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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA
MESTRADO PROFISSIONAL EM TERAPIA INTENSIVA
ANA KEILA FERREIRA TEIXEIRA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA NA UTI
Juazeiro do Norte
2018
ANA KEILA FERREIRA TEIXEIRA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA NA UTI
Trabalho de Conclusão de Mestrado
Profissional apresentado como requisito
para a obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva desenvolvido sob a
orientação da professora e mestre
Ionnara Maria Teixeira Silva.
Juazeiro do Norte
2018
LISTA DE ABREVIATURAS
GPVH- GRADIENTE DE PRESSÃO VENOSA HEPÁTICA
HDAV- HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
HDA – HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
UTI - UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
NO - (ÓXIDO NÍTRICO)
ET-1 (VASOCONSTRITOR ENDOTELINA- 1)
PVHL (PRESSÃO VENOSA HEPÁTICA LIVRE)
GOV (VARIZES GASTROESOFÁGICAS)
IGV- VARIZES GÁSTRICAS ISOLADAS
LE (LIGADURA ELÁSTICA)
LEVE- LIGADURA ELÁSTICA DE VARIZES
EVE (ESCLEROSE DE VARIZES ENDOSCÓPICAS)
LISTA DE TABELAS
TABELA 1- CLASSIFICAÇÃO DE CHILD-PUGH
TABELA 2- CLASSIFICAÇÃO DE VARIZES ESOFÁGICAS DE PALMER E BRICK
TABELA 3- CLASSIFICAÇÃO DAS VARIZES GÁSTRICAS- CLASSIFICAÇÃO DE
SARIN, ET AL.
TABELA 4- ARTIGOS SELECIONADOS E ANALISADOS
RESUMO
A Hemorragia Digestiva Alta Varicosa refere-se a um sangramento resultante da ruptura de
varizes esofagogástrica. É uma das principais complicações da Hipertensão Portal,
responsável por um grande número de internações a altas taxas de mortalidade, cada episódio
de sangramento representa um risco potencial de letalidade, variando de 20% a 60% sendo
necessários cuidados intensivos para controle do sangramento. O objetivo do referido trabalho
foi descrever, através de uma revisão literária, os benefícios da terapêutica farmacológica
associado à terapêutica endoscópica no tratamento de urgência da Hemorragia Digestiva Alta
Varicosa, nas UTI´s. A metodologia utilizada foi uma revisão literária de estudos eletrônicos
encontrados nas bases de dados da National Library of Medicine (Medline/ PubMed), Bireme,
ScientificEletronic Library Online (SciELO) , Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciência da Saúde (LILACS), além de livros textos e revistas de gastroenterologia. Utilizaram-
se os referentes descritores: varizes gástricas e esofágicas, escleroterapia, ligadura elástica,
octreotide e somatostatina. O tratamento de urgência da hemorragia Digestiva Alta Varicosa
visa a estabilização hemodinâmica e a parada imediata do sangramento através da
combinação da terapêutica farmacológica com a terapêutica endoscópica. A referida pesquisa
concluiu que os benefícios em associar a terapêutica farmacológica à terapêutica endoscópica
no tratamento de urgência da hemorragia digestiva alta varicosa no pacientes nas unidades de
terapia intensiva incluem: melhor controle homeostático, menos episódio de ressangramento,
menor número de hemoderivados transfundidos, menor tempo de permanência hospitalar,
redução dos custos hospitalares, melhor sobrevivência a curto prazo, diminuição da
quantidade de drogas vasoativas administradas, e melhor eficácia das terapêuticas aplicadas
pois uma potencializa o efeito da outra. Não se observou diminuição nas taxas de mortalidade,
porém outros estudos mostram redução de 15% a 20% com o advento da terapia combinada e
o uso de profilaxia antibiótica.
Palavras-Chave: Hemorragia Digestiva Alta Varicosa; tratamento farmacológico, tratamento
endoscópico, terapia combinada, UTI.
ABSTRACT
The Varicose upper gastrointestinal bleeding refers to bleeding resulting from rupture of
varices esofagogástrica. Is one of the major complications of Portal hypertension, responsible
for a large number of hospitalizations to high mortality rates, each episode of bleeding
represents a potential risk of lethality, ranging from 20% to 60% being needed care intensive
to control bleeding. The objective of this work was to describe, through a literary review, the
benefits of pharmacological therapy associated with endoscopic therapy in emergency
treatment of upper gastrointestinal bleeding in UTI Varicose.The methodology used was a
literary review electronic studies found in the databases of the National Library of Medicine
(Medline/PubMed), Bireme, ScientificEletronic Library Online (SciELO), Latin American
literature and the Caribbean in science of health (LILACS), in addition to textbooks and
magazines of Gastroenterology. Using related keywords: gastric and esophageal varices,
sclerotherapy, elastic bandage, octreotide and somatostatin. The emergency treatment of
upper gastrointestinal bleeding and hemodynamic stabilization visa Varicose the immediate
stop of bleeding through the combination of pharmacological therapy with endoscopic
therapy.This research concluded that the benefits of pharmacological therapy to associate
endoscopic therapy in emergency treatment of upper gastrointestinal bleeding in patients
varicose in intensive care units include: better control homeostatic, less ressangramento
episode, fewer blood products transfused, shorter hospital stay, hospital cost reduction, better
short-term survival, decreased amount of vasoactive drugs administered, and better
effectiveness of therapies applied because a potentiates the effect of another. Not observed
decrease in mortality rates, but other studies show reduction of 15% to 20% with the advent of
combination therapy and the use of antibiotic prophylaxis.
Keywords: Varicose upper gastrointestinal bleeding; pharmacological treatment, endoscopic
treatment, combined therapy, ICU.
INTRODUÇÃO
A Hemorragia Digestiva Alta Varicosa trata-se de um sangramento originário da
ruptura de varizes esofagogástricas, visualizadas no momento da endoscopia, ou a presença de
varizes esofágicas calibrosas em pacientes com sangue no estômago sem qualquer outra causa
que justifique a hemorragia (PAES et al., 2016).
Constitui uma situação clínica emergencial, responsável por um número significativo
de internações e altas taxas de mortalidade, devendo ser atenciosamente avaliada por uma
equipe bem treinada de gastroenterologistas, endoscopistas, intensivistas, radiologistas e
cirurgiões (KAMATH, SHAH, 2014). A mortalidade na hemorragia por varizes é de 30% a
50%, mais de três vezes superior à resultante de outras causas, além de apresentar taxa de
ressangramento (qualquer sangramento que ocorra depois de 48 horas após admissão do
paciente, mesmo por um período de 24 horas sem sangramento) de mais de 50% dentro dos
primeiros 10 dias, estando o maior risco nas primeiras 48-72 horas (LIMA, 2010).
É Considerada uma das principais complicações da Hipertensão Portal, sendo esta
caracterizada pelo aumento do Gradiente de Pressão Venosa Hepática (GPVH) acima de 5
mmHg (normal 3-5mmHg). O aumento da pressão portal acarreta a formação de veias
colaterais porto-sistêmicas e o desenvolvimento da circulação hiperdinâmica. Quando o
GPVH atinge 10 mmHg surgem as varizes esofágicas e as suas rupturas ocorrem com
gradientes superiores a 12 mmHg (PAES et al, 2016). Elas originam-se na junção
gastroesofágicas e em outras localizações (região anal, umbelicais, retroperitoneais,
duodenais) como forma de descomprimir os sinusóides hepáticos hipertensivos (KAMATH,
et al., 2014).
Para Colleoni e Filho, (2018) o risco de desenvolver hemorragia varicosa está
relacionado não só com o GPVH (>12mmHg) mas também com o diâmetro dos cordões
varicosos, os sinais endoscópicos da cor vermelha e o grau de Insuficiência Hepática, avaliado
pela classificação de Child-Pugh. Pacientes portadores de varizes médias e grossas, assim
como cirróticos Child- Pugh B e C com varizes de qualquer diâmetro são considerados de alto
risco para desenvolver sangramento.
As principais causas de HDAV são as varizes esofágicas e as de fundo gástrico,
resultantes da hipertensão portal que tem como principais causas a forma hepatoesplênica da
esquistossomose e a cirrose hepática de origem alcoólica, causada por vírus das hepatites B e
C e por doença hepática gordurosa não alcoólica (ARASAKI, et al., 2018) Pacientes com
esquistossomose hepatoesplênica terão como principal causa de morte o sangramento de
varizes esofágicas e, em média 40% dos pacientes cirróticos portadores de varizes
gastroesofágicas apresentam sangramento, e a mortalidade é de 30% em cada episódio,
estando diretamente relacionada ao grau de insuficiência hepática. Nos cirróticos cerca de
50% apresentam varizes esofagogástricas no momento do diagnóstico, 40% sangrarão e a
HDA será a causa do óbito em 15% dos casos. (PAES, et al., 2016).
Dessa forma, o sangramento por ruptura de varizes gastroesofágicas pode ser fatal.
Cada episódio de hemorragia digestiva por hipertensão portal representa um risco potencial de
letalidade, de 30% dos casos, tornando necessário cuidados intensivos para o controle do
sangramento (JENSEN, et al., 2014).
O tratamento de urgência da HDAV tem como desafio a estabilidade hemodinâmica e
a parada imediata do sangramento quer pela abordagem direta das varizes através da
endoscopia terapêutica, quer pela diminuição da pressão portal com drogas vasoativas, como
terlipressina, vasopressina, somatostatina e octreotide.
Percebe-se que as duas terapêuticas atuam de maneiras diferentes na hemostasia da
HDAV. Alguns estudos têm revelado que embora a monoterapia seja uma terapêutica
possível, um segundo método de hemostasia tem sido indicado.
Em síntese, estudos têm mostrado que existem de fato benefícios para o uso
combinado da terapêutica endoscópica e farmacológica no manejo da Hemorragia Digestiva
Alta Varicosa, porém tem-se observado na rotina das Unidades de Terapia Intensiva a não
disponibilidade de um serviço de endoscopia terapêutica para aplicação das diferentes
técnicas de hemostasia existentes, sendo um desafio para equipe de intensivistas o manejo
preciso dessa enfermidade.
Portanto, a presente pesquisa objetiva descrever, através de uma revisão literária, os
benefícios da terapêutica farmacológica associado à terapêutica endoscópica no tratamento de
urgência da Hemorragia Digestiva Alta Varicosa, nas UTI´s, fornecendo dados que
contribuam aos gestores e profissionais das UTI´s otimizarem o atendimento aos pacientes
com HDAV e quiça criarem unidades específicas de manejo de HDA, com o intuito de
reduzir as taxas de mortalidade ainda tão elevadas.
METODOLOGIA
A presente pesquisa consiste em descrever uma revisão literária sobre os benefícios da
terapêutica farmacológica associada à terapêutica endoscópica no tratamento de urgência da
hemorragia digestiva alta varicosa na UTI. Integram os estudos mais detalhados, realizados a
partir de trabalhos que envolvam a temática citada.
Segundo Bervian, Cervo e Silva (2007) a revisão bibliográfica busca esclarecer um
problema com base em informações e dados a partir de referências teóricas divulgadas em
artigos, livros, dissertações e teses.
O processo de revisão literária que envolve toda a estrutura dessa pesquisa teve início
em agosto de 2017 e encerrou-se em fevereiro de 2018.
Foi realizada uma revisão sistemática nas bases de dados da National Library of
Medicine (Medline/ PubMed), Centro Latino- Americano e do Caribe de Informações em
Ciências da Saúde (Bireme), ScientificEletronic Library Online (SciELO) , Literatura Latino-
Americana e do Caribe em Ciência da Saúde (LILACS), além de livros textos e revistas de
gastroenterologia. Utilizaram-se os referentes descritores: escleroterapia, octreotide e
terlipressina.
A investigação adotou os seguintes critérios de inclusão: publicações nos últimos 10
anos; ensaios clínicos com seres humanos, escritos em português, inglês e espanhol; resumos
e textos completos de artigos, sem restrições sobre o tipo de estudo e amostra e que
contemplassem a terapia combinada (endoscópica e farmacológica), ou seja, que abordasse o
objeto de estudo da pesquisa.
Na base de dados Pubmed, usando o descritor terlipressina e os critérios de inclusão
ensaio clínico em seres humanos, texto completo e abstract, publicados nos últimos 10 anos
foram encontrados 40 artigos, destes, 01 foi selecionado, pois abordava a terapia combinada e
a partir deste foram sendo analisados artigos similares, sendo escolhidos mais 09 artigos. Nas
bases de dados LILLACS, SciELO, foram selecionados apenas 02 artigos, 01 com o descritor
octreotide (dos 95 artigos, apenas 01 referia-se a terapia combinada), e outro com o descritor
escleroterapia (dos 90 artigos, 01 referia-se a terapia combinada).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
O Sistema Venoso Portal envolve todas as veias que transportam sangue do esôfago,
estômago, intestino delgado e grosso, do baço, pâncreas e vesícula biliar. A veia porta, com
aproximadamente 7,5 cm de comprimento, é a responsável por drenar o sangue dos referidos
órgãos para o fígado, sendo ela formada a partir da união da veia mesentérica superior com a
veia esplênica, penetrando no fígado pelo hilo hepático e dividindo-se em dois ramos, direito
e esquerdo (KAMATH, SHAH, 2014).
Segundo Dooley e Sherlock (2002) a mesentérica superior carreia o sangue do cólon
direito, intestino delgado e pâncreas, enquanto as veias esplênicas, originárias do hilo
esplênico, unem-se com as veias gástricas curtas, formando a veia esplênica principal, a qual
leva sangue da veia gastropilórica esquerda e de várias tributárias que drenam o pâncreas. A
veia esplênica recebe a mesentérica inferior, antes mesmo de unir-se a mesentérica superior
para formar a veia porta. A mesentérica inferior drena sangue do cólon esquerdo e do reto. A
veia umbilical drena na veia porta esquerda e a cística desemboca na veia porta direita. Todo o
sangue que chega à veia porta será transportado para os sinusóides hepáticos, que receberá
também sangue arterial proveniente da artéria hepática. Dos sinusóides hepáticos o sangue
segue para as veias hepáticas e por fim para veia cava inferior.
Mediante a circulação portal descrita, percebe-se que o fígado normal apresenta um
elevado fluxo sanguíneo, cerca de 1.500ml/min, sendo considerado um órgão de alta
complacência e baixa resistência, capaz de acomodar um grande volume de sangue. Qualquer
alteração no fluxo sanguíneo, na resistência vascular a esse fluxo ou em ambos irá repercutir
na pressão portal, pois pela lei de Ohm ( P= Q x R – onde P é a pressão em um determinado
sistema vascular, Q é o fluxo sanguíneo e R é a resistência vascular) a pressão é o resultado
do produto do fluxo sanguíneo e da resistência a esse fluxo (KAMATH, SHAH, 2014).
Sendo assim, a hipertensão portal é resultante de alterações na resistência portal em
combinação com alterações no fluxo venoso, sendo o aumento da resistência hepática o mais
importante dos fatores que inicia o seu desenvolvimento. Conforme o local em que ocorra
resistência ao fluxo venoso, a hipertensão portal será classificada em pré-hepática, hepática
(pré-sinusoidal, sinusoidal e pós-sinusoidal) e pós-hepática (STRAUSS, 2001). Segundo
Kamath e Shah (2014) as causas mais comuns da hipertensão portal são: cirrose,
esquistossomose, trombose de veia porta extra-hepática e hipertensão portal idiopática.
Nessas patologias são encontradas alterações no fluxo portal e resistência ao fluxo
venoso que podem ser provenientes de fatores mecânicos e vasculares. Cicatrizes, edema,
fibrose e nodularidade são alguns dos fatores mecânicos, já a vasoconstrição intra-hepática,
que contribui para o aumento da resistência intra-hepática, e a vasodilatação esplâncnica e
sistêmica são fatores vasculares, considerados reversíveis e dinâmicos, sendo alvo obrigatório
de terapias experimentais. Evidências indicam que uma queda na produção do vasodilatador
óxido nítrico (NO) nos sinusóides e um aumento na produção do vasoconstritor endotelina-1
(ET-1), também contribui para o aumento da resistência vascular e conseqüente hipertensão
portal (KAMATH, SHAH, 2014).
Portanto a hipertensão portal é uma síndrome clínica caracterizada pelo aumento
patológico da pressão no sistema portal, com conseqüentes alterações hemodinâmicas
sistêmicas e esplâncnicas que favorecem a formação de colaterais portossistêmicas e
conseqüente circulação hiperdinâmica. Tais alterações contribuem para o surgimento de
complicações como hemorragia digestiva alta, ascite, peritonite bacteriana, síndrome
hepatorenal, encefalopatia hepática e síndrome hepatopulmonar (STRAUSS, E. 2016). Dentre
essas a mais temida é a hemorragia digestiva alta varicosa.
CIRCULAÇÃO COLATERAL PORTOSSISTÊMICA E HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA VARICOSA
A pressão na veia porta é comumente medida pela determinação do gradiente de
pressão da veia hepática (GPVH), um método indireto de medição e melhor preditor para o
desenvolvimento de complicações da hipertensão portal. O GPVH representa o gradiente
entre a pressão na veia porta e a pressão intra abdominal na veia cava inferior ou na veia
hepática, sendo definido como a diferença entre a pressão venosa hepática ocluída e a pressão
venosa hepática livre (PVHL). Em indivíduos normais mede 3 a 5 mmHg, acima desses
valores considera-se existir hipertensão portal (KAMATH, 2014).
O aumento da pressão portal acarreta o desenvolvimento de veias colaterais
portossistêmicas e da circulação hiperdinâmica, permitindo que o sangue da veia porta seja
desviado para circulação sistêmica na tentativa de diminuir a hipertensão. No entanto a
hipertensão portal é mantida em decorrência da maior resistência dos vasos e do grande fluxo
aferente venoso portal (DITE, et al, 2008). Para Ribeiro e Strauss (2010) o aumento do fluxo
venoso portal ou circulação hiperdinâmica é um dos principais fatores no desenvolvimento e
na perpetuação da hipertensão portal, e ocorre em decorrência da vasodilatação esplâncnica e
periférica com aumento do débito cardíaco que desvia maior quantidade de sangue para as
arteríolas esplâncnicas.
Em pacientes normais, 100% do sangue portal atravessam o fígado, alcançando as
veias hepáticas e a cava inferior, já em pacientes cirróticos, apenas cerca de 10% do sangue
proveniente do sistema porta pode ser obtido pelas veias hepáticas, o restante do sangue é
recebido pela rede de vasos colaterais (OLIVEIRA, 2003). Muitos são os vasos colaterais que
se desenvolvem entre a veia porta e a circulação sistêmica, entre eles têm-se os encontrados
no esôfago distal e estômago proximal, no reto, no umbigo, duodeno-delgado e
retroperitôneo. Os de maior importância clínica são as varizes gastroesofágicas pelo risco de
ruptura com hemorragia varicosa (PAES, 2016).
As varizes gastroesofágicas desenvolvem-se desde o fundo gástrico até o terço-
superior do esôfago, porém o local preferencial é o terço inferior do esôfago, onde ocorrem
cerca de 85% dos casos de sangramento. Um dos fatores necessários para que haja a formação
de varizes é a existência de um gradiente de pressão venosa hepática (GPVH) de 10mmHg a
12mmHg. Quando este atinge valores acima de 12mmHg ocorre a ruptura das varizes
(RIBEIRO, 2010).
Para Dooley e Sherlock (2004) além do GPVH (12mmHg), o calibre da variz, a
presença de sinais vermelhos de sangramento e a função hepatocelular, determinada pela
classificação de Child-Pugh (Tabela 1) são fatores preditivos de hemorragia varicosa. O
escore de Child é o fator mais importante da probabilidade de sangramento e, portanto todo
paciente deve ser classificado. Pacientes Child- C são mais propensos a apresentar
sangramento.
Tabela 1. Classificação de Child-Pugh
Critério 1 ponto 2 pontos 3 pontos
Bilirrubina total (mg/dl) < 2 2-3 > 3
Albumina sérica (g/dl) >3,5 2,8 – 3,5 < 2,8
TP(s) / INR 1-3 / <1,7 4-6 / 1,7-2,3 >6 / >2,3
Ascite Nenhuma Leve Moderada / Grave
Encefalopatia HepáticaNenhuma
Grau I-II (ou suprimida
com medicação)
Grau III-IV
(ou refratária)
Child A- (5-6 pontos); Child B- (7-9 pontos); Child C- (10-15 pontos)
Fonte: Mattos, et al (2010)
Além da classificação de Child -Pugh, o rastreamento de varizes gastroesofágicas por
meio da endoscopia digestiva alta deve ser realizado, pois a descrição do cordão varicoso
fornece dados importantes sobre o risco de sangramento e prognóstico. Uma das
classificações utilizadas para varizes esofágicas é a de Palmer e Brick (Tabela 2), sendo elas
classificadas em Grau I, II, III, e IV. Já as varizes gástricas são classificadas em GOV 1, GOV
2 e IGV 1, IGV 2 (Tabela 3), baseando-se na sua localização e na relação com as varizes
esofágicas (PAES, 2016).
Tabela 2. Classificação de Varizes Esofágicas de Palmer e BrickGRAU I Varizes de fino calibre, medindo até 3mm de
diâmetroGRAU II Varizes de médio calibre, medindo entre (3-5mm)
GRAU III Varizes de grosso calibre, medindo acima de 6 mm
de diâmetro com tortuosidade
GRAU IV Varizes com mais de 6mm de diâmetro tortuosas e
com sinais de cor vermelha ou com presença de
manchas hematocísticas na superfície.
Fonte: Paes, et al ( 2016)
Essa classificação de Palmer e Brick é a mais utilizada na prática clínica, sendo a
adotada pela Sociedade Brasileira de Hepatologia. O risco de HDA está diretamente
relacionado ao calibre das varizes, apresentando maior risco de sangramento os portadores de
varizes de grosso calibre com chance de ruptura média variando em torno de 15% ao ano.
Pacientes Child-Pugh A sem sinais de cor vermelha nas varizes apresentam 20% de chance de
ruptura em um ano e naqueles Chid-Pugh C, com varizes de grosso calibre com sinais de cor
vermelha possuem mais de 70% o risco de sangrar (PAES, et al, 2016)
A classificação de Sarin et al, divide as varizes gástricas em gastroesofágicas (GOV) e
varizes gástricas isoladas (IGV), tabela 3.Tabela 3- Classificação das Varizes Gástricas- Classificação de Sarin, et al.
Varizes Gastroesofágicas
GOV
GOV1 Extensão das varizes esofágicas 2 a 5 cm abaixo da
transição esofagogástrica e que se estendem pela
pequena curvatura
GOV 2 Extensão das varizes gastroesofágicas 2 a 5 cm
abaixo da transição gastroesofágicas, que se
estendem para o fundo gástrico
Varizes Gástricas Isoladas
IGV
IGV 1 Varizes gástricas justacárdicas, no fundo gástrico
IGV 2
Varizes ectópicas no estômago (antro e corpo) ou
duodeno
Fonte: Paes, et al (2016)
Para Junior (2009) as varizes gástricas sangram em menor freqüência que as varizes
esofágicas, porém em maior intensidade, estando associada a altas taxas de mortalidade. Estão
presentes em 17 a 20% dos pacientes com hipertensão portal e são as fontes de sangramento
em 10 a 30% dos pacientes com HDAV. Desenvolvem-se nos estágios mais avançados da
hipertensão portal.
Sendo assim, as varizes gastroesofágicas representam a causa mais comum de
hemorragia digestiva alta em pacientes com hipertensão portal. As varizes esofágicas são
encontradas em 30% dos pacientes com cirrose hepática compensada e em até 60% em
portadores de cirrose descompensada. Uma vez diagnosticado varizes esofágicas cerca de
35% dos pacientes apresentam um episódio de hemorragia varicosa. A mortalidade em cada
episódio de sangramento está em torno de 30 a 50%, dependendo das condições clínicas do
paciente. Os pacientes que sobrevivem ao episódio de sangramento inicial apresentam 30% de
chance de ressangrarem nas primeiras semanas e 70% no primeiro ano (SASSAKI, SILVA E
ACHILLES, 2008).
Esses dados evidenciam a hemorragia digestiva alta varicosa como uma emergência
médica com alta morbimortalidade e o seu manejo deve ser realizado em Unidades de Terapia
Intensiva com atuação de uma equipe multidisciplinar. O conhecimento aprofundado da
hipertensão portal assim como de suas complicações favoreceu os avanços nas diferentes
formas de tratamento, como o farmacológico e endoscópico associados, e vários estudos
mostram que essa modalidade é benéfica no controle do sangramento digestivo, sendo
fundamental o conhecimento de tais benefícios.
Nesse sentido, através dos descritores escleroterapia, octreotide e terlipressina, foram
selecionados e analisados 12 artigos.
Tabela 4. Artigos Selecionados e AnalisadosArtigos Selecionados e analisados
Amostra dos Estudos
Desfecho Resultado dos Estudos CONCLUSÃO
Marroni, et al, 2007
Estudo prospectivo envolvendo pacientes com Mortalidade
Grupo octreotida +escleroterapia / Grupo Placebo +escleroterapia
O octreótide intravenoso por 48h associado à escleroterapia
sangramento varicosoNº pacientes: 68
Grupo octreotida ( escleroterapia + octreotida)- 40pacientes
Grupo placebo (escleroterapia)- 28 pacientes
Ressangramento
Hemotransfusão
20%(8 de 40 pacientes) 17,85%(5 de 28 pacientes)
20% (8 de 40 pacientes) 21,4% (6 de 28 pacientes)
2,05 unidades 2,08 unidades
não é superior à escleroterapia sozinho em termos de mortalidade de 7 dias, freqüência de re-hemorragia, número de unidades de transfusão de glóbulos vermelhos em pacotes e duração da permanência em cuidados intensivos
Ribard, et al 1999
Estudo prospectivo com pacientes com sangramento, varicoso.Nº pacientes: 199
Grupo octreotide (98 pacientes) - escleroterapia + octreotide por 5 dias
Grupo placebo (101 pacientes)- escleroterapia + placebo por 5 dias
Sobrevivência sem re-hemorragia
Transfusão de sangue
Taxa de sobrevivência
Escleroterapia / Terapia combinada
72 dos 101 pacientes (71%) / 85 dos 98 pacientes (87%)
2 unidades 1,2unidades
12% 12%
A combinação de escleroterapia e octreotide é mais eficaz do que a escleroterapia sozinha no controle do sangramento varicoso agudo, mas não há diferença entre as taxas de mortalidade geral associadas às duas abordagens do tratamento.
Zuberi, B. F , Baloch, Q.
2000.
Estudo randomizado – pacientes com
hemorragia varicosa
Nº de pacientes: 70 (35 grupo A e
35 grupo B)
Grupo A- recebeu
escleroterapia + 50 mcg/h de injeção de placebo
Grupo B- terapia combinada
(escleroterapia +
Morte
Controle do sangramento
Transfusão de sangue
Permanência hospitalar
Escleroterapia/ Escleroterapia + Octreotide
01 01
30 pacientes(85,7%) 33pacientes(94,3%)
2,1 unidades 1,5 unidades
6,6 dias 5,9 dias
Os episódios de re-hemorragia precoce, transfusões de sangue e internação hospitalar foram significativamente menores nos pacientes que receberam terapia combinada
octreotide 50microgh)
Biagini,G., et al, 2004
Estudo multicêntrico- pacientes com sangramento
varicoso agudo
Nº de pacientes = 92
Grupo I (36 pacientes) terapia
endoscópica + octreotide
Grupo II (13 pacientes) octreotide
Grupo III (43 pacientes) terapia
endoscópica
Hemostasia
Morte
Terapia combinada / Octreotide/ terapia endoscópica
97% 69% 93%
01 paciente 02pacientes 08 pacientes
O octreotido é útil no tratamento do sangramento varicoso agudo. A ausência de efeitos colaterais importantes, torna-o um tratamento adjuvante seguro associado ao tratamento endoscópico.
Abbas, Z., et al, 2007
Estudo randomizado envolvendo pacientes com sangramento de varizes
Nº pacientes: 105
Grupo de tratamento combinado (51 pacientes)Grupo isolado de escleroterapia (54 pacientes)
Hemostasia
Ressangramento após 48h
Hemotransfusão
Permanência hospitalar
Sobrevivência melhor a curto prazo (5 dias)
Tratamento isolado de escleroterapia/ Tratamento combinado
41 dos 54 pacientes (90,2%) 46 dos 51 pacientes (90,2%)
8 dos 41 pacientes 2 dos 46 pacientes
3,15 unidades 2,8 unidades
3,87 dias 3,86 dias
33 dos 54 pacientes 44 dos 51 pacientes
A combinação de escleroterapia e infusão de octreotida em 48 horas é mais eficaz do que a escleroterapia sozinha no tratamento de sangramento varicoso agudo e prevenção de hemorragia precoce em pacientes cirróticos. Isso leva a uma hospitalização mais curta e menos requisitos de transfusão de sangue, melhor sobrevivência precoce
Argonz, J., et al, 2013
Estudo randomizado envolvendo pacientes com sangramento varicoso
Nº pacientes 247
Grupo tratamento
Redução da falha homeostática inicial
Re-hemorragia
Tratamento endoscópico / Tratamento combinado P= 0,0479 P= 0,0222
P > 0,0011 P= 0,0011
O tratamento combinado endoscópico e octreotido em pacientes com sangramento varicoso resultou em redução da falha hemostática
endoscópico
Grupo tratamento combinado (endoscópico + octreotide
Mortalidade 17% 17% inicial e re-hemorragia.
Além disso, o efeito mais relevante do tratamento combinado na diminuição da falha hemostática inicial foi observado em pacientes com sangramento ativo . A mortalidade não diferiu com os dois tratamentos mencionados.
Zarling, et al, 2009.
Meta-análise de estudos randomizados envolvendo pacientes com sangramento varicoso
Prevenção de re-hemorragia e re-avaliação de varizes
Mortalidade
Terapia combinada( procedimento endoscópico e farmacoterapia)
A terapia de combinação reduziu significativamente a incidência de todas as re-hemorragias e re-avaliação de varizes, comparando a procedimentos endoscópicos.
A farmacoterapia combinada com procedimentos endoscópicos não reduziu a mortalidade por todas as causas.
A terapia de combinação (procedimento endoscópico e farmacoterapia) reduziu significativamente a incidência de todas as re-hemorragias
Lebrec, D., et al. 2001
Estudo randomizado envolvendo pacientes com sangramento varicoso agudoNº pacientes: 196
Grupo Vapréotido (análogo da somatostatina)- 98 pacientes
Grupo Placebo- 98 pacientes
Sangramento ativo no momento da EDA
Hemostasia após 5 dias de infusão
Hemotransfusão
Vapreótido + tratamento endoscópico/ Tratamento endoscópico+ Placebo
28 dos 91 pacientes (31%) 43 dos 93pacientes(46%)
65 dos 98pacientes (66%) 49 dos 98pacientes (50%)
2,2 unidades 2,8 unidades
Em pacientes com sangramento varicoso, a combinação do tratamento com vapreótido e endoscópica é mais eficaz do que o tratamento endoscópico sozinho como método de controle do sangramento agudo. No entanto, o uso de terapia combinada não afeta as taxas de mortalidade aos 42 dias.
Molinero, L. M.; et al, 2002
Meta-análise de estudos randomizados envolvendo pacientes com sangramento varicoso
Nº pacientes: 939
Hemostasia Inicial
Hemostasia em 5 dias
Mortalidade de 5 dias
Terapia combinada (esclerose por injeção ou ligadura de banda + octreotide)
95%
95%
Não foi significativamente diminuída
Os agentes farmacológicos melhoram a eficácia da terapia endoscópica para atingir o controle inicial da hemostasia de 5 dias
Banlazó, J., et al, 1999
Estudo randomizado envolvendo pacientes com sangramento varicosoNº pacientes- 100
Grupo Somatostatina + Escleroterapia
Grupo Somatostatina
Falha Terapêutica
Falha no controle do sangramento agudo
Reavaliação precoce
Complicações
Somatostatina + escleroterapia / Somatostatina
07 casos 21 casos
8% 24 %
7% 24%
24% 8%
A adição de escleroterapia melhora significativamente a eficácia do SMT para o tratamento do sangramento varicoso agudo, embora também aumente a taxa de complicações. .
Wang, Y. Q, Estudo Terapia combinada / Terapia octreotide A terapia
et al, 2006 randomizado envolvendo pacientes cirróticos com sangramento de varizes ativoNº pacientes: 78
Grupo terapia combinada (ligadura endoscópica de varizes + octreotide
Grupo octreotide
Hemostasia
Taxa de complicações
Reavaliação
Mortalidade
Custo hospitalar
94,4% dos pacientes 78,6% dos pacientes
19,4% dos pacientes 42,9% dos pacientes
2,9% dos pacientes 7,7% dos pacientes
5,6% dos pacientes 14,3%
9.046,5 yuan 13.743,6yuan
combinada é mais rentável e teve um tempo significativamente menor de hemostasia, menor administração de octreotide, menos unidades de transfusão de sangue e menor permanência hospitalar
Liu, J., Liu, J. S., 2009
Estudo randomizado envolvendo pacientes com sangramento varicoso agudo
Nº pacientes 101
Grupo EVL (Terapia combinada –ligadura de varizes esofágicas + octreotide)- 51 pacientes
Grupo terapia octreotide -50pacientes
Falha na hemostasia
Hemotransfusão
Permanência hospitalar
Custo hospitalar
Terapia combinada Terapia octreotide
5 pacientes (10%) 13 pacientes (26%)
2,4 unidades 6,4 unidades
7,4 dias 11,4 dias
10.983 yuan 13.921 yuan
Ligação endoscópica de emergência mais octreotide é superior ao octreotide sozinho no tratamento de sangramento varicoso agudo com menor custo e maior eficácia com segurança suficiente.
A terapia combinada (terapia endoscópica e farmacoterapia) deve ser aplicada no
tratamento de urgência da hemorragia digestiva alta varicosa nas UTI´s, tendo como
finalidade um melhor controle hemostático, tanto pelo uso das drogas vasoativas causando
vasoconstricção esplâncnica e conseqüentemente redução da pressão portal, como pela ação
das técnicas endoscópicas atuando diretamente nas varizes.
Na literatura encontrou-se um vasto arsenal de trabalhos envolvendo a efetividade das
diversas terapêuticas isoladas aplicadas no tratamento de urgência da HDAV, porém uma
quantidade menor de artigos mostrando os benefícios da terapêutica combinada. De acordo
com o estudo de Mattos, et al, (2000), comparando a somatostatina com a escleroterapia
isoladamente num grupo de 40 pacientes com sangramento proveniente da ruptura de varizes,
observou-se que as duas terapias eram efetivas devendo ser consideradas no tratamento do
sangramento agudo. Marroni, et al (2007) também ao comparar o uso do octreotide
combinado à escleroterapia, com a escleroterapia isoladamente, para controlar o sangramento
e prevenir a re-hemorragia, percebeu que o octreotide intravenoso por 48h associado à
escleroterapia não é superior à escleroterapia sozinho em termos de mortalidade de 7 dias,
freqüência de re-hemorragia, hemotransfusão e duração da permanência em cuidados
intensivos.
Esses dois trabalhos mostraram não haver benefícios com a associação das duas
terapêuticas, no entanto, trabalhos foram encontrados mostrando que é consensual o
tratamento com a terapia combinada ser a melhor estratégia na abordagem da hemorragia
Digestiva Alta Varicosa.
Diferente de Marroni, Ribard, (1999), em seu estudo envolvendo 199 pacientes
cirróticos, com sangramento varicoso, comparou o uso da escleroterapia sozinha com a
escleroterapia e o octreotide, chegando à conclusão que a escleroterapia é uma maneira eficaz
de parar o sangramento, porém esta terapêutica ainda apresenta um alto risco de re-
hemorragia e morte, sendo a terapia combinada mais benéfica no controle do sangramento
varicoso agudo.
O 1º Consenso da sociedade Brasileira de Hepatologia considera o tratamento
combinado endoscópico e farmacológico superior a qualquer uma das modalidades isoladas
para o tratamento de urgência de sangramento por varizes e segundo Colleoni (2018), essa
forma de tratamento apresenta uma eficácia de 80 a 90%. Vários estudos randomizados
corroboram para a sua prática, e evidencia apresentar muitos benefícios para os pacientes.
O estudo randomizado, conduzido por Baloch e Zuberi (2000) avaliou a resposta de
dois grupos de pacientes com sangramento varicoso, um sob tratamento com a terapia
combinada (escleroterapia associada ao octreotide) e o outro sob tratamento com
escleroterapia isoladamente. Percebeu-se que os episódios de re-hemorragia precoce,
transfusões de sangue e tempo de internação hospitalar foram significativamente menores no
grupo dos pacientes que receberam a terapia combinada.
Em outro ensaio clínico randomizado, realizado por Biagini (2004) a hemostasia às 24
horas foi alcançada em 97% dos pacientes com tratamento combinado, e em apenas 69% dos
pacientes que receberam octreotide. Abbas, et al (2005), ao estudar 105 pacientes com
sangramento por varizes gastroesofágicas, percebeu que 46 dos 51 pacientes (90,2%) que
receberam a terapia combinada tiveram êxito na hemostasia. Além disso, poucos
ressangraram (2 de 46 pacientes) após 48 horas, apenas 2,8 unidades de glóbulos vermelhos
foram hemotransfundidas, observou-se curta permanência hospitalar (3,86dias) e melhor
sobrevivência precoce.
Assim como Biagini e Abbas, Argoz (2013) estudando 247 pacientes com
sangramento varicoso e Zarling (2009) em sua meta-análise de estudos randomizados
envolvendo pacientes com sangramento varicoso concluíram que um dos benefícios da terapia
combinada (procedimento endoscópico e farmacoterapia) é a redução significativa na
incidência de todas as re-hemorragias.
Sendo assim, os benefícios descritos pelos trabalhos citados são resultantes da
combinação dos efeitos das drogas vasoativas diminuindo os níveis pressóricos no sistema
portal e desviando o fluxo portal hipertenso para a circulação sistêmica com a oclusão venosa
resultado dos tratamentos endoscópicos, sem alterar os níveis pressóricos do sistema portal
(STRAUSS, 2016).
No estudo randomizado desenvolvido por Lebrec (2001) foi analisado 198 pacientes
cirróticos com sangramento varicoso, onde 98 receberam tratamento com vaprótido e
terapêutica endoscópica e 98 não receberam droga vasoativa, apenas tratamento endoscópico.
No grupo de pacientes com tratamento combinado, 31% deles (28 dos 91 pacientes)
apresentavam sangramento ativo no momento da endoscopia, 65% deles não mais sangravam
após 5 dias de tratamento e apenas 2,2 unidades de glóbulos vermelhos foram
hemotransfundidas. Já os pacientes do grupo placebo, 46% (43 dos 93 pacientes)
apresentavam sangramento ativo durante a EDA, 50% não apresentavam sangramento após 5
dias de tratamento e 2,8 unidade de sangue forma transfundidas. Portanto, para Lebrec, a
combinação de vapreótido e terapêutica endoscópica apresentou mais benefícios que o
tratamento endoscópico sozinho, diminuição do sangramento ativo no momento da EDA,
melhor taxa de hemostasia e menores taxas de hemotransfusão.
Ao analisar a pesquisa de Lebrec é possível perceber que ao associar a droga vasoativa
à terapêutica endoscópica houve melhora significativa do sangramento ativo no momento da
endoscopia. Molinero, et al (2002) em sua metanálise envolvendo 939 pacientes com
sangramento varicoso concluiu que os agentes farmacológicos melhoram a eficácia da terapia
endoscópica para atingir o controle inicial de hemorragia e hemostasia de 5 dias.
Essa hipótese é confirmada por Sassaki, et al (2008) ao considerar que as drogas
vasoativas favorecem a abordagem endoscópica da lesão sangrante. Colleoni e Filho (2018)
orienta que as medicações vasoconstrictoras que diminuem o aporte sanguíneo esplâncnico,
como a terlipressina e o octreotide, devem ser administrados assim que possível, sempre que
houver suspeita de varizes esofagogástricas, antes mesmo do exame endoscópico.
Assim como as drogas vasoativas são úteis tornando mais eficaz a terapêutica
endoscópica, o estudo feito por Banlazó (1999) com 100 pacientes apresentando
sangramento varicoso afirmou que a escleroterapia melhora significativamente a eficácia da
somatostatina. Em seu trabalho os pacientes que receberam tratamento combinado
(escleroterapia + somatostatina), 7 dos 50 pacientes tiveram falha no tratamento, 7% foram
reavaliados precocemente e em 8% houve falha no controle do sangramento. Os pacientes que
foram tratados apenas com a somatostatina em 21casos o tratamento falhou, 24% foram
reavaliados precocemente e em 24% houve falha no controle do sangramento.
De acordo com o consenso de Baveno considera-se falha terapêutica os sangramentos
significativos que provocam queda da hemoglobina > 2g/dl, necessidade de duas ou mais
transfusão sanguínea em 24 horas, ou pulso > 100bpm e pressão sistólica < 100mmHg. Para
Strauss aproximadamente 10 a 20 % dos pacientes apresentam falha terapêutica com
persistência da HDA ou novas hemorragias e esse ressangramento nas primeiras 48 horas
após o tratamento adequado está muitas vezes relacionado à pacientes cirróticos Child-Pugh
C, GPVH maior ou igual a 20mmHg, presença de infecções ou trombose de veia porta
(STRAUSS, 2016)
Corroborando com o resultado da pesquisa de Banlazó, Strauss(2001) afirma que a
associação de escleroterapia com substância vasoativa, reduz os índices de ressangramento
em relação ao uso isolado. Para Paes (2016) a escleroterapia endoscópica apresenta sucesso
no controle do sangramento de varizes esofágicas em mais de 90% dos casos, sendo útil na
redução da freqüência e na gravidade do ressangramento das varizes.
No estudo de Wang, et al (2006 ) ao comparar o tratamento combinado com o
tratamento isolado com droga vasoativa (octreotide) percebeu que os pacientes os quais foram
tratados com ligadura endoscópica e octreotide apresentaram hemostasia em um tempo
menor, tiveram uma menor permanência hospitalar, receberam uma quantidade menor de
octreotide e foram menos hemotransfundidos, sendo uma modalidade de tratamento mais
rentável.
Em outra pesquisa conduzida por Lui e Lui (2010) também se concluiu que o
tratamento com ligadura endoscópica de emergência mais octreotide é superior ao octreotide
sozinho no tratamento de sangramento varicoso agudo com menor custo e maior eficácia com
segurança suficiente.
Analisando os estudos de Wang, et al (2006) e Lui e Lui (2010) observa-se que a
associação da terapia endoscópica com a terapia farmacológica tem também como importante
benefício a diminuição dos custos hospitalares sendo um dado importante para que os gestores
dos serviços de saúde adotem essa terapêutica na prática da assistência aos pacientes com
hemorragia digestiva alta varicosa.
Dos 12 artigos analisados, apenas 02 deles constataram diminuição nas taxas de
mortalidade, o estudo randomizado realizado por Wang, et al (2006) e o realizado por
Biagini,et al (2004). No estudo de Wang, et al, os pacientes que receberam terapia com
ligadura elástica associado ao octreotide 5,6% morreram, já os pacientes que foram tratados
com o octreotide, sem intervenção endoscópica, 14,3% morreram. Assim como Wang e
Biagini observaram em sua pesquisa, a mortalidade registrada pelos centros de referência
entre os cirróticos com hemorragia varicosa atendidos tem diminuído nas últimas décadas
com o advento da terapia combinada (COLLEONI E FILHO, 2018).
Segundo Carbonell (2004), as taxas de mortalidade caíram em torno de 15% a 20%, nos últimos anos, graças ao uso precoce e combinado dos tratamentos endoscópico e farmacológico e à profilaxia antibiótica.
INTERVENÇÃO DA TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA ASSOCIADA À
TERAPÊUTICA ENDOSCÓPICA NO TRATAMENTO DE URGÊNCIA DA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA VARICOSA
A hemorragia digestiva alta varicosa sendo uma fatal complicação da hipertensão
portal, com risco de letalidade variando de 20 a 60% em cada episódio de sangramento, deve-
se como tratamento de urgência buscar parar de forma imediata o sangramento, quer pela
abordagem direta das varizes, através da terapêutica endoscópica (escleroterapia, ligadura
elástica, aplicação de cianocrilato), quer pela terapêutica farmacológica, pelo uso das
diferentes drogas vasoativas (somatostatina, octeotrida, terlipressina(STRAUSS, 2001)
O tratamento farmacológico da HDAV tem como objetivo fisiopatológico, diminuir a
pressão portal e o fluxo sanguíneo colateral, reduzindo com isso não só a pressão, como a
tensão na parede das varizes estancando o sangramento. As drogas disponíveis e que devem
ser usadas de forma precoce, mesmo antes da confirmação de sangramento varicoso pelo
exame de endoscopia são: terlipressina, somatostatina e octreotide. Em decorrência dos
efeitos colaterais sistêmicos da vasopressina (isquemia cardíaca, arritmias, insuficiência
cardíaca, necrose intestinal), seu uso foi extinto, mesmo sendo usado com nitratos
(STRAUSS, 2014).
A terlipressina, análogo da vasopressina, apresenta níveis menores de efeitos colaterais
sistêmicos (dor abdominal, angina pectoris, infarto agudo do miocárdio, bradicardia,
hipertensão arterial, isquemia de membros inferiores), sendo aplicada juntamente com
nitratos, como forma de diminuir os efeitos colaterais sistêmicos. Esse fármaco deve ser usado
de forma intermitente na dose de 2 mg em bolus seguido de 1 a 2 mg de 4/4 horas,
dependendo do peso corpório por 2 a 5 dias (MATTOS, 2010). Para Strauss (2014) não deve
ser usada em pacientes com insuficiência coronariana, insuficiência vascular periférica e
hipertensão arterial não controlada.
Outra droga disponível é a somatostatina, ela age diminuindo a pressão portal e o
fluxo sanguíneo colateral pela inibição de liberação de glucagon. Deve inicialmente ser usada
em bolus de 250mcg, em decorrência de sua rápida eliminação, seguida de infusão contínua
na dose habitual de 250mcg/kg/h por 2-5 dias. Apresenta uma meia vida de 1 a 3 minutos e
com isso análogos dela foram criados como o octreotide, lanreotide e o vapreotide
(KAMATH, 2014).
O octreotide, análogo sintético da somatostatina, apresenta uma vida média de 1-2
horas, provocando diminuição de 25 a 35% do fluxo hepático 1 hora após sua administração.
Provoca redução transitória da pressão portal e previne a elevação pós-prandial da pressão
portal. Pode ser aplicado inicialmente em bolus de 50 a 100mcg/h, seguido de infusão
contínua de 25-50mcg/h por 2-5 dias. Os efeitos colaterais principais descritos foram dor
abdominal, hiperglicemia, diarréia e cefaléia (STRAUSS, 2016).
Segundo Baveno VI, as drogas terlipressina, somatostatina e o octreotide apresentam
igual eficácia no controle do sangramento agudo quando associado ao tratamento
endoscópico.
Dentre os tratamentos endoscópicos existentes, escleroterapia e ligadura elástica (LE),
a ligadura elástica de varizes esofágicas (LEVE) é a melhor opção para varizes esofágicas
pois associa a menor risco de ressangramento e de mortalidade e menor número de sessões
necessárias para obliteração de varizes, além de menor freqüência de efeitos adversos. Em
casos de varizes gástricas (GOV-2) e varizes gástrica isoladas (IGOV) (1b; A), a terapêutica
mais indicada é o adesivo tissular N-butil-cianocrilato (FRANCIS, 2015).
A escleroterapia de varizes endoscópicas (EVE) corresponde à injeção de uma
substância esclerosante nas varizes do esôfago ou adjacentes a ela. É usada no tratamento das
varizes esofágicas, porém sua aplicação é inapropriada para as varizes gástricas O oleato de
etanolamina (5%), sódio tetradecil sulfato (1-2%), morruato de sódio (1,5%-2%) e etanol são
as substâncias esclerosantes mais comumente usadas. No Brasil o agente mais utilizado é o
oleato de etanolamina que é comercializado em ampolas de 2ml na concentração a 5%, porém
nessa concentração é ulceroso, devendo ser diluído a 2,5% ou 3% em glicose a 50% ou água
destilada.. As complicações da EVE são comuns e pode ocorrer em 50% dos pacientes. Tem-
se as comlicações locais e sistêmicas. As locais incluem dor retroesternal, disfagia,
odinofagia, úlcera-hemorrágica, estenose, sangramento, perfuração. As sistêmicas são: febre,
bacteremia, sepse, pneumonia, síndrome da angústia respiratória aguda. Na prática diária a
maioria das complicações são locais e leves como dor, disfagia e odinofagia (GATOIS,
CONRADO, 2009).
A ligadura elástica (LE) é a modalidade endoscópica preferida para controlar o
sangramento agudo das varizes esofágicas e para prevenir a sua recorrência. Porém seu uso é
limitado no tratamento de varizes gástricas. Esse procedimento consiste na sucção da variz
para o canal do endoscópico e em seguida coloca uma banda elástica em torno da mesma. A
banda estrangula a variz causando trombose. A LE está associada a um número menor de
complicações como úlceras locais, estenose , dismotilidade, disfagia, odinofagia e são pouco
freqüentes (KAMATH, 2016)
Tratamentos das varizes gástricas são mais efetivos como o uso no N-butil-2-
cianocrilato, um adesivo tecidual que apresenta solidificação rápida quando em contato com
sangue. Também tem indicação precisa nos pacientes cirróticos Child C com hemorragia de
varizes esofágicas graves. (GATOIS, CONRADO, 2009).
O tratamento endoscópico e farmacológico combinado é superior a cada modalidade
de tratamento (80 a 90% de eficácia), sendo que a estabilização hemodinâmica e o uso de
drogas vasoativas devem preceder a hemostasia endoscópica que deverá ser realizada nas
primeiras 12 horas da apresentação do sangramento (COLLEONI E FILHO, 2018). Sabendo
que a terapêutica combinada representa a opção mais eficaz no controle inicial da hemorragia
varicosa em virtude dos benefícios encontrados nessa pesquisa, resta que sua aplicação seja
efetiva nas unidades de terapia intensiva.
CONCLUSÃO
A Hemorragia resultante da ruptura de varizes gastroesofágicas é a principal
complicação da Hipertensão Portal e está relacionada a expressivas taxas de mortalidade. É
uma emergência médica que exige uma assistência em Unidades de Terapia Intensiva e um
tratamento que objetive a estabilização hemodinâmica, hemostasia do vaso sangrante,
prevenção de ressangramento e de suas complicações.
Dentre as modalidades terapêuticas existentes a mais eficaz é a terapia combinada
(endoscópica associada à farmacológica) em decorrência de benefícios significativos
demonstrados em estudos randomizados. A terapêutica endoscópica, a qual deve ser realizada
nas primeiras 12 horas após admissão do paciente, envolve a ligadura elástica e escleroterapia,
sendo que a ligadura elástica é a mais indicada por apresentar melhor controle homeostático e
menores taxas de complicações, já a escleroterapia deve ser empregada em situações em que
tecnicamente seja difícil o uso da ligadura. A terapêutica farmacológica consiste na
administração de drogas vasoativas como terlipressina, somatostatina e octreotide, todas com
igual eficácia quando em associação ao tratamento endoscópico. Esta deve ser iniciada já na
suspeita de sangramento varicoso e mantida após confirmação diagnóstica
Nesse contexto, por meio da presente revisão literária foi possível concluir que os
benefícios em associar a terapêutica farmacológica à terapêutica endoscópica no tratamento
de urgência da hemorragia digestiva alta varicosa no pacientes nas unidades de terapia
intensiva incluem: melhor controle homeostático, menos episódio de ressangramento, menor
número de hemoderivados transfundidos, menor tempo de permanência hospitalar, redução
dos custos hospitalares, melhor sobrevivência a curto prazo, diminuição da quantidade de
drogas vasoativas administradas, e melhor eficácia das terapêuticas aplicadas pois uma
potencializa o efeito da outra. Não se observou diminuição nas taxas de mortalidade, porém
outros estudos mostram redução de 15% a 20% com o advento da terapia combinada e o uso
de profilaxia antibiótica.
Portanto espera-se que o estudo possa contribuir para que as Unidades de Terapia
Intensiva adotem a terapia combinada como prática na assistência aos pacientes com HDA
varicosa e quiçá, que os gestores dos serviços hospitalares criem unidades específicas de
manejo da HDA, reduzindo os riscos de ressangramento e suas complicações e as taxas de
mortalidade ainda tão elevadas.
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