,,Milenijum osiguranje"a.d.o.

Bulevar Milutina Milankovića 3B

MI LEN IJUM ® 11 070 Beograd OSIGURANJE Tel.:+381 (11) 715-2300

www.mios.rs

Glavna filijala ____________ _Poslovna jedinica ___________ _

ZAHTEV ZA NAKNADU STETE

auto kasko

OSIGURANIK

1 Ime i prezime ili naziv firme

Mesto - sediste Adresa

PODACI O VOZILU

Vrsta vozila Registarski broj

Namena Broj sasije

2 Marka Broj motor

Tip God.proizvodnje

Boja karoserije Prva registracija

Saobracajna dozvola : Broj

PODACI O KASKO OSIGURANJU VOZILA

MUP

POLISA Broj : Izdata od

PODACI O VOZACU

4 Ime i prezime

Mesto - sediste Adresa

Vozacka dozvola Kategorija

Prijava br. _________ _ Polisa br __________ _ Sifra tar./tar.gr. _______ _ Steta br.

-----------

Maticni - licni broj

Telefon

Snaga (KW)

Nosivost ( t )

Broj reg. mesta

Zapremina ( ccm )

Izdata dana

Maticni - licni broj

Telefon

Vazi do

OSIGURANI SLUCAJ ( ostecenje, unistenje, nestanak, oduzimanje vozila) DOGODIO SE :

Dana u sati, u mestu

Opstina U ulici - na relaciji

6 Sediste OUP kojem je prijavljen osigurani slucaj, a ukoliko nije prijavljen, navesti razloge.

7 Ukoliko je u pitanju saobracajna nezgoda, da Ii je izvrsen alko - test, od koga i gde ?

8 Ime, prezime i adresa saputnika / svedoka / ocevidaca nastanka osiguranog slucaja.

9 Gde se nalazi osteceno vozilo ? Da Ii je vozilo u voznom stanju ?

U SLUCAJU SAOBRACAJNE NEZGODE U KOJOJ JE UCESTVOV ALO I DRUGO VOZILO, NA VESTI : N'rstu, marku i registarski broj drugog vozila: OCme i prezime / naziv / i adresu vlasnika: OCme i prezime i adresu vozaca drugog vozila : ..

10 Psiguranje od AUTOODGOVORNOSTI za drugo vozilo zakljuceno je kod:Koje vozilo je prouzrokovalo saobracajnu nezgodu?