. Алексеев, А.А. Основные статистические показатели работы

ожоговых стационаров Российской Федерации за 2009 год / А.А.

Алексеев, Ю. И. Тюрников // Сб. тез. III съезда комбyстиологов России. –

М., 2010. – С. 4-6.

6. Алексеев, А.А. Местное консервативное лечение ран на этапах

оказания помощи пострадавшим от ожогов: клинические рекомендации /

А.А. Алексеев, А.Э. Бобровников, М.Г. Крутиков и соавт. – М.: Общерос.

общ. организ. «Объединение комбустиологов «Мир без ожогов», 2014. – 22 с.

7. Алейник, Д.Я. Использование клеточных культур для лечения ран

кожи / Д.Я. Алейник, Т.В. Поято, Т.В. Сидорова // Актуальные вопросы

тканевой и клеточной трансплантологии: III Всерос. симп. с междунар.

уч.: материалы. – М., 2007. – С. 29-30.

8. Андреева, Е.В. Применение различных видов дермабразии в коррекции

косметических недостатков / Е.В. Андреева, Н.П. Теплюк, С.А. Громова //

Журн. Consilium medicum. Дерматология (прил.). – 2010. – № 1. – С. 28-31.

9. Аравийская, Е.Р. Руководство по дерматокосметологии / Е.Р.

Аравийская, Е.В. Соколовский. – СПб.: Фолиант, 2008. – 632. с.

140

10. Арндт, К.А. [Arndt K.A.] Коррекция рубцов / науч. ред., пер. с англ.

В.А. Виссарионова. – М.: Рид Элсивер, 2009. – 101 с.

11. Асатурова, А.В. Изоформы белка р53: роль в норме и патологии,

особенности выявления и клиническое значение  [Электронный ресурс] / А.В.

Асатурова // Успехи совр. естествознан. – 2015. – № 3. – С. 9-13. – Режим

доступа: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=34728.

12. Атясов, И.Н. Развитие активной хирургической тактики лечения

обожженных в нижегородском ожоговом центре / И.Н. Атясов, А.А.

Стручков // Вопр. травматол. и ортопед. – № 2 (3). – 2012. – С.42.

13. Афаунова, О.Н. Оптимизация местного лечения поверхностных

дермальных ожогов у детей / О.Н. Афаунова, С.Б. Богданов, А.А. Завражнов

// Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. – М., 2013. – С. 95.

14. Афоничев, К.А. Оптимизация результатов и сроков лечения ожогов

IIIA степени у детей / К.А. Афоничев, А.Г. Баиндурашвили, Е.В. Цветаев и

соавт. // Травматол. и ортопед. России. – 2007. – Т. 3, № 45. – С. 45.

15. Ахтямов, С.Н. Практическая дерматокосметология: учебная

литература для слушателей постдипломного образования / С.Н. Ахтямов,

Ю.С. Бутусов. – М.: Медицина, 2003. – 393 с.

16. Белоцкий, С.М. Воспаление. Мобилизация клеток и клинические

эффекты / С.М. Белоцкий, Р.Р. Авталион. – М.: Бином, 2008. – 240 с.

17. Блатун, Л.А. Местное медикаментозное лечение ран. Проблемы и

новые возможности их решения / Л.А. Блатун // Журн. Consilium medicum.

Хирургия (прил.). – 2007. – № 1. – С. 9-16.

18. Бобровников, А.Э. Новые технологии хирургического лечения

пострадавших от ожогов / А.Э.Бобровников, А.Б.Акименко, С.А.Тусинова,

М.Г. Лагвилава // Сб. науч. тр. II съезда комбустиологов России. – М., 2008. –

С. 330-331.

19. Богданов, С.Б. Опыт применения повязок на основе технологии

гидрофайбер с содержанием ионов серебра при этапном и раннем

141

хирургическом лечении больных в Краснодарском краевом ожоговом центре

/ С.Б. Богданов, О.Н. Афаунова // Сб. тез. III съезда комбyстиологов

России. – М., 2010.– С. 168-169.

20. Богданов, С.Б. Доступность инновационных технологий лечения ран /

С.Б. Богданов, А.А. Завражнов, А.В. Поляков // Сб. науч. тр. IV съезда

комбустиологов России. – М., 2013. – С. 14.

21. Богданец, Л.И. Концепция влажного заживления венозных язв / Л.И.

Богданец, Е.В. Калинина, Е.А. Девятых и соавт. // Журн. им. Н.И. Пирогова

«Хирургия». – 2007. – № 5. – С. 60-63.

22. Брегадзе, А.А. Применение гидрохирургической системы «Versajet»

при лечении ран различной этиологии / А.А. Брегадзе, О.А. Зубкова, О.В.

Фомина и соавт. // Сб. тез. III съезда комбyстиологов России. – М., 2010. –

С. 201-202.

23. Будкевич, Л.И. Применение гидрохирургического скальпеля «Versajet»

при лечении детей с ожогами кожи и их последствиями / Л.И. Будкевич,

Л.Ю. Пеньков, В.В. Степанович и соавт. // Сб. науч. тр. II съезда

комбустиологов России. – М., 2008. – С. 334-335.

24. Витрук, Т.Ю. Особенности экспрессии маркеров апоптоза клетками

кожи при старении / Т.Ю. Витрук, Н.В. Рязанцева, П.Н. Пестерев, Л.Р.

Мустафина // Бюл. сиб. медицины. – 2008. – № 2. – С. 23-28.

25. Войновский, Е.А. Система лечения ожоговых ран в собственной

жидкой среде: монография / Е.А. Войновский, В.А. Мензул, Т.Г. Руденко и

соавт. – М. – 2015. – 272 с.

26. Гилберт, С. [Gilbert C.] Биология развития: пер. с англ. / С. Гилберт. –

М.: Мир, 1995. – Т. 3. – 352 с.

27. Грибань, П.А. Современные аспекты исследования микроциркуляции у

больных с тяжелой термической травмой: дис. … канд. мед. наук: 14.01.17 /

Грибань Павел Андреевич. – Владивосток, 2011. – 97 с.

142

28. Дорожкина, Е.Б. Комплексная оценка репаративного процесса при

использовании культуры фибробластов для закрытия раневых дефектов кожи

после микрокристалической дермабразии: автореф. дис. … канд. мед. наук:

14.00.15, 14.00.11 / Дорожкина Елена Борисовна. – Саратов, 2008. – 24 с.

29. Евтеев, А.А. О субдермальных некрэктомиях окаймляющим разрезом

при «пограничных » поражениях в функционально активных и косметически

значимых зонах / А.А. Евтеев, Ю.И. Тюрников //Сб. тез. III съезда

комбустиологов России. – М., 2010. – С. 203.

30. Зиновьев Е.В. Результаты применения радиохирургического аппарата

«SURGITRON» при лечении обожженных / Е.В. Зиновьев, О.В. Чичков, К.Н.

Мовчан и соавт. // Сб. науч. тр. I съезда комбустиологов России. – Москва,

2005. – С. 148-149.

31. Зиновьев, Е.В. Патогенетическое обоснование выбора методов

местного лечения пограничных ожогов / Е.В. Зиновьев, А.В. Жилин, Ю.В.

Нестеров // Мат. междунар. науч-практич. симп. «Исследования на

евразийском научном пространстве: современные представления о

межсистемных взаимодействиях в норме и при патологии». – СПб., 2013. – С.

21-26.

32. Зиновьев, Е.В. Радиоволновая хирургия в практике комбустиолога:

итоги и перспективы [Электронный ресурс] / Е.В. Зиновьев, И.А. Алмазов //

Матер. Всерос. науч-практич. конфер. с междунар. уч. «Ожоги и медицина

катастроф». – Уфа, 2014. – № 52-53. – Режим доступа:

http://combustiolog.ru/journal/glava-3-hirurgicheskoe-lechenie-ran-ozhogov-i-ih-

posledstvij.

33. Кичемасов, С.Х. Ультразвуковая диссекция при оперативном лечении

глубоких ожогов и их последствий // С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов,

И.В.Чмырѐв // Сб. науч. тр. I съезда комбустиологов России. – М., 2005. – С.

237-239.

143

34. Кичемасов, С.Х. Использование ультразвуковой диссекции и

кавитации при лечении глубоких ожогов // С.Х. Кичемасов, Ю.Р. Скворцов,

И.В.Чмырѐв, А.А. Степаненко // Вестн. Рос. воен.-мед. акад. – СПб, 2007. –

№ 1, Прил. 17 (часть II). – С. 568.

35. Кислицын, П.В. Хирургическое лечение пограничных ожогов у детей /

П.В. Кислицын, В.А. Аминев // Сб. науч. тр. I съезда комбустиологов

России. – М., 2005. – С. 235-237.

36. Кисс, М. Паллиативный уход за ранами / М. Кисс // Мед. технол.

Пауль Хартманн. – 2013. – № 1. – С. 9.

37. Колкутин, В.В. Оценка тяжести вреда здоровью при ожоговых

поражениях. В.В. Колкутин, С.Г. Шаповалов, И.А. Толмачев и соавт. / Воен.-

мед. журн. – 2009. – № 3. – С. 20.

38. Коростылев, М.Ю. Сравнительная оценка эффективности применения

современных перевязочных средств у больных с пограничными ожогами /

Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. – М., 2013. – С. 104.

39. Копань, Г.А. Особенности течения раневого процесса при

использовании современных методов лечения гнойных ран / Г.А. Копань,

А.А. Воробьев, Д.Г. Утенков // Материалы публикаций науч.-методич. центра

«Раны и раневая инфекция» ООО «Пауль Хартманн». – М., 2009 – С. 33.

40. Кочетыгов, Н.И. О способах воспроизведения термических ожогов в

эксперименте / Н.И. Кочетыгов. – Л.: ВМОЛА им. С. М. Кирова, 1964. – С.

46.

41. Крайник, И.В. Возможности радиоволновой хирургии в клинике и

амбулатории / И.В. Крайник, Л.Н. Шишанова // Радиоволновая хирургия на

современном этапе: Материалы междунар. конгр. – М., 2004. – С. 63-64.

42. Крылов, К.М. Радиохирургический нож при некрэктомиях у

пострадавших с ожогами / К.М. Крылов // Сб. науч. тр. I Съезда

комбустиологов России. – Москва, 2005. – С. 171.

144

43. Крылов, К.М. Опыт применения дермального эквивалента в лечении

ожогов III степени / К.М. Крылов, Д.А. Козулин, А.В. Панов, М.И. Блинова /

Сб. науч. тр. III съезда комбустиологов России. – М., 2010. – С. 174.

44. Крылов, К.М. Аллофибробласты в гелевой среде в лечении

обожженных / К.М. Крылов, А.Б. Смолянинов, Ю.В. Юркевич и соавт. //

Вопр. травматол. и ортопед. – 2012. – № 2 (3). – С. 121-122.

45. Кузин, М. И. Раны и раневая инфекция / М. И. Кузин, Б. М.

Костюченок. – М.: Медицина, 1990. – 592 с.

46. Кузнецов, Н.А. Основы клинической хирургии. Н.А. Кузнецов, А.Т.

Бронтвейн, Г.В. Родоман и соавт. – М.: Лист Нью, 2006. – 736 с.

47. Кузнецов, Н.А. Щадящие хирургические вмешательства и

интерактивные повязки в лечении инфицированных ран / Н.А. Кузнецов,

В.Г. Никитин //Журн. Consilium medicum. Хирургия (прил.). – 2006. – № 2. –

С. 39-45.

48. Кузнецов, Н.А. Клинико-экономические аспекты применения

современных перевязочных средств при лечении пациентов с венозными

трофическими язвами голеней / Н.А. Кузнецов, Г.В. Родоман, В.Г. Никитин и

соавт. // Журн. им. Н.И. Пирогова «Хирургия». – 2009. – № 11. – С. 63.

49. Лапкин, К.В. Первый опыт применения радиохирургического прибора

«Surgitron» в хирургии органов билиопанктеатодуаденальной зоны / К.В.

Лапкин, В.И. Молярчук, А.Е. Климов, А.А. Вольченко // Анн. хир. гепатол. –

1997. – Т. 1, № 2. – С. 159-160.

50. Ларионова, К.Д. Патогенетическое обоснование местного применения

лекарственных композиций с высокой транскутанной активностью в лечении

ожоговых ран: дис. … канд. мед. наук: 14.03.03, 14.01.15/ Ларионова Ксения

Даниловна. – Н.Новогород., 2014. – 158 с.

51. Маслова, Т.Г. Биология развития. Органогенез и механизмы

онтогенеза: курс лекций / Т.Г. Маслова, А.В. Сидоров. – Минск: БГУ, 2012. –

104 с.

145

52. Максюта, В.А. Применение гелевых покрытий при лечении

поверхностных ожогов / В.А. Максюта, А.Л. Адмакин, К.М. Чиликин // Вопр.

травматол. и ортопед. – 2012. – № 2 (3). – С. 124.

53. Методические рекомендации по экспериментальному

(доклиническому) изучению лекарственных препаратов для местного

лечения гнойных ран. - М.: Минздрав СССР, 1989. - 48 с.

54. Мовчан, К.Н. Абдоминальные осложнения у тяжелообожженных и

современные подходы к их профилактике и хирургическому лечению /

К.Н. Мовчан, Е.В. Зиновьев, В.О. Сидельников, С.М Казарьян // Вестн. Рос.

воен.-мед. акад. – 2007. – Т. 2, № 18 – С. 12–15.

55. Митряшов, К.В. Оценка эффективности применения эпидермального

фактора роста кожи при лечении ожоговых ран в условиях влажной среды /

К.В. Митряшов, С.М. Терехов, Л.Г. Ремизова и соавт. // Комбустиология. –

2011. – № 45. – С. 9.

56. Озерская, О.С. Рубцы кожи и их дерматокосметологическая коррекция

/ О.С. Озерская. – СПб.: Искусство России, 2007. – 224 с.

57. Островский, Н.В. Неотложная помощь при термической травме:

методическое пособие / Н.В. Островский, В.Б. Бабкин, И.Б. Белянина и соавт.

– Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. ун-та, 2006. – 37 с.

58. Петренко, К.Н. Радиочастотная абляция злокачественных

новообразований печени. Современное состояние вопроса (Обзор

литературы) / К.Н. Петренко, Л.О. Полищук, С.В. Гармаева, О.Г. Скипенко //

Рос. журнал гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 2007. – № 2. – С. 10-11.

59. Пейпел, И.Д. [Papel I.D.]. Пластическая и реконструктивная хирургия

лица: пер. с англ. 2-е изд. Л.Н. Матвеевой и др.М.: Бином, 2007. – 951 с.

60. Погодин, И.Е. Применение гидрохирургической системы Versajet и

биополимера «Реперен» при лечении дермальных ожогов / И.Е. Погодин,

М.В. Ручин // Сб. науч. тр. IV съезда комбустиологов России. – М., 2013. – С.

145-146.

146

61. Пономарь, Н.С. Влияние препарата ионизированного серебра на

репаративную регенерацию кожи и подлежащих тканей при моделировании

термических и химических ожогов у крыс / Н.С. Пономарь, Ю.С. Макляков,

Д.П. Хлопонин, А.О. Ревякин // Биомедицина. – 2012. –Т. 1., № 1 – С. 143-

148.

62. Попандопуло, А.Г. Применение культивированных аутокератиноцитов

в лечении осложнений ожоговой травмы, полученной на угольном

производстве / А.Г. Попандопуло, И.О. Слипченко, Д.А. Зубов и соавт. // Сб.

науч. тр. I съезда комбустиологов России. – М., 2005. – С. 277-278.

63. Постановление Главного государственного санитарного врача

Российской Федерации А.Ю. Поповой от 29 августа 2014 года № 51 «Об

утверждении СП 2.2.1.3218-14 «санитарно-эпидемиологические требования к

устройству, оборудованию и содержанию экспериментально-биологических

клиник (вивариев)» // Российская Газета (спец. вып.). – 2015. – № 24/1. – 6

февраля.

64. Приказ Минздрава РФ от 01.04.2016 № 199н "Об утверждении правил

надлежащей лабораторной практики" (Зарегистрировано в Минюсте РФ

15.08.2016 N 43232) // Бюл. нормативных актов федеральных органов

исполнительной власти. – 2016. – № 37. – 12 сентября.

65. Пшеленская, А.И. Применение высокочастотной электростимуляции в

лечении открытых ран промежности и кресцово-копчиковой области: дис. …

канд. мед. наук: 14.01.17 / Пшеленская Анна Игоревна. – М. – 2014. –130 с.

66. Родоман, Г.В. Возможности амбулаторного применения современных

перевязочных средств при открытых ранениях мягких тканей / Г.В. Родоман,

В.Г. Никитин, М.А. Карев // Материалы публикаций науч.-метод. центра

«Раны и раневая инфекция». – М.: Пауль Хартманн, 2009. – С. 83.

67. Рева, Г.И. Применение материала G-Derm для лечения «пограничных»

ожогов III степени / Г.И. Рева, В.В. Усов, К.В. Митряшов // Сб. науч. тр. IV

съезда комбустиологов России. – М., 2013. – С. 114-115.

147

68. Рева, И.В. Взаимодействие иммуноцитов в репаративной регенерации

кожи / И.В. Рева, Г.В. Рева, Т. Ямамото и соавт. / Фундамент. исслед. – 2013.

– № 9. – С. 453-459.

69. Румянцева, Г.Н. Опыт применения гидрохирургического скальпеля

системы Versajet в лечении детей с термической травмой / Г.Н. Румянцева,

Т.А. Виноградова, С.П. Сергеечев, А.Ю. Горшков // Сб. науч. тр. IV съезда

комбустиологов России. – М., 2013. – С. 146-147.

70. Салохин, А.А. Перспективы развития и совершенствования судебно-

медицинской службы РФ / А.А. Салохин // Мат. V Всероссийского съезда

судебных медиков. – 2000. – С. 85-89.

71. Самойленко, Г.Е. Хирургическое лечение ожогов у детей младшего

возраста в периоде ожогового шока [Электронный ресурс] / Г.Е. Самойленко

// Комбустиология. – 2007. – № 31. – Режим доступа:

http://combustiolog.ru/journal/hirurgicheskoe-lechenie-ozhogov-u-detej-

mladshego-vozrasta-v-periode-ozhogovogo-shoka.

72. Сидельников, В.О. Синдром полиорганной недостаточности у

тяжелообожженных: учебно-методическое пособие / В.О. Сидельников, С.М.

Казарьян. СПб.: Воен.-мед. акад., 2007. – С. 26.

73. Скворцов, Ю.Р. Влияние раневых покрытий «Ксенодерм» и «Аскина

калгитроль AG» на структуру грануляционной ткани в

предимплантационном периоде при глубоких ожогах / Ю.Р. Скворцов, В.А.

Максюта, А.А. Гайдаш и соавт. //Вопр. травматол. и ортопед.– 2012. – № 2

(3). – С. 128.

74. Солошенко, В.В. Хирургическое лечение обширных дермальных

ожогов у пострадавших в результате шахтных аварий / В.В. Солошенко, В.М.

Носенко // Медико-социальные проблемы семьи. – 2014. – Т. 19, № 1. – С. 88-

91.

148

75. Спиридонова, Т.Г. Консервативное лечение ожоговых ран

[Электронный ресурс] / Т.Г. Спиридонова // Рус. мед. журн. – 2001. – № 13-

14. – Режим доступа: http://www.rmj.ru/articles_1338.htm.

76. Ступин, В.А. Сравнительный анализ процессов заживления

хирургических ран при использовании различных видов радиочастотных

режущих устройств и металлического скальпеля / В.А. Ступин, Г.О.

Смирнова, Н.Е. Мантурова и соавт. // Курский науч-практич. вестн. «Человек

и его здоровье». – 2010. – № 4. – С. 9-14.

77. Сурков, Н.А. Эффективность использования атравматической повязки

Branolind N в общехирургической практике / Н.А. Сурков, А.Г. Кирпичев //

Материалы публикаций науч.-методич. центра «Раны и раневая инфекция». –

М.: Пауль Хартманн, 2009. – С. 25.

78. Токмакова, А.Ю. Современная концепция ведения больных с

хроническими ранами и сахарным диабетом / А.Ю. Токмакова, Г.Ю.

Страхова, Г.Р. Галстян // Материалы публикаций науч.-метод. центра «Раны

и раневая инфекция». М.: Пауль Хартманн, 2009. – С. 39-49.

79. Туманов, В.П. Местное лечение ран современными перевязочными

средствами / В.П. Туманов // Материалы публикаций науч.-методич. центра

«Раны и раневая инфекция». – М.: Пауль Хартманн, 2009. – С. 51.

80. Туйсин, С.Р. Исследование антиоксидантной активности

комбинированных перевязочных материалов / С.Р. Туйсин, Р.А. Зиангиров //

Аспир. вестн. Поволжья. Раздел хирургия. – 2009. – № 7-8. – С.110.

81. Усов, В.В. Применение биопластического материала «Коллост» в

комбустиологии / В.В. Усов, К.В. Митряшов, И.В. Митряшов // Вопр.

травматол. и ортопед. – 2012. – № 2 (3). – С. 130-131.

82. Фаязов, А.Д. Клиническая эффективность использования

культивированных аллофибробластов в лечении ожоговых ран / А.Д. Фаязов,

У.Р. Камилов, Т.А. Джабриев // Вопр. травматол. и ортопед. – 2012. № 2 (3).

– С. 131-132.

149

83. Фенчин, К.М. Заживление ран / К.М. Фенчин. – Киев: Здоров'я. – 1979.

– 168 с.

84. Фисталь, Э.Я. Тактика лечения дермальных ожогов у детей

[Электронный ресурс] / Э.Я. Фисталь, Г.Е. Самойленко, С.Г. Хачатрян, Н.Н.

Фисталь // Комбустиология. – 2007. – № 32-33. – Режим доступа:

http://combustiolog.ru/journal/taktika-lecheniya-dermal-ny-h-ozhogov-u-detej.

85. Фисталь, Э.Я. Метод ультразвуковой кавитации при лечении ран

различной этиологии [Электронный ресурс] / Э.Я. Фисталь, Д.М. Коротких,

В.В. Солошенко и соавт. // Комбустиология. – 2007. – № 31. – Режим

доступа: http://combustiolog.ru/journal/metod-ul-trazvukovoj-kavitatsii-pri-

lechenii-ran-razlichnoj-e-tiologii.

86. Фисталь, Н.Н. Использование дермабразии в комплексной программе

реабилитации обожженных/ Н.Н. Фисталь // Сб. науч. тр. II съезда

комбустиологов России. – 2008. – С. 310-311.

87. Фисталь, Э.Я. Современные возможности и результаты лечения

шахтеров, пострадавших от взрыва метанно-угольной смеси [Электронный

ресурс] / Э.Я. Фисталь, В.В. Солошенко // Медицина неотложных

состояний. – 2009. – № 2 (21). – Режим доступа: http://www.mif-

ua.com/archive/article/8615.

88. Фокин, В.П. Опыт применения радиоволнового аппарата Сургитрон в

хирургическом лечении косоглазия / В.П. Фокин, В.М. Горбенко // Вестн.

ОГУ. – 2013. – Т. 4, № 153. – С. 284-286.

89. Хачатрян, Н.Н. Особенности антибактериальной терапии

хирургических инфекций кожи и мягких тканей / Н.Н. Хачатрян, И.М.

Дизенгоф, Г.Г. Смирнов и соавт. // Журн. Consilium medicum. Хирургия

(прил.). – 2011. – № 1. – С. 34-37.

90. Хлыстова, Т.С. Технология получения лечебных депо-материалов

150

на текстильной и гидрогелевой основе с использованием печатных

композиций из смеси биополимеров – полисахаридов: дис. … канд. тех. наук:

05.19.02 / Хлыстова Татьяна Сергеевна. – М., 2015. – 180 с.

91. Цыган, В. Н. Патогенетическое обоснование применения биоактивных

раневых покрытий на догоспитальном этапе медицинской помощи / В. Н.

Цыган, В. И. Бадалов, К. Н. Касанов // Медико-биологические и социально-

психологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. – 2013.

– № 4. – С. 66-70.

92. Чеснокова, Н.П. Патологическая физиология : учеб. пособие / Н.П.

Чеснокова, В.В. Моррисон, Г.Е. Брилль и соавт. – Саратов: Изд-во

Саратовского гос. мед. ун-та, 2010. – 545 с.

93. Чеснокова, Н.П. Патогенез типовых реакций организма на травму:

учеб. пособие / Н.П. Чеснокова, П.В. Глыбочко, В.Ю. Барсуков и соавт. –

Саратов: Изд-во Саратовского гос. мед. ун-та. – С.159-162.

94. Чмырев, И.В. Применение ультразвуковой кавитации при лечении

ожоговых и гнойных ран, пролежней, язв и отморожений / И.В. Чмырев, А.

А. Степаненко, Б. В. Рисман // Вестн. СПбГУ. – 2011. – сер. 11, № 4. – С. 86-

93.

95. Шаповалов, С.Г. Современные раневые покрытия в комбустиологии /

С.Г. Шаповалов // Журн. ФАРМиндекс-практик. – 2005. – № 8. – С. 38-46.

96. Шайдаков, Е.В. Радиочастотная облитерация с применением катетеров

CLOSURE FAST в лечении хронических заболеваний вен / Е.В. Шайдаков,

Е.А. Илюхин, А.В. Петухов // Нов. хир. – 2011. – Т. 19, № 6. – С. 129-130.

97. Шнурова, Л.В. Лечение детей с рубцами кожи на основе использования

гидрохирургической системы «Versajet» / Л.В. Шурова, Л..И. Будкевич, Г.П.

Пронин // Сб. науч. тр. III съезда комбустиологов России. – 2010. – С. 253-

254.

98. Шуткин, А.В. Повышение эффективности технологий хирургической

некрэктомии при отморожениях (клинико-патофизиологическое

151

обоснование): дис. … канд. мед. наук: 14.01.17, 14.03.03 / Шуткин Александр

Владимирович. – СПб., 2014. – 154 с.

99. Юдин, М.А. Опыт применения совокупного метода коррекции

гипермимических морщин и инволюционно измененной кожи лица / М.А.

Юдин // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол. – 2012. – № 1 (44). – С. 82-

87.

100. Atkin, L. Understanding methods of wound debridement / L. Atkin // British

J. of Nursing. –2014. – Vol. 23, № 12. – P.10-15.

101. Babichev, R. Combined use of the free autulogous dermal grafts and

advanced wound dressings in plastic closing dorsum of the hand / R. Babichev, S.

Bogdanov, S. Pyatakov et al. // EWMA publications. – 2014. – Р. 246.

102. Bahr, S. Clinical efficacy of a new monofilament fibre-containing wound

debridement product / S. Bahr, N. Mustafi, P. Hattig et al. // Journal of wound

care. – 2011. – Vol. 20, № 5. – P. 242-248.

103. Barrientos, S. Growth factors and cytokines in wound healing / S.

Barrientos, O. Stojadinovic, M. S. Golinko et al. // Wound Repair and

Regeneration. – 2008. – № 16. – P. 585-601.

104. Barret-Nerin, J.P. Principles and practice of burn surgery / J.P. Barret-Nerin,

D.N. Nerndon // N.Y.: Marcel Dekker. – 2005. – 412 p.

105. Benbow, M. Managing wound pain: is there an ideal dressing? / М. Benbow

// Brazil. J. of Nursing. – 2010. – Vol. 19, № 20. – Р. 1273-1274.

106. Bianchi, J. Consensus guidance for the use of Adaptic Touch non-adherent

dressing / J. Bianchi, S. Barrett, F. Pagnamenta et al. // Wounds UK. –2011. –

Vol. 7, № 3. – P. 56-59.

107. Boateng, J.S. Wound healing dressings and drug delivery systems:

a review / J.S. Boateng, K.H. Matthews, H.N.E. Stevens, G.M. Eccleston // J. of

Pharm. Sciences. – 2008. – Vol. 97, № 8. – P. 2892-2914.

152

108. Bogdanov, S. Experience of using wound coverings for early surgical

treatment of patients with dermal burns of the upper limbs / S. Bogdanov, R.

Babichev, S. Pyatakov, O. Afaunova // EWMA publications. – 2013. – Р. 490.

109. Bosset, S. Decreased expression of keratinocyte betal integrins in

chronically sun-exposed skin in vivo / S. Bosset, M. Bonnet-Duquennoy, P. Barre

et al. // British J. Dermatol. – 2003. – Vol. 148, № 4. – P. 770-778.

110. Block, L. Debridement techniques in pediatric trauma and burn-related

wounds / L. Block, T.W. King, A. Gosain // Adv. Wound Care (New Rochelle). –

2015. – Vol. 4, № 10. – P. 596-606.

111. Broughton, G. Janis J.E., Attinger C.E.: The basic science of wound healing

/ G. Broughton, J.E. Janis, C.E. Attinger // Plast. Reconstr. Surg. – 2006. – № 6. –

P. 117.

112. Butcher, M. Moist wound healing, exudate and management of the wound

bed / M. Butcher // J. of Wound Care. – 2010. – № 15. – P. 10.

113. Carr, R. Antimicrobial Advanced Wound Care Dressing [Электронный

ресурс] / R. Carr, В. Liesenfeld, G. Schultz et al. [Электронный ресурс] //

University of Florida, Gainesville. – 2009. – Режим доступа:

http://batich.mse.ufl.edu/research/antimicrobial.html.

114. Chen, M.J. Use of Coblation in arthroscopic surgery of the

temporomandibular joint / M.J. Chen, C. Yang, S.Y. Zhang et al. // J. Oral

Maxillofac. Surg. – 2010. – № 68. – Р. 208.

115. Church, D. Burn Wound Infections / D. Church, S. Elsayed, О. Reid et al. //

Clinical Microbiology Reviews. – 2006. – Vol. 19, № 2. – Р. 403-434.

116. Cleland, H. J. The modern management of burns / H.J. Cleland // ADF

Health. – 2007. – № 8. – P. 3-7.

117. Connolly, S. Clinical practice guidelines: burn patient management / S.

Connolly // Agency for Clinical Innovation, UK. – 2011. – P. 11-14.

153

118. Cubison, T.C. Dermal preservation using the Versajet hydrosurgery system

for debridement of pediatric burns / T.C. Cubison, S.A. Pape, S.L. Jeffery // Burns.

– 2006. – Vol. 32, № 6. – P. 714-720.

119. Davis, J.W. The use of the bone curet in debridement of the burn wound and

graft recipient sites / J.W. Davis, J.F. Hansbrough, J.M. Stein // J. Burn Care

Rehabil. – 1989. – Vol. 10, № 1. – P. 99.

120. Dillon, A. The Debrisoft monofilament debridement pad for use in acute or

chronic wounds / A. Dillon, B. Campbell, P. Groves, D. Anumba et al. // NICE

medical technology. – 2014. – № 17. – Р. 3-15.

121. Duane, R. Burn Wound Infections [Электронный ресурс] / R. Duane, A.

Fonseca, A. Lopez et al. // Updated. – 2013. – Режим доступа:

http://emedicine.medscape.com/article/213595-overview.

122. Eastridge, B. Burn clinical practice guideline / B. Eastridge, B. Putz //

Texas EMS trauma and acute care foundation trauma division. – 2016. – P. 5-6.

123. European Convention for the Protection of Vertebrate Animals Used for

Experimentation and other Scientific Purposes, № 123 of 18 March 1986.

124. Eberlein, A. Erbium:YAG laser treatment of post-burn scars: potentials and

limitations / A. Eberlein, H. Schepler, G. Spilker et al. // Burns. – 2005. – № 31. –

P. 15-24.

125. Evers, L.H. Experimental Dermatology / L. H. Evers, D. Bhavsar, P.

Mailander // J. of Am. Science. – 2010. – Vol. 19, № 9. – Р. 777-783.

126. Farina, J.A. Curbing inflammation in burn patients [Электронный ресурс] /

J.A. Farina Jr., M.J. Rosique, R.G. Rosique // Internat. J. of Inflammation. – 2013.

– Режим доступа: http://dx.doi.org/10.1155/2013/715645.

127. Fletcher, J. Managing wound pain during application and removal of

dressings / J. Fletcher // Brazil. J.of Nursing. – 2010. –Vol. 19, № 20. – P. 4-6.

128. Graham, J.S. Efficacy of laser debridement with autologous split-thickness

skin grafting in promoting improved healing of deep cutaneous sulfur mustard

154

burns / J.S. Graham, K.T. Schomacker, R.D. Glatter et al. // Burns. – 2002. – Vol.

28, № 8. – P. 719-730.

129. Gray, D. Assessing the clinical performance of a new selective mechanical

wound debridement product / D. Gray, P. Cooper, F. Russell, S. Stringfellow //

Wounds UK. – 2011. – Vol. 7, № 3. – P. 42-46.

130. Green, H.A. Pulsed carbon dioxide laser ablation of burned skin: in vitro and

in vivo analysis / H.A. Green, Y. Domankevitz, N.S. Nishioka // Lasers Surg. Med.

– 1990. – Vol. 10, № 5. – P. 476-484.

131. Green, H.A. Middermal wound healing: a comparison between dermatomal

excision and pulsed carbon dioxide laser ablation / H.A. Green, E.E. Burd, N.S.

Nishioka et al. // Arch. Dermatol. – 1992. – № 128. – Р. 639-645.

132. Gravante, G. Versajet hydrosurgery versus classic escharectomy for burn

debridement: a prospective randomized trial / G. Gravante, D. Delogu, G. Esposito

et al. // J. Burn Care Res. – 2007. – Vol. 28, № 5. – P. 720-724.

133. Gurfinkel, R. Histological assessment of tangentially excised burn eschars /

R. Gurfinkel, L. Rosenberg, S. Cohen et al. // J. Plast. surg. – 2010. – Vol. 18, № 3.

– P. 33-36.

134. Haemmerle, G. The wound debrider: a new monofilament fibre technology /

G. Haemmerle, H. Duelli, M. Abel, R. Strohal // British J. of Nursing (Tissue

Viability Supp.). – 2011. – Vol. 20, № 6. – Р. 35-42.

135. Heather, J.C. The modern management of burns / J.C. Heather // ADF

Health. – 2007. – № 8. – Р. 48.

136. Hareendran, A. Measuring the impact of venous leg ulcers on quality of life /

A. Hareendran, A. Bradbury, J. Budd et al. // J. Wound Care. – 2005. – № 14. – P.

53-57.

137. Horvath, E.E. Fungal wound infection (not colonization) is independently

associated with mortality in burn patients / Е.Е. Horvath, С.К. Murray, G.M.

Vaughan et al. // J. of Am. Science. – 2007. – Vol. 245, № 6. – P. 978-985.

155

138. Hrynyk, M.T. Enhanced burn wound healing through controlled and

sustained delivery of bioactive insulin from alginate sponge dressings: PhD

dissertation in Chemical Engineering / Michael Thomas Hrynyk. – Queen’s

University, Kingston, Ontario, Canada. – 2012. – 199 p.

139. Jeschke, M. G. Wound coverage technologies in burn care: established

techniques / M. G. Jeschke et al. // J. Burn Care Res. Author manuscript. – 2014. –

P. 2-10.

140. Kavanagh S. Care of burn patients in the hospital / S. Kavanagh, A. de Jong //

Burns. – 2004. – № 30. – P. 2-6.

141. Keith, F. Wound dressings: 21st century performance requirements / F.

Keith // J. of Wound Care. – 2010. – № 4. – P. 4.

142. Kennedy, J.F. The use of smart textiles for wound care / J.F. Kennedy, K.

Bunko // Advanced Textiles for Wound Care. – 2009. – № 8. – P. 56.

143. Koca, A. Skin and wound management: essentials of burn care burn wound

management with Prontosan / A. Koca. – B|Braun, 2010. – 26 p.

144. Kucharska, M. Dressing sponges made of chitosan and chitosan-alginate

fibrids / М. Kucharska, А. Niekraszewicz, М. Wisniewska-Wrona // Fibres and

Textiles in Eastern Europe. – 2008. – Vol. 16, № 3. – Р.109-113.

145. Lloyd, J.R. Early laminar excision: improved control of burn wound sepsis

by partial dermatome debridement / J. R. Lloyd, D.W. Hight // J. Pediatr. Surg. –

1978. – Vol. 13, № 6. – P. 698-706.

146. Madhok, B.M. New techniques for wound debridement / B.M. Madhok, K.

Vowden, P. Vowden // Wound international. – 2013. – Vol. 10, №3. – P. 247-251.

147. Mancini, P. F. A new system for skin resurfacing: preliminary clinical and

histologic reports / P. F. Mancini // Aesthetic Surg. J. – 1999. – Vol. 19, № 6. – P.

459-464.

148. Margaret, McC.S. Wound debridement with 25 kHz ultrasound / McC.S.

Margaret, J. P. Barbara, L. L. David et al. // Advances in Skin & Wound Care. –

2005. – Vol. 18, № 9. – P. 488.

156

149. Mousa, H.А. Burn and scald injuries / Н.А. Mousa // Eastern Mediterranean

Health J. – 2005. – № 11. – Р. 1101.

150. Nowak, M. Hyperbaric oxygen and hydrosurgery combined treatment in

burn wounds therapy / M. Nowak, M. Kawecki, J. Glik et al. // J. of Traumatol.

and Orthoped. – 2012. – № 2 (3). – P. 111.

151. Nusbaum, A.G. Effective method to remove wound bacteria: comparison of

various debridement modalities in an in vivo porcine model / A.G. Nusbaum, J.

Gil, M.K. Rippy et al. // J. Surg. Research. – 2012. – Vol. 176, № 2. – P. 701-707.

152. Paramasivan, V.K. Randomised comparative study of adenotonsillectomy by

conventional and coblation method for children with obstructive sleep apnoea /

V.K. Paramasivan, S.V. Arumugam, M. Kameswaran // Int. J. Pediatric

Otorhinolaryngol. – 2012. – № 76. – Р. 816–821.

153. Pham, C. Bioengineered skin substitutes for the management of burns:

systematic rewiew / C. Pham, J. Greenwood, H. Cleand et al. // Burns. –2007. – №

33. – P. 946-957.

154. Orman, М.А. Comparison of the cytokine and chemokine dynamics of the

early inflammatory response in models of burn injury and infection / M.A. Orman,

T.T. Nguyen, M.G. Ierapetritou et al. // Cytokine. – 2011. – Vol. 55, № 3. – P.

362-371.

155. Rahman, G. A. Wound dressing where there is limitation of choice / G. A.

Rahman, I. A. Adigun, I. F. Yusuf // Nigerian J. of Surg. Res. – 2006. – Vol. 8, №

3. – Р. 151- 154.

156. Rappl, Т. Hydrosurgery-system in burn surgery – indications and

applications [Электронный ресурс] / Т. Rappl // InTech. – 2013. – Режим

доступа: http://dx.doi.org/10.5772/51851.

157. Rennekampff, H.O. Debridement of burn wounds with a water jet surgical

tool / H.O. Rennekampff, H.E. Schaller, D. Wisser et al. // Burns. – 2006. – № 32.

– P. 64-69.

157

158. Ross, E.V. Comparison of carbon dioxide laser, erbium: YAG laser,

dermabrasion, and dermatome: a study of thermal damage, wound contraction, and

wound healing in a live pig model: implications for skin resurfacing / E.V. Ross ,

G.S. Naseef , J.R. McKinlay et al. // J. Am. Acad. Dermatol. – 2000. – № 42. – P.

92-105.

159. Reynolds, N. Debridement of a mixed partial and full thickness burn with an

erbium: YAG laser / N. Reynolds, N. Cawrse, T. Burge, J. Kenealy // Burns. –

2003. – Vol. 29, № 2. – P. 183-188.

160. Richards, A.J. The ongoing development of a plasma-mediated bipolar

radio-frequency ablation device for wound debridement / A.J. Richards, D.C.

Bosanquet, N. Jones, N. Ivins et al. // Wounds int. – 2012. – Vol. 3, № 4. – P. 28-

30.

161. Rizk, А.Н. Tissue Extract Fluid Cytokine Levels as Markers for Wound

Vitality: An Experimental Comparative study / A. H. Rizk, M. El-Shishtawy, A. F.

Al-Kholy // J. of Am. Science. – 2013. – Vol. 9, № 1. – P. 188-189.

162. Romanelli, M. A pilot study evaluating the wound and skin care

performances of the Hydration Response Technology dressing: a new concept of

debridement / М. Romanelli, V. Dini, М. Bertone // J. of Wound Tech. – 2009. –

№ 5. – P. 1-3.

163. Sainsbury, D.C.G. Evaluation of the quality and cost-effectiveness of

Versajet hydrosurgery / D.C.G. Sainsbury // Wound Int. – 2009. – № 6. – P. 24-29.

164. Shannon, M.K. Low-frequency ultrasound debridement (Sonoca-185) in

acute wound management: A case study / M.K. Shannon, A. Williams, M.

Bloomer // Wound Pract. and Res. – 2012. – Vol. 20, № 4. – P. 200-205.

165. Silver, S. Silver as biocides in burn and wound dressings and bacterial

resistance to silver compounds / S. Silver, T. Phung, G. Silver // J. Microbiol.

Biotech. – 2006. – Vol. 33, № 7. – Р. 627-634.

158

166. Sivrioglu, N. Versajet hydrosurgery system in the debridement of skin

necrosis after Ca gluconate extravasation: report of 9 infantile cases / N. Sivrioglu,

S. Irkoren // Acta Orthop. Traumatol. Turc. – 2014. – Vol. 48, № 1. – Р. 6-9.

167. Sonnergren, H. H. Bacteria aerosol spread with different methods for wound

debridement / H. H. Sonnergren, S.Polesie, L. Strombeck et al. // EWMA

publications. – 2014. – Р. 274.

168. Stalder, K.R. Repetitive plasma discharges in saline solutions / K.R. Stalder,

J. Wolozko, I.G. Brown et al. // App. Physics Letters. – 2001. – № 79. – P. 435.

169. Sterling, J.P. Management of the burn wound / J.P. Sterling , D.M.

Heimbach, N.S. 1Gibran // Trauma and Thermal Injury. – 2010. – Vol. 8, № 10. –

P. 3-11.

170. Strohal, R. EWMA document: debridement / R. Strohal, J. Apelqvist, J.

Dissemond et al. // J. Wound Care. – 2013. – Vol. 22, № 1. – P. 25-34.

171. Sopata, М. Modern methods of conservative treatment of pressure ulcers /

M. Sopata, E. Tomaszewska, Z. Machynska-Bucko et al. // Adv. in Dermatol. and

Allergol. – 2012. – № 1. – Р. 40-45.

172. Sarabahi, S. Changing pattern of fungal infection in burn patients / S.

Sarabahi, V.K. Tiwari, S. Arora et al. // Burns. – 2012. – Vol. 38, №4. – Р. 520-

528.

173. Sezer, A.D. Biopolymers as Wound Healing Materials: Challenges and New

Strategies. / A.D. Sezer, Е. Cevher. – Rijeka, Croatia, InTech Open Access

Publisher, 2011. – Р. 383-414.

174. Trial, C. Coblation technology for surgical wound debridement: principle,

experimental data, and technical data / C. Trial, A. Brancati, O. Marnet, L. Teot //

Int. J. Low Extrem Wounds. – 2012. – Vol. 11, № 4, P. 286-292.

175. Taylor, R.C. Immunohistochemical staining methods / R.C. Taylor, L.

Rudbeck. – Dako Denmark A/S. – 2013. – 214 p.

176. Tokumura, F. Skin irritation due to repetitive application of adhesive tape:

the influence of adhesive strength and seasonal variability / F. Tokumura, К.

159

Umekage, М. Sado et al. // Skin Res Technology. – 2005. – Vol. 11, № 2. – Р.

102-106.

177. Thomas, S. Сost of managing chronic wounds in the UK, with particular

emphasis on maggot debridement therapy / S. Thomas // J. Wound Care. – 2006. –

Vol. 15, № 10. – P. 465-469.

178. Vloemans, J. Partial thickness burns in children / J. Vloemans // EWMA

publications. – 2014. – Р. 95.

179. Vowden, K. Debridement / K. Vowden, P. Vowden // Wounds UK. 2011. –

Vol. 7, № 4. – P. 1-4.

180. Vasconcelos, A. Wound dressings for a proteolytic-rich environment / А.

Vasconcelos, А. Cavaco-Paulo // Appl Microbiol. Biotechnol. – 2011. – № 90. –

Р. 448-457.

181. Wasiak, J. Dressings for superficial and partial thickness burns (review) / J.

Wasiak, H. Cleland, F. Campbell, A. Spinks // Cochrane Wounds Group, pub. by

John Wiley & Sons, Ltd. – 2013. – 62 p.

182. Weir, D. Top tips for wound dressing selection / D. Weir // Wounds Int. –

2012. – № 23. – Р. 18-21.

183. White, R.J. Evidence for atraumatic soft silicone wound dressing use / R.

White // Wounds UK. – 2005. – Vol. 1, № 3. – Р. 104-109.

184. White, R.J. Modern exudate management: a review of wound treatments

[Электронный ресурс] / R.J. White, K.F. Cutting // World Wide Wounds. –

2006.– Режим доступа:

http://www.worldwidewounds.com/2006/september/White/Modern-Exudate-

Mgt.html.

185. Winter, G. Formation of the scab and the rate of epithelialisation of

superficial wounds in the skin of the young domestic pig / G.Winter // Nature. –

1962. – Vol. 193. – P. 293-294.

160

186. `Woo, K. Meeting the challenges of wound associated pain: anticipatory

pain, anxiety, stress and wound healing / W. Kevin // Ostomy Wound Manag. –

2008. – Vol. 54, № 49. – Р. 10-12.

187. Woo, K. Wound-related pain: anxiety, stress and healing / W. Kevin //

Wounds UK. – 2010. – Vol. 6, № 4. – Р. 92-98.

188. Zins, S.R. Wound trauma mediated inflammatory signaling attenuates a

tissue regenerative response in MRL [Электронный ресурс] / S.R. Zins, M.F.

Amare, K. Anam et al. // Int. J. of Inlammation. – 2010. – Режим доступа:

https://journal-inflammation.biomedcentral.com/articles/10.1186/1476-9255-7-25

189. Zhao, M. Electrical signals control wound healing through

phosphatidylinositol-3-OH kinase-gamma and PTEN / М. Zhao, В. Song, J. Pu //

Nature. – 2006. – № 12. – P. 457-460.