Verksamhets- och kvalitets-

berättelse

för

Sjukhusapoteket

Västra Götalandsregionen

2015

2016-05-24, Handläggare: Ledningsgruppen Sjukhusapoteket VGR genom Marie Rasmuson

Del 1

Verksamhetsberättelse för

Sjukhusapoteket Västra

Götalandsregionen 2015

Innehållsförteckning

Del 1: Verksamhetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen 2015.................. 2

Sammanfattning och nuläge .............................................................................................................. 4

Organisation ....................................................................................................................................... 5

Uppdrag .............................................................................................................................................. 6 Vision .............................................................................................................................................. 7 Ledstjärna ........................................................................................................................................ 7 Övergripande mål ............................................................................................................................ 7

Strategi ................................................................................................................................................ 7

Måluppfyllelse Verksamhetsplan 2015 ............................................................................................. 9

Ytterligare väsentliga händelser under året .................................................................................. 10 Projekt............................................................................................................................................ 10 Utvärdering av PNL-service .................................................... Fel! Bokmärket är inte definierat. Införande av processorienterat arbetssätt i vVNL .................... Fel! Bokmärket är inte definierat. Regionalt ledningssystem för Sjukhusapoteket VGR .............. Fel! Bokmärket är inte definierat. Genomförande av pilotprojekt API med läkemedelsautomat .. Fel! Bokmärket är inte definierat. Myndigheter och nationellt arbete ................................................................................................. 11 Utveckling och förändringar sjukhusapoteket VGR ...................................................................... 11 Apoteket AB .................................................................................................................................. 13

Statistik och uppföljning ................................................................................................................. 14 Kostnadsresultat............................................................................................................................. 14 Kassation cytostatika ..................................................................................................................... 14

Informationsteknik, IT .................................................................................................................... 15

Utbildning och kompetens ............................................................................................................... 16

Väsentliga aktiviteter för 2016 ........................................................................................................ 16

Sjukhusapoteket VGRs Ledningsgrupp består av ........................................................................ 17

3

Del 2: Kvalitetsberättelse för Sjukhusapoteket Västra Götalandsregionen 2015 ....................... 18

Sammanfattning ............................................................................................................................... 19

Syfte ................................................................................................................................................... 20

Organisatoriskt ansvar för kvalitetsarbetet................................................................................... 20

Struktur för uppföljning/utvärdering ............................................................................................ 21

Uppföljning genom egenkontroll .................................................................................................... 21 Egenkontroll läkemedelsförsörjning .............................................................................................. 21 Egenkontroll läkemedelshantering ................................................................................................ 21 Egenkontroll dialys och radiofarmaka ........................................................................................... 22

Riskanalys ......................................................................................................................................... 22

Händelseanalys ................................................................................................................................. 22

Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet .......................................................... 22

Hantering av klagomål och synpunkter ......................................................................................... 23

Sammanställning och analys ........................................................................................................... 23

Hur kvalitetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad kvalitet ........ 23 Egenkontroller ............................................................................................................................... 24 Läkemedelshantering ..................................................................................................................... 24

Resultat ............................................................................................................................................. 25 Kvalitetshöjande aktiviteter ........................................................................................................... 25 Införande av kvalitetsstandard baserad på GDP för hantering av gods inom Regionservice ....... 25 Framtagande av metodik för att följa IT-incidenter i Hamlet och Marknadsplatsen .................... 25 Framtagande av metodik för, och genomförande av övning av reservrutin för

läkemedelsleveranser till sjukhus. ................................................................................................. 25 Arbete på vårdavd 349A med läkemedelsgenomgång ............. Fel! Bokmärket är inte definierat. Utvärdering av farmaceutisk kontroll i samband med dosdispensering av slutenvårdsdos vid SÄS

....................................................................................................................................................... 25 Avvikelser ...................................................................................................................................... 25 Egenkontroller och audits .............................................................................................................. 30 Läkemedelshantering ..................................................................................................................... 31 Anmälningar till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket ............................................................... 32 Risk- och Händelseanalyser ........................................................................................................... 32

Bilaga 1: Egenkontroller och audits ............................................................................................... 34

Bilaga 2: Förkortningar/ordlista .................................................................................................... 35

4

Sammanfattning och nuläge 2015 har det varit centralt för sjukhusapoteket VGR att gå vidare med arbetet att integrera

ytterligare med vården och medverka med fler tjänster som stöttar i arbetet kring patienten.

Under hösten 2015 påbörjade sjukhusapotekets ledningsgrupp genomlysningen av hur

VGRs läkemedelsförsörjning ska utvecklas på längre sikt och främst hur upphandlad tjänst,

läkemedelsleveranser, ska hanteras framåt. Utvärdering av läkemedelsleveranstjänsten ge-

nomfördes 2015 och i februari 2016 genomfördes strategidagar med syfte att vidare utvär-

dera VGRs nuvarande läkemedelsförsörjningsmodell. Dessutom preciserades alternativ ut-

veckling på kort sikt 3-5 år och lång sikt, 10 år. Fokus låg på läkemedelsleveranser för att

skapa förutsättningar för ett inriktningsbeslut om vilken typ av tjänst som ska upphandlas

för nästa avtalsperiod.

Beslut har fattats om att förlänga avtalet gällande läkemedelsleveranser med Apoteket AB

fram till och med februari 2018.

Projekt breddinförande av slutenvårdsdos påbörjades sommaren 2015. Slutenvårdsdosverk-

samheten kommer att drivas som en regiongemensam verksamhet med 4 produktionsen-

heter. Befintlig enhet på SÄS plus nya enheter på SU/Östra, NÄL och SkaS. Införandepro-

jektet beräknas pågå hela 2017.

Det nationella arbetet med e-verifikation (2D-koder, tvådimensionell streckkod med möj-

lighet att lagra mer information än traditionella EAN-koder på läkemedelsförpackningar,

inkluderande ett unikt nummer per förpackning) pågår. Syftet är att kunna kontrollera för-

packningens äkthet i realtid för att minska risken att förfalskade läkemedel används. Det

frågetecken som kvarstår är var den sista avläsningskontrollen ska göras när det gäller läke-

medel till sjukhus. Alla intressenter förutom Läkemedelsverket ser att kontrollen ska göras

där läkemedel levereras till sjukhusapoteket.

I arbetet med att processorientera sjukhusapotekets mest centrala processer har de tre hu-

vudprocesserna beställning-leverans, sortimentstyrning o sortimentsanalys och läkemedels-

hantering fastställts. Prioritet 1 är process beställning-leverans där delprocess vätske-VNL

är igång och delprocess VNL har påbörjats. Delprocess slutenvårdsdos startas inom på-

gående projekt. Därutöver är huvudprocess Sortimentsstyrning o sortimentsanalys högt pri-

oriterad.

I takt med att processorienteringsarbetet breddas, minskar behovet av ett antal andra grup-

peringar. Viss omstrukturering av sjukhusapotekets organisation kommer att göras.

Sjukhusapoteket har utökat med en blandbarhetsansvarig apotekare, som ansvarar för in-

formation och rådgivning gällande läkemedels kompatibilitet (blandbarhet). Arbetet med

information och utbildning om den VGR-utvecklad blandbarhetsdatabasen, som nu är i

drift, påbörjades under hösten.

Representant för sjukhusapoteket VGR medverkar i pågående e-handelsprojektet för att

säkra att upphandling av nytt system täcker de krav och behov som finns för läkemedelsbe-

ställningar.

Under året har det kommit önskemål från allt fler verksamheter, främst på SU, om att få

tillgång till iordningställandefarmaceuter. Flera har anställts av sjukhusapoteket lokalt SU.

5

En iordningställande farmaceut färdigställer injektioner och infusioner samt delar per orala

läkemedel i läkemedelsmuggar.

Med utökat antal farmaceutiska tjänster i vården ökar behovet av att förtydliga vad som lig-

ger i olika roller som t.ex. områdes-/klinikapotekare och iordningställandefarmaceut, vilket

kommer att göras.

Med sortimentsanalys och dialog med vården gällande förbrukning och konsekvens av

olika val, styr sjukhusapoteket mot kostnadseffektiva och kvalitetssäkra val av läkemedel.

Introduktionsutbildningar för nyanställda sjuksköterskor och läkare avseende läkemedels-

hantering och läkemedelsförsörjning m.m. är under uppbyggnad.

Organisation Sjukhusapoteket VGR, är en regiongemensam verksamhet. Tjänsterna Läkemedelsleveran-

ser och Läkemedelstillverkning är upphandlade och utförs av Apoteket AB respektive APL

(Apotek Produktion och Laboratorier AB). Apoteket AB och APL ingår i VGRs sjukhusa-

potek. Organisatoriskt består sjukhusapoteket av en regiongemensam och sex lokala en-

heter på de sex största sjukhusförvaltningarna.

Chef Sjukhusapoteket VGR har ett övergripande ansvar för att leda, styra, samordna och

följa upp alla aktiviteter samt att driva utvecklingen av verksamheten.

Sjukhusapoteket tillhör Enhet Läkemedel och Hjälpmedel inom Koncernstab Hälso- och

Sjukvård på Koncernkontoret VGR.

Intern organisationsstruktur

Sjukhusapotekets organisation är utformad som ett nätverk. Vissa specialisttjänster för

regiongemensamt arbete köps från lokala sjukhusapoteksenheterna.

Lokala sjukhusapoteken och gemensamma samordningsgrupper är basen för sjukhusapote-

kets organisation. Sortimentsrådsansvarig ansvarar tillsammans med Sortimentsrådet för

6

det dagliga arbetet med sortimentsstyrning, beslut om ersättningsprodukter vid restsituat-

ioner, kommunikation med vården etc. Utvecklingssamordnaren samordnar projekt och ut-

vecklingsfrågor, och håller ihop arbetet med utbildning och manualer tillsammans med Re-

ferensgruppen. Hen är dessutom specialist på frågor gällande leveranser av produkter för

klinisk prövning och CUP (Compassionate Use Program). Läkemedelsautomatansvarig an-

svarar för förvaltning och utveckling av läkemedelsautomaterna. Logistikern ansvarar för

frågor gällande läkemedelsleveranser, för sjukhusapotekets processorientering och förbätt-

ringsarbete. Kvalitetsansvarig apotekare ansvarar för att ha kontroll på aktuella författ-

ningar, rutiner för läkemedelsförsörjning och VGRs regionala läkemedelshanteringsin-

struktioner och att driva kvalitetssäkringsarbete gällande läkemedel. Tillverkningsansvarig

ansvarar för operativa tillverkningsfrågor och samverkan med APL och Blandbarhetsan-

svarig apotekare för information och utbildning gällande intravenösa läkemedels kompati-

bilitet och för att VGRs blandbarhetsdatabas kontinuerligt uppdateras.

I den regiongemensamma staben ingår dessutom sakkunniga för dialys och radiofarmaka,

vilket är ett författningskrav.

Extern organisationsstruktur

Sortimentsgruppen för VGR, Halland och Apoteket AB arbetar gemensamt för att säkra

bästa möjliga tillgänglighet på läkemedel. Dessutom med att definierat sortiment (upphand-

lade läkemedel och de läkemedel som terapigrupperna anger som förstahandsval) används

och att förändringar i samband med upphandlingar sker med bibehållen kvalitet och säker-

het i läkemedelsförsörjningen. IT-samverkan sker i objektspecialistgrupperna för Objekt

Material och tjänsteförsörjning och objekt Ordination och förskrivning, dessutom i SKLs

SFTI-grupp när det gäller e-handel. Förvaltningsgrupperna och avtalsgrupperna med Apo-

teket AB och APL behandlar operativa frågor respektive avtalsfrågor.

Uppdrag Sjukhusapoteket VGR har i uppdrag att säkra och vidareutveckla läkemedelsförsörjningen

för sjukhus och sjukvårdsinrättningar i hela Västra Götalandsregionen.

7

Enheten utvecklar, kvalitetssäkrar och utför läkemedelshanteringstjänster på sjukhusen i

VGR och styr mot ett standardiserat läkemedelssortiment.

En del i sjukhusapotekets strategi är, att arbeta för fler farmaceuter i teamet kring patienten

för ökad läkemedelskunskap och för att stödja sjuksköterskor och läkare t.ex. med iord-

ningställande av injektionsläkemedel och att definierar tjänster som kan avlasta sjukskö-

terskor som t.ex. förfyllda antibiotikasprutor. I strategin ingår dessutom breddinförande av

slutenvårdsdos.

Centralt är också samordningen av VGRs läkemedelsförsörjning och standardisering av

processer och rutiner. Samverkan med Läkemedelskommittén och terapigrupperna är

grundläggande i arbetet med standardisering av läkemedelssortimentet.

I uppdraget ligger också att verka för en rationell och säker läkemedelshantering och läke-

medelsanvändning, samordning av regiongemensamma resurser, att koordinera läkeme-

delsförsörjningen med annat läkemedelsarbete så att patientsäkerhet, kvalitet och effektivi-

tet säkerställs.

Sjukhusapotekets arbetar för att bidra till kvalitetssäkring i hela läkemedelsprocessen från

ordination och läkemedelsval, iordningställande och fram till överlämnande/administrering

av läkemedel till patienten.

Vision Sveriges bästa sjukhusapotek

Ledstjärna Hög patientsäkerhet och en effektiv läkemedelsförsörjning

Övergripande mål Generellt

Regional och lokal samverkan med gemensam målbild

Standardiserade processer

Följsamhet till kommunikationsplan

Sjukhusapoteksresurser på rätt ställen i vården

Försörjning

Hög säkerhet och kvalitet i hela läkemedelsförsörjningskedjan

Rätt läkemedel på plats när vården behöver det

Rationell lagerhållning

Patientsäkerhet

Stöd för verksamheten i Läkemedelshantering

Teknikstöd för hög säkerhet från ordination till administrering

Strategi Sjukhusapotekets strategi är att arbeta med läkemedelshanterings- och läkemedelsförsörj-

ningstjänster med utgångspunkt i vårdens behov. Också att skapa bästa möjliga tillgänglig-

het på läkemedel genom ett strukturerat och processorienterat arbetssätt gällande sortiment

och försörjning. Utvecklingen av systemstöd med hög spårbarhet, integration mellan jour-

nalsystem, lagersystem, dosmaskiner och läkemedelsautomater är väsentligt i strategin.

Generellt

Årliga genomgångar och uppföljningar av mål och strategi

Arbetsgrupper med specificerade uppdrag ska ha bred representation

Implementera framtagen metodik för regiongemensamt processarbete

Levande kommunikationsplan

Ta reda på och möta vårdens prioriterade behov av stöd

8

Försörjning

Kvalitetssäkra och utveckla processer och teknikstöd i samverkan med tjänsteleve-

rantörer

Regiongemensam sortimentstyrning

Utveckla samverkan mellan Sortimentsrådet och terapigrupperna för optimal sorti-

mentstyrning

Hålla vården uppdaterad om effekter av följsamhet till definierat sortiment

Patientsäkerhet

Regiongemensamma rutiner

Vara synliga i vården och aktivt arbeta med information/utbildning

Kontroll och spårbarhet från ordination till administration till patient (”Closed

loop”)

Medverka till utveckling av ordinationsstöd i journalsystem

9

Måluppfyllelse Verksamhetsplan 2015

Nyckelaktiviteter 2015

Status

Metodik processtyrt arbetssätt implementerad Pågår

Transportvalidering slutförd Kvalitetssäkring ge-nomförd av Reg-ionservice

Projekt breddinförande slutenvårdsdos påbörjat Påbörjat och pågår

Plan för tjänsteutveckling inom sjukhusapoteket med ut-gångspunkt i vårdens behov med målsättningen att utöka sjukhusapotekstjänsten.

Till V-plan 2016

Målområden 2015 Status

Rekommendation till och beslut i koncernledning HoS gäl-lande API läkemedelsautomat

Rekommendation lämnad

Medverka i upphandling/implementering av ordinations-stöd cytostatika

Pågår

Beslut(a) om huvudprocessägare, förankra och lägga upp plan för bearbetning av processer

Pågår

Genomföra prioriterade aktiviteter från workshop, Kom-munikationsplan)

Klart

Definiera kommunikations- informationsområden med ut-gångspunkt i PNL-utvärderingen Hur når vi ut med samma info till enheter utan PNL-service?

Läggs i delprocess PNL

Struktur för information om författningar, läkemedelshan-tering etc.(inkl ordination riktat till doktorer) Stämma av med vården hur man vill ha Hur ser behovet ut? – E-le-arning?

Ej klart

Kompetensutvecklingsplanen uppdaterad, utbildningsom-råden prioriterade och dokumentation framtagen gäl-lande vilka personer som ska utvecklas inom vilka områ-den

Klart

Fastställa vad som är av värde att följa upp i förvaltnings-gruppen

Klart

Implementera och kommunicera/informera om Gertrude (Plan för införande och utbildning)

Klart

10

Formalisera samverkan med Läkemedelskommittén, ex gällande terapigrupperna relaterat till upphandlingar och läkemedelshantering

Pågår

Ta fram underlag gällande sortiment för dosmaskin. Dialog med Inköp och planering gällande upphandlingar.

Flyttat till projekt slutenvårdsdos

Plan - driva frågan gällande krav på instruktioner hante-ring av riskläkemedel. Samverkan med andra landsting.

Pågår

Struktur för omvärldsbevakning Flyttat till V-plan 2016

Förfyllda sprutor – Utvärdera tidsvinster, andra vinster och ta fram underlag för förslag till beslut

Klart

Testa PNL-service på SU

Klart

Plan för vidare arbete med utökad spårbarhet och hante-ring av 2D-koder

Bevakas

Uppdaterad matris, primära målgrupper för kommunikat-ion

Klart

Plan för samordning av regional och lokala webbsidor Ej klart

E-beställningar övrig ex tempore – framtagande av plan i samverkan med VGR-IT

Flyttat till projekt e-handel

Process VNL-läkemedelsautomat kartlagd och bearbetad Klart

Översyn läkemedelshanteringsinstruktionerna och ruti-nerna på hemsidan

Omarbetad författ-ning ej klar, Flyttas till V-plan 2016

Pilotprojekt API-läkemedelsautomat avrapporterat Klart

Standardisera modellen för kassationsuppföljning Flyttas till 2017

Ytterligare väsentliga händelser under året

Projekt Projekt för breddinförande av slutenvårdsdos påbörjades efter godkännande av

Koncernledning Hälso- och Sjukvård. Lokala delprojektgrupper har startats på

SkaS, SU och NU-sjukvården. Delprojekt för ombyggnation av lokaler, upphand-

ling av dosmaskiner, kommunikation och förankring, produktions- och distribut-

ionsplanering m.m. har startats.

Pilotprojekt avdelningsknutna läkemedelsautomater integrerade med journalsyste-

met Melior har genomförts på SkaS.

11

API-testet vid Skaraborgs Sjukhus (SkaS) byggde på överföring av information

från journalsystemet Melior till läkemedelsautomat. Projektet genomfördes på

Njurmedicin och Urologen. Patientsäkerheten ökade i och med att automaten har

funktion för korrekta byten mellan synonyma läkemedel, och att iordningställt lä-

kemedel märks korrekt med färdigskriven etikett från automaten. Risken att plocka

fel preparat reduceras avsevärt genom att preparat förvaras enligt principen ”fly-

tande lager” i automaten och plockning av rätt preparat verifieras med scanning av

streckkod. Säkerhet kring och kontroll av narkotika förbättras avsevärt. Projektet

rekommenderade att läkemedelsautomater i ett första steg används på enheter med

mycket narkotika och/eller mycket läkemedelsjusteringar.

Sjukhusapoteket har medverkat i projekt för upphandling av ordinationsstöd cy-

tostatika och upphandling av ny e-Handelsplattform

Projekt för ombyggnation av tillverkningslokalerna på Sahlgrenska är starkt förse-

nade och beräknas vara klara först hösten 2017.

Myndigheter och nationellt arbete Dispensansökan gällande fortsatt rekvisitionsförfarande för hemdialyspatienter har

skickats till Läkemedelsverket, som inte fattat beslut innan 2015 års utgång.

Medverkat i det uppdrag Läkemedelsverket fått av Socialstyrelsen gällande rest-

problematiken för läkemedel

Träffat Socialdepartementet för att lyfta frågan gällande att det finns behov av att

modernisera lag och författningar som styr sjukhusens och landstingens läkeme-

delsförsörjning;

o Begreppen slutenvård och öppenvård är inte tydligt definierade. Dessutom

har gränsdragningen för om en patient behandlas på sjukhus eller i öppen-

vård förändrats.

o Landstingen ansvarar för läkemedelsförsörjningen till alla vårdinrättningar

oavsett modell. De måste då ha möjlighet att lösa försörjningen på det sätt

som de ser är mest effektivt. T.ex. Jönköping bör kunna leverera läkemedel

från sjukhusapoteket till andra vårdinrättningar. SLL bör ses som övergri-

pande huvudman med ansvar för läkemedelsförsörjningen till all offentligt

finansierad vård i Stockholm; en ansvarig part gentemot Läkemedelsver-

ket.

o Sjukhusapotek i landstingens regi ska betraktas som fullvärdiga apotek av

Läkemedelsverket och inte särbehandlas t.ex. när det gäller tillgång till in-

formation.

o Med en förändrad sjukvård där allt fler patienter behandlas i hemmet under

överinseende av sjukhusen, sjukhusbunden hemsjukvård, bör det skapas

förutsättningar för att förse definierade patientkategorier med läkemedel

från sjukhusen (rekvisitionsläkemedel). Exempelvis hemdialyspatienter,

patienter som ska förbereda sig inför behandling/operation, patienter som

ska avsluta sin behandling i hemmet efter att ha varit inlagda på sjukhus.

Medverkat i NEPIs (Nätverk för läkemedelsepidemiologi)projekt med syfte att för-

bättra samarbete mellan de professioner som patienten möter i sin läkemedelsbe-

handling, läkare, sjuksköterskor och farmaceuter för en säkrare läkemedelsanvänd-

ning.

Utveckling och förändringar sjukhusapoteket VGR I processorienteringsarbetet har vätskeVNL-processen och VNL-processen påbör-

jats och slutenvårdsdosprocessen definierats som väsentlig att ta som nästa process.

12

En metodik för införande av processorienterat arbetssätt har tagits fram och

tillämpats på delprocess vVNL. Metodiken består av fem steg; utse process-

och delprocessägare, kartlägga processen, utföra intressent- och kravanalys,

definiera mål och mätetal samt införa arbete med ständiga förbättringar.

Målet är att Sjukhusapotekets centrala processer ska ingå i det processorien-

terade arbetssättet. Metodiken kommer under 2016 införas på delproces-

serna VNL och Slutenvårdsdos.

Generika och synonymlistan har tagits bort och ersatts med en nyutvecklad kom-

munikationslösning i Hamlet (VGRs system för beställning, förrådshantering och

sortimentstyrning) under januari 2015. Vårdpersonal kan nå information om till-

gänglighet och annan väsentlig läkemedelsinformation i Hamlet.

Ett landstingsgemensamt dokument gällande hantering av miljöfarliga läkemedel

har skapats.

Regionalt ledningssystem för sjukhusapoteket VGR har implementerats

Samtliga styrande dokument inom Sjukhusapoteket VGR finns samlade i

ledningssystemet, grupperat under 10 olika huvudområden. Hantering och

ansvarsfördelning beskrivs i QSL001 ”Sjukhusapoteket VGR – Ledningssy-

stem”.

Ett samarbete har påbörjats med Chalmers och Framtidens vårdavdelning på

SU/Östra, gällande hur vi gemensamt kan bidra till att underlätta för effektivisering

och kvalitetssäkring av arbete i läkemedelsrum.

En utredning har genomförts gällande den tid sjuksköterskor lägger på att iordning-

ställa antibiotika och kostnad för material i samband med detta, kontra vad det kos-

tar att köpa färdigberedda antibiotikasprutor ifrån APL. Intresset är stort i vården i

o m att mycket sjukskötersketid frigörs.

Utvärderat PNL-service på de olika förvaltningarna, och analyserat för- och

nackdelar med arbetssättet. Urvalskriterier för avdelningar och kompetens-

krav för personal togs fram. En kostnadsanalys genomfördes. Arbetet resul-

terade i att arbetsgruppen rekommenderade att avdelningar inom urvalskri-

terierna bör erbjudas PNL-service och att arbetssätt och kompetens bör följa

analysens rekommendation. Beslut om införande fattas av respektive för-

valtning. PNL-service tillämpades under 2015 på alla förvaltningar utom

SU.

Kliniska prövningar. Startat antal prövningar 2015 som distribueras via Apoteket

AB, APL, Oriola och Tamro, 49. Avslutade prövningar 2015, 16 st (APL, Tamro,

Oriola)

Sjukhusapoteket får löpande frågor ifrån prövare gällande distribution, regelverk,

destruktion av läkemedel för klinisk prövning, receptförskrivning på läkemedel för

klinisk prövning, hantering av läkemedel ”on a named patient basis” i Sverige

m.m. Dessutom önskemål om stöd vid avtalsskrivning med distributör

Sjukhusapoteket VGRs utvecklingssamordnare deltar aktivt i lokalt nätverk för kli-

niska prövningar i VGR som arrangerar lokala temadagar och events gällande kli-

niska prövningar i Västra Götaland, samt samverkar kontinuerligt med Gothia Fo-

rum.

Utökat med en projekttjänst, blandbarhetsansvarig apotekare, Kaveh Teimori, med

målsättningen att permanenta tjänsten på sikt.

Bidragit till HSS detaljbudget gällande säkrare läkemedelsanvändning och likaså

till regionala patientsäkerhetsplanen.

Ny ansvarig person för Sortimentsrådet, Amila Mujic.

13

Apoteket AB Förlängt Apoteket ABs uppdrag, läkemedelsleveranser med 1 år, t.o.m. februari

2017. Där efter ytterligare förlängt t.o.m. februari 2018.

Gjort en överenskommelse med Apoteket AB gällande kompensation för kvalitets-

brister, i huvudsak relaterat till brister i IT-flödet.

Ove Käll, Apoteket AB, ansvarig för avtal läkemedelsleveranser med VGR slutade

31/12 2015 och ersattes av Lars-Åke Söderlund.

14

Statistik och uppföljning

Kostnadsresultat Kostnadsutveckling, totala kostnader (tSEK) för Sjukhusapoteket VGR

Kostnaderna är indexreglerade

Kostnaderna för sjukhusapoteket och läkemedelsförsörjningen i VGR ligger ungefär på

samma nivå 2015 jämfört med 2014. 114 milj. kr 2015.

Utfallet ligger fortfarande ca 30% lägre än då tjänsten i sin helhet utfördes av Apoteket AB

2011. Inom ramen har sjukhusapoteket utökat antalet tjänster gentemot vården bl.a. med

iordningställandefarmaceuter och slutenvårdsdos till fler vårdplatser.

Kassation cytostatika Kassationskostnaderna för cytostatika i samband med iordningställande ligger fortfarande

på ca 8 milj. kr per år för de mest frekventa produkterna, jämfört med ca 18 milj. kr 2011.

VGR och APL har med utgångspunkt i dyra och frekvent använda läkemedel arbetat målin-

riktat med att analysera och förändra hållbarhetstider, informera sjukvården om positiva ef-

fekter vid korrekta avrundningar vid ordination och styrning mot specifika behandlingsda-

gar, när så är medicinskt möjligt. Resultatet är minskad kassation med positiva effekter på

ekonomi och miljö.

15

Informationsteknik, IT Under 2015 har samverkan med objekt Ordination och förskrivning ökat i o m att sluten-

vårdsdosprojektet är igång, att Läkemedelsverkets licenshanteringssystem KLAS har sjö-

satts och att dialogen kring hur VGR ska hantera Dialys i Väst (VGRs system för beställ-

ning av läkemedel och tillbehör för hemdialyspatienter) har aktualiserats. Samarbetet med

objekt Material och Tjänsteförsörjning, är väl förankrat och löper på.

Väsentliga IT-aktiviteter 2015:

Medverkat i upphandling ordinationsstöd cytostatika

Implementerat narkotikamodul steg A i Hamlet (VGRs beställnings-, förrådshante-

rings- och sortimentstyrningssystem för läkemedel) och Horatio (läkemedelsauto-

materna) som bl.a. innehåller korrekt personnummerhantering och logg för sorti-

mentshantering, beställning och bokning

Utvecklat funktionalitet i Hamlet för statistik och uppföljning av försörjningsdata

Påbörjat utveckling i Cognos för uppföljning av detaljerad läkemedelsförsörjnings-

data

Samverkat med landsting, LIF och Apoteksföreningen gällande e-verifikation (2D-

koder bl.a. innehållande unikt nummer för varje förpackning ska finnas på i stort

sätt alla läkemedelsförpackningar från våren 2019). Avläsning ska ske emot data-

bas i realtid före användning. Syftet är, att minska risken för att använda förfals-

kade läkemedel och var i läkemedelsflödet till sjukhus in- och utcheckning ska ske.

Implementering av Läkemedelsverkets licenshanteringssystem KLAS

Startat dialogmöten med Apoteket AB gällande e-handelsfrågor tillsammans med

VGR-IT och objekt Material och tjänsteförsörjning

Driftsatt Hamlet 1.6 med rättningar och ett flertal förbättringar av funktionalitet

16

Utbildning och kompetens En regional kompetensutvecklingsplan togs fram, där kompetensgap för olika rol-

ler inom Sjukhusapoteket VGR identifierades. Baserat på kompetensbehovet arran-

gerades en utbildningsdag för samtlig personal inom Sjukhusapoteket. Denna ge-

nomfördes under våren 2015. Utöver detta utbildades en majoritet av medarbetarna

i MS Excel i två olika kompetensnivåer. På lokal nivå har varje medarbetare en in-

dividuell kompetensutvecklingsplan, denna följs inte upp regionalt.

Cirka 150 informationsträffar och utbildningsinsatser för sjukvårdspersonal har ge-

nomförts inom respektive förvaltning (tabell 3).

Tabell 3: Antal informationsträffar och utbildningsinsatser

Förvaltning Antal informationsträffar/utbildningsinsatser

Alingsås 15

Kungälv 18

NU-sjukvården 42

SkaS 10

SU 4

SÄS 61

Totalsumma 150

Drygt tre fjärdedelar av utbildningsinsatserna har genomförts inom området Läkemedels-

kunskap och läkemedelshantering. Därefter kommer Hamlet/VNL, introduktionsutbild-

ningar och administrativa utbildningar.

Väsentliga aktiviteter för 2016 Besluta om strategisk inriktning för sjukhusapotekets framtida modell/läkemedels-

försörjning

Ta fram kravspecifikation och förbereda för upphandling av tjänst läkemedelsleve-

ranser som ska göras våren 2017

Påbörja utvärdering av upphandlad tjänst tillverkning

Processorientera arbetet i delprocesserna för VNL och slutenvårdsdos samt påbörja

arbetet med huvudprocess sortimentstyrning

Genomförande av projekt slutenvårdsdos

Definiera plan för sjukhusapotekets tjänsteutveckling med utgångspunkt från vår-

dens behov

Utveckling av narkotikamodul steg Bi Hamlet och Horatio – Bl.a. för kontroll av

utgångsdatum, registrering av kassation och förbättrad kontroll på användare/hän-

delser.

Omfattande revidering av regional läkemedelshanteringsinstruktionerna för att

göra dem mer lättlästa

NKI-undersökning gentemot vården

17

Sjukhusapoteket VGRs Ledningsgrupp består av Marie Rasmuson, chef Sjukhusapoteket VGR

Fredrik Vondracek, kvalitetsansvarig apotekare Sjukhusapoteket VGR

Kerstin Åmark, Läkemedelschef SU

Henrik Hultqvist, controller NU-sjukvården

Boel Setthagen, enhetschef Sjukhusapoteket VGR/SÄS

Maria Brandt, enhetschef Sjukhusapoteket VGR/SkaS

18

Del 2

Kvalitetsberättelse för

Sjukhusapoteket Västra

Götalandsregionen 2015

2016-05-24, Fredrik Vondracek, Kvalitetsansvarig Apotekare Sjukhusapoteket VGR

19

Sammanfattning Sjukhusapoteket VGR tillämpar ett ledningssystem där organisation, regelverk, kom-

petens och kvalitetssäkring är fastställt och definierat. Kvalitetsarbetet bedrivs huvud-

sakligen inom ramen för fyra områden; Rutiner och processer, Kompetensutveckling,

Uppföljning av avvikelserapportering och Egenkontroll/revision. Kvalitetsarbetet sker

i samverkan med bl.a. förvaltningsgrupper (internt och med respektive leverantör),

samverkansgrupper med berörda förvaltningar inom VGR samt ansvariga personer för

specifika områden (kvalitet, tillverkning, kliniska prövningar, sakkunniga för dialys

och radiofarmaka, logistik och IT-samordning).

Utöver det löpande kvalitetsarbetet har ett flertal insatser genomförs under 2015.

Dessa har bl.a. resulterat i att ledningssystemet skapades, att processorienterat arbets-

sätt införts, att metodik för att öva kontinuitetsstörningar i läkemedelsförsörjningen ta-

gits fram, att kvalitetsstandard för hantering av gods inom Regionservice införts, att

kriterier för PNL-service tagits fram och att farmaceuter börjat arbeta med iordning-

ställande av läkemedel på vårdavdelningar.

Cirka 150 informationsträffar och utbildningsinsatser framför allt inom området Läke-

medelskunskap och läkemedelshantering har genomförts inom ramen för Sjukhusapo-

teket VGR lokalt.

Under 2015 rapporterades sammanlagt 232 avvikelser inom läkemedelsförsörjning

och 58 inom tillverkning. Avvikelserna är generellt sätt få, och endast två avvikelser

som drabbat patient har rapporterats under 2015. Ingen av de rapporterade avvikel-

serna har lett till vårdskada.

Under 2015 genomfördes 29 egenkontroller/audits inom ramen för Sjukhusapoteket.

Samtliga resulterade i åtgärdsplaner som följs upp inom egenkontrollprogrammet.

Den enkätbaserade kvalitetsrevisionen av läkemedelshantering ersattes 2015 med upp-

följning av åtgärdsplaner från 2014 års revision. Undantaget från detta var Angereds

Närsjukhus och Frölunda specialistsjukhus, vilka inte genomgått kvalitetsrevision en-

ligt den enkätbaserade modellen tidigare. För övriga Sjukhus samt Närhälsan hantera-

des uppföljningen av 2014 år kvalitetsrevision anpassat till lokala förutsättningar.

20

Syfte SOSFS 2011:9, 7 kap. 1 §

Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvali-

tet ska dokumenteras. Enligt de allmänna råden bör även en sammanhållande kvali-

tetsberättelse upprättas. Kvalitetsberättelsen för Sjukhusapoteket VGR upprättas för

att redovisa en sammanhållen bild av hur kvalitetsarbetet har bedrivits.

Organisatoriskt ansvar för kvalitetsarbetet SFS 2010:659,3 kap. 9 §, SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2§§,

2 kap. 1§

Sjukhusapoteket VGR tillämpar ett ledningssystem1 där organisation, regelverk, kom-

petens och kvalitetssäkring är fastställt och definierat. Kvalitetsarbetet bedrivs huvud-

sakligen inom ramen för fyra områden:

Rutiner och processer

Kompetensutveckling

Uppföljning av avvikelserapportering

Egenkontroll/revision

Kvalitetsansvarig apotekare på Sjukhusapoteket ansvarar för att verksamheten bedrivs

säkert och att kraven på läkemedlens säkerhet och kvalitet uppfylls genom ett strate-

giskt arbete med sjukhusapotekets kvalitetsutveckling2. På respektive sjukhusförvalt-

ning finns lokalt kvalitetsansvariga farmacevter som har motsvarande ansvar lokalt3.

Vidare finns namngivna sakkunniga personer vilka ansvarar för sakkunniguppdragen

för dialys och radiofarmaka4.

Figur 1: Kvalitetsorganisation, Sjukhusapoteket VGR

Styrande dokument inom Sjukhusapoteket VGR finns tillgängliga för samtliga

medarbetare på Sjukhusapoteket VGRs ledningssystem. Information om

nya/reviderade dokument distribueras från Kvalitetsansvarig Apotekare Sjuk-

husapoteket via ansvarig för Sjukhusapoteket lokalt. 1 Alfresco/Sjukhusapoteket VGR Ledningssystem 2 Ansvarsbeskrivning Kvalitetsansvarig apotekare 3 Ansvarsbeskrivning Kvalitetsansvarig farmacevt 4 Instruktion Organisation Sakkunnig

21

Struktur för uppföljning/utvärdering SOSFS 2011:9, 3 kap. 2 §, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2§§

Kvalitetsarbetet är kopplat till övergripande mål och strategier för Sjukhusapoteket,

samt till gällande författningar och förekommande avtal med underleverantörer. Över-

gripande uppföljning av kvalitet sker regelbundet inom intern förvaltningsgrupp, ex-

terna förvaltningsgrupper (APL/RGL), Sortimentsrådet och Läkemedelshanterings-

och revisionsgrupp. Gemensam struktur för rapportering och uppföljning av upp-

komna avvikelser, reklamationer och indragningar inom Sjukhusapoteket finns avse-

ende underleverantörer. Uppföljning av kvalitet avseende intern distribution sker inom

samverkansgrupper Sjukhusapoteket-Regionservice. Kvalitets- och förbättringsarbetet

bedrivs huvudsakligen i enlighet med det så kallade förbättringshjulet5 (se figur 2).

Figur 2: Schematisk bild av Sjukhusapotekets systematiska förbättringsarbete. Från SOSFS 2011:9, HANDBOK

Uppföljning genom egenkontroll SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2, LVFS 2012:8, 1 kap. 1-2§§, LVFS 2004:7,

LVFS 1999:4, Svensk Läkemedelsstandard

Egenkontroll läkemedelsförsörjning Sjukhusapotekets egenkontrollprogram utgår från checklistor baserade på gällande

författningar, avtal och rutiner/instruktioner. Kontroller utförs årligen och resulterar i

åtgärdsplaner. Respektive linjeorganisation ansvarar för uppföljning av åtgärdsplaner.

Resultatet följs även upp inom sjukhusapotekets kvalitetsorganisation.

Egenkontroll läkemedelshantering Egenkontroll av läkemedelshantering inom VGR samt kommunala akutläkemedelsför-

råd i VGR sker genom webbaserade kvalitetsrevisioner. Kvalitetsrevisionen utgår från

standardiserade frågor med utgångspunkt i gällande författningar och regiongemen-

samma rutiner för läkemedelshantering. Läkemedelshanterings- och revisionsgruppen

ansvarar för innehållet i enkäterna. Kontrollerna resulterar i kvalitetsrapporter. Utifrån

rapporterna ansvarar verksamhetsansvarig för att ta fram åtgärdsplaner. Regional upp-

5 SOSFS 2011:9, HANDBOK, s 32ff

22

följning av läkemedelshanteringen sker i Läkemedelshanterings- och revisionsgrup-

pen. Tre olika enkäter används; sjukhus, primärvård respektive kommunala akutläke-

medelsförråd.

Tandvården inom VGR har avtal med Apoteket AB avseende kvalitetsgranskning av

läkemedelshantering.

Egenkontroll dialys och radiofarmaka Sjukhusapoteket VGR ansvarar för att bemanna sakkunnigtjänster för radiofarmaka

och dialys på alla förvaltningar i VGR (se figur 1). Sakkunniga apotekare ansvarar

även för egenkontroll av denna verksamhet. Egenkontrollen utgår från checklistor ba-

serade på gällande författningar och krav. Kontrollerna utförs genom fysiska besök i

verksamheten och resulterar i åtgärdsplaner som följs upp av sakkunniga apotekare.

Riskanalys SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §

Vid planerade större förändringar inom Sjukhusapotekets verksamhet skall respektive

grupp (enligt ovan) bedöma om en riskanalys behöver genomföras inför förändringen.

Sjukhusapoteket har ingen dokumenterad beslutsgång för initierandet och utförandet

av riskanalyser.

Följande riskanalyser med medverkan från Sjukhusapoteket har utförts under 2015:

Flytt av cytostatikatillverkning för Alingsås Lasarett från SU/Östra till SÄS.

Riskanalys inför ombyggnation av APL Sahlgrenska

Användning av API automat på Skaraborgs Sjukhus (API= automatiserad pa-

tientindividuell läkemedelsförsörjning 2011 med uppföljning 2015)

Händelseanalys Följande händelseanalyser har utförts under 2015:

Alingsås Lasarett: Läkemedelsfel vid vårdövergång, Lex Maria, (AL 88-2015)

SU/S: Förväxling av Extemporetillverkade läkemedel, LexMaria, Avd 322

SU/M: Tabletter felaktigt givet i CVK, Lex Maria.

RGL: Analys av försenade leveranser av kylläkemedel, oktober 2015.

RGL: Analys av uteblivna/försenade leveranser julhelgen 2014.

Hälso- och sjukvårdspersonalens

rapporteringsskyldighet SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 2011:9 7 kap. 2 §, LVFS 2012:8, 2 kap. 4§

Avvikelser inom läkemedelsleveranser och tillverkning rapporteras till respektive le-

verantör enligt särskild instruktion. Det åligger respektive verksamhetsansvarig att sä-

kerställa att instruktionen följs och är känd av personalen. Incidentmätningar genom-

förs av RGL/APL. För avvikelser som upptäcks inom Sjukhusapotekets verksamhet

(t.ex. VNL och vVNL) tillämpas sedvanlig rapportering i MedControl Pro. Vissa för-

valtningar har även kompletterande rutiner för att rapportera och hantera avvikelser

inom sina verksamheter (dessa redovisas inte på regional nivå). Avvikelser, incidenter

och störningar i IT-stödet för läkemedelbeställning (Hamlet/Horatio/Marknadsplatsen)

hanteras via Hamlet Support.

23

Återkoppling avseende avvikelser sker dels till respektive rapporterande enhet direkt

från APL/RGL, dels genom kvartalsvisa rapporter med avvikelser, orsaker och åtgär-

der på förvaltningsmötena. Avvikelser, orsaker och åtgärder återkopplas till verksam-

heten via den lokala Sjukhusapoteksorganisationen. Uppföljning av driftproblem i IT-

system hanteras i förvaltningsgrupperna.

Hantering av klagomål och synpunkter SOSFS 2011:9 5 kap. 3 §

Klagomål och synpunkter på Sjukhusapoteket VGRs verksamhet tas emot på flera sätt

i förvaltningarna och deras verksamheter. Samtliga sjukhusapotek, samt Sortimentsrå-

det har en funktionsbrevlåda som kontrolleras minst dagligen (vardagar). Sjukhusapo-

teket VGR lokalt har dessutom en interntelefon som är bemannad vardagar dagtid.

Klagomål bedöms och utreds av verksamhetsansvarig på motsvarande sätt som avvi-

kelser.

Sammanställning och analys

SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §, LVFS 2012:8, 2 kap. 4§

Inkomna avvikelser, klagomål och synpunkter sammanställs och hanteras i förvalt-

nings- och samverkansgrupper. Synpunkter på sortiment hanteras i Sortimentsrådet

och Sortimentsgruppen. För identifierade mönster eller trender som indikerar brister i

verksamhetens kvalitet tas handlingsplaner fram. Typer av åtgärder varierar från t.ex.

information/utbildning, samverkansformer/uppdragsbeskrivningar, kompletterande av-

tal/överenskommelser, reviderade instruktioner/egenkontroller och liknande.

Hur kvalitetsarbete har bedrivits samt vilka

åtgärder som genomförts för ökad kvalitet SOSFS 2011:9, 7kap 1§, Allmänna råd

Kvalitetsarbetet har bedrivits enligt ovanstående beskrivna struktur och organisation.

Utöver det löpande arbetet med uppföljning av avvikelser/incidentmätningar, egen-

kontroller och revidering av gällande instruktioner har ett flertal insatser genomförs

under 2014. Ett urval av genomförda åtgärder beskrivs nedan:

Tabell 1: Urval av större kvalitetshöjande åtgärder inom Sjukhusapoteket VGR

Förvaltning Område Beskrivning Regionalt Distribution Införande av Kvalitetsstandard baserad på GDP för

hantering av gods inom Regionservice

Regionalt IT Framtagande av metodik för att följa IT-incidenter i Hamlet och Marknadsplatsen

Regionalt Kontinuitetsplanering Framtagande av metodik för, och genomförande av övning av reservrutin för läkemedelsleveranser till sjukhus.

SU Läkemedelshantering Arbete på vårdavd 349A med läkemedelsgenom-gång

SÄS Slutenvårdsdos Utvärdering av farmaceutisk kontroll i samband med dosdispensering av slutenvårdsdos vid SÄS

24

Egenkontroller Totalt utfördes 29 egenkontroller/inspektioner inom 5 olika områden under 2015 (ta-

bell 2). Egenkontrollerna utfördes av kvalitetsansvariga farmaceuter, samt sakkunniga

Tabell 2: Antal egenkontroller/inspektioner

Typ av egenkontroll/audit Antal

Dialys 12

Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt 6

Läkemedelsförsörjning 1

Radiofarmaka 9

Tillverkning 1

Totalsumma 29

För detaljerad beskrivning, se bilaga 1.

Läkemedelshantering Enligt beslut i förvaltningsgruppen inom Sjukhusapoteket VGR ersattes den enkätba-

serade kvalitetsrevisionen av läkemedelshantering 2015 med uppföljning av åtgärds-

planer från 2014 års revision.

25

Resultat

SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3

Kvalitetshöjande aktiviteter

Införande av kvalitetsstandard baserad på GDP för hantering av gods inom

Regionservice Regionservice skapade tillsammans med Sjukhusapoteket VGR en kvalitetsstandard

för hantering av gods inom intern logistik och transporter. Standarden baserade sig på

GDP för läkemedel. Dessutom kartlades distributionsprocesserna med hjälp av Sjuk-

husapoteket VGR. Arbetet ledde till att en regional utvecklingsledare ansvarig för kva-

litetsstandarden anställdes av Regionservice, samt att standarden infördes inom Reg-

ionservice kvartal 4 2015. Standarden finns publicerad i Regionservice ledningshand-

bok6.

Framtagande av metodik för att följa IT-incidenter i Hamlet och

Marknadsplatsen Efter överenskommelse med VGR IT togs en metodik fram för att övervaka och följa

upp avvikelser och incidenter inom orderflödet, vilket inte kunnat följas tidigare. Me-

todiken möjliggör analys av trender och bättre uppföljning och kontroll av förebyg-

gande och korrigerande åtgärder.

Framtagande av metodik för, och genomförande av övning av reservrutin för

läkemedelsleveranser till sjukhus. En metodik för att öva och testa kontinuitetsstörningar i orderflödet till RGL togs fram

i samarbete med Tom Andersson, Myndigheten för Samhällsskydd och Beredskap och

Åsa Brundin, Apoteket AB. En övning genomfördes kvartal 1 2015. Övningen ledde

till en handlingsplan med 18 förbättringsåtgärder. Samtliga åtgärder implementerades

under 20157. Metodiken har införts som en standard inom Sjukhusapoteket VGR.

Utvärdering av farmaceutisk kontroll i samband med dosdispensering av

slutenvårdsdos vid SÄS

En retrospektiv tvärsnittsstudie utfördes där data inhämtades från två grupper från

olika år; 2012 respektive 2014/2015. Genom journalgranskning beräknades åtgärdsfre-

kvens av potentiella läkemedelsfel (PLF) som identifierades i den farmaceutiska kon-

trollen på SÄS. Totalt inkluderades 392 PLF. Av dessa åtgärdades 32 % av ansvarig

förskrivare. Slutsatsen från studien var bland annat att farmaceutisk kontroll i sam-

band med slutenvårdsdos kan förhindra att läkemedelsfel relaterade till ordination når

patienten8.

Avvikelser Avvikelserna inom läkemedelsförsörjningen är generellt sätt få, och endast två avvi-

kelser som drabbat patient har rapporterats under 2015. Ingen av dessa har lett till

vårdskada. Avvikelser, bakomliggande orsaker, korrigerande och förebyggande åtgär-

der hanteras i förvaltningsgrupperna med Apoteket AB och APL.

6 http://intra.vgregion.se/sv/Regionservice/Kallan/Ledningshandbok/Amnesomraden/Tjanster-och-

leveranser/Intern-logistik-och-transporter---Alla-dokument/ 7 Rapport reservrutinsövning 2015-01-30 8 Catrine Gustavsson; UTVÄRDERING AV FARMACEUTISK KONTROLL I SAMBAND MED DOS-

DISPENSERING AV SLUTENVÅRDSDOS VID SÖDRA ÄLVSBORGS SJUKHUS, Fördjupningspro-

jekt i klinisk farmaci, 15 hp. Magisterprogrammet i klinisk farmaci HT 2014-VT 2015

26

Läkemedelsförsörjning

Totalt rapporterades 232 avvikelser under 2015. Det har inte rapporterats att några av

dessa lett till patientskada. Antal avvikelser orsakade av RGL redovisas i figur 3.

Figur 3: Antal avvikelser (RGL) över tid (kvartalsvis) relaterade till antal läkemedelsbeställningar

Antal avvikelser orsakade av RGL under 2014 var ca 0,09% av antal orderrader, och

2015 ca 0,05 % vilket bedöms som lågt. En av orsakerna till den sjunkande trenden

2014 är att definitionen av fel som ska rapporterats som avvikelser ändrades vid års-

skiftet 2013/2014. Andra orsaker är ett antal åtgärder som vidtagits på RGL. Under

2015 har avvikelserna legat på en relativt oförändrad låg nivå. Typ av avvikelser under

2015 redovisas i figur 4.

175

145

108

79

41

62 6069

140575 142600

130634

149074

122372 120820111008

128060

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

2014 2015

Antal avvikelser och orderrader RGL

Summa av Antal Avvikelser

Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp

Linjär (Summa av Antal Avvikelser)

Linjär (Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp)

27

18

11

1 1

1110

9

4 4

79

02468

101214161820

2013 2014 2013 2014

Fel vara / fel tillbehör

Fel styrka / dos

Felaktigt innehåll i leverans

Q1

Q2

Q3

Q4

Figur 4: Typ av avvikelser i procent från RGL 2014 (N=232).

Felaktigt innehåll i leverans har framför allt varit leverans av fel antal, kross och till

viss del fel läkemedel. Leverans av fel läkemedel är det allvarligaste felet. Denna typ

av fel har succesivt minskat under 2015 framför allt på grund av förebyggande åtgär-

der på RGL. Under kvartal 4 2015 rapporterades endast 6 st sådana avvikelser i hela

VGR.

Figur 5: Felaktigt innehåll i leverans 2015, kvartalsvis.

Apoteket AB har vidtagit åtgärder i form av kontinuerlig information om avvikelser på

personalmöten med exempel på riskmoment, särskild genomgång av allvarligare avvi-

kelser, allmän kvalitetsutbildning samt uppdatering och genomgång av instruktioner.

Bristande information 2015

3%

Felaktig transportdokumen

tation 20155%

Felaktigt innehåll i leverans 2015

56%

Plombering 201512%

Sorteringsfel 20152%

Utebliven / försenad leverans

201517%

Övrigt 20155%

Typ av avvikelser RGL 2015

2

4

12

3

8

1

3

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015 2015

Kross / läckage Fel volym Fel vara / fel tillbehör

Fel temperatur Fel styrka / dos Fel märkning av vara

Fel beredningsform Fel antal

Innehåll i leverans

28

Dessutom har Sjukhusapoteket VGR och Apoteket AB gemensamt tagit fram en

chaufförshandbok för PostNords chaufförer.

Under 2015 rapporterades 97 avvikelser som orsakades av VGR i samband med be-

ställning av läkemedel. Den största delen avvikelser avser felaktiga akut-, jour- och li-

censbeställningar. Dessa felaktigheter återkopplas till beställande avdelning av Apote-

ket AB och Sjukhusapoteket VGR lokalt. Hur dessa typer av beställningar ska hante-

ras tas också upp i de utbildningsaktiviteter för vårdpersonal som genomförs av Sjuk-

husapoteket VGR (se avsnitt utbildning ovan, samt bilaga 1)

Tillverkning

Totalt rapporterades 58 avvikelser under 2015. Det har inte rapporterats att några av

dessa lett till patientskada. Antal avvikelser relaterat till antal tillverkade beredningar

presenteras i figur 6.

Figur 6: Antal avvikelser (APL) över tid (kvartalsvis) relaterade till antal tillverkade beredningar på APL

Antal avvikelser under 2014 var ca 0,12% av antal beredningar, och 2015 ca 0,08%

vilket bedöms som lågt. Typer av avvikelser redovisas i figur 10 nedan.

29

18

23

1716

13

16

13

19011 18694 18253 18708 1935818559 18051 18394

0

5000

10000

15000

20000

25000

0

5

10

15

20

25

30

35

Q1 Q2 Q3 Q4 Q1 Q2 Q3 Q4

2014 2015

Antal avvikelser och tillverkade förpacknigar APL

Summa av Antal Avvikelser

Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp

Linjär (Summa av Antal Avvikelser)

Linjär (Summa av Antal Orderrad/Tillverkad förp)

29

Figur 7: Typ av avvkikelser från APL 2014 (N=58)

Av ”felaktigt innehåll i leverans” har ett antal avvikelser handlat om felaktig märk-

ning, fel volym, och fel styrka. Ett fall av tillverkning av fel preparat har rapporterats.

Samtliga dessa feltyper är allvarliga och riskerar ge patientskador. Under 2015 rappor-

terades två avvikelser som drabbat patient:

1. Missad kaliumtillsats TPN (Barn 1-3 år) skulle ha extra tillsats av KCl. Tillsatsen missades och det

upptäcktes först vid andra expeditionen. Läkaren tog bort tillägget vid nästa

expedition. Felet ledde inte till någon vårdskada då patientens kaliumvärden

monitorerades och bedömdes som normala.

2. Fel styrka Fel regim valdes på APL och intratekalt Methotrexat blandades i koncentrat-

ionen 5 mg/ml istället för 2,5 mg/ml, men med rätt totalmängd. Felet upptäck-

tes innan läkemedlet skulle ges till patient. Läkaren beslutade att administrera

injektionen. Felet ledde inte till någon vårdskada. Som förebyggande åtgärd

har APL korrigerat regimnamnet med avseende på koncentration.

Utöver sedvanlig avvikelserapportering genomfördes två incidentmätningar på APLs

tillverkningssiter under vecka 16 och vecka 42 2015. Resultatet redovisas i figur 8.

Felaktigt innehåll i leverans 2015

44%

Utebliven / försenad leverans

201544%

Övrigt 201512%

Typ av avvikelser APL 2015

30

Figur 8: Typ av fel i incidentmätningar, APL

En markant ökning av beställningsfelen noterades under mätningen vecka 42. Beställ-

ningsfelen identifierades framför allt på SU och SkaS, och handlingsplaner för att

komma tillrätta med detta togs därför fram. Dessa innehöll bland annat informations-

aktiviteter på berörda avdelningar och översyn av beställningsblanketter. Excelfiler för

säkrare beställning (blankett) utarbetades bland annat på SU. Resultatet av insatserna

kommer att följas upp under 2016.

Parallellt pågår en regional upphandling av ett elektroniskt stöd för ordination av cy-

tostatika, som även kan användas för beställning. Införandet av detta kommer sanno-

likt minska otydliga och ofullständiga beställningar avsevärt. Se även kvalitetshöjande

aktiviteter ovan.

Egenkontroller och audits Under 2015 genomfördes 39 egenkontroller och audits, för detaljerad information se

bilaga 1. Varje egenkontroll/audit resulterade i en åtgärdsplan. Respektive verksam-

hetsansvarig ansvarar för att eventuella åtgärder åtgärdas. Resultat av åtgärdsplaner

inom verksamheter utanför Sjukhusapotek VGRs organisation följs med anledning av

detta upp inom respektive verksamhet.

Sjukhusapoteket VGRs mål med de interna egenkontrollerna samt resultat från dessa

framgår i tabell 4.

Tabell 4: Mål och resultat för Sjukhusapoteket VGRs interna egenkontroller

Kvalitativt mätetal Mål Resultat 2015

Antal genomförda egenkontroller 100% 100% (6/6)

Antal upprättade åtgärdsplaner 100% 100% (6/6)

Andel åtgärdade avvikelser 100% 84% (38/45)

Samtliga sex lokala Sjukhusapoteksenheter har genomfört egenkontroller och upprät-

tat åtgärdsplaner utifrån dessa. Alla åtgärder har inte åtgärdats under 2015. Måluppfyl-

31

lelsen avseende åtgärdade avvikelser från egenkontrollerna för de olika förvaltning-

arna under 2015 framgår av figur 9. Resultatet är en tydlig förbättring jämfört med

2014, men når inte riktigt upp till Sjukhusapotekets mål.

Figur 9: Andel åtgärdade avvikelser från egenkontroller inom Sjukhusapoteket VGR. Siffrorna inom respektive stapel

anger antalet avvikelser som är åtgärdade respektive inte åtgärdade för respektive förvaltning.

Hur väl man lyckas åtgärda identifierade avvikelser skiljer sig mellan förvaltningarna.

De flesta av de avvikelser som inte är åtgärdade kan förklaras av att t ex byggnationer

och inköp krävs eller att åtgärden är del i ett större projekt (t ex införande av kvalitets-

standard inom Regionservice), och därför drar ut på tiden. Om dessa exkluderas be-

döms att även Alingsås, Kungälv och SU har åtgärdat 100% av identifierade avvikel-

ser, medan NU-sjukvården har tre utestående avvikelser att hantera.

Audit genomfördes på RGL och på APL:s tillverkningsenhet SkaS under 2015. På

RGL identifierades 5 avvikelser och 4 rekommendationer och på APL 1 avvikelse och

2 rekommendationer. En avvikelse (”audit av verksamhet som lagts ut på entreprenad

görs ej”) kvarstår från båda dessa audits, då det utförs av respektive aktörs centrala

kvalitetsenhet. Både Apoteket AB och APL ska enligt gällande plan genomföra audit

av sina underleverantörer för distribution under 2016.

Läkemedelshantering Den enkätbaserade kvalitetsrevisionen av läkemedelshantering ersattes 2015 med upp-

följning av åtgärdsplaner från 2014 års revision. Undantaget från detta var Angereds

Närsjukhus och Frölunda specialistsjukhus, vilka inte genomgått kvalitetsrevision en-

ligt den enkätbaserade modellen tidigare. Samtliga enkäter som skickades till Ange-

reds Närsjukhus (6 st) och Frölunda specialistsjukhus (12 st) besvarades. En rapport

med förslag på kvalitetshöjande åtgärder skapades för respektive sjukhus.

För övriga Sjukhus samt Närhälsan hanterades uppföljningen av 2014 år kvalitetsre-

vision anpassat till lokala förutsättningar. Aktiviteter som genomförts exemplifieras

nedan:

Allmän uppföljning åtgärdsplaner

Fysisk kvalitetsgranskning med besök på avdelning

Utveckling av samarbete mellan chefläkare och Sjukhusapoteket VGR

lokalt

20

24

2

5

5

1

23

1

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2015 2015 2015 2015 2015 2015

Alingsås Kungälv NU-sjv SkaS SU SÄS

Antal åtgärdade avvikelser efter egenkontroller

Antal av Klart (ja) Antal av Klart (nej)

32

Uppföljning av avvikelser avseende läkemedelshantering

Utbildning i läkemedelshantering

Översyn av iordningställande

Översyn av läkemedelsförvaring

Resultatet av aktiviteterna kommer följas upp i 2016 år kvalitetsrevision av läkeme-

delshanteringen med sedvanligt enkät.

Anmälningar till Socialstyrelsen och Läkemedelsverket Inga av nedanstående anmälningar har skett inom Sjukhusapotekets verksamhet. Däre-

mot har sjukhusapotekets personal varit involverade i hanteringen av ärendena.

Alingsås Lasarett: Läkemedelsfel vid vårdövergång, Lex Maria, (AL 88-

2015)

Feldosering av Oxascand som innebar att patienten behövde intensivvård. Efter hän-

delseanalys framkom att orsaken var att korrekt läkemedelslista ej överförts från Pa-

scal.

SU/S: Förväxling av Extemporetillverkade läkemedel, LexMaria,

Prograf infusion i påsar från APL med och utan tillsatt läkemedel förväxlades på av-

delning 322. Åtgärder: förslag på tydligare etikett APL, respektive ändrat arbetssätt på

enheten. Ärendet pågår.

SU/M: Tabletter felaktigt givet i CVK, Lex Maria.

Ärendet pågår.

Risk- och Händelseanalyser Följande riskanalyser har utförts under 2015:

Flytt av cytostatikatillverkning för Alingsås Lasarett från SU/Östra till SÄS.

Riskanalysen resulterade i att läkemedelstillverkningen flyttades ifrån SU/Östra till

SÄS.

Riskanalys inför ombyggnation av APL Sahlgrenska

Ett antal åtgärder identifierades för att kunna genomföra ombyggnationen. Större de-

len av åtgärderna ska utföras av APL och Västfastigheter. Bedömningen efter riskana-

lysen är att vårdverksamheterna inte ska påverkas av ombyggnaden om föreslagna

punkter åtgärdas. Ombyggnaden planeras till 2016.

Användning av API automat på Skaraborgs Sjukhus

Se kvalitetshöjande aktiviteter ovan.

Följande händelseanalyser har utförts under 2015:

RGL: Analys av uteblivna/försenade leveranser julhelgen 2014.

Lördagen 27/12 2014 och lördagen 1/3 levererades inte leveranser enligt överenskom-

melse från RGL. Extraleveranser och resurser sattes in för att lösa situationen. Händel-

seanalysen visade att de uteblivna leveranserna framför allt berodde på missförstånd

och bristande kommunikation. Standardiserade mallar och sätt att kommunicera togs

fram för att förebygga liknade händelser framöver.

RGL: Analys av försenade leveranser av kylläkemedel, oktober 2015.

33

Kyllådor packades med för kalla kylelement (element som förvarats för kort tid i ky-

len efter att de varit i frysen). Samtliga kollin stoppades, packades om med korrekta

element och budades ut dagen efter. Händelseanalysen resulterade i ett antal förebyg-

gande åtgärder på RGL, bland annat förbättrade rutiner och implementering av ”kylpi-

stol” som mäter temperaturen i lådorna, i händelse av att en liknande situation uppstår

igen.

34

Bilaga 1: Egenkontroller och audits

Datum Område Granskad enhet

2015-04-17 Läkemedelsförsörjning RGL

2015-10-09 Tillverkning APL SkaS

2015-01-20 Dialys Dialysen NÄL

2015-03-10 Dialys Dialysen Borås

2015-03-11 Dialys Dialysen Skene

2015-04-16 Dialys Dialysen SkaS

2015-04-28 Dialys Dialysen Skene

2015-10-13 Dialys Avd 130 SU/Sahlgrenska

2015-10-21 Dialys Dialysen Borås

2015-11-03 Dialys Dialysen SkaS

2015-12-01 Dialys Avd 254/255 SU/Mölndal

2015-12-01 Dialys Dialysen NÄL

2015-12-02 Dialys Avd 130 SU/Sahlgrenska

2015-12-18 Dialys Avd 254/255 SU/Mölndal

2015-03-27 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/Alingsås

2015-03-11 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/Kungälv

2015-03-20 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/NU

2015-03-25 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/SkaS

2015-03-23 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/SU

2015-04-21 Egenkontroll Sjukhusapoteket VGR lokalt Sjukhusapoteket VGR/SÄS

2015-03-02 Radiofarmaka Nuklearmedicin SÄS

2015-03-17 Radiofarmaka Klinisk fysiologi NU

2015-05-09 Radiofarmaka Nuklearmedicin SkaS

2015-06-15 Radiofarmaka Barnfysiologen SU/DSBUS

2015-09-23 Radiofarmaka Klinisk Fysiologi, SU/Östra

2015-10-26 Radiofarmaka Nuklearmedicin SkaS

2015-12-02 Radiofarmaka Centrala isotopintaget SU

2015-12-08 Radiofarmaka Barnfysiologen SU/DSBUS

2015-12-09 Radiofarmaka Klinisk Fysiologi, SU/Östra

35

Bilaga 2: Förkortningar/ordlista

API Automatisk Patient Individuell försörjning

APL Apotek Produktion & Laboratorier AB

Hamlet Lager- och beställingssystem för läkemedel till sjukhus

Horatio Lagersystem för läkemedelsautomater

Marknadsplatsen Västra Götaregionens system för e-handel

RGL Regiongemensamt lager, drivs av Apoteket AB

PNL Patientnära lager (läkemedelsförråd på avdelning)

VGR Västra Götalandsregionen

VNL Vårdnära lager (gemensamhetslager på sjukhus)

vVNL Vårdnära vätskelager (hanterar vätskevagnar)