viem tuy cap bs huynh quang dai
TRANSCRIPT
LOGO
Viêm tụy cấpViêm tụy cấp
BS.HUỲNH QUANG ĐẠIBS.NGUYỄN THỊ NHÃ ĐOAN
NỘI TRÚ NỘI TQ ĐHYD TPHCMTHẦY HƯỚNG DẪN: TS.BS.BÙI HỮU HOÀNG
DÀN BÀI
VI- CHẨN ĐOÁN
V – CẬN LÂM SÀNG
III - SINH LÝ BỆNH HỌC
II – NGUYÊN NHÂN
I – ĐỊNH NGHĨA
VII- TIÊN LƯỢNG
IV – LÂM SÀNG
VIII- ĐIỀU TRỊ
I - ĐỊNH NGHĨA
Viêm tụy cấp là tình trạng viêm cấp của nhu mô tụy, đặc trưng bởi cơn đau bụng khởi phát đột ngột và sự gia tăng nồng độ amylase và lipase trong máu1 .
cecil medicine 23th
Nguyên nhân
Nguyên nhân
Nguyên nhân thường gặp: Sỏi mật (30-60%) Rượu (acute and chronic alcoholism) (15-30%) Tăng triglyceride máu (>11.3 mmol/L (>1000 mg/dL)) ERCP (5-20%) Chấn thương (đặc biệt sau chấn thương do những
vật tù) Sau phẫu thuật (abdominal and nonabdominal
operations) Thuốc (azathioprine, 6-mercaptopurine, sulfonamides,
estrogens, tetracycline, valproic acid, anti-HIV medications) (2-5%)
Rối loạn cơ vòng OddiHarrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
Nguyên nhân
Nguyên nhân
Nguyên nhân không thường gặp Nguyên nhân mạch máu hoặc viêm mạch (thiếu máu
do giảm tưới máu sau phẫu thuật tim) Bệnh mô liên kết và thrombotic thrombocytopenic
purpura (TTP) Ung thư tụy Tăng Canxi máu Túi thừa quanh bóng Vater Pancreas divisum Hereditary pancreatitis Xơ nang (Cystic fibrosis) Suy thận
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
Pancreas divisum
Complete pancreatic divisum
Nguyên nhân
Nguyên nhân
Nguyên nhân hiếm gặp
Nhiễm trùng (mumps, coxsackievirus,
cytomegalovirus, echovirus, parasites)
Tự miễn (e.g., Sjögren's syndrome)
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
Nguyên nhân
Những nguyên nhân cần xem xét ở bệnh nhân viêm tụy cấp tái phát: Bệnh ống mật và ống tụy, đặc biệt sỏi nhỏ, sỏi bùn Thuốc Tăng triglyceride máu Pancreas divisum Ung thư tụy Rối loạn cơ vòng Oddi Xơ nang (Cystic fibrosis) Vô căn
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
Thuốc
Đã xác định Aminosalicylates Lasparaginase Azathioprine Didanosine Estrogen Furosemide Pentamidine Sulfonamide Tetracycline Thiazides Valproic acid Vinca alkaloids 6Mercaptopurine
Có thể Chlorthalidone Cyclosporine Ethacrynic acid FK506 HMG-CoA reductase
inhibitors Metronidazole Rifampin Steroids
Forsmark Gastroenterology 2007
III - SINH LÝ BệNH HọC
Sinh lý bệnh học
Qua 3 giai đoạn
Giai đoạn 1: hoạt hóa sớm các enzym trong nhu mô tụy và hiện tượng tự tiêu hủy
Giai đoạn 2 : viêm nhu mô tụy
Giai đoạn 3 : đáp ứng viêm ngoài nhu mô tụy
Sinh lý bệnh học
Có nhiều con đường hoạt hóa các tiền men thành men hoạt động bên trong tế bào tuyến tụy :
Phân tách trypsinogen thành trypsin dưới tác
dụng của men hydrolase cathepsin-B
Phá vỡ tín hiệu Ca2+ trong nội bào
Hiện tượng tự hoạt hóa trypsinogen
Sinh lý bệnh học
Sinh lý bệnh học
Sinh lý bệnh học
Sinh lý bệnh học
Sinh lý bệnh học
Sự tạo thành các chất trung gian tiền
viêm gây nên HC đáp ứng viêm toàn
thân (SIRS). Sự hoạt hóa bạch cầu gây
nên tổn thương cơ quan xa và suy đa
cơ quan.
SIRS và nhiễm trùng tụy là hai
nguyên nhân tử vong chính của VTC.
Điều trị
Sinh lý bệnh học
IV - LÂM SÀNG
Lâm sàng
Lâm sàng
Triệu chứng thường gặp của VTC gồm : đau bụng, buồn nôn và nôn
Cơn đau bụng điển hình: khởi phát thượng vị, lan ra sau lưng (50%)
Xuất hiện đột ngột
Đỉnh sau 30-60 phút
Kéo dài hơn 24h không hết
Kết hợp với buồn nôn và nôn, nôn không
giảm đau.
Lâm sàngKhám:
Lo lắng, đau đớn
Sốt nhẹ, nhịp tim nhanh, huyết áp thấp
(shock ít gặp)
Vàng da
Rale phổi, tràn dịch màng phổi (10-20%) Bụng: ấn đau thượng vị, có thể đề kháng
hay co cứng nhiều mức độ khác nhau. Bụng chướng, nhu động ruột mất.
Cullen's sign Turner's sign
Cullen's sign & Grey-Turner Sign
Cullen's sign & Grey-Turner Sign
V - CậN LÂM SÀNG
Cận lâm sàng
Amylase và lipase: Amylase, lipase cùng tăng trong viêm tụy cấp. độ tăng của amylase và lipase không tương quan
với độ nặng của bệnh. sau 48-72h, amylase có khuynh hướng về bình
thường dù cho viêm tụy đang tiến triển. Isoamylase và lipase vẫn tăng trong 7-14 ngày sau.
amylase có khuynh hướng cao hơn trong VTC do sỏi mật và lipase cao hơn trong VTC do rượu
Lipase tốt hơn amylase: nhạy và đặc hiệu hơn amylase vẫn bình thường trong 1 số tình trạng amylase tăng
không do tụy
• Amylase máu và nước tiểu tăng sớm trong những giờ đầu và amylase máu trở về bình thường sớm sau 2-3 ngày, trong khi amylase nước tiểu vẫn tăng đến 7-10 ngày
• 500• 400• 300• 200• 100• 0• 0 1H 24H 48H 5DAY
Amylase
Blood amylase
Urine amylase
Cận lâm sàng
tăng amylase viêm tụy cấp nang giả tụy viêm tụy mãn bệnh lý đường mật tắc ruột, thiếu máu hay
phẫu thuật viêm ruột thừa cấp suy thận thai lạc chổ viêm tuyến mang tai Macroamylasemia nang hay u buồng trứng Diabetic ketoacidosis
Tăng lipase viêm tụy cấp nang giả tụy viêm tụy mãn bệnh lý đường mật tắc ruột, thiếu máu hay
phẫu thuật viêm ruột thừa cấp suy thận
Forsmark Gastroenterology 2007
Cận lâm sàng
CT-SCAN xét nghiệm tốt nhất:
loại trừ nguyên nhân khác xác định độ nặng xác định biến chứng
dấu hiệu giúp xác định chẩn đoán: tụy lớn với hình ảnh phù nề lan tỏa Sự không đồng nhất nhu mô tụy Phù nề quanh tụy tụ dịch quanh tụy hoại tử nhu mô
có thể xác định: sỏi ống mật chủ, vôi hóa (nghi ngờ viêm tụy mãn), mass của tụy, dãn ống tụy
đánh giá tình trạng hoại tử trong 72h đầu
CT-SCAN
Cận lâm sàng
siêu âm bụng:
giúp loại trừ sỏi
mật
không chính xác
khi khảo sát đoạn
cuối ống mật chủ
và tụy vì thường
bị hơi che
VI - CHẩN ĐOÁN
Chẩn đoán
Đòi hỏi 2 trong 3 tiêu chuẩn:
1. triệu chứng đau bụng điển hình
2. amylase và/hoặc lipase máu > 3 lần giới hạn
trên bình thường (không suy thận)
3. hình ảnh đặc trưng trên CT scan
xem xét VTC khi MSOF hay SIRS
không giải thích được.
Chẩn đoán
Chẩn đoán phân biệt:1. thiếu máu hay nhồi máu mạc treo2. thủng ổ loét dạ dày tá tràng3. sỏi đường mật4. sỏi thận5. phình bóc tách động mạch chủ bụng6. tắc ruột7. nhồi máu cơ tim thành dưới8. bệnh mô liên kết với viêm mạch máu9. viêm phổi10.đái tháo đường nhiễm toan ceton
Atlanta Definitions
International Symposium Atlanta, Georgia, 1992
Viêm tụy cấpviêm tụy mô kẽ (Interstitial pancreatitis)viêm tụy hoại tử (Pancreatic necrosis)tụ dịch quanh tụynang giả tụyabscess tụyVTC nhẹVTC nặngsuy cơ quan
Atlanta Definitions
Interstitial pancreatitis phù nề lan tỏa
hay khu trú tụy đồng nhất hay
thay đổi nhẹ nhu mô
có thể thay đổi mô mỡ quanh tụy
Atlanta Definitions
Pancreatic necrosis những vùng lan tỏa hay
khu trú không còn cấu trúc nhu mô
kết hợp với hoại tử mỡ quanh tụy
CT chẩn đoán:• những vùng tụy khu trú
hay lan toa có bờ rõ, không bắt cản quang kích thước > 3 cm hoặc > 30% tụy
có thể vô khuẩn hay nhiễm trùng (vi khuẩn hoặc nấm)
Atlanta Definitions
Nang giả tụy (Pancreatic pseudocyst) những ổ dịch tụy được
bao bọc bởi vách không có lớp biểu mô
gây ra do VTC, viêm tụy mãn hay chấn thương
vách nang hình thành rõ sau 4 tuần
chứa enzyme tụy thường vô trùng
Aoun E et al. (2005) Acute deterioration of a woman following acute pancreatitis with Pseudocysts
Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2: 545–549 doi:10.1038/ncpgasthep0317
Figure 1 CT scan of the abdomen of a 49-year-old woman performed during her second attack of pancreatitis
Atlanta Definitions
Abscess tụy
nang giả tụy
bội nhiễm hay
1 vùng nhu mô
tụy hoại tử bị
hóa lỏng và
nhiễm trùng.
Atlanta Definitions
viêm tụy cấp nhẹ VTC với rối loạn chức năng cơ quan tối thiểu
và hồi phục dể dàng.
viêm tụy cấp nặng VTC kết hợp với:
• suy cơ quan và/hoặc• biến chứng tại chổ và/hoặc• DIC, rối loạn chuyển hóa nặng.
Atlanta Definitions
suy cơ quan: shock: HATT<90mmHg Suy hô hấp: PaO2 < 60mmHg
suy thận: creatinin máu > 2 mg% XHTH: >500ml/24h
biến chứng tại chổ: hoại tử tụy abscess tụy nang giả tụy
VII - TIÊN LƯợNG
Tiên lượng
viêm tụy cấp nặng:có suy cơ quan và/hoặc biến chứng tại
chổ như hoại tửlâm sàng
BMI > 30 cô đặc máu (hematocrit > 44%) Age > 70
≥ 3 tiêu chuẩn RansomApache II score ≥ 8
Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition
TIEÂU CHUAÅN RANSON
LUÙC NHAÄP VIEÄN Tuoåi >55 BC > 16000/mcL ÑH > 11 mmol/L (>200 mg/dL) serum AST > 250 IU/L serum LDH > 350 IU/L
TRONG 48 GIÔØ SAU NV Haematocrit giaûm > 10% BUN taêng≥ 1.8 mmol/L ( 5 mg/dL) sau truyeàn dòch Hypocalcemia (calcium maùu
< 2.0 mmol/L (< 8.0 mg/dL)) Hypoxemia (PO2 < 60 mmHg) Base giaõm > 4Meq/L Öôùc tính löôïng dòch maát
trong cô theå > 6L.
YÙ NGHÓA
ñieåm ≥ 3 VTC naëng ñieåm < 3VTC nheïhay 0 2 : 2% töû vong 3 4 : 15% töû vong 5 6 : 40% töû vong 7 8 : 100% töû vong. Chæ coù giaù trò trong 48
giôø ñaàu.
APACHE -II
DÖÏA VAØO Tuoåi Ñieåm veà thay ñoåi sinh
lyù caáp: DHST, khí maùu, ion ñoà,
thang ñieåm Glasgow. Ñieåm veà tình traïng beänh
maïn tính:• Gan : xô gan, TAC, beänh
naõo do gan. • Tim : loaïi IV (Hoäi tim New
York)• Hoâ haáp : taéc ngheõng
naëng, haïn cheá hay beänh mm.
• Thaän: chaïy thaän nhaân taïo.
• Suy giaûm MD : AIDS, lymphoma, ung thö maùu, duøng thuoác UCMD.
ÑAËC ÑIEÅM Chính xaùc nhaát nhöng
phöùc taïp thöôøng aùp duïng cho BN
naèm ICU. Ñaùnh giaù luùc nhaäp
vieän vaø trong baát cöù thôøi ñieåm
naøo ñeå phaân bieät VTC nheï naëng
vaø tieân löôïng töû vong. ≥ 8 naëng
BAÛNG 2: CT SEVERITY INDEX (Balthazar
Score) VIEÂM TUÏY CAÁP ÑIEÅM
GradeA Tuïy btB Tuïy lôùnC Vieâm tuïy hay quanh tuïy D Tuï dòch 1 vò trí quanh tuïyE Tuï dòch nhieàu nôi
0 1 2 3 4
Möùc ñoä hoaïi töû (Degree of Necrosis)Khoâng hoaïi töûhoaïi töû 1/ 3 tuïyHoaïi töû < 1/ 2Hoaïi töø >1/ 2
0 2 4 6
CT severity index = (Ñieåm cuûa grade)+ + (ñieåm cuûa möùc ñoä hoaïi töû)
severity index
Töû vong
BChöùng
0-1 0% 0%
2-3 3% 8%
4-6 6% 35%
7-10 17% 92%
Tiên lượng
2 xét nghiệm hữu ích nhất lúc nv: hematocrit máu APACHE-II score
hematocrit máu nên được làm lúc nv, 12h và 24h sau để đánh giá tình trạng bù dịch.
APACHE-II score nên được đánh giá trong 3 ngày đầu nằm viện
VTC nặng khi: Hct > 44% và thất bại để giảm trong 24 h APACHE-II score ≥8
VIII - Điều trị
Sinh lý bệnh học
Điều trị
Guidelines
Điều trị cần phải diều chỉnh cho phù hợp với từng bệnh nhân và trang thiết bị sẵn có ở mỗi bệnh viện
Điều trị viêm tụy cấp
Điều trị
Vấn đề điều trị:1.hồi sức ban đầu2.chuyển đến đơn vị chăm sóc tích cực (ICU)3.những thuốc đặc hiệu4.dinh dưỡng5.kháng sinh phòng ngừa trong viêm tụy hoại
tử6.điều trị hoại tử nhiễm trùng7.điều trị hoại tử vô khuẩn8.vai trò ERCP và cắt cơ vòng trong VTC do sỏi9.điều trị ngoại cho VTC và viêm tụy hoại tử
1. Hồi sức ban đầu
Phòng ngừa giảm O2 máu và bù dịch thích hợp là vô cùng thiết yếu
24 giờ đầu rất quan trọng. cung cấp O2 trong 24-48h đầu bù dịch tích cực : rất quan trọng
VTC nhẹ: 250-350ml/hr VTC nặng: 500-1000mm/hr
điều chỉnh nếu có xơ gan, suy thận, suy tim. giảm đau: Morphine vẫn được sử dụng;
meperidine, hydromorphone. điều chỉnh các rối loạn diện giải và chuyển
hóa
Level III Evidence of ACG guidelines
1. Hồi sức ban đầu
theo dõi DHST, bao gồm pulse oximetry và
lượng nước tiểu, ít nhất mỗi 4h trong 24h
đầu. KMDM nếu SpO2 thấp.
theo dõi Hct mỗi 12 giờ từ đầu cho đến khi bù
dịch đủ.
duy trì lượng nước tiểu ≥ 0.5mL/kg /hr (không
suy thận)
Theo dõi CVP hay áp lực động mạch phổi bít ở
những bn CHF, ARDS,...
Level III Evidence of ACG guidelines
1. Hồi sức ban đầu
ức chế tiết acid dạ dày: được cho một cách rộng rãi nhưng chỉ có vài nghiên cứu về vấn đề này và hiệu quả giảm tiết men tụy chưa được kết luận. Mục tiêu chính là ngừa loét dạ dày do stress.
Hút dạ dày liên tục qua sonde: chỉ có hiệu quả không nhiều ở những trường hợp viêm tụy cấp nặng
2. Chuyển ICU
Suy đa cơ quan kéo dài
Cân nhắc chuyển ICU với những bn có
dấu hiệu tiên lượng nặng
Level III Evidence of ACG guidelines
Những dấu hiệu cần phải được theo dõi sát ở “step down unit” :
Béo phì BMI>30
Thiểu niệu với lượng nước tiểu <50 ml/h
Nhịp nhanh xoang > 120 lần /phút
Bằng chứng của encephalopathy
Cần sử dụng nhiều thuốc giảm đau để kiểm
soát cơn đauLevel III Evidence of ACG guidelines
2. Chuyển ICU
Những dấu hiệu khuyến cáo chuyển ICU Giảm oxy máu kéo dài Tụt huyết áp không đáp ứng với truyền dịch Suy thận không đáp ứng với truyền dịch Cô đặc máu ở bn lớn tuổi, có bệnh lý tim
mạch kèm theo mà cần bù một lượng lớn dịch truyền
Thở co kéo măc dù không có tình trạng hạ oxy máu
Level III Evidence of ACG guidelines
2. Chuyển ICU
III – thuốc điều trị đặc hiệu
Chưa có thuốc nào được chứng minh
có hiệu quả thật sự.
Mặc dù kết quả nghiên cứu ban đầu
khích lệ như: Antiproteases : gabexate Antisecretory agents: octreotide, somatostatin Anti-inflamatory agents : lexipafant
nhưng chúng đã gây thất vọng trong
các nghiên cứu ngẫu nhiên lớn.
Cần thực hiện nhiều nghiên cứu thêm…
4. Dinh dưỡng
Bất cứ khi nào có thể, dinh dưỡng qua đường tiêu hóa cũng tốt
hơn đường tĩnh mạch
Level II Evidence of ACG guidelines
4. Dinh dưỡng
4. Dinh dưỡng
Đối với viêm tụy cấp nhẹ Có thể ăn trở lại sau 3-7 ngày Không cần đặt vấn đề dinh dưỡng
Có thể cho ăn khi Không cần sử dụng thuốc giảm đau Không buồn nôn, không nôn Có nhu động ruột Đánh giá toàn thể thấy bn cải thiện
Level II Evidence of ACG guidelines
4. Dinh dưỡng
Đối với viêm tụy cấp nặng
Vấn đề dinh dưỡng nên xem xét khi đánh giá
bn có thể chưa ăn trở lại trong vài tuần
Sử dụng thêm enzym tụy trong giai đoạn hồi
phục khi phần lớn tụy bị hoại tử và bn có
biểu hiện tiêu chảy
Sử dụng kèm theo PPI để tránh loét tá tràng
Level II Evidence of ACG guidelines
Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa
ổn định màng niêm mạc ruột
Cung cấp dinh dưỡng hợp lý
Ngăn ngừa biến chúng toàn thân và cải thiện
mức độ nặng cũng như tỉ lệ tử vong
Dinh dưỡng đường tĩnh mạch có thể dẫn đến
nhiều biên chứng kể cả nhiễm trùng huyết
4. Dinh dưỡng
Level II Evidence of ACG guidelines
Những lý do khiến dinh dưỡng qua đường tiêu hóa tốt hơn qua đường tĩnh mạch Hàng rào niêm mạc ruột bị tổn thương tăng
tính thấm với vi khuẩn nhiễm trùng mô hoại tử và độc tố tăng sản xuất NO và cytokins suy đa cơ quan
Tăng số lượng chủng vi khuẩn gây bệnh trong những bệnh cảnh nặng nhiễm trùng huyết.
4. Dinh dưỡng
Level II Evidence of ACG guidelines
Al-Omran M, Groof A, Wilke D.Enteral versus parenteral nutrition for acute
pancreatitis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003
Two trials Kalfarentzos 1997 and McClave 1997 with a total of 70 participants were included.
The relative risk (RR) for primary outcome with EN vs TPN Death was 0.56 (95% CI 0.05 to 5.62). Mean length of hospital stay was WMD -2.20 (95% CI -3.62
to -0.78). Systemic infection was 0.61 (95% CI 0.29 to 1.28). Local septic complications 0.56 (95% CI 0.12 to 2.68) Other local complications was and 0.16 (95% CI 0.01 to
2.86)
4. Dinh dưỡng
Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis, Outcome 01 Mortality
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837
4. Dinh dưỡng
Enteral versus parenteral nutrition for acute pancreatitis,Length of hospital stay
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837
4. Dinh dưỡng
Authors' conclusions
“Although there is a trend towards reductions in the adverse outcomes of acute
pancreatitis after administration of EN, clearly there are insufficient data to draw firm conclusions about the effectiveness
and safety of EN versus TPN. Further trials are required with sufficient size to account
for clinical heterogeneity and to measure all relevant outcomes”.
4. Dinh dưỡng
Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002837
enteral feeding vs parenteral nutrition in acute pancreatitis
Windsor AC. Gut 1998; 42:431-5.
5. Kháng sinh phòng ngừa
Cho đến khi có những bằng chứng có giá trị hơn, hiện tại KS phòng ngừa chưa được khuyến cáo đối với VTC hoại tử và không chỉ định thường quy cho VTC phù nề.
Trong thời gian 7-10 ngày đầu VTC hoại tử có biểu hiện sốt, bạch cầu tăng và hoặc suy đa cơ quan kháng sinh.
Có thể chỉ định KS trong thời gian xác định ổ hoại tử nhiễm trùng bằng chọc hút dưới hướng dẫn CT. Nếu không có nhiễm khuẩn ngưng kháng sinh
Level III Evidence of ACG guidelines
Cecil medicine 23th
Viêm tụy cấp
Đánh giá dộ nặngTheo Ranson/apache II
Nặng Trung bình/nhẹ
CT scan Điều trị nội khoa
VTC hoại tử VTC không hoại tử
Kháng sinh trong 1 tuần2 lựa chọn
Không cải thiện cải thiện
Chọc hút dướiHướng dẫn CT
Tiếp tục kháng sinhTrong 2-3 tuần
Nhiễm khuẩn Vô khuẩn
Kháng sinh kếthợp ngoại khoa
Điều trị nội khoa
5. Kháng sinh phòng ngừa
5. Kháng sinh phòng ngừa
Kháng sinh thâm nhập vào mô tụy tốt:
Cephalosporin thế hệ 3: Ceftazidim,
cefotaxim
Piperacillin-tazobactam
Melozcillin
Fluoroquinolone
Metronidazole
Aminoglycoside không qua được mô tụy
5. Kháng sinh phòng ngừa
Imipenem thâm nhập tốt nhất, có thể chống được hiếu khí và ki khí nên dành để VTC nguy cơ cao và VTC có nhiễm trùng thực sự
Các loại kháng sinh có thể phối hợp
trong viêm tụy cấp thể hoại tử :
C3+ Metro
Cipro+ Metro
Piperacillin-tazobactam
6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Chọc hút dưới hướng dẫn CT , soi và nhuộm Gram được thực hiện khi nghi ngờ VTC hoại tử nhiễm trùng
Phẫu thuật là phương pháp lựa chọn điều trị
Các biện pháp ít xâm lấn khác có thể áp dụng trong một số trường hợp bệnh nặng, suy đa cơ quan hoặc có nhiều bện nội khoa kết hợp
Level III Evidence of ACG guidelines
33%VTC hoại tử sẽ nhiễm khuẩn, thường xuất hiện sau 10 ngày. Hầu hết các trường hợp có sốt, bạch cầu tăng.
Thực hiện CT_FNA soi và cấy vào tuần thứ 2-3
Nên lặp lại CT-FNA sau 5-7 ngày nếu biểu hiện lâm sàng nặng kéo dài và kết quả lần đầu âm tính
6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines
Nếu soi thấy vi trùng Gram (-)
Carbipenem hoặc
Fluoroquinolone + metronidazole hoặc
3 rd generation cephalosporin + metronidazole
Nếu soi thấy vi trùng Gram (+)
Vancomycin (cho đến khi có kết quả cấy)
6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines
Phẫu thuật ngoại khoa phương pháp điều trị chính trong VTC hoại tử nhiễm trùng bao gồm: Cắt lọc mô hoại tử + tưới rửa liên tục trong hệ thống
kín Cắt lọc mô hoại tử + dẫn lưu kín không kèm tưới rửa Cắt lọc mô hoại tử + open packing
Thời điểm phẫu thuật còn được bàn cãi nên lựa chọn ngay thời điểm có biểu hiện nhiễm trùng huyết hay sau khi đã sử dụng kháng sinh 1 thời gian dài để mô hoại tử được tổ chức hóa.
6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines
Các biện pháp ít xâm lấn bao gồm:
Minimally invasive percutaneous
retroperitoneal necrosectomy
Laparoscopic necrosectomy with drains
Percutaneous catheter drainage
Endoscopic drainage
6. Điều trị VTC hoại tử nhiễm trùng
Level III Evidence of ACG guidelines
7. Điều trị VTC hoại tử vô trùng
Điều trị nội khoa tối ưu trong 2-3 tuần
đầu
Sau thời gian này nếu vẫn còn đau
bụng và chưa ăn uống trở lại được
nên đặt vấn đề can thiệp ngoại khoa
Can thiệp ngoại khoa có thể là phẫu
thuật hoặc các biện pháp ít xâm lấn
khácLevel III Evidence of ACG guidelines
8. Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography-ERCP
Chỉ định Lấy sỏi ống mật chính trong VTC nặng Có viêm đường mật kèm theo BN không đủ khả năng chịu đựng cuộc phẫu
thuẫt cắt túi mật Sau phẫu thuật cắt bỏ túi mật Bằng chứng tắc nghẽn đường mật kéo dài
Chỉ định khác: Viêm tụy cấp tái phát do pancreas divisum Viêm tụy cấp tái phát do rối loạn cơ vòng
Level I Evidence of ACG guidelines
ERCP nên thực hiện ở bn nghi ngờ cao
có sỏi ống mật chủ
ERCP không nên thực hiện khi ít nghi
ngờ có sỏi ống mật chủ, và nên lên kế
hoạch phẫu thuật chương trình
EUS và MRCP có thể giúp phát hiện
sỏi ống mật chủ khi lâm sàng không
rõ ràng
8. ERCP
Nghi ngờ VTC do sỏi khi Men gan tăng cao gấp 3 lần giới hạn trên Thấy sỏi trên siêu âm hoặc CT Dãn đường mật chính trên siêu âm hoặc CT
Sỏi đường mật chính có thể nhận thấy trên EUS, MRCP, hoặc chụp hình đường mật trong phẫu thuật
Nếu không lấy sỏi, VTC tái phát trong 1/3-2/3 trường hợp
Phẫu thuật cắt túi mật nên thực hiện trong 2-4 tuần đầu VTC do sỏi
8. ERCP
ERCP khẩn cấp trong 24h sau nhập viện VTC nặng Nghi ngờ có nhiễm trùng đường mật
ERCP trì hoãn kèm với cắt cơ vòng Oddi Xét nghiệm hình ảnh thấy sỏi ống mật chung Bằng chứng của tắc nghẽn đường mật Bn không có khả năng chịu đựng cuộc phẫu
thuật Nghi ngở có sỏi tắc nghẽn sau khi đã cắt túi mật
8. ERCP
EUS hoặc MRCP để xác định nhu cầu cần phải ERCP Biểu hiện lâm sàng không cải thiện hơn để trì
hoãn cho phẫu thuật mở bụng và chụp hìng đường mật trong mổ
Thai kỳ Nguy cơ cao hoặc ERCP khó khăn(rối loạn
đông máu, thay đổi cấu trúc giải phẫu Không xác định được rõ ràng VTC do tắc mật
hay không
8. ERCP
Ngoại khoa
1. VTC hoại tử nhiễm trùng
2. VTC hoại tử vô trùng
3. Rò rỉ ống tụy và những fistula nên
được can thiệp ngoại khoa.
4. Những chỉ định hiếm gặp cần phải
mở bụng hở trong vài tuần đầu:
Ngoại khoa
Những chỉ định hiếm gặp cần phải mở bụng hở trong vài tuần đầu:
Abdominal compartment syndrome: căng
chướng bụng do gia tăng áp lực trong ổ bụng
Thủng ruột hoặc nhồi máu mạc treo do tình
trạng lan rộng chất gây viêm, xuất tiết đền
ruột non, đại tràng
Xuất huyết từ pseudoaneurysm
Kết luận
Viêm tụy cấp còn rất nhiều thử thách
trong sinh bệnh học và phương pháp
điều trị.
Cần nghiên cứu sâu hơn nữa về sinh
bệnh học, từ đó tìm ra phương pháp
điều trị tốt hơn.
Cần nhiều thử nghiệm lâm sàng hơn
nữa…
Xin chân thành cảm ơn Thầy và các bạn !
Tài liệu tham khảo
Cecil medicine 23th Harrison's Principle of Internal Medicine 17 Edition UK guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 2005;54;1-9 Peter A. Banks, M.D., M.A.C.G.,1 Martin L. Freeman, M.D.,
F.A.C.G.,2 and the Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology∗
Costas H. Kefalas, M.D., FACP, FACG; Acute Pancreatitis: An Update for Internists
David C. Whitcomb, M.D., Ph.D. Acute Pancreatitis ; n engl j med 354;20
Raffaele Pezzilli, Lorenzo Fantini, Antonio Maria Morselli-Labate ; New Approaches for the Treatment of Acute Pancreatitis ; JOP. J Pancreas (Online) 2006; 7(1):79-91.
DAI Chao-Liu , 2nd clinical college of China Medical University, Diseases of pancreas