ventilación mecánica en paciente...
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Ventilación mecánica en
paciente cardioquirúgico
Nicolás Correa I.
Cardiólogo pediatra
Hospital Padre Hurtado
Clínica Alemana
Introducción
Función respiratoria es uno de los pilares
fundamentales en el manejo del paciente
cardioquirúrgico
Introducción
Oxigenación; adecuado contenido de oxigeno
para una optima entrega.
CO2 y equilibrio ácido-base; función celular,
función sistólica, resistencia vascular pulmonar.
Hemodinamia; especialmente en el postoperado
con disfunción sistólica y/o diastólica del
corazón.
Interacciones cardiopulmonares
El conocimiento de las interacciones
cardiopulmonares es fundamental para
un óptimo manejo del paciente grave.
Estas toman especial relevancia en el
paciente cardioquirúrgico.
Interacciones cardiopulmonares
Corazón está dentro de estructura rígida
sometido a variaciones de presión.
Variaciones en presión intrapleural afecta
de distintas maneras la función del
ventrículo derecho e izquierdo.
Interacciones cardiopulmonares
GC= FC x Volumen eyectivo.
Volumen eyectivo depende de
Precarga (tensión de fin de diástole)
Postcarga (tensión de fin de sístole)
Función sistólica
Interacciones cardiopulmonares
Ventrículo izquierdo es poco complaciente.
Volumen eyectivo depende de la precarga.
Ventrículo derecho más complaciente.
Volumen eyectivo varía con la postcarga
Interacciones cardiopulmonares
Vasos extraalveolares expuestos a presión pleural que varía durante el ciclo respiratorio.
Microvasos alveolares sometidos a presión alveolar.
Distinto comportamiento frente en el ciclo respiratorio.
Interacciones cardiopulmonaresVentilación y RVP
Ventilación espontanea:
vasos extraalveolares se distienden, aumentando capacitancia
y disminuyendo resistencia.
Vasos alveolares se comprimen al estar sometidos a presión
alveolar.
Ventilación mecánica:
Aumento de presión pleural por aumento de volumen
pulmonar, efecto sobre vasculatura alveolar y extraalveolar
incrementando la resistencia vascular pulmonar.
Interacciones cardiopulmonares
Interacciones cardiopulmonaresVentilación VD
Ventilación espontanea:
Presión negativa intrapleural se transmite a aurícula
derecha.
Aumenta gradiente de presión entre venas cavas y
aurícula derecha.
Aumenta retorno venoso sistémico.
Aumenta volumen fin de diástole de VD.
Interacciones cardiopulmonaresVentilación VD
Ventilación presión positiva.
Aumento presión intrapleural se transmita a aurícula
derecha.
Disminuye retorno venoso sistémico.
Disminuye volumen de fin de diástole de VD.
Aumento de resistencia de vasos alveolares y
extraalveolares.
Disminuye volumen eyectivo de ventrículo derecho
Interacciones cardiopulmonaresVentilación VI
Ventilación espontánea:
Disminución presión intratorácica distiende vasos
extraalveolares.
Aumenta capacitancia de lecho vascular pulmonar.
Disminuye retorno venoso a aurícula izquierda.
Disminuye volumen de fin de diástole de ventrículo
izquierdo.
Disminuye volumen eyectivo de VI.
En el equilibrio, la precarga del VI aumenta por incremento
del volumen eyectivo de VD
Interacciones cardiopulmonaresVentilación VI
Ventilación presión positiva.
Aumento presión intrapleural se transmite a vasos extraalveolares disminuyendo su capacitancia.
Efecto de estruje de vasos y aumento de retorno venoso izquierdo.
Aumento de volumen eyectivo de ventrículo izquierdo.
En el equilibrio, disminución de volumen eyectivo de VD, finalmente disminuye volumen eyactivo izquierdo.
Presión transmural
Interacciones cardiopulmonaresVentilación VI
Ventilación en el postoperado
Objetivo principal del manejo del
paciente postoperado es lograr una
adecuada entrega de oxígeno
Ventilación en el postoperado
DO2 = CaO2xCO
CaO2 = (1.34xHbxSaO2)+(PaO2x0.003)
Precarga Postcarga Función sistólica
CO = Vol. Eyec x FC
Ventilación en el postoperado
Necesaria una optima comunicación entre
cardiocirujano, cardiólogo, anestasista e
intensivista.
Anatomia preoperatoria.
Tipo de cirugía.
Lesiones residuales.
Salida de bomba.
Comportamiento ventilatorio en pabellón.
Ventilación en el postoperadoLesiones obstructivas derechas
•Optimizar la precarga y Disminuir la
Postcarga de VD.
•PMVA lo mas bajo posible que
mantenga buen reclutamiento
alveolar. Peep bajo, TIM corto
•Vt 6-8 ml/kg
•Evitar acidosis.
•Oxigeno
•Evitar hipovolemia
Extubar
Ventilación en el postoperadoVentrículo único, fisiología de Fontan
•Flujo pulmonar depende de
gradiente de presión venosa.
•Presión media vía aérea BAJA.
•Peep cercano a 0.
•Manejo agresivo de
complicaciones locales (atelectasia,
Neumo, Derrame)
•Glenn:
•Saturación 80-85%.
•Leve hipercarbia 45-55
aumenta flujo cerebral y
pulmonar. Mejora saturación
sistémica.
EN FISIOLOGÍA DE FONTAN EL
PACIENTE SIEMPRE ESTARA
MEJOR SI ESTA EXTUBADO
Ventilación en el postoperadoVentrículo único
Ventilación en el postoperadoVentrículo único
Anatomía importante en fisiología.
Ventilación adecuada para mantener equilibrio
entre QP y QS.
Control de RVP.
Peep.
FiO2.
pH
Objetivo:
Sat O2 75%
PCO2 45%
Qp/Qs 1/1
Complicaciones postquirúrgicas
Paralisis de cuerdas vocales.
Paresia o parálisis diafragmática