nbhosp.thaiddns.comnbhosp.thaiddns.com/nb/download/ha/al… · web view ·...

รายงานการประเมนตนเองตาม

มาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)

Version 2.1

ตอนท 3

ของโรงพยาบาลหนองบว จ.นครสวรรค

25 กรกฎาคม 2557

สารบญ

เรอง หนา

III-1 การเขาถงและเขารบบรการ 1

III-2 การประเมนผปวย 9

III-3 การวางแผน 19

III-4 การดแลผปวย 26

III–4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสง26

III-4.3 ก. การระงบความรสก 33

III.4.3 ข.การผาตด 37

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการ 41

III – 4.3 ง/จ. การดแลผปวยระยะสดทาย /การบำาบดอาการเจบปวด45

III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพ ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

48

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย52

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวย/ครอบครว54

III-6 การดแลตอเนอง 58

ร า ย ง า น ก า ร ป ร ะ เ ม น ต น เ อ ง 1

III- 1 การเขาถงและการเขารบบรการประเดนคณภาพ / ความเสยงสำาคญ : ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวดเปา

หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557

(ต.ค.56-

ม.ย.57)

1.ระยะเวลารวมเฉลยทงหมดในการใหบรการ(จดคดกรองผปวย-รบยากลบบาน)

1 ชม.20 นาท






2.ผปวยทมาดวยอาการไมคงทหรอเสยงตอการเกดอาการรนแรงเฉยบพลน ได

100 %

99.70

100 100 100 100

ประเมนตามมาตรฐานโรงพยาบาลและบรการสขภาพ 2006 สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน) Version 2.1 โรงพยาบาลหนองบว จ.นครสวรรค 25 กรกฎาคม 2557


รบการพยาบาลเบองตนเฝาระวงอาการและไดรบการตรวจอยางรวดเรว3. ผปวยทมาดวยอาการเจบหนาอกไดรบการสงตวไป ER ภายใน 5 นาท

100 %

100 80 100 100 100

4. ผปวยทมาดวยอาการเสยงตอการเกดภาวะ Stroke ภายใน 72 ชม. ไดรบการสงตวไป ER ภายใน 10 นาท

100 %

NA NA NA NA 100

5. อตราการรอดชวตจากการ CPR ผปวย ทมภาวะ cardiac arrest ท ER (arrest/รอดชวต)

100% 83.33

100 77.77

100 100

6. อตราการออกใหบรการการแพทยฉกเฉน ภาย ใน 2 นาท

≥85 %

NA 87.97

100 100 100

7. ระยะเวลาผปวยฉกเฉนมากไดรบการตรวจ จากแพทยภายในเวลา 4 นาท

100% 98.05

99.43

90.65

97.66

99.56

บรบท :



โรงพยาบาลหนองบวเปนโรงพยาบาลลกขายตามระบบ GIS ดงนนจงไมมแพทยเฉพาะทางในการใหบรการแกผปวย แพทยทปฏบตงานสวนใหญเปนแพทยใชทนปท 1 และป2 โรงพยาบาลจงไดจดระบบใหตอบสนองตอการใหบรการโดยคำานงถงความถกตอง เหมาะสม รวดเรวและปลอดภย จดบรการตรวจรกษาโรคทวไปทงานผปวยนอก มระบบคดกรองผปวยอบตเหตหรอเจบปวยฉกเฉนเขารบบรการทงานอบตเหตฉกเฉน ใหบรการกลมผปวยโรคเรอรง ไดแก คลนกโรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ปอดอดกนเรอรง หอบหด กลมผปวยโรคตดเชอ ไดแก คลนกวณโรคโรคเอดส โรคตดเชอทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง จากแผนกผปวยนอก เพอการเขาถงระบบการใหบรการตางๆ ทจำาเปนไดรวดเรว โดยคำานงถงประเภทและกลมโรคทสำาคญของผรบบรการ ลดขนตอนการใหบรการในโรคทจำาเปนเรงดวน เพอชวยใหผปวยไดรบบรการอยางรวดเรว ปลอดภย ทนเวลากลมผปวยทมปญหาในการเขาถง : มการจดลำาดบความสำาคญในการใหบรการผปวย โดยมการจำาแนกดงตอไปน แยกตามกลมโรค :

กลมผปวยโรคเสยงสงและฉกเฉน ไดแก Acute MI , Stroke, COPD with AE , ไขสง,มประวตชก

กลมผปวยโรคเรอรงทตองเฝาระวงภาวะแทรกซอนในชมชน ไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง

แยกตามกลมผปวย : ผสงอาย ผพการ ผดอยโอกาส ผปวยไรญาต ผปวยฐานะยากจน



งานศนยพงได (OSCC) ในกลมเดกและสตรไดรบการกระทำารนแรง กลมเดกวยรนทตงครรภไมพงประสงค กลมผปวยโรคทตองจดใหมชองทางบรการเฉพาะไดแก โรควณโรค โรค

เอดส โรคตดเชอทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง

กลมผปวยทไมมสทธบตร ไดแก แรงงานตางดาว ผปวยสทธวางจากการยายทอย

พระภกษ และนกบวช มการลดควใหไดรบบรการกอน กระบวนการ:

โรคทสะทอนคณภาพของการเขาถงและการเขารบบรการ (ระบรายละเอยดใน clinical tracer highlight):

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง วณโรค โรคไขเลอดออก โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ตกเลอดหลงคลอด ทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงเกนคาปกต โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด Teenage pregnancy , Premature contraction , TR

การปรบปรงการเขาถงในชวง 1-2 ปทผานมา:งานอบตเหตฉกเฉนมการพฒนาดงน

พฒนาระบบบรการแพทยฉกเฉน ใหบรการครอบคลมการบรการผปวยทกประเภททสามารถออกรบผปวย ณ.จดเกดเหตไดภายใน 2 นาท

จดระบบการดแลแบบเรงดวน พฒนาระบบสงตอพฒนาระบบ Fast Track MI และ stroke จากโรงพยาบาลชมชน ไป โรงพยาบาลจงหวด



จดชองทางเฉพาะการดแล กลมเดกและสตรทไดรบการกระทำารนแรง (OSCC)

นำาระบบสารสนเทศมาใชในระบบการบรการผปวย เชน การสงขอมลผปวยเพอเขารบบรการตามจดตางๆการรายงานผลทางหองปฏบตการ/ผลชนเนอ การตรวจสอบประวตการรบยา ประวตการตรวจรกษา การนดตรวจตดตาม

งานผปวยนอกและคลนกพเศษ มการพฒนาดงน ประสานแนวทางการดแลผปวยกลมอาการเจบหนาอก กลมอาการเสยงตอ

การเกดภาวะโรคหลอดเลอดสมอง โดยมแนวทางในการคดกรองประเมนดแลและสงตวผปวยไปหองฉกเฉนไดอยางรวดเรว

มระบบการขอความชวยเหลอในหนวยบรการเมอเกดผปวยฉกเฉน เชน งานทนตกรรม งานรงส งานผปวยนอก ในหองนำาผปวย หองคลอด

แผนกผปวยนอกจดชองทางเฉพาะสำาหรบผปวยตดเชอทางเดนหายใจรนแรง ไดแก โรควณโรค โรคตดเชอทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง

จดตงระบบ one stop service คลนกเฉพาะโรค เชน คลนก Day care คลนกวณโรค งานทนตกรรม งานกายภาพและแพทยแผนไทย

จดตงระบบ กง one stop service คลนกเฉพาะโรค เชน คลนกโรคปอดอดกนเรอรง หอบหด เบาหวาน ความดนโลหตสง

ปรบระบบบรการและโครงสรางของกลมผรบบรการในเขตพนทรบผดชอบ โดยเปด OPD นอกเวลาราชการเวลาในชวง 06.00 – 08.00 น.

ขยายบรการเครอขายคลนกโรคเรอรงไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ลงสโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพตำาบล

ปรบระบบบรการเพอลดระยะเวลารอคอยผปวยนอก โดยกำาหนดใหระยะเวลาออกตรวจของแพทยเวรชวงเชาไมเกน 08.30 น



ปรบปรงขนตอนการคดกรองทงานผปวยนอก เพอลดระยะเวลารอคอย และลดความแออด โดยใหผปวยมาวด vital sing ทนท หลงหลงจากยนบตร และ เขาไปนงรอการซกประวตจากพยาบาล และขยายจดการซกประวตโดยพยาบาลวชาชพ เปน 3 -4 จด

นำาระบบสารสนเทศมาใชในระบบการบรการผปวย เชน การสงขอมลผปวยเพอเขารบบรการตามจดตางๆเชน การสงตรวจทางหองปฏบตการ การรายงานผลทางหองปฏบตการ/ผลชนเนอ การตรวจสอบประวตการรบยา ประวตการตรวจรกษา การนดตรวจตดตาม

มการบรการใหคำาปรกษาทางโทรศพทสามารถตอบปญหาตางได การขอเลอนนดแกไขวนนดเพอใหผปวยเขาถงบรการไดรวดเรว

บรการคลนกทนตกรรมนอกเวลาราชการในชวงเวลา 16.00 – 20.00 น.ทกวนจนทร-วนพฤหสบด เพอขยายเวลาในการใหบรการผปวย

บรการหองยานอกเวลาราชการในชวงเวลา 7.00 – 8.00 และ 16.00 – 24.00 น.โดยเภสชกร เพอใหสามารถใชยาในการรกษาไดมประสทธภาพเทยบเทาในเวลาราชการและใหคำาปรกษาปญหาดานยาแกผปวยและบคลากรในหนวยงาน

มการจดระบบควในการรอรบบรการ เพอใหสามารถทราบระยะเวลาในการรอคอย ในเดกเลกไมเกน 5 ป ,พระภกษ, ผสงอาย, มการลดควใหบรการ

บรการ ANC คณภาพ หญงตงครรภฝากครรภกอน 12 สปดาห สามารถใหบรการผปวยทกรายในวนและเวลาราชการทมารบบรการฝากครรภ ในกรณทพบ ANC รายใหมทรพ.สต. ใหออกสมดบนทกสขภาพแมและเดก (สมดสชมพ ) และสงผปวยมาเจาะเลอดทรพ. ผลหญงตงครรภฝากครรภกอน



12 สปดาหป 2554 เทากบ 74.60 % ป 2555 เทากบ 71.40 % ป2556 เทากบ 71.20 % และป2557 เทากบ 60.84 %

จากการทบทวนพบวา มารดาทมาฝากครรภครงแรกอายครรภกอน 12 สปดาห ยงมแนวโนมลดลงเนองจากเปนมารดาในเขตรบผดชอบแตไปทำางานตางจงหวด เมอพบวาตงครรภกกลบมา ANC ทบานซงอายครรภเกน 12 สปดาห รวมทงเปนในรายมารดาทตงครรภอายตำากวา 20 ป รายทปกปดกวาจะมา ANC อายครรภเกน 12 สปดาหไปแลว จงไดพฒนาประสาน อสม. ในเขตรบผดชอบใหชวยคนหาหญงตงครรภรายใหมและสงตอเพอ ANC ตอไป

บรการ ANC คณภาพ หญงตงครรภมภาวะซด รอยละ 26 ซงตำากวาเปาหมายทกำาหนดไวทไมเกนรอยละ 10 มแผนปรบปรงโดยให อสม.แมและเดก สำารวจหญงวยเจรญพนธในหมบาน ในภาพ CUP จดซอวตามนเสรมธาตเหลกเพอแจกหญงวยเจรญพนธ ตดตามการรบประทานโดยใชแบบฟอรมประเมนตอนชวงมา ANC ครงแรก ในระดบโรงเรยนประถมและมธยมมการแจกยาวตามนเสรมธาตเหลกใหรบประทาน และสมตดตามเจาะ Hct. ซำาทกป

บทเรยนจากการทบทวนความรวดเรวในการดแลผปวยฉกเฉน ผลจากการทบทวนผปวยโรคความเสยงสง คอ โรคกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง ยงไมมแนวทางในการดแลเบองตนกอนสงตอเพอรบการรกษาทโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ จงไดมการจดทำาแนวทางการดแลผปวยโรคความเสยงสง กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง พรอมทงจดทำา



ระบบ Fast tract ผปวย Acute MI และผปวย Stroke และสอสารแนวทางใหพยาบาลรบทราบ เพอใหปฎบตไปในแนวทางเดยวกน จากการทบทวนในป 2556 สามารถตรวจ EKG ภายใน 10 นาททหองฉกเฉนในปจจบนเทากบ 75% และในป 2557 การตรวจ Troponin T ภายใน 20 นาท เทากบ 100% ลดอตราการเสยชวตในป 2555 เทากบ 7.14 % ในป 2556 เทากบ 6 % และในป 2557 เทากบ 7.4% อตราผปวย Acute Stroke ไดรบการสงตอภายใน 60 นาท ในป 2556 เทากบ 91.11% และป 2557 เทากบ 83.78 %

ผลการทบทวนการดแลผปวย โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลนและผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พบวาผปวยและญาตผดแลขาดความรเรองการสงเกตอาการแสดงเบองตน ทำาใหมารบบรการท โรงพยาบาลลาชา จงจดทำาโครงการพฒนาระบบเครอขายสชมชน โดยรณรงคประชาสมพนธใหความรเรองโรคกลามเนอ หวใจตายเฉยบพลน และโรคหลอดเลอดสมอง ในกลมผปวยกลมเสยงในโรคเรอรง เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง เปนตน โดยมการจดทำาปายเผยแพรสญญาณอนตรายทควรมาโรงพยาบาล แจกแผนพบความรเรองโรคใหกบเจาหนาท รพ.สต. และขยายไปยง อสม. เพอใหความรแกประชาชนในเขตรบผดชอบ ของตนเอง

ผลจากการพฒนาระบบคดกรองผปวยกลมอาการเจบหนาอก กลมอาการเสยงตอการเกดภาวะโรคหลอดเลอดสมองทงานผปวยนอก ทำาใหผปวยสามารถถกสงไปรบการดแลทหองฉกเฉนรวดเรว ไมพบความเสยง หรออบตการณผปวยภาวะวกฤตทงานผปวยนอก



จากการทบทวนพบอบตการณผปวยมาทแผนกอบตเหตและฉกเฉนดวยภาวะชอกและเสยชวตในหองฉกเฉน เนองจากมารพ.ลาชาเพราะไมสามารถหารถได พฒนามการเผยแพรประชาสมพนธในการใชหนวยบรการ EMS ไปใหทวถงทกพนทเพอรบบรการ ผปวย ณ จดเกดเหต ผลลพธ รอยละของผปวยฉกเฉนวกฤตมารบการบรการการแพทยฉกเฉนคดเปนรอยละ 13.02 ป2555 รอยละ 27.06 ในป 2556 และ รอยละ 23.53 ในป 2557

จากการทบทวนการดแลผปวยฝากครรภทมภาวะความดนโลหตสงระหวางตงครรภ เนองจากพบผปวยทมความดนโลหตสง ถกสงจากคลนกฝากครรภมาพบแพทยทงานผปวยนอก และผปวยเกดภาวะวกฤต ตองใสทอชวยหายใจ และสงตอโรงพยาบาลจงหวด จากการทบทวนพบวาเจาหนาทไมปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยทมภาวะความดนโลหตสงระหวางตงครรภ และขาดการประสานงานกบหนวยงานทเกยวของกบการดแลผปวย เชน งานผปวยนอก ทำาใหผปวยตองนงรอพบแพทยนาน จนทำาใหเกดภาวะวกฤตขณะรอตรวจ

หองปฏบตการทางการแพทยมการประกนระยะเวลารอคอยผลการตรวจ Troponin T ผปวย Acute MI ภายใน 20 นาท สามารถปฏบตได 100% และระยะเวลารอคอยผลการตรวจ BUN, Creatinin, Electrolyte, FBS ในผปวย Stroke Fast track ภายใน 40 นาท สามารถปฏบตได 100% ในปจจบนกรณ Stroke fast track จะไมรอผลเลอด โดยสงตวผปวยไปกอน และแจงผลเลอดไปทโรงพยาบาลจงหวดภายหลงจากไดผลเลอด



จากอบตการณ พบพยาบาลเวรดกเจาะเลอดผปวยตรวจ Electrolyte ตามคำาสงแพทย ผลมคา K สงผดปกต แตไมมการรายงานผลใหแพทยทราบเพอการรกษาทนททไดผลเลอด รอแพทยมาตรวจตอนเชา แพทยเจาของไขตรวจพบ ทำาใหการรกษาลาชา พฒนาปรบปรงรวมกบหองปฏบตการจดทำาตารางคา Lab วกฤตและถาตรวจพบคาวกฤตเจาหนาทหองปฏบตการจะมการประสานงานมายงหอผปวยทนททางโทรศพท และใหมการรายงานคา Lab วกฤต ใหแพทย รบทราบทนททไดรบผลเลอด

ป 2556 ทารกมภาวะ Severe birth asphyxia จากการคลอดตดไหลทำาใหทารก Cardiac arrest สงตอ 1 ราย ไดพฒนาจดทำาแนวทางการทำาคลอดตดไหล การดแลผปวยฉกเฉนทางสตกรรมฝกอบรมการทำาคลอด และจดทำาแบบประเมนภาวะเสยงการคลอดตดไหลเพอเปนแนวทางในการพจารณาสงตอผปวยไดอยางรวดเรว

บทเรยนในการดแลเบองตนและสงตอ สำาหรบผปวยทไมสามารถใหการรกษาได:

ผลจากการทบทวนผปวยโรคความเสยงสง คอ โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง ยงไมมแนวทางในการดแลเบองตนกอนสงตอเพอรบการรกษาทโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ จงไดมการจดทำาแนวทางการดแลผปวย โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง ทสอดคลองกบเครอขายระบบการดแลแบบ Fast track และสอสารแนวทางใหพยาบาลรบทราบเพอใหปฏบตไปในแนวทางเดยวกน



ผลจากการทบทวนผปวยโรคความเสยงสงคอ โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง พบปญหาความลาชาในการตามพยาบาลสงตอ และรถกชพไมเพยงพอ จงไดมพฒนาระบบการสงตอทงระบบการ ตามพยาบาลสงตอ และความพรอมของรถกชพ กำาหนดใหมการตรวจสอบความพรอมใชของรถกชพทกวนหลงการพฒนาไมมอบตการณความลาชาในการตามพยาบาลสงตอ จากรถไมเพยงพอและเครองมออปกรณไมพรอมใช

ผปวยทตองสงตอทกราย หนวยงานเจาของผปวยทำาหนาทประสานการสงตอ โดยประสานแจงขอมลใหหนวยรบสงตอทราบ และจดพยาบาลดแลขณะสงตอ 1-2 คน ตามระดบความรนแรงของอาการผปวย เจาหนาทหองฉกเฉน เปนศนยรบ Refer กลบ มหนาทในการประสานงานการสงตอ ระหวางหนวยงานกบโรงพยาบาลปลายทาง ตามเกณฑการรบกลบภายใน 48 ชวโมงหลงการประสานงาน

จากปญหาในการสงตอทารกแรกเกดทมภาวะวกฤต เพอรบการรกษาทโรงพยาบาลสวรรคประชารกษนนเกดปญหาการประสานงานยงยากในการรบ case ทำาใหทารกไดรบบรการลาชา รอนาน เกดความไมพงพอใจและความไมปลอดภย อาจทำาใหมอาการทรดลง จงไดมการประชม Broad MCH ภาพจงหวด ไดมการกำาหนดใหมประสานงานระหวางแพทยโดยตรงในการสง case ปรบปรงขนตอนในการสงตอ ทำาใหระบบการสงตอรวดเรวขนและไดรบบรการทนทวงท ทารกเกดความปลอดภย



ผปวย CA Breast มาดวยอาการออนเพลย ไมมแรง ขณะนอนในตกผปวยใน ซม ระดบความรสกตวลดลงแพทยสง refer วนจฉยวาเปน R/O Stroke เมอไปถงโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ เจาะเลอดตรวจ DTX ผล Low จง push glucose หลงจากนนผปวยตนด จากการทบทวน พบวาไมไดเจาะ DTX กอนการ Refer ไดมการพฒนาแนวทางในการดแลผปวยกอนการ Refer และปรบปรงใหมการเจาะเลอดตรวจ DTX กอนทก Case เพอเปนการคดกรองเบองตนและปองกนการวนจฉยผดพลาด

ทารกแรกเกดทมภาวะแทรกซอน ( Pre term , RDS ) แพทยสงตอเพอรบการรกษา เดมการดแลทารกในการ Keep warm กอนการสงตอจะใสเสอผา ใชผาขนหนหอตวทารกและใชถงพลาสตกหมอกชนหนง จากการทบทวนพบวา เมอไปถงโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ ทารกเกดภาวะ Sub temperature ทำาใหทารกมอาการทรดลง ไดพฒนาการดแลทารกกอนการสงตอโดยใช Incubator ในการสงตอทารกทกราย ผลจากการพฒนาไมพบทารกเกดภาวะ Sub temperature ขณะการสงตอ แตพบปญหาความยงยากในการนำา Incubator ขนบนรถ Refer เนองจากเปนตทไมไดใชงานสำาหรบการสงตอ ตองนำาตออกจากตวลอคเครองและนำาไปวางบนเปลนอนของรถ Refer ซงอาจทำาใหเกดความเสยหายกบตวเครองได ป 2557 ไดจดทำาแผนขออนมตซอเครอง Incubator mobile เพอใชในการสงตอทารกแรกเกดเพอใหมประสทธภาพเพมมากขน

ขอมลสะทอนกลบ พบขอบกพรองเรองการประเมนความเหมาะสมในการดแลขณะสงตอ จากโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ ไดมการปรบปรงแบบ



บนทกการดแลผปวยขณะสงตอใหสมบรณ เพอใหเปนแนวทางในการประเมนและดแลบนทกปญหาทเกดขนระหวางการเดนทาง นำาขอมลมาทบทวนการดแลผปวย

เรมมการใชโปรแกรม Thai Refer ในการสงตอขอมลผปวยในการสงตอทหองฉกเฉน ในเดอน พฤษภาคม 2556 ผลยงมการใชไมครอบคลมทกราย เนองจากเจาหนาทบางคนยงไมตระหนกในความสำาคญและภาระงานในแตละเวรคอนขางมาก ทบทวนเนนใหเจาหนาทปฏบตตามแนวทางและมแผนขยายการใชโปรแกรมใหครบทกหนวยงานทมการ Refer ผปวย ในป 2557 เทากบ 32.99 %

บทเรยนเกยวกบการใหขอมลและการขอ inform consent จากการทบทวนความสมบรณของเวชระเบยนผปวยใน พบวา อตราความ

สมบรณของเวชระเบยน ในป 2552 เทากบ 69.19 % ในป 2553 เทากบ 69.19 % จงมการปรบปรงแบบฟอรม informed consent และอธบายวธการลงบนทกใหกบบคลากรในหนวยงานทเกยวของรบทราบ สงผลใหผลการตรวจสอบเวชระเบยนตามเกณฑใน ป 2554 - ป 2557 อตราความสมบรณของเวชระเบยน เปน 83.34 % , 86.98 % , 86.59 % และ 84.08 % ตามลำาดบ

ในการรบผปวยไวนอนโรงพยาบาล มระบบการใหขอมลในแตละหนวย โดยงานผปวยนอกทวนถามการรบรของผปวยในการใหขอมลของแพทย และบนทกลงในแบบบนทก แพทยหรอพยาบาลประจำาตกใหขอมลการรกษาตางๆ โดยบอกเหตผล ทางเลอก ขอดขอเสย ภาวะแทรกซอน ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล กอนใหผปวยและญาต ลงนามแสดงความยนยอม



ใหการรกษา ตามเกณฑการประเมนของ สปสช. แตจากการทบทวนเวชระเบยนในป2557 พบสวนขาดในเรองของการใหขอมลดานเหตผล ทางเลอก ขอดขอเสยภาวะแทรกซอน ของแพทย และการบนทก clinical summary และการบนทก history ของแพทย

ในกรณทมการทำาหตถการ มระบบการใหขอมลทครอบคลมถงเรองเหตผลความจำาเปนของการทำาหตถการนนๆ วธการทำาชนดของยาระงบความรสกและภาวะแทรกซอนทอาจเกดขน กอนทผปวยและญาตลงนามแสดงความยนยอมทกครง

มการพฒนารปแบบการใหขอมลดวยวธทหลากหลาย เชน การใหสขศกษารายบคคล รายกลม เสยงตามสาย และบอรด ทจดไวในโรงพยาบาล เปนตน

ผลการพฒนาทสำาคญ จดทำาแนวทางการดแลผปวยโรคความเสยงสงเชน โรคกลามเนอหวใจตาย

เฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง , PIH พฒนาระบบ Fast Tract ในการดแลผปวย MI และ Acute Stroke พฒนาระบบการสงตอทารกแรกเกดทมภาวะวกฤต ใชโปรแกรม Thai Refer ในการสงตอขอมลผปวยในการสงตอทหอง

ฉกเฉน จดตงระบบ คลนกเฉพาะโรค เชน คลนก Day care คลนกวณโรค งาน

ทนตกรรม งานแพทยแผนไทย และกง one stop service ไดแก คลนกโรคปอดอดกนเรอรง คลนกโรคเบาหวานความดนโลหตสง CKD

งานอบตเหตฉกเฉน สามารถจดการรองรบการดแลผปวยวกฤตไดอยางทนทวงท สามารถสงตอผปวย Admit หรอ Refer ไดปลอดภย



จดทำาแนวทางการ Keep warm ทารกกอนการสงตอ เพอปองกนเกดภาวะ Sub temperature

จดทำาแนวทางการทำาคลอดตดไหล และแบบประเมนภาวะเสยงการคลอดตดไหล

จดทำาแนวทางการคดกรองผปวยทกลมเสยง ขณะรอแพทยตรวจท OPD การปรบระบบการตรวจของแพทย ระบบบรการ ANC คณภาพ หญงตงครรภฝากครรภกอน 12 สปดาห คลนกเดกดคณภาพ ปรบปรงแบบฟอรม informed consent ปรบปรงแนวทางการสงตอผปวยฝากครรภ High risk ระหวางหนวยงาน

มาตรฐาน Score

ประเดนในแผนการพฒนา 1 – 2 ปขางหนา

71. การเขาถงบรการทจำาเปนและเรงดวน

3.0 พฒนาระบบบรการใหลดระยะเวลารอรบบรการ เฉลยในผปวยนอก กำาหนดการใหบรการเรงดวนใหครอบคลมทกกลมโรคทเปนกลมเสยง ปรบปรงระบบการดแลผปวย MI Fast track Stroke Fast track และ PIH ใหมประสทธภาพมากขน

72. กระบวนการรบผปวย

3.0 พฒนาระบบประสานงานในการสงตวผปวยจากหนวยงานอนทมารบบรการท OPD



ปรบปรงกระบวนการรบผปวยอยางเปนระบบเพอผลลพธในการดแลผปวยดขน ลดอบตการณผปวยผปวยมอาการเลวลงขณะรบผปวยไวนอนโรงพยาบาล

73. การใหขอมลและ Informed Consent

3.0 การจดทำาและกำาหนดแนวทางการบนทกทครอบคลม มแนวทางการใหขอมลการรบไวนอนรพ.และขอมลการทำาหตถการทกครง กำาหนดใหทกหนวยงานปฏบต การใหขอมลผปวยและการลงนามยนยอม กรณทแสดงเจตนจำานงเสยชวตอยางสงบ (มาตรา 12 ตาม พรบ. สขภาพแหงชาต 2550) ประเมนและปรบปรงระบบการใหขอมลและ informed consent

III-2 การประเมนผปวยประเดนคณภาพความเสยงทสำาคญ : ถกตอง เหมาะสม รวดเรว ปลอดภย

ขอมล/ตวชวด เปาหมาย

พ.ศ.2553

2554

2555

2556

2557

(ต.ค.56-

ม.ย.5



7)1. อบตการณผปวย OPD มภาวะวกฤต ขณะรอตรวจ

0 2 0 0 0 0

2. อบตการณผปวย OPD มภาวะวกฤต ถกนำาสง ER ชากวา 4 นาท

0 0 0 0 0 0

3.อตราผปวย Acute Stroke ไดรบการตรวจ DTX แรกรบ

100% NA NA 100%

100%

100%

4. อตราผปวยทสงสย Acute Myocardial infarction ไดรบการทำา EKG ภายใน 10 นาท

100% NA NA 64.29 75 81.4

8

5. อตราผปวยฉกเฉนไดรบการคดกรองโดยพยาบาลวชาชพภาย ใน 4 นาท

100% 98.05

99.43

90.65

97.77 100

6.ภาวะแทรกซอนการตกเลอดหลงคลอด

< 2 %

1.74

2.56

4.21

3.12 2.48

7.อตราผปวยเบาหวานมระดบ HbA1C < 7

> 60 %

21.50

43.10

46.90

50.14

47.00

8.อตราผปวยเบาหวานเกดภาวะแทรกซอน-ทางตาไต เทา

<10%

<10%

<10%

16.8

27.6

0.94

12.2

39.9

1.13

2.338.6

0.68

1.75

37.880.60

1.6438.8

60.60



บรบท: ผปวยทกรายไดรบการคดกรองและประเมนความตองการและปญหา

สขภาพอยางถกตองครบถวนและเหมาะสม กลมผปวยทมโอกาสเกดปญหาในการประเมน

- กลมผปวยเมาสรา- ผปวยทารกแรกเกด- ผปวยโรคไขเลอดออกทมอาการรนแรงและสญญาณชพไมคงท- ผปวยทมภาวะฉกเฉนทางศลยกรรม เชน Upper GI

Bleeding, Head injury, Blunt abdomen injury- ผปวยโรคระบบหวใจและหลอดเลอด

กลมผปวยอยในสภาวะทไมสามารถใหขอมลได เชน หมดสตและไมไดนำาญาตทอยใกลชดกบผปวยมา โรงพยาบาลและไมมประวตการตรวจรกษาทโรงพยาบาล

กลมผปวยทแสดงอาการโรคไมชดเจน ตองสบคนจากประวตผปวยและญาตเพมเตม เชน ผปวยมาดวยอาการ

ปวดทอง (Abdominal pain) กลม Ectopic pregnancy , Appendicitis

กระบวนการ : ขนตอนการประเมนแรกรบจะกระทำาโดยพยาบาล โดยขอมลในสวนของ

การซกประวตจะสมภาษณจากผปวยโดยตรงทกราย ยกเวนในรายเดกหรอผสงอายจะสมภาษณจากญาตใกลชดโดยครอบคลมอาการสำาคญทนำามา ประวตการเจบปวย การเจบปวยในอดต ประวตครอบครว ประวตการแพยา แพอาหาร



ประเมนความตองการของผปวยเพอใหคำาแนะนำาในการดแลสขภาพ โดยใชแบบฟอรมการประเมนผปวยใหมแรกรบ มการประเมนสภาวะจตใจในผปวยอายตงแต 15 ปขนไปทกรายทพกรกษาในโรงพยาบาล โดยใชแบบคดกรองภาวะซมเศราและเสยงตอการฆาตวตาย และมการบนทกสงตอทชดเจนเพอใชในการสอสารระหวางทมสหสาขาวชาชพในแบบฟอรมเดยวกน เชน progress note แบบฟอรม discharge plan มการประเมนทตอเนองเปนระยะโดยทมสหสาขาวชาชพ เชน ทมพยาบาลผดแลผปวยตลอด 24 ชวโมง เพอปองกนผปวยทมภาวะเปลยนแปลงเฉยบพลน ในสวนของแพทยผรกษาจะดแลและประเมนอาการผปวยทกวน เมอมปญหาตองการวชาชพเฉพาะทาง มระบบการขอคำาปรกษาระหวางทมเชน โภชนากร เภสชกร กายภาพบำาบด ทนตกรรม ฝายสขาภบาล งานสขภาพจต ทงนเพอเปาหมายคอ การประเมนผปวยอยางถกตอง รวดเรว ปลอดภย และไดมาตรฐาน

การประเมนผปวย

ตวอยางโรคทสะทอนคณภาพและการประเมนผปวย ( ดรายละเอยดใน clinical tracer highlight )

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง วณโรค โรคไขเลอดออก โรคความดนโลหตสง โรคเบาหวาน ตกเลอดหลงคลอด ทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงเกนคาปกต โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด Teenage pregnancy , Premature contraction , TR

บทเรยนในการเชอมโยงและประสานการประเมน



จากการทบทวนการประเมนผปวยกลมอาการเจบหนาอกทมาท OPD พบวา ผปวยใหประวตไมชดเจน ทำาใหผปวยไดรบการประเมนทลาชา ดงนนจงไดทบทวนการประเมนในหนวยงานทเกยวของ และจดทำาแนวทางการประเมนผปวยกลมอาการเจบหนาอก และสงตอผปวยไปทหองฉกเฉน เพอทำา EKG ภายใน 10 นาท

จากการทบทวนการประเมนผปวยเสยงตอภาวะหลอดเลอดสมอง ทมา OPD ดวยอาการแขนขาออนแรง ชา จากเดมไมมแนวทางการใชระยะเวลาในการเกดอาการ จงไดประชมทม PCT เพอจดทำาแนวทางประเมนอาการผปวยเพอสงตอไปหองฉกเฉน

จากเดมขอมลเวชระเบยนผปวยนอกนนไมสอดคลองกบเกณฑ สปสช. จงไดเพมขอมล เชน กรปเลอด ประวตการใชสารเสพตด ผตดตอ เปนตน สงผลใหอตราความสมบรณของเวชระเบยนผปวยนอกเปนในป 2557 เทากบ 78.95%

การทบทวนการประเมน ทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงเกนคาปกต ในป 2553 มอตราการ refer ทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงเกนคาปกต หลงไดรบการสองไฟ 14.03 % จงไดมการทบทวนแนวทางการประเมนภาวะตวเหลองในทารกและแนวทางการดแลทารก 0n Phototherapy ผลจากการทบทวนทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงเกนคาปกตหลงไดรบการสองไฟ มระดบ MB ลดลง และอตราการ refer ลดลง

จากการทบทวนผปวยจากเหตการณสำาคญ พบผปวยทญาตแสดงเจตนจำานง NR( Non Resuscitation ) เสยชวตขณะสงทำาแผล Bed sore ท OR เลก เนองจากพยาบาลผปวยใน ขาดการประเมนอาการกอนสงทำาหตถการ จดทำาแนวทางการประเมนผปวยกอนสงผปวยทำาหตถการนอก



หนวยงาน หลงทบทวนไมพบอบตการณผปวยมอาการทรดลงขณะสงทำาหตถการ

มการทบทวนการประเมนผปวยระบบโรคสำาคญในทม PCT เพอวเคราะหปญหาโดยทมสหสาขาวชาชพ โดยผานการทำา C3THER ของแตละหนวยงาน แตพบวายงมปญหาในเรองความตอเนองในการปฏบต จงเนนกระตนโดยใชกจกรรมหวหนาพาทำาคณภาพ มการประชม Conference case รวมกน ในทมสหสาขาวชาชพ ดวย C3THER ทำาใหหนวยงานตระหนกและเหนความสำาคญมากขน

สบเนองจากมนโยบาย ANC คณภาพ พฒนาใหมการตรวจภายใน ในหญงตงครรภทมอายครรภ 20 สปดาหเพอปองกนการตดเชอขณะตงครรภ , ทำา U/S เพอประเมนอายครรภและรกเกาะตำา และมการทำา U/S ซำาตอน 36 สปดาหเพอประเมนสวนนำา ชวงอายครรภ 40 สปดาหทำา NST เพอประเมนสขภาพทารกในครรภ หญงตงครรภชวงอายครรภ38 สปดาห ประสานสงตอ LR เพอทำา Membrame stipping และหญงตงครรภจะไดรบการดแลสขภาพชองปากโดยฝายทนตกรรมเพอปองกนการตดเชอในชองปากและภาวะทพโภชนาการ

จากการทบทวนการประเมนผปวยความดนโลหตสงขณะตงครรภ พบวาแนวทางการดแลผปวยผปวยความดนโลหตสงขณะตงครรภ ไมครอบคลมทกหนวยงานทใหบรการผปวย เจาหนาททประเมนอาการทแผนกฝากครรภขาดการสอสารผลการประเมนผปวยใหกบหนวยงานทดแลตอ ทำาใหผปวยทมความเสยงตองนงรอตรวจนานและไมไดรบการประเมนอาการซำาขณะรอ



ตรวจ จนทำาใหเกดภาวะวกฤตขน จงไดประชมทำา RCA รวมกนเพอจดทำาแนวทางการดแลผปวยความดนโลหตสงขณะตงครรภ

การพฒนาใหสามารถประเมนปญหาของผปวยอยางรอบดาน: พฒนาสมรรถนะพยาบาลประจำาหองอบตเหตและฉกเฉนในการทำา EKG ได

ทกคน พยาบาลสามารถอานและแปลผล EKG ในผปวย MI ไดเบองตน มเกณฑในการใช Troponin –t มาตรวจคดกรองผปวย chest pain ประกอบการประเมนผปวย ชวยเพมความแมนยำาในการวนจฉยโรค MI ระยะหลงมอาการ 4-6 ชวโมง

ใช GCS ในการประเมนผปวยอบตเหตทำาใหสามารถใหการชวยเหลอเบองตนทเหมาะสมและสามารถสงตอผปวยรวดเรว ปลอดภย

มการประเมนผปวยอมพาตทเกดจากภาวะแทรกซอนจากโรคของหลอดเลอดสมองซงอาจมสภาวะจตใจ ทเปลยนไปจากการมภาพลกษณเปลยนแปลง มการประเมนความวตกกงวลความเครยด หากพบวามความเครยดผดปกต จะประสานงานกบคลนกจตเวชเพอดำาเนนการประเมนสขภาพจตตอไป

ผปวยระยะสดทายไดรบการประเมนภาวะทางจตใจ สงคม จตวญญาณผปวย เพอนำาขอมลมาวเคราะห ประเมนวางแผนใหการดแลแบบองครวมและความตองการของผปวยและญาตโดยคำานงถงสทธของผปวย

ใชระบบ ANC คณภาพในการประเมนหญงตงครรภเพอกำาหนดระดบความเสยง ตงแตกอนคลอด(หองฝากครรภ), ระหวางคลอดและหลงคลอด ผลทำาใหภาวะแทรกซอนการตกเลอดหลงคลอดในมารดาลดลงเหลอ 2.48%



และภาวะขาดออกซเจนในทารกแรกเกดเทากบ 8.3 และทารกนำาหนกนอยกวา 2500 กรม เทากบ 8.3

ใช Ultrasound และ Non Stress test เพอประเมนสภาวะของทารกในครรภเพอเปนขอมลประกอบการคลอดของผปวยในรายทมภาวะเสยงและภาวะแทรกซอนใหมความปลอดภยมากยงขน

ประเมนหญงตงครรภเพอกำาหนดระดบความเสยง ตงแตกอนคลอด(หองฝากครรภ), ระหวางคลอด ซงจะมเกณฑการวนจฉยกลมผปวยความเสยงสงทมโอกาสเกด birth asphyxia เชน decreased fetal movement, antepartum hemorrhage โดยหญงตงครรภไดรบการประเมนความเสยงทกรายและทกครงทเขารบบรการ ผลไมพบการเกด birth asphyxia

จากการทบทวนในการประเมนสวนนำาของทารกในครรภผดพลาด พบหญงตงครรภมาคลอดทาผดปกตและทารกเกดภาวะ birth asphyxia ไดพฒนาจดทำาแนวทางการประเมนสวนนำา โดยการทำา U/S ตอนอายครรภ 36 สปดาหทกราย ในกรณพบสวนนำาผดปกตดแลสงตอรพ.แมขาย หลงทบทวนไมพบอบตการณมารดาคลอดทาผดปกตและทารกเกดภาวะ birth asphyxia

ในผปวยโรคหอบหดเกณฑในการประเมนอาการ และใช Peak Expiratory flow rate เพอประเมนความรนแรงและใหการดแลรกษาผปวยโรคหอบหด ผลผรบบรการไดรบการดแลตามอาการไดอยางเหมาะสม ความรนแรงของอาการผปวยลดลง



มการปรบปรงแบบฟอรม Physical exam, Consent form, Consult form, Doctor order sheet, Progress note, ทะเบยนผปวยกายภาพบำาบด

มการประเมนในดานรางกาย จตใจ ความพรอม การดแลตนเอง ความสามารถในการใชยาอยางถกตอง การรบประทานอาหาร การออกกำาลงกาย ในคลนกผปวยโรคเรอรง เชน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง โรควณโรค และโรคเอดส

มการประเมนความรผปวยหรอญาตเกยวกบการใชยาเทคนคพเศษ(การฉดยาอนซลน การพนยา) กอนและหลงการใหความร

มการจดทำา Medical Reconcile ในผปวยเรอรงทตองไดรบยาตอเนอง เพอใหแพทยททำาการรกษาทราบรายการยาทผปวยไดรบตอเนองและลดปญหาการทผปวยไดรบยาซำาซอน

มการประเมนพฒนาการในคลนก WCC คณภาพโดยใชแบบประเมนอนามย 55 กรณผลปกตผปวยไดรบการสงเสรมพฒนาการตามวย ในกรณผดปกต ตรวจประเมนซำาดวยแบบประเมน TDSI 1 เดอนหลงจากแนะนำาผปกครองสงเสรมพฒนาการ และในกรณทยงพบความผดปกตสงตอพบแพทยเฉพาะทาง

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการประเมนอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน

คลนกโรคเบาหวานมการกำาหนดเกณฑในการประเมนภาวะแทรกซอนตามเกณฑมาตรฐานคณภาพการดแลผปวยเบาหวาน สามารถคนหาและคด



กรองภาวะแทรกซอน เรองตา ไต เทาผปวยเบาหวานไดเพมมากขนโดยมการจดทำาทะเบยนผปวยในภาพเครอขายบรการสขภาพ พรอมทงเชอมโยงสงตอขอมลเพอตดตามและคดกรองผปวยในเขตรบผดชอบของตนเอง

มแนวทางการตรวจประเมนดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองโดยใช แบบประเมน NIHSS โดยแพทย สงผลใหอตราผปวยไดรบการประเมนอาการอยางเปนระบบ ชวยใหการวนจฉยรวดเรว สงผลใหผปวยไดรบการสงตอตามเวลามแนวโนมเพมขน

มแนวทางการตรวจประเมนและดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ทำาใหผปวยไดรบการดแลกอน การสงตอ และสงตออยางรวดเรว อตราการตายลดลง

จากการทบทวนการดแลผปวยโรคไขเลอดออก ปญหาทพบ คอ การวนจฉยลาชา และมภาวะแทรกซอน เชน มภาวะนำาเกน จากการรกษา จงไดจดทำาแนวทางในการประเมนและดแลผปวยโรคไขเลอดออก ทำาใหผปวย ไดรบการดแลอยางเหมาะสม หลงการพฒนาไมพบอบตการณการสงตอผปวยไขเลอดออกทมภาวะชอค และ เสยชวตในโรงพยาบาล

จากการทบทวนตวชวดโรคปอดอดกนเรอรง พบวาอตราการกลบมารกษาซำาใน 28 วน และอตราการ revisit มแนวโนมเพมขน จงไดมการพฒนาแนวทางในการประเมนผปวยโรคปอดอดกนเรอรง มการเปา peak flow meter การฝกบรหารทรวงอกแบบ purse lip การประเมนการใชยาสดพน และประเมนพฤตกรรมการดแลตนเองเพอประเมนผล การรกษากอนพบแพทยทกครงทำาใหอตราการกลบมารกษาซำาใน 28 วน ในป 2554และ 2555 มแนวโนมลดลงจาก 13.6 % เปน 7.6 % ตอมาในป 2556



พบอตราการกลบมารกษาซำาเพมขนเปน 21.11 จากการทบทวนในทม พบวา ผปวยไดรบยาไมครบ ไมไดรบยาพนจงไดทบทวน CPG รวมกบแพทย ผลอตราการกลบมารกษาซำาใน 28 วน ในป 2557 เทากบ 8.47% และอตราการ revisit ในป 2555 เทากบ 0% ป 2556 เทากบ 0.36% และ ป 2557 เทากบ 0.08 %

มแนวทางการประเมนพฒนาการในคลนก WCC คณภาพทงในโรงพยาบาลและรพ.สต.ทกเครอขาย โดยใชแบบประเมนอนามย 55 มการสงตอขอมลในการดแลผปวย กรณผลปกตผปวยไดรบการสงเสรมพฒนาการตามวย ในกรณผดปกต ตรวจประเมนซำาดวยแบบประเมน TDSI 1 เดอนหลงจากแนะนำาผปกครองสงเสรมพฒนาการ และในกรณทยงพบความผดปกต สงตอพบแพทยเฉพาะทาง

บทเรยนในการประเมนความทนเวลาของการประเมนซำา: จากการปฏบตงานในงานอบตเหตฉกเฉน พบป 2554 มผปวยอบตเหตทาง

สมองทอาการไมรนแรง จำานวน 1 ราย จากการทบทวน พบวามผปวย GCS 15 คะแนน รายงานแพทยอนญาตใหกลบบานได ในเวลาตอมาผปวยกลบมาดวยอาการทรดลง ไมรสกตว และไดสงตอไปยงโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ หลงการทบทวนไดพฒนาปรบปรงไดจดทำาแนวทางการประเมนผปวยซำา และจดทำาแนวทางการรบไวสงเกตอาการหรอรบ admit มการแจกเอกสารคำาแนะนำาเรองการบาดเจบทศรษะ เพอเฝาระวงอาการผดปกต ในผปวย Mild head injury ทตองมาพบแพทยทนท หลงจากนนยงไมพบอบตการณผปวยทมอาการทรดลง



มการประเมน PARS (Post Anesthetic Recovery Score) ในผปวยหลงใหยาระงบความรสกกอนสงกลบ ตกผปวยในทกครง ไมพบภาวะแทรกซอนจากการใหยาระงบความรสก

มการประเมนซำาในผปวย COPD โดยการฟงเสยงทปอดหลงพนยาทกครง ชวยลดความรนแรงของโรคและสามารถชวยในการวางแผนการดแลผปวย

ผปวยทกรายจะตองไดรบการทบทวนปญหาทางการพยาบาล ( nursing diagnosis ) มการนำา C3 THER มาใชในการทบทวนการดแลผปวยภายในหอผปวย และเปดโอกาสใหญาตเขามามสวนรวมในการวางแผนการรกษาตลอดจนแนะนำาสถานพยาบาลใกลบานของผปวยเมอเกดภาวะฉกเฉน และสงตอขอมลของผปวยไปยงสถานพยาบาลใกลบานพรอมทจะใหการดแลตอเนอง

จากการวเคราะหขอมลพบวาทารกทมระดบบลรบนในเลอดสงกวาคาปกตเปนสาเหต 1 ใน 5 ของการสงตอทารกหลงคลอด เกดจากการประเมนภาวะตวเหลองไมมประสทธภาพ ลาชา และไมมแนวทางปฏบตทเปนแนวเดยวกนจงไดมการพฒนาปรบปรงแนวทางการคดกรองภาวะตวเหลองและแนวทางในการดแลทารกแรกเกดทมระดบบลรบนในเลอดสงกวาคาปกต หลงการพฒนาอตราการสงตอทารกทไดรบการสองไฟลดลง

ผปวยโรคเอดสไดมการตรวจ CD4 ทก 6 เดอน และ viral load ทก 1 ป เพอประเมนผลการรกษา และตดตามเฝาระวงอาการไมพงประสงคจากการกนยาตานไวรส ทำาใหผปวยโรคเอดส ไมมภาวะแทรกซอน ในการรกษาจากการทบทวนพบผปวยเอดสเกดเชอดอยาเนองจากการรบประทานยาไมตอ



เนอง ไดใหความรและสรางความตระหนกในการรบประทานยา ผลทำาใหอตราการเกดเชอดอยาลดลง

บทเรยนในการอธบายผลการประเมนใหแกผปวยและครอบครว: ในผปวยโรคเบาหวานทควบคมนำาตาลไดไมด มการใหคำาแนะนำาการปฏบต

ตวแกผปวยและญาตเรองการใชยา การฝกทกษะผปวยและญาตในการฉดอนซลน การรบประทานอาหารทเหมาะสมกบโรค การออกกำาลงกาย การพกผอน สงเกตอาการผดปกตทควรมาพบแพทย การมาตรวจตามนด จากการทบทวนพบวายงไมสามารถทำาไดครอบคลมทกกระบวนการในการดแล

งานผปวยนอกมระบบการใหคำาแนะนำาหลงการตรวจรกษาในเรองโรค การปฏบตตว การมาพบแพทยตามนด การเตรยมตวกอนตรวจทางหองปฏบตการ มระบบการใหขอมลเรองโรค แนวทางการรกษาของแพทยใหแกผปวยและญาต กอนสงตวเขาหอผปวย มการแจงผลการวนจฉยของแพทย ผลการตรวจทางหองชนสตร ผล X-Ray ใหแกผปวยและญาตไดรบทราบทกครงทมการประเมนซำา ผลลพธอตราความพงพอใจของผปวยในเรองการไดรบขอมลการรกษาเพมขน ป2554 เทากบ 89.40 % ป 2555 เทากบ 89.96 % ป 2556 เทากบ 91.30 % และ ป 2557 เทากบ 94.56 %

กรณเกดความไมพงพอใจของญาตและหญงตงครรภทไมทราบหรอไมเขาใจขนตอนและกระบวนการคลอด มการกำาหนดใหแจงผลการตรวจเกยวกบอาการของมารดาและทารกในครรภวาปกตดหรอไม ทำาใหอบตการณความไมพงพอใจลดลง จากการทบทวนโดยปรบใหมการแจงผลการตรวจและการเปลยนแปลงทก 2-4 ชวโมง หรอในรายทมอาการผดปกตจะแจงใหญาตทราบทนท



หองยามระบบการประเมนความถกตองในการใชยาสดพนสำาหรบผปวยคลนกหอบหดและปอดอดกนเรอรง การใหคำาแนะนำาการใชยาสำาหรบผปวยทกรายโดยเภสชกร ผลจากการดำาเนนงานในป 2556 ผปวย Asthma ทผานการประเมนในการใชยาพนคดเปนรอยละ 87.20 และผปวย COPD ทผานการประเมนในการใชยาพนคดเปนรอยละ 91.97 และในป 2557 ผปวย Asthma ทผานการประเมนในการใชยาพนคดเปนรอยละ 93.18 และผปวย COPD ทผานการประเมนในการใชยาพนคดเปนรอยละ 90.72

ผปวย stroke ในหอผปวยทรบ refer กลบจากโรงพยาบาลจงหวดไดรบการวางแผนจำาหนาย โดยใช home program และไดรบการประเมนและสงตอโดยใช The Barthel ADL index โดยพยาบาลและมการสงตอขอมลใหนกกายภาพบำาบด

ผปวย COPD ทรบเปนผปวยในไดรบการประเมนความแขงแรงของกลามเนอ การฝกบรหารทรวงอกและใหความรเมอมอาการกำาเรบ โดยนกกายภาพบำาบด พยาบาล และเภสชกร

การตรวจ investigation

บทเรยนในการประเมนวาผปวยไดรบการตรวจ investigation ทจำาเปน ในเวลาทเหมาะสม:

ในปงบประมาณ 2555 มการตรวจ Trop –T, PT-INR เพอใหบรการผปวยทมอาการสงสยภาวะ Acute

stroke,Acute MI(Fast track)



การทำา EKG ในกรณทสงสยเปน Acute MI ซงเปนเครองทสามารถบนทกขอมล อตราผปวยทสงสย Acute Myocardial infarction ไดรบการทำา EKG ภายใน 10 นาท ป 2556 เทากบ 75 % ป 2557 เทากบ 81.48 %

มการคดกรองเบองตนโดยหญงตงครรภทกรายไดรบการตรวจเลอด คดกรองภาวะโลหตจางธาลสซเมย โรคทสามารถถายทอดไดทางพนธกรรมและโรคตดตอทางเพศสมพนธ มการคดกรองกลมเสยงทมโอกาสเกดทารกอาการ down syndrome โดยวธ triple marker ในกรณทมา ANC มอายครรภไมเกน 20 สปดาห กรณทพบความเสยง down syndrome มระบบการสงตอพบแพทยเฉพาะทาง

ทบทวนการทำา investigation กอนสงผปวยทำาหตถการในหองผาตด ใน case TR และเกดมbleeding หลงผาตด พบวาผปวยม Hct กอนคลอด 36% ไมมผลเจาะหลงคลอด หรอกอนเขาหองผาตด หลงผาตด 20 ชวโมง ผปวยมอดแนนทอง เจาะ Hct เหลอ 27 % ทำาใหขาดขอมลในการชวยประเมนอาการผปวย หลงทบทวนไดปรบแนวทางใหมการเจาะ Hct กอนและหลงการผาตดทำาหมนทกราย

ทบทวนผปวยความดนโลหตสงขณะตงครรภ พบวา ผปวยมาฝากครรภตามนด ตรวจ albumin trace ( จาก strip ) มระบบการสงตรวจ UA ซำาเพอยนยนผลและใชเปนแนวทางการวางแผนการดแลผปวย

ทบทวนการตรวจคดกรองผปวยกลมเสยง TB พบวา แพทยไมสงตรวจ sputum AFB ครบ 3 ครง ทำาใหเกด delayed diagnosis ทำาใหผปวย TB ไดรบการดแลลาชา เกดความเสยงในการแพรกระจายเชอโรค จากการทบทวนแนวทางการดแลผปวยไดมแบบฟอรมในการคดกรองผปวยกลม



เสยงวณโรค ถาคะแนน ≥ 3 คะแนน พยาบาลคดกรองจะสง CXR และ sputum AFB ในกรณทผลครงแรกเปนลบและแพทยไมนด พยาบาล OPD จะทำาการนดตอจนครบ 3 ครง

การเจาะเลอดตรวจ Hct. / MB ทนททพยาบาลเหนทารกเหลอง ตลอด 24 ชวโมงเพอการคดกรองและประเมนภาวะตวเหลองในทารกหลงคลอดและสามารถใหการรกษาไดรวดเรวเพมขน สงผลใหอตราการ Refer ทารกตวเหลองลดลง

กรณทหองปฏบตการไมสามารถทำาตรวจวเคราะหเองไดนน ไดมนโยบายในการสงตรวจตอหองปฏบตการ ภายนอกทงภาครฐหรอเอกชน ทผานการรบรองคณภาพตามมาตรฐานวชาชพหรอมาตรฐานสากล และไดผลภายใน 7 – 14 วน

มการตรวจเลอดประจำาป ตามเกณฑมาตรฐานเพอคดกรองกลมเสยงในผปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสงทมโอกาสเกด ภาวะแทรกซอนตางๆ

ในผปวยท R/O DF แพทยจะสงตรวจหา Dengue Ag/Ab เพอการวนจฉยไดถกตองแมนยำา

นำาระบบ LIS (Lab Information system) เพอลดความผดพลาดในการคดลอก ถายโอน ขอมลผลการตรวจ สระบบสารสนเทศของโรงพยาบาล นำามาใชในเดอนตลาคม 2556

บทเรยนในเรองการสอสาร การบนทก การสบคน ผลการตรวจ: ป 2547 มการนำาระบบสารสนเทศมาใชในงานการใหบรการผปวย

( program Mrecord ) จงทำาใหสามารถสบคนผลการตรวจไดรวดเรว



ยกเวนสวนทเปนความลบของผปวย เชน ผลตรวจ HIV ทำาใหผปวยไดรบการรกษาทรวดเรว แตมปญหาในเรองระบบการรายงาน งาน IT จงได นำาโปรแกรม Hosxp ใชในการใหบรการ โดยเรมตงแตเดอนสงหาคม 2556 พบวาการจดการขอมลและระบบฐานขอมลมประสทธภาพมากยงขน เนองจากผดแลระบบสามารถเขาถง ตรวจสอบ ปรบปรง แกไข จดทำาขอมลรายงาน สงออกแฟมขอมลตางๆได ซงตางจากระบบเดมทไมสามารถดำาเนนการได อกทงเครอขายบรการสขภาพ จงหวดนครสวรรค มแนวคดรวมกนทจะพฒนาระบบบรหารจดการสารสนเทศใหเปนไปในทศทางเดยวกน ปจจบนกำาลงอยในระหวางการรวบรวมขอมลสวนขาด เพอพฒนาระบบตอไป

ป 2555 มการจดทำาระบบการรายงานผลการตรวจคาวกฤตทนท เพอใหสามารถทราบ ผลตรวจทางหองปฏบตการทมคาวกฤตไดเรวขนและลงบนทกในแบบฟอรมการรายงานผลการตรวจคาวกฤตไวเพอเปนหลกฐาน มการสอสารระหวางบคลากรทางการแพทย จากการทบทวนไมพบอบตการณผปวยทเกดอาการคาวกฤตขณะรอพบแพทย

จากการตรวจสอบการบนทกการวางแผนดแลรกษาของแพทยในแบบ progress note ป 2555 ผลการตรวจ ประเมนพบปญหาไมบนทกในแบบฟอรมทกำาหนด จงปรบปรงแบบใหสะดวกในการบนทกโดยใหเพมชอง progress note ใน Doctor’s order sheet แตยงพบปญหาบนทกไมครอบคลม

การตรวจทางหองปฏบตการสามารถทำาไดตลอด 24 ชวโมง การรายงานผล สามารถรายงานผลผานระบบ online



การวนจฉยโรคบทเรยนในการทบทวนความเหมาะสมและความสอดคลองของการวนจฉยโรค:

มการปรบปรง admission note และแพทยบนทกตงแตแรกรบ นำาขอมลตาง ๆ ใน admission note มาวเคราะหและสรปเปนการวนจฉยโรค ตงแตแรกรบ มการนำาขอมลมาประเมนซำาเพอมการเปลยนแปลงการวนจฉยโรคใหสอดคลองกบปญหาของผปวย

มการทบทวนการวนจฉยโรคโดยแพทยเจาของไขและแพทยเวรและมการบนทกใน Progress note เพอเปนหลกฐานและการสอสารระหวางบคลากรทางการแพทย แตยงพบปญหาบนทกไมครอบคลม

มการทบทวนการปฏบตตามแนวทางการตรวจรกษาผปวยของพยาบาลเวรนอกเวลาทหองฉกเฉนโดยแพทย

ประเมนความนาเชอถอของผลการตรวจ เมอพบวาผลการตรวจไมสมพนธกบอาการผปวยแพทยมการประสานหองปฏบตการเพอยนยนผลโดยการตรวจซำา หรอสงตรวจเพมเตม ถายงพบความผดปกตอยทางหองปฏบต การจะแจงหอผปวยทราบเพอรายงานแพทยเจาของไข

ผลการพฒนาทสำาคญ: ทบทวนการทำา investigation กอนสงผปวยทำาหตถการในหองผาตด ม

การทำา case conference ทกครงโดยทมสหสาขาวชาชพ ในผปวยทมภาวะซบซอนหรอโรคทนาสนใจหรอ dead case conference



จดทำาแนวทางการประเมนดแลและสงตอผปวยทสงสยเปน Acute MI, Acute stroke ทงในงาน อบตเหตฉกเฉน และตกผปวยในทำาใหผปวยไดรบการวนจฉยเขาระบบ Fast Track และสงตออยางรวดเรว

มการพฒนาศกยภาพเจาหนาทพยาบาลทกคนในการแปลผล EKG ของพยาบาลงานอบตเหตฉกเฉน แตยงมปญหาศกยภาพของพยาบาลในตกผปวย

มการจดทำาแนวทางการดแลผปวยเฉพาะโรคทสำาคญไดแก Stroke, MI, ทำาใหเกดผลลพธทดดานการรกษา

จดทำาแนวทางการประเมนทารกตวเหลอง , CPG / Care map ในการดแลทารกตวเหลองท On Phototherapy

มการพฒนาระบบสารสนเทศและนำามาใชในการบนทกการตรวจรกษา การรายงานผลการตรวจตาง ๆ ทำาใหมการสบคนขอมลไดรวดเรวมากขน

จดทำาแนวทางการคดกรองผปวยกลมเสยง TB มแบบฟอรมการซกประวต และสงตรวจ Investigation sputum AFB และ CXR ทกรายทมระดบคะแนนการคดกรองมากกวาหรอเทากบ 3 แตม และนดตรวจ sputum AFB จนครบ 3 ครง

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1 – 2 ปขางหนา

74. การประเมนผปวย 3 จดทำา Clinical Tracer ในกลมโรคทสำาคญและโรคทมความเสยงสง ประเมนและปรบปรงกระบวนตรวจประเมนผปวยอยางเปนระบบ ทำาให



ผลลพธการดแลผปวยดขน75. การตรวจ Investingate

3.5 ประเมนและปรบปรงกระบวนการตรวจ investigate อยางเปนระบบ สงผลใหไดการวนจฉยโรคทแมนยำา ทบทวนความคมคาของการ investigate ทมราคาแพง หรอมความเสยงสง

76. การวนจฉยโรค 3 ทบทวนความเหมาะสมและครบถวนในการวนจฉยโรคพรอมทงนำามาปรบปรงอยางเปนระบบ ตดตามกลมผปวยทม Miss diagnosis ทงกลมผปวยใน ผปวยนอก และผปวย refer

III-3 การวางแผนประเดนคณภาพ / ความเสยงทสำาคญ: ถกตอง รวดเรว ปลอดภย ไดมาตรฐาน


พ.ศ.25 25 25 25 255



53 54 55 56

7(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. อตราการ Readmit ดวยโรคเดมภายใน 28 วน 2.1 DM 2.2 HT 2.3 Stroke 2.4 MI 2.5 COPD

< 3%< 3%< 2%

0<

10%

14.03NA3.030

22.26

0NA00

13.6

4.76

2.63

5.120

7.6

3.63

2.56

6.80

21.11

2.00

2.00

8.47

3. อตราการกลบมาตรวจซำา ภายใน 48 ชวโมง ดวยอาการเดม จากสาเหตการไมรวธปฏบตตว

< 5% 0.31

0.17

0.20

0.14

0.40

บรบท : มการวางแผนการดแลผปวยและการวางแผนจำาหนายผปวยทมาใชบรการ

ของโรงพยาบาล มเปาหมายทสำาคญคอความถกตอง รวดเรว ปลอดภย ไดมาตรฐาน มการพฒนาระบบการดแลตามกลมโรคสำาคญ โดยพจารณาจากโรคทมความเสยงสง โรคทพบบอย เพอใหเกดการดแลผปวยทมคณภาพ

กระบวนการ:มการจดวางแนวทางทเปนมาตรฐานในการดแลผปวยเพอการดแลทม

คณภาพ ในกลมโรคทมความสำาคญ โรคทมความเสยงสง เชน MI Stroke ใน



โรคทมจำานวนผปวยเขารบการรกษามาก เชน DM HT โดยมการพฒนาศกยภาพบคลากร สงอบรมเพมพนความรและทกษะทสำาคญ มแนวทางในการสงเสรมความรใหกบผปวยตงแตแรกรบ เกยวกบพยาธสภาพ สาเหตของโรค แนวทางการรกษา การปฏบตตนในขนตอนตางๆเพอปองกนภาวะแทรกซอนขณะนอนโรงพยาบาล ตลอดจนขนตอนการฝกทกษะการปฏบตตนเมอกลบบาน โดยรวมกนกบทมสหสาขาวชาชพ มการประสานงานกบผทเกยวของ เชนกายภาพบำาบดและนกโภชนากรในการใหคำาแนะนำา เพอปองกนการกลบมารกษาซำา ทำาใหผปวยสามารถปฏบตตนเมอกลบบานได ซงเปนการเสรมพลงแกผปวยและญาต

การวางแผนการดแลผปวย

ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนดแลมความสำาคญ ( ดรายละเอยดใน clinical tracer highlight ) :

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด โรคเบาหวาน โรควณโรค teenage pregnancy โรคความดนโลหตสง โรคไขเลอดออก โรคเอดส ภาวะตกเลอดหลงคลอด ทารกแรกเกดทมระดบบลรบนในเลอดสง Premature contraction

บทเรยนในการเชอมโยงและประสานแผนการดแลผปวย: โรงพยาบาลมนโยบายการดแลผปวย โดยเนนความปลอดภยในการดแล

ใหการดแลแบบองครวม ตาม CPG ของโรคและปญหาของผปวยแตละรายโดยสหสาขาวชาชพ บนทกขอมลของผปวยไว ในเวชระเบยนเพอเปนชองทางการสอสาร เพอใหสามารถนำาขอมลมาเชอมโยงปญหาของผปวยได นอกจากนยงมระบบและแบบฟอรมการสงปรกษาและประสานงานในหนวยบรการตางๆ(FM-PCT- 001 )เชน ปรกษา



คลนกใหคำาปรกษา ปรกษางานทนตกรรม ระบบปรกษาดานยา ระบบปรกษาโภชนากรดานอาหาร เปนตน

เมอประเมนแลวพบวาผปวยทมภาวะเครยด เสยงตอการทำารายตวเอง มการประสานสงไปใหบรการ Counselling โดยพยาบาลคลนกสขภาพจต และมการประสานกบแพทยเพอใหการดแลตอเนอง

จากการทบทวนการดแลผปวยโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง แพทยและพยาบาลใหความรแกผปวยและผดแลในเรองโรคเบาหวานและโรคความดนโลหตสง มการประเมนความรกอน-หลงใหความร นกโภชนาการมาประเมนภาวะโภชนาการซำา ใหคำาปรกษาเรองอาหาร เพอใหผปวยนำาความร ไปปรบใชแลวใหเขากบสภาวะผปวย เภสชกรใหความรเรองยากนและ ยาฉดอนซลน อาการทตองเฝาระวงหลงไดรบยา นกกายภาพบำาบดสอนเรองการดแลเทาและการออกกำาลงกาย สวนการดแลสขภาพชองปากจะสงผปวยเบาหวานตรวจทหองทนตกรรม มการตดตามภาวะแทรกซอนทสำาคญ ตรวจคนหาภาวะ Diabetic Retinopathy มแพทยรบผดชอบในการอานผล และ refer พบจกษแพทยทโรงพยาบาลสวรรคประชารกษ เฝาระวงภาวะ Diabetic Nephropathy และ Diabetic Neuropathy โดยการจดทำาแผนตรวจประเมน

จากการทบทวนการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด พบวามการวนจฉยลาชา เนองจากผปวยมาดวยกลมอาการหรออาการแสดงทไมชดเจน ทำาใหพยาบาลทำา EKG ลาชา ประกอบกบบางรายผลเลอดไมชดเจน ตอง admit สงเกตอาการและ refer ภายหลง จงไดพฒนาแนวทางการดแลผปวยโรคกลามเนอหวใจขาดเลอด ประสานแนวทางกบทกหนวยงานทเกยวของ ในการปฏบตตามแนวทางทกำาหนด



จากการทบทวนการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรง พบวา มผปวยมา Re admit เปนจำานวนมาก จงได ทบทวนแนวทางการดแลผปวยโรคปอดอดกนเรอรงในทมสหสาขาวชาชพ ประสานการดแลระหวางนกกายภาพบำาบดและพยาบาลประจำาตกในการฝกการหายใจ การบรหารทรวงอกในผปวยท admit เภสชกรมการประเมนการใชยาสดพน การใหความรแกผปวยและผดแลในการปฏบตตนเมอมอาการกำาเรบ แนะนำาและใหความรเรองอนตรายจากบหร การเขารบบรการคลนกอดบหร ผลผปวยมา Re admit ในป 2557 ลดลงเหลอ 8.47 จาก 21.11 ในป 2556

จากการทบทวนการดแลผปวยวณโรค ในป 2555 จดตงคลนกวณโรคเปนแบบ one stop service ทหองแยกโรค เชอมโยงกบหนวยงานทเกยวของ ในการปฏบตตามแนวทางการดแลผปวยระบบทางเดนหายใจทเสยงตอวณโรค จดระบบนด และระบบการตดตามผปวยผดนด มการตดตามภาวะแทรกซอนจากการใช anti TB drug

มแบบบนทกการวางแผนจำาหนาย HHC ทระบปญหาทตองไดรบการดแลตอเนอง และแนวทางชวยเหลอ คำาแนะนำาทใหระหวางอยโรงพยาบาล สอสารการดแลผปวยแตละรายระหวางสหสาขาวชาชพ โดยใช Progress note แตยงบนทกขอมลไมครบถวน มการปรบปรงระบบการเยยมบานระดบเครอขาย แตการเกบขอมลตวชวดผปวยทสง HHC ยงไมไดตดตามตอเนอง

ผปวยทมภาวะเครยด/ผปวยทำารายตนเองมแบบแผนการดแลขอมลผานแบบเฝาระวงภาวะซมเศราและการทำารายตนเองของกรมสขภาพจต รง 506. DS ประสานการดแล ใหคำาปรกษาโดยพยาบาลคลนกสขภาพจต กอนจำาหนายทกราย และในรายทประเมนแลวพบวาเสยงตอการฆาตวตาย มการประสานกบแพทยเพอใหการดแลตอในโรงพยาบาล จนไมมภาวะเสยงจงจำาหนายและมการตดตามเพอดแลตอเนอง



จากอบตการณผปวยเรอรงไดรบยาไมครบ ผปวยไมทราบวาแพทยหยดปรบขนาด เพมรายการยา ไดมการจดทำา Medication Reconciliation ในผปวยโรคเรอรงไดแกโรคเบาหวาน ความดนโรคหตสง โดยมการจดบนทกรายการยาทผปวยไดรบปจจบนลงในสมดประจำาตวผปวย เพอใชเปนขอมลสอสารกนระหวางโรงพยาบาล และรพ.สต. แนะนำาใหผปวยนำาสมดตดตวมาดวยทกครงทเขามารบบรการตามสถานพยาบาลตางๆ หากแพทยสงหยดยาปรบขนาด เพมรายการยา เภสชกรจะเนนยำาและจดบนทกรายการยาทมการเปลยนใหมทกครง

บทเรยนในการใชขอมลวชาการเพอชนำาการวางแผนการดแลอยางเหมาะสม (ตวอยางโรคทใช CPG ในการประเมนและประโยชนทเกดขน):

จดทำา CPG ในกลมโรคสำาคญ เชน Asthma ,COPD , MI, Troke ,DM และ HT และนำามาใชในการวางแผนการดแลผปวยตามมาตรฐาน มการสอสาร CPG แกแพทยและพยาบาลทกหนวยบรการ แตจากผลการดำาเนนงานพบวาเจาหนาทยงปฏบตตาม CPG ไมครอบคลมทกกระบวนการ

มการนำามาตรฐานการรกษา Asthma ตามแนวทาง GINA Guideline 2006 มาใชตงแตการประเมนและการวางแผนรกษา สงผลใหอตราทผปวยมารบการรกษาทหองฉกเฉนลดลงในป 2554 เทากบ 23.14 % ป 2555 เทากบ 15.02 % ป 2556 ไมพบอตราการ revisit ทหองฉกเฉนและป 2557 ตงแต ต.ค.56-ม.ย.57 เทากบ 0.13

มการนำามาตรฐานการรกษาโรค COPD ตามแนวทาง Gold Guideline 2006 มาใชทำาใหผปวยไดเขาถงการใชยาทจำาเปนมากขน ผลการทบทวนพบวาผปวยCOPDไดรบสเตยรอยด 96.84% ผปวย COPD Re admit กลบมาดวยโรคเดมลดลงจาก รอยละ 21.11 ในป 2556 เปนรอยละ 8.47 ในป 2557



จดทำาแนวทางการดแลผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคไขเลอดออก ผปวยตกเลอดหลงคลอด มาใชในหนวยงานทเกยวของแตยงพบปญหาเรองการนำาแนวทางการดแลผปวยมาใชกบผปวยไมครบทกราย

มการจดทำา CPG/Care map ในการประเมนและดแลทารกทมระดบบลรบนสงเกนคาปกตใหสอดคลองกบแนวทางการดแลระดบจงหวดของโรงพยาบาลสวรรคมาใชในหนวยงาน

มการใชแนวทางการใหยา Syntocinon เพอปองกนภาวะตกเลอดหลงคลอด ซงสามารถฉดไดภายใน 1 นาท หลงคลอดไหลหนาทกราย

บทเรยนในการใหผปวย/ครอบครวมสวนรวมในการวางแผน: มแนวทางในการดแลผปวยโรคเรอรงอยางเปนระบบโดยสหสาขาวชาชพ

รวมทงมการประสานแหลงชวยเหลอในชมชน ประสานขอมลกบเครอขาย ในการเยยมบานและดแลผปวยอยางตอเนอง มการฟ นฟสภาพรางกายผปวยโดยนกกายภาพบำาบด และพฒนาศกยภาพของเจาหนาทและผดแลใหครอบคลมปญหาของผปวยอยางเหมาะสมตามสภาพ เชนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง มการนำา Home program มาใช เตรยมความพรอมของผดแลในการทำาอาหารปน การ feed อาหาร การดดเสมหะ การทำากายภาพ การปองกนภาวะแทรกซอน มการประเมนซำา เพอใหผดแลสามารถดแลผปวยได

การใหผปวยและครอบครวมสวนในการเลอกรกษา โดยการใหขอมลแกผปวยและครอบครวอยางเพยงพอจนเปนทเขาใจ เปดโอกาสใหรวมตดสนใจ และลงบนทกยนยอมหรอไมยนยอมรบการรกษา เชน การสงไปรกษาตอ การดแลผปวยระยะสดทาย การยตการชวยชวต ในกรณทจำาเปนตองดแลตอเนองจะมการวางแผนรวมกบครอบครวในโครงการเยยมบานกอนจำาหนายหรอการฝกทกษะใหผดแลในกลม โรคเรอรงตาง ๆ เชน เบาหวาน โรคหลอดเลอดสมอง



คลนกโรคปอดอดกนเรอรง มการดแลผปวยเปนแบบกง one stop service โดยมการฟ นฟทดสอบสมรรถภาพ ใหการดแลรกษา มกจกรรมการประเมนวางแผนดแลทสอดคลองกบโรคของผปวย โดยใหผปวยและผดแล มสวนรวมในการตดสนใจทำากจกรรมทเหมาะสมกบผปวยรายนนๆในแตละระยะ มการนดและตดตาม ขอมลผปวย โดยครอบคลมถงผปวยโรคปอดอดกนเรอรง ทมโรครวมและสงอาย พบผปวยกลบมารกษาซำาภายใน 28 วนดวยอาการกำาเรบ ป 2553 - 2557 เปน 22.26 % , 13.6 % , 7.6 % , 21.11 % , 8.47 % ตามลำาดบ

การดำาเนนงานการดแลผปวยระยะสดทายเรมป 2555 มการจดทำาแนวทางการดแล การจดระบบบรการในกจกรรมตาง ๆ ไดแก การใหคำาปรกษา การปฏบตกจกรรมทางศาสนา ( การนมนตพระมาบณฑบาตในหอผปวย มการนำาสวดมนตกอนนอน ) ผปวยทแพทยวนจฉยวาเปนผปวยระยะสดทายทอยในภาวะวกฤต และผปวยระยะสดทายทใหการรกษาแบบประคบประคองอาการ (Palliative care) พบวา ญาตหรอผดแลขาดความรความเขาใจเรองอาการ และการดแล แพทยเจาของไขเปนผใหขอมลเกยวอาการ Prognosis แผนการรกษา ทมพยาบาลทใหการดแลผปวยระยะสดทายใหคำาปรกษากบญาตหรอผดแลผปวยทอยในภาวะวกฤต โดยใหญาตหรอผดแลมสวนรวมในการตดสนใจเรองการรกษาหรอยตการรกษา พรอมเซนยนยอม สวนในผปวยทใหการรกษาแบบประคบประคองจะใหผปวยญาตหรอผดแล มสวนรวมในการวางแผนการดำาเนนชวต โดยพยาบาลเปนผใหขอมล การเตรยมตวกอนตาย และปฏบตตามแนวทางการดแลโดยการคำานงถงสทธและศกดศรของผปวย ผลการดำาเนนงาน ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลแบบ Palliative care ป 2555 รอยละ 91.42 , ป2556 รอยละ 86.34 , ป 2557 รอยละ 92.58 ญาตหรอผดแลผปวยมความรและมศกยภาพในการดแลผปวย ป 2555 รอยละ 89.52 , ป2556 รอยละ 75.43 ,



ป 2557 รอยละ 91.09 และอตราความพงพอใจของผปวยมะเรงและผปวยระยะสดทาย และครอบครว ป 2555 รอยละ 93.30 , ป2556 รอยละ 88.41 , ป 2557 รอยละ 87.86

ทารกแรกเกดทคลอดในโรงพยาบาลหนองบวทกราย ไดรบการเจาะเลอดเพอคดกรองระดบไทรอยดฮอรโมน พยาบาลประจำาหอผปวยปฏบตตามแนวทางการใหขอมล และใหคำาปรกษากบมารดาและญาต พรอมเซนตใบยนยอมกอนการเจาะเลอดทกราย

บทเรยนในการประเมนแผนการดแลผปวย (ความครอบคลมปญหา ความชดเจนของเปาหมาย):

มการวางแผนการดแลผปวยโดยแพทยเจาของไข ทำาการบนทกอาการ อาการแสดง สภาวะของผปวยทเปลยนแปลงใน Progress note มการนำากระบวนการพยาบาลมาใชรวมกบการทำา C3THER ในโรคเฉพาะทสำาคญทำาใหเกดการปรบปรงแบบแผนการดแลรกษาผปวย จากการทบทวนพบวาในสวนของแพทยมการบนทก Progress note ยงไมครอบคลมตามเกณฑมาตรฐาน ในสวนของพยาบาลจะบนทกการดแล ในnurse note แตในบางครงยงไมครอบคลมปญหาของผปวย

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองมการประเมนผปวยดวย Barthel ADL index โดยการประเมนจากพยาบาลประจำาตกและนกกายภาพเพอนำาไปวางแผนการรกษาและการฟ นฟสภาพ

มการทบทวน clinical risk และ dead case conference นำามาวเคราะหปญหา และปรบปรงแผนการดแลผปวย

บทเรยนในการใชประโยชนจากแผนการดแลผปวย การทบทวนและปรบแผน:



ในผปวย Stroke ในการดแลผปวยระบบ Fast Track มการทบทวนในระยะเวลาการสงตอลาชา จงปรบใหในการสงตอของ Stroke Fast Track ไมตองรอผล Lab (CBC Bun Cr. Electrolyte PT INR BS) ใหสงตอผปวยไปกอน ผลลพธสามารถ Refer ไดภายใน 1 ชวโมง จากป 2555 คดเปน 66.68 % ,ป 2556 คดเปน 91.11 % และในป 2557คดเปน 83.78 %

ป 2552 – 2553 พบวามอตราการ Re-admit ในผปวย COPD เพมขนจงมการทบทวนแผนการดแลผปวย และปรบแผนการดแล โดยแนะนำาเรองการบรหารยารวมกบเภสชกร โดยเนนเรองการพนยาทถกตอง การทำา Breathing exercise รวมกบนกกายภาพบำาบด ผลลพธอตราการ Re-admit ในผปวย COPD มแนวโนมลดลง

ผปวยเบาหวานทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได ไดมการทบทวนการปฏบตตวของผปวย พบวาผปวยไมปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพ จงปรบแผนการดแลในผปวยกลมน โดยใชแผนการดแลแบบ D - METHOD พยาบาลใหขอมล สอน สาธต โดยเนนปญหาเฉพาะ ของผปวย รายบคคล และมการประสานกลมสหสาขาวชาชพรวมในการวางแผนจำาหนาย ผลลพธอตราการ Re-admit ในผปวย DM มแนวโนมลดลง

จากโครงการเยยมบานดานยาในป 2556 พบวาผปวยมยาเหลอจำานวนมากทบานหรอบางรายมยาเหลอทำาใหไมมาตามนด ฝายเภสชกรรมจงไดปรบจำานวนยาใหเทากบวนนด เพอใหยาเหลอคงคางทบานลดลง (เปนยาขยะ)

มารดาทมภาวะตกเลอดหลงคลอด (PPH) มการวางแผนการดแลและสอสารขอมล เพอดแลตอเนอง ทแผนกหลงคลอด

การวางแผนจำาหนาย



ตวอยางโรคทคณภาพการวางแผนจำาหนายมความสำาคญ (ดรายละเอยดใน clinical tracer highlight):

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ทารกแรกเกดทมระดบบลรบนในเลอดสง

โรคทมการวางแผนจำาหนายลวงหนา หรอใช Care Map เพอการวางแผนจำาหนาย:

โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคหลอดเลอดสมอง โรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง ทารกแรกเกดทมระดบบลรบนในเลอดสง

บทเรยนในการประเมนปญหาของผปวยทจะเกดขนหลงจำาหนาย เพอประโยชนในการวางแผนจำาหนาย:

ในผปวยโรคปอดอดกนเรอรงพบวา ยงมปญหาเรองการพนยาไมถกตอง ผปวยและผดแลขาดความรในการปฏบตตนเมอมอาการกำาเรบ จงมการทบทวนแผนการดแลผปวยและปรบแผนการดแลโดยการแนะนำาเรองการบรหารยารวมกบเภสชกร เนนการทำา Breathing exercise รวมกบนกกายภาพบำาบด มการประเมนสมรรถภาพปอด การเตรยมความพรอมของผปวยและผดแล กอนจำาหนาย

จากการทบทวนการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง ในกรณทตองไดรบการฟ นฟจากนกกายภาพบำาบด มการประสานขอมลเพอประเมนความบกพรองทางรางกาย วางแผนการฟ นฟสมรรถภาพ และตดตามเยยมผปวยทบานในเขตรบผดชอบ นอกเขตรบผดชอบสงตอรพ.สต. ทำาใหผปวยไดรบการดแลตอเนอง พบวาผปวยโรคหลอดเลอดสมองท Referกลบมาจากรพ.สวรรคประชารกษ มปญหา



สภาพจตใจทอแท มแผนประสานสงตอใหพยาบาลจตเวชชวย Counselling เพอบำาบดสภาพจตใจ

จากการเยยมตดตามผปวยโรคเบาหวานทไมสามารถควบคมระดบนำาตาลได พบวาผปวยขาดความรในเรองการดแลตนเอง มพฤตกรรมในการรบประทานอาหารไมถกตอง จงรวมกบโภชนากรใหความร แนะนำาตวอยางประเภทอาหาร และการเลอกวตถดบในการปรงอาหารอยางเหมาะสมทม ในทองถนและตามฐานะทางเศรษฐกจ

บทเรยนเกยวกบการมสวนรวมในการวางแผนจำาหนาย (วชาชพผปวยครอบครว) :

มแนวทางในการใหขอมลแกผปวยและผดแลใหมสวนรวมในการตดสนใจรวมวางแผนการรกษาและลงบนทกยนยอมเชนยนยอมทำาผาตดและหตถการ

ญาตผดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมองสามารถใหการดแลผปวยไดเปนอยางด โดยเฉพาะในเรองการฟ นฟสมรรถภาพ การเตรยมอาหารทางสายยาง การพลกตะแคงตว การปองกน

แผลกดทบเปนตน ผปวยโรคเบาหวานและญาตผดแลมสวนรวมในการวางแผนการดแลตนเอง

ทบานและมการประเมนความรเกยวกบการปฏบตตว การรบประทานอาหารและยา การออกกำาลงกาย การพกผอนการดแลเทาเพอการปองกนภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน

ผปวยโรคปอดอดกนเรอรงและญาตผดแลมสวนรวมในการวางแผนการดแลตนเอง การปฏบตในการฟ นฟสมรรถนะของปอดอยางสมำาเสมอตามคำาแนะนำาของนกกายภาพ รวมทงการหลกเลยงปจจยททำาใหอาการกำาเรบ การพนยาทถกวธ ทำาใหอตราการ re-admit ภายใน 28 วนลดลง



บทเรยนเกยวกบการเตรยมผปวยและครอบครวใหมศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองหลงจำาหนาย:

ผปวยโรคหลอดเลอดสมองมกระบวนการเตรยมความพรอมแกผปวยและญาตผดแลโดยใหความรในเรองการทำากายภาพบำาบด การเตรยมและใหอาหารทางสายยาง การปองกนภาวะแทรกซอน และมการประเมนความรและศกยภาพของผปวยและญาตผดแล ในการดแลสขภาพตนเอง พบวา ผปวยและญาตผดแลมความรและความสามารถในการดแลตนเองไดรอยละ 90.08 ในป 2557

ผปวยโรคเอดสมกระบวนการเตรยมความพรอมในเรองการใหความรกอนและหลงรบยาตานไวรส บอกอาการไมพงประสงคจากการใชยา ใหคำาแนะนำาในเรองการปฏบตตว และการสงเสรมวนยการรบประทานยาอยางมประสทธภาพ มชองทางการตดตอกบทมใหคำาปรกษาในกรณทมปญหาเกยวกบการปฏบตตว

มกระบวนการกลมเสรมสรางศกยภาพและความมนใจในการดแลตนเองโดยอาศยเครอขายผพการและสรางแกนนำาพเลยงในการดแลสรางเสรมสขภาพผพการ โดยอบรมแกนนำาอสม. เพอใหกำาลงใจตดตามเยยม จดกจกรรมการแลกเปลยนเรยนรในกลมผพการ มการจดทำานวตกรรมการประดษฐกายอปกรณ การบรหารทางกายทใชวสดในทองถน เชน รอกหนงยาง ทนอนลกโปง และไดมการจดตงหมบานดแลผพการตวอยาง ป 2555 จดตงท หม.1 ต.หนองกลบ ป 2556 ขยายเพม หม.2 ต.หนองกลบ หม.1 ต.หนองบว หม.2 ต.หนองบว และ หม.7 ต.หนองบว และในป 2557 มแผนการตดตามออกเยยมบานโดยสหสาขาวชาชพ

มกระบวนการใหขอมลในกลมผปวยและผดแลเฉพาะโรคสำาคญไดแก โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง การ



ดแลผปวยระยะสดทาย การดแลมารดาหลงคลอด ตงแตแรกรบจนถงจำาหนายผปวย พรอมทงมการประเมนทกษะและความพรอมในการดแลผปวย เพอใหผดแลมความมนใจและมศกยภาพในการดแลผปวยตอเนองทบาน

ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนาระบบการดแลผปวย Stroke ,DM, COPD, ทารกแรกเกดทมระดบ

บลรบนในเลอดสง พฒนาระบบการคดกรองภาวะแทรกซอนโรคเบาหวาน มโครงการเยยมบานดานยา พฒนาระบบ Medication Reconciliation ในผปวยโรคเรอรง ใชระบบ Home program ในการดแลผปวยโรคเรอรง แนวทางการดแลผปวยระยะสดทายทใหการรกษาแบบประคบประคองอาการ

(Paliative care)

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1 – 2 ปขางหนา

77. การวางแผนการดแลผปวย

3 ปรบปรงแบบฟอรมในการซกประวตผปวย COPD เพอวเคราะหหาสาเหตในการกลบมารกษาซำาภายใน 28 วน พฒนาระบบและศกยภาพในการบนทกเวชระเบยน ตดตามตวชวดRe admit 28 วนในผปวย DM,Stroke วเคราะหหาสาเหต นำาขอมลมาพฒนาแผนการดแล



ผปวย78. การวางแผนจำาหนาย

3 ปรบปรงการวางแผนการจำาหนายใหครอบคลมโรค

สำาคญ

III-4 การดแลผปวย III – 4.2 การดแลผปวยและการใหบรการทมความเสยงสงประเดนคณภาพ / ความเสยงสำาคญ : ถกตอง รวดเรว ปลอดภย พงพอใจ


หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. ผปวยทมาดวยอาการไมคงทหรอเสยงตอการเกดอาการรนแรงเฉยบพลน ไดรบการพยาบาลเบองตน เฝาระวงอาการและไดรบการตรวจอยางรวดเรว

100 %

99.70 100 100 100 100

2. อบตการณผปวย OPD มภาวะวกฤต 0

2 0 0 0 0



ขณะรอตรวจ3. อตราการแพยาซำา 0 1 1 0 0 04. อตราการตดเชอในโรง

พยาบาล<0.2:1000 วนนอน

0.1 0.21

0.11

0.3 0.07

5. อบตการณการระบตวผใชบรการผดคน 0

NA 8 12 36 72

6. รอยละความพงพอใจของผรบ

บรการผปวยใน>90% 92.

7193.97

93.94

94.45 95.10

7. อตราการตกเลอดหลงคลอด

< 2 % 1.74

2.56

4.21

3.12

2.48

บรบท โรงพยาบาลหนองบวใหการดแลรกษากลมผปวยโรคเรอรง ไดแก คลนก

โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ปอดอดกนเรอรง หอบหด กลมผปวยโรคตดเชอ ไดแก คลนกวณโรค โรคเอดส โรคตดเชอทางเดนหายใจเฉยบพลนรนแรง มจำานวนยอดผปวยทมารบบรการทแผนกผปวยนอก เทากบ 28,715 คนและผปวยในเทากบ 4,876 คน (ขอมลป 2556 )แบงออกเปน 2 หอผปวยไดแกตกผปวยในหญงและตกผปวยในชาย ใหการดแลโดยแพทยทวไป รวมกบทมสหสาขาวชาชพ ไมมแพทยเฉพาะทาง

กระบวนการ :ทมนำาทางคลนกมแนวทางปองกนความเสยงโดย นำาตวชวดทเปนความ

เสยงมาวเคราะหเพอหาปญหาทแทจรง และนำามาปรบปรงแกไขระบบการดแลผปวยใหมประสทธภาพยงขน มการทบทวนเมอเกดความเสยง โดยแนวทางตาม



หลก SIMPLE, CQI, case conference, โดยมเปาหมายทสำาคญในการดแลผปวยไดอยางถกตอง เหมาะสม ปลอดภย

การดแลทวไป :

บทเรยนเกยวกบการมอบความรบผดชอบใหผทมคณสมบตเหมาะสม : ในการดแลผปวยโรค Acute MI มการพฒนาศกยภาพบคลากรในหนวย

งานอบตเหตฉกเฉนในการอานและแปลผลคลนไฟฟาหวใจเบองตน เพอชวยในการคดกรอง ทำาใหอตราผปวยทสงสย Acute Myocardial infarction ไดรบการทำา EKG ภายใน 10 นาท ได 81.48 % ในป 2557

มการจดทำา CPG โรคทพบบอย โรคทมความเสยงสง หตถการทมความยงยากซบซอน และมการทบทวน ผลการรกษา เพอใหมนใจวาการรกษาทจดใหถกตองและไดมาตรฐาน

มแนวทางการปองกนโรคตดเชอทไดมาตรฐาน เพอความปลอดภยของผปวย บคลากรไดรบการฟ นฟความรในเรอง การปองกน และควบคมการตดเชอในโรงพยาบาลอยางตอเนอง จากการจดประชมในหวขอตางๆ ของ คณะกรรมการปองกนและควบคมการตดเชอในโรงพยาบาล

จากการทบทวน Dead case conference พบปญหาเกดความลาชาในการเขาชวยแพทย CPR เนองจากการแบงบทบาทหนาทในแตละหนวยงานยงไมเปนไปในแนวทางเดยวกน รวมทงมบคลากรหมนเวยน การประสานทมเพอขอความชวยเหลอไมชดเจน ไดพฒนาปรบปรงแนวทางในการเขาชวยแพทย CPR แนวทางการประสานทมขอชวยเหลอ CPR พรอมทงทบทวนบทบาทของบคลากรในการเขาชวยแพทย CPR หลงการทบทวนไมพบอบตการณความลาชาจากการเขาชวยแพทย CPR



ฝายเภสชกรรมจดทำาแนวทางในการเฝาระวงการใชยา HAD , ระบบทดสอบการแพยาในรายทไดรบ Antibiotic เปนครงแรก เพอใหผปวยมความปลอดภย มระบบการปรกษาเภสชกรกรณแพทยสงสยผปวยแพยาหรอผปวยใชยาไมถกตองจากการทบทวนไมพบอบตการณ การเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาความเสยงสง

มคลนกเฉพาะโรคทางดานอายรกรรม เชน คลนกโรคปอดอดกนเรอรง โรคหอบหด โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง วณโรค โรคเอดส คลนกพเศษ เชน จตเวช CKD

มทนตแพทย 3 คนใหการดแลและใหคำาปรกษาในคลนกทนตกรรม และทนตสาธารณสข

มการพฒนาศกยภาพบคลากรในหองผาตดเพอเตรยมความพรอมในการใหบรการการผาตดโดยสงพยาบาลวชาชพอบรมฟ นฟความรวชาการสำาหรบพยาบาลผาตด

บทเรยนเกยวกบการจดสงแวดลอมทปลอดภย สะดวกสบาย เปนสวนตว เออตอการดแลทมคณภาพ :

จดหองตรวจเปนสดสวน โดยสถานทรอการใหบรการทสามารถสงเกตอาการผรบบรการไดทวถง มเกาอสำาหรบพระภกษ

จดสงแวดลอมใหเปนสดสวนในการซกประวตหรอการดแลเชนหองใหคำาปรกษาบรเวณทเจาะเลอดหองใหบรการทแผนกจตเวช มมใหนมแมในหอผปวยหลงคลอด

มการจดโซนการดแลผปวยตามอาการและความรนแรงของโรคในทกหอผปวยอยบรเวณใกลเคานเตอรพยาบาลจดโซนสำาหรบผปวยทเสยงตอการแพรกระจายเชอหรอเสยงตอการตดเชองาย แตยงมปญหาเนองจากบาง



ครงมผปวยทตองจดโซนการดแลหลายเตยง ทำาใหไมสามารถแยกโซนใหเปนไปตามแผนได

มการเตรยมความพรอมของสถานท,อปกรณตางๆใหสะดวกสะอาดปลอดภยและเพยงพอตอการใหบรการ โดยมคณะกรรมการ 5 ส.ของแตละหนวยงานรบผดชอบ จดทำาแผนและกำากบดแล รวมถงการปองกนอนตรายและสงรบกวนตางๆ โดยคำานงถงศกดศรและความเปนสวนตวของผปวย ทกเตยงผปวยมมานกนรอบดานเพอความเปนสวนตว

มการสรางสงแวดลอมภายในหอผปวย เพอชวยลดความตงเครยด เชนมหงพระในหอผปวย มหงพระเคลอนทเพอใชในกจกรรมนำาสวดมนตกอนนอน กจกรรม ใสบาตรทำาบญ ทกวนพธ มมสนทนาการสำาหรบญาต “ ”และสงอำานวยความสะดวกบรการตนำารอน นำาเยน–

มโทรทศนวงจรปด เพอเฝาระวงความปลอดภยในหอผปวย สญญาณขอความชวยเหลอระหวางหนวยงานในกรณฉกเฉน เชน

อบตเหตหม มผปวยวกฤต เปนตน มกรงสญญาณขอความชวยเหลอจากในหองนำาทกสวนในโรงพยาบาล

บทเรยนเกยวกบการปองกนการตดเชอ อบตเหต และการบาดเจบ ใหแกผปวย :

มแนวทางปฏบตเพอปองกนการแพรกระจายเชอในโรงพยาบาล โดยใชหลก Isolation precaution

จดระบบการเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลสงเสรมเรองการลางมอเพอปองกนการแพรกระจายเชอโดยจดหา Hand Hygiene facilities ไดแกอางลางมอผาเชดมอ Alcohol hand rub ไวทายเตยงผปวยเพอเพมการเขาถงการลางมอใหไดทวถงทงผใหและผรบบรการพรอมทงตดปายรณรงคตวอาคารจากการนเทศตดตามเจาหนาทปฏบตตามการลาง



มอ 7 ขนตอนเปาหมาย > 80 % ผลลพธป2555 เทากบ 83 % ป 2556 เทากบ 85 % ในป 2557 กำาลงอยในระหวางการดำาเนนการ

การตดเชอCAUTI เมอแจงขอมลยอนกลบหนวยงาน เกดกจกรรมพฒนาคณภาพ การเพมประสทธภาพการ

- เฝาระวงการตดเชอระบบทางเดนปสสาวะในผปวยทคาสายสวนปสสาวะ โดยมการประเมนการตดเชอทกวน

- เนนการใหความรในการดแลผปวยทคาสายสวนปสสาวะกบญาตและตวผปวยเอง และประสานงานกบ

- แพทยในการถอดสายสวนปสสาวะออกใหเรวทสดในรายทไมมความจำาเปน ปจจบนพบวาอตราการตดเชอ

- CAUTI มแนวโนมลดลง พบอบตการณผปวยตกตยง จงจดทำาแนวทางการเฝาระวงผปวยพลดตกหกลม จดหาเหลกกนเตยงและ เตยงทสามารถลอกลอไดใหครบทกเตยง อนญาตใหญาตเฝาไดเตยงละ 1 คน เนนใหญาตยกไมกนเตยง ขนทกครงเมอปลอยใหผปวยอยตามลำาพง หลงจากนนไมพบอบตการณ จากการทบทวนพบผปวยไดรบบาดเจบจากการผกยด 1 ราย จดทำานวตกรรมถงมอนรภย หลงจากนนไม พบอบตการณ แตยงมการใชไมครอบคลมทกหนวยงาน มการขยายเพอใชใหครอบคลม มการตดตงราวจบในหองนำาและสญญาณฉกเฉนในหองนำา เพอปองกนผปวยลนลมขณะเขาหองนำาและเมอ มอาการผดปกตทตองการความชวยเหลอ



บทเรยนเกยวกบการจดการภาวะแทรกซอนภาวะวกฤตหรอภาวะฉกเฉน : เมอผปวยมอาการเปลยนแปลงอาการวกฤต สามารถรายงานเพอประเมนอาการและปรบแผนการรกษาได โดยในเวลาราชการใชระบบแพทยเจาของไข นอกเวลาราชการใชระบบแพทยเวรตลอด 24 ชวโมง มการพฒนาศกยภาพในเรองการชวยฟ นคนชพ Advance CPR ในกลมพยาบาล โดยแพทยประจำา PCT และ BLS ในกลมพนกงานผชวยเหลอคนไขและพนกงานทำาความสะอาดปละ 1 ครง มการซอมแผน อบตเหตหมรวมกบหนวยงานภายนอก ไดแกหนวยกภย เทศบาล แนวทางการรายงานผล Critical Lab จากหองตรวจทางหองปฏบตการโดยตรงมาทหอผปวยเพอรายงาน แพทยและใหการรกษาทนทพบวาอตราการรายงานคาวกฤตภายในเวลาทกำาหนด 100% ในป 2554 พบอบตการณผปวยแพยาซำา 1 ราย เดมแนวทางการปองกนการแพยาซำา ทำาโดยการซกประวต แพยาในผปวยทกราย เมอพบผปวยแพยาสงพบเภสชกร เพอออกบตรแพยา ตดสตกเกอรแพยาทปกหนา ดานใน ปกหลงดานในOPD Card ปจจบนเพมการบนทก ผานระบบเตอนของคอมพวเตอรดวยสญลกษณ Pop up แสดงทหนาจอในระบบ Hosxp ป 2555 , 2556 และ ป 2557 ไมพบอบตการณผปวยแพยาซำา งานผปวยในปรบปรงระบบการเฝาระวงและบรหารยา high alert drugs ทเหมาะสมจงไมพบอบตการณ ผปวยไดรบภาวะแทรกชอนจากยา High Alert drugs



ระบบการสงตอโรงพยาบาลเครอขายตาม criteria ทกำาหนดในโรค Stroke ,STEMI ,Head injury มระบบการสอบสวนโรคและทบทวนการดแลรวมกบหอผปวยของ ICN รวมกบทม SRRT มสญญาณขอความชวยเหลอระหวางหนวยงานในกรณฉกเฉน เชน อบตเหตหม มอคคภย

บทเรยนในการตอบสนองตอความตองการดานอารมณและจตสงคม : OPD มการตอบสนองความตองการดานอารมณและจตสงคม โดยมการกำาหนด กลมผปวยทมภาวะเสยง ตอดานอารมณและจตสงคม เชนผปวย HIV, Rape, Unwanted pregnancy ผปวยทกคนทเขารบไวใน หอผปวยจะมการประเมนทางคลนก รวมถงการประเมนแบบองครวม เมอไดรบการประเมนพบวามภาวะ ทางดานอารมณและจตสงคม จะไดรบการดแลจากพยาบาลทผานการอบรมทางดานจตเวชใหคำาปรกษา และดำาเนนการชวยเหลอ ในผปวยทพยายามฆาตวตาย รบประทานยาเกนขนาด จะมการปรกษาจตเวชทกราย เพอใหประเมนดาน อารมณและจตสงคม รวมทงประเมนความคดทจะฆาตวตายซำา ป 2555 จดทำาโครงการดแลผปวยระยะสดทาย มการจดระบบบรการเพอตอบสนอง ความตองการของ ผปวยและญาต รวมทงมแนวทางการประเมนความเครยด ชวยสนบสนนและอำานวยความสะดวกในการ ประกอบพธกรรมตามความเชอ ของผปวยและญาต โดยมความพงพอใจของผปวยและญาตรอยละ 88.41



ในป 2556 และรอยละ 87.86 ในป 2557

บทเรยนเกยวกบการแลกเปลยนขอมลและประสานการดแลผปวยภายในทม จากเดมการแลกเปลยนขอมลในการดแลผปวยจะมการบนทกของแพทยและพยาบาลในแบบบนทกคนละ ใบ โดยแพทยจะเขยนใน Progress note ทำาใหไมสะดวกในการสอสารทางรพ. จงมการทำาใบ Progress note แพทยใบเดยวกบใบสงการรกษา เพอใหงายตอการประสานการดแล นอกจากนยงมการจดทำาใบ ประสานทมสหสาขาวชาชพ (FM–PCT 001) เพอใชในการสอสารและปรกษาปญหาผปวยรวมกน มการประสานการดแลผปวยทมปญหาซบซอน โดยทมสหสาขาวชาชพ

อยางตอเนอง ใหทม สามารถ คนหาปญหา ใหการดแลรกษา และการดแลตอเนองใหแกผปวยกลมทมปญหาซบซอนไดอยางม ประสทธภาพ

มระบบการเยยมผปวยทม Home Health Care ซงเปนทม สหสาขาวชาชพ การเยยมผปวยกอนและ หลงผาตดของทมงานหองผาตด

การดแลผปวยและบรการทมความเสยงสง :

ตวอยางโรคและการใหบรการทมความเสยงสง (ดรายละเอยดใน clinical tracer highlight):

ผปวยทมความเสยงสง ไดแก, ผปวยทมภาวะ shock ผปวยทสบสนหรอไมรสกตว ผปวยทไดรบบาดเจบ



หลายอวยวะ ผปวยทใสเครองชวยหายใจ หญงตงครรภทมภาวะแทรกซอนทางสตกรรมรนแรง เชน Severe PIH, PPH , GDM , หญงตงครรภทมโรคทางอายรกรรม เชน โรคหวใจ

ผลการวเคราะหบรการทมความเสยงสง ไดแก การชวยฟ นคนชพ การใหเลอดและสวนประกอบของเลอด การใชเครองมอทซบซอน เชน Ventilator การเจาะคอ เจาะปอด การชวยคลอดหตถการ หญงตงครรภท มภาวะตกเลอดหลงคลอด

บทเรยนเกยวกบการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสง : ในการดแลผปวยทสญญาณชพไมคงท ตองตดตามอาการเปลยนแปลงตลอดเวลา เพอให ผปวยปลอดภย และไดรบการดแล การเฝาระวงและการตดตามทเหมาะสม มแนวทางการจำาแนกประเภทผปวย ตามระดบความรนแรงของสภาวะความเจบปวย และแนวทางการดแล ตามระดบความรนแรง เพอใหผปวยไดรบการดแลตามมาตรฐาน มเครองมอ อปกรณทจำาเปนในการชวยชวต เชน รถ Emergency ทมการตรวจสอบความพรอมใชงานทก เวร ทกวน ม รถEmergency ทประกอบไปดวยยาทจำาเปนในการชวยชวต มเครองDefibrillator ม V/S monitor มการนำาแนวทาง Active Management in 3rd stage of Labour มาใชในการชวยทำาคลอดรก เพอลด ภาวะตกเลอดหลงคลอด แนวทางการดแลผปวยในสถานการณทมความเสยงสงและมการทบทวนอยางตอเนอง มการซอมแผน การ



ดำาเนนงานเชน การชวยฟ นคนชพ อบตเหตหม แผนอคคภย เปนตน มการพฒนาความรและทกษะเรองการชวยฟ นคนชพ ในลกษณะของประชมเชงปฏบตการผสมผสานไปกบ การแลกเปลยนเรยนรระหวางหนวยงาน โดยใหแผนกอบตเหตฉกเฉนซงเปนหนวยงานทมประสบการณสง เปนแกนนำา มการจดทำา CPG การดแลกลมผปวย Acute MI และมการทบทวน

CPG รวมกบฝกอบรมบคลากรทปฏบตงานทกป เพอใหรบทราบและปฏบตเปนแนวทางเดยวกน จดใหบคลากรไดรบการอบรมฟ นฟความรและทกษะในเรองการอาน EKG, การรกษา Acute MI มการใชใบคดกรอง Acute MI มการตรวจ Trop-T มระบบการสงตอ Acute MI

บทเรยนเกยวกบการทำาหตถการทมความเสยง: หตถการทมความเสยงสง ไดแก การเจาะหลง ใสสาย ICD และการใสทอ

ชวยหายใจ จะทำาโดยแพทย โดยกอนทำาหตถการจะมการแจงใหญาตผปวยทราบถงความจำาเปนและความเสยงทจะเกดขน อธบายทางเลอก ขอด ขอเสย และเซนตใบยนยอม หลงทำาหตถการ มการบนทกและสงเกตอาการอยางใกลชด

มการเฝาระวงและดแลผปวยอยางใกลชดหลงทำาหตการทมความเสยงสง โดยดแลตามมาตรฐานวชาชพ เมอพบอาการเปลยนแปลงของผปวย จะมการรายงานใหแพทยทราบเพอแกไขและปรบแผนการรกษาทนท สงผลใหอตราการเกดภาวะแทรกซอนหลงทำาหตถการทมความเสยงสงเปน 0

บทเรยนในการวเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงคและการปรบปรง:



มอบตการณการเสยชวตระหวางสงตอของผปวย acute gastritis จากภาวะ severe dehydration จงวเคราะหหาสาเหตและทำา dead case conference พบวาผปวยเปนผปวยเดก มาตรวจทหองฉกเฉนนอกเวลาดวยอาการอาเจยนตลอด ปวดทอง ไดรบการฉดยาแกอาเจยน นำาเกลอแร และใหกลบบาน ประมาณ 12 ชวโมง ผปวยมาดวยอาเจยนตลอด ทานไมได ออนเพลย ซม แพทย admit ให iv fluid หลง admit ผปวยให iv fluid ไมได เขาสระยะ shock และเสยชวตระหวางนำาสง วเคราะหปญหาพบวาเจาหนาทคดกรองผปวยไมครอบคลม จำาแนกประเภทผปวยไมชดเจน ทำาใหการรายงานแพทยลาชา และขาดการประสานระหวางแพทยทมารบเวรกบแพทยผรบ admit จงทบทวนแนวทางการจำาแนกประเภทผปวย การเฝาระวง มการกำาหนด Early Warning Sign ของผปวยเดกและผใหญไวทหอผปวย

แนวโนมของ AE ทางคลนกทสำาคญ คอการประเมน/การคาดการณภาวะวกฤตและความคลาดเคลอนทางยา

มการตดตามวเคราะห AE โดยใชระบบรายงานความเสยง บทเรยนจากการตดตามอบตการณการระบตวผปวยผดคนในป 2557

พบวามอบตการณสงขน 72 ราย โดยพบอบตการณการสง OPD card ผดคน 57 ครง คดเปน 79.17 % จงไดวเคราะหสาเหตพบวา จากการททมความเสยงกระตนใหบคลากรทกระดบมความตระหนกในการสงอบตการณความเสยงทกประเภท ทำาใหมอบตการณการระบตวผปวยผดคนสงขน จงไดวเคราะหขอมลพบวาเปนการจดทำาบตรผดตวผรบบรการ ผรบบรการไดรบใบสงยาผดคน ทมความเสยงไดสงขอมลกลบหนวยงานใหมการทบทวนขนตอนการปฏบตงานเพมขนตอนการตรวจสอบแฟมประวตกอนสงใหผรบบรการ ในขนตอนของใบสงยาไดประสานองคกรแพทยในการตรวจสอบความถกตองของผมารบบรการในแฟมประวตและในระบบคอมพวเตอร เนนยำาใหใชระบบ HN ในการเรยกตรวจ



บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการเปลยนแปลงอาการผปวย เพอแกไขหรอปรบเปลยนแผนการรกษา :

มการพฒนาเกณฑการจำาแนกประเภทผปวย และมการประเมนซำาเปนระยะ และรายงานแพทยเมอพบขอ

บงชตองเปลยนประเภทผปวยไปในระดบทรนแรงกวา มการกำาหนด Early Warning Sign เพอเฝาระวง สงเกตอาการท

เปลยนแปลงและรายงานแพทยไดทนเวลา มระบบขอความชวยเหลอระหวางหนวยงานในแผนกผปวยนอก ทนต

กรรม หองเอกซเรย โดยการกดกรง 1 ครง ซงสญญาณจะปรากฏขนทหองฉกเฉน เจาหนาทหองฉกเฉนจะมาพรอม ambu bag

มแนวทางการคดกรองผปวย ทมาดวยอาการจกแนนทอง Dyspepsia เพอเปนแนวทางการเฝาระวงภาวะ

MI หรอผปวยมอาการเปลยนแปลงเขาสภาวะวกฤตสามารถใหการดแลรกษาผปวยและไดรบการสงตอ ได ทนทวงท

บทเรยนเกยวกบ rapid response system เมอผปวยมอาการทรดลง :

เมอผปวยมอาการเปลยนแปลงเขาใกลภาวะวกฤต พยาบาลประจำาหอผปวยสามารถรายงานแพทยเวร

ไดทนท ตลอด 24 ชม. มการกำาหนด Early Warning Sign ของผปวยเดกและผใหญไวทหอผปวย

มระบบแพทย second call เพอใหการชวยเหลอแพทยเวร เมอมเหตการณวกฤตตองใชแพทย



มากกวา 1 คน

บทเรยนเกยวกบการตดตาม วเคราะหแนวโนมของเหตการณไมพงประสงค เพอนำามาปรบปรง :

การทำา C3THER , Dead case conference และเหตการณสำาคญตางๆ

มการจดทำาบนทกความเสยงในหนวยงาน และพฒนาระบบการจดเกบขอมล และการรายงานขอมล ท

เปนปจจบน นำาขอมลมาสรปและวเคราะหทกเดอน และจดทำาแนวทางปฏบตเพอปองกนความเสยง

ในกรณทอบตการณในระดบ E-I จะมการทำา Root caused analysis เพอหาสาเหต แนวทางการ

แกไข และปองกนการเกดซำา ความเสยงทไดรบการรายงานและยงเปนปญหา ไดแก medication

error ความเสยงทมความรนแรงระดบ A-D มการทบทวนในระดบหนวยงาน

ความเสยงทมความรนแรง ระดบ E-I วเคราะหสาเหตและทำา RCA โดยคณะกรรมการความเสยงและนำาเสนอขอมลในการประชม PCT เพอนำาแนวทางแกไขไปปฏบต และมการตดตาม ประเมนผลตอเนอง

ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนาระบบ Fast Track ในการดแล ผปวย Acute MI พฒนาทำาระบบ Fast Trackในการดแลผปวยโรคหลอดเลอดสมอง พฒนาระบบการดแลผปวยระยะสดทาย



พฒนาแนวทางการจำาแนกประเภทผปวยและการเฝาระวงอาการ

เปลยนแปลง


ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

79. การดแลทวไป 3.0 การประเมนและปรบปรงกระบวนการดแลผปวยอยางเปน ระบบ

มการจดทำา WI หรอ CQI ครอบคลมในโรคทสำาคญ

80. การดแลและบรการทมความเสยงสง

2.5 มระบบงานทดและการประสานงานทดกบองคกรอน ทงใน ดานการขอปรกษา การสงตอ และการตอบสนองเมอผปวย มอาการทรดลง

ทบทวนแนวทางในการดแลผปวยทมความเสยงสง

มการประเมนผลลพธทไดจากการดแลผปวยทมความเสยงสงทสำาคญ

III-4.3 ก. การระงบความรสก ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความปลอดภย


หมาย2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. อตราการเกดภาวะแทรกซอนจากการใหยาระงบความรสก 2. อตราการบรหารยาผด

<1%

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0

0



พลาด จากการบรการวสญญ 3. ผปวยฟ นจากการระงบความรสกชากวา 20 นาท 4. อตราการเสยชวตในหองผาตดหรอ 48 ชวโมง หลงผาตด 5. การเยยมประเมนผปวยกอนผาตดและใหยาระงบความรสก

100% 100 100 100 100 100

บรบท: ใหบรการระงบความรสกในรปแบบของการใหยาระงบความรสกแบบทวไป (

General Anesthesia) การระงบความรสกเฉพาะสวน ( Regional Anesthesia ) และการเฝาระวงในผปวยทไดรบยาระงบความรสกเฉพาะท (Monitoring Anesthetic Care) โดยมวสญญพยาบาล 2 คน มหองผาตดจำานวน 1 หอง เปดใหการบรการแกผปวยตลอด 24 ชวโมง ทงในและนอกเวลาราชการ

กลมผรบบรการระงบความรสกทมความเสยงสง:

เดกอายนอย ผสงอาย ผปวยทมโรคประจำาตวและมภาวะแทรกซอน

กระบวนการ:



ปฏบตงานการพยาบาลวสญญในระยะกอน ระหวาง และหลงการใหยาระงบความรสกแกผปวยทเขารบการบรการผาตด รวมทงการดแลหลงผาตดใหผปวยไดรบความปลอดภยกอนจำาหนายกลบหอผปวย / กลบบาน

บทเรยนในการประเมนความเสยง การวางแผน การปรกษาผเชยวชาญ เพอการระงบความรสกทปลอดภย: มแนวทางการปฏบต ดงน

วสญญพยาบาลเยยม และประเมนสภาพผปวยตามแบบฟอรม Pre –Post anesthetic record คนหาความเสยงของผปวยตอการระงบความรสก มการปรกษาศลยแพทยและประสานงานผเกยวของลวงหนาในรายทมภาวะแทรกซอน เพอวางแผนการระงบความรสกไดอยางถกตอง และเหมาะสม

ประเมนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนในผปวยทไดรบการระงบความรสกเพอปองกนและแกไข ใหการชวยเหลอผปวยทมภาวะวกฤตไดอยางถกตอง เหมาะสม ทนเวลา

มการปฏบตตามแนวทาง Safe Anesthesia ใน Patient Safety Goals

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวย และใหผปวยมสวนรวม:อบตการณการเลอน-งด ผาตด เนองจากผปวยมโรคประจำาตวทตอง

ปรกษาแพทย เชน โรคเบาหวาน ความดนโลหตสง ผล Lab ผดปกตทยงไมไดรบการแกไข จงกำาหนดการเตรยมความพรอมของผปวย ดงตอไปน



ผปวยไดรบการเตรยมความพรอมดานรางกายและจตใจกอนการระงบความรสก เชน ผล Lab, EKG, X-ray

มแนวทางการสงผปวยทมโรคซบซอนทเขารบบรการวสญญแบบ Elective case ปรกษาศลยแพทยลวงหนากอนการ Admit

มการกำาหนดระยะเวลาการนดผาตดผปวย Elective case ลวงหนา เพอใหพยาบาลวสญญสามารถเยยม และประเมนสภาพผปวย จดเตรยมผปวยตามหตถการเพอใหผปวยอยในสภาพพรอมเขารบบรการระงบความรสก

มการจดทำาเอกสาร แผนพบใหความร คำาแนะนำาและขอมลทจำาเปนแกผปวยและญาต ในเรองการเตรยมตวกอนและหลงเขารบบรการระงบความรสก รวมถงภาวะแทรกซอนทอาจจะเกดขน เพอใหทราบวธปฏบตตนไดอยางถกตอง การดแลความปลอดภยในระบบการผาตดและการดแลหลงผาตดทงในหองรอฟ นและหอผปวย

บทเรยนในการใชกระบวนการระงบความรสกทราบรน ปลอดภย: อาจเกดความเสยงตอการบรหารยาผดพลาดจากการบรการวสญญ จงมแนวทางการปฏบตดงน

มระบบการใหยาระงบความรสก โดยมวสญญพยาบาล มแนวปฏบตในการใหยาระงบความรสกทง Emergency และ Elective case

จดพมพ Drug Sticker ทมการระบชอยา ความเขมขน วนเวลาทผสม สำาหรบตดกระบอกฉดยา ซงกำาหนดใหมการแยกประเภทยาดวยส เพอใหมการจดเตรยม ยา และเวชภณฑ สำาหรบการใหยาระงบความรสก ใหมความพรอมใชและเพยงพอ เหมาะสมในการใหบรการระงบความรสกตลอดเวลา



มการตรวจสอบและบนทกการใช การเบกคนยาในกลมยาเสพตดและควบคมพเศษ

มแนวทางการจดเกบยาใหเปนไปตามระบบ FIFO และจำากดการเขาถงยากลมเสยงสง และยาควบคมพเศษ

บทเรยนเกยวกบการฝกอบรม/ฟ นฟทกษะของบคคลททำาหนาทระงบความรสก มแนวทางการปฏบตดงน

มการใหความรและฟ นฟวชาการเรองการชวยฟ นคนชพขนสง และฝกปฏบตเพอใหเกดความพรอม สามารถชวยชวตผปวยจากภาวะวกฤตทคกคามชวตไดอยางมประสทธภาพ

มการสงบคลากรงานวสญญเขารวมอบรมทงนอกและในหนวยงาน เพอเปนการฟ นฟความร เพมพนทกษะ และพฒนารปแบบการทำางาน นำามาประยกตใชใหสอดคลองกบสภาพการปฏบตงาน เกดประสทธภาพสงสด และยกระดบมาตรฐานบรการวสญญใหสงขน

มระบบการประเมนผลการปฏบตงานของบคลากรในกลมงานเพอเปนแนวทางในการกำาหนดแผนพฒนาบคลากรใหสามารถปฏบตงานไดอยางมประสทธภาพ

มการจดเตรยมและตรวจสอบอปกรณประจำารถชวยชวตใหมความพรอมตอการใชงานอยเสมอ

บทเรยนในการเฝาตดตามผปวยระหวางระงบความรสกและพกฟ น:



เนองจากไมมหองพกฟ น งานวสญญจงไดรวมกนกำาหนดแนวทางการปฏบต ดงน

เมอใหบรการระงบความรสกและศลยแพทยทำาผาตดเสรจ ใหดแลผปวยตอภายในหองผาตดแทนหองพกฟ น ใชอปกรณการดแลชดเดม

ประเมนและเฝาระวงภาวะแทรกซอนในผปวยหลงไดรบการระงบความรสกเพอปองกนและแกไข ใหการชวยเหลอผปวยทมภาวะวกฤตไดอยางเหมาะสม และทนเวลา

มการลงบนทกขอมลการปฏบตการพยาบาล กรณทสภาพผปวยเปลยนแปลง รวมทงการบนทกขอมลเพมเตม ในแบบฟอรม Anesthetic record และสงตอขอมลการดแลรกษาเพอความตอเนอง

มแนวทางปฏบตการดแลผปวยหลงผาตดตามมาตรฐานการดแลในหองรอฟ น

มการจดเตรยมและตรวจสอบอปกรณสำาหรบใสทอชวยหายใจและชวยหายใจใหมความพรอมใชงานอยเสมอ

บทเรยนและขอจำากดในการปฏบตตามคำาแนะนำาของราชวทยาลยแพทย (เครองมอ วสด ยา)

มการตรวจสอบความพรอมกอนการใชงานทกวน เชน เครองดมยาสลบ เครองมอเฝาระวงสญญาณชพตางๆ ตามมาตรฐานราชวทยาลยวสญญ

มการตรวจเชค บำารงรกษา และสอบเทยบเครองมอ/อปกรณทางการแพทย จดหาอปกรณ ยาและเวชภณฑ ทจำาเปน ในการใหบรการวสญญตาม

มาตรฐานราชวทยาลยวสญญ



บทเรยนเกยวกบการดแลการใช deep sedation ไมไดใชเทคนค deep sedation เนองจากไมมวสญญแพทย

บทเรยนในการตดตามเหตการณไมพงประสงคและการปรบปรงทเกดขน จากการท ผปวยทเขารบบรการระงบความรสกพบเหตการณ Difficult intubation จงกำาหนดแนวทางการปฏบต ดงน

มการประเมนความเสยงทอาจเกดขน และเตรยมความพรอมเมอพบเหตการณทมความเสยงตอการเกดเหตการณไมพงประสงค

มการจดทำาแนวทางการปฏบตเมอพบเหตการณ Difficult intubation จดหาอปกรณสำาหรบชวยใสทอชวยหายใจในกรณทผปวยม Difficult

intubation มการตดตาม ประชมหารอเพอจดทำาแนวทางการปฏบตเมอเกดเหตการณไม

พงประสงค ตดตามเยยมดแลผปวยหลงการระงบความรสกอยางใกลชด พดคย

ทำาความเขาใจกบญาต ระมดระวงการใหขอมล มการบนทกและการสงตอขอมลผปวย เพอการดแลอยางตอเนอง

ผลการพฒนาทสำาคญ ตดตามเยยมและประเมนผปวยกอนเขารบการบรการใหยาระงบความรสก

ทกราย เพอปองกนความเสยงและเกดความปลอดภย มการพฒนา Drug Sticker สำาหรบตดกระบอกฉดยา เพอปองกน

ความคลาดเคลอนจากการบรหารยา มการจดทำาแบบฟอรมบนทกการใหคำาปรกษากอนใหยาระงบความรสก



มการจดทำาแผนพบใหคำาแนะนำาการปฏบตตวกอนและหลงใหยาระงบความรสก

มาตรฐาน Scoreประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขาง

หนา81. การระงบความรสก

3 สงเสรมและสนบสนนการสรางนวตกรรมทางวสญญ เพอพฒนาระบบงาน

จดหาเครองมออปกรณทางวสญญทดแทนในสวนทชำารด ไมสามารถใชงานได

ผปวย elective case ทมแจงลวงหนากอนเขารบบรการวสญญ ไดรบการเยยมประเมนความพรอม

III-4.3 ข. การผาตด

ประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ความปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน มความพรอมและผรบบรการพงพอใจ


พ.ศ.25 25 25 25 2557



53 54 55 56 (ต.ค.56-ม.ย.57)

1.อตราการไดรบ prophylactic antibiotic ถกตอง

100% 100 100 100 100 100

2.อตราการตดเชอแผลผาตดสะอาด >5% 0.6

8 0 0.53

0.67 0

3.รอยละการมสงของหรออปกรณตกคางในรางกายผปวย

0 0 0 0 0 0

4.รอยละของผปวยบาดเจบจากการเคลอนยาย การผกยด จดทา การใชอปกรณผาตด เครองจไฟฟา

0 0 0 0 0 0

5.รอยละความพงพอใจของผรบบรการผาตด

100 83 93 98 98 92

6.จำานวนครงของการยกเลกหรอเลอนผาตดจาก -เครองมอ ,ทมผาตดไมพรอม - ผลทางหองปฏบตการณไมพรอม

0 0 0 0 0 0

7.รอยละของผปวยผาตด Elective ไดรบการเยยมประเมนกอนผาตด

95 100 100 100 100 100

8.รอยละของการตดตามเยยมผปวยหลงผาตด 24

90 80 84 85 83 87.5



ชม.แรก9.จำานวนผปวยเสยชวตในหองผาตด

0 0 0 0 0 0

บรบท : หองผาตดโรงพยาบาลหนองบวใหบรการผาตดดานศลยกรรมทวไป ทำา

หตถการทวไป ทำาแผลทตองการความสะอาด เชน scrub burn มหองผาตด 1 หอง หองผาตดเลก 1 หอง ความตองการของผรบบรการสวนใหญคอ ไดรบการผาตด ปลอดภย ไมเกดภาวะแทรกซอน ไดรบขอมลเพยงพอ มเครองมอและอปกรณเพยงพอพรอมตอการใหบรการตลอดเวลา มระบบบรหารจดการความเสยงทด และมการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลผปวยอยางตอเนอง

กลมผปวยผาตดทมความเสยงสง : ไดแกผปวยเดกอายนอย , ผสงอาย กลมผปวยทมโรคประจำาตว เชน ความ

ดนโลหตสง เบาหวาน โรคตบจากพษสรา กลมผปวยไมรสกตว และกลมผปวยผาตด C/S

กระบวนการ : บรการผาตดโดยมเปาหมายเตรยมพรอมเพอใหบรการผาตดอยางถกตอง

ตามมาตรฐานมประสทธภาพ ลดภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนไดผปวยและญาตเกดความพงพอใจ

บทเรยนในการประเมนผปวย การประเมนความเสยง การวางแผนการผาตด การปรกษาผเชยวชาญ:



ผปวยจะไดรบการประเมนกอนผาตดทกรายเพอคนหาและประเมนความเสยง โดยพยาบาลวสญญ และพยาบาล

หองผาตด ปรกษาแพทยและรวมกนวางแผนภายในทมผาตด กอนการผาตด

บทเรยนในอธบายขอมลใหผปวย/ครอบครว และการใหผปวยมสวนรวมตดสนใจ: ในการผาตดผปวยแตละราย ผปวยและญาตจะไดรบขอมลทงผลดและผล

เสยทอาจเกดขน ผปวยสามารถเลอก

ตดสนใจผาตดหรอยกเลกการผาตดไดวธการผาตดเปนอยางไรโดยยอ การใหยาระงบความรสก สทธการรกษา เพอประโยชนสงสดของผปวย

บทเรยนในการเตรยมความพรอมผปวยกอนผาตด: การประเมนสภาพผปวยทางดานรางกายและจตใจกอนการผาตด พบสภาพ

รางกายผปวยไมพรอม ผล

ตรวจนำาตาลสงผดปกตมากกวา 300 mg%รายงานแพทยทราบ และทำาหตถการ Circumcision หลงจากทบทวนผปวยอาจเกดภาวะแทรกซอนขณะทำาหตถการได ทมผาตดจงรวมกนกำาหนดใหผปวย DM ทมผลการตรวจนำาตาลในเลอดสงควรไดรบการควบคมระดบนำาตาลใหลงอยทระดบปกตไมเกน 80-100 mg%

การเตรยมพรอมผปวยทำาหมนหลงคลอด มการพดคยโดยแพทยขอทำาผาตดหมนภายใน 2 ชม.หลงคลอด

ทมผาตดรวมกนปรกษาควรครบ 24 ชม.เพราะมความเสยง อาจตกเลอดหลงคลอดผปวยไดรบการผาตดหมนในวนรงขน



บทเรยนในการปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง: มการ Check list ผปวยผาตดตงแตการเยยมประเมนทหอผปวย และ

ตอนรบเขาหองผาตด โดยการ

สอบถามชอแบบไมถามนำา ตรวจดวาตรงกบปายขอมอและทะเบยนผปวย และตรวจดแผนการรกษาผาตดใหถกตองกบตำาแหนงกอนเรมการผาตด

บทเรยนในการจดสงแวดลอมและระบบงานของหองผาตด โครงสรางหองผาตด เปนหองผาตดไดมาตรฐาน การจดแบงเขตเพอปองกนการปนเป อนเปนไปตามมาตรฐาน แบงเปน 4

Zone คอ เขตสะอาด ,เขตSterile , เขต Semi-Sterile และเขตปนเปอน มการจดเปน One way

traffic มมาตรฐานการเตรยมหองผาตด การทำาความสะอาด การเตรยมอปกรณ

ผาตดใหปราศจากเชอตามมาตรฐาน IC

มโครงการทวนสอบ สองคนสองครงความพลาดพลงมนอย เพอปองกนอบตการณการมสงของหรออปกรณผาตดตกคางไวในรางกายผปวย ผลการทบทวนไมพบอบตการณ

มการกำาหนดมาตรฐานการปองกนความเสยงการบาดเจบ จากการเคลอนยาย การผกยดจดทา และการใชอปกรณเครองจไฟฟา

มการพฒนาศกยภาพในการดแลผปวย การชวยฟ นคนชพ เมอผปวยเกดภาวะวกฤต

บทเรยนเกยวกบการใชประโยชนจากบนทกการผาตด:



ใชระบบ IT ในการ Set case ผาตด ,การนดตรวจ ,การบนทกผาตด การลงรหสขอมล เพอใชการทำารายงานสถต และตดตามผลการรกษา

บทเรยนเกยวกบการดแลหลงผาตด และการตดตามภาวะแทรกซอนหลงผาตด:

ผปวย OPD ไดรบคำาแนะนำาการปฏบตตวหลงผาตดพรอมใหเอกสาร การนดตรวจลงบนทกขอมล

ประเมนความพรอมผปวยกอนยายออกจากหองผาตด Keep warm, เชดคราบเลอดและนำายาดแลความสะอาดรางกาย แผลผาตด ทอระบายตางๆระมดระวงความปลอดภยขณะเคลอนยาย

ประสานงานกบพยาบาลหอผปวยเกยวกบการรกษา และการลงขอมลตางๆ

การตดตามเยยมหลงผาตดภายใน 24 ชม. เพอประเมนภาวะแทรกซอนทอาจเกดขนโดยพยาบาลชวยผาตด เปดแผลผาตด TR ,C/S ตดแผนพลาสเตอรกนนำา หากพบภาวะแทรกซอนจะประสานงานกบแพทยและทมผาตด

บทเรยนเกยวกบการเฝาระวงการตดเชอแผลผาตด: มการเฝาระวงแผลผาตดหมนหญงทกราย ใหกลบมาเปดแผลทหองผาตด

เลกในเวลาราชการ เมอครบวนนด

หากผปวยไมสามารถมาไดจะขอเบอรโทรศพทไวเพอตดตามประเมน

ผปวยผาตดหมนหญงเดมไดรบการตดพลาสเตอรกนนำาตงแตสนสดการผาตดและปดแผล หลงพบแผลผาตดไม



แหง 3-4 รายเมอนดผปวยมาเปดแผล จงเปลยนเปนปดแผนพลาสเตอรกนนำาใหหลงครบ 24 ชม.พบวาแผลผาตดแหงด หลงครบกำาหนดเปดแผล

การ Shave skin กอนผาตดภายใน 1 ชม.เพอปองกนการตดเชอจากผวหนงในรายทมขนมาก

การ Scrub skin จด Set scrub ใหม Top gauze 6 ชน Gauze พบ 6 ชน ทำาทง scrub และ Paint อยางละ 3 รอบเพอครอบคลมการปองกน Infection ทเกดจากการผาตด

ผปวยทถกสงมาทำาหตถการทงานผาตดเลกทกวนจากหอผปวย จะเรมตนจากแผลทตองเฝาระวงการตดเชอกอนเสมอ เชนแผล Burn

ผลการพฒนาทสำาคญ: ไมพบอบตการณผปวยบาดเจบจากการเคลอนยาย การผกยด การจดทา

และการใชเครองจไฟฟา

ไมพบอบตการณการมสงของหรออปกรณตกคางในรางกายผปวย

ไมพบอบตการณผาตดผดคน ผดขาง ผดตำาแหนง

ตดตามเยยมหลงผาตด 24 ชม.ผปวยทำาหมนหญงและเปดทำาแผลปดแผนพลาสเตอรกนนำา ทหอผปวย ผปวย

ประทบใจ

ไมมผเสยชวตขณะทำาผาตด/หตถการ

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

82. การผาตด 3.0 พฒนาระบบ Time out




พฒนาระบบการรบ Case ผปวยผาตด OPD

พฒนาฝกทกษะพยาบาลชวยผาตดเพม 1 คน

III-4.3 ค. อาหารและโภชนาการประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ : ปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน

ขอมล/ตวชวด เปา พ.ศ.



หมาย 2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. การใหบรการอาหารไมตรงตามคำาสงแพทย

0.5 %(ไมเกน 5 ครง)

0.08

0.03

0.51

0.07

2

2. การใหคำาปรกษาดานโภชนาการ โภชนบำาบดแกผปวยในกรณทแพทยสงพบ

85 % 98.65

97.63

96.85

92.36

94.13

3. ความพงพอใจของผรบบรการ

> 85%

NA 83.64

81.41

81.31

81.20

4. ขอทกทวงในการปฏบตงานของหนวยงาน

0 0 0 0 0 0

5. อตราการปนเปอนในอาหาร 0 0 0 0 0 0

บรบท : การบรการอาหารผปวยทไดคณภาพมาตรฐานตามหลกโภชนาการและโภชน

บำาบดและการสขาภบาลอาหารใหบรการอาหารผปวยใหถกตอง ถกคน ถกโรค ตามแผนการรกษาของแพทย โดยมการใหความรดานโภชนาการ และโภชนบำาบด เพอปรบเปลยนพฤตกรรมสขภาพผปวย สามารถกลบไปดแลตนเองทบานได

กลมผปวยทการดแลทางโภชนาการมความสำาคญตอการฟ นตว :งานโภชนาการมกจกรรมสงเสรมสขภาพสำาหรบผปวย เบาหวาน ความดน

โลหตสง โดยมแนวทางการสงการใหคำาปรกษา ในการใหความรในเรองหลกในการทานอาหารใหถกตองตามหลกโภชนาการ โภชนบำาบด และการดแลตวเองในภาวะ



พเศษตาง ๆ โดยมการใหความรผปวยทงรายเกาทมปญหา และรายใหมทไมมความรดวย

กระบวนการ:มการจดคมออาหารบำาบดโรคของโรงพยาบาล เพอเปนแนวทางในการ

ดำาเนนการสงอาหารของแพทยพยาบาล และการจดอาหารใหผปวย มจดทำาเมนอาหารหมนเวยนใหเหมาะสมกบโรคทเปนอย อาการเจบปวย วธชวตและใหสอดคลองกบแผนการรกษาของแพทยดวย

บทเรยนการพฒนาระบบการบรการอาหารเพอความพงพอใจของผปวย (เมน เวลา การสง การตรวจสอบ การตดตาม) :

การจดทำารายการอาหาร การกำาหนดรายการอาหารจดโดยนกโภชนาการ วางแผนการจดทำาตามรายการ

อาหาร เปนรายเดอนโดยคำานงถงหลกโภชนาการคณคาทางอาหารทผปวยจะไดรบ ลกษณะ รสชาต สสนของอาหาร ตลอดจนชนดของผกและผลไมตามฤดกาลนน

กำาหนดเวลาในการใหบรการอาหารกำาหนดเวลา ในการใหบรการคออาหารเชาเวลา 07.30 น. อาหารกลางวนเวลา 11.30 น. อาหารวางบาย เวลา 14.00 น. อาหารเยน เวลา 16.00 น.โดยพจารณาปรบตามความเหมาะสมของความตองการของผปวย/ญาตและแผนการรกษาพยาบาล

ระบบการสงอาหาร ทมพยาบาลทหอผปวยเปนผบนทกอาหารตามคำาสงแพทย โดยการพมพรายงานพรอมเซนกำากบคำาสงในใบเบกอาหารในมอเชาเวลา 06.00 น. โดยลงรายละเอยด อาย โรคหลก โรคประจำาตว จาหนาทงานโภชนาการจะเปนคนไปเอาใบเบกอาหารเพอนำามาประกอบอาหารใหผปวย มการกำาหนดระยะเวลาในการเปลยนแปลง/เพมเตมการสงอาหารผปวย มอกลางวน ชวง 10.00-



10.30 น. มอเยนเวลา 14.00-14.30 น. เพอความสะดวกในการเปลยนและถกตองในการสงอาหาร พบโอกาสพฒนา จากการทวนสอบคนไขเดมของเจาหนาทงานโภชนาการบางครงพยาบาลแจงลายละเอยดของอาหารผปวยไมตรง เจาหนาทงานโภชนาการไดมการทวนสอบเพอความถกตองของคำาสง เพอใหผปวยไดรบอาหารถกตองตามคำาสงแพทย

ระบบการตรวจสอบ หนวยงานมการตรวจสอบสงแปลกปลอม /การปนเป อนของอาหารและภาชนในทกขนตอนของกระบวนการประกอบอาหาร โดยเฉพาะการตรวจสอบการจดถาดอาหารผปวยเพอใหผปวยไดรบอาหารตรงตามคำาสงแพทย ถกตองตามหลกโภชนบำาบด และถกคนตรวจสอบโดยนกโภชนาการ

การประเมนตดตามการบรโภคและแกไขปรบปรง: มการเกบตวชวดความพงพอใจดานอาหารและโภชนาการทก 6 เดอนโดย แบงเปน 8 หวขอ รายการอาหาร ลกษณะการจดอาหาร ปรมาณอาหารทจดตอ 1 คนรสชาตอาหาร เวลาในการใหบรการ เวลาในการเกบถาดอาหาร การบรการของพนกงาน คณภาพโดยรวมของการใหบรการ รวมทงขอเสนอแนะตางๆ เพอนำามาพฒนางานดานตางๆ อกทงยงใหเจาหนาททตกผปวยเปนผแจกแบบประเมนเพอใหไดขอมลทแทจรง

บทเรยนเกยวกบการจดอาหารทมคณคาทางโภชนาการ:

ไดดำาเนนการจดทำาคมออาหารบำาบดโรคของโรงพยาบาล โดยการจดมาตรฐาน อาหารธรรมดา อาหารออน อาหารเฉพาะโรค อาหารสำาหรบเดก

บทเรยนเกยวกบการคดกรองภาวะโภชนการ การประเมนอยางละเอยดเมอมขอบงช:

มกระบวนการประเมนภาวะโภชนาการ ทงในผปวยในและผปวยนอก ผปวยในมการประเมนสมรรถนะผปวย



ประเมนภาวะโภชนาการ อาการสำาคญทเขารบการรกษาทจำาเปนตองไดรบโภชนบำาบด และสภาพแนวโนมการเปลยนแปลงรางกายของผปวยทพรอมจะรบโภชนบำาบดหรอไมตามดลยพนจของแพทย พยาบาล ถาพบปญหาทางภาวะโภชนาการกจะมการสงตอขอมลเพอใหนกโภชนาการ ไปประเมนซำาโดยละเอยดและใหการดแลใหคำาแนะนำาปรกษาเรองโภชนาการ โภชนบำาบด แนวทางการนำาไปปรบเปลยนพฤตกรรมการบรโภคอาหารทถกตองกบโรคทเปนอย

มการปรบปรงแบบประเมนฯ แนวทางปฏบตตามแนวทางของสมาคม นกกำาหนดอาหาร แหงประเทศไทย เพอใหไดขอมลทสำาคญละเอยดเพยงพอในการคนหาปญหาของผปวย นำามาวเคราะห วางแผนการใหโภชนบำาบด ใหมประสทธภาพยงขน พบโอกาสพฒนาในการประเมนภาวะโภชนาการพบถาคนหาปญหาของผปวยทถกจดกจะสามารถแกไขปญหาไดตรงกบความตองการของผปวย และนำาขอมลสวนขาดในสวนอนๆ เชนเรองยา ประสานงานตอฝายเภสชเพอใหดำาเนนการใหคำาปรกษาตอไป

บทเรยนเกยวกบการวางแผนและการดแลทางโภชนาการ/โภชนบำาบดในกลมผปวยสำาคญ :

กลมผปวยทไมรสกตวหรอเปนอมพาต จากการประเมน พบสวนใหญผปวยกลมนมปญหาเรองการรบประทานอาหารเองไมได ทานไดนอย หรอตองใหอาหารทางสายใหอาหาร ในกลมทานอาหารอาหารเองกำาหนดการดแลรวมกบพยาบาลเพอประเมนการรบประทานอาหารของผปวยถาทานเองไมได หรอไดนอยปรบใหเปนอาหารใหมโปรตนสง ยอยงาย แบงมออาหารใหมากขน เสรมอาหารวาง เพอใหไดรบอาหารเพยงพอ สวนผปวยททานอาหารทางสายใหอาหาร ตกผปวยจะสงใหประเมนเพอทจะปรบสตรอาหารใหเหมาะสมกบผปวยแตละราย



มการสอน สาธตการทำาแนะนำาวธการทำาอาหารการใหอาหารทางสายทถกตองแกญาตทดแล

กลมผปวยความดนโลหตสง: สำาหรบผปวยทไดรบการประเมนภาวะโภชนาการแลว มการนำาผลมาประกอบการสงอาหารเฉพาะโรคใหผปวยเนนเรองการปรงอาหารทเขมงวด เรองงดเคม เครองปรงรส ลดโซเดยม ปรบรายการอาหารใหเหมาะสมกบโรคความดนโลหตสง เมอประเมนจากทตกแลวเจาหนาทสงใหคำาปรกษาเพอแนะนำาการทานอาหาร ลดเคม ลดโซเดยม อาหารทมโซเดยมสง ดวยแผนพบ ภาพตวอยางอาหาร เพอในผปวยรบประทานอาหารไดเหมาะสมกบโรคทเปนอย

กลมผปวย CKD มการปรบใบเบกอาหารทระบโรคประจำาตวทำาใหสามารถร โรคผปวย และวางแผนการตดอาหารเฉพาะโรคเนนเรองการปรงอาหารทเขมงวด เรองอาหารจำากดโซเดยม จำากดโปรตสเซยม ปรบรายการอาหารใหเหมาะสมกบโรค CKD เมอประเมนจากทตกแลวเจาหนาทสงใหคำาปรกษาเพอแนะนำาการทานอาหาร ดวยแผนพบ ภาพตวอยางอาหาร เพอใหผปวยรบประทานอาหารไดเหมาะสมกบโรค

กลมผปวยโรคเบาหวาน สำาหรบผปวยในหลงจากการประเมนภาวะโภชนาการ ประเมนความรแลว นำาผลมาเปนแนวทางในการสงอาหารถาผปวยมโรครวมดวยกตองสงอาหารเพมเตมเชน เปนเบาหวาน ความดนโลหตสง ไขมนในเลอดสง กตองสงอาหารเบาหวานจด ไขมนตำา เมองานโภชนาการไดรบคำาสงอาหารจากทตกกนำายอดมาคำานวณในการจดอาหารใหผปวยโดยเนนจำากดแปงและนำาตาล ไขมน ถาผปวยไมมความร มนำาตาลในเลอดสงพยาบาลกจะประเมนสงพบนกโภชนาการใหคำาปรกษาดวยแผนพบ ภาพตวอยางอาหารเพอใหผปวยนำาตวอยางไปปรบพฤตกรรมการกนของตวเองใหถกตองเหมาะสม ดแลตวเองไดในภาวะพเศษตางๆ



การตดตามผลการโภชนบำาบด การตดตามผลการในกระบวนการโภชนบำาบด มการประเมนผลความพงพอใจในภาพรวมยงไมไดมการประเมนสำาหรบผรบอาหารเฉพาะโรคโดยเฉพาะ โอกาสพฒนา มการแยกแบบสอบถามสำาหรบอาหารเฉพาะโรคแยก เพอจะไดภาพทชดเจนยงขน

ทมโภชนากรขนเยยมผปวยในกรณทสงพบในชวงบาย และใหคำาปรกษารวมทงจดชองทางการสอสารทางโทรศพทเพอแกปญหาขอสงสยแกผปวยและญาตหลงจำาหนาย

บทเรยนเกยวกบการใหความรดานโภชนาการและโภชนบำาบดแกผปวยและครอบครว:

กลมผปวยใน เมอประเมนปญหาภาวะโภชนาการของผปวยทชดเจนแลว นกโภชนาการขนเยยมใหโภชนศกษา ดวยการใหคำาปรกษา/แนะนำา ผปวยและญาต ดวยแผนพบ และภาพตวอยางอาหาร ในการปรบเปลยนพฤตกรรมการกนอาหารใหถกตองและเหมาะสมกบสภาวะโรคทเปนอย

กลมผปวยนอก นกโภชนาการมการออกใหคำาแนะนำาปรกษา ใหโภชนศกษาในคลนกตางๆ ดงน คลนกเบาหวาน ความดนโลหตสง โรคไต หญงตงครรภ และผปวยทวไปในกรณทแพทย พยาบาลประเมนเบองตนแลวสงพบเพอใหความรคำาปรกษา

ในชมชน นกโภชนาการมการเผยแพรความรดานโภชนาการ โภชนบำาบดแกเจาหนาท ประชาชน กลมเสยงใน- นอกโรงพยาบาลตามชมชนในกรณทมหนงสอเชญเปนวทยากร

บทเรยนเกยวกบกบสขาภบาลอาหารในการผลต จดเกบ สงมอบ จดการของภาชนะและเศษอาหาร :



กระบวนการผลตอาหาร : ไดดำาเนนการตามกระบวนการสขาภบาลอาหาร อยใน เกณฑมาตรฐาน 30 ขอ และไดนำาหลกการโรงพยาบาลสงเสรมสขภาพดานอาหารและโภชนาการ มา

แนวทางในกระบวนการผลตดวย การจดซอและเกบวตถดบ: มเจาหนาทงานโภชนาการทำาหนาทจดซออาหาร

ใหมทกวน โดยทำาการเลอกวตถดบทมคณภาพ และนำาผลการตรวจตลาดของ งานคมครองผบรโภค มาเปนแนวยดในการจดซออาหารดวย ในการจดเกบยดหลกปฏบตของงาน IC มการแยกเกบอาหารเพอปองกนการปนเป อนในอาหาร

การจดเตรยมและประกอบอาหาร กำาหนดใหมใบเบกอาหารตอนเชาจะมการรวบรวมยอด เพอแยกในการเตรยมและประกอบอาหารในแตละประเภท อาหารธรรมดา อาหารออน อาหารเฉพาะโรค มการประกอบอาหารอณหภมทเหมาะสมรอนทวถง และมนกโภชนาการกำากบในทกขนตอนตงแต ลาง เตรยม หน จนถงประกอบอาหาร

การขนสงมอบอาหารใหแกผปวย การบรการอาหารของโรงพยาบาลเปนการบรการแบบผสม (Mixed system) คอการบรการอาหารโดยมอเชา การบรการอาหารเปนแบบกระจายมอาหารอาหารบางสวนของผปวยจะถกลำาเลยงไปหอผปวยเปนหมอ ๆ การบรการทำาโดยเจาหนาทบรการอาหาร และในมอกลางวนและเยนเปนการบรการอาหารระบบรวม คอจดอาหารทกอยางเปนถาด ๆ แยกตามแตละประเภทอาหารของผปวยแตละคนทงานบรการอาหารกอนนำาสงผปวย อาหารเฉพาะโรคจะมการตดชอผปวยประเภทอาหาร ตก เตยงทถาดอาหารดวย เพอเปนการตรวจสอบความถกตองของการแจกอาหารดวย ถาเปนผปวยทอยไกลเชนหองคลอด กจะมการหอหมอาหารเพอปองกนการปนเป อนของอาหารดวย



ผลการพฒนาทสำาคญ : พฒนาเมนชสขภาพ เพอนำามาใชในการจดรายการอาหารผปวยและเจาหนาท การดแลผปวยเรอรงระยะสดทาย การตดตามผปวยหลงจากการกลบบาน

มาตรฐาน Score ประเดนในการพฒนา 1-2 ปขางหนา83. อาหารและโภชนบำาบด

3.5 • การประเมนภาวะโภชนาการในผปวยทกราย และมการนำาการประเมนมาใชงานไดอยางมประสทธภาพ

III-4.3 ง./จ. การดแลผปวยระยะสดทาย/การบำาบดความเจบปวดเปาหมาย /ประเดนคณภาพทสำาคญ :เพมคณภาพชวต ลดความทกขทรมาน


หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. ผปวยระยะสดทายไดรบการดแลแบบ Palliative care

> 80 %

N/A N/A 91.42

86.34

92.58

2. ญาตหรอผดแลผปวยมความรและมศกยภาพในการดแลผปวย

> 80 %

N/A N/A 89.52

75.43

91.09



3. อตราความพงพอใจของผปวยมะเรงและผปวยระยะสดทาย และครอบครว

> 80 %

N/A N/A 93.30

88.41

87.86

บรบท:

โรงพยาบาลหนองบว จดทมดแลผปวยแบบประคบประคองและผปวยระยะสดทาย แบบองครวมโดยครอบคลมทงดานรางกาย จตใจ สงคม และจตวญญาณ โดยยดถอความเชอดานศาสนา วฒนธรรม และ ขนบธรรมเนยมประเพณปฏบตของผปวยและครอบครว โดยมผปวยและครอบครวเปนศนยกลาง มจดมงหมายเพอใหผปวยสามารถเผชญและผานพนชวงเวลาสดทาย ของชวตอยางสงบ ดวยศกดศรของความเปนมนษย และมงเนนใหผปวยสามารถใชชวตชวงเวลาวกฤตกบผปวยทปวยหนก และจากไปไดอยางสงบ

ผปวยระยะสดทาย หมายถง บคคลทกวยทมโรคทคกคามตอชวตบคคลทอยในระยะสดทายของโรคหรอแพทยลงความเหนวาหมดทางรกษาบคคลทรบรวาตนเองกำาลงจะตายหรออยในระยะสดทายของชวต

กลมผปวยระยะสดทายทรพ.ใหการดแล: กลมผปวยมะเรงระยะสดทาย , กลมผปวยโรคไตวายระยะสดทาย , กลมผ

สงอายตดเตยง

กลมเปาหมายในการบำาบดอาการเจบปวด:กลมผปวยมะเรงและมะเรงระยะสดทายและผปวยหลงผาตด

กระบวนการ:



มแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย , มแนวทางในการทแพทยใชคำาสงยตการชวยฟ นคนชพ โดยแจงญาตทเปนผรบผดชอบและมอำานาจตดสนใจในเร องของขอบเขตการรกษา เชน งด CPR, ไมใส ET- tube, ไมใชยาเพมความดนโลหต และมการลงบนทก Non resuscitate ในเวชระเบยนของผปวยเพอใหทมรบทราบแนวทางการรกษา

การดแลผปวยระยะสดทาย :

บทเรยนเกยวกบการสรางความตระหนกในความตองการของผปวยระยะสดทาย

โรงพยาบาลหนองบวเรมดำาเนนการกจกรรมดแลผปวยระยะสดทาย ป 2555 โดยมทมผดแลเปนพยาบาลทผานการอบรมการดแลผปวยระยะสดทาย การดำาเนนกจกรรมเปนการดแลการเจบปวยทางกาย รวมกบ การดแลทางดานจตวญญาณ ปญหาพบวาเจาหนาทและผดแล ขาดทกษะทางดานใหคำาปรกษา และขาดประสบการณ จงจดทำาโครงการอบรม พฒนาศกยภาพในการดแลผปวยมะเรงและผปวยระยะสดทาย ใหกบเจาหนาท อสม. และญาตผดแล

จดทำาแนวทางการดแลผปวยระยะสดทาย และประสานแนวทางการดแลใหกบหนวยงานทรบผปวย โดยยดหลกHumanize Health Care เมอแพทยประเมนวาเปนผปวยระยะสดทายพยาบาลจะประเมนความพรอมของผปวยและญาตโดยใหเลอก ตดสนใจวธการดแล ภายหลงจากทมแพทยและพยาบาลไดใหขอมลแลว ทงนใหผปวยมสทธทจะเลอกการรกษาและ การตาย หากผปวยและ



ญาตตกลงรกษาแบบประคบประคอง ( Supportive Treatment) ทมผดแล จะใช กระบวนการดแลของ Dead and Dying และประเมน Palliative Performance Scale เพอใหการดแลตามระยะ, ประเมนความพงพอใจ, ประเมนคดกรองภาวะซมเศรา

การจดอบรมพฒนาศกยภาพใหกบทมผดแลผปวยระยะสดทายและขยายการดแลไปยงเครอขายบรการสขภาพ

บทเรยนเกยวกบการประเมน / รบรความตองการของผปวยระยะสดทาย: การใหบรการดแลผปวยระยะสดทายในโรงพยาบาล เรมใน ป 2555

เนองจาก พบวาผปวยโรคมะเรงหรอ โรคเรอรงระยะลกลามมความทกขทรมาน จากการใสเครองมอในการรกษาหรอชวยชวต ผปวยและญาต ไมพรอมตอการเผชญความตาย / ความสญเสย เกดปญหาความไมพงพอใจในป 2553 เรมการพฒนาบคลากร การสรางจตสำานก รวมกบชมรมจรยธรรม และป 2555 จงไดเรมโครงการดแลผปวยระยะสดทาย ในผปวยโรคมะเรง การประชมทมผดแลรกษาไดขอตกลงเกยวกบการประเมนผปวยโดยใชแบบการประเมน 3 ระยะ ( Pre – dying , dying , post – dying ) ปรบปรงแบบประเมนการรบรและความตองการของผปวย เปนแบบประเมนความสามารถในการดแลตนเอง (Palliative Performance Scale ) แบบประเมนความ สามารถในการทำากจวตรประจำาวน ( ADL ) แบบประเมนความพงพอใจ ,แบบประเมนความเครยด แบบประเมนคณภาพชวต

บทเรยนเกยวกบการตอบสนองความตองการของผปวยอยางรอบดาน (รางกาย จตสงคม อารมณ จตวญญาณ) :



มการจดการความเจบปวดโดยใช pain score โดยประเมนจากความรนแรงแตยงไมครอบคลมทกหนวยงาน

ป 2555 การจดอปกรณเพอชวยใหผปวยสงบ ไดแก เทป – CD ธรรมะ จดกจกรรมเพอสนบสนน ใหผปวย และญาตไดปฏบตกจกรรมตามความเชอทางศาสนา การใหผปวยถวายสงฆทาน ตกบาตรพระสงฆทกวนพธ และตามโอกาสทชมรมจรยธรรมไดจดกจกรรมตามวนสำาคญตางๆ ผปวยและญาตมความพงพอใจเพมขน

ป 2555 การจดสถานทใหผปวยระยะสดทาย ตกผปวยในจะจดมมสำาหรบใหการดแลผปวยระยะสดทาย รวมทงการจดสงแวดลอมใหดสงบ ผอนคลาย ปราศจากการรบกวน

การประเมนความเครยดของผปวยและญาต การสงเสรมใหผปวยและญาตไดอยใกลชดในวาระสดทาย มกระบวนการใหคำาปรกษาตามลำาดบขนตอน

สงทผปวยกลวทสดคอการถกทอดทงการอยโดดเดยวสงทผปวยตองการทสดคอคนทเขาใจและอยขางๆเมอผปวยตองการและผปวยแตละคนมความรสกและความตองการแตกตางกนไป ควรใหผปวยระยะสดทายไดแสดงความรสกและความตองการดวยการพดคยและเปนผฟงทดและควรปฏบตตามความตองการของผปวย ดแลใหการประคบประคองดานจตใจจนสบายขนและใหโอกาสผปวยในการเปลยนความตองการและความตงใจไดตลอดเวลา

ควรมความเขาใจถงความวตกกงวลของผปวย ผปวยจะรสกดขนและไดระบายสงทอดอด

บทเรยนเกยวกบการใหผปวยและครอบครวมสวนรวมในการตดสนใจ :



จดใหมแบบประเมนความตองการของผปวยระยะสดทายและญาตเพอประเมนความตองการและรวมตอบสนองความตองการเพอใหผปวยสามารถเผชญและผานพนชวงเวลาสดทาย ของชวตอยางสงบ

ในผปวยระยะสดทายทมภาวะวกฤต แพทยและทมผดแล ไดเปดโอกาสใหญาตรวมมสวนในการตดสนใจกำาหนดทางเลอกในการรกษา เชน ผปวย NR มภาวะ electrolyte imbalance แพทยใหขอมลทางเลอก และเปดโอกาสใหผปวยและญาตตดสนในเลอกการรกษา

การบำาบดอาการเจบปวด :

บทเรยนเกยวกบการประเมนอาการเจบปวด : จดใหมแบบประเมนความเจบปวด (Pain Score)และการวดสญญาณ

ชพประกอบการประเมนสภาพรางกายในกลมผทมอาการปวด มแนวทางการจดการกบอาการปวดเปนแนวทางเดยวกน

บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดในโรงพยาบาล : การบำาบดความเจบปวดตามระดบความเจบปวดจากแบบประเมนของผ

ปวย เชน การใหยาระงบความเจบปวด การประคบรอน เยน การทำาสมาธบำาบด–

บทเรยนเกยวกบการบำาบดรกษาอาการเจบปวดซงผปวยรกษาตวทบาน : กรณผปวยไดรบยาระงบปวดประเภท Morphine กอนกลบบาน จะม

การตดตามเยยมบาน เพอประเมนการใชยาอยางตอเนอง ใหคำาแนะนำาผปวย ญาต หรอผดแล ในการใชอปกรณ เพอลดอาการปวด

เชน Hot cold pack



ผลการพฒนาทสำาคญ: พฒนารปแบบการดแลผปวยระยะสดทายในโรงพยาบาลอยางเปนรป

ธรรม ความพงพอใจของผปวยและญาต

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ป ขางหนา

84. การดแลผปวยระยะสดทาย

3.0 • พฒนาบคลากรโดยสงเสรมใหมการอบรมในดาน Palliative care

85. การบำาบดอาการเจบปวด

3.0 • กลมผปวยโรคมะเรงทมความทกขทรมานในการเจบปวดไดรบการบรรเทาอาการปวดไดอยางครอบคลมและมประสทธภาพ

III-4.3 ฉ. การฟ นฟสภาพ

ประเดนคณภาพ /ความเสยงทสำาคญ : ปลอดภย ไมมภาวะแทรกซอน


หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557ต.ค.56-ม.ย.57)

1.อตราการรกษาผปวยกลม > 80%

85 90.21

91.75

92.75

94.05



ปวดเรอรงมอาการปวดลดลง2.อตราผปวยทเกดภาวะแทรกซอนจากการทำากายภาพบำาบด

0% 1(Burn)

0 O 0 0

3.รอยละผพการดานการเคลอนไหวไดรบการฟ นฟสมรรถภาพในชมชน

80% 37.54

59.45

67.34

65.63

71.61

4.รอยละผปวยโรคหลอดเลอดสมองมADl เพมขน

70 % NA NA NA 33.33

55.88

5.รอยละผปวย COPD ขณะ admit ไดรบการฟ นฟสมรรถภาพปอด

60 % NA NA NA 31.11

0

บรบท : โรงพยาบาลหนองบวมวสยทศนทจะใหบรการใหครบทง 4 มต ไดแก สงเสรม ปองกน รกษา และฟ นฟสภาพ สำาหรบงานฟ นฟสภาพ งานกายภาพบำาบดไดใหบรการทงในสวนงานผปวยนอกและใน รวมทงตดตามเยยมบานรวมกบทม HHC ซงการฟ นฟสภาพมความสำาคญอยางมากตอการดำารงชวตประจำาวนและการประกอบอาชพของผปวย

กลมผปวยทมการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นฟ:กลมผปวยทมการฟ นฟสภาพมความสำาคญตอการฟ นฟ: จากขอมลป 2556-

2557 พบจำานวนผปวยทตองการรบบรการฟ นฟสภาพทงหมด 873 ราย ไดแก- ผปวยกลมปวดเรอรง เชนปวดหลง ปวดเขา ปวดไหล ปวดคอ ปวดกลาม

เนอ จำานวน 785 ราย- ผปวยหลงไดรบการผาตดกระดกและขอจำานวน 11 ราย



- ผปวย Post stroke จำานวน 231 รายแตมผปวย Post stroke ทจำาเปนตองไดรบการฟ นฟจำานวน 136 ราย

- ผปวยโรค COPD จำานวน 12 รายผลการจากฟ นฟสภาพผปวย

- ป 2556,2557 ผปวยกลมทมอาการปวดเรอรง มอาการปวดลดลง 92.75%,94.05% และผปวยทอาการปวดไมทเลา 5.18%,5.95% โดยผปวยทมอาการปวดไมทเลาไดสงปรกษาแพทยเพอปรบเปลยนการรกษา

- ป 2556 ผปวยหลงไดรบการผาตดกระดกและขอจำานวนมองศาการเคลอนไหวเพมขน 90.90% และในป 2557 ยงไมมผเขารบบรการ

- ป 2556, 2557 ผปวย Post stroke ทไดรบการฟ นฟจนบรรลเปาหมายระยะสน 33.33 %,55.88%

- ป 2556, 2557 ผปวยโรค COPD ไดรบการฟ นฟสมรรถภาพปอด 31.11 %,0

กระบวนการ: เปนการทำางานแบบสหสาขาวชาชพ ประกอบดวย แพทย พยาบาล นก

กายภาพบำาบด เปนตน โดยเรมตงแตเขารบการรกษาในโรงพยาบาลจนกระทงจำาหนาย ผปวยทกคนจะไดรบการตรวจวนจฉยจากแพทยและสงปรกษานกกายภาพบำาบดตามสภาพปญหา

ผปวยกลมปวดเรอรง ผปวยหลงไดรบการผาตดกระดกและขอ ทกรายทสงปรกษานกกายภาพบำาบดจะไดรบการตรวจประเมน การวนจฉยทางกายภาพบำาบดการวางแผนฟ นฟสภาพผปวยแตละรายตามผลการตรวจประเมน การบำาบดรกษา การตดตามอาการและการวางแผนการจำาหนาย

ผปวย Post stroke จะไดรบการสงตอขอมลจากรพ.สวรรคประชารกษทงในกรณทกลบมา admit ทโรงพยาบาลและกลบบาน นก



กายภาพบำาบดจะสงตอขอมลผปวย Post stroke ไปยงเจาหนาทรพ.สต. เพอตดตามเยยมบานนอกเขตรบผดชอบ

ผปวยโรค COPD ในคลนกไดรบการประสานงานเพอฝกการหายใจและฟ นฟสมรรถภาพปอด

บทเรยนเกยวกบการเขาถง การขยายความครอบคลมในการใหบรการฟ นฟสภาพ

ผปวยกลมปวดเรอรง มการฟ นฟสภาพผปวยดวยเทคนคและวธทางกายภาพบำาบด เชน การประคบรอน การทำาอลตราซาวด การอบคลนสน การดงคอ-หลง การนวด กดจด การใหคำาแนะนำาในการปฏบตตว และการออกกำาลงกาย เปนตน

ผปวยหลงไดรบการผาตดกระดกและขอ มการฟ นฟสภาพผปวยดวยเทคนคและวธทางกายภาพบำาบด เชน การประคบรอน การทำาอลตราซาวด การอบคลนสน การขยบดด ดงขอ การใหคำาแนะนำาในการปฏบตตว และการออกกำาลงกายและฝกทกษะการใชอปกรณเครองชวยเดน เชน ไมคำายน เปนตน

ผปวย Post stroke แบงการฟ นฟสภาพเปน 2 กลม คอ กลมทตดเตยง ไดรบการฟ นฟเพอปองกนภาวะขอตด ปองกนแผลกดทบ และทำาการเคลอนไหวแบบ PROM สวนกลมทมการทรงตวในทานงไดด ไดรบการฟ นฟเพอเพมกำาลงกลามเนอ การฝกยน และฝกเดนโดยใชอปกรณเครองชวย ผปวยทง 2 กลมจะไดรบการตดตามเยยมบานและฟ นฟสภาพในชมชน

ผปวยโรค COPD ไดรบการฝกหายใจแบบ Push-lip และการทำา Chest mobilization ทงในคลนก COPD และ Admit

ผพการดานการเคลอนไหว ไดรบการตดตามเยยมบานจากนกกายภาพบำาบด อสม. และเจาหนาทรพ.สต. โดยผปวยทตดเตยงไดรบ



การฟ นฟเพอปองกนภาวะขอตด ปองกนแผลกดทบ ทำาการเคลอนไหวแบบ PROM และสนบสนนทนอนลม รถเขน เปนตน สวนผพการทสามารถชวยเหลอตนเองไดบาง ไดรบการฝกการเคลอนไหวในสวนทขาด และสนบสนนกายอปกรณเครองชวยเดน เปนตน

บทเรยนในการประเมนและวางแผนการใหบรการฟ นฟ ผปวยกลมปวดเรอรง เชน ผปวยกลมปวดหลง ปวดคอ ปวดเขา ไดรบ

การประเมนระดบความเจบปวดโดยใช pain rating scale ทกรายตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย และไดรบการฟ นฟทางกายภาพบำาบดเพอลดปวด ผปวยโรคปวดไหล ขอไหลตดไดรบการประเมนระดบความเจบปวดโดยใช pain rating scale และองศาการเคลอนไหวของขอไหลทกรายตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย และไดรบการฟ นฟทางกายภาพบำาบดเพอลดปวดและเพมองศาการเคลอนไหวของขอ หลงการประเมนครงสดทาย ผปวยทอาการไมทเลา จะถกสงพบแพทยเพอปรบเปลยนการรกษา

ผปวยหลงไดรบการผาตดกระดกและขอไดรบการประเมนระดบความเจบปวดโดยใช pain rating scale และองศาการเคลอนไหวของขอไหลทกรายตงแตแรกรบจนกระทงจำาหนาย และไดรบการฟ นฟทางกายภาพบำาบดเพอลดปวดและเพมองศาการเคลอนไหวของขอ

ผปวย Post stroke ไดใชแบบประเมน Barthel Index ทกรายในแรกรบและจำาหนายและไดรบการฟ นฟทางกายภาพบำาบด กรณผปวยทตองไดรบการฟ นฟตอเนองจะไดรบการนดมาทำากายภาพบำาบดตอทแผนกทบรการแบบ one stop service และมการใชแบบประเมน Barthel Index ตดตามเยยมบานจากนกกายภาพบำาบด อสม.และเจาหนาทรพ.สต.



ผปวย C0PD มการประเมนความถกตองของการหายใจ ใชนวตกรรมพเปาประเมนความกาวหนาของการฟ นฟสมรรถภาพปอด

บทเรยนในการใหบรการฟ นฟ : การตดตามอตราผลการรกษาในกลมผปวยปวดเรอรง ในป 2556 กลม

ผปวยปวดเรอรงมจำานวนมากขน จากการสอบถามขอมล ผปวยสวนใหญมกมพฤตกรรมททำาใหอาการของโรคแยลงเชน ผปวยโรคกระดกหลงเคลอนทมอาชพขบรถบรรทกแรทกวน ซงลกษณะอาชพสงผลตออาการปวดของผปวยประกอบกบการไมคอยไดประคบรอนและบรหารรางกายตามคำาแนะนำาของนกกายภาพบำาบด

ผปวย Post stroke และผพการดานการเคลอนไหว ในป 2553-2554 ไดรบการออกเยยมบานจากนกกายภาพบำาบดและทม HHC ไมครบถวน และเมอป 2555-2557 ไดเรมทำางานเปนระบบมากขน นกกายภาพบำาบด ทม HHC เจาหนาทรพ.สต.และอสม. ไดออกเยยมบานเพมขนแตยงไมเปนไปตามเปาหมาย ผปวย Post stroke ทตดตามเยยมบานม ADL เพมขน 83.33 % เกดแผลกดทบ 1 ราย และจากการตดตามเยยมบานพบวาผปวย Post stroke ญาตผดแลยงทำาการฟ นฟผปวยไมถกตองเนองจากหลงลม เชน การเคลอนยายผปวย การทำาการเคลอนไหวขอและมความคดทผด เชน ผปวยมอาการปวดไหล ญาตจะไมทำาการเคลอนไหวขอใหอกเพราะกลวผปวยจะปวดเพมขนจนทำาใหผปวยมภาวะขอตด เปนตน สวนผพการดานการเคลอนไหวจะมปญหาดานอารมณและจตใจ เนองจากพการมาเปนระยะเวลาหลายปและไมอยากสรางความลำาบากใหแกผดแลจงจะไมคอยใหความรวมมอในการฟ นฟ

ผปวยโรค COPD ในคลนกยงไมไดรบการฝกหายใจและการฟ นฟสมรรถภาพปอดครบถวนตาม CPG ของโรค COPD



บทเรยนเกยวกบการชวยเหลอผพการและฟ นฟสภาพผปวยในชมชน : ผพการในอำาเภอหนองบวมทงหมด 1,008 คน แบงเปนนอกเขตรบผด

ชอบของโรงพยาบาล 704 คน และในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาล 304 คน แบงตามประเภทความพการo การมองเหน 140 รายo การไดยน/การสอความหมาย 133 รายo การเคลอนไหว 565 รายo จตใจ/พฤตกรรม 71 รายo สตปญญา 129 รายo การเรยนร 11 รายผพการดานการเคลอนไหวในเขตรบผดชอบของโรงพยาบาลทงหมด

155 คน แบงเปนกลมทตดเตยงมทงหมด 11 ราย ขอยดตด 39 ราย แผลกดทบ 1 ราย ในรายทมปญหาขอยดตดญาตจะไดรบการสอนทำาการเคลอนไหวขอ การพลกตะแคง การเคลอนยาย เปนตน สวนผปวยทมแผลกดทบ ญาตไดรบการสอนทำาความสะอาดแผลจากพยาบาล ในกลมทพอชวยเหลอตนเองไดทงหมด 106 ราย ผปวยสามารถทำาตามโปรแกรมการฟ นฟ 98 ราย นอกจากนผพการยงไดรบการสนบสนนกายอปกรณตามความจำาเปน สวนผพการดานการเคลอนไหวนอกเขตรบผดชอบจะไดรบการตดตามเยยมโดยเจาหนาทรพ.สต.

ผลการพฒนาทสำาคญ: โครงการพฒนาท กษะแก อาสาสมครสาธารสขในเร องการฟ นฟ

สมรรถภาพทางกายในชมชน ป 2556 นวตกรรมการประดษฐกายอปกรณการบรหารทางกายทใชวสดในทอง

ถนเชน รอกหนงยาง ทนอนลกโปง หนงยางยด เปนตน



สรางภาคเครอขายการดแลผพการและผปวยระยะฟ นฟในชมชนโดยการจดตงหมบานตนแบบการดแลผพการใน หม 1 และ 2 ตำาบลหนองกลบ หม2 และ 7 ตำาบลหนองบวในป 2555-2556


ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา

86. การฟ นฟสภาพ 3.5

ตดตามเยยมบานผปวยโรคหลอดเลอดสมองและผปวยโรค COPD ทงในเขตและนอกเขตรบผดชอบ

การสรางภาคเครอขายการดแลผพการ และผปวยระยะฟ นฟ ในชมชน

ตดตามผลการดำาเนนงานโครงการการหมบานตนแบบการดแลผพการ

การฟ นฟผปวยโรคขอเขาเสอมในชมชน พฒนาระบบการสงตอขอมลผปวย

III-4.3 ช. การดแลผปวยไตวายระยะสดทายประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: การชะลอภาวะไตเสอมและการเกดภาวะแทรกซอน


หมาย

พ.ศ.255

32554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. อตราผปวยโรคไตเรอรงมอตราการกรอง

> 50 %

NA NA NA NA 76.66



ลดลง e GFR < 7 ml /min / 1.73 m²/year2. อตราผปวยโรคไตเรอรงมคา BP < 130/80 mmHg

> 60 %

NA NA NA NA 62.72

3. อตราผปวยโรคไตเรอรงไดรบ ACEI/ARB(ถาไมมขอหามในการให)

> 60 %

NA NA NA NA 85.20

4. อตราผปวยโรคไตเรอรงมคา Hb > 10 g/d

> 60 %

NA NA NA NA 57.14

5. อตราผปวยโรคไตเรอรงมคา LDL cholesterol < 100 mg/dl

> 40 %

NA NA NA NA 28.12

6. อตราผปวยโรคไตเรอรงมคา serum Potassium < 5.5 mEq/L

> 80 %

NA NA NA NA 91.89

7. อตราผปวยโรคไตเรอรงมคา serum Bicarbonate > 22 mEq/L

> 80 %

NA NA NA NA 87.57

8. อตราผปวยโรคไตเรอรงไดรบการตรวจ Urine protein

> 80 %

NA NA NA NA 92.16

9. อตราผปวยเบาหวานทมภาวะแทรกซอนไตเรอรงมคา HbA1C < 7%

> 40 %

NA NA NA NA 27.27

บรบท : โรคไตเรอรงระยะสดทาย เปนโรคทพบมากขนทกป โดยเฉพาะในผปวยเบา

หวานและความดนโลหตสงทำาใหผปวยไดรบความทกขทรมาน รวมทงเสยคาใชจาย



สงการปองกนโรคนเพอชะลอความเสอมของโรคไตจงมความสำาคญและควรเรมทำาในระยะตนๆ ของโรคจงจะไดผล โรงพยาบาลหนองบวจงไดมการจดตง CKD clinic เมอเดอนตลาคม 2556 มผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบการคดกรองไตจำานวน 3880 ราย ผปวยโรคความดนโลหตสงอยางเดยวจำานวน 2604 ราย ผปวยโรคเบาหวานอยางเดยวจำานวน 1115 ราย พบผปวยไตวายเรอรงระยะท 3 จำานวน 1724 ราย ระยะท 4 จำานวน 378 คน ระยะท 5 จำานวน 169 คน โดยมจดประสงคเพอปองกน ชะลอการเกดไตวายเรอรงระยะสดทายและภาวะแทรกซอน ลดปจจยเสยงในการเกดโรคทางระบบหลอดเลอดหวใจ เพมคณภาพชวตและเตรยมผปวยใหพรอมกบการบำาบดทดแทนไต

กระบวนการ: จดตง CKD clinic จดทำาแนวทางการดแลผปวยโรคไตในคลนกโรคไต การรบผปวยโรคไตเรมจากการคดเลอกจากผปวยเบาหวาน ความดนโลหต

สง ทไดรบการคดกรองความเสยงทาง ไต มระยะความรนแรงตงแต ระดบ 3 ทมภาวะแทรกซอน ตามแนวทางทกำาหนด และระยะ 4-5 ทยงไมไดทำาการ บำาบดไตทดแทน ใหความรเกยวกบโรคและการดแลตนเองโดยทมสหสาขาวชาชพ ใหการรกษาผปวยตามระยะของโรค และตามแนวทางการรกษาของสมาคม

โรคไต มการประเมนผปวยเปนระยะ และใหการดแลรกษาเพมเตมเมอมการ

เปลยนแปลงของโรค



สงพบแพทยเฉพาะทางเมอผปวยม eGFR<20 (ผปวยยนยอม) เพอเพมทางเลอกในการบำาบดทดแทนไตเมอจำาเปน

ผลการพฒนา ม CPG ในการดแลผปวยโรคไตเรอรง ผปวยโรคเบาหวานไดรบการคดกรองไต จำานวน 1115 ราย แบงเปนผปวย

ไตวายเรอรงระยะท3 จำานวน 280 ราย ระยะท 4 จำานวน 54 ราย ระยะท 5 จำานวน 31 ราย ไดรบการขนทะเบยน 6 ราย

ผปวยความดนโลหตสง ไดรบการคดกรองไต 2604 รายแบงเปนผปวยไตวายเรอรงระยะท3 จำานวน 508 ราย ระยะท 4 จำานวน 110 ราย ระยะท 5 จำานวน 40 รายไดรบการขนทะเบยน 111 ราย

ผปวยโรคเบาหวานและความดนโลหตสงไดรบการคดกรองไตจำานวน 3880 ราย แบงเปนผปวยไตวายเรอรงระยะท3 จำานวน 936 ราย ระยะท 4 จำานวน 214 คน ระยะท 5 จำานวน 98 คน ไดรบการขนทะเบยน 106 คน มระบบสงตอผปวยพบแพทยเฉพาะทาง และไดสงตอ 12 ราย รบการบำาบดทดแทนไต 2 ราย


87. การดแลผปวยไตวายระยะสดทาย

2.0 จดอบรมใหความรในเรองทกษะการใหการรกษาพยาบาลขนสง แกเจาหนาทผเกยวของ

มหองใหคำาปรกษาโรคไต มเภสชกรปฏบตงานใน CKD clinic เปนทปรกษาแกโรงพยาบาลสงเสรมสข

ภาพตำาบลในการใหคำาปรกษาและดแล



รกษาโรคไตเรอรง

III-5 การใหขอมลและเสรมพลงแกผปวยและครอบครวประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ: ผปวยและครอบครวสามารถดแลสขภาพของตนเองได


หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. อตราการกลบมารกษาซำาภายใน 28วน

ของผปวย COPD< 10

%

22.26

13.6

7.6 26.11

8.47

2. อตราการกลบมารกษาซำาภายใน 28 วน

ของผปวยเบาหวาน

< 3 %

14.03

0 4.76

3.63

2.0

3. อตราการกลบมารกษาซำาภายใน 28 วน

ของผปวยความดนโลหตสง

< 3 %

NA NA 0 0 0

4. ผปวยเบาหวานทมระดบ HbA1C < 7

>60%

21.5

43.1

46.9

50.14 47.0

5. อตราผปวยความดนโลหตสง >40 70. 61. 78. 61. 50.95



ทควบคม ระดบ ความดนโลหตอยในเกณฑปกต

% 90 50 90 98

บรบท : มงเนนใหบรการดานการใหขอมลเกยวกบโรค สภาวะสขภาพของผปวย การ

ปฏบตตน เพอลดอาการกำาเรบ แกผปวย ญาต และผดแล ภายหลงการจำาหนายจากโรงพยาบาลโดยพฒนาขดความสามารถและการมสวนรวมในการวางแผนการพยาบาลรวมกบทมสขภาพ

ตวอยางโรคทคณภาพการใหขอมลและเสรมพลงมความสำาคญ: กลมผปวยโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง และโรค

หลอดเลอดสมอง

ลกษณะประชากร/ผรบบรการทมผลตอการใหขอมลและเสรมพลง: ในชมชนสวนใหญ เปนผสงอายและเดก ซงไมมศกยภาพในการเปนผดแล

ผปวย พฤตกรรมการรบประทานอาหารไมถกตอง เชน การใชผงชรสในการ

ประกอบอาหาร เปนตน พฤตกรรมการซอยารบประทานเอง ซงมสวนประกอบของสเตยรอยด ความเชอ คานยม วฒนธรรม ทนยมรกษาหมอพระ ยาหมอ

กระบวนการ:มแนวทางในการดแลผปวยโดยประเมนผปวยตงแตแรกรบ จนวางแผน

จำาหนาย



บทเรยนเกยวกบการวางแผนและกำาหนดกจกรรมการเรยนร : ทมสขภาพจะมการประเมนสภาพผปวยตงแตแรกรบทงดานรางกาย

จตใจ สงคมจตวญญาณของผปวยและครอบครวเพอใชในการวางแผนรกษาและใหขอมลเพอกำาหนดกจกรรมการเรยนรใหแกผปวยตามสภาพปญหาของผปวยแตละราย และบนทกขอมลลงในแบบบนทกทางการพยาบาล

มการวางแผนการใหความรแกผปวยและญาตเปนรายบคคล/รายกลม เชนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคไตวายเรอรง โรควณโรค โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ปอดอดกนเรอรง

นำาขอมลผปวยมาวางแผนการดแลกำาหนดกจกรรม ในการเรยนรรวมกบทมสหสาขาวชาชพ เพอใหครอบคลมปญหาทกดาน

การตดตามปญหาและอปสรรคในการดแลตนเอง โดยประสานงานกบทม HHC และ รพสต. เพอตดตาม อาการและการใหความชวยเหลอ จนกวาผปวยจะสามารถชวยเหลอตนเองได อยางเหมาะสมในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

มระบบการปรกษาจตเวช เพอใหคำาแนะนำาผปวยและญาต ในการดแลอาการและการกนยาตอเนอง ในผปวยจตเวช

จดตงคลนกวยใส เพอเสรมสรางทกษะ ความรเรองอนามย วยเจรญพนธ และการสอสารเรองเพศ ทถกตองใหกบวยรน การใหความเขาใจในเรองเพศและเรองตางๆ อยางถกตอง การวางแผนการดแล ใหคำาแนะนำาในผปวย OSCC และในวยรนทตงครรภไมพงประสงค



บทเรยนเกยวกบการใหขอมลทจำาเปน การสรางการเรยนร เพอการดแลตนเองและพฤตกรรมสขภาพทเหมาะสม :

กำาหนดบทบาทของการทำางานเปนทมในดานการใหขอมลเชอมโยงการสรางสขภาพเขาในทกขนตอนของ การดแล โดยพยาบาลใหขอมลเกยวกบการปฏบตตว ขณะทรบผปวยเขามารกษา ในโรงพยาบาล และแพทยเปนผใหขอมล โดยตรงแกผปวยและครอบครว ในดานการรกษา ขอมลเกยวกบโรคความเสยง ทอาจเกดขน มการประสานงาน ระหวางทมสหสาขาวชาชพ ในการใหขอมลทจำาเปน โดยใชสอการเรยนร ทเหมาะสมกบสภาวะของผปวยแตละคน และเปดโอกาสให ผปวยและญาต ไดซกถามทำาความเขาใจ และประเมนการเรยนร และทกษะตางๆจนแนใจวา ผปวยสามารถ ปฏบตไดถกตอง

พฒนาศกยภาพผปวยและญาต ในกรณทตองใชทกษะในการดแลผปวยโรคเรอรงทบานอยางตอเนอง เชนผปวยโรคหลอดเลอดสมอง

คลนก COPD เปดใหบรการทกพฤหสบดสปดาหสดทายของเดอน โดยมแพทยตรวจรกษาพยาบาลวชาชพ ทผานการอบรมคดกรองอาการ และใหการดแลตามแนวทาง นกกายภาพบำาบดสอนและสาธต ในเรองของการหายใจทถกวธและเรองการออกกำาลงกาย เภสชกรแนะนำาเรองการรบประทานยา ทถกวธสอนการใชยาพนทถกตอง

คลนก HT เปดใหบรการทกวนจนทร องคาร คลนกเบาหวานเปดให–บรการทกวนพธ พฤหสบด ศกร – – CKD clinic ทกวนพฤหสบด ยกเวนวนพฤหสบดสดทายของเดอน โดยมแพทยตรวจรกษา มพยาบาลวชาชพคดกรองอาการและให การดแลตามแนวทาง ใหสขศกษาเพอการ ปฏบตตว ทถกตอง เภสชกรใหความร เรองการรบประทานยาทถกตอง นกโภชนากรใหความรเรองอาหารทควรรบประทานและควรหลกเลยง

บทเรยนเกยวกบการใหความชวยเหลอดานอารมณ จตใจ และคำาปรกษา :



การใหคำาปรกษาผปวยฆาตวตาย/ซมเศรา หรอผปวยทมภาวะเครยด/วตกกงวลสง โดยมแบบเฝาระวง ภาวะซมเศราและการทำารายตนเอง ของกรมสขภาพจต รง 506. DS ใชกบผปวย ทประเมนเบองตน จากการซกประวต การสงเกตแลวพบวามความเครยด และความวตกกงวลมเกณฑ และแนวทางการให การชวยเหลอ

มศนย HHC ในกลมเพอรบสงตอผปวยเพอการดแลอยางตอเนอง และการประสานงานกบแหลงประโยชน ตางๆใกลบาน เชน รพสต. ศนยสขภาพชมชน เพอการดแลชวยเหลอ และใหคำาปรกษา มการใหคำาปรกษา ทงทางดานสขภาพจตและปญหาสขภาพ เชน ผทตองการเลกดมสรา บหร หรอสารเสพตดตางๆ เพอคณภาพชวตทด

มบรการใหคำาปรกษาทางโทรศพท เกยวกบปญหาทางสขภาพ ทเบอรโทรศพท 056-876222-4 ตอ 1669 และปญหาสขภาพจต ตอ 136

บทเรยนเกยวกบการรวมกนกำาหนดแผนการดแลผปวยโดยทมผใหบรการกบผปวย/ครอบครว:

ในผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคปอดอดกนเรอรง โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสงและโรควณโรค มการกำาหนดแผนการดแลผปวยรวมกนในทมสหสาขาวชาชพโดยมการกำาหนดบทบาทหนาทแตละวชาชพ ในการดแลผปวยทชดเจน

มการใหคำาแนะนำาและเตรยมญาต ในการดแลผปวยทชวยเหลอตวเองไมได เชน การพลกตะแคงตวผปวย เพอปองกนแผลกดทบ การบรหารขอและกลามเนอ เพอปองกนขอตดการดแลสายสวนปสสาวะ เพอปองกน การตดเชอ เปนตน

บทเรยนเกยวกบการจดกจกรรมเสรมพลง / เสรมทกษะใหแกผปวย/ครอบครว ใหมความสามารถใน การดแลตนเอง:



การพฒนาศกยภาพความพรอมของ Care giver ในผปวยทชวยเหลอตวเองไมได โดยมการฝกทกษะ และสงเสรมใหเขามามสวนรวมในการดแลตงแตระยะแรกทผปวยอยโรงพยาบาลทกรายครอบคลม และประเมนซำากอนจำาหนายจากทมการพยาบาลจนผดแลสามารถปฏบตไดดวยความมนใจเชนการทำา อาหารป น การดแลสายสวนปสสาวะการฝกบรหารขอ การพลกตะแคงตวเพอปองกนแผลกดทบ

ผปวยสตกรรมไดรบการเสรมทกษะเกยวกบวธการปฏบตตวกอนคลอดใหกบผปวยแตละราย เชน วธการเบงคลอด การหายใจทถกวธ การบรรเทาอาการปวด การดแลแผลฝเยบให และการใหความร มารดาหลงคลอดเกยวกบ การปฏบตตวหลงคลอด Breast feeding การคลงมดลกเพอปองกนภาวะ ตกเลอดหลงคลอด การปองกนการตดเชอทแผลฝเยบ การอาบนำาเดก

สอนและฝกทกษะของมารดาหลงคลอด ตามนโยบายโรงพยาบาลสายใยรก และโรงเรยนพอแม ในหนวยบรการ

ผปวยหลงผาตดสอนเรองการปฏบตตวในการดแลแผลผาตด พฒนาศกยภาพผดแลสอนฝกทกษะในการทำาแผล สนบสนนอปกรณ

มแนวทางการวางแผนจำาหนายใหครอบคลมโดยใช D – METHOD ตงแตแรกรบ จนจำาหนายจาก โรงพยาบาล

บทเรยนเกยวกบการประเมนผลกระบวนการเรยนรและเสรมพลง: มการประเมนซำากอนจำาหนาย ในกลมผดแลผปวยทมการสอน สาธตการ

ปฏบตตว เชน การใหอาหารทาง สายยาง การดดเสมหะ การทำาแผล การพลกตวเพอปองกนแผลกดทบ เพอใหเกดความมนใจ ในการปฏบตจรง ทบาน

จดกจกรรมแลกเปลยนเรยนรเรองการดแลแผลทเทาในผปวยเบาหวานในเจาหนาทในโรงพยาบาล และ รพสต.ไดพฒนาการประเมนความเสยงการเกดแผลทเทาในผปวยเบาหวาน และวธการดแลรกษา



ผลการพฒนาทสำาคญ: ม Discharge Plan (D - METHOD) ในกลมโรคเรอรง มคลนกโรคเรอรง ไดแก คลนกโรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรค

ปอดอดกนเรอรง และโรควณโรค CKD clinic


88. การให ข อม ลและเสรมพลง

3.0 ขยายผลในกลมผปวยโรคเรอรงใหครอบคลม

ประเมนผลการเสรมพลงในผปวยทกลบมารกษา

ดวยภาวะแทรกซอนตาง ๆ



III-6 การดแลตอเนองประเดนคณภาพ/ความเสยงทสำาคญ : ตอเนอง ตอบสนองความตองการ


หมาย

พ.ศ.

2553

2554

2555

2556

2557(ต.ค.56-ม.ย.57)

1. อตราผปวยในเขตรบผดชอบไดรบการ

เยยมบาน100%

86.2

84.6

88.9

86.7

82.7

2. อตราการขาดยาในผปวย TB

0% 0 (0/28)

0 (0/28)

0 (0/43)

0 (0/23)

0(0/29)

3. อตราการดอยาในผปวย HIV ทไดรบยาตานไวรส

< 5 %

9.84

3.39

1.56

1.30

6.45

บรบท : ทมมระบบการดแลตอเนองโดยทมสหสาขาวชาชพมการสรางความรวมมอ

ประสานงานเพอใหมการตดตามและดแลผปวยตอเนองอยางมคณภาพ มการบรการในเครอขายสขภาพจาก CUP ในระบบสงตอและการตดตามเยยม

ระดบการใหบรการ : โรงพยาบาลหนองบวเปนโรงพยาบาลระดบทตยภมใหบรการรบสงตอผ

ปวยจากสถานบรการระดบตตยภมและสงกลบสถานบรการระดบปฐมภม



รบประสานขอมลผปวยกบหนวยบรการในพนทในการใหบรการเยยมบานเชงรกเพอการดแลตอเนองทม ประสทธภาพ

ระบบการตดตามการดแลตอเนอง : ลกษณะหนวยบรการในเครอขายเปนผประสานการสงตอขอมล การดแล

ผปวยตอเนอง ทสงตอไปรกษา สถานบรการใกลบาน หรอดแลตอทบานและรบประสานกลบจากรพ.สต.ทตองการขอมล หรอความชวยเหลอเกยวกบผปวยทอยในความดแล

มระบบการตดตามผปวยขาดนดในผปวย HIV ทไดรบยาตานไวรส และผปวย TB ทอยระหวางการไดรบยา โดยการตดตามทางโทรศพท และประสาน รพ.สต. ในการชวยตดตาม ผลการตดตามผปวยเพอรบการรกษาตอเนอง จากจำานวนผปวยขนทะเบยน 279 ราย มารบบรการปจจบน 117 ราย ไดรบยา ARV 109 ราย ไมมารบยา 4 ราย คดเปน 3.66 จากการตดตามผปวยพบวาผปวยยายไปอยตางจงหวดไมสามารถตดตามได

มระบบการสงตอขอมลของผปวยโรคเรอรงเพอเปนขอมลในการตดตามเยยมผปวยภายหลงการจำาหนาย จากโรงพยาบาลระหวางเครอขายทงภายในและภายนอกโรงพยาบาล

ลกษณะหนวยบรการในเครอขาย : รพ.สต

ตวอยางโรคทการดแลตอเนองมความสำาคญตอประสทธผลในการรกษาและคณภาพชวตของผปวย:

กลมผปวยโรคหลอดเลอดสมอง โรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน โรคเบาหวาน โรคความดนโลหตสง โรคปอดอดกนเรอรง โรคเอดส โรค



วณโรค กลมผปวยโรคเรอรงทตองดแลตอเนองทบาน เชน ผปวยเจาะคอ ใสสาย

สวนปสสาวะ มแผลเรอรง ใสสายยางใหอาหารทางจมก

บทเรยนเกยวกบระบบนดหมายเพอการรกษาตอเนอง : ผปวยโรคเบาหวานชนดท 2 ทมระดบนำาตาลคาเฉลยอยในชวง 70-140

mg/dl จะมระบบการนดผปวยทก 2 เดอน และ ถาผลปกตเปนเวลา 2 visit ทมาโรงพยาบาลและไมมภาวะแทรกซอน หรอมภาวะแทรกซอนแตไมมอาการกำาเรบ มแนวทางการสงตอผปวย รบยาตอทรพ.สต. โดยขนกบความสมครใจของผปวยและแพทยอนญาต

กรณระดบนำาตาลอยในชวง 141 – 200 mg/dl โดยไมมอาการผดปกต นดตดตามอาการทก 1 เดอน 2 visit รวมกบกบการใหความรและแนะนำาการปรบเปลยนพฤตกรรม ถาคมระดบนำาตาลไมได สงพบแพทย กรณระดบนำาตาลมากกวา 200 mg/dl สงพบแพทยทกราย ในกรณทผปวยมอาการผดปกตหรอแพทยปรบเปลยนยา จะนดตดตามอาการทก 1 เดอน

ผปวยโรคความดนโลหตสงจะมระบบการนดผปวยทก 2 เดอน และ ถาความดนโลหต≤140/90 mm.Hg. เปนเวลา 3 visit ทมาโรงพยาบาลและไมมภาวะแทรกซอน มแนวทางการสงตอผปวยทมความดนโลหตสง รบยาตอทรพ.สต. โดยขนกบความสมครใจของผปวย และแพทยอนญาต

กรณทความดนโลหตสง > 140/90 -169 /99 mm.Hg โดยไมมอาการผดปกต นดตดตามอาการทก 2 เดอน รวมกบการใหความรและแนะนำาการปรบเปลยนพฤตกรรม ในกรณทผปวยมความดนโลหตสงมากกวา 140/90 mm.Hg และมอาการผดปกตหรอแพทยปรบเปลยนยา จะนดตดตามอาการทก 1 เดอน



กรณผปวยหลงจำาหนายจากโรงพยาบาลดวยภาวะแทรกซอนเชน hypo-hyperglycemia จะมการนดหลงจำาหนายใหตรงกบ วนคลนกเบาหวาน กรณผปวยผดนดจะมการตดตามสอบถามเพอใหผปวยไดรบยาอยางตอเนอง และประสานเครอขายในการดแลเฝาระวงภาวะ hypo-hyperglycemia

จากการดำาเนนงานทผานมาพบปญหาในเรองการตดตามผปวยเมอจำาหนายกลบบาน ไมมระบบการตดตามผปวยขาดนด ทำาใหผปวยขาดโอกาสในการไดรบการดแลอยางตอเนอง จงไดทบทวนการตดตามผปวย มการพฒนาระบบการนดหมาย และแบบฟอรม ใบนดของผปวย ลงขอมลผานทางระบบ HOSxP และกำาหนดใหมการแจงเบอรโทรศพทของผปวยและญาตท สามารถตดตอกลบได ลงบนทกใน OPD card เพอเออตอระบบการโทรตดตามผปวยทขาดนด

ในการดำาเนนงานการพฒนาระบบนดหมายในคลนกศนยรวมใจ มการตดตามทางโทรศพท แตยงพบผปวยขาดนดอย อตราการขาดนด 3.66 % ในคลนกวณโรค มระบบการประสานกบรพ.สต. ในการตดตามผปวย

บทเรยนเกยวกบระบบชวยเหลอและใหคำาปรกษาหลงจำาหนาย : มระบบสงตอขอมลใหทม HHC โรงพยาบาลในเขตรบผดชอบ และสงตอ

ขอมลผาน e mail ใหกบเครอขายในการวางแผนตดตามเยยมผปวย มระบบขอคำาปรกษาเกยวกบปญหาสขภาพ สภาวะทเจบปวย การดแลท

ถกตอง ใหเบอรโทรศพทแผนกทเกยวของในการดแล เชน การใหคำาปรกษาเรองอาหารป น สำาหรบผปวย stroke แนะนำาชองทางการขอคำาปรกษาของหองคลอดในการดแลแผลหลงคลอด หรอ อาการผดปกตของหญงตงครรภ ตลอด 24 ชวโมง



บทเรยนเกยวกบความรวมมอกบชมชนและองคกรอนๆ เพอความตอเนองในการตดตามดแลผปวย :

จากการทบทวนการดแลผปวยในคลนกศนยรวมใจ พบวามอตราการดอยารอยละ 6.45 ในป 2557 ซง เพมขนจากป 2556 จงไดทบทวนสาเหตพบวา ผปวยขาดนด ทำาใหรบประทานยาไมตอเนอง จงไดประสานทม อสม. หรอแกนนำาในการตดตาม แต 1 รายไมสามารถตดตามได ยายทอย อก 1 รายเปนเดกยายตามญาตไปๆ มา ๆ มปญหาเรองการใชสทธ จงไมไปรบยา เมอกลบมารบยาทโรงพยาบาลหนองบว และตรวจ viral load พบวาผปวยดอยา ขณะนอยระหวางการตดตามอาการ

มระบบการสงตอใหกบ รพ.สต.เพอตดตามเยยมหลงจากผปวยจำาหนายออกจากรพ.เพอความตอเนองในการดแลรกษา

มการปรกษาและประสานความรวมมอไปยง อปท. ชมชนทผปวยอาศยอย กรณผปวยขาดผดแลเพอวางแผนชวยเหลอรวมกนภายหลงการจำาหนายและเพอใหผปวยไดรบการดแลอยางตอเนองไดคณภาพตามศกยภาพของพนทและชมชนทผปวยอาศยอย

มการเตรยมความพรอมของบานและชมชนรวมกบพนทในผปวยโรคไตวายระยะสดทายทตองทำาการลางไตในเขตรบผดชอบ 2 ราย ผลการตดตามประเมนผปวยและผดแลสามารถ ลางไตไดดวยตวเอง ไมมการตดเชอ และประสาน รพ.สต.ในการดแลผปวยนอกเขต จำานวน 12 ราย ผลการตดตามไมพบการตดเชอ

ระบบการดแลผปวยโดยแกนนำาผปวยเบาหวาน และโครงการมตรภาพบำาบด เพอชวยดแลผปวยขณะอยบาน และสงคนขอมลเกยวกบผปวยเบาหวาน ใหเพอตดตามการดแลและตามมาคดกรองภาวะแทรกซอน



บทเรยนเกยวกบการบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพกบการดแลตอเนองหลงจำาหนาย

มการประสานงานและความรวมมอกบหนวยสขภาพ องคกรและภาคสวนอนๆเพอใหเกด ความตอเนอง ในการตดตามดแลผปวยและบรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ เขาใจ ในกระบวนการดแลผปวย โดยมระบบการสงตอ ไปยงหนวยบรการสขภาพอนๆ เพอดแลตอเนอง

มกจกรรมสรางเสรมสขภาพ ใหกบผปวยและผดแล เชน การออกกำาลงกาย การนวดเพอบำาบดการปวด / ชา ในผปวย DM การนวดเทาในผปวยเบาหวาน ลดการเกดแผลทเทาในกรณมแผลทเทาแนะนำา

ในดานสงเสรมการเรยนรดานโภชนาการโดย นกโภชนาการมการใหความรแกผปวยดานโภชนาการตาม เครอขายตางๆเชน อบต. รพ.สต. เทศบาล

จดใหมชมรม/แกนนำาผปวย เชน ชมรมผปวยเบาหวาน ผปวยอมพาต ชมรมผปวยตดเชอ HIV เพอการแลกเปลยนเรยนรภายในกลมเกยวกบ อาหาร การปฏบตตว

จดตงหมบานตนแบบการดแลผพการ ฟ นฟสมรรถภาพคนพการ เนนการใชนวตกรรม จากวสดในชมชน มาเปนเครองชวยกายอปกรณ เชน ทนอนลกโปง ถงทราย รอกชก เปนตน และมการสนบสนนกายอปกรณ สำาหรบผพการ

บทเรยนเกยวกบการสอสารขอมลของผปวยแกหนวยบรการทเกยวของเพอการดแลตอเนอง :

มการประสานงานเพอสงผปวยไปรบการดแลรกษา กบ หนวยบรการสขภาพหรอสถานพยาบาล ใกลบาน ใชระบบสงตอผปวยของโรงพยาบาล โดยใชใบสงตอผปวยเพอการรกษา

มระบบการสงตอผปวยไปรบบรการท รพ.สต. โดยเขยนใบสงตอการ



รกษา และแผนการดแลตอเนอง มระบบการสงตอผปวยไปรบบรการท รพ.สต. โดยใช ระบบ internet

บทเรยนเกยวกบการทบทวนการบนทกเวชระเบยนเพอการดแลตอเนอง: แพทยเจาของไขสรปผลการรกษาในDischarge Summary เพอเปน

ขอมล ในการวางแผนการดแลรกษา ตอ เนองครง ตอไป มการทบทวนเวชระเบยน ผปวยโรคเรอรง พบวา ในผปวย COPD หรอ

asthma ทมารบบรการนอกคลนกเฉพาะโรค ขาดการประเมนความรนแรงของอาการผปวยดวย peak flow meter ทำาใหผปวยไมไดรบการดแลตามมาตรฐาน ในผปวยทม BMI ผดปกตขาดการนำาขอมลมาวเคราะหเพอวางแผนการดแลสภาวะสขภาพของผปวย

มการบนทกการตดตามการดแลตอเนองของทม HHC และสงขอมลยอนกลบใหหนวยงาน เพอใหทมสขภาพ สามารถรบรขอมลในการวางแผนการดแลตอเนอง จากการทบทวนพบวา การเชอมโยงขอมลยงไมครอบคลมทกสหสาขาวชาชพ

นำาขอบกพรองเรองการสงตอขอมลใหทม HHC มาปรบปรงแบบฟอรมการวางแผนการจำาหนาย ใหม ความชดเจนเรองขอจำากดของผปวย ประเดนททมตองตดตาม / ผปวยตองการความชวยเหลอ

บทเรยนในการตดตามผลการดแลตอเนองและนำาผลการตดตามมาใชวางแผน/ปรบปรงบรการ :

ผปวยหลอดเลอดสมอง พบวามปญหาขาดผดแลเนองจากปญหาทางดานเศรษฐกจทสมาชกครอบครว ตองออกไปทำางาน มการปรบปรงโดย รวมมอกบรพ.สต. ในการตดตามดแล มการปรบการใหบรการ เชงรก



โดยนกกายภาพบำาบด ในกลมผปวยทมปญหาการเคลอนไหว มระบบนดหมายผปวยเรอรง ใหกลบมาพบแพทยเพอการรกษาตอเนอง

และระบบการเบกยา anti TB drug สำารองใหผปวยท รพ.สต. เพอปองการปญหา การขาดยาในผปวย ทเดนทางมารบยา ไมสะดวก หรอไมมผดแล

บทเรยนในการตดตามการสงตอผปวยไปรบบรการในระดบทสงขน : มการสงตอผปวยเพอรบบรการ ไปใหโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา

บรหารจดการรถ Ambulance และกำาหนดอปกรณทจำาเปน ในโรคทมความเสยงสง Acute MI, Stroke ใหมความพรอมในการสงตอผปวย

การประสานงานกบหนวยงานอนๆ เฉพาะเรอง เชน ในหญงตงครรภทมความเสยงสง ทมกสงตอ เพอการวนจฉย กอนคลอด และขนตอนการสงตอผปวยอน ๆโดยทมมตวแทนการประชมของ MCH Conference ของจงหวดนครสวรรคประสานการแจงแนวทางการปฏบตตางๆ เพอใหการดแล อยางเหมาะสม

ผปวยเบาหวานทไดรบการถายภาพจอประสาทตา พบผลผดปกตสงตอใหจกษแพทยอานผล และประสาน เพอนำาผลมาแจงแกผปวยและตดตามดแลตอเนอง

บทเรยนเกยวกบการพฒนาศกยภาพแกหนวยบรการทใหการดแลตอเนอง : มการวางแผนจำาหนายตงแตแรกรบ จนจำาหนายจากโรงพยาบาลสงตอ

ขอมลใหทม HHC มการจดอบรมฟ นฟความรใหกบเครอขาย รพ.สต. และ อสม. ในการ

ดแลผปวยโรคเรอรง

ผลการพฒนาทสำาคญ:



มระบบสงตอขอมล ในเขตรบผดชอบโรงพยาบาลใหทม HHC และสงตอขอมลผาน internetใหกบเครอขายในการวางแผนตดตามเยยมผปวย มผประสานงาน รบผดชอบในการสงตอขอมลให รพ.สต.พบวา อตราการตอบกลบของขอมลในป 2555 เทากบ 29.19 และ ป 2556 เทากบ 41.67 ป 2557 เทากบ 25.49

มระบบการสงตอผปวย Acute MI, Stroke เขา Fast Track ไปทโรงพยาบาลทมศกยภาพสงกวา พบวา อตราการสงตอผปวย MI ใน 40 นาทคดเปนรอยละ 80.49 และอตราการสงตอผปวย stroke 60 นาท คดเปนรอยละ 83.78

เยยมบานผปวยเรอรง โดยสหสาขาวชาชพ ผลการตดตามเยยมผปวย Post stroke ทตดตามเยยมบานมADL เพมขน 83.33 %

เพมขดความสามารถการดแลผปวยใหกบเจาหนาท รพ.สต. ในการคดกรองภาวะแทรกซอนในกลมผปวย โรคเรอรง

มาตรฐาน Score ประเดนในแผนการพฒนา 1-2 ปขางหนา89. การดแลตอเนอง

3.0 พฒนาระบบการนดหมายครอบคลมเครอขายบรการ

พฒนาระบบงานเยยมบานอยางตอเนองแบบบรณาการและเชอมโยงในเครอขายใหครอบคลม

จดทำาขอมลการดำาเนนงานและสงตอวเคราะหขอมลเพอการพฒนารวมกนในเครอขาย

พฒนาระบบการสงตอขอมล/ ตดตามผปวยทมความจำาเปน



ตองรบยาตอเนองในหนวยงานขามเครอขาย


nbhosp.thaiddns.comnbhosp.thaiddns.com/nb/download/ha/al… · web view ·...

Documents