I. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIÊM KHỚP I. GIỚI THIỆU VỀ BỆNH VIÊM KHỚP DẠNG THẤPDẠNG THẤP

Viêm khớp dạng thấp (RA) là một bệnh khớp mạn tính ở người lớn, biểu hiện bằng viêm không đặc hiệu màng hoạt dịch của nhiều khớp, diễn biến kéo dài, tăng dần, cuối cùng dẫn tới dính và biến dạng khớp.

Là một bệnh tự miễn dịch, gặp chủ yếu ở nữ giới, tuổi trung niên

Biến chứng của viêm khớp dạng thấpBiến chứng của viêm khớp dạng thấp

MM

Tiêu chuẩn chuẩn đoán RA của Hội Thấp khớp Tiêu chuẩn chuẩn đoán RA của Hội Thấp khớp học Mỹ (ACR) năm 1987học Mỹ (ACR) năm 1987

1. Cứng khớp buổi sáng kéo dài trên 1 giờ2. Viêm ít nhất 3 trong 14 vị trí trong các khớp sau: đốt

ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay, khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân (hai bên)

3. Trong đó có ít nhất 1 khớp thuộc các vị trí sau: đốt ngón tay gần, bàn ngón tay, cổ tay.

4. Có tính chất đối xứng5. Hạt dưới da6. Yếu tố dạng thấp huyết thanh dương tính7. Xquang điển hình ở khối xương cổ tay (hình bào mòn,

mất chất khoáng đầu xương)Chẩn đoán xác định khi có ≥4 tiêu chuẩn, từ tiêu chuẩn 1

đến tiêu chuẩn 4, kéo dài hơn 6 tuần

II. PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH II. PHÁT HIỆN VẤN ĐỀ TRÊN BỆNH NHÂNNHÂN

Triệu chứng lâm sàng

BN Đinh Thị K, 61 tuổi, cao 160 cm, nặng 60kg

2 năm gần đây, BN thường xuyên có những đợt sưng đau và hạn chế vận động các khớp ngón gần, cổ tay, cổ chân đối xứng hai bên.

Hai tuần nay BN sưng đau, hạn chế vận động các khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, cổ chân, khớp gối hai bên, cứng khớp buổi sáng hơn 1 giờ kèm theo sốt 380C

Triệu chứng cận lâm sàngTriệu chứng cận lâm sàng

Yêu cầu XN Kết quả Chỉ số BT ở nữ Đơn vị

Máu lắng

Máu lắng 1h 96 0 – 10 mm

Máu lắng 2h 102 0 - 20 mm

Protein C phản ứng (CRP)

CRP 7.75 < 0.5 mg/dl

Yếu tố dạng thấp

RF 53.6 < 14 Iu/ml

Hình ảnh X-quang bàn tay, cổ tay 2 bên

Loãng xương, không thấy hình bào mòn, mất chất khoáng đầu xương

BN có 5 trong 7 yếu tố theo tiêu chuẩn chuẩn đoán RA của ACR

BN bị viêm khớp dạng thấp

Xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT theo Liên Xác định đợt tiến triển của bệnh VKDT theo Liên đoàn chống bệnh Thấp khớp châu Âu (EULAB)đoàn chống bệnh Thấp khớp châu Âu (EULAB)

Có ít nhất ba khớp sưng và ít nhất một trong ba tiêu chí sau:

1.Chỉ số Ritchie từ 9 điểm trở lên

2.Cứng khớp buổi sáng ít nhất 45 phút

3.Tốc độ máu lắng giờ đầu 28 mm

BN K được chuẩn đoán là viêm khớp dạng thấp đợt tiến triển

II. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂNII. ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN

Tiền sử dùng thuốc: bệnh nhân được điều trị nhiều lần tại các phòng khám tư bằng các thuốc giảm đau, chống viêm (không rõ loại)

Đánh giá nồng độ cortisol trong máu

Bình thường: 171 – 536 nmol/l (AM), 64 – 327 nmol/l (PM)

Kết quả: 182.80 nmol/l

Tiền sử dùng thuốc giảm đau chống viêm trước không ảnh hưởng tới nồng độ cortisol trong máu

MỘT SỐ XÉT NGHIỆM CLSMỘT SỐ XÉT NGHIỆM CLSXN Tế bào máu ngoại vi

Yêu cầu XN Kết quả CSBT nữ Đơn vị

RBC 3.88 3.9 – 5.4 T/l

HGB 11 125 – 145 g/l

HCT 0.339 0.35 – 0.47 l/l

MCV 87.4 83 - 92 fl

MCH 28.6 28 – 32 pg

MCHC 327 320 – 360 g/l

PLT 418 145 - 450 G/l

WBC 9.26 4.0 – 10.0 G/l

NEUT 53.0 45 – 75 %

EO 1.5 0 – 8 %

BASO 0.2 0 - 1 %

MONO 12.4 0 - 8 %

LYM 32.9 25 – 45 %

XN Sinh hóa máu

Yêu cầu XN Kết quả CSBT nữ Đơn vị

Ure 4.8 1.7 – 8.3 mmol/l

Creatinin 76 44 – 80 umol/l

Glucose 5.4 4.1 – 6.7 mmol/l

GOT 17 <31 U/l

GPT 10 <31 U/l

Acid uri 345 143 – 399 umol/l

Protein toàn phần 80.4 66 – 87 g/l

Choles toàn phần 5.10 <5.2 mmol/l

Triglyceride 1.40 <2.26 mmol/l

HDL-C 0.93 >=1.15 mmol/l

LDL-C 3.53 <=3.4 mmol/l

Điện giải đồ

Natri 137 133 – 147 mmol/l

Kali 3.7 3.4 – 4.5 mmol/l

Clo 106 94 - 111 mmol/l

Chức năng Gan – Thận của BN K bình thường

IV. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐCIV. PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC

IV.1. LỰA CHỌN THUỐC

1.Thuốc chống viêm: corticoid hoặc NSAIDs

2.Thuốc giảm đau: paracetamol hoặc các chế phẩm kết hợp khác

3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm-Methotrexat + Chloroquin được lựa chọn hàng đầu

Ngày 26 – 28/10/2013

Thuốc và liều lượng Cách dùng

Solumedron 40mg x 3 ống

Pha truyền 1 lần/ngày, mỗi lần 3 ống, 500ml natriclorua xxx g/ph

Natri clorid 0.9% 500ml x 1 chai

Truyền TM 1 lần/ngày, mỗi lần 1 chai, xxx g/ph

Ultracet x 1 viên Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, khi đau

Calcium sandoz 500mg (sủi) x 2 viên

Uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, chia 2 lần

Kaliclorid 500mg x 6 viên

Uống 3 lần/ngày, mỗi lần 3 viên, chia 2 lần

Chloroquin 0.25g x 1 viên

Uống 1 lần/ngày mỗi lần 1 viên, tối 20h

Methotrexat 2,5mg x 4 viên

Uống 4 viên vào 1 ngày nhất định, mỗi tuần uống 1 lần (uống vào ngày 28/10)

Pantoloc 40mg x 1 viên Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, tối 20h

Ngày 29 – 31/10/2013

Thuốc và liều lượng Cách dùng

Medrol 16mg x 2 viênUống 1 lần/ngày, mỗi lần 2 viên, sau ăn sáng no

Ultracet x 2 viênUống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, sáng – chiều

Calcium sandoz 500mg (sủi) x 2 viên

Uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, chia 2 lần

Kaliclorid 500mg x 6 viên

Uống 2 lần/ngày, mỗi lần 3 viên

Chloroquin 0.25g x 1 viên

Uống 1 lần/ngày, mỗi lần uống 1 viên, tối 20h

Pantoloc 40mg x 1 viên Uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, tối 20h

Lựa chọn thuốc điều trị cho BN K phù hợp với phác đồ điều trị VKDT ở VN

1.Thuốc chống viêm: methyprednisolon (Solumedron hoặc

Medrol), dùng trong đợt tiến triển của bệnh trong khi đợi

thuốc điều trị cơ bản có hiệu quả.

2.Thuốc giảm đau: chế phẩm kết hợp của paracetamol với

Tramadol (Ultracet), có tác dụng giảm đau mạnh

3.Thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm: methotrexat + chloroquin

Để hạn chế tác dụng không mong muốn của Methylprednisolon, phối hợp với các thuốc:

-Kaliclorid: bù lượng kali thải trừ qua nước tiểu-Calcium sandoz: bù lượng Ca++ máu và phòng ngừa loãng xương (đo mật độ xương cổ xương đùi -2.4, cột sống lưng là -4.2, chỉ số BT (+)1-(-1), đv T-score) -Pantoloc (Pantoprazole): phòng ngừa loét dạ dày tá – tá tràng

IV. 2. PHÂN TÍCH VỀ LIỀU LƯỢNG VÀ CÁCH DÙNG1.Methyprednisolon-Đợt tiến triển nặng (sốt, viêm, đau nhiều khớp): truyền tĩnh mạch 80 – 125mg pha trong 250ml dung dịch natri clorua 0.9% trong 3- 5 ngày.

Thực tế: 3 ngày đầu, dùng solumedron 40mg x 3 ống, pha truyền 1 lần/ngày, mỗi lần 3 ống (120mg), 500ml natriclorua xxx g/ph

Giai đoạn đầu cần giảm viêm, đau cho bệnh nhân gấp-Sau đó: dùng liều duy trì uống 0.5 - 1mg/kg/24h (30 – 60mg/24h)

Thực tế: từ ngày 29 – 31/10, dùng Medrol 16mg x 2 viên, uống 1 lần/ngày, mỗi lần 2 viên (32mg), sau ăn sáng no (methyl prednisolon có tác dụng chống viêm . Dùng buổi sáng theo nhịp tiết tự nhiên glucocorticoid của vỏ thượng thận

2. Ultracet

-Thành phần: Paracetamol 325mg và Tramadol 37.5mg

-Liều hướng dẫn: theo hướng dẫn của nhà sản xuất, liều 1- 2 viên mỗi 4 – 6h, không được uống quá 8 viên ultracet/ngày

-Thực tế:

Ngày 26 – 28: ultracet x 1 viên, uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, khi đau

Ngày 29 – 31: ultracet x 2 viên, uống mỗi lần 1 viên, sáng – chiều

3. Calcium sandoz 500mg-Thành phần: 500mg Calci ion-Liều hướng dẫn: chống giảm calci huyết ở người lớn là 800 – 1500 mg Calci ion mỗi ngày, chia làm nhiều liều nhỏ (Dược thư VN, Bộ Y tế, 2002)-Thực tế: Calcium sandoz 500mg (sủi) x 2 viên, uống 2 lần/ngày (1000mg/ngày), mỗi lần 1 viên.

4. Kali clorid 500mg-Thành phần: Kali clorid 500mg-Liều hướng dẫn: 1 – 2 g kali clorid mỗi ngày -Thực tế: kali clorid 500mg x 6 viên, uống 2 lần/ngày (3g/ngày), mỗi lần 3 viên. Có kiểm tra điện giải, nồng độ ion Kali bình thường khi dùng thuốc

5. Chloroquin 0.25g-Thành phần: Chloroquin 0.25g-Liều hướng dẫn: Chloroquin liều 250 mg/ngày (viên 250mg)-Thực tế: Chloroquin 0.25g x 1 viên, uống 1 lần/ngày (250mg/ngày), tối 20h. Uống buổi tối vì một tác dụng phụ của Chloroquin là làm da nhạy cảm với ánh sáng, làm da bị sạn khi tiếp xúc với ánh sáng. Cần kiểm tra thị lực, soi đáy mắt mỗi 6 tháng và không dùng quá 6 năm

6. Methotrexat 2.5mg-Liều hướng dẫn: thường dùng đường uống bắt đầu bằng liều 10mg; uống 4 viên (2.5mg/viên) vào một ngày nhất định trong tuần. Thuốc có hiệu quả sau 1 – 2 tháng. -Thực tế: Methotrexat 2.5mg x 4 viên, uống 4 viên (10mg) vào một ngày nhất định, mỗi tuần uống 1 lần (uống ngày 28/10)

7. Acid folic-Liều hướng dẫn: liều bằng liều Methotrexat (viên 5mg, 2 viên/tuần (10mg) chia 2 ngày, uống trước và sau ngày uống Methotrexat 2 ngày) -Thực tế: trong bệnh án không dùng acid folic.

8. Pantoloc 40mg-Thành phần: Pantoprazole 40mg-Liều hướng dẫn: pantoprozole 20 – 40mg dạng uống, mỗi ngày 1 lần (Martindale, trang 1760)-Thực tế: Pantoloc 40mg x 1 viên, uống 1 lần/ngày (40mg/ngày), mỗi lần 1 viên, tối 20h

V. PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐCV. PHÂN TÍCH TƯƠNG TÁC THUỐC

Các thuốc trong điều trị của BN K không có tương tác nào bất lợi

VI. THAY ĐỔI THUỐC TRONG ĐIỀU VI. THAY ĐỔI THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊTRỊ

1.Từ ngày 26 – 28/10, BN K được sử dụng thuốc Solumedron 40mg x 3 ống, pha truyền 1 lần/ngày, mỗi lần 3 ống, 500ml Natriclorua xxx g/ph

BN dùng Ultracet x 1 viên: uống 1 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, khi đau.

2. Từ ngày 29 – 31/10, BN K được sử dụng thuốc Medrol 16mg x 2 viên, uống 1 lần/ngày, mỗi lần 2 viên, sau ăn sáng no

BN dùng Ultracet x 2 viên: uống 2 lần/ngày, mỗi lần 1 viên, sáng – chiều

BN được chuẩn đoán VKDT dạng tiến triển, nên được điều trị theo phác đồ điều trị VKDT

Từ ngày 26 – 28/10 dùng methylprednisolon dạng truyền tĩnh mạch làm giảm sưng đau nhanh cho BN

Ngày 29/10: BN tỉnh, đỡ sưng đau các khớp ngón gần, bàn ngón tay, cổ tay, khớp gối và cổ chân 2 bên, không hạn chế vận động => dùng methylprednisolon dạng uống và tăng liều ultracet để giảm sưng, đau cho bệnh nhân trong thời gian đợi Methotrexat có tác dụng.