Yaşlılarda enfeksiyon için risk faktörleri ve klinik bulgular

Prof. Dr. Mehmet BAKIR

Yaşlılık neden önemli

• Türkiye'de Yaşlıların Durumu ve Yaşlanma Eylem Planı DPT 2007

raporuna göre

• 2005 yılında ≥65 tüm nüfusun %5.7’sini oluşturmaktadır

• 2050 yılında ise tüm nüfusun %17.6’sını oluşturması

beklenmektedir

• Nüfusun önemli bir kesimini oluşturması nedeniyle ileriye dönük eylem

planı oluşturma zorunluluğu da doğmaktadır.

Enfeksiyon yatkınlık çok sayıda faktöre bağlıdır

Yaşlanma ile doğal ve adaptiv immünitede değişiklik Komorbid ve kronik Hastalıklar (Diyabet, kronik böbrek hastalığı, kalp

yetmezliği, kronik akciğer hastalığı vs) Steroid, immünosüpresif ilaçların kullanılması Polifarmasi Fonksiyonel yetersizlikler (öksürük refleksinde azalma, vasküler

yetersizlik vs) İmmobilite Şuur değişikliği İnkontinans İnvaziv araç kullanımı(üriner kateter, intravenöz kateter, beslenme

tüpleri, trakeostomi vs) Malnütrisyon

Doğal immün sistem: Enfeksiyonlara karşı ilk doğal savunma hattıdır.

İmmün yaşlanmada

• Adaptif ve doğal immünite etkilenmektedir

Epitelyal bariyerlerin bozulması:

• patojenler için giriş kapısı

Doğal immün sistemin sellüler komponenetleri PMNL ve makrofajlar:

Enfeksiyon alanlarına ilk varan hücrelerdir

• inflamatuvar cevabı başlatmak,

• patojeni fagosite etmek,

• naturel killer (NK) hücrelerini kaydetmek,

• dentritik hücrelerin matürasyon ve migrasyonunu kolaylaştırarak T hücre aracılı

immüniteyi düzenlemektir.

Nötrofiller Yaşlanma süresince total PMN sayısı normal kalır ve enfeksiyon

süresince yeterli sayıda nötrofil sağlanır

Aşağıdaki fonksiyonların çoğu azalır

• Kemotaksis,

• mikrobiyal fagositoz,

• lipopolisakkarid ve GM-CSF stimulasyonu sonucu oluşan reaktif oksjen türlerinin

meydana gelmesi

• bakteri opsonizasyonu

TLR 2 ve 4’ün ekspresyonu etkilenmemektedir fakat intrasellüler sinyal

etkilenebilir.

PMN’lerin fonksiyonlarını indükleyen myeloid seriyi eksprese eden

tetikleyici reseptör (TREM-1) azalabilir

Makrofajlar Monosit-makrofaj dönüşümünün etkilendiğine dair açık kanıt yoktur Kan monosit sayısı değişmemekte Sağlıklı 80-100 yaş arası kişilerde yapılan bir çalışmada

• kemik iliğinde sellüleritenin azaldığı,

• apoptozisin arttığı

• makrofaj yüzdesinin azaldığı rapor edilmiştir.

Kemotaksis ve fagositoz

• azaldığını gösteren çalışmalar olduğu gibi değişmediğini gösteren çalışmalarda

vardır.

TLR4 sinyal defekti sonucu proinflamatuvar sitokin oluşumunda azalma ve adaptif immünitede bozulma görülebilir.

Natural Killer Hücreler ve Natürel Killer T Hücreleri (NKT):

Natural killer hücreler:

• Yaş ile artmaya eğilimlidir.

• Hücre bazında NK sitotoksisitesi azalmıştır.

• NK hücre aktivasyonuna bağlı oluşan sitokin ve kemokinlerin

seviyelerinde azalma (ör. MIP1α ve IL-8, INF-, TNF-α, IL-2 ve IL-12)

• yaşlanma ile ilgili T-hücre defisitine katkı sağlayabilir.

Natürel Killer T hücreleri (NKT):

• NKT hücrelerinin tam sayısı ve rölatif yüzdesi yaş ile artar (dolaşım,

dalak, karaciğer, mezenterik lenf nodu ve lenf nodu).

• NKT hücreler tarafından salınan sitokin profilinde

• T-helper-1’den Th-2’ye doğru kayma

Dentritik hücreler (DC):

En etkili antijen sunan hücrelerdir (APC)

Plazmastoid DC (pDC)’de sayısal ve fonksiyonel olarak azalma

Myeloid DC (mDC)’lerde değişme olmadığı

Yaşlılarda bozulan sağlık durumunun mDCs üzerinde yoğun bir

negatif etki oluşturur

Yaşlı kişilerde viral enfeksiyonlara immün cevabın bozulmasına

katkı sağlayabilir.

Yaşlı hastalarda adaptif immün sistem:

T hücre cevabı

• Hem hücresel hem de hümoral immunitede değişiklik meydana gelir

• Yaşlanma ile T hücre havuzunda değişiklikler timusun involusyonu ile

ilişkilidir.

• Memory T hücre oranı artar

• Naive T hücre outputunun belirleyicisi olan CD8+ hücrelerinde dramatik bir

azalma görülür.

• Yeni antijene cevapta azalır

Adaptif immün sistem

B hücre cevabı

• Dalağın fonksiyonun yaşlanma ile azaldığı,

• Memory B hücrelerin bir belirleyicisi olan CD27+ B hücrelerin arttığı,

• naive B hücrelerinin belirleyicisi olan CD27- B hücrelerin azaldığı

• IgD ve IgM cevabında azalma olduğu ileri sürülmüştür

Bu bulgular B hücre havuzunun yeni antijenik müdahaleye karşı cevabını

azalabileceğini gösterir

Bakteriyemi için bağımsız risk faktörleri

Yaşın ilerlemesi ile birlikte immün yaşlanma,

Komorbid hastalıkları (diyabet mellitus,

kardiyovasküler hastalık, nöropsikiyatrik hastalık,

malignite ve inme),

Yeni invaziv işlemler veya enstrümanlar söz

konusudur.

Akciğer enfeksiyonu için risk faktörleri

Nörolojik hastalıklar (değişen bilinç durumu, demans, inme), Yutma güçlüğü Azalan fonksiyonel durum Malnütrisyon, Sedatif ilaçların kullanılması Konjestif kalp yetmezliği, Diyabet, Akciğer kanseri, immün süpresyon, Geçirilmiş pnömoni, Diğer tümörler

• yaşlı hastalarda bağımsız faktörlerdir.

Akciğer infeksiyonu için risk faktörleri:

Mukoslier klerensin ve koruyucu öksürük refleksinin bozulması

• İnhale edilen veya aspire edilen patojenlerin alt solunum yollarına

girmesine izin verir

Akciğer elastisitesi ve göğüs uyumunun ( intervertebral disk aralığında

azalma, interkostal kartilajın kalsifikasyonu ve kifoz) bozulması

İnterkostal ve diyaframı içine alan kasların zayıflaması

• Akciğerin genişlemesi zorlaşır, sekresyon birikimi olur

• Efektif öksürükte azalma

KOAH ve sigara içme

İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE) için risk faktörleri

İşeme sonrasında rezidüel idrar miktarında artma i(staz) önemli bir sorundur.

Staz ile sonuçlanan bozukluklar:

• Detrisör kasının yapısı ve fonksiyonunun bozulması

• Prostat hipertrofisi

• Sistosel, ureterosel ve mesane divertikülü

• Kanserin ureterlere dıştan basısı,

• Üretral ve ureterik striktür

• Östrojen azalması sonucu pelvik ligament gevşemesi

• önceki gebelikler inkomplet mesane boşalması ve inkontinansa yol açan diğer

bozukluklardır.

• İnme, Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı ve nörojenik mesane

İdarar Yolu Enfeksiyonları (İYE) için risk faktörleri:

Etkili olmayan işeme (idrar stazı) ve üreterik reflüye yol açar

• Bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyona  eğilimi artar

Böbrek ve mesane taşları

• Persistent enfeksiyonun odağı

Postmenopozal kadınların vajinal florasında değişikler sonucunda

artan periüretral bakteriyel kolonizasyon,

Bakteriyel prostatit

• Tekrarlayan İYE

Kolonizasyon ve infeksiyonu artıran durumlar:

• Kadınlarda üriner epitelyumda mukopolisakkarit tabakanın kalınlaşması

• Vajinal pH’da artma

• Vajinal ve periüretral antikorlarda hafif yetersizlik

İdrarın bazı antibakteriyel özelliklerinin değişmesi

• Düşük pH, ekstrem osmolariteler, yüksek üre, yüksek organik asid konsantrasyonu

• Erkelerde bakterisdal prostatik sekresyonları

İdrarda Tamm Horsfall proteininde azalma

Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları için risk faktörleri

Deri yaşlanıyorken, elastisite, turgor, perfüzyon da azalma ve atrofi

• Yırtılma ve ülser oluşumuna yatkın kılar

Epidermal turnover azalır ve turnover zamanı uzar

Azalan turnover yaranın tamirini yavaşlatır

Antijen sunan epidermal Langarhans hücre cevabı sayısal ve fonksiyonel olarak

azalır.

Enfeksiyona derinin immün cevabı küntleşir

Dermal-epidermal adezyon azalır ve düzleşmeye yol açar

Derinin vaskülarizasyonunda azalma

Komorbit durumların yokluğunda dahi deri ve yumuşak doku enfeksiyonlarına

eğilimli artırır.

Basınç ülseri Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik

alanlardır

Basınç ülserlerine eğilimi artıran faktörler:

• Ekstrinsik faktörler (basınç, friksiyon, kayma stresi, nem) ve

• intirinsik faktörler (derinin yaşlanması, immobilite, kötü nütrisyon, multiple komorbite,

sedatize edici ilaç uygulanması)

Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin doku

enfeksiyonlarına değişebilir.

Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan sağlık

problemlerinde biridir.

Gastrointestinal enfeksiyonlar için risk faktörleri

Efektif tükürük akımı ve yutma, oral kavitede koruyucudur

Tükürük outputu azalır ve tükürükte antimikrobiyal etki azalır.

Yaşlanma ile dil gücü azalır ve yutma genel olarak daha yavaştır.

• Bu faktörler aspirasyon pnömonisi riskini artırır

Kötü oral hijyen oral kavitede kolonizasyon potansiyelinde ve bakteri

yükünde artmaya neden olur.

Ciddi oral bakımın bakteriyel yükü azalttığı görülür

Azalan sekresyonun nedeni ne olursa olsun bakteriyel ve fungal

enfeksiyon riskini artırır.

İntestinal florada

• Koruyucu Bifidobacteria ve anaeropların her ikisi de azalır,

Enterobactericeae artar.

Yaşlı hastalarda anaerobik florada azalma

• Enterik patojenlere karşı savunmayı azaltır ve C.difficile gibi

mikroorganizmalarla enfeksiyonu destekler

Malnutrisyon geriatrik tıbbi tedavi uygulanan hastaların çoğunda bulunur

Ateş

Vücut ısısı ölçümü oral, rektal, aksiler ve timpanik membrandan

yapılabilir

Oral 37.80C,

Rektal 380C

Aksiller 37.30C üzerinde ise erişkinde ateş yönünden değerlendirilmelidir.

Timpanik membran ölçümünde, ölçülen değer oral ölçümden 0.8 0C daha

yüksektir.

Ateş Ateş yokluğunda da önemli enfeksiyon bulunabilir

Acil servislere başvuran yaşlı bakim evi hastalarında

• Bakteriyel enfeksiyon varlığı için kriter alındığında:

38.30C ateş, %40 duyarlılığa sahiptir

37.80C ateş ,%70 duyarlılığa sahiptir

37.20C’ye düşürüldüğünde özgüllüğü sürdürerek (%89) duyarlılık

%83’e yükselmiştir.

Acil Serviste ≥37.20C ateşe sahip ya da baz değerlere göre 1.30C artış

enfeksiyon açısından değerlendirilmelidir.

Ateşin bulunmaması bakteriyemi olmadığının kanıtı değildir.

Diğer klasik semptomlarda bakteriyemi tanısında yardımcı değildir.

Bakteriyemi Ateş ana belirtilerden biridir

Ateş 37.2-38.50C arasında alındığında

• %15-30 olgunun ateşe sahip olmadığı görülmüştür.

Acile başvuru önce olguların %20’den daha azında ateş olduğu görülür

Ateşin olmayışı bu hasta popülasyonunda bakteriyeminin yokluğu için bir kanıt

olarak alınmamalıdır.

Bakteriyemili yaşlı hastalarda en sık görülen nonspesifik belirti ve semptomlar

• mental durumda değişiklik,

• halsizlik, düşkünlük

• fonksiyonel durum azalmasıdır.

Beyaz küre sayısı, sol kayma gibi laboratuvar bulgularının duyarlılığı yüksek değildir.

Menenjit

Klinik bulgulara daha silik olabilir

Tanı ve tedavide gecikme mortalite ve morbiditede artmaya neden olur

Ense sertliği saptanmasına karşın menenjit bulunmayabilir.

Ense sertliği yanı sıra nörolojik bulgu saptanması, bilinç değişikliği ve

ateş yüksekliği yaşlılarda menenjiti akla getirmelidir.

Alt solunum yolu enfeksiyonu bulgu ve belirtileri

Toplumdan kazanılmış ve bakım evi popülasyonunu da içeren, yaşlılarda pnömonin semptomları

Semptom %

Ateş hikaeyesi %53-60

Ölçülmüş ateş %12-32

Bitkinlik %84-88

Öksürük %63-84

Dispne %58-74

Balgam %30-65

Plöretik göğüs ağrısı %8-32

Hemoptizi %3-13

Takipne %65-68

Taşikardi %37-40

Semptom kompleksi

Öksürük ve ateş %35

Öksürük veya ateş veya dispne %56

Pnömoni semptomlarının olmaması %10

Yaşlı akciğer enfeksiyonlu hastanın

Balgamlı öksürüğe ve plöretik göğüs ağrısına sahip olma olasılığı daha az

Bilinç durumu değişikliğine sahip olma olasılığı daha fazladır.

Bakım evinde kazanılmış pnömonili yaşlı hastaların neredeyse üçte

birinde ne ateş nede öksürük görülmez.

Mental durum değişikliği olan yaşlı hastada ateş ve hipoksinin olmaması

antibiyotik tedavisinde gecikmeye neden olabilir

Pnömönili hastanın şiddetini ve risk seviyesini belirlemek için en sık

kullanılan yöntem pnömoni şiddet indeksidir (PSİ).

Belirli çalışmalarda, azalmış fonksiyonel durumun pnömonili yaşlı

hastalarda önemli bir tahmin ettirici olabileceği belirtilmiştir

Bazı çalışmalarda, PSI ile karşılaştırıldığında, üstün bir tahmin ettirici

olarak gösterilmiştir.

Hastaneye kabul etme kriterinde PSİ ile birlikte fonksiyonel durumun

değerlendirilmesi önemlidir.

Göğüs radyografisi

• Atipik klinik tablo ile başvuru dikkate alındığında tanıya

yardımcı olur.

Yatırılan hastalarda antibiyotik tedavisi almadan önce:

• Kan kültürü

• Balgamın Gram boyaması ve kültürü yapılmalıdır.

Pnömokok idrar antijeni tanıyı teyit etmede yardımcı olabilir.

Bazı olgularda, idrarda Leginoella antijenide çalışılabilir.

İdrara yolu enfeksiyonu:

Yaşlı hastada karşılaşılan diğer önemli bir enfeksiyondur

• Atipik başvuru,

• yüksek oranda bakteriyemi ve mortailte nedeniyle önemli bir

sorundur.

Acile başvuran yaşlı İYE’larının yaklaşık %17’si bakteriyemi ile

ilişkilidir.

Acilden kabul edilen İYE’li hastalar arasında hastane mortalite oranı

ise %6 dır.

Çok kez atipik klinik belirtilerle başvururlar

Bir çalışmada, acilde İYE tanımlanan yaşlı hastaların

• %26 üriner semptomlar,

• %26’sında mental durum değişikliği,

• %17’sinde 37.70C den daha yüksek veya 35.50C’den daha düşük ateş,

• %30’unda taşikardi, %7’sinde 90 mmHg’den daha düşük sistolik kan basıncı,

• %43’ünde ise 11.000 den daha çok ya da 5000 den daha az beyaz küre

bulunmaktadır.

Yaşlı hastalarda klasik alt üriner sistem semptomlarının varlığı tanısal olamayabilir

(çünkü enfeksiyon dışı nedenlere bağlı olabilir veya anatomik bir anormallikle

ilişkili olabilir)

Akut sistitli hasta suprapubik rahatsızlık ve akut inkontinans

(özelliklede yaşlı kadınlarda) yanı sıra dizüri, sık idrara çıkma ve

sıkışma gibi irritativ işeme semptomlarına sahiptir.

Piyelonefritli hastada ise ateş, üşüme, tireme bulantı, kusma, gibi

sistemik hastalık belirtileri, irritativ işeme bulguları, hematüri ve

kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir.

Bu belirti ve semptomların hiçbiri kesin bir şekilde sistiti piyelonefritten

ayırt edemez.

Akut idrar retansiyonu veya mesane sondası olan hastalarda,

• ateş semptomatik İYE’nin tek belirtisi olabilir.

Ancak, lokalize üriner semptomların yokluğunda

• ateş İYE’nin uygun bir indikatörü değildir.

Pis kokulu idrar üriner semptomlarının yokluğunda

• İYE ile korelasyon göstermez.

Sıklıkla yaşlı hasta sık idrara çıkma ve inkontinans gibi kronik idrar yolu

semptomlarına sahiptir ve bu da İYE tanısını zorlaştırır.

Yaşlı bazı olgularda delirium, akut konfüzyon ve hızlı oryantasyon bozukluğu

İYE’nin primer belirtileri olabilir.

İYE tanısında idrar kültürü altın standarttır

Yaşlı hastada piyelonefrit tanısı için ≥105 cfu/ml üreme pozitif kabul edilir

Bir çok uzman yaşlı hastalar için

• temiz alınmış idrar kültüründe10000 cfu/ml,

• temiz kateterizasyonla elde edilmiş idrar kültürü için 100 cfu/ml sınır

değer olarak kabul etmektedir.

Yaşlı hastalar birden çok mikroorganizma ile infekte olabilirler.

• Yeterli sayıda üremişse her bir mikroorganizma potansiyel patojen

olarak düşünülmelidir.

Tek başına nitrit pozitifliğinin duyarlılığı düşük fakat özgüllüğü

(>%90) yüksektir.

Lökosit esteraz daha iyi duyarlılık (%62-98) ve özgüllüğe (%55-

96) sahiptir

• koloni sayısı tarafından etkilenmemektedir fakat test özellikleri tanı ve tedaviyi

tanımlamak için yeterli değildir.

Hatta semptomatik hastalarda nitrit veya lökosit esteraz testinin

pozitifliği sadece %74 duyarlılık ve %70 özgüllüğe sahiptir.

İdrarda lökosit ve Gram boyama yapılabilir.

Deri ve yumuşak doku infeksiyon belirtileri

Sellülit: subkutan dokuların diffüz yayılan bir enfeksiyondur

• Eritem, ödem, endürasyon, ısı artışı ve şiddeti değişen ağrı

• S.pyogenes etken olduğunda sıklıkla lenfanjit ve lenfadenit ile birliktedir.

• Giriş yeri ekstremitlerdeki travma veya ülserler

• Parmak aralarında mantara bağlı maserasyon ve fissürler

Erizipel, sellülitin bir şekli özellikle keskin sınırlı ve lenfatik

inflamasyonla karakterizedir.

Sistemik toksisite genel olarak hafiftir fakat nadir olgularda ateş,

konfüzyon ve hipotansiyonla şiddetli olabilir.

Nekrotizan fasiitis Başlangıç geliş şekli sellülite benzer

Nekrotizan deri ve yumuşak dokuyu tutan enfeksiyondur

Olguların üçte ikisinden daha fazlası başlangıçta apse ya da sellülit olarak tanımlanır.

Sellülitteki gibi, deride renk değişmesi, ısı artışı, endürasyon, ödem, ve bül sıktır fakat

antibiyotik başlanmasına rağmen, iyileşme sağlanamaz veya ilerler

Diffüz ekimoz ve ilerleyen siyanoz daha derin ve daha şiddetli enfeksiyona işaret eder.

Lokal hassasiyet ve krepitasyon sıktır fakat her zaman mevcut değildir.

Ateş, hipotansiyon ve bozulan bilinç durumu sistemik toksisitenin belirtilerdir.

Enfeksiyon alanı tipik olarak serttir (sellülitin aksine)

Basınç ülseri

Kemik noktaları ve üzerindeki deri arasında yaratılan nekrotik

alanlardır.

Minör deri yaralanmalarından kemiğe kadar penetre olan derin

doku enfeksiyonlarına kadar değişebilir.

Geriatrik popülasyonda en sık sakat bırakan ve sık rastlanan

sağlık problemlerinde biridir.

National Pressure Ulser Advisory Panel’inin Basınç Ülseri değerlendirmesi

Basınç ülserleri 4 safhaya ayrılır.

Evre 1: Sağlam derinin nonblancheable (rengi değişmemiş) eritemi

Evre 2: Epiderimis veya derimisi içine alan kısmı olarak kalınlaşmış deri

kaybı

Evre 3: Fasiyaya kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri kaybı,

Evre 4: Kasa, kemiğe ve ekleme kadar genişleyen tam kalınlaşmış deri

kaybı

Sağlam deri altında derin çürümeler olarak görünen mor basınç ülserleri

basınç yaraların yegane şeklidir

Basınç ülserlerinin genel komplikasyonları ülseri kuşatan alanda sellülit, en

yakın kemik çıkıntılarında osteomiyelit ve bakteriyemi ile sepsis

sendromunu içerir.

Sonuç olarak

Yaşlı hastada doğal ve kazanılmış immünite bozuklukları ve

eşlik eden hastalıklar nedeniyle enfeksiyon önemli bir sorundur

Hastalarda çok kez klasik enfeksiyon bulguları olmayabilir

Buda tanıda gecikmeye, moratlite ve morbidite de artmaya

neden olur