T.C.

ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

PLASTİK, REKONSTRÜKTİF VE

ESTETİK CERRAHİ ANABİLİM DALI

YÜKSEK GERİLİM ELEKTRİK YANIKLARINDA

FLEPLERİN KULLANIM ALANLARI

Dr. Rauf KERİMOV

UZMANLIK TEZİ

TEZ DANIŞMANI

Doç. Dr. Erol KESİKTAŞ

ADANA 2010

I

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimin sırasında, yoğun temposu içinde özveriyle ve güncel

bilgileriyle yanımda olan, emeğini ve hoşgörüsünü esirgemeyen tez danışmanım Plastik

Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Öğretim Üyesi Doç. Dr. Erol

Kesiktaş’a,

Değerli vaktini, bilgilerini benimle paylaşan ve tıbbi bilgi ve becerilerime

katkıda bulunan Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı’nın, başta Prof.

Dr. Metin Yavuz’la olmak üzere, saygıdeğer tüm Öğretim Üyelerine,

Bilgi ve deneyimlerini paylaşan ve tezin hazırlanmasında tüm şartları sağlayan

Yanık Ünitesinin ve Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı klinik

hemşirelerine,

Tezimin yazım aşamasında da dahil asistanlığım boyunca kendileriyle pek çok

güzelliği paylaştığım asistan arkadaşlarıma,

Bana tıbbı sevdiren ve asistanlık eğitimim boyunca sevgisini ve desteğini her

zaman yanımda hissettiğim aileme sonsuz teşekkürleri bir borç bilirim.

II

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR………………………………………………………………………….……………………..I

TABLO LİSTESİ …………………………………………………………..…………… ………………III

ŞEKİL LİSTESİ …………………………………………………………….………………………….....IV

KISALTMALAR …………………………………………………………….…………..……………….VI

ÖZET ………………………………………………………………………....…………..……..………..VII

ABSTRACT ………………………………………………………………...………….………..…….......IX

1. GİRİŞ ………………………………………………………………….........…………………………....1

2. GENEL BİLGİLER ………………………………………………………………..…………….….......3

2.1. Elektrik fizyolojisi …………………………………………………………..…………….………...3

2.2. Elektrik fizyopatolojisi ……………………………………………….……..……………………...5

2.3. Yaralanma mekanizması ve sınıflandırma ………………………………..…………….………...6

2.4. Tedavi ………………………………………………………………………..…………….……….10

2.4.1. Muayene ve değerlendirme …………………………………….…………………………....10

2.4.2. Sıvı tedavisi ve monitörizasyon ………………………………..………………………….....12

2.4.3 Eşlik eden yaralanmalar ……………………………………….………………………….....13

2.4.4. İlk müdahale ………………………………………………………………………………….14

2.4.5. Fasyotomi ……………………………………………………….……..……………………...14

2.4.6. Cerrahi tedavi ve yara bakımı ………………………………..……..………………………15

2.4.7. Onarım ………………………………………………………………..………………………16

3. GEREÇ VE YÖNTEM ………………………………………………….……..………………………27

4. BULGULAR ……………………………………………………………..……..……………………....34

5. TARTIŞMA ……………………………………………………………..……………………………...60

6. SONUÇ VE ÖNERİLER ………………………………………………………..……………………..80

KAYNAKLAR ……………………………………………………………….……..……………………..83

ÖZGEÇMİŞ ………………………………………………………………….……..……………………..95

III

TABLO LİSTESİ

Tablo No Sayfa No

Tablo 1. Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri……………………13

Tablo 2. Skalp defektlerinin onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı. ……………………............38

Tablo 3. Üst ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı……………………......................44

Tablo 4. Alt ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı…………………….......................50

Tablo 5. Penis rekonstrüksiyonu için kullanılan flep çeşitleri ve sayısı…………………........................55

IV

ŞEKİL LİSTESİ

Şekil No Sayfa No

Şekil 1. Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direncinin dokulara göre sıralanması ……………............4

Şekil 2. Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzdesine göre dağılımı……………...........…………………8

Şekil 3. Lund – Browder şeması……………...........…………….....……………...........……………….9

Şekil 4. SSİA trasesinin görününmü.. ………...........…………….....……………...........……………..17

Şekil 5. Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü………...........…………….....…………....17

Şekil 6. Pektoral flebin şematik görünümü…...........…………….....……………...........……………...18

Şekil 7. Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü………….....……………...........……………....19

Şekil 8. LD kasının şematik görünümü ..........................................................................…………….....20

Şekil 9. LD flebinin şematik görünümü...................................................................................................20

Şekil 10. Sural flebin şematik görünümü (A, B) ……….....……………...........…………….………….22

Şekil 11. Fibula osteokütan flep disseksiyonunun şematik görünümü (A,B) ……….....…………….....24

Şekil 12. TADMF’in şematik görünümü...........…………….....……………...........…………….……...25

Şekil 13. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol üst ekstremitenin preoperatif (A)

ve peroperatif (B) görünümü.........…………….....……………...........……………………….28

Şekil 14. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol alt ekstremitenin preoperatif (A)

ve peroperatif (B) görünümü........…………….....……………...........……………………….29

Şekil 15. Monitorize edilerek yapılan hasta takibi……….....……………...........……………………....30

Şekil 16. Sedasyon eşliğinde yapılan pansuman……….....……………...........………………………...30

Şekil 17. Alt ekstremite stabilizasyonu için uygulanan ÇAEF……….....……………...........………....32

Şekil 18. Hastaların cinsiyete göre dağılımı……….....……………...........……………………………..34

Şekil 19. Hastaların yaşına göre dağılımı……….....……………...........………………………………..34

Şekil 20. Hastaların yanık yüzdeleri....……………...........……………………………………………...35

Şekil 21. Hastalarda saptanan ek travmalar....……………...........………………………… …………...36

Şekil 22. Fasyotomi uygulanan ve uygulanmayan hasta sayısı……….....……………...........…………36

Şekil 23. Hastaların uygulanan ampütasyon seviyesine göre dağılımı. ……….....……………..............37

Şekil 24. Hastaların yatış süreleri. ....……………...........………………………… …………………....37

Şekil 25. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, kalvaryumu açıkta bırakan defektin skalp flebiyle

onarılmış preoperatif (A), peroperatif (B,C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D)görünümü…....39

Şekil 26. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalp flebiyle onarıma bağlı oluşan alopesik

alanın “tissue ekspander” ile yapılan rekonstrüksiyonun 1. (A) ve 2. (B)

eanslarının görünümü....……………...........………………………… …………………….....39

Şekil 27. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası pediküllü miyokutan trapezius flebiyle onarılmış

defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F)

görünümü.....……………...........………………………… …………………………………..40

Şekil 28. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış

defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1 yıl sonraki postoperatif geç (C)

dönem görünümü.....……………...........……………………… ……………………………..41

Şekil 29. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalpteki serbest serratus flebiyle onarılmış

olan defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1,5 yıl sonraki postoperatif geç

(C) dönem görünümü......……………...........………………………… ……………………...41

Şekil 30. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD myokutan flebiyle onarılmış

defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve 1 yıl sonraki postoperatif (E, F)

geç görünümü......……………...........………………………… ……………………………..42

Şekil 31. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el 3.parmaktaki TADMF ile onarılmış

defektin preoperatif (A),peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D)

geç görünümü………………… ………………………………………………………………44

Şekil 32. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el bileğindeki adipofasyal “turn-over”

flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) görünümü…… ……………………………45

Şekil 33. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ el bileğinde tendonları açıkta bırakan

pediküllü groin flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A), peroperatif (B) ve

postoperatif pedikül kesilmeden önceki (C, D) ve 3 ay sonraki (E, F) görünümü…… ……...46

Şekil 34. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, her iki el bileğinde kemiği açıkta bırakan,

V

pediküllü miyokutan rektus abdominis flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B),

peroperatif (C, D, E, F) ve 1 ay sonraki postoperatif (G, H) görünümü…… ……………......47

Şekil 35. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, sağ üst ekstremitede tendonları ve brakial arteri

açıkta bırakan, ven greftiyle arter onarımı yapıldıktan sonra pediküllü miyokutan LD

flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve

postoperatif (E, F) görünümü......…...........……………………………………………………48

Şekil 36. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ üst ekstremitenin, dirsek üstü ampütasyonu

sonrası, güdüğün korunması amaçlı yapılan pediküllü LD kas flebiyle defekt

onarımın preoperatif (A, B), peroperatif (C, D) ve 8 ay sonraki postoperatif (E, F)

görünümü.. ......…...........……………………… ……………………………………………..49

Şekil 37. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde sural fleple

onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve 2 ay sonraki postoperatif

(B) görünümü………….......…...........……………………… ………………………………..50

Şekil 38. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki adipofasyal “turn-over”

flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) ve 3 ay sonraki postoperatif

(D) görünümü…………..…………………………………………………………………......51

Şekil 39. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde karşı bacak

pediküllü sural flebiyle onarılmış olan defektin peroperatif (A, B), postoperatif

pedikül kesilmeden (C) ve kesildikten sonraki (D, E), ve 1 yıl sonraki (F) görünümü……..52

Şekil 40. Yüksek gerilim yanık sonrası sol kruriste serbest LD kas flebiyle onarılmış geniş doku

defektinin preoperatif (A), erken dönem (B) ve 6 ay sonraki geç dönem (C)

postoperatif görünümü…………..…………………… ………………………………………53

Şekil 41. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki serbest karşı bacak

LD kas flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve1

yıl sonraki postoperatif (E, F) görünümü…………………… ……………………………….54

Şekil 42. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest

osteokutan fibula flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A),

peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D,F) görünümü…………..………………...56

Şekil 43. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis ampütasyonu olan hastada serbest

radial fasyokutan flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A, B),

peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü…………… ………………57

Şekil 44. Komplikasyonların flep sayısına göre dağılımı…………… …………………………………58

Şekil 45. Elektrik yanığı sonrası sol ön kol ve el bileğindeki defekt onarımı için kullanılan

serbest LD flebinin nekroze olmuş görünümü…………… …………………………………..59

Şekil 46. Elektrik yanığı sonrası skalpteki defektin onarımı için kullanılan pediküllü

miyokutan trapezius flebinde gelişmiş olan parsiyel

nekrozun görünümü……………………………………… ……………………………..……59

Şekil 47. Parmak defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………………...69

Şekil 48. El bilek defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………………...69

Şekil 49. Kubital bölge için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması……………………………………..70

Şekil 50. Skalp defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması…………………………………...73

Şekil 51. Alt ekstremite defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması………………………….76

VI

KISALTMALAR

ABC : Airrway (Havayolu) Breathing (Solunum) Circulation (Dolaşım)

ÇAEF : Çok Amaçlı Eksternal Fiksatör

LD : Latissimus Dorsi

SEPA : Superfisial Eksternal Pudental Arter

SSİA : Superfisial Sirkumfleks İliak Arter

SSİV : Superfisial Sirkumfleks İliak Ven

TADMF : Ters Akımlı Dorsal Metakarpal Flep

TRAM : Transvers Rektus Abdominis Miyokutan

VII

ÖZET

Yüksek Gerilim Elektrik Yanıklarında Fleplerin Kullanım Alanları

Amaç

Bu çalışmanın amacı; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan geniş ve

vital dokuları açıkta olan defektlerin erken debridmanı ve olası en kısa sürede güvenilir,

kanlanması iyi bir fleple rekonstrüksiyonu, anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir

algoritma oluşturmak ve hastada maksimum fonksiyonel kazanç elde edilmesidir. Bu

amaca hizmet edecek flebin seçimi istenilen hedefe ulaşmada önemli bir faktördür.

Gereç ve Yöntem

Retrospektif ve klinik olarak yapılan bu çalışmada,1988- 2008 yılları arasında

yüksek gerilim elektrik yanığına maruz kalan toplam 633 hastadan fleple onarımı

yapılan 103 hasta incelendi. Hastalar cinsiyet, yaş, yanık yüzdesi, ek travma, fasyotomi

sayısı, amputasyon seviyesi, yatış süresi, flep çeşitleri ve komplikasyon parametrelerine

göre incelendi. Yüz üç hastada toplam 138 fleple onarım yapıldı. Üst ekstremitede

defekti olan 88 hastadan 45’ine groin flep, 15’sına pediküllü kas veya kas-deri flebi,

15’ine lokal fasyokutan flep, 5’ine submammarial flep, 2’sine adipofasyal “turn-over”

flebi, 2’sine serbest latissimus dorsi (LD) flebi, 2’sine pediküllü ters akımlı dorsal

metakarpal arter (TADMF) flebi, 1’ine pediküllü superfisial eksternal pudental arter

(SEPA) flebi uygulandı, 1’ine pediküllü rektus abdominis miyokutan flep. Alt

ekstremite defekti olan 29 hastadan 9’una sural flep, 4’üne serbest LD flebi, 10’una

lokal fasyokutan flep, 3’üne adipofasyal “turn-over” flebi, 1’ine faysa flebi, 1’ine

fasyokutanöz ada flebi, 1’ine pediküllü gastroknemius kas flebi uygulandı. Skalp

defekti olan 19 hastadan 10’ una lokal skalp flebi, 3’ üne serbest LD kas veya kas-deri

flebi, 2’ne fasya flebi,1’ne serbest transvers rektus abdominis miyokutan (TRAM)

flebi,1’ine fasyokutanöz ada flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 1’ine pediküllü

trapezius miyokutan flebi uygulandı. Penis yokluğu olan 2 hastadan 1’ ine serbest

fibula osteokutan, diğerine ise serbest radial önkol fasyokutan flebi uygulandı. Bu

onarımlar sonucunda anatomik bölgelere göre flep seçiminde bir algoritma oluşturuldu.

VIII

Hastalar postoperatif 1, 3, 6, 12 aylık ve sonra da yıllık periyodlarla takip edildi. Bu

takipler sonucu gerekli hastalara fonksiyonel amaçlı girişimler uygulandı.

Bulgular

Hastalar ortalama 31 ay takip edildi. Bu süre içinde sekonder girişimleri yapılan

hastalarda flep adaptasyonunun iyi olduğu görüldü. Yüz otuz sekiz flepten 3 serbest LD

flebinde,1 pediküllü gastroknemius kas flebinde,1 groin flepte ve 2 lokal fasyokutan

flebinde tam ve 19 farklı flepte parsiyel nekroz gelişti. Bu fleplerin 6’sında enfeksiyon

ve 1’inde hematom olduğu görüldü.

Sonuç

Sonuç olarak; yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası oluşan defektlerin erken

seri debridmanı ve debridman sonrası açıkta olan vital yapıların biran önce uygun bir

fleple rekonstrüksiyonu önemlidir. Mevcut defektlerin rekonstrüksiyonu için

oluşturulan algoritmaya uygun olarak; üst ekstremitedeki defektlerin groin flebiyle,

pediküllü LD kas veya kas-deri flebiyle veya defekt etrafında sağlam dokular mevcutsa

lokal fasyokutan fleplerle, alt ekstremite defektlerinde sural ve serbest LD kas flebiyle,

skalp defektlerinde skalp veya serbest fleplerle ve penis rekonstrüksiyonunda serbest

fleplerle onarım yapıldığı hastalarda rekonstrüksiyonun daha başarılı ve uygun olduğu

sonucuna varılmıştır.

Anahtar Sözcükler: Elektrik yanığı, rekonstrüksiyon, flep, algoritma

IX

ABSTRACT

The Use of Flaps in High Voltage Electrical Burns

Purpose

The aim of this study is to obtain maximum functional gain in patients who

sufferd from high voltage electrical burns by early debridement and reconstruction of

wide defects in which vital organs are exposed, with safe, vigorous flaps and to

determine an algorithm in the choice of the flap according to the anatomical site. The

choice of these flaps is a very important factor in the achievement of this goal.

Materials and Methods

In this study, which was done retrospectively and clinically, among 633 patients

who suffered from electrical burn injury between the years of 1988-2008, 103 patients

were analyzed who were reconstructed with the use of flaps. The used parameters were

sex, age, burn percentage, additional traumas, number of fasciotomies, the level of

amputation, length of hospitalization, types of flaps and complications. In 103 patients,

total of 138 flaps were used for reconstruction. Among the 88 patients who suffered

from upper extremity defects 45 had groin flap, 15 had pedicled myocutaneous flap, 15

had local flap, 5 had submammarial flap, 2 had adipofascial turn-over flap, 2 had LD

flap, 2 had pedicled reverse dorsal metacarpal flap, 1 had pedicled superficial external

pudendal artery flap and 1 had pedicled rectus abdominis myocutaneous flap. Among

29 patients who suffered from lower extremity defects 9 had sural flap, 4 had free LD

flap, 10 had local flap, 3 had adipofascial turn- over flap, 1 had fascial flap, 1 had

fasciocutaneous island flap and 1 had pedicled gastrochinemius muscle flap. Among 19

patients who had scalp defects 10 had local scalp flap, 3 had free LD muscle or

myocutaneous flap, 2 fascial flap, 1 free transverse rectus abdominis myocutaneous

(TRAM) flap, 1 had free fasciocutaneous island flap, 1 had free serratus muscle flap, 1

had pedicled myocutaneous trapezius flap. Between two patients who suffered from

penile injury one was reconstructed with free fibular osteocutaneous flap and the other

was reconstructed with a free radial forearm fasciocutaneous flap. At the end of these

X

reconstructions, an algorithm was determined in the choice of flap according to the

anatomical site. Patient follow ups were done on the 1st, 3

rd, 6

th, 12

th months and yearly

afterwards. During these follow ups functional operations were performed in required

cases.

Results

Patients were followed up for an average of 31 months. It was seen that flap

adaptation was good in patients whom underwent secondary operations. Out of 138

flaps full necrosis was seen in 3 free LD flap, 1 gastrochinemius muscle flap, 1 groin

flap and 2 local fasciocutaneous flaps. On the other side partial necrosis was seen in 19

different flaps. In 6 flaps necrosis was due to infection and in 1 hematoma.

Conclusion

As a result, it is shown that early debridement and reconstruction of wide defects

in which vital organs are exposed, after high voltage electrical burns is very important.

According to the algorithm that is determined; upper extremity defects reconstruction is

more successful with groin flap, pedicled LD flap or if there is sufficient tissue local

flaps. In lower extremity defects, sural and free LD flap; in scalp defects scalp or free

flaps and in penis reconstruction free flaps must be considered in order to obtain

successful results.

Key words: electrical burn, reconstruction, flap, algorithm

1

1. GİRİŞ

Elektrik günümüzde rahat ve modern yaşamın vazgeçilmez parçasıdır. Günlük

hayatta elektriği çok amaçlı kullanmamız kazaların ve bu nedenle yaralanma ve ölüm

riskini arttırmaktadır.1879’da elektrik ile temas sonucu meydana gelen ilk ölüm olayı

yayınlanmıştır. Günümüzde bu tip yaralanmalar giderek artıyor ve en çok hasar verici

travmalar arasında yer alıyor.1-4

Elektrik yanıkları basit ve tedavi gerektirmeyen yaralanmalardan başlayıp,

ekstremite kaybına neden olan ve ölümle sonuçlanabilen yaralanmaları da içeren geniş

bir yelpazede incelenebilir. Elektrik akımı yüksek gerilim (1000 volt üstü) veya evlerde

kullanılan şebeke gerilim (220, 380 volt) şeklinde iletilmektedir. Elektrik yanıkları

arasında ölüm, sekel ve en fazla doku hasarı yüksek gerilim yoluyla olmaktadır.1-12

Elektrik yanıkları bölgemizde ve yurdumuzda sık görülen yanık çeşididir.

Özellikle ekstremitede olmak üzere vücudun etkilenen bölgelerinde geniş harabiyetler

yapar. Bu harabiyetler sonucunda fonksiyon bozuklukları, amputasyonlar ve yanığa

bağlı diğer sekonder komplikasyonlar oluşmaktadır. Bu açıdan elektrik yanıkları diğer

yanık çeşitlerinden farklılık gösterir ve erken dönemde rekonstrüksiyon özelliklerini arz

eder. Elektrik yanıkları derin yumuşak doku hasarı oluşturarak geniş ve seri

debridmanlar gerektirmektedir. Yapılan debridmanlar sonucu tendon, damar, sinir,

kemik veya eklem gibi önemli vital yapılar açığa çıkar. Bu yapıların fleple onarılması

çok önemlidir.4,13

Erken dönemde yanık sonucu oluşan travmanın boyutunu ortaya konulması,

erken dönemde müdahale ve yinede erken dönemde uygun ve güvenilir bir fleple

onarım gerekmektedir. Ayrıca bu flepler sekonder bir girişim için de kolaylık sağlar.

Fleple onarım yanık sonrası oluşan komplikasyonların azaltılması ve önlenmesinde

önemlidir.14-20

Bu çalışmada; bu düşünceyi kullanarak 1988-2008 yıllar arası Çukurova

Üniversitesi Tıp Fakültesi Plastik Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Anabilim Dalı Yanık

Ünitesinde yüksek gerilim elektrik yanığı sebebiyle yatarak fleple onarım

operasyonlarını geçiren 103 hastanın demografik özellikleri, ilk değerlendirme

bulguları, cerrahi müdahaleler, tedavi sonuçları ve morbidite açısından literatür ile

2

karşılaştırılarak, kompartman dekompresyonu amacıyla yapılan fasyotominin ve

vücudun anatomik bölgelerine göre flep seçiminin morbiditeye olan etkilerinin

saptanması amaçlanmıştır.

3

2. GENEL BİLGİLER

“Elektrik” terimi belli bir fiziksel niceliği belirtmez. Yunanca kehribar demek olan

elektron kelimesinden türetilmiştir. Hareketsiz yüklerin arasındaki kuvvetler ve bu

kuvvetlerden doğan enerji, elektrostatik kuvvet ve enerji olarak tanımlanır. Statik

elektriklenme eski cağlardan beri, 1800’lü yıllarda bilimsel anlamda tanımlandıktan

sonra, hızlı bir gelişme ile elektrik haberleşme, aydınlatma ve sanayide kullanılmaya

başlanmıştır.12

Elektrik 1849 yılından itibaren kullanılmaya başlanmıştır. 1879’da ise ilk

elektrik ile temas sonucu ölüm olayı Fransa’nın Lyons kentinde jeneratör üzerinde

çalışırken bir marangozun 250 Volt alternatif akımla temas sonucu meydana gelmiştir.

Bu hastada oluşan yaralanma paterni bir model oluşturarak günümüze kadar

gelmiştir.1-4,16

2. 1. Elektrik Fizyolojisi

Elektrik yanığı akımın veya elektronların doku içerisinden geçmesiyle oluşur.

Elektrik akımı, pozitiften negative, doğru akımda olduğu gibi veya gerilimin olduğu

fazdan nötre, alternatif akımda olduğu gibi veya toprağa doğru akma eğilimindedir.

Akım şiddeti (I) iki faktöre bağımlıdır; Direnç (R) ve Voltaj (V).

Ohm kanunu:

I = V / R

Voltaj elektronların arkasındaki elektromotif veya itici gücü temsil eder.

Depolanabilir enerji türü olmadığından iletken tel ve kablolardan oluşan bir dağıtım

şebekesi aracıyla kullanılır. Dağıtım şebekesinin özgül direnci sebebiyle dağıtım

sırasında çok fazla enerji kaybı meydana gelmektedir. Bu kaybı azaltabilmek için

sanayide ve evlerde kullanılan 220- 380 volt gerilim yerine trafolar yardımıyla, yüz

binlerce volt gerilimi ile çıkılarak, gerilim kademeli olarak düşürülür ve günlük hayatta

kullanılabilir seviyelere ulaşır. Uygun koşullarda uygulanırsa (40 volt) düşük voltajdaki

bir akımın bile ölüme yol açabileceği belirtilmektedir.1,4,16,21

Elektrik, akü ve pillerde olduğu gibi doğru akım şeklinde göreceli olarak

depolanabilir veya sanayide ve evlerde kullanılan alternatif akım şeklinde kullanılır.

4

Alternatif akım doğru akımdan faklı olarak daha tehlikelidir ve taşikardi ile ventriküler

fibrilasyonu indükleyerek arreste sebep olabilir. Evlerde mevcut olan 220 volt kardiyak

arreste yol açabilecek düzeydedir. Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ise görülen

akım 1000 Volt veya daha fazladır. Akım şiddeti ve voltaj doğru orantılı olduğu için

(Ohm Kanunu), voltaj yükseldikçe elektrik yanıklarında sekel ve doku hasarı oranı da

yükselmektedir. Çok düşük voltajlı elektrik yanıklarında bile ani ölüm, akımın beyin

sapından geçerek indüklenen kardiyak aritmiler ve/veya solunum arresti sonrası

gelişebilir.1

Direnç, bir cismin elektron akışına karşı yaptığı direnme kalitesidir. Biyolojik

materyallerden farklı olarak gümüş ve bakır gibi uniform ve biyolojik olmayan

iletkenlerde, direnç sabit ve ölçülebilir bir faktördür. Oysa biyolojik materyallerde

direnç dokudan dokuya değişiklik gösterir ve nem, deri kalınlığı, vaskülarite,

temas tipi ve deri devamlılığında boşluklar gibi hastaya ait faktörlerden de

etkilenebilmektedir (Şekil 1). 13,16,22-30

En az Doku direnci En fazla

Sinir, damar, kas, deri, tendon, yağ, kemik

Şekil 1. Dokuların elektriğe karşı gösterdiği direnç.

Rölatif ve diğer faktörlerden dolayı kesin direnç değerlerini verebilmek

imkansızdır, ama tahmini değerler ile bir genelleme yapabiliriz. Elin direncinin yaklaşık

40.000 ohm/cm², derinin ise ortalama direncinin yaklaşık 4.000-5.000 ohm/cm² olduğu

belirtilmektedir. Kuru ve nasırlı el ile çalışan bir işçinin el direnci 1.000.000- 2.000.000

ohm/cm² kadar yüksektir.4,31-33

Ter veya nemin varlığında ise direnç 10 ile 12 kata kadar

azalabilmektedir. Buna göre kişinin elektrik yanığına maruz kalması sonucu, bulunduğu

ortam ve üzerindeki giysiler, dolaylı da olsa, karşılaşacağı küçük bir şok veya ölüme

neden olan bir travma ile ilişkilidir.16,32,34

5

Elektrik enerjisi gövdeyi, üst ekstremiteyi ve vücudun geri kalan kısmını,

elektrik akımı uygulandığında, bir iletken olarak görür. Elektrik akımı ekstremitenin

tümünde dağılarak yol alır. Akım yoğunluğunun bu esas fizyolojik konsepti amper/cm²

olarak ölçülür ve elektrik yanığında hasarın ve ısı üretimin önemli bir

belirleyicisidir.1,23-25,35,36

Elektrik akımının oluşturduğu hasar akımın oluşturduğu ısı tarafından mı, yoksa

direk etkisiyle mi meydana geldiği konusunda hala tartışmalı görüşler mevcuttur. Kesit

yüzeyi küçüldükçe aynı miktardaki elektrik akımı daha yoğun akarak daha fazla hasara

yol açar. Elektriğin giriş ve çıkış bölgelerinde akım yoğunluğu daha yüksektir. Bu

yüzden elektriğin bu bölgelerde yaptığı hasar daha fazladır. El, bilek ve ön koldan geçen

akım daha yüksek derecede yoğunluğa sahiptir ve buna göre hasar bu bölgelerde klinik

olarak daha fazladır. Bunun tersi, akım geniş kesit yüzeyli alanlardan geçerken,

gövdede olduğu gibi, yoğunluğu azaldığı için bu bölgelerde doku hasarı daha az

oluşmaktadır.

Daniel ve ark.36

yaptıkları çalışmada, ekstremitelerde elektrik akımının büyük bir

kısmının kas grupları içerisinden geçtiğini ve burada kesit yüzey bölgeleri azaldıkça

oluşan hasar miktarının arttığı belirtilmektedir. Bilek seviyesindeki yüksek ısı ölçümleri

nedeniyle bu bölge en yüksek potansiyel hasar bölgesi adını kazanmıştır.16,23

2. 2. Elektrik Fizyopatolojisi

Yapılan çalışmalar sonucu elektrik yanığındaki oluşan doku hasarını anlatan iki

teori geliştirmiştir. Birinci teoriye göre, hücre membranında değişikliklere sebep olan

elektron akışı hücre yaralanmasına ve ölümüne yol açar. İkinci teoriye göre de, elektrik

akımı geçtiği alanlardan oluşturduğu ısıya bağlı termal hasar şeklinde doku harabiyeti

oluşturmaktadır.

Joule kanununa göre ısı üretimi ile direnç ve akım şiddeti arasındaki bağlantı

aşağıda gösterildiği gibidir:

P = I² R ( P = ısı, R = direnç, I = akım şiddeti )

6

Hasar miktarı oluşacak ısı miktarına bağlı olarak artacaktır.4,16

Genel olarak bugün kabul gören görüşe göre doku hasarının elektrik

yanıklarında primer sebebi akımın doku içerisinden geçerken ürettiği ısı enerjisidir. Bu

enerji çıkışı Joule kanunu ile izah edilmektedir.1

2. 3. Yaralanma Mekanizması ve Sınıflandırma

Elektrik yanıkları, yaralanmanın ve geniş doku hasarının kompleks bir tabiatta

olması nedeniyle Artz32

tarafından ezilme (crush) tipi travmalarına benzetilmiştir.

Hunt25

ise bu travmaları çok yüksek ısı ile oluşan termal yaralanmalar sınıfına

sokmuştur.

Esses ve Peters16,37

tarafından elektrik yanıkları yaralanma mekanizmasına göre

üçe ayrılmıştır:

1. Termal yanıklar

2. Temas yanıkları

3. Ark yanıkları

Parshley ve ark. 16,13

ark ve alev yanıklarını aşağıdaki gibi tanımlamışlardır:

1. Temas olmayan yanıklar (ark, flaş)

2. Temas yanıkları

Escudero ve ark., Luce ve ark.16,38,39

ise elektrik yanıklarını iki grupta

tanımlamışlardır:

1. Flaş yanıkları

2. Gerçek yüksek gerilim yanıkları

Elektrik kaynağı ile temas edildiği zaman, ekstremiteden geçen akım,

oluşturduğu ısı etkisiyle doku harabiyetini indükler. Flaş yanıklarındaki mekanizma ise,

temas olmadan vücuda yakın mesafeden topraklanarak geçen elektrik akımın,

oluşturduğu ısı nedeniyle termal yaralanma olmasıdır. Elektrik arkının ateşlenmesi ile

(flaş) giysiler ateş alabilir ve bu da mevcut olan kompleks problemlere alev yanığını da

ekleyebilir.

Yüksek gerilim elektrik yanıklarında ark yoluyla sıçrayan bölgeler şeklinde

ortaya çıkan hasarlanma bir fenomen olarak gözlenmiştir. Böylece ekstremitede eklem

7

aralarında nispeten sağlam bölgeler bulunurken, kübital fossa ve bilek gibi bölgelerde

sirküler, yaygın ve tam tabaka nekrotik alanlar oluşturmaktadır.4,16

Özellikle ark yanıklarının çok hasar verici olabildiği düşünülmektedir. Ark

oluştuğunda 3.000 ºC ile 5.000 ºC arasında sıcaklıklar oluşabilmektedir.1 Daniel ve

ark.36

ise yaptıkları çalışmada gerilimi 5.000 volta kadar çıkardıkları halde bile ark olayı

ile karşılaşmadıklarını belirtmektedirler. Zelt ve ark. ise yaptıkları deneysel

çalışmalarında benzer sonuçla karşılaşmışlar ve akımın kübital fossa, bilek ve özel

bölgelerde gövdenin ve ekstremitenin kesit yüzey alanından nispeten daha küçük kesit

yüzey bölgelerden geçmek zorunda olduğunu ve bu bölgelerden geçerken çok daha

fazla hasar oluşturduğunu ve bu durumun da ark fenomeni ile benzer görüntüyü ortaya

koyduğunu belirtmişlerdir.16,23

Başlangıçta akım yoğunluğunun yüksek olmasından ve düşük kesit yüzeyleri

nedeniyle, elektrik giriş ve çıkış noktaları yıkıcı etkisinin en fazla olduğu bölgelerdir.

Aynı zamanda bu alanlarda hasar oluşup, dokularda mumlaşma (mummification)

ve/veya kömürleşme (charring) ortaya çıkarsa iletkenlik azalarak vücudun diğer kısmına

daha az akım geçmektedir. Bu yüzden elektrik giriş ve çıkış noktalarında klinik olarak

daha fazla hasar görülmektedir.1,2,7,16,24-26

Elektrik yanıklarının derinliğine göre derecelendirilmesi mevcut yanık

sınıflandırılmasından farklı değildir:

1. Iº yanık: Epidermis üst katmanlarında ödem ve eritem ile karakterizedir.

2. IIº yanık: Derin ve yüzeyel olarak ikiye ayrılır. Yüzeyel olan formunda sadece

dermisin üst kısımları tutulmaktadır, spontan olarak iyileşebilir ve ağrılı büllerle

karakterizedir. Derin formunda ise dermisin alt kısımları tutulmaktadır. Bu durumda

spontan epitelizasyon çok kısıtlı olup his duyusu da ortadan kalkmış olmaktadır.

3. IIIº yanık: Tam tabaka yanık olarak da bilinmektedir. Derinin tüm tabakaları

tutulmuştur ve ısının şiddetine göre daha alttaki tabakalar da tutulmuş olabilir. Spontan

epitelizasyon yoktur.

Yanık yüzdesi kabaca ve en kolay olarak dokuzlar kuralı ile saptanır. Buna göre

vücut bölgeleri (baş, boyun, gövde, ekstremiteler) 9 veya 9’un katları şeklinde

sınıflandırılmıştır. Baş ve boyun % 9, her bir üst ekstremite % 9, her bir alt

ekstremite, gövde ön ve arka yüzleri % 18, perineal bölge ise % 1 olarak

hesaplanmıştır (Şekil 2).16

8

Şekil 2. Dokuzlar kuralına göre vücudun yüzde dağılımı.

Fakat dokuzlar yöntemi ile çocuklarda yanık yüzdesini hesaplama ekstremite,

baş ve gövde oranlarının değişik olmasından dolayı yanlış sonuç vermektedir.

Çocuklarda ve yetişkinlerde kesin olarak yanık yüzdesi Lund-Browder şeması

kullanılarak hesaplanır (Şekil 3).

Yetişkin Çoçuk

9

Bölge 0-1

yaş

1-4

yaş

5-9

yaş

10-14

yaş

15

yaş

Erişkin Kısmi

kalınlıkta 2°

Tam

kalınlıkta 3°

Toplam

Baş 19 17 13 11 9 7

Boyun 2 2 2 2 2 2

Gövde ön yüz 13 13 13 13 13 13

Gövde arka yüz 13 13 13 13 13 13

Sağ kalça 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½

Sol kalça 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½

Genital 1 1 1 1 1 1

Sağ üst kol 4 4 4 4 4 4

Sol üst kol 4 4 4 4 4 4

Sağ ön kol 3 3 3 3 3 3

Sol ön kol 3 3 3 3 3 3

Sağ el 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½

Sol el 2½ 2½ 2½ 2½ 2½ 2½

Sağ uyluk 5½ 6½ 8 8½ 9 9½

Sol uyluk 5½ 6½ 8 8½ 9 9½

Sağ bacak 5 5 5½ 6 6½ 7

Sol bacak 5 5 5½ 6 6½ 7

Sağ ayak 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½

Sol ayak 3½ 3½ 3½ 3½ 3½ 3½

Toplam

Şekil 3. Lund – Browder şeması.

Elektrik yanığının yaygınlığı, gerilim, akım tipi, akımın hastanın vücudundaki

geçiş yolu, temas süresi ve doku direnci gibi farklı ve çok sayıda faktöre bağımlıdır.1,16

Burke ve ark. ile Butler ve ark. göre ısı üretimi akım yoğunluğu ile doğru

orantılıdır. Genellikle gerilim arttıkça yaralanma yaygınlaşmaktadır.2,7

Elektriğin giriş ve çıkış noktalarında doku direnci çok önemlidir ve yaygınlığı

gösteren faktörlerden birisidir. Direnç, terleme ve nem ile büyük değişiklikler

gösterebilir.1,2,7

Hasar temas süresi arttıkça da artmaktadır. Temasın ne kadar sıkı yapıldığı da

çok önemlidir.

Yaş:

Cins:

Ağırlık:

10

Temas yüzeyi küçüldükçe akım yoğunluğu yükselerek daha fazla hasar ortaya

çıkmaktadır.2,7

Zachary ve ark.29

göre ise, temas kısa ise nontermal etkiler öne çıkmakta, temas

uzadıkça da termal etki ile oluşan hasar çok daha yıkıcı olmaktadır.

Elektrik yanıklarındaki masif kas nekrozu, ezilme tipi yaralanmalardaki gibi,

açığa çıkan bol miktarda miyoglobinden dolayı ağır dereceli miyoglobinüri tablosuna

yol açabilmektedir. Aynı zamanda dehidratasyon da oluşmuşsa miyoglobinler böbrek

tübüllerinde birikerek hasara neden olmakta ve akut böbrek yetmezliğine yol

açmaktadır.1,2,9,13,16,22,39

Bütün bu kendine has fizyopatolojik değişiklikler ile aynı anda, elektrik

yanığında termal yanıkta mevcut olan, kapiller geçirgenliği yükselerek interselüller

aralığa sıvı kaçağı, derinin bariyer özelliğinin ortadan kalkması ve bunlara bağlı olarak

şokun gelişmesi gibi fizyopatolojik değişiklikler de meydana gelmektedir.1,16

Yüksek gerilim elektrik yanıklarında, % 70-80 gibi yüksek oranlarda, üst

ekstremiteler yaralanmaktadır.1,2,7,13,16,22,39,40

2.4. Tedavi

2.4.1. Muayene ve Değerlendirme

Elektrik yanıkları farklı mekanizmalar ile meydana gelebileceği için, ayrıntılı ve

geniş öykü alınmalıdır. Hastadan, ilk müdahaleyi yapan sağlık personelinden, ailesinden

veya olayın tanıklarından alınacak öykü aşağıdaki parametrelerin tümünü içermelidir:

1. Kaza zamanı

2. Temas noktası

3. Elektrik kaynağının cinsi

4. Gerilim miktarı

5. Nemli ortam varlığı

6. Temas süresi

7. Bilinç kaybı varlığı

8. Yüksekten düşme öyküsü

9. Kaza sonrası acil ve resüsitasyon amaçlı girişimler

11

Ayrıntılı fizik muayene yapılarak, kardiyak veya solunum arresti, ayrıca düşmeye

bağlı, abdominal künt travma, intrakranyal hemoraji, ekstremite ve vertebranın

kompresyon kırıkları ekarte edilmelidir.

Üst ekstremite elektrik yanıklarında ek olarak yapılan ayrıntılı lokal muayenede

aşağıdaki parametrelere bakılmalıdır.

1. Distal nabazanlar

2. Kapiller nabazan

3. Sensitif ve motor foksiyonlar

4. Siyanoz veya anemi

5. Ödem, deri gerginliği

6. Fikse kontraktürler

7. Kömürleşme

Ekstremite muayenesinde deri gerginliği, aktif veya pasif hareketlerde ağrı,

ödem gibi bulgular, kompartman sendromu olasılığını, distal nabazanlar palpabl olsa

bile, akla getirmeli ve buna göre hasta değerlendirilmelidir.2,13,16,39,41

Elektrik yanığının ilk klinik görüntüsü aldatıcı olup, genellikle bu tablonun

altında yatan geniş ve yaygın doku hasarı hakkında tam fikir veremeyebilir. Sağlam

görünen derinin altındaki tendon, kas ve sinir dokularda geniş nekrozlar meydana

gelebilmektedir.1,16

Lokalize ark ve temas yanıkları benzer özellikler göstermektedir. Bu yanıklarda

genişliği küçük alanlardan çok geniş alanlara kadar değişebilen, adeta gri-beyaz,

deprese bir nekrozlu bölge ile çevrili kömürleşmiş alanlar mevcuttur. Nekrozlu alanın

etrafında ise daha koyu koagülasyon nekrozu mevcuttur. Bu tür yanıklar, özellikle giriş

ve çıkış noktalarında, akımın yoğun etkisinin görüldüğü kübital bölgede, bilekte ve

aksillada ortaya çıkmaktadır. Üsteki giysilerin alevlenmesinden kaynaklanan yanıklar

ve flaş yanıkları termal yanık özelliklerini göstermektedir. Geniş alanları tutabilen bu

tür yanıklar, adeta ikinci, üçüncü derece olmakla birlikte yanış süresine ve ısı

yoğunluğuna bağlı olarak derinleşebilmektedir.2, 16

12

2.4.2 Sıvı Tedavisi ve Monitörizasyon

Gerek elektrik, gerekse termal yanıklarında erken dönemde görülen en büyük

problemlerden birisi de hasarlı deriden vazoaktif maddelerin salınımına bağlı

intersellüler aralığa geçen ve kaybedilen vücut sıvılarının oluşturduğu dehidratasyon ve

şok tablosudur.16,42

Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli

akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı

araştırılmalıdır.4,42

Elektrik yaralanmalarında termal yanıklardan farklı olarak yanık yüzey alanının

tüm vücut yüzeyine oranı ile sıvı resüsitasyonu arasında fazla bağlantı

yoktur.1-3,9,11,16,39

Bu tür yanıklarda aynı anda gelişen vasküler paroloji, doku hasarını,

derideki görülen tutulum sınırlarının ötesine taşımaktadır ve genelde yaygın kas yıkımı

ile karakterize olan ve ekstremitenin tümünü kapsayan bir tablo ortaya çıkmaktadır.

Elektrik yanıklarının, giysilerin alev almasından ve flaş yanıklarından

kaynaklanan yanıklar ile kombine olduğu durumda, sıvı replasmanının miktarını

standartize etmek çok zordur.

Hastaya, idrar çıkışının monitörizasyonu için, foley kateteri uygulanmalı,

1 ml/saat/kg (çocuk) veya 50-100 ml/saat (yetişkin) olacak şekilde sıvı replasmanı

yapılmalıdır. Hastanın verilecek miktarın fazlalığına ve kardiyak durumuna göre santral

venöz kateteri uygulanabilir ve santral venöz basıncı bu kateter yardımı ile monitörize

edilerek kalp yetmezliğinin oluşmasından kaçınılabilir. Özellikle miyoglobinüri

varlığında, idrarda pigment görülmeyene kadar yüksek miktarda idrar çıkışı devam

ettirilmelidir. Miyoglobinüri varlığında, idrarın forse edilmesi amacıyla 5-10 ml/saat

dozda mannitol (Kanfleks®) yararlı olabilmektedir. Kötü yaralanmış bir ekstremitede

6-8 litrelik sıvı tedavisi 24 saatte olağanüstü sayılmamalıdır. Sıvı resüsitasyon

döneminde böbrek fonksiyonları ve serum elektrolitleri sık sık ölçülerek monitörize

edilmelidir.1,2,11,13,16,22,26,38

Sıvı resüsitasyonunu standartize edebilmek için, yanık şoku tedavisinde vücut

ağırlığını ve yanık yüzey alanının vücut yüzeyine oranını baz alan çeşitli formüller

geliştirilmiştir (Tablo 1).

13

Tablo 1. Termal yanık hastalarında en sık kullanılan sıvı resüsitasyon formülleri1

Brooke Evans Parkland

1.Gün

Kolloid 0.5 ml kg % yanık 1 ml kg % yanık Yok

Kristaloid 1.5 ml kg % yanık

Ringer laktat

1 ml kg % yanık

Ringer laktat

4 ml kg % yanık

Ringer laktat

%5 Dekstroz 2000 ml/m2 2000 ml/m2 Yok

Hız ½ total ilk 8 saatte

½ total sonraki 16 saatte

½ total ilk 8 saatte

½ total sonraki 16 saatte

½ total ilk 8 saatte

½ total sonraki 16 saatte

Hacim hesabı %50 yanığa kadar total yanık

alanı

%50 den fazla ise %50 kabul

edilir

%50 yanığa kadar

total yanık alanı

%50 den fazla ise

%50 kabul edilir

Total yanık alanı

2.Gün

Kolloid 0,25 ml kg %yanık 0.5 ml kg %yanık 700-2000 ml (yetişkin)

yeterli idrar için

Kristaloid 0,5 ml kg %yanık Ringer laktat 0,5 ml kg %yanık

Ringer laktat

Yok

%5 Dekstroz 1500-2000 ml 1500-2000 ml Yeterli idrar çıkaracak kadar

Tedaviye başlanmadan idrar ve kan biyokimyası ayrıntılı olarak tetkik edilmeli

akut böbrek yetmezliği, serum elektrolit imbalansı ve idrarda miyoglobin varlığı

araştırılmalıdır.16

2.4.3. Eşlik Eden Yaralanmalar

Elektrikle temas sırasında hasta yüksekten düşebilir veya uzağa fırlatılabilir,

kırıklar, dislokasyonlar meydana görülebilir. Kafa travması, torakolumbar, servikal

vertebra yaralanmaları görülebilir. Alternatif akım kas üzerinde yaptığı tetani etkisi

kasılan kasları kitle haline getirerek ekstremitelerde kırıklara yol açabilir. Özellikle

bilinci kapalı hastalarda, servikal bölge, kafa ve vertebra ile kırık açısından ekstremite

grafileri incelenmeli, gereğinde intrakranyal kanamaların ekarte edilmesi için

tomografiler çekilmelidir.4,16

Kalp üzerinden geçen elektrik akımı, ventriküler fibrilasyon ve kardiyak arreste

neden olabilir. Elektrik yanığı sonrası ani ölümlerin en önemli sorumlusu ventriküler

14

fibrilasyondur. Bu tür yaralanmalarda elektrokardiyogram mutlaka çekilmeli ve gereken

durumlarda kardiyak monitörizasyon uygulanmalıdır. Hastaların yaklaşık olarak

% 40’ında ventriküler blok, ST-T düzensizlikleri, atriyal fibrilasyon ve supraventriküler

ekstrasistoliler gibi anomalilere rastlanmaktadır. Yaygın kas yıkımı sonrası dolaşıma

salınan büyük miktarlarda selüler enzimlerden dolayı, olası kardiyak patolojiyi

saptamada enzimatik çalışmaların önemli bir yardımı yoktur.1,16,42

Yüksekten düşme sonucu oluşan künt batın travması beraberinde, elektrik

yanıklarında, basit ileus tablosundan, stres ülseri veya intraabdominal organ

nekrozlarına varan çeşitli intraabdominal patolojiler ortaya çıkabilir. Abdominal

bölgenin ayrıntılı muayenesi, elektriğin giriş veya çıkış noktaları gibi bir patoloji

görülmediği durumda dahi mutlaka yapılmalıdır.1,2,9,16

2.4.4. İlk Müdahale

Bütün yaralanmalarda olduğu gibi yaygın doku yıkımı ile beraber, elektrik

yanıklarında da tetanoz profilaksisi yapılmalıdır. Antibiyotik profilaksisi konusunda

farklı düşünceler olsa bile az da olsa, anaerobik enfeksiyon riski göz önünde

bulundurulmalıdır. Dokuları sıkıştırarak ödeme neden olan yüzük, bilezik, giysi gibi

tüm eşyalar çıkarılmalıdır. Ekstremite değerlendirilmesi yapıldıktan sonra sıvı

resüsitasyon tedavisine başlanmalıdır.16,42

2.4.5. Fasyotomi

Yumuşak dokularda gelişen ödem ile beraber sirküler yanıklar, özellikle de

yaygın hasara yol açan elektrik yanıklarda, kompartman sendromu bulguları ortaya

çıkabilir. Kompartman sendromu varlığını düşündüren ilk klinik bulgular aşağıdaki

gibidir:

1. Ekstremitede gerginlik ve hassasiyet

2. Ağrı (Progressif ve ısrarlıdır. Pasif gerilimle indüklenir)

3. Duyu azalması, parestezi

4. Güçsüzlük ve /veya azalmış kas fonksiyonu

5. Distal nabazanların alınamaması

15

IIIº termal yanığında eskaratomi yeterli olurken, genellikle ezilme

yaralanmalarında olduğu gibi, gergin, ödemli bir üst ekstremite elektrik yanığında derin

fasyotomi gerekli olmaktadır.4,16

2.4.6. Cerrahi Tedavi ve Yara Bakımı

Elektrik yanıklarında, sıvı resüsitasyonunu takiben, tedavi prensipleri aşağıdaki

şekilde özetlenebilir:

1. Uygun dekompresyon

2. Nekroze dokuların temizliği ve gereğinde amputasyon

3. Tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların korunması

4. Güvenli ve hızlı onarım

Her ne kadar da kompartman basıncı ölçümü fasyotomi endikasyonu olsa da,

şüphe ve klinik bulgular, fasyotomi kararının verilmesinde önemli belirleyicilerdir.

Fasyotominin ilk 6 saat içerisinde yapılması gerekmektedir. Gecikmiş olsa bile

fasyotomi, klinik bulgular bunu gerektiriyorsa, yapılmalıdır.1,2,6,13,16,22,26,28,43

Nekroze dokuların debridman zamanı konusunda halen net bir anlaşma

sağlanamamıştır. Geciktirilmiş tam debridman hattının oturmasını bekleyerek nekrozun

kendi kendine ayrılması gibi farklı yaklaşımlar mevcuttur. Özellikle elektriğin giriş ve

çıkış noktalarında bu kararı vermek çok daha zordur. Bu noktaların erken debridmanı

yaşayabilecek dokuların eksizyonu sonrası hayal kırıklığı ile sonuçlanabilirken;

enfeksiyon, skar kontraktürü ve gecikmiş iyileşme gibi istenmeyen sonuçlar da nekrotik

dokuların kendi kendine ayrılmaya bırakılması sonucu ortaya çıkabilmektedir.2,5,16,33

Hangi yöntemle tedavi olunursa olsun, debridman yapılırken tendon, damar,

sinir, kemik ve eklem gibi önemli fonksiyonlara sahip olan dokular korunmalı ve

debridman yapılırken açığa çıkarlarsa, uygun pansuman malzemeleri ile örtülerek en

kısa zamanda yumuşak doku ile kapatılmalıdır.1,2,16

Fasyotominin ardından seri debridmanlar uygulanmalıdır. Sonrasında

ekstremitelere atel konularak antibiyotik emdirilmiş gazlı bezle pansuman yapılmalıdır.

Atel uygulanırken, metakarpofalangeal eklemler 70º fleksiyonda, bilek 30º

ekstansiyonda, 1. parmak tam palmar abduksiyonda ve proksimal interfalangeal

eklemler ekstansiyonda olacak şekilde pozisyon verilmelidir. Tüm ligamentler bu

16

pozisyonda tam gerilimde olacağı için, iyileşme döneminde oluşabilecek kısalmalardan

mümkün olduğunca az etkilenecektir. İyileşmekte olan veya onarılan ekstremite

fizyoterapi programına alınarak, mevcut fonksiyonlar arttırılmalı ve korunmalıdır.1,16

Geniş debridman sonrası aynı seansta, ekspoze, nekroze veya tromboze olan

majör ekstremite damarları Wang ve ark.44

tarafından ven grefleri ile onarılmıştır. Shen

ve ark.45

ise palmar artere pediküllü omentum flebini anastomoze ederek ekstremite

kurtarılmasına çalışmışlardır.

2.4.7. Onarım

Elektrik yanıklarında bütün canlı dokular korunarak nekroze dokuların

debridmanı sonrası, tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli dokuların

örtülebilmesi için çeşitli fleplerle onarım gerekmektedir. Bu dokular dışında kalan

bölgelerde uygun zemin varsa, deri grefti ile onarılarak defekt küçültülmeli ve yara

sepsisi riski azaltılmalıdır. Gecikmiş iyileşmenin oluşturduğu fonksiyon kısıtlayıcı

etkileri minimuma indirebilmek için, mümkün olan en kısa sürede flep veya greft ile

onarım yapılmalıdır.1,2,4,17-20

Yakın veya lokal flepler, dijital sinir veya fleksör tendon gibi küçük, ama önemli

yapıların onarımlarında ideal seçenektir. Sınırlı ölçülerde lokal kas flepleri de

kullanılabilmektedir.

Elektrik yanıklarına bağlı oluşan defektlerde en sık kullanılan fleplerden bazıları

şunlardır:

Groin flep: daha büyük defektler için farklı flep seçenekleri mevcutsa da,

McGregor ve Jackson 16,46

tarafından ilk defa tanımlanmış olan kasık flebi, bunların

içinde en sık kullanılandır. Üst ekstremitenin farklı bölgelerinde yer alan ve değişik

ebatlarda olan defektlerde uygun örtü sağlayan, düşük donör alan morbiditesine sahip

olan bu flep, birkaç haftalık immobilizasyon zamanı gibi en büyük dezavantajı olmasına

karşın hala iyi bir seçenek olarak yerini korumaktadır.47,48

Flebin arteri ve veni

(superfisial sirkumfleks iliak arter ve ven (SSİA ve SSİV)) femoral arter ve inguinal

ligamanın kesiştiği noktanın 2 cm altından başlar ve inguinal ligamana paralel olarak

superior anterior iliak spine doğru uzanır (Şekil 4, 5).

49

17

Şekil 4. SSİA trasesinin görününmü.

Şekil 5. Groin flebinin çizim sonrası preoperatif görünümü.

Pektoral flep: pektoral kas üçgen şeklindedir. Yassı ve anatomik olarak

klaviküler, sternokostal ve abdominal parçalardan oluşan bu kasın beslenmesi, Tip 5

flep şeklinde ve dominant olarak torakoakromial artere dayalıdır. Ancak, kasın

anatomik segmentlerinin vasküler yapısındaki özellikler nedeniyle, sadece sternokostal

parçanın kullanılmasıyla ada muskulokutan flep oluşturulabilmesi olasıdır. Kasın

innervasyonu ise C5-T1 den gelen lateral ve medial pektoral sinirlerle olur. Kasa

Superfisial

sirkumfleks iliak

arter

Superfisial epigastrik bölge

İnguinal ligaman

Femoral arter

18

duyusal sinirlerin girişinin pedikül trasesinden ayrı oluşu yüzünden, nörosensorial

olarak kaldırılabilmesi mümkün değildir.50

Pektoralis majör kas-deri flebi ilk kez

1968’de Hueston ve Mc Conchie, 51

daha sonra ise 1977’de Brown ve ark. 52

tarafından

tanımlanmıştır. Ancak, baş ve boyun kanserlerinin geniş eksizyonu sonrasında onarım

amacıyla Ariyan53

tarafından popülarize edilmiş, daha sonra da birçok yazar tarafından

bu flebin çeşitli kullanım ve uygulanış şekilleri geniş seriler halinde sunulmuştur. Luce

ve ark.38

elektrik yanığı sonucu üst ekstremitede oluşan defektlerin onarımı için

kullanılan pektoralis majör ada flebinde kasık flebine göre daha az ödem oluştuğunu

bildirmişlerdir (Şekil 6,7).

Şekil 6. Pektoral flebin şematik görünümü.

Pektoralis

minor kası

Pektoralis

major kası

Defekt

19

Şekil 7. Miyokutan pektoral flebin şematik görünümü.

Latissimus dorsi flebi: ilk defa tıp kitaplarında miyokutanöz flep olarak 1896

yılında Tansini54

tarafından mastektomi sonrası onarım amaçlı kullanılan latissimus

dorsi miyokutanöz flebi yayınlanmıştır.1979’da ise Watson ve ark.55

ilk serbest

latissimus dorsi kas flebi ile defekt onarımı yapmışlardır. Latissimus dorsi (LD) kası

medialde alt 6 torasik vertebraların spinous proçeslerinden başlayarak inferiora doğru

uzanır ve torakolumbar fasya şeklinde lumbar ve sakral vertebralara ve iliak kresten

origosunu alır ve daha sonra superiorda skapula inferiorundan geçerek humerusun

medialine yapışır. Bu kas kola ekstansiyon adduksiyon ve içe rotasyon hareketleri

yaptırır. Arteri, veni ve siniri torakodorsaldir. Kas flepleri sınıflandırılmasına göre Tip 5

kasıdır ve medialden ek olarak interkostal segmenter arterlerden de beslenmektedir.

Latissimus dorsi kasın kapatabileceği defekt alan genişliği 25 ile 40 cm arasında

değişmektedir.56

Elektrik yanıklarında geniş ve vaskülarize bir flep olarak, latissimus

dorsi kas flebi kötü vaskülerize zeminli doku defektlerin onarımında başarılı olmuştur.57

Ancak, aksiller bölgeyi de içeren defektlerde vasküler pedikülün olup olmadığı

araştırılmalıdır (Şekil 8, 9).

Torakoakromial arter

Defekt

Kas flebi

Deri adası

Pektoralis major kası

20

Şekil 8. LD kasının şematik görünümü.

Şekil 9. LD flebinin şematik görünümü .

Skapula

Torakodorsal arter ve ven

Latissimus dorsi kası

İliak krest

21

Sural flep: 1992 yılında Masquelet,58

median yüzeysel sural arter ile peroneal

arterin en alt perforatör dalı arasındaki ilişkiden yararlanarak, distal pediküllü ters

akımlı sural arter flebini tanımlamıştır (Şekil 10). Fasyokutan olarak tanımlanan sural

arter flebi ayak bileği, ayağın yüklenme alanı ve topuk çevresi yumuşak doku

defektlerinin tamiri için uygundur.59

Le Fourn ve arkadaşları 60

ise, bacakta ve ayaktaki

derin doku defektlerinin rekonstrüksiyonunda kullanılabilecek, klasik sural arter

flebinin gastroknemius kasıyla beraber alındığı muskulokutan sural arter flebini

tanımlamıştır.

Sural flep, kruris posteriorundan hazırlanan fasyokutan fleptir. Sural arterden

beslenen bu flep, bacak posteriorunun ½ üst kısmından başlayarak Achilles tendonun

distaline kadar uzanır. Tip A fasyokutan flebidir ve sural sinir ile innerve olur. Flebin

dominant vasküler beslenmesi, distal popliteal fossadan gastroknemius kasın iki başı

arasından çıkan sural arterin direkt kutanöz dalı ve gastroknemius kasından çıkan minör

muskulokutanöz perforatörlerden sağlanır. Bu flebin drenajı küçük safen venden olur.

Flep, distal bazlı ters akımlı fasyal veya fasyokutan olarak kullanılır.

Flep hazırlanırken medial ve lateral gastroknemius kasının iki başı arasından

medial sural sinir ve ona eşlik eden arter bulunarak kesilir ve uygun şekilde bağlanır.

Flebin medial ve lateralinden, cilt cilt-altı ve fasyayı geçerek gastroknemius-soleus kas

aralığına kadar disseksiyona devam edilir. Flep lateral malleolun 5 cm proksimalinden

hazırlanarak defekt sahasına getirilir ve çevre dokulara uygun şekilde dikilir.61

22

Şekil 10. Sural flebin şematik görünümü ( A, B ).

Fibular flep: 1975 yılında Taylor ve ark.62

ilk defa vaskülarize fibula flebini açık

alt ekstremite fraktürlerinde başarıyla kullanmışlardır. Bu çalışmada, flebin posterior

yaklaşımla hazırlanması tanımlanmıştır. 1979’da Gilbert63

hala günümüzde kullanılan

lateral yaklaşımı tarif etmiştir. Chen ve Yan64,65

1983’te ilk defa osteokutan fibula flebin

transferini yayınlamış ve aynı yılda Yoshimura fibula üzerindeki cildi sirkülasyon

monitörü olarak kullanmıştır. Uzun süre uzun kemik defektlerinin onarımında

kullanılan fibula flebi, ilk defa 1989 yılında Hidalgo16

tarafından segmental

mandibulektomi sonrası oluşan defektlerin restorasyonunda kullanılmıştır. Diz ve ayak

bileği eklemlerinin bütünlüğünü sağlamak amaçlı proksimalden ve distalden 6-7 cm’lik

kemik bırakılarak yaklaşık 22-25 cm’lik fibula kemiği alınabilir. Fibula başı etrafından

geçen common peroneal sinirin bir kısmı proksimalde disseksiyonu ve kemik

eksizyonunu zorlaştırır.67

Sural

arter, ven

ve sinir

23

Fibula osseös veya osteokütanöz flep şeklinde hazırlanabilir. Flebin cilt kısmı

peroneal arter ve venden çıkan septokutanöz veya muskulokutanöz perforatörlerle

beslenir. Perforatörler posterior krural septum boyunca çıkarlar. Cilt genişliği donör

alanın primer kapatılacağı şekilde ayarlanmalı ve geniş cilt defekti mevcutsa, donör alan

deri grefti ile onarılabilir. Flebin vasküler pedikülü posterior tibial arter bifurkasyonuna

kadar uzanır. Hayden ve O’Leary68

tarafınca tarif edilmiş sensorial osteokutanöz fibula

flebi, bu donör alanın bir başka avantajını göstermektedir. Flebin cilt komponentindeki

his duyusunun korunması için disseksiyon sırasında lateral sural kutanöz sinir

korunarak getirilen alandaki uygun bir sinirle koapte edilir. Sadove ve ark.69

sensorial

osteokutanöz flebini tek seanslı penil rekonstrüksiyonunda kullanmışlar.

Peroneal arter ve ven fibula ostekutan flebin beslenmesini sağlamaktadır.

Popliteal arter anterior ve posterior tibial arterlere ayrıldıktan sonra sonuncu damardan

peroneal arter çıkıyor. Peroneal arter ve onu takip eden iki comitans ven bacak distaline

doğru inerek flexor hallucis longus ve tibialis posterior kasları arasından geçer. Fibula

flebinin vasküler anatomisini bilmek önemlidir. Çünkü ayağın çeşitli damarsal

beslenme varyasyonları mevcuttur. Bu varyasyonların preoperatif tespit edilmesi,

iskemi komplikasyonlarını önler. Daha önce söylenildiği gibi, bacağın lateral cilt

kısmının duyu hissi lateral sural kutanöz sinir tarafınca sağlanmaktadır. Bu sinir

popliteal fossanın içinden geçerek veya fossaya varmadan common peroneal sinirden

ayrılır. Fibular bölgeden yüzeyel geçen ikinci sinir peroneal communication siniridir.

Bu sinir common peroneal sinirden ayrılır ve medial sural kutanöz sinirle birleşerek

sural siniri oluşturur (Şekil 11).67

Dye-injektion tekniği ile yapılan araştırmalar sonucu peroneal arterin yaklaşık

21,4 cm uzunluğunda ve 9,9 cm genişliğindeki cilt adasını beslediği görülmüştür.67

24

A

B

Şekil 11. Fibula osteokütan flep disseksiyonunun şematik görünümü (A, B).

Ters akımlı dorsal metakarpal flep: elektrik yanıkları sonrası extremitelerde,

özellikle el parmaklarında, amputasyon sonrası oluşan defekt onarımı çok zordur.

Kemiği açıkta bırakan parmak amputasyon güdüğün kapatılmasında en güzel

seçeneklerden biride ters akımlı dorsal metakarpal flep ile onarım tekniğidir. Dorsal

metakarpal ada flepleri el ve parmak sırtındaki defektlerinin kapatılmasında teknik

açıdan zorluk yaratmaması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Ters akımlı dorsal

Fleksor hallusis

longus kası Deri adası

Peroneal arter

perforatörleri Fibula

kemiğin

başı

Peroneus longus tendonu ve peroneus

brevis kası (lateral kompartman)

Soleus ve gastroknemius kasları

(posterior kompartman)

Posterior

krural septum

Deri perforatörleri

Fleksor hallusis

longus kası

İntermuskuler

septum

Posterior

tibial arter

Soleus kası

25

metakarpal flep, uygulanması kolay, elin major arteriyel sistemini bozmayan, uygun cilt

örtülmesi ve renk uyumunu sağlayan aynı zamanda kemik doku ve sinirin de

onarılmasına imkan veren, el dorsali yanında palmar bölgede de kullanabilecek iyi bir

flep tekniğidir.70

El sırtının ayrıntılı arteriel dolaşım şemasını ortaya koyan çalışmaların ardından,

Foucher 71

1979’da 1. dorsal interosseöz arter pediküllü duysal ada flebine “kite flep”

(uçurtma flebi) adını verdi. Bu bölgeye komşulukta olan 2. metakarpal aralıktan

kaldırılan flebi ilk tasarlayan ise Early72

oldu. El palmar ve dorsalindeki damar ağlarının

web aralığında kurduğu bağlantının gösterilmesi, bu flebi distal pediküllü olarak

kullanmaya olanak tanıdı. Özellikle Dautel ve ark.73,74

yaptıkları anatomik çalışmada,

ters akımlı dorsal metakarpal flebinin (TADMF) proksimal falanks ve proksimal

interfalangeal eklem düzeyindeki defektlerin kapatılmasında uygun bir yöntem

olduğunu ortaya koydu. Quaba ve Maruyama75,76

1990’da TADMF ile ilgili ilk klinik

çalışmaları yayınladıla. Zaman içinde, daha distal yerleşimli defektlerin örtülmesine

olanak tanıyan uzun pediküllü ve kemiği de içeren kompleks flepler de tasarlanmıştır

(Şekil 12).77

Şekil 12. TADMF’in şematik görünümü.

Ekstensor pollisis

longus tendonu

Dijital arter

Dorsal radial arter

26

Adipofasyal flep: defekt onarımında pediküllü flep seçeneklerden biride fasya

veya adipofasyal fleplerdir. Bu flepler hazırlanırken flep bölgesindeki cilt dermis

altından (fasyoadipöz fleplerde) veya faysa üzerinden (fasya fleplerinde)

serbestleştirilerek kaldırılır ve flep hazırlandıktan sonra deri geri yerine sütüre edilir.

Böylece, flep donör alan morbititesi minimuma indirilmiş olur.78

Lai ve ark.79

1991 yılında ilk olarak ayak dorsalindeki defekt onarımları için

“turn-over” adipofasyal flep kullanmıştır. Brent ve ark.80

ise ilk defa 1985 yılında ayak

dorsali rekonstrüksiyonu için serbest temporopariyetal fasya flebini kullanmıştır.

Erken onarım amaçlı elektrik yanıklarında serbest doku nakilleri de

kullanılmaktadır.81,82

Ancak, sınırlı endikasyonları ve serbest flep açısından her hastada

kullanılabilir olmaması, bu fleplerin kullanılmasını kısıtlamaktadır.1

27

3. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışmada; Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Yanık Ünitesi’ne 1988-2008

yıllar arası yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle yatırılan ve tendon, damar, sinir,

kemik, eklem gibi vital dokuları açıkta bırakan geniş doku defektleri olan 103 hasta

retrospektif olarak incelendi. Bu hastalara, açıkta olan vital dokuların üzerinin bir an

önce örtülerek canlılığının korunması ve ekstremite amputasyonundan korunma ile

beraber maksimum fonksiyonel kazanım amacıyla toplam 138 flep ile rekonstrüksiyon

yapıldı.

Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle yaralanan hastalar ilk önce başvurdukları

Çukurova Üniversitesi Acil Servisinde değerlendirildiler.

Hastalar acil serviste ilk önce ABC (Havayolu “ Airway ”, Solunum “Breathing”,

Dolaşım “ Circulation ”) kuralına göre değerlendirildi. Daha sonra yanık olmayan bir

alandan güvenli bir damar yolu açıldı, tercihan santral venöz kateterizasyon uygulandı.

Bu işlemi takiben idrar kateterizasyonu yapıldı. Bu arada kardiyak ritmin gözden

geçirilmesi amacıyla monitorizasyon uygulandı. Kardiyak ritimde patoloji saptanan

hastalarda acil kardiyoloji konsültasyonu istendi. Daha sonra ayrıntılı bir fizik muayene

yapıldı, sistemler dikkatli bir şekilde gözden geçirildi, özellikle yüksekten düşme

öyküsü araştırılıp olası ek travmalar yönünden araştırıldı. Bu amaçla; şuur muayenesi

yapıldı, ekstremite ve vertebra fraktürü araştırıldı, göğüs ve batın travmaları yönünden

incelendi. Bu muayenelerde patoloji saptanan hastalar için ilgili birimden acil

konsültasyon istendi; gerekli görülen ileri incelemeler (direk grafi, ultrasonografi,

bilgisayarlı tomografi vb.) yapıldı. Endikasyon konulan hastalara gerekli olan acil

müdahalenin yapılması sağlandı. Bu arada, hastadan tetkik amaçlı tam kan sayımı, rutin

biyokimyasal analiz, tam idrar tahlili için örnekler alındı ve akciğer grafisi çektirildi.

Hastaya tetanoz profilaksisi yapılıp, gerek görülen hastalara ağrı için 0,1-0,2 mg/kg

dozunda morfin yapıldı.

Yanık ünitesine yatış endikasyonu konulan hastalar acil servisteki ilk

değerlendirmeden sonra, ek travması olan ve acil müdahale gerekenler ise bu işlemden

sonra yanık ünitemize yatırıldı.

28

Yanık ünitemizde anamnez alınıp tekrar ayrıntılı bir fizik muayene yapıldı ve

bulgular hastanın dosyasına kaydedildi. Daha sonra hastanın yanık alanları dikkatli ve

ayrıntılı olarak incelendi. Özellikle ekstremite muayeneleri ayrıntılı olarak yapıldı,

kompartman sendromunun varlığı araştırıldı. Yanık alanları; derinlik ve genişlik

açısından değerlendirildi. Yanık yüzdesi Lund-Browder şemasına göre hesaplandı.

Kompartman sendromu için ekstremitelerdeki; gerginlik, hassasiyet, ağrı, duyu

azalması, parestezi, güçsüzlük ve distal nabazanlar araştırıldı. Kompartman

sendromunun varlığı veya şüphesinde acil fasyotomi veya eskaratomi uygulandı.

Fasyotomi, genel anestezi altında uygulandı. Üst ekstremitedeki fasyotomi hattı

aksiller bölgeden başlayarak kol medialinden ve ön kol volar yüzünden geçerek elin

palmar yüzüne kadar uzatıldı (Şekil 13). El bileği seviyesinde transvers karpal ligaman

kesilerek, karpal tünelden geçen median sinir serbestleştirildi. Parmaklarda midaksiyal

hat üzerinde yapılan insizyonlarla dekompresyon sağlandı. El dorsumu ve palmar

bölgeden yapılan insizyonlarla dorsal, tenar ve hipotenar kompartmanlar

serbestleştirildi. Alt ekstremitede ise tibialis anterior ve posterior arter trasesi boyunca

longitudinal insizyonlar yapılarak kruristeki anterior, lateral, yüzeyel posterior ve derin

posterior kompartmanları serbestleştirmek amaçlı fasyotomi yapıldı. Ayrıca, metatarsal

kemik aralıklarına ve parmakların medial ve lateral yüzlerine yapılan insizyonlarla

dekompresyon uygulandı (Şekil 14). Operasyon sonunda yanık alanlarına gümüş

sülfadiazin uygulanarak ekstremiteler alçı atele alındı ve eleve edildi.

Şekil 13. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol üst ekstremitenin preoperatif

(A) ve peroperatif (B) görünümü.

A B

29

Şekil 14. Kompartman sendromu olan ve fasyotomi uygulanmış sol alt ekstremitenin preoperatif

(A) ve peroperatif (B) görünümü.

Yapılan ilk müdahalelerden sonra, hastalara oluşan sıvı kaybını ve hipovolemik

şoku önlemek amacıyla Parkland formülüne göre sıvı replasmanı yapıldı. Ancak, sıvı

replasmanı yapılırken idrar çıkışının 2-3 cc/ kg/ saat olmasına dikkat edildi.

Miyoglobinüri olan hastalarda, idrarda pigment görülmeyene kadar, yüksek miktarda

idrar çıkışı devam ettirildi. Buna rağmen, idrar rengi açılmıyor ise, idrarın forse

edilmesi amacıyla 5-10 ml/saat dozda mannitol (Kanfleks®

) verildi. Ayrıca, idrarı

alkaliye çevirerek miyoglobin çözünülürlülüğünü artırmak amaçlı, tedaviye bikarbonat

eklendi.

Hastalar en az 48 saat süreyle kardiyak ritim açısından monitörize edildi. Nabız,

tansiyon, solunum ve idrar miktarı saatlik olarak takibe alındı. Oksijen satürasyonu

takibi yapıldı. Hastalara ağrı için 1-2 mg/kg/gün tramadol (Contramal®), stres ülseri için

1,5-2 mg/kg/gün ranitidin hidroklorür (Ulcuran®

) ve yara iyleşmesini hızlandırmakta

destek amaçlı demir, çinko ve multivitamin preparatları verildi. Ayrıca, erişkinlere ağrı

için 2 mg/kg/gün dozunda diklofenak sodyum (Dikloran®) tablet formu ve çocuklara ise

10-20 mg/kg/gün dozunda ibuprofen (Dolven Pediyatrik®) şurup formu başlandı. Yanık

yaraları ilk günlerde steril kabul edildiği için hastalara üçüncü günden sonra ampirik

antibiyotik olarak 40 mg/kg/gün dozunda cefazolin (Cefamezin®) başlandı. Hastalara

günlük rutin hemogram, biokimya ve idrar tahlilleri yapıldı. Haftada 2 kez yanık

yaralarından kültür alındı (Şekil 15).

A B

30

Şekil 15. Monitorize edilerek yapılan Şekil 16. Sedasyon eşliğinde yapılan

hasta takibi. pansuman.

Hastaların pansumanları anestezi doktoru tarafından yetişkinlere 1 mg/kg

ketamin (Ketalar®) , 0,5-1 mg/kg propofol (Propofol 1 % Fresenius

®), 0,5-2 mcg/kg

fentanyl citrate (Fentanyl-Janssen®

) ve çocuklara 0,5-1 mg/kg ketamin (Ketalar®

) ,

1 mg/kg propofol (Propofol 1 % Fresenius®) ve 0,01-0,05 mg/kg midazolam

(Dormicum®

) verilerek sedasyon altında yapıldı (Şekil 16). Üçüncü günden sonra erken

seri debridmanlara başlandı. Debridmanlar gün aşırı yapıldı. Direk klinik gözlem

yöntemi ile nekrotik dokular debride edildi. Debridmanda tendon, damar, sinir, kemik

ve eklem gibi vital yapılar maksimum korundu. Debridmanlar sonrası ekstremitede

canlılığın bozulduğu veya çok büyük oranda fonksiyonel kayıp gelişen hastalara

ortopedi konsültasyonu yapılarak amputasyon gerekliliğine karar verildi.

Amputasyonun gerekli olduğuna karar verilen hastalarda, fonksiyonel kazanım

açısından mümkün olan en alt seviyeden işlemin yapılmasına özen gösterildi. Omuz

dezartikülasyonu önerilen hastalara omuz eklemini koruyarak daha alt seviyeden

amputasyon yapılması ve daha fazla fonksiyonel kazanım amacıyla 7-10 cm’lik

humerus korundu. Bu korunan humerusun canlılığını sağlamak amacıyla pediküllü

latissimus dorsi kas, kas-deri flebi hazırlandı ve humerus bu fleple sarıldı.

Amputasyon gerekmeyen hastaların tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi

vital yapıların açıkta olduğu defektleri debridmanlar sonrası en kısa sürede uygun,

kanlanması iyi olan, güvenilir bir flep ile kapatıldı.

31

Flep uygulanan anatomik bölgeler 4 gruba ayrıldı ve her bir bölge için en uygun

flepler kullanıldı. Bu bölgeler:

1. GRUP: Skalp

2. GRUP: Üst ekstremite

3. GRUP: Alt ekstremite

4. GRUP: Perineal bölge

Skalp defektleri küçük ve orta boyutta ise ve diğer skalp bölgeleri sağlam ise

öncelikli olarak lokal skalp flebi tercih edildi. Defekt küçük-orta boyutta ancak lokal

olarak kullanılabilecek sağlam skalp dokusu yok ise trapezius gibi pediküllü çevresel

flepler tercih edildi. Skalp defekti orta veya büyük boyutta ancak lokal skalp ve

pediküllü çevresel fleplerin kullanılamadığı durumlarda latissimus dorsi ve serratus

anterior gibi kas, kas-deri serbest flepleri kullanıldı.

Üst ekstremite için; parmaklardaki lokalize defektler için öncelikle defekt

çevresinden kullanılabilecek lokal flepler tercih edildi. Bu amaçla TADMF özellikle

kullanıldı. Ancak, lokal fleplerin kullanılamadığı durumlarda kasık veya superfisial

eksternal pudental arter (SEPA) flebi gibi pediküllü uzak flepler tercih edildi. Bu

fleplerin pedikülü 3. hafta sonunda kesildi.

El bileğindeki defektler için; ön kolda yeterli doku mevcut ise lokal fasyokutan

veya “turn-over” adipofasyal flep ilk tercih olarak kullanıldı. Bu fleplerin

kullanılamadığı durumlarda, kasık bölgesi etkilenmemiş ise kasık flebi ilk tercih olarak,

kasık flebinin kullanılamadığı durumlarda ise submammarial flep kullanıldı. Bu

fleplerin pedikülü 3. hafta sonunda kesildi. Radial ve ulnar arterlerde yaralanma olan ve

el bilek defekti olan bir hastada ise latissimus dorsi “flow-through” flep kullanıldı.

Kubital bölge defektlerinde; brakial arter sağlam, kullanılabilecek uygun lokal

doku mevcut ve ön kol fleksionunu sağlayacak biseps kası mevcut ise lokal fasyokutan

flep ilk tercih olarak kullanıldı. Brakial arterin sağlam olduğu, ancak yaralanma geniş

olduğu için lokal fleplerin kullanılamadığı ve biseps kasında ön kol fleksiyonunu

sağlayamayacak boyutta defektin olduğu durumlarda pediküllü latissimus dorsi kas,

kas-deri flebi kullanıldı. Brakial arterde defektif yaralanmanın olduğu ve biseps kasında

ciddi kayıp olan hastalarda, damar devamlılığı safen ven grefti ile sağlanıp damar

32

greftinin korunması ve ön kol fleksiyonu için pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri

flebi kullanıldı.

Üst ekstremitenin tamamında nekrozun olduğu ve omuz dezartikülasyonu

yapılması gereken hastalarda ise, omuz eklemini koruyarak daha alt seviyeden

amputasyon yapıldı ve daha fazla fonksiyonel kazanım amacıyla 7-10 cm’lik humerus

bir protezin uygulanabileceği güdüğü oluşturmak için korundu. Bu korunan humerusun

canlılığını sağlamak amacıyla pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebi hazırlandı ve

humerus bu fleple sarıldı.

Alt ekstremite defektlerinde; aynı ekstremitede yeterli lokal doku mevcut ise

lokal fasyokutan, özellikle ters akımlı sural flep kullanıldı. Aynı bacakta

kullanılabilecek uygun, yeterli lokal doku yok ve defekt küçük-orta büyüklükte ise;

karşı bacaktan fasyokutan sural flep tercih edildi. Defektin boyutu büyük ve karşı

bacaktan da flep kullanılamayacak ise serbest flepler tercih edildi. Bu amaçla özellikle

latissimus dorsi flebi kullanıldı. İki hastada anastomozlar aynı bacaktaki damarlara

yapıldı. Bu hastalarda anastomoz hattının defektten uzak olmasına özen gösterildi. İki

hastada ise, aynı bacakta anastomoza uygun donör damarlar olmadığı için karşı

bacaktaki damarlara anastomoz uygulandı. Karşı bacağa anastomozun yapıldığı

hastalarda stabilizasyon sağlanması ve anastomoz hattında pozisyonel problemler

olmaması için her iki bacağı stabilize edecek şekilde çok amaçlı eksternal fiksatör

(ÇAEF) uygulandı (Resim 17) .

Şekil 17. Alt ekstremite stabilizasyonu için uygulanan ÇAEF.

33

Perineal bölgede yaralanması olan total penis kaybının olduğu 2 erkek hastada

debridman sonrası defektler deri grefti ile kapatıldı ve idrar kateterizasyonu yapıldı.

Akut dönemden sonra bir hastada penis serbest radial arter pediküllü fasyokutan

ön kol flebinin içine konulan iki adet silikon penil protez ile oluşturuldu. Diğer hastada

ise serbest osteokutan fibula flebi ile penis rekonstrüksiyonu sağlandı. Damar

anastomozları femoral artere uç-yan ve safen vene uç-yan yapıldı. Bu fleplere dahil

edilen kutanöz sinirler dorsal penil kutanöz sinirlere koapte edildi. Üretra ise 1 hastada

flebin deri adasından, 1 hastada ise deri grefti ile oluşturuldu.

Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle flep ile onarım yapılan 103 hasta;

cinsiyet, yaş, yanık genişliği, ek travmalar, fasyotomi uygulamaları, amputasyonlar,

hastanede yatış süreleri, kullanılan flep çeşitleri ve komplikasyonlar açısından

incelendi. Bu inceleme sonucunda anatomik bölgelere göre uygulanabilecek flepler

açısından bir algoritma oluşturulmaya çalışıldı.

34

4. BULGULAR

Çalışmadaki 103 hastanın 96’sı erkek (% 93), 7’si ise kadın (% 7) idi (Şekil 18).

Şekil 18. Hastaların cinsiyete göre dağılımı.

Hastaların yaşları 5 ile 64 arasında değişmekte olup ortalama yaş 26,7 idi

(Şekil 19).

Şekil 19. Hastaların yaşına göre dağılımı.

0

20

40

60

80

100

ERKEK KADIN

Ha

sta

sa

yıs

ı

Cinsiyet

0

10

20

30

40

0-10

yaş

10-20

yaş

20-30

yaş

30-40

yaş

40-50

yaş

50-60

yaş

Ha

sta

sa

yıs

ı

Yaş oranı

35

Hastaların yanıkları ikinci ve üçüncü derece olup oranları ise % 3 ile % 44

(ortalama % 15) arasında değişmekteydi (Şekil 20) .

Şekil 20. Hastaların yanık yüzdesi.

Hastalarımızda yüksekten düşme sonucu meydana gelen ek travmalar mevcuttu.

Hastalarımızın 8’inde kafa travması, 4’ünde vertebral travma ve 2’sinde ekstremite

fraktürleri saptandı. Kafa travması nedeniyle takip ettiğimiz hastaların 2’sine epidural

hematom, 4’üne kontüzyon, 1’ine beyin enfarktı ve 1’ine frontal kemik fraktürü tanısı

konuldu. Vertebral travma nedeniyle beyin cerrahi bölümüne konsülte edilen hastaların

2’sinde L4 posterior elemanlarında linear fraktür, 1’inde L5 seviyesinde, 1’inde de L4

seviyesinde anterior kesiminde çökme fraktürü saptandı. Her iki ekstremite fraktürü

olan hastada ortopedi tarafınca femur cisim fraktürü tanısı konularak uygun cerrahi

tedavi uygulandı (Şekil 21).

0

10

20

30

40

50

0-10 10.-20 20-30 30-40 40-50

Ha

sta

sa

yıs

ı

Yanık yüzdesi (%)

36

Şekil 21. Hastalarda saptanan ek travmalar.

Çalışmaya dahil 103 hastadan 69’ una (% 67) ekstremitelerde saptanan

kompartman sendromu nedeniyle acil fasyotomi uygulandı. Otuzdört hastada (% 33) ise

kompartman sendromu saptanmadığı için acil fasyotomi uygulanmadı (Şekil 22) .

Şekil 22. Fasyotomi uygulanan ve uygulanmayan hasta sayısı.

Yapılan seri debridmanlar sonrası meydana gelen hasarın geniş ve derin

olmasından dolayı ekstremitenin kurtarılamayacağı durumlarda çeşitli seviyelerde

amputasyonlar uygulandı. Amputasyon seviyeleri olarak; 29 parmak, 34 büyük eklem

altı veya üstü amputasyonu ve 7 dezartikülasyon uygulandı (Şekil 23).

0

2

4

6

8

Kafa travması Vertebral

travma

Ekstremite

fraktürü

Ha

sta

sa

yıs

ı

Ek travmalar

0

20

40

60

80

Yapıldı Yapılmadı

Ha

sta

sa

yıs

ı

Fasyotomi

37

Şekil 23. Hastaların uygulanan amputasyon seviyesine göre dağılımı.

Hastaların hastanede yatış süresi 7 ile 110 gün arası değişmekte olup ortalama

59,3 gün olarak bulundu (Şekil 24).

Şekil 24. Hastaların yatış süreleri.

Hastalarımızda yüksek gerilim elektrik yanığının temas ve çıkış noktalarında önemli

defektler mevcuttu ve bu bölgelerdeki vital yapıları açıkta bırakan defektlere flep ile

rekonstrüksiyon sağlandı. Flep uygulanan anatomik bölgeler şu şekilde sınıflandırıldı:

0

10

20

30

40

Parmak Büyük eklem

altı veya üstü

Dezartikülasyon

Ha

sta

sa

yıs

ı

Amputasyon seviyesi

0

10

20

30

40

50

0-20 20-40 40-60 60-80 80-100 100-150

Ha

sta

sa

yıs

ı

Yatış süresi ( gün )

38

1. Grup: Skalp - 19 flep

2. Grup: Üst ekstremite - 88 flep

3. Grup: Alt ekstremite - 29 flep

4. Grup: Perineal bölge - 2 flep

GRUP I :

Yüksek gerilime kafa ile temas sonucu yaralanan ve kalvaryumu açıkta bırakan

geniş defekti olan 19 hastadan 10’una skalp flebi, 1’ine pediküllü trapezius miyokutan

flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 3’üne serbest latissimus dorsi kas, kas-deri flebi,

1’ine serbest transvers rektus abdominis miyokutan (TRAM) flebi, 2’sine

temporopariyetal fasya flebi ve 1 fasyokutanöz ada flebi uygulandı. Lokal flep ile

onarılan defektler ortalama 89,45 cm², serbest flep ile onarılan defektler ortalama

193 cm² ve uzak flep ile onarılan defektler ise 143 cm² boyutundaydı (Tablo 2)

(Şekil 25-30).

Tablo 2. Skalp defektlerinin onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı

Uygulanan flepler Flep sayısı

Skalp flebi 10

Serbest latissimus dorsi flebi 3

Temporopariyetal fasya flebi 2

Serbest TRAM flebi 1

Serbest serratus kas flebi 1

Fasyokutanöz ada flebi 1

Pediküllü trapezius miyokutan flebi 1

Toplam 19

39

Şekil 25. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, kalvaryumu açıkta bırakan defektin skalp flebiyle

onarılmış preoperatif (A), peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D) görünümü.

Şekil 26. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalp flebiyle onarıma bağlı oluşan alopesik alanın

“tissue ekspander” ile yapılan rekonstrüksiyonun 1. (A) ve 2. (B) seanslarının görünümü.

A

B

C

D

A B

40

Şekil 27. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası pediküllü trapezius miyokutan flebiyle onarılmış

defektin preoperatif (A, B), peroperatif (C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F)

görünümü.

A B

C D

E F

41

Şekil 28. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış defektin

preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1 yıl sonraki postoperatif geç (C) dönem

görünümü.

Şekil 29. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası skalpteki serbest serratus flebiyle onarılmış olan

defektin preoperatif (A) ve postoperatif erken (B) ve 1,5 yıl sonraki postoperatif geç (C)

dönem görünümü.

A B C

A B C

42

Şekil 30. Kafa temaslı elektrik yanığı sonrası serbest LD miyokutan flebiyle onarılmış defektin

preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve 1 yıl sonraki postoperatif (E, F) geç görünümü.

A B

C D

E F

43

GRUP II:

Üst ekstremitede geniş doku defektleri olan 88 hastanın 45’ine groin flep,15’ine

pediküllü LD kas, kas-deri flebi, 15’ine lokal fasyokutanöz flep,5’ine submammarial

flep, 2’sine adipofasyal “turn-over” flep, 2’sine serbest LD flebi, 2’sine pediküllü

TADMF’i, 1’ne pediküllü rektus abdominis miyokutan flebi ve 1’ne SEPA flebi

uygulandı.

Bunların içinde 2 hastada TADMF’i küçük parmak defektleri için kullanıldı. Bir

hastanın baş parmağındaki geniş defekt için pediküllü SEPA flebi ile onarım yapıldı.

El bileğinde tendon, damar, sinir, kemik ve eklemi açıkta bırakan defektler için,

hastanın ön kol bölgesi etkilenmemiş ise lokal fasyokutaöz veya adipofasyal “turn-

over” flep kullanıldı. Hastanın ön kol bölgesi etkilenmiş ve ön koldan lokal veya

adipofasyal “turn-over” flep kullanılamayacak ve kasık bölgesi etkilenmemiş ise groin

flep, kasık bölgesi etkilenmiş ise submammarial flep kullanıldı. 1 hastada ulnar ve

radial arterlerde hasar olduğu için “flow-through” LD serbest flep, 1 hastada ise

bilateral el bilek defekti ile beraber kasık bölgesi de hasarlı olduğu için pediküllü rektus

abdominis miyokutan flep ile her iki el bilek defekti onarıldı.

Kubital bölgede geniş defekti olan ve brakial arterin açıkta olduğu 8 hastadan 2’

sine kubital bölge çevresinde yeterli sağlam doku olduğu için lokal fasyokutanöz flep

kullanıldı. Kubital bölge çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin

açıkta olduğu ve biseps kasında ciddi kayıp olduğu için ön kol fleksiyonunu da

sağlaması açısından 4 hastaya pediküllü LD kas flebi uygulandı. Kubital bölge

çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin defektif olarak yaralandığı ve

biseps kasında ciddi kayıp olan 2 hastaya, brakial artere safen ven grefti uygulandıktan

sonra damar greftinin üzerini örtecek ve ön kol fleksiyonunu da sağlayacak şekilde

pediküllü LD kas-deri flebi uygulandı.

Üst ekstremitenin tümünde nekroz olan ve omuz dezartikulasyonu gereken 9

hastaya ise, omuz eklemini korumak amaçlı, fonksiyonel bir protezin uygulanabileceği

güdüğü oluşturacak humerus parçası korundu. Etrafında bu humerus parçasını örtecek

yeterli doku olmadığı için kemiği örtecek şekilde pediküllü LD kas, kas-deri flebi

hazırlandı ve güdüğü oluşturacak humerus bu flep ile sarılarak kurtarıldı (Tablo 3)

(Şekil 31-36).

44

Tablo 3. Üst ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı.

Uygulanan flepler Flep sayısı

Groin flebi 45

Pediküllü LD kas, kas-deri flebi 15

Lokal fasyokutanöz flep 15

Submammarial flep 5

Adipofasyal “ turn-over ” flebi 2

Serbest LD flebi 2

Pediküllü TADMF 2

Pediküllü rektus abdominis kas-deri flebi 1

SEPA flebi 1

Toplam 88

Şekil 31. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el 3. parmaktaki TADMF ile onarılmış defektin

preoperatif (A), peroperatif (B, C) ve 1 yıl sonraki postoperatif (D) geç görünümü.

A B

C

D

45

Şekil 32. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sol el bileğindeki adipofasyal “turn-over” flebiyle

onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) görünümü.

A

B

C

46

Şekil 33. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ el bileğinde tendonları açıkta bırakan pediküllü

groin flebiyle onarılmış olan defektin preoperatif (A), peroperatif (B) ve postoperatif

pedikül kesilmeden önceki (C, D) ve 3 ay sonraki (E, F) görünümü.

A

B

C

D

E

F

47

Şekil 34. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, her iki el bileğinde kemiği açıkta bırakan,

pediküllü rektus abdominis miyokutan flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A, B),

peroperatif (C, D, E, F) ve 3 ay sonraki postoperatif (G, H) görünümü.

A

B

C

D

E

F

G

H

48

Şekil 35. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası, sağ üst ekstremitede tendonları ve brakial arteri

açıkta bırakan, ven greftiyle arter onarımı yapıldıktan sonra pediküllü LD miyokutan

flebiyle onarılmış geniş doku defektinin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve

postoperatif (E, F) görünümü.

A

B

C

D

E

F

49

Şekil 36. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ üst ekstremitenin, dirsek üstü amputasyonu

sonrası, güdüğün korunması amaçlı yapılan pediküllü LD kas flebiyle defekt onarımın

preoperatif (A, B), peroperatif (C, D) ve 8 ay sonraki postoperatif (E, F) görünümü.

A

B

C

D

E

F

50

GRUP III:

Alt ekstremite rekonstrüksiyonunda toplam 29 hastanın 9’na sural flep, 10’na

lokal fasyokutanöz flep, 4’ne serbest LD flebi, 3’ne adipofasyal “turn-over” flebi, 1’ne

fasya flebi, 1’ne fasyokutanöz ada flebi ve 1’ne pediküllü gastroknemius kas flebi

kullanıldı. Ayak ve kruristeki sinir, arter, tendon ve kemiği açıkta bırakan küçük

defektlerde, özellikle defekt etrafında yeterli doku mevcutsa lokal fasyokutanöz

fleplerle ve kruris posterioru sağlam vakalarda ise aynı taraftan veya karşı bacaktan

hazırlanan sural fleple veya adipofasyal “turn-over” fleple onarım yapıldı. Krurisin

büyük kısmını oluşturarak sirküler, zeminde önemli yapıları açıkta bırakan ve bazı

vakalarda ayak dorsaline kadar uzanım gösteren geniş defekti olan 4 hastaya serbest LD

kas flebi uygulandı (Tablo 4) (Şekil 37-41).

Tablo 4. Alt ekstremite onarımında kullanılan flep çeşitleri ve sayısı

Uygulanan flepler Flep sayısı

Lokal fasyokutanöz flep 10

Sural flep 9

Serbest LD flebi 4

Adipofasyal “ turn-over ” flebi 3

Fasya flebi 1

Fasyokutanöz ada flebi 1

Pediküllü gastroknemius kas flebi 1

Toplam 29

Şekil 37. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda aynı bacaktan hazırlanan

sural fleple onarılmış olan defektin preoperatif (A) ve 2 ay sonraki postoperatif (B)

görünümü.

A

B

51

Şekil 38. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki adipofasyal “turn-over”

flebiyle onarılmış defektin peroperatif (A, B, C) ve 3 ay sonraki postoperatif (D)

görünümü.

A

B

C

D

52

Şekil 39. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris anteriorunda distalde karşı bacak

pediküllü sural flebiyle onarılmış olan defektin peroperatif (A, B), postoperatif pedikül

kesilmeden (C) ve kesildikten sonraki (D, E), ve 1 yıl sonraki (F) görünümü.

A

B

C

D

E

F

53

Şekil 40. Yüksek gerilim yanık sonrası sol kruriste serbest LD kas flebiyle onarılmış geniş doku

defektinin preoperatif (A), erken dönem (B) ve 6 ay sonraki geç dönem (C) postoperatif

görünümü.

A

B

C

54

Şekil 41. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası sağ kruris distalindeki karşı bacağa anastomoz

yapılan serbest LD kas flebiyle onarılmış defektin preoperatif (A), peroperatif (B, C, D) ve

1 yıl sonraki postoperatif (E, F) görünümü.

A

C

B

D

E

F

55

GRUP IV:

Genital bölgede yaralanması olan 2 hastaya penis nekrozu nedeniyle penis

amputasyonu yapıldı. Daha sonra bu hastalardan birine serbest osteokutan fibula

flebiyle diğerine ise 2 adet silikon penis protezi kullanarak serbest radial fasyokutan

fleple penis rekonstrüksiyonu uygulandı (Tablo 5) (Şekil 42,43).

Tablo 5. Penis rekonstrüksiyonu için kullanılan flep çeşitleri ve sayısı

Uygulanan flepler Flep sayısı

Serbest osteokutan fibula flebi 1

Serbest radial fasyokutan flep 1

Toplam 2

56

Şekil 42. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis amputasyonu olan hastada serbest osteokutan

fibula flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A), peroperatif (B, C,) ve 1

yıl sonraki postoperatif (D, E) görünümü.

A

B

C

D

E

57

Şekil 43. Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis amputasyonu olan hastada serbest radial

fasyokutan flebiyle yapılan penis rekonstrüksiyonunun preoperatif (A, B), peroperatif

(C, D, E) ve 1 yıl sonraki postoperatif (F) görünümü.

A

B

C

D

E

F

58

Yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle oluşan geniş, derin ve tendon, damar,

sinir, kemik ve eklem gibi vital yapıları açıkta olan 103 hastada uygulanan 138 flepte

toplam 33 komplikasyon gelişmiştir. Komplikasyonlar incelenecek olursa; 7 total (% 5),

19 parsiyel flep kaybı (% 14), 6 enfeksiyon (% 4,3) ve 1(% 0.7) hematom görülmüştür.

Anastomoz hattında trombüs nedeniyle toplam 3 serbest LD flebi kaybedilmiştir.

Ayrıca, 1 pediküllü gastroknemius kas flebi,1 groin flebi ve 2 lokal fasyokutan flep

hastaya uygun pozisyon verilemediği için nekroze olmuşlardır. Sekiz groin flepte, 2

sural flepte, 2 fasya flebinde, 3 adipofasyal “turn-over” flepte, 2 lokal fasyokutanöz

flepte, 1 TRAM flepte ve 1 pediküllü trapezius miyokutan flepte marjinal nekroz

gözlenmiştir. Ayrıca, 6 flepte enfeksiyon ve 1 flepte hematom gelişmiştir. Yapılan

debridman ve flep ilerletilmesi operasyonları sonrası açıkta kalan defekt alanlar

onarılmıştır. Flep altında görülen enfeksiyonlar yapılan günaşırı debridmanlar ve alınan

yara kültürüne göre uygulanan lokal ve parenteral antibiyotik tedavisi sonrası

giderilmiştir (Şekil 44-46).

Şekil 44. Komplikasyonların flep sayısına göre dağılımı.

0

5

10

15

20

Nekroz

(tam)

Nekroz

(parsiyel)

Enfeksiyon Hematom

Fle

p sa

yıs

ı

Komplikasyonlar

59

Şekil 45. Elektrik yanığı sonrası sol ön kol ve

el bileğindeki defekt onarımı için kullanılan

serbest LD flebinin nekroze olmuş

görünümü.

Şekil 46. Elektrik yanığı sonrası skalpteki

defektin onarımı için kullanılan pediküllü

trapezius miyokutan flebinde gelişmiş olan

parsiyel nekrozun görünümü.

60

5. TARTIŞMA

Elektrik yanığı yurdumuzda ve bölgemizde sık görülen, ciddi oranda morbidite

oranına sahip olan, hastanın uzun süre hastanede yatmasını gerektirip çok sayıda

operasyon geçirmesine neden olan bir travmadır. Özellikle yüksek gerilim elektrik

yanıkları, akımın temas noktası ve çıktığı alanlarda geniş doku defektlerinin

oluşmasına, morbiditeye ve mortaliteye neden olmaktadır.1,4

Yüksek gerilim elektrik yanığında (>1000 volt) oluşan hasarın boyutu akımın

temas ettiği bölgedeki doku direncine bağlıdır. Elektrik enerjisi vücuttan geçerken ısı

enerjisine dönüşmekte ve bu dönüşüm sonucu tendon, damar sinir, kemik, eklem gibi

dokularda harabiyete neden olmaktadır. Genelde yüksek gerilim elektrik akımının giriş

noktası el ve çıkış noktası ise ayak bölgesidir. Bu sebeple hasarın en sık görüldüğü

bölge üst ve alt ekstremitelerdir. Yüksek gerilim elektrik yaralanmaları sonucu yapılan

amputasyonlar ve oluşan fonksiyon kayıpları yüksek oran teşkil etmektedir. Özellikle,

yüksek derecede ısı üretimine neden olan ark yanıkları (>5000 ºC) geniş termal hasar

yapmaktadır. Ark yanıkları üst ekstremitede en sık el bileği ve antekubital fossada derin

defektler oluşturmaktadır. Üst ekstremitedeki fleksor kas grubunda yapılan araştırmalar

akımın ve yüksek ısının en fazla kesit yüzey bölgeleri az olan kaslarda hasar yaptığını

göstermektedir. Vital yapıların açıkta olduğu geniş defektler için ciddi rekonstrüktif

operasyonlara gereksinim vardır ve hastanın uzun süre hastanede yatarak tedavi

görmesine sebep olmaktadır.4

Elektrik yanığında tedavi ile ilgili çok fazla tartışmalı görüşler mevcuttur ve

farklı tedavi yöntemleri sunulmaktadır. Bazı yazarlar elektrik yanığı sonrası nihai

hasarın oluştuğunu ve klinik takiplerinde progresyonun olmadığını söylemektedirler. Bu

teoriyi savunanlara göre, erken agressiv debridman ve eş zamanlı serbest doku transferi

ile rekonstrüksiyonun yapılması elektrik yanıklarında en uygun tedavi yöntemidir.

Diğer bir grup yazar ise, elektrik yanıklarında hasarın iki aşamalı geliştiğini düşünerek

travma sonrası derin kas kompartmanlarına kadar yayılan progressiv doku nekrozların

geliştiğini söylemektedir. Bu teoriye göre, görülen nekrotik dokulara seri debridmanlar

yapılarak yaşayabilir görünümde olan dokular bir sonraki debridmana kadar yerinde

bırakılmalıdır. Defekt onarımı progressiv nekrozun oluşması sonrasında yapılmalıdır.

61

Yapılan çalışmalar sonucu, travmadan 10 gün sonrasına kadar progressiv nekrozun

devam ettiği hastalarda yapılan seri debridmanlar sonucu başarılı tedaviye

ulaşılmıştır.4,6,13

Seri debridmanlarda önemli problemlerden biri nekrotik dokuların identifiye

edilmesidir ki, operasyon sırasında enfeksiyonun olması nedeniyle bu çok zordur.

Debridman sırasında mevcut olan nekrotik dokuların tümü eksize edilmeli ve vital

dokular korunmalıdır.

Elektrik yanığı üzerinde yapılan çalışmalarda cinsiyet ile ilgili olarak Butler ve

ark.2 yayınladıkları 182 hastalık serilerinde erkek hasta oranının % 98,4 ve yaş

ortalamasının 36 olduğunu göstermişlerdir. Mann ve ark.6 elektrik yanığına maruz

kalmış 62 hasta üzerinde yaptıkları çalışmada hastaların % 96’sının, Hussman ve

ark.’nın 83

ise yaptıkları çalışmalarında hastaların % 85’nin erkek olduğunu

bildirmişlerdir. Saint-Cyr ve ark. 84

bütün hastaların erkek olduğunu yaş ortalamalarının

33 olduğunu ve yatış süresinin ortalama 47 gün olduğunu belirtmişlerdir. Koul ve ark.85

13 hastadan 1’nin kadın olduğunu (ortalama % 7,8), yaş ortalamasını 34,3 olduğunu ve

yatış süresinin 33 gün olduğunu göstermişlerdir.

Bizim çalışmamızdaki hastaların % 93’ü erkek hastalardan oluşmaktadır.

Hastaların yaş aralıkları 5 ile 64 yaş arasında değişmekte olup ortalama 26,7 idi.

Literatür ile kıyaslandığında çalışma grubumuzdaki hastaların cinsiyet dağılımı diğer

çalışmalarla paralellik göstermektedir. Ancak yaş ortalaması bizim hastalarımızda

literatüre göre daha düşüktür. Nitekim, hastalarımızın çoğu (% 67) 0-30 yaş grubunda

bulunmaktaydı ve bu hastaların % 50’si 0-20 yaş grubuna aitti. Serimizde çocuk

hastaların sayısı tüm hastaların yaklaşık 1/3’nü oluşturmaktaydı. Literatüre göre bizim

hasta serimizdeki çocuk hasta sayısının daha fazla olmasının ana sebebi; eğitimsizlik,

anne-babaların dikkatsizliği, sosyo-ekonomik şartların uygunsuzluğu nedeniyle kötü ev

ortamı, elektrikle ilgili evde güvenlik önlemlerinin alınmamasıdır. Ayrıca, oyun

oynayan çocukların, kaçak yapılaşmadan dolayı evlerin yakınından veya damlarından

geçen yüksek gerilim hatlarına kolaylıkla temas ederek yaranmaları da sık gördüğümüz

bir yaralanma şekli olarak karşımıza çıkmaktadır.

Yanık Ünitemizde yüksek gerilim elektrik yanığı nedeni ile tedavi gören ve

çalışmaya dahil edilen hastalarımızın ortalama yatış süresi 59,3 gün olarak

hesaplanmıştır. Literatürle karşılaştırdığımızda bizim hastalarımızda hastanede kalım

62

süresinin daha uzun olduğu görülmektedir. Bunun sebebi, hastalarımızın çoğunun

Adana dışından özellikle Güneydoğu Anadolu bölgesinden gelmiş olmaları ve kalacak

yerlerinin olmaması nedeniyle tedavinin geri kalan kısmının ayaktan rahatlıkla

yapılabileceği durumlarda bile hastanın yatırılmak zorunda kalınmasıdır. Maalesef,

hastalarımızın pek çoğunun ulaşım imkanlarının da kısıtlı olmasından dolayı ve

ünitemizde yatarak tedavisine gerek olmayan geri kalan tedavinin de kendi bölgesinde

yapılamaması nedeniyle tam olarak defektler kapatılmadan hastalarımızı taburcu

edememekteyiz.

Koul ve ark.85

hastalarda total yanık alanlarının % 1- % 54 arasında değiştiğini

ve ortalama % 22,4 olduğunu belirtmişlerdir. Butler ve ark.2 yaptıkları çalışmada

hastaların total yanık alanlarının % 1- % 90 arasında değiştiğini ve yanık alan

ortalamasının % 17,3 olduğunu bildirmektedirler.

Çalışma grubumuzdaki hastaların yanık yüzdeleri % 3- % 44 arasında değişerek

ortalama % 15 olarak tespit edilmiştir. Bu değerler diğer çalışmalar ile kıyaslandığında

literatür ile uyumlu olduğu görülmektedir.

Mann ve ark.6 çalışmalarında, hastaların % 19,3’ünde kafa travması ve çeşitli

fraktürlerin olduğunu bildirmektedirler. Nafs ve ark.39

da, hastaların % 7’inde kafa

travmasını % 5’inde de ekstremite fraktürlerinin olduğunu bildirmektedirler. Butler ve

ark.2 serilerinde % 65, Divicenti ve ark.

3 % 32,5,

Mann ve ark.

6 % 45,

Parshley ve

ark.13

da % 40 hastada amputasyon uygulandığını belirtmektedirler.

Hastalarımızın % 7,8’inde kafa travması, % 2’sinde ekstremite fraktürü ve

% 3,9’unda vertebra travması saptanmıştır. Bizim çalışmamızda yapılan büyük eklem

amputasyonunun ve dezartikülasyon oranlarının % 40 olması literatürle uyumlu

olduğunu göstermektedir.

Literatürde elektrik yanığı sonrası fasyotomi/eskaratomi oranı % 9,2 – 54 arası

değişmektedir.83,86,87

Önceki çalışmalarda acil dekompresyon önerilmiş olsa da değişken

fasyotomi/eskaratomi oranları bu durumun diğerleri tarafından sorgulandığını

göstermektedir.13,88

Mann ve ark.88

kompartman sendromu düşünülen hastalarda

selektif dekompresyonun faydalı olduğunu rapor etmişlerdir. Onların gösterdiği

algoritmaya göre, çok acil olmayan ve dekompresyon şüphesi olan hastalarda klinik

takip ve değerlendirmenin amputasyon ihtiyacını azalttığı gösterilmiştir. Fakat

kurtarılacak uzuvların erken tanısı enfeksiyöz komplikasyonları azaltmakta ve hasta

63

yaşam şansını artırmaktadır. Bu yüzden gösterdikleri erken eksplorasyon eşik değerleri

düşüktür; çünkü, eğer yanlış uygulanırsa selektif dekompresyon gecikmiş

eskaratomi/fasyotomi anlamına gelir.89

Bizim çalışmamıza dahil, flep yapılan 103 hastadaki fasyotomi/eskarotomi

oranı % 67,3’dür. Toplam Yanık Ünitemizde 1988 – 2008 yıllar arası tedavi gören 633

elektrik yanıklı hasta arasında fasyotomi/eskaratomi oranı % 54’tür. Yüz üç hastada

büyük eklem amputasyonu ve dezartikülasyon oranı ise % 40’tır. Görüleceği gibi bizim

çalışmamızdaki hastalarda fasyotomi/eskarotomi oranı literatüre göre daha çoktur.

Bunun nedeni, bizim düşüncemize göre; yüksek gerilim elektrik yanığında ekstermite

kaybının ve morbiditenin en önemli nedeni kompartman sendromudur. Bu sebeple en

küçük bir şüphede hastaya anında fasyotomi veya eskarotomi uygulanmalıdır. Bu

girişimin zamanında ve doğru bir şekilde yapılması sonucu hastanın kazancı fazladır.

Bunun tersi olarak, gerektiği zaman ve uygun zamanda yapılmadığı durumda ise

hastanın kaybı fazladır. Tam endikasyonu olmadığı halde yapılan fasyotomi/eskarotomi

sonucu hastada ekstra bir skar olabilecek iken, endikasyonu olduğu halde yapılmayan

hastalarda ise ciddi amputasyonlar ve fonksiyonel kayıplar olmaktadır.

Yüksek gerilim elektrik yanıklarında üst ekstremite yaralanmaları çok sık

görülmektedir ve genelde ekstremitenin kaybına veya ciddi fonksiyonel kayıplara yol

açmaktadır. Progressif nekrozlar yapılan seri debridmanlarla temizlenmelidir.

Debridmanlar sonucu oluşan defektler, genelde deri greftiyle onarım için uygun

değildir. Debridmanlar sonrası açıkta kalan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi

vital yapıların üzeri maksimal fonksiyonel kazanım için, lokal ve uzak fasyokutan,

pediküllü kas veya serbest flepler gibi geniş ve kanlanması iyi olan dokularla

kapatılmalıdır. Bu defektlerin rekonstrüksiyonu için pek çok cerrahi teknik

bildirilmiştir. Erken dönemde yapılan uygun rekonstrüksiyonlar ile iyi fonksiyonel ve

estetik sonuçlar alınmaktadır.90-100

Çalışma grubumuzdaki hastalarda, erken dönemde 3.-5. günlerde debridmana

başlandı, klinik gözleme dayalı olarak debridmanlar gerçekleştirildi. Hastalara nekrozlar

tam olarak debride edilene kadar gün aşırı debridman uygulandı. Ancak, bu

debridmanlarda tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi önemli yapıların maksimal

korunmasına dikkat edildi ve erken dönemde bu yapıların vasküler, güvenilir bir fleple

kapatılmasına özen gösterildi.

64

El veya el bileği yanıklarında tedavi şeklinin planlanmasında defektin genişliği

ve derinliği çok önemlidir. Yüzeyel el yanıkları, fonksiyon kaybına ve deformitelerin

oluşmasına yol açmaz. Derin dokuları etkileyen yanıklarda ise tendon, damar, sinir,

kemik ve eklem, gibi önemli yapılar açığa çıkar veya hasar görmüş olabilir. Böyle

yaralanmalar erken dönemde debride edilmeli ve açığa çıkan önemli yapıların üzeri

maksimal fonksiyonel kazanım elde etmek için uygun fleplerle erken dönemde

kapatılmalıdır. Lokal flepler küçük defektlerin onarılmasında kullanılabilir; fakat,

büyük defektlerde yeterli olmazlar.47,101

Ele yapılan serbest flep nakli tek aşamalı bir operasyondur, hastanın erken

mobilizasyonunu ve hastanede yatış süresinin azalmasını sağlar. Bu ameliyatın

gerçekleşmesi için alıcı damarların iyi olması, hastanın pre-op ayrıntılı bir şekilde

değerlendirilmiş olması ve cerrahın mikrocerrahi tecrübesinin olması gerekmektedir.

Ayrıca, bu ameliyat pediküllü flep operasyonuna göre çok daha uzundur, yüksek

komplikasyon oranına sahiptir ve her yanık ünitesinde rutin olarak uygulanmaz.102

El ve el bilek defektlerinin onarımında birçok uzak flep seçeneği mevcuttur ve

bunlar içinde en kullanışlı olanı groin flebtir. McGregor ve Jackson ilk defa bu flebi

1972’de yayınlamıştır.103,104

Groin flep; aksiyel bir fleptir ve beslenmesi flebin proksimalinden distaline

kadar uzanan süperfisial sirkumfleks iliak sistemden sağlanmaktadır. Groin flep aksiyel

paternli olduğu için, pedikül boyunca uzun ve geniş olarak hazırlanabilir.105,106

Derin el ve el bileği defektlerinde groin flebiyle erken onarımın 4 önemli

avantajı vardır: 1) tek bir operasyonla defektin tamamı kapatılabilinir, 2) erken post-op

dönemde hastanın mobilize olmasına ve eklem egzersizlerinin yapılabilmesine olanak

sağlar 3) flep distalindeki cilt kısmının kılsız olması elde kozmetik olarak ideal bir

rekonstrüksiyonu sağlar 4) flep donör alanı primer kapatılabilinir ve iç çamaşırı içinde

kalan düz bir skar şeklinde donör alan morbiditesine sahiptir.107

Defektin kapatılması için flebin uygun uzunlukta dizayn edilmesi çok önemlidir.

Anterior süperior iliak spin lateralindeki flep kısmı ince ve kılsız olduğu için el parmak

rekonstrüksiyonunda ideal bir seçenektir. Sütürasyon uygulanmadan önce, flebi

inceltmek amaçlı, bu bölgedeki yağ dokuları da eksize edilmelidir.47

Stranc108

flebin resipient alandan beslenmesini sağlamak için lokal anestezi

eşliğinde flep üzerinden süperfisial sirkumfleks iliak arterin ligatüre edilmesini

65

önermektedir. McGregor46

ise pedikülün 3 hafta sonra kesilmesini tavsiye etmektedir.

Pedikülün kesilmesi işlemi, flebin defekt alana iyice adapte olduğundan ve resipient

alandan beslenmesinin yeterli olduğundan emin olduktan sonra yapılmalıdır.

Stark ve Kernahan109

flep pedikülü kesilip ve sütüre edildikten sonra bazı

vakalarda marjinal nekrozun geliştiğini belirtmişlerdir. Wray ve ark.110

ise pedikülün

kesilmesi sonrası vakaların % 18’inde parsiyel nekrozun geliştiğini yayınlamışlardır.

El ve el bileği rekonstrüksiyonunda kullanılabilen diğer flep seçenekleri; random

paternli abdominal fasyokutan flepler, paraumbilikal perforatör flepler, defekte yakın

bölgeden hazırlanan adipofasyal “turn-over” fleplerdir. Rekonstrüksiyon tekniğinin

seçilmesi tamamen hastanın durumuna ve cerrahın tecrübesine göre yapılmalıdır.

Yuchuan ve ark.111

elektrik yanığı sonrası el, el bileğinde ve ön kolda oluşan geniş doku

defektlerine fasyokutan lateral interkostal perforatör fleple onarım yapmışlardır. Altı

hastada uygulanan bu fleplerin sadece birinde marginal nekroz gözlenmiştir. Bu flebin,

kısa ameliyat süresinin olması, abdominal kas yapılarının hasar görmemesi, perforatör

arterin kolay bulunması ve yoğun arterial ağ sistemine sahip olması gibi avantajları ve

abdomende uzun skar ve flebin kalın olması gibi dezavantajları mevcuttur.

Üst ekstremitede travma sonrası oluşan doku defektlerin adipofasyal fleplerle de

uygun rekonstrüksiyonu sağlanabilir. Bu flepler random flep olarak defekte yakın

bölgeden hazırlanır. Al-Qattan112

yayınladığı çalışmada, elektrik yanığına bağlı 7

hastada 4. el parmak dorsalinde tendonları açıkta bırakan defektlere el dorsalinden

hazırlanan adipofasyal “turn-over” fleple onarım yapmış ve 4 yıllık takip süresince

herhangi bir komplikasyonla karşılaşmadığını belirtmiştir. Bu fleplerin tek seanslı

olması, kolayca hazırlanabilmesi, dijital arterin korunmuş olması ve donör alan

morbiditesinin minimuma indirilmiş olması gibi avantajları mevcuttur. Yang ve ark.113

da, 14 hastaya üst ekstremitede elektrik yanığına bağlı oluşan defektlerin kapatılması

için uyguladığı adipofasyal “turn-over” fleplerinde herhangi bir komplikasyonla

karşılaşmadığını ve bu hastalarda ikincil cerrahi rekonstrüksiyon uygulandığında

tendonların sağlam ve kayganlığının bozulmadığını belirtmiştir.

Üst ekstremitede defekt onarım için serbest veya pediküllü muskulokutan

flepler, pektoralis major ada flebi, rektus abdominis, latissimus dorsi, skapuler,

paraskapuler, grasilis ve groin flepler kullanılabilir. Flep seçiminde defektin genişliği,

derinliği, lokalizasyonu ve flebin boyut ve kalınlığı önemlidir. Latissimus dorsi

66

fonksiyonel transfer için güvenilir bir flep seçeneğidir. Ön kol fleksiyonunu sağlayan

kas grubunda kaybın olduğu durumlarda LD kas veya kas-deri flebi dirsek

fleksiyonunun sağlanmasında kullanılabilir.13,91-96

Brakial arter yaralanması ile eşlik eden defektlerde, distal sirkülasyonu

sağlayarak ekstremiteyi amputasyondan kurtarmak için, fleple onarım yapılırken ven

greftiyle arter onarımın da eş zamanlı yapılması çok önemlidir. Damar etrafında sağlam

dokuların olmaması nedeniyle vasküler yapılar açıkta kalmakta, bunun sonucunda

media tabakasında nekrozlar, anevrizma ve rüptürler gelişebilmektedir.114

Defekt etrafında yeterince sağlam doku mevcut ise, bu defektlerin kapatılmasına

lokal doku transferleri ideal seçeneklerden biridir. Rekonstrüksiyon için bu bölgelerden

hazırlanan lokal fleplerle, özellikle lokal fasyokutan flepler ile onarım düşünülebilinir.

Eğer çevre dokularda defekt kapatılması için yeterli lokal doku yok ise, lokal

fasyokutan fleple onarım düşünülmemelidir. Bu durumdaki defektlerde genelde LD kas

veya kas-deri flepleri tercih edilmelidir.92

LD flebi; diseksiyonu kolay, geniş, rahatlıkla transpoze edilebilen ve az

komplikasyon oranına sahip bir fleptir. Bu flep büyük olduğundan bütün kubital fossayı

çok rahat doldurur ve kolaylıkla bu bölgeye çevrilebilinir. LD kas veya kas-deri flebi,

üst ekstremite defektlerinin onarımında iyi adapte olan ve ön kolun fleksiyon kaybının

restorasyonunu da sağlayabilen vazgeçilmez bir seçenektir.91,94,96,100,115

Pediküllü LD flebi, serbest fleplere göre başarı şansının yüksek ve ameliyat

süresinin kısa olması gibi avantajları mevcuttur. Serbest flep ile onarım yapılmadan

önce, resipient damarların ve defekt zemininin uygun olup olmadığı incelenmelidir.

Sistemik hastalıkların olması, sepsis ve hemodinamik dengesizlik serbest flep

yapılmasının kontrendikasyonlarındandır.116

Elektrik yanığı sonrası, kubital fossa onarımı için serbest flep kullanımı ile ilgili

literatürde çok fazla bilgiye rastlanmamaktadır.117

Serbest flepler özellikle alt

ekstremitedeki defektlerin rekonstrüksiyonunda başarıyla kullanılmaktadır.115

Nekrotik

dokuların debridmanla uzaklaştırılması sonrası defekt zemininde bırakılan sağlam

dokular üzerine serbest fleple onarım tekniği ile, tek aşamada iyi beslenmesi olan kalın

bir doku getirilerek, başarılı fonksiyonel ve estetik sonuçlar alınmaktadır.92

Lokal

fasyokutanöz flep veya uzak pediküllü flerle onarımı yapılamayan kubital fossa

defektlerinde serbest flepler her zaman bir seçenek olarak düşünülmelidir.91,95

67

Kesiktaş ve ark.19

yüksek gerilim elektrik yanığına bağlı kubital bölgenin geniş

ve derin defektlerinin onarımı için bir algoritma geliştirmişlerdir. Buna göre; brakial

arter sağlam ve çevrede yeterli lokal doku mevcut ise defektin lokal fasyokutan flep ile

kapatılmasını önermişlerdir. Brakial arter sağlam fakat çevrede lokal olarak

kullanılabilecek yeterli doku yok veya biseps kasında ciddi kayıp var ise; defektin

pediküllü LD kas, kas-deri flebi ile kapatılmasını tavsiye etmektedirler. Brakial arterde

yaralanmanın olduğu geniş defektler için ise; arterin ven interpozisyonu ile onarımını

takiben damarın ve defektin pediküllü LD kas, kas-deri flebiyle kapatılmasını

sağlamışlardır. Biseps kasında ciddi kaybın olduğu ve dirsek fleksiyonunun

yapılamadığı durumlarda pediküllü LD kas, kas-deri flebi ön kol fleksiyonunu

sağlayarak fonksiyonel rekonstrüksiyon da sağlamaktadır.

Bizim çalışmamızda, üst ekstremitede yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası

oluşan geniş doku defektleri seri debridmanlar sonrası lokal, uzak pediküllü veya

serbest fleplerle onarıldı. Debridman sırasında hasar görmemiş sinir, tendon ve damar

yapıları korundu. Bu bölgedeki enfeksiyon kontrol altına alınarak bölgeye ve defekt

genişliğine göre farklı fleplerle onarım yapıldı.

Üst ekstremitede geniş doku defektleri olan 88 hastanın 45’ine groin flep,15’ine

pediküllü LD kas, kas-deri flebi, 15’ine lokal fasyokutanöz flep, 5’ine submammarial

flep, 2’sine adipofasyal “turn-over” flep, 2’sine serbest LD flebi, 2’sine pediküllü ters

akımlı DMKA flebi, 1’sine pediküllü rektus abdominis kas-deri flebi ve 1’ne SEPA

flebi uygulandı.

İki hastada DMKA flebi küçük parmak defektleri için kullanıldı. Bir hastadaki

baş parmaktaki geniş defekt için pediküllü SEPA flep ile onarım yapıldı.

El bileğinde tendon, damar, sinir, kemik ve eklemi açıkta bırakan defektler için,

hastanın ön kol bölgesi etkilenmemiş ise lokal fasyokutanöz flep veya adipofasyal

“turn-over” flep kullanıldı. Hastanın ön kol bölgesi etkilenmiş ve ön koldan lokal veya

adipofasyal “turn-over” flep kullanılamayacak ve kasık bölgesi etkilenmemiş ise groin

flep; kasık bölgesi etkilenmiş ise submammarial flep kullanıldı. Bir hastada ulnar ve

radial arterlerde hasar olduğu için “flow-through” LD serbest flep, 1 hastada ise

bilateral el bilek defekti ile beraber kasık bölgesi de hasarlı olduğu için pediküllü rektus

abdominis miyokutan flep ile her iki el bilek defekti onarıldı.

68

Kubital bölgede geniş defekti olan ve brakial arterin açıkta olduğu 8 hastadan

2’sine kubital bölge çevresinde yeterli sağlam doku olduğu için lokal fasyokutanöz flep

kullanıldı. Kubital bölge çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin

açıkta olduğu ve biseps kasında ciddi kayıp olduğu için ön kol fleksiyonunu da

sağlaması açısından 4 hastaya pediküllü LD kas flebi uygulandı. Kubital bölge

çevresinde yeterli sağlam dokusu olmayan, brakial arterin defektif olarak yaralandığı ve

biseps kasında ciddi kayıp olan 2 hastaya, brakial artere safen ven grefti uygulandıktan

sonra damar greftinin üzerini örtecek ve ön kol fleksiyonunu da sağlayacak şekilde

pediküllü LD miyokutan flebi uygulandı.

Üst ekstremitenin tümünde nekroz olan ve omuz dezartikülasyonu gereken 9

hastaya ise, omuz eklemini korumak amaçlı, fonksiyonel bir protezin uygulanabileceği

güdüğü oluşturacak humerus parçası korundu. Etrafında bu humerus parçasını örtecek

yeterli doku olmadığı için kemiği örtecek şekilde pediküllü LD kas, kas-deri flebi

hazırlandı ve güdüğü oluşturacak humerus bu flep ile sarılarak kurtarıldı.

El ve el bileğindeki defektlere en sık groin flebi kullandık. Çünkü bu flep kolay

hazırlanması, büyük, kılsız alan içermesi nedeniyle bu bölge için en uygun

fleplerdendir. Ayrıca, groin flebin postoperatif dönemde hastanın erken mobilize olması

ve erken eklem egzersizlerinin yapabilmesi, flep donör alanındaki izin iç çamaşırı

içinde saklanabilmesi gibi avantajları mevcuttur ve sekonder sinir veya tendon onarımı

yapılması içinde herhangi bir problem oluşturmamaktadır. El yaralanmalarında defektin

büyüklüğüne ve lokalizasyonuna göre groin, SEPA veya ters akımlı dorsal metakarpal

arter pediküllü flepler kullandık.

Ön kol yaralanmalarında en sık kullandığımız fleplerden biri de pediküllü LD

kas veya kas-deri flebi oldu. Bu flebi sadece defekt kapatılması için değil, aynı zamanda

enfeksiyonun oluşmasını engellemek, fonksiyon kaybının kısmen onarımı ve defekt

zemininde onarım yapılmış olan damarların korunması için kullandık. Bazı hastalarda

sadece defekt onarımı ve zeminde mevcut olan vital yapıların korunması için

submammarial veya etraf dokular sağlamsa, lokal fasyokutan fleplerle onarım yaptık.

Submammarial flebi sık kullanmama sebebimiz göğüs bölgesinde geniş ve estetik

olarak iyi görünümde olmayan izin kalmasıdır.

Kubital fossa bölgesindeki defektlerin kapatılması öncesi bu bölgedeki brakial

arterin durumu incelendi. Brakial arter rüptürü veya parsiyel nekrozu olan hastalarda

69

ven greftiyle arter onarımı ve anında lokal fasyokutanöz veya pediküllü LD dorsi kas,

kas-deri flebiyle onarım yapıldı.

Bu çalışma sonucunda üst ekstremitede yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle

oluşan defetler için şöyle bir algoritma geliştirildi (Şekil 47, 48, 49):

Parmak defektleri

Yeterli lokal doku

var

DMKA veya

cross-finger flebi

Yeterli lokal

doku yok

Ön kol bölgesi

sağlam

Ön koldan hazırlanan fasyokutan flepler

Ön kol hasarlı

Uzak flepler

(özellikle groin flep)

El bilek defektleri

Yeterli lokal

doku var

Lokal fasyokutan

veya adipofasyal

"turn-over" flebi

Yeterli lokal

doku yok

Uzak flepler

(groin, submammarial,

rektus abdominis veya

serbest flep)

Şekil 47. Parmak defektleri için oluşturulan

cerrahi tedavi algoritması.

Şekil 48. El bilek defektleri için oluşturulan

cerrahi tedavi algoritması.

70

Şekil 49. Kubital bölge için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.

Çeşitli sebeplerden dolayı (büyük tümör eksizyonu, yanık veya enfeksiyon

sonrası yapılan geniş debridmanlar) skalpte ve kraniumda oluşan defektler iyi

vaskülerize bir fleple onarılmalıdır. Kalvarium defektleri genelde geniş tümör

eksizyonu ve kafa temaslı elektrik yaralanması sonrası gelişmektedir.118

Skalpte tam kat cilt defekti oluşturan kafa temaslı elektrik yanıkları çok sık

görülmez. Nadir olmasına rağmen, debridman sonrası periostu da içeren geniş

defektlerin deri grefti ile onarılması uygun değildir. Bu gibi durumlardaki kalvariumun

açıkta olduğu geniş skalp defektlerinde flep ile rekonstrüksiyon yapılması

gerekmektedir.119-126

Derin skalp defektlerin cerrahi tedavisinde uygun yaklaşım seçilmelidir. Lokal,

pediküllü veya serbest fleplerle onarımdan önce, kemik dokularını içeren nekrotik

dokuların acil debridmanı, en sık tercih edilen yaklaşımlardandır.121,122,126-132

Lutz. ve

ark.118’

nın düşüncesine göre en iyi rekonstrüksiyon tekniğin seçimi yanığın etiyolojisine,

lokalizasyonuna ve tedavi zamanına bağlıdır.

0,5-1 cm² olan defektler epitelizasyonla iyileşebilirken, 1-3 cm arası olan

defektler ise primer sütüre edilerek onarılabilir.121,133,134

Basit yöntemlerle onarımı

yapılamayan geniş skalp defektleri için çok sayıda lokal veya serbest fleplerle onarım

teknikleri mevcuttur. Skalp defektlerin rekonstrüksiyonu için önce basit yöntemler

seçilmelidir.135,136

Kubital bölge defektleri

Yeterli lokal

doku var ve

brakial arter

sağlam

Lokal

fasyokutan flep

Yeterli lokal doku

var ve brakial

arter yaralanmış

Arter için ven

interpozisyonu ve

lokal fasyokutan flep

Yeterli lokal doku

yok,biseps kas defekti

mevcut ve brakial arter

sağlam

Pediküllü LD kas

veya kas-deri flebi

Yeterli lokal doku

yok,biseps kas defekti

mevcut ve brakial arter

yaralanmış

Arter için ven interpozisyonu

ve pediküllü LD kas veya

kas-deri flebi

71

İleri yaş veya genel durumun kötü olması nedeniyle bazen hastaya serbest doku

transferin yapılması sakıncalıdır veya defekt etrafındaki dokular defekt onarımı için

yetersizdir. Bu durumlarda, geleneksel metod üzerinde ayarlamalar yapılarak deri

greftinin stabilizasyonunun sağlanması, ileri yaşlı hastalarda cerrahi prosedür ve

komplikasyonların minimalize edilmesi mümkündür.137

En sık kullanılan yöntem, nekrotik dokuların debridmanını takiben yapılan

trepanasyon sonrası granülasyon dokusunun gelişmesini beklemektir ve defekt alanı

deri greftiyle onarım için hazır hale geldikten sonra rekonstrüksiyonun yapılmasıdır.

Ancak, bu yöntem hastanın hastanede yatış süresini uzatarak ek komplikasyonların

oluşmasına sebep olmaktadır. Bu teknik, geniş defekt alanların uzun süre açıkta

kalmasından dolayı, enfeksiyon riskin artmasına neden olabilir. Estetik sonuç iyi

değildir. Kalvariumun her iki tabulasını içeren derin skalp defektlerinde deri grefti

beyin dokularının korunmasında yetersiz olabilir. Ayrıca, greft üzerinde ülser, ağrı,

ödem ve kötü skar gibi komplikasyonlar gelişebilir.121-123,126

Skalp defektlerinin rekonstrüksiyonunda skalp flebiyle deri greftinin beraber

uygulanması ve kemik içeren veya içermeyen serbest fleplerle yapılan onarımlar en iyi

seçeneklerden biridir. Bu teknikler tedavinin temel yapısını oluşturur. Ortadaki kemik

defektinin rejenerasyonunu maksimize etmek için kullanılan en sık yöntem etkilenen

kısmı vaskülarize dokuyla kapatmaktır. En başarılı sonuçlar saçsız alan onarımında

serbest flep ve saçlı alan onarımında ise lokal fleplerle onarım tekniklerini kullanarak

rekonstrüksiyonun yapılması sonrası elde edilebilir.118,124,125,133,134

Farklı büyüklükte olan skalp defektleri ilk defa Orticochea tarafınca

yayınlananan “banana peel” tekniğine göre çeşitli skalp flepleri ile onarılmıştır. Küçük

ve orta büyüklükte olan skalp defektlerin lokal fleplerle onarılması iyi bir çözümdür;

ama, teknik zorluğundan veya donör alan probleminden dolayı bu flepler

hazırlanamıyorsa o zaman serbest doku nakilleri ile onarım planlanmalıdır.135,136,138,139

Uzun zamandan beri serbest doku nakilleri tam kat skalp defektlerin

rekonstrüksiyonunda yaygın olarak kullanılmaktadır. Genelde bu flepler, defekt

etrafında lokal fleple onarılması için sağlam dokunun olmadığı geniş kalvarium veya

saçsız alanları içeren, defektlerin rekonstrüksiyonu için uygundur. Serbest flepler tek

seansta iyi vaskülarize dokuyla başarılı bir onarım sağlamaktadır. Bunun için LD,

paraskapular, omental, ön kol, serratus anterior gibi çeşitli serbest flepler kullanılabilir.

72

Serbest LD kas flebiyle deri greftinin beraber uygulanması bu yöntemlerden en sık

tercih edilendir. Omentum flebi intraabdominal operasyonun yapılmasını ve deri

greftinin alınmasını gerektirir. Groin flebin arter-ven çapı çok küçüktür. Serratus

anterior kasının disseksiyonu çok zordur ve kanat skapula deformitesine neden olabilir.

Ön kol flebi büyük defektler için yetersiz kalmaktadır ve flep donör alanında kozmetik

problemler oluşmaktadır.127,128,134,140

Dalay ve ark.20

yayınladığı makalede, tedavi ettikleri kafa temaslı elektrik yanığı

hastaların % 73,3’ü inşaat işçisi veya elektrik teknisyeni olduğunu belirtmişlerdir. Bu

çalışmada, 15 elektrik yanığına bağlı skalpte mevcut olan geniş doku defektler için 4

serbest flep, 1 pediküllü trapezius miyokutan flebi ve 10 lokal skalp flebi uygulanmıştır

ve herhangi bir major postoperatif komplikasyon görülmemiştir. Yine bu çalışmaya

göre, dikkatsizlik, koruyucu önlemlerin eksik olması ve elektrik kabloların çalışma

alanına yakın olması elektrik yaralanmaların oluşmasında esas faktörlerden biridir.

Yüksek voltaj hatlarıyla çalışırken aşırı dikkat ve kask gibi koruyucu malzemelerin

kullanılması alınması gereken önlemlerdendir. Alçağa kurulmuş elektrik hatları ve bu

hatların oturma alanlarına yakınlığı bu tarz yaralanmalara sebep olabilir. Düzgün şehir

planlanması, iyi kontrollü şehirleşme ve insanları bilgilendirme bu tarz vakaların

sayısını azaltabilir.

Yüksek gerilime kafa ile temas sonucu yaralanan ve kalvaryumu açıkta bırakan

geniş defekti olan 19 hastadan 10’una skalp flebi, 1’ine pediküllü trapezius miyokutan

flebi, 1’ine serbest serratus kas flebi, 3’üne serbest latissimus dorsi kas, kas-deri flebi,

1’ine serbest TRAM flebi, 2’sine temporopariyetal fasya flebi ve 1’ine fasyokutanöz

ada flebi uygulandı. Lokal flep ile onarılan defektler ortalama 89,45 cm², serbest flep ile

onarılan defektler ortalama 193 cm² ve uzak flep ile onarılan defekt ise 143 cm²

boyutundaydı.

Çalışmamızda; defekt küçük-orta boyutta ve skalbin geri kalan sağlam kısmında

yeterli lokal doku var ise skalp flebi veya temporopariyetal fasya flebi tercih edildi. Bu

tercihi yapmamızın nedeni; mükemmel renk ve doku uyumu olması ile aynı operasyon

sahasında çalışmanın mümkün olmasıdır. Ayrıca skalp ve temporopariyetal fasya flebi

kanlanması mükemmel olan güvenilir fleplerdir.

Defekt boyutu büyük veya lokal olarak kullanılacak skalp dokusu mevcut değil

ise serbest flepler tercih edildi. Kanlanması iyi olan geniş kas flepleri kullanıldı. Bunlar

73

içinde LD flebi ilk tercihimiz oldu. Geniş doku sağlaması, disseksiyonun kolay olması,

pedikül boyunun ve çapının anastomoz için uygun olması nedeniyle LD flebini ilk

seçenek olarak kullanıldı. Serbest fleplerimizde hiçbir kayıp olmadı.

Serbest flep ile onarım gereken ancak hamileliğinden dolayı kadın doğum

uzmanları tarafından uzun sürecek bir operasyon önerilmeyen bir hastaya ise pediküllü

trapezius miyokutan flebi kullanıldı. Ancak, bu flebin deri adasında marjinal nekroz

saptandı. Nekrotik dokular debride edilip primer sütürasyon uygulandı.

Bu çalışma sonucunda skalp defektleri için şöyle bir algoritma geliştirildi

(Şekil 50):

Şekil 50. Skalp defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.

Bacak 1/3 alt kısmının ve ayak bölgesinin yumuşak doku onarımı, bu bölgede

ince cilt altında tendon, kas ve kemik yapılarının bir arada bulunmasından dolayı çok

zordur. Vücudun bu bölgesinde yumuşak doku yetersizliği olduğu için rekonstrüksiyonu

problem yaratmaktadır. Alt ekstremitenin bu bölgesindeki defekt onarımları için lokal

kutanöz flepler, fasyal flepler, distal veya proksimal pediküllü fasyokutanöz flepler,

adipofasyal flepler, distal pediküllü kas flepleri ve serbest flepler kullanılabilir. Distal

bazlı nörokutanöz flepler (sural flep, safen flep vb.) geniş rotasyon arkına sahip

olduklarından, güvenilir pedikülün olmasından ve major arter kullanmaksızın kolay ve

Skalp defektleri

Periost

sağlam

Deri grefti

Periost hasarlı, defekt

küçük veya orta

boyutlu, yeterli lokal

doku var

Lokal skalp flebi, veya

temporopariyetal fasya

flebi

Periost hasarlı, defekt

küçük veya orta

boyutlu, lokal doku

yeterli değil

Çevresel veya

serbest flep

Periost hasarlı,defekt

büyük boyutlu

Çevresel veya

serbest flep

74

çabuk hazırlanabilmesinden dolayı 1990’lı yılların sonunda popularize olmuştur. Bu

fleplerin en büyük dezavantajı, superfisiyal safen ve sural sinirlerin feda edilmesidir.141

Yıldırım ve ark.141

yaptıkları çalışmalarında alt ekstremite yaralanması olan 14

elektrik yanıklı hastaya 9 sural ve 5 safen fleple onarım yapmışlardır. Fleplere 6 ile 9

gün arası delay prosedürü uygulandığı ve bir sural, bir safen flepte yüzeyel nekroz

görüldüğü rapor edilmiştir. Şenyuva ve ark.142

elektrik yanığına bağlı 1. ayak parmak

dorsalinde olan doku defektinin onarımında 1. dorsal metatarsal arter pediküllü

adipofasyal flebi kullanmışlardır ve bu flebin büyük defektlerde minimal donör alan

morbiditesi açısından başarıyla uygulanabileceğini vurgulamışlardır.

Çocukların cerrahi yönetimi anatomik, fizyolojik ve rehabilitatif açıdan

yetişkinlerinkinden farklılık gösterir. Hudson ve ark.143

ile Smith ve ark.144

pediatrik alt

ekstremite travmalarında serbest çapraz bacak flebinin güvenilir bir alternatif olduğunu

bildirmişlerdir. Morris ve ark.145

165 fleplik serisindeki % 94 başarı oranı ve iyi uzun

dönem sonuçları alarak, alt ekstremite ve ayak defektlerini kapatmak için çapraz bacak

flebinin güvenilir bir işlem olduğunu onaylamaktadır. Mooney ve ark 146

serbest doku

naklinin optimal olmadığı ciddi bir pediatrik ayak defektinde, çapraz ekstremite

fleplerinin yapılmasının uygun olduğunu göstermiştir. Serbest flep ile

rekonstrüksiyonun başarısı, alıcı bölgedeki sağlıklı damarların uygun kalibrasyonu ve

mikrovasküler anastomoz konusundaki cerrahi yetenek gibi birçok konuya bağlıdır.

Mikrovasküler anastomoz ile serbest doku nakli gün geçtikçe gelişmektedir. Devaraj ve

ark.147

çocuklarda serbest flep ile rekonstruksiyonun güvenli olduğunu ve yüksek başarı

oranı taşıdığını bildirmişlerdir.

Defektin ve alıcı arterlerin incelenmesi önemlidir. Biz, damarlar hakkında yeterli

bilgi veren ve noninvazif bir yöntem olan Doppler ultrasonik incelemeyi tercih ettik.

Ayrıca, vasküler yaralanmalarda ve elektrik yanığına maruz kalan çocuklarda dijital

substraction anjiogram da kullanılabilir.18

Latissimus dorsi miyokutan flebinin birçok avantajı vardır. Bunlardan en

önemlileri çok az anatomik varyasyon gösteren uzun bir pedikülünün olması ve serbest

flep rekonstruksiyonunun çok küçük bir çocukta dahi yapılabilmesidir. Elektrik

yaralanmalarının erken rekonstrüksiyonu esnasında, özellikle defekte yakın kısımlarda,

damarların intima hasarına bağlı trombüs oluşma riski ve ven greftine ihtiyaç olabilmesi

bir dezavantajdır.148

Karşı taraftaki bacağın alıcı damarlarına geçici anastomozun

75

yapılması 1979 yılında Taylor ve ark.149

tarafından tarif edilmiştir. Bacak

rekonstruksiyonunda serbest sirkümfleks iliak arter flebi kullanarak karşı bacağın

damarlarını alıcı damar olarak kullanmışlardır. Alt ekstremite travmalarında kurtarma

işlemi olarak çapraz bacak serbest flebi başarıyla uygulanmaktadır.18,150,151

Chen ve ark.150

kas flebinin pedikülünün 4 hafta sonra ayrılmasını önermektedir.

Büyük defektlerin rekonstruksiyonundan sonra sadece arteriyal değil venöz problemler

de beklenebilir. Kas fleplerinin geniş kemik defektlerinde neovaskülarizasyonu

sağlaması daha uzun zaman alır.18

Bizim çalışmamızda alt ekstremite rekonstrüksiyonu için 10 lokal fasyokutanöz

flep, 9 sural flep, 3 adipofasyal “turn-over” flebi, 4 serbest LD flebi ve 1 adet ampute

edilen çapraz bacaktan hazırlanan gastroknemius kas flebi kullanıldı. Defekt zemininde

vital yapıların açıkta olduğu fakat aynı bacakta defekt kapatılması için yeterli lokal

dokunun olduğu hastalarda fasyokutan, adipofasyal “turn-over” veya sural flep tercih

edildi. Bu flepler içinde, uygun ise, son zamanlarda özellikle sural flep kullanıldı.

Çünkü sural flebin; güvenilir ve sabit bir pedikülü vardır, yeterli miktarda doku sağlar

ve pedikülün rotasyon arkı oldukça fazladır.

Bu tip hastalarda ikinci tercih olarak sural flep kullanılamıyorsa lokal fasyokutan

flep kullanıldı. Adipofasyal “turn-over” flep ise büyük oranda parsiyel nekroz gelişmesi

açısından son tercih olarak kullanıldı.

Aynı bacakta lokal flep için yeterli doku yok ise; karşı bacak uygun ise karşı

bacaktan sural veya fasyokutan flep kullanıldı. Yine bu tip hastalarda sural flep ilk

tercih olarak kullanıldı. Sural flebin pedikülünün uzun olması hasta pozisyonu açısından

rahatlık sağlamaktadır.

Defektin çok geniş olduğu veya karşı bacakta flep olarak kullanılacak yeterli

doku mevcut değil ise hastada serbest flep kullanıldı. Serbest fleplerden ilk tercih olarak

LD flebi kullanıldı. LD flebinin ilk seçenek olarak kullanılmasının nedeni ise geniş bir

flep olmasıdır. Bu tip hastalarda damar anastomozunun defektten uzak bölgeye

yapılmasına özen gösterildi. Ancak 1 hastada total flep kaybı görüldü. Flep kaybında

alıcı damarların uygun olmaması sebep olarak düşünüldü. Defektin çok geniş olduğu ve

serbest flep için aynı bacakta uygun alıcı damarın olmadığı 2 hastada serbest flep karşı

bacağa anastomoze edildi. İki hastada da flep beslenmesinde bir problem görülmedi.

Bacakların stabilizasyonu ve pozisyonun korunması açısından her iki bacağı içeren

76

eksternal fiksatör uygulandı. Hastaların birisinde postoperatif 5. gün flep uygulanan

ayağın besleyen tek arter olan dorsalis pedis üzeri flep ile örtülü olmasına rağmen

perfore oldu ve flep yaşamasında bir problem olmamasına rağmen bacağa diz altı

amputasyon uygulandı. Diğer hastada ise bir problem olmadı ve pedikül 4. haftanın

sonunda kesildi. Ayrıca, bu fleplerden 2 sural flepte ve tüm fasyoadipöz fleplerde

marjinal nekroz görüldü ve debridman sonrası defekt onarımı yapıldı. Gastroknemius

kas flebi pozisyon korunamadığı için total nekroze oldu.

Alt ekstremite defektleri için şöyle bir algoritma geliştirildi (Şekil 51):

Şekil 51. Alt ekstremite defektleri için oluşturulan cerrahi tedavi algoritması.

Yüksek gerilim elektrik yanığı sonrası penis kaybı nadir görülen bir durumdur.

Yüksek gerilim elektrik yanıklarında penis sık karşılaşılan bir temas noktası değildir.153

Penis rekonstrüksiyonunda, son 65 yılda estetik olarak kabul edilebilir ve

fonksiyonel bir neofallus oluşturmak için bir çok değişik prosedür uygulanmıştır. Son

zamanlarda, ayakta miksiyon ve cinsel ilişkiye girmeyi mümkün kılacak miktarda

kitleyi sağlamak amacıyla donör alan defektleri minimal olan çeşitli mikrovasküler

teknikler geliştirilmiştir.17,153-155

Total penis kaybının rekonstrüksiyonu için çeşitli cerrahi teknikler denenmiştir.

Son zamanlarda cerrahi tekniklerin geliştirilmesinde büyük başarı elde edilmiştir. Bu

Alt ekstremite defektleri

Kemik açıkta

değil ve defekt

kalkanealde

değil

Deri

grefti

Kemik açıkta,defekt

kalkanealde ve lokal

fasyokutan flep için

aynı bacakta yeterli

doku var

Lokal fasyokutan

flep, adipofasyal

"turn-over" flebi veya

sural flep

Kemik açıkta,defekt

kalkanealde ve lokal

fasyokutan flep için

aynı bacakta yeterli

doku yok

Karşı bacak

fasyokutan flebi

veya serbest flep

Kemik açıkta,defekt

kalkanealde, lokal

fasyokutan flep için aynı

bacakta yeterli doku yok

ve serbest flep için aynı

bacakta uygun resipient

damarlar yok

Karşı bacak

anastomozlu serbest

flep

77

işlemler arasında, iyi bilinen avantajları ve dezavantajları ile serbest radial ve ulnar ön

kol flepleri, fibula flepleri, iliak flepler ve bu fleplerin modifikasyonları en popüler

olanlarıdır.17,153,154,156-161

Son zamanlarda bu fleplerin donör alan defektleri, kıllı üretra,

fistül, striktür gibi dezavantajlarından kaçınmak için yeni cerrahi işlemler uygulanmıştır

ve bu yeni tekniklerde penil protez, serbest tensor fasya lata flebi ve serbest

anteromedial uyluk flebi (Şengezer ve ark., 1998),158

İstanbul flebi (Mutaf, 2002)160

kullanılmıştır.

Ön kol flebiyle penis rekonstrüksiyonu ilk defa Song ve ark. tarafından

tasarlanmıştır ve 1981’de Biemer tarafından ön kol flebi his duyusu olan,

osseofasyokutanöz flep olarak kullanılarak modifiye edilmiştir. 1990’larda Sadove

neofallus konstrüksiyonu için bu yöntemi kullanarak mükemmel sonuçlar elde etmiştir.

İyi vaskülarize bir cilt ile ayakta miksiyonu mümkün kılan neoüretra

oluşturulabilir.154,159

Penis yeterli ölçülerde olmalı, yeterli koruyucu ve erojen duyuya ve sertliğe

sahip olmalı, ayrıca üretranın glanstan fistül olmaksızın çıkması sağlanmalıdır. Tüp

içinde tüp (tube into tube) tekniği kullanılarak komplet bir üretra temin edilebilir, duyu

sinirlerin koaptasyonu ile his duyusu sağlanabilir, penil sertlik radius veya fibulanın

dahil edilmesiyle veya rijit, non-rijit protezlerle sağlanabilir.17,153,154,159

Sinir rekonstrüksiyonunun kullanılması, iyi hissetmeye seksüel aktiviteye olanak

sağlar ayrıca daha sonra oluşabilecek kemik ekstrüzyonu ve glans dekübitini engeller.153

Giriş bölgesinin penis olduğu yüksek gerilimli elektrik yanıklarındaki büyük

yumuşak doku defektleri, yanıklardaki en ciddi komplikasyonlar arasında yer alır ve

cerrahi ile başarılı bir şekilde rekonstrükte edilebilir. Fonksiyonu yerine koymaya ek

olarak, estetik olarak kabul edilebilir bir penis rekonstrükte etmek oldukça önemlidir.

Seksüel penetrasyonu mümkün kılan erektil yetenek ve sertleşmenin yerine konması

diğer gerekli şeylerdir.17

Penis yokluğu olan 1 hastamıza serbest radial fasyokutan ön kol flebi ile

rekonstrüksiyon uygulandı. Deri adasının ince ve yeterli olması, deri adasından

üretranın da hazırlanabilmesi, pedikülün çap ve uzunluğunun yeterli olması ve duysal

flep olarak hazırlanabilmesinden dolayı tercih edildi. Penis sertliği için radius fraktür

riskinden dolayı kullanılmadı, bu amaçla 2 adet silikon penil protez kullanıldı.

Postoperatif dönemde üretrada striktür dışında problem olmadı ve bu striktür üroloji

78

tarafından açıldı, ancak üretrada kıl olması en büyük problem idi. Postoperatif 1 yıl

sonra penise yeterli his duyusu geldi ve hastanın 5 yıllık takibinde miksiyon ve seksüel

aktivitesinde hiçbir sorun olmadı.

İkinci hastamızda ise kliniğimizde son zamanlarda penis rekonstrüksiyonu

amacıyla kullandığımız serbest fibula osteokutan flep tercih edildi. Yeterli cilt adası

sağlaması, pedikülün yeterli olması, kemiğin penis sertliğini oluşturması, duysal

hazırlanabilmesi en önemli tercih nedeniydi. Bu hastada üretra kasıktan alınan tam kan

deri greftiyle oluşturuldu. Postoperatif dönemde herhangi bir sorun ile karşılaşılmadı.

Hastanın 2 yıllık takibinde miksiyonun iyi olduğu iyi olduğu gözlendi. Ancak, yanık

sırasında testisleri de debride edildiği için hastada seksüel fonksiyon kaybı mevcut idi.

Perineal bölgede defekti olan hasta sayımız az olduğu için cerrahi onarım

algoritmasını geliştiremedik. Çünkü, böyle hastalar literatürde de çok azdır. Ancak,

total penis kaybının olduğu durumlarda iyi bir rekonstrüksiyon için yapılması gereken

tek şeyin serbest flep ile rekonstrüksiyon olduğuna inanmaktayız.

Saint-Cyr ve ark.84

yaptıkları çalışmada 14 hastada yüksek gerilim elektrik

yanığı sonrası oluşan geniş doku defektlerine 15 serbest fleple onarım yapmışlardır. 14

hastanın 3’ünde flep nekrozu gözlenmiştir. Bunlardan birine defekti kapatmak amacıyla

yeniden serbest fleple onarım yapılmıştır, diğer 2 hastaya ise diz üstü amputasyonu

uygulanmıştır. Sonuçta % 80 oranında başarı elde edilmiştir. Ofer ve ark.162

26 elektrik

yanıklı hasta üzerinde yaptıkları flep rekonstrüksiyonu sonrası % 85 başarı oranını

kaydetmişlerdir. Ayrıca 2 (% 7,7) hastada kanama, 2 (% 7,7) parsiyel nekroz, 1 (% 3,8)

enfeksiyon ve 1 (% 3,8) hastada da fistül olduğunu bildirmişlerdir. Zhu ve ark.152

14 yıl

içinde 155 elektrik yanıklı hastaya toplam uyguladıkları 398 flepten 1’inde tam ve

2’sinde parsiyel nekrozun geliştiğini bildirmişlerdir. Bu da başarı oranının % 99,2

olduğunu göstermektedir.

Bizim hasta grubumuzdaki komplikasyon oranlarına bakacak olursak 103

hastadaki toplam 138 flebin 7’sinde (% 5) total ve 19’unda (% 14) parsiyel nekrozun

geliştiği gözlenmiştir. Ayrıca, 6 (% 4,3) flepte enfeksiyon ve 1 (% 0,7) flep altında da

hematom oluştuğu görülmüştür. Parsiyel nekrozu gelişen fleplere nekrotik bölgenin

debridmanı sonrası sekonder sütürasyon uygulandı. Böylece, herhangi bir diğer flep

yapılmadan bu bölgedeki defekt onarımı yapıldı. Bütün bu hesaplamalar sonrası 7 total

flep kaybımızı başarısız defekt onarımı olarak kabul edersek bu vaka serimizde % 95

79

başarı oranında sonuç elde etmiş olmaktayız. Bu oranları literatürde verilen oranlarla

karşılaştırdığımızda, flep başarı oranının diğer serilerle paralel olduğu ve sonuçların

başarılı olduğu görülmektedir.

80

SONUÇ ve ÖNERİLER

Elektrik yanıkları yurdumuzda ve bölgemizde sık görülen bir yanık şeklidir.

Etkilenen kişilerde, kardiyovasküler sistemde etkilenme ve özellikle yüksekten düşmeye

bağlı ek travmalar oluşabilmekte, bu travmalar ciddi boyutta olup hayatı tehdit

edebilmektedir. Bu nedenle hastanın ilk değerlendirilmesinde ayrıntılı bir sistemik

muayenenin yapılması, kardiyak monitorizasyon ve ek travmaların ortaya çıkarılarak ilk

müdahalenin yapılması önemlidir.

Özellikle yüksek gerilim elektrik yanıkları, temas ve çıkış noktalarında çok ciddi

harabiyetler oluşturabilir. Bu bölgeler genellikle üst ve alt ekstremitelerdir. Etkilenen

ekstremitelerde geniş ve derin yanıklar oluşabilmekte, ilk saatlerde kompartman

sendromu gelişebilmektedir. Kompartman sendromunun tespiti ve varsa acil

dekompresyon ekstremitenin kurtarılması açısından önemlidir. Yine bu hastalarda,

ekstremitelerdeki yanık zemininde bulunan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi

vital yapılar debridman sonrası açığa çıkabilmektedir. Bu vital yapıların canlılığını

koruyabilmesi ve bu sebeple ekstremitede maksimum fonksiyonel kazanç elde etmek

için erken dönemde vasküler bir flep ile üzerinin örtülmesi önemlidir.

Yine yüksek gerilim elektrik yanıklarında temas noktası olarak skalpte de geniş

ve derin yanıklar oluşabilmekte, genellikle periostun da etkilendiği kraniumu açıkta

bırakan defektler oluşabilmektedir. Açıkta olan kraniumun kurtarılması için de erken

dönemde vasküler bir fleple onarım çok önemlidir.

Nadir olarak erkek hastalarda perineal bölgede de temas olması sonucu

yaralanmalar olabilmekte, bu durumda genelde peniste total kayıplar gelişebilmektedir.

Bu durum erken dönemde miksiyon problemlerine, geç dönemde ise seksüel aktivite

sorunlarına yol açmaktadır.

Maksimal fonksiyonel kazanç ve komplikasyonları azaltmak için, erken

debridman ve debridman sonucu açığa çıkan vital yapıların üzerinin kanlanması iyi

olan, güvenilir, yeterli doku sağlayan ve donör alan morbiditesi az olan bir flep ile

kapatılması gerekmektedir. Flep seçiminde; defektin anatomik lokalizasyonu, genişliği,

derinliği ve donör alanların durumu göz önünde bulundurulmalıdır.

81

Bu değerlendirmeler sonucu, en sık etkilenmiş olan üst ekstremite için; mümkün

ise defektin yakınından hazırlanan flepler ilk tercih olarak düşünülmeli, bu mümkün

olamıyorsa uzak flepler kullanılmalıdır. Pratikte en sık görülen el bilek bölgesi

defektleri için, yeterli ve ince doku sağlanması, pozisyon kolaylığı, diseksiyonun kolay

olması, donör alan morbiditesinin az olması nedeniyle en uygun flep pediküllü groin

fleptir. Groin flebin kullanılamadığı durumlarda, pediküllü submammarial veya

pediküllü rektus abdominis flepleri ikinci tercih olarak kullanılabilinir. Üst ekstremitede

ikinci sıklıkla defekt gelişen kubital bölge için mümkün ise lokal flep, bu flep

kullanılamayacaksa pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebi tercih edilmelidir.

Omuz dezartikülasyonun gerektiği durumlarda ise, omuz ekleminin korunarak daha alt

seviyeden amputasyon yapılabilmesi amacıyla, protezin kullanılabileceği humerusun

korunması ve pediküllü latissimus dorsi kas, kas-deri flebiyle güdük olarak korunan

humerusun sarılması sağlanmalıdır.

Alt eksterimetede ise; mümkün ise aynı bacaktan hazırlanan lokal flepler ilk

tercih olmalıdır. Lokal flep olarak eğer donör alan etkilenmemişse pediküllü sural flep;

yeterli doku sağlaması, beslenmesinin iyi olması ve rotasyon arkının oldukça fazla

olması nedeniyle ilk düşünülmesi gereken flep olmalıdır. Aynı bacaktan lokal flep

kullanımı mümkün değil ise, karşı bacaktan flepler, tercihen sural flep düşünülmelidir.

Komplikasyon oranının yüksekliği nedeniyle serbest flepler son tercih olarak

düşünülmeli ve alıcı bölgede uygun damar yok ise karşı bacaktaki alıcı damarlara

anastomoz yapılmalıdır. Bu durumda anastomoz hattının ve pozisyon korunması

açısından eksternal fiksatör uygulanması düşünülmelidir.

Kraniumun açıkta olduğu defektlerde erken dönemde kraniumun kurtarılması

için vasküler bir flep ile onarım son derece önemlidir. Aksi takdirde kranium nekroze

olur ve buna bağlı komplikasyonlar gelişebilir. Bu amaçla, mümkün ise lokal skalp

flepleri ilk tercih olmalı, eğer bu mümkün olamıyor ise pediküllü çevresel flepler veya

özellikle çok geniş defektlerde serbest flepler tercih edilmelidir. Serbest flepler içinde;

kanlanması iyi, diseksiyonu kolay, büyük miktarda doku sağlayan, pedikülün uzunluk

ve çapının anastomoz için uygun olduğu latissimus dorsi kas, kas-deri flebi ilk sırada

düşünülmelidir.

Erkeklerde nadir görülen perineal temaslı elektrik yanıklarında total penis

nekrozları gelişebilir. Total penis rekonstrüksiyonu amacıyla serbest flepler tercih

82

edilmelidir. Bu amaçla; silikon protez destekli duyusal fasyokutanöz radial ön kol flebi

veya destek amaçlı fibula içeren duyusal osteokutanöz fibuler flep düşünülmelidir.

Sonuç olarak; yüksek gerilim elektrik yanığı nedeniyle gelişen, defekt zemininde

bulunan ve debridman sonrası açığa çıkan tendon, damar, sinir, kemik ve eklem gibi

önemli yapılar mümküm ise korunmalıdır. Bu yapıların canlılığını devam ettirebilmesi

için üzerlerinin erken dönemde vasküler bir flep ile kapatılması gerekmektedir. Flep

seçiminde; defektin anatomik lokalizasyonu, genişliği, derinliği ve donör alanların

durumu göz önünde bulundurulmalıdır. Bu girişim sonucu; maksimal fonksiyonel

kazanç elde edilir, komplikasyonlar ve hastanede yatış süresi azalır, fonksiyon

kazandırıcı sekonder girişimler kolaylaşır. Ancak yine de en önemli konu bu tip

yaralanmalardan korunmadır. Bunun için; eğitim, iş ve ev ortamında alınan tedbirler,

sosyo-ekonomik şartların iyileştirilmesi önem arz eder.

83

KAYNAKLAR

1. Mc Carthy J. Plastic Surgery. 1st Ed. United States: W.B. Saunders Company, 1994.

2. Butler ED, Gant TD. Electrical Injuries, with Special Reference to the Upper Extremities. Am

J Surg, 1977; 134:95.

3. DiVincenti FC, Moncrief CA, Pruitt BA. Electrical injuries: a review of 65 cases. J Trauma,

1969; 9:497.

4. Cemalettin E, Korhan T, Recep G, Mehmet K,. Trauma. 1. Baskı. İstanbul Medikal

Yayıncılık, 2005: 594-601.

5. Poticha CP, Bell JE, Mehn WH. Electrical injuries with special reference to the hand. Arch

Surg, 1962; 85:852.

6. Mann R, Gibran N, Engrav L, Heimbach D. Is Immediate Decompression of High Voltage

Electrical Injuries to thr Upper Extremity Always Necessary? J Trauma, 1996; 40:584.

7. Burke JF, Quinby CW, Bondoc C, McLaughlin E, Treistad RL. Patterns of High Tension

Electrical İnjury in Children and Adolescents and Their Management. Am J Surg,1997;

133:492.

8. Grube BJ, Heimbach DM, Engrav LH, Copass MK. Neurologic Consequences of Electrical

Burns. J Trauma, 1990; 30:254.

9. Baxter CR. Present concept in the management of major electrical injury. Surg Clin North Am,

1970; 30:1401.

10. Skoog T. Electrical injuries . J Trauma, 1970; 10:816.

11. Rouse RG, Dimick AR. The treatment of electrical injury compared to burn injury : a review

of pathophysology and comparison of patient management protocols . J Traum, 1978; 18:43

12. Büyük Larousse. 1. Baskı, İstanbul. İnterpress Basın ve Yayıncılık A.Ş.,1986.

13. Parshley PH, Kilgore J, Pulito JF, Smiley PW, Miller SH. Agressive Approach to the

Extremity Damaged By Electric Current . Am J Surg, 1985; 150:78-82.

84

14. R. Anlatici, ÖR Özerdem, C Dalay, E Kesiktas, S Acarturk, G Seydaoglu. A retrospective

analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Burns, 2002; 28(3):231-7.

15. R. Anlatici, ÖR Özerdem, C Dalay, E Kesiktas, S Acarturk, G Seydaoglu. A retrospective

analysis of 1083 Turkish patients with serious burns. Part 2: Burn care, survival and mortality.

Burns, 2002; 28(3):239-243.

16. Uslular S. Üst ekstremite yüksek gerilim elektrik yanıklarında fasyotominin morbiditeye etkisi.

ÇÜTF Plas Rekonstr Cer AD Uzmanlık Tezi, Adana, 2000.

17. Yavuz M, Dalay C, Kesiktas E, Ozerdem G, Kesiktas NN, Acarturk S. Contact high-tension

electrical burn to the penis: Reconstruction of the defect with free radial forearm

fasciocutaneous flap and silicon rod, a case report. Burns, 2006; 32(6):788-91.

18. Kesiktas E, Yavuz M, Gencel E, Dalay C, Acarturk S. Use of cross-leg latissimus dorsi free

flap for repair of extensive lower leg electrical injury in a child, a case report. Burns, 2006;

32(5):507-510.

19. Kesiktas E, Dalay C, Ozerdem G, Acarturk. Reconstruction of deep cubital fossa defects

with exposure of brachial artery due to high tension electrical burns and treatment algorithm.

Burns, 2005; 31(5):629-36.

20. Dalay C, Kesiktas E, Yavuz M, Ozerdem G, Acarturk S. Coverage of scalp defects

following contact electrical burns to the head: a clinical series. Burns, 2006; 32(2):201-7.

21. Jellineck S. Der Elektrische Unfall. 3rd

Ed., Leipzig & Vienna, Franz Deuticke, 1931.

22. Engrav HL, Jourdan RG, Walkinshaw MD, Trumble TE, Grube BJ. Outcome and

treatment of Electrical İnjury with Immediate Median and Ulnar Nerve Palsy at the Wrist: A

Retrospective Review and a Survey of Members of the American Burns Association. Ann Plast

Surg, 1990; 25:166.

23. Rollin KD, Ballard PA, Heroux P, Zelt RG, Howard CR. High voltage electrical injury:

Acute Pathophysiology. J Hand Surg, 1988; 13A:44.

24. Lee RC, Kolodney MS. Electrical Injury Mechanisms: Dynamics of the Thermal Response.

PRS, 1987; 80:663.

25. Hunt JL, Mason AD, Masterson TS, Pruitt BA. The Pathophysiology of Acute Electric

Injuries. J. Trauma, 1976; 16:335.

26. Yakuboff KP, Kurtzman LC, Stern PJ. Acute management of thermal and electrical burns

of the upper extremity. Ortoph Clin, 1992; 23:161.

85

27. Koller J, Orsagh J. Delayed neurological sequelae of high-tension electrical burns. Burns,

1989; 15:175-178.

28. Georgaide GS, Georgaide GG, Riefkol R, Barwick WJ. Textbook of Plastic, Maxillofacial

and Recontructive Surgery. 2nd

Ed., Baltimore: Williams & Wilkins, 1992.

29. Zachary LM, Lee RC, Gottlieb LJ. Evolving clinical and scientific concepts of upper

extremity electrical trauma. Hand Clin, 1990; 6:243-52.

30. Robson MC, Murphy RC, Heggers JP. A new explanation for progressive tissue loss in

electrical injuries. PRS, 1984; 73(3):431.

31. Chapuis P. Le danger des courants electriques industriels et domestiques de faible tension.

Paris Theses. 1919-1920.

32. Artz CP. Changing concepts of electrical injury. Am J Surg, 1974; 128:600.

33. Lewis GK.Electrical burns of the upper extremities. J Bone Joint Surg, 1958; 40A:27.

34. Sturim HS. The treatment of electrical injuries. J Trauma, 1971; 11:959.

35. Sances A, Myklebust JB, Larson SJ, Darin JC, Swiontek T and et al: Experimental

electrical injury studies. J Trauma, 1981; 21:589.

36. Zelt GR, Daniel RK, Ballard PA, Yves B, Heroux P.High-voltage electrical injury: Chronic

Wound Evolution. PRS, 1988; 82(6):1027.

37. Esses SI, Peters WJ: Electrical burns: pathophysiology and complications. Can J Surg, 1981;

24;11.

38. Luce EA, Dowden WL, Chi TS, Hoopes JE. High tension electrical injury of the upper

extremity. Surg Gyn Obs, 1978; 147:38.

39. Nafs FJE, Aromir FC, Carreira IS, Olaso PSC: High tension electrical burns. Eur J Plast

Surg, 1993; 16:84.

40. Solem L, Fischer RP, Strate RG. The natural history of electrical injury. J Trauma, 1977;

17:487.

41. Holliman CJ, Saffle JR, Kravitz M, Warden GD. Early surgical decompression in the

management of electrical injuries. Am J Surg, 1982; 144:733.

86

42. Charles HT, Robert WB, Sherrell JA, Scott PB, Geoffrey CG, Scott LS, editörler. Çeviri

editörü Serdar M.G. Grabb and Smith’s plastic surgery. 6. Baskı. Ankara: Güneş Tıp

Kitabevleri; 2010: 132-149.

43. Green TL. Operative Hand Surgery. 4th

Ed. New York, 1996.

44. Wang X, Wei J, Sung Y, Ki Y, Wang N. Early vascular grafting to prevent upper extremity

necrosis after electrical burns. Burns, 1982; 8:303.

45. Shen ZY, Chang ZD, Wang NZ. Electrical injury of wrist: classification and treatment:

clinical analysis of 90 cases. Burns, 1990; 16(6): 449-56.

46. McGregor IA, Jackson IT. The groin flap. Br J Plast Surg, 1972; 25:3-16.

47. Hanumadass M, Kagan R, Matsuda T. Early coverage of deep hand burns with groin flaps. J

Trauma, 1987; 27(2):109.

48. Teot L, Giovannini UM, Ruello EV, Colonna MR. Treatment of high-voltage electric injuries

of the hand and forearm. Ann Ital Chir, 1998; 69:317.

49. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery. Volume 2. USA: 1997; 1005-1020.

50. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head

and neck reconstruction. New York, 1995; 3-28.

51. Hueston J, McConchie İ. A compound pectoral flap. Aust N Z J Surg, 1968; 38:61-63.

52. Brown R, Fleming W, Jukiewicz M. An island flap of the pectoralis major muscle. Br J Plast

Surg, 1977; 30:161.

53. Ariyan S. The pectoralis major myocutaneous flap.A versatile flap for reconstruction in the

head and neck. Plast Reconstr Surg 1979; 63:73.

54. Tansini İ. Spora il mio nuovo processo di amputazione della mammaella per cancre. Riforma

Med ( Palermo,Napoli), 1896; 12:3.

55. Watson JS, Graig R, Orton C. The free latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr

Surg, 1979; 64:299.

56. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head

and neck reconstruction. New York, 1995; 237-259.

87

57. Lai MF, Milroy BC, Pennington DG. Shoulder defect cover with functional restoration using

the latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report. Br J Plast Surg, 1982; 35:140.

58. Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the

sensitive superficial nerves: anatomic study and clinical experience in the leg. Plast Reconstr

Surg, 1992; 89(6):1115-1121.

59. Hollier L, Sharma S, Babigumira E, Klebuc M. Versatility of the sural fasciocutaneous flap

in the coverage of lower extremity wounds. Plast Reconstr Surg, 2002; 110:1673-1679.

60. Le Fourn B, Caye N, Pannier M. Distally based sural fasciomuscular flap: Anatomic study

and application for filling leg or foot defects. Plast Reconstr Surg, 2001; 107:67-72.

61. Mathes SJ, Nahai F. Reconstructive surgery. Volume 2. USA, 1997; 1489-1499.

62. Taylor Gİ, Miller DH, Ham FJ. The free vascularized bone graft: a clinical extension of

microvascular techniques. Plast Reconstr Surg, 1975; 55:533.

63. Gilbert A. Vascularized transfer of fibula shaft. Int J Microsurg,1979; 1:100.

64. Chen Z, Yan W. The study and clinical application of the osteocutaneous flap of fibula.

Microsurgery, 1983; 4:11-16.

65. Yoshimura M, Shimamura K, İwai Y, Yamauchi S, Ueno T. Free vascularized fibular

transplant. J Bone Joint Surg[Am], 1983; 65A:1295-1301.

66. Hidalgo D. Fibula free flap: a new method of mandible reconstruction. Plast Reconstr Surg,

1989; 84:71.

67. Urken ML, Cheney ML, Sullivan MJ, Biller HF. Atlas of regional and free flaps for head

and neck reconstruction. New York, 1995; 291-306.

68. Hayden R, O’Leary M. A neurosensory fibula flap: anatomical description and clinical

applications. Presented at the 94th

Annual Meeting of the American Laryngological,

Rhinological and Otological Society Meeting in Hyatt Regency Waikoloa, Big Island of Hawaii,

Hawaii, May 8, 1991.

69. Sadove R, Sengenzer M, McRoberts J, Wells M. One stage total penile reconstruction with a

free sensate osteocutaneous fibula flap. Plast Reconstr Surg, 1993; 92:1314.

70. Yoon SW, Rebecca AM, Smith AA, Mazaheri MK, Casey WJ. Reverse sekond dorsal

metacarpal artery flap for reconstruction of fourth-degree burn wounds of the hand. J of Burn

Care & Research, 2007; 28(3):521-523.

88

71. Foucher G, Braun JB. A new island flaps transfer from the dorsum of the index to the thumb.

Plastic and Reconstructive Surg, 1979; 63:344-3499.

72. Early MJ, Milner RH. Dorsal Metacarpal flaps. Br J Plas Surg, 1987; 40:333-341.

73. Dautel G, Merle M. Dorsal metacarpal reverse flaps. Anatomical basis and clinical

application. J Hand Surg [Br], 1991; 16:400-405.

74. Dautel G, Merle M. Direct and reverse dorsal metacarpal flaps. Br J Plast Surg, 1992; 45:125-

130.

75. Maruyama Y. The reverse dorsal metacarpal flap. Br J Plas Surg, 1990; 43:24-27.

76. Quaba AA, Davison PM. The distally-based dorsal hand flap. Br J Plas Surg, 1990; 43:28-39.

77. Santa-Comba A, Amarante J, Silva A, Rodrigues J. Reverse dorsal metacarpal

osteocutaneous flap. Br J Plast Surg, 1997; 50:555-558.

78. Mathes JS. Plastic surgery.2nd

ed. Philadelphia: Elsevier Inc, 2006.

79. Lai, C. S., Lin, S. D., Yang, C. C., Chou, C. K. Adipofascial turn-over flap for reconstruction

of the dorsum of the foot. Br J Plast Surg, 1991; 44:170.

80. Brent, B., Upton, J., Acland, R. D. Experience with the temporoparietal fascial free flap. Plast

Reconstr Surg, 1985; 76:177.

81. Lai MF, Milroy BC, Pennington DG. Shoulder defect cover with functional restoration using

the latissimus dorsi myocutaneous flap: a case report. Br J Plast Surg, 1982; 35:140.

82. Asko-Seljavaara S, Pitkanen J, Sundell B. Microvascular free flaps in early reconstruction of

burns in the hand and forearm . Scand J Plast Reconstr Surg, 1982; 35:140.

83. Hussman J, Kucan JO, Russell RC, Bradley T, ZamboniWA.Electrical injuries-morbidity,

outcome and treatment rationale. Burns, 1995; 21:530–5.

84. Saint-Cyr M, Daigle JP. Early free tissue transfer for extremity reconstruction following high-

voltage electrical burn injuries. J Reconstructive Microsurgery, 2008; 24(4):259-66.

85. Koul AR, Patil RK, Philip VK. Early use of microvascular free tissue transfer in the

management of electrical injuries. Burns, 2008; 34:681-7.

86. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit Care Med, 2002; 30:424–30.

89

87. Lee RC, Zhang D, Hannig J. Biophysical injury mechanisms in electrical shock trauma. Annu

Rev Biomed Eng, 2000; 2:477–509.

88. Mann R, Gibran N, Engrav L, Heimbach D. Is immediate decompression of high voltage

electrical injuries to the upper extremity always necessary? J Trauma, 1996; 40:584–7.

89. Yowler CJ, Mozingo DW, Ryan JB, Pruitt B. Factors contributing to delayed extremity

amputation in burn patients.J Trauma, 1998; 45:522–6.

90. Stefanacci HA, Vandevender DK, Gamelli RL. The use of tissue transfers in acute thermal

and electrical extremity injuries. J Trauma, 2003; 55(4):707-12.

91. Hallock GG. The utility of both muscle and fascia flaps in severe upper extremity trauma. J

Trauma, 2002; 53(1):61-5.

92. Seljavaara SA, Pitkanen J, Sundell B. Microvascular free flaps in early reconstruction of

burns in the hand and forearm. Scand J Plast Reconstr Surg,1984; 18:139-44.

93. Luce EA, Gottlieb SF. The pectoralis major island flap for coverage in the upper extremity. J

Hand Surg, 1982; 7(2):156-60.

94. Sherman R. Soft-tissue coverage for the elbow. Hand Clin, 1997; 13(2):291-302.

95. Shen T, Sun Y, Cao D, Wang N. The use of free flaps in burn patients: experiences with 70

flaps in 65 patients. Plast Reconstr Surg, 1988; 18(3):352-7.

96. Germann G, Steinau HU. Functional soft-tissue coverage in skeletonizing injuries of the upper

extremity using the ipsilateral latissimus dorsi myocutaneous flap. Plast Reconstr Surg, 1995;

96(5):1130-5.

97. Grotting J, Walkinshaw M. The early use of flaps in burns. Ann Plast Surg, 1985; 15(2):127–

31.

98. Gordon LD, Buncke HJ, Alpert BS. Free latissimus dorsi muscle flap with spli-thickness skin

graft cover: a report of 16 cases. Plast Reconstr Surg, 1982; 70(2):173–8.

99. Iwahira Y, Maruyama Y. Medial arm fasciocutaneous island flap coverage of an electrical

burn of the upper extremity. Ann Plast Surg, 1988; 20(2):120–3.

100. Rogachefsky RA, Aly A, Brearley W. Latissimus dorsi pedicled flap for upper extremity soft-

tissue reconstruction. Orthopedics, 2002; 25(4):403–8.

101. Levine NS, Salisbury RE. Early removal of the eschar in upper extremity burns. In Salisbury,

R.,Pruitt, BA: Burns of the Upper Extremity, vol.19. Philadelphia, Saunders, 1976: 3-71.

90

102. Wood MB, Irons GB. Upper extremity free skin transfer: Results and utility as compared

with conventional distant pedicle skin flaps. Ann. Plast. Surg, 1983; 11:523-52.

103. Chow JA, Bilos ZJ, Hui P, Hall RF, Seyfer AE, Smith AC. The groin flap in reparative

surgery of the hand. Plast Reconstr Surg, 1986; 77:421-426.

104. Lister GD, McGregor IA, Jackson IT. The groin flap in hand injuries. Injury, 1973; 4:229-

239.

105. Smith PJ. The vascular basis of axial pattern flaps. Br J Plast Surg, 1973; 26:150-157.

106. Smith PJ, Foley B, McGregor IA, Jackson IT. The anatomical basis of the groin flap. Plast

Reconstr Surg, 1972; 49:41-47.

107. McGregor IA. Flap reconstruction in hand surgery: The evaluation of presently used methods.

J Hand Surg, 1979; 4:1-10.

108. Stranc WE. The delay procedure and is effect on the blood flow in tubed pedicle flaps. In

Transactions of the Fourth International Congress of Plastic and Reconstructive Surgery.

Amsterdam, Excerpta Medica, 1967.

109. Stark RB, Kernahan DH. Reconstructive surgery of the leg and foot. Surg Clin No Amer,

1959; 39:469-477.

110. Wray RC, Wise DM, Yound VL, Weeks PM. The groin flap in severe hand injuries. Ann

Plast Surg, 1982; 9:459-462.

111. Yuchuan P, Jiaqin X, Sihuan C, Zunhong L. Use of the lateral intercostal perforator-based

pedicled abdominal flap for upper-limb wounds from severe electrical injury. Ann Plast Surg,

2006; 56(2):116-21.

112. Al-Qattan MM. The use of adipofascial turnover flaps for coverage of complex dorsal ring

finger defects caused by electric burns. Burns, 2005; 31:643-46.

113. Yang JY, Noordhoff MS. Early adipofascial flap coverage of deep electrical burn wounds of

upper extremities. Plast Reconstr Surg, 1993; 91(5):819-25.

114. Koumbourlis AC. Electrical injuries. Crit CareMed, 2002; 30(11):424–30.

115. Delay E, Foyatier JL, Kollali El R, Comparin JP, Weil E, Latarjet J. Salvage of

extensively burned upper limbs by a pedicled latissimus dorsi flap. Burns, 1995; 21(6):449–52.

91

116. Wang XW, Liu HC, Sang HH, Gai SL, Cheng XX. Early vascular grafting to prevent upper

extremity necrosis after electrical burns: II. Experience with wound infection management.

Burns, 1984; 10:179–83.

117. Chick LR, Lister GD, Sowder L. Early free-flap coverage of electrical and thermal burns.

Plast Reconstr Surg, 1992; 89(6):1013–9.

118. Lutz BS, Wei FC, Chen HC, Lin CH, Wei CY. Reconstruction of scalp defects with free flaps

in 30 cases. Br J Plast Surg, 1998; 51:186-90.

119. Stuckey JG. The surgical management of massive electrical burns of the scalp. Plast Reconstr

Surg, 1963; 32:538-43.

120. Srivastava JL, Biswas G, Narayan RP, Goel A. Chronically exposed calvarium following

electrical burns. Burns, 1993; 19(2):138-41.

121. Bizhko IP, Slesarenko SV. Operative treament of deep burns of the scalp and skull. Burns,

1992; 18(3):220-3.

122. Spies M, McCauley RL, Mudge BP, Herndon DN. Management of acute calvarial burns in

children. J Trauma, 2003; 54(4):765-9.

123. Hartford CE. Preservatıon of devitalized calvarium following high voltage electrical injury:

case reports. J Trauma, 1989; 29(3):391-4.

124. Wright HR, Drake DB, Gear AJL, Wheele JC, Edlieh RF. Industrial high-voltage burn of

the skull, a preventable injury. J Emerg Med,1997; 15(3):345-9.

125. Rosenberg MF, Tuchman I, Yardeni BHP, Sternberg N, Golan J. Electrical burn injury of

the scalp –bone regrowht following application of latissimus dorsi free flap to the area. Burns,

1991; 17(4):338-9.

126. Luce EA, Hoopes JE. Electrical burn of the scalp and skull. Plast Reconstr Surg, 1974; 54

(3):359-63.

127. Chicarilli ZN, Ariyan S, Cuono CB. Single-stage repair of complex scalp and cranial defects

with the free radial forearm flap. Plast Reconstr Surg, 1986; 77(4):577-85.

128. Ioannides C, Fossion E, McGrouther AD. Reconstruction of large defects of the scalp and

cranium. J Craniomaxillofae Surg,1999; 27:145-52

129. Pegg SP, Jenkins AM. Deep electrical burns to the scalp Burns, 1987; 13:62-5

92

130. Norkus T, Klebanovas J, Viksraitis S, Astrauskas T, Gelunas J, Rimkus R, Zobakas A.

Deep electrical burns of the calvarium: early or delayed reconstruction? Burns, 1998; 24:569-72.

131. Ruiz JB, Montilla PB, Monzonis AN, Bonanad E, Cavadas P. Severe electric burn of the

skull. Burns, 1994; 20:553-6.

132. Barret JP, Dziewulski P, McCauley RL, Herndon DN, Desai MH. Dural reconstruction of a

class IV calvarial burn with decellularized human dermis. Burns, 1999; 25:459-62.

133. Beasley NJP, Gilbert RW, Gullane PJ, Brown DH, Irish JC, Neligan PC. Scalp and

forehead reconstruction using free revascularized tissue transfer. Arch Facial Plast Surg, 2004;

6:16-20.

134. Newman MH, Hanasono MM, Disa JJ, Cordeiro PG, Mehrara BJ. Scalp reconstruction: a

15 year experience. Ann Flast Surg, 2004; 52(5):501-6.

135. Demir Z, Velidedeoğlu H, Celebioğlu S. V-Y-S plasty for scalp defects. Plast Reconstr Surg,

2003; 112(4):1054-8.

136. Lesavoy MA, Dubrow TJ, Schwartz RJ, Wackym PA, Eisenhauer DM, McGuire M.

Management of large scalp defects with local pedicle flaps. Plast Reconstr Surg, 1993; 91:783-

90.

137. Molnar JA, DeFranzo AJ, Marks MW. Single-stage approach to skin grafting the exposed

skull. Plast Reconstr Surg, 2000; 105(1):174-7.

138. Frodel JL, Ahlstrom K. Reconstruction of complex scalp defects. Arch Facial Plast Surg,

2004; 6:54-60.

139. Guerrissi JO. Reconstruction of large defects in the scalp with fasciocutaneous flaps. Scand J

Plast Hand Surg, 1999; 33:217-24.

140. Pennington DG, Stern HS, Lee KK. Free flap reconstruction of large defects of the scalp and

calvarium. Plast Reconstr Surg, 1989; 83(4):655-61.

141. Yildirim S, Akan M, Gideroğlu K, Aköz T. Distally-based neurofasciocutaneous flaps in

electrical burns. Burns, 2002; 28:379-85.

142. Senyuva C, Yucel A, Fassio E, Cetinkale O, Goda D. Reverse first dorsal metatarsal artery

adipofascial flap. Ann Plast Surg, 1996; 36(2):158-61.

143. Hudson DA, Millar K. The cross-leg flap: still a useful flap in children. Br J Plast Surg, 1992;

45:146-9.

93

144. Smith DJ, Loewenstein PW, Bennet JE. Surgical options in the repair of lower-extremity

soft-tissue wounds. J Trauma, 1982; 22:374-81.

145. Morris AM, Buchan AC. The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower

leg and foot: a reviow of 165 cases. Br J Plast Surg, 1978; 31:138-42.

146. Mooney JF, DeFranzo A, Marks MW. Use of cross-extremity flaps stabilized with external

fixation in severe pediatric food and ankle trauma: an alternative to free tissue transfer. J

Pediatr Otrhop, 1998; 18:26-30.

147. Devaraj VS, Kay SP, Batchelor AG, Yates A. Microvascular surgery in children. Br J Plast

Surg, 1991; 44:276-80.

148. Banie A, Wulff K. Latissimus dorsi free flap for total repair of extensive lower leg injuries in

children. Plast Reconstr Surg, 1987; 79:769-75.

149. Taylor GI, Townsend P, Corlett R. Superiority of the deep circumflex iliac vessels as the

supply for free groin flaps. Plast Reconstr Surg, 1979; 64:745-59.

150. Chen HC, El-Gammal TA, Wei FC, Chen HH, Noordhoff MS, Tang YB. Cross-leg free

flaps for difficult cases of leg effects: indications, pitfalls, and long-term results. J Trauma,

1997; 43:486-91.

151. Yu ZJ, Zeng BF, Huang YC, He HG, Sui SP, Jiang PZ, Yu S. Application of the cross-

bridge microvascular anastomosis when no recipient vessels are available for anastomosis: 85

cases. Plast Reconstr Surg, 2004; 114:1099-107.

152. Zhu ZX, Xu XG, Li WP. Experience of 14 years of emergency reconstruction of electrical

injuries. Burns, 2003; 29:65-72.

153. Santanelli F, Paolini G. Glans, urethra and corporeal body reconstruction by free

osteocutaneous forearm flap transfer. Ann Plast Surg, 2003; 50:545-9.

154. Garcia De Alba A, De La Pena-Salcedo JA, Lopez-Monjardin H, Clifton JF, Palacio-

Lopez E. Microsurgical penile reconstruction with a sensitive radial forearm free flap.

Microsurgery, 2000; 20:181-5.

155. Santanelli F, Scuderi N. Neophalloplasty i female-to male transsexuals with the island tensor

fasciae latae flap. Plast Reconstr Surg, 2000; 105 (6):1990-6.

156. Casoli V, Verolino P, Castede JC. One-stage complete phalloplasty with forearm free flap

after severe electrical burns. Plast Reconstr Surg, 2004; 113(1):313-6.

94

157. Mutaf M. Nonmicrosurgical use of the radial forearm flap for penile reconstruction. Plast

Reconstr Surg, 2001; 107(1):80-6.

158. Sengezer M, Öztürk S, Deveci M, Odabaşı Z. Long-term follow-up of total penile

reconstruction with sensate osteocutaneous free fibula flap in 18 biological male patients. Plast

Reconstr Surg, 2004; 114(2):439-50.

159. Papadopulos NA, Schaff J, Biemer E. Long-term fate of the body component in neophallus

construction with free osteofasciocutaneous forearm or fibula flap in 18 female-to-male

transsexuals. Plast Reconstr Surg, 2002; 109(3):1025-30.

160. Mutaf M. A new surgical procedure for phallic reconstruction: İstanbul flap. Plast Reconstr

Surg, 2000; 105(4):1361-9.

161. Kaftan B, Fisch M, Schreiter F. Surgery of the penis: reconstruction and prostheses. Curr

Opin Urol, 2001; 11:263-5.

162. Ofer N, Baumeister S, Megerle K, Germann G, Sauerbier M. Current concepts of

microvascular reconstruction for limb salvage in electrical burn injuries. J Plast Reconstr

Aesthet Surg, 2007; 60:724-30.

95

ÖZGEÇMİŞ

Adı Soyadı : Rauf KERİMOV

Doğum Tarihi ve Yeri : 28.09.1979 - Bakü

Medeni Durumu : Bekar

Uyruğu : Azeri

Adres : Nakhiçevani mah. 6 Apt. 15

Bakü/Azerbaycan

Telefon : (+99412) 462 04 77

E-Posta : rauf477@hotmail.com

Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Azerbaycan Devlet Tıp Üniversitesi

Yabancı Diller : Rusça, İngilizce